แนวทางการจ่ายเงินสงเคราะห์รายได้น้อย

เอกสารหมายเลข 1

แบบพจิ ารณาคุณสมบัติของบคุ คล
(ระดับชำนาญการพิเศษ)

ตอนท่ี 1 ข้อมูลส่วนบุคคล (สำหรบั ผขู้ อรบั ประเมนิ ) รปู ถา่ ย
1. ช่อื (ผ้ขู อรับการประเมิน) นางรมั ภาภรณ์ วรรคสังข์ ขนาด 1 นว้ิ
(ไม่เกิน 6 เดือน)

2. ตำแหนง่ (ปัจจุบนั )……………นักพฒั นาสงั คมชำนาญการ………………ตำแหน่งเลขท่ี…………๒๖๕…………….………..
ศูนย์คุ้มครองคนไร้ที่พ่งึ จังหวัดอำนาจเจรญิ กองคุ้มครองสวสั ดิภาพและเสรมิ สร้างคุณภาพชีวิต
กรมพัฒนาสงั คมและสวัสดิการ
ปฏิบัตริ าชการในตำแหนง่ ……ผอู้ ำนวยการศนู ย์ค้มุ ครองคนไร้ท่พี ง่ึ จงั หวดั ศรีสะเกษ
กองคุม้ ครองสวัสดิภาพและเสริมสร้างคณุ ภาพชวี ิต

3. อัตราเงินเดอื นปัจจุบนั ๔๑, ๗๙๐ บาท

4. ขอประเมนิ เพื่อแต่งตั้งใหด้ ำรงตำแหน่ง นกั พัฒนาสังคมชำนาญการพิเศษ
ตำแหนง่ เลขท…ี่ ………………………ฝ่าย/กลุ่ม/สว่ น…………………………………………………...…….……..…………………….
กอง/สำนัก/ศูนย/์ สำนักงาน…………………………………………………….……………………………………….…….………………..
กรมพฒั นาสงั คมและสวสั ดกิ าร

5. ประวตั สิ ่วนตัว (จาก ก.พ. 7)
เกดิ วนั ที่ ๑๐ เดอื น กมุ ภาพันธ์ พ.ศ. ๒๕๖๕
อายรุ าชการ ๒๒ ปี ๗ เดอื น - วนั

6. ประวตั กิ ารศึกษา

คุณวฒุ ิ ปที ีส่ ำเรจ็ การศึกษา สถาบนั

(ปริญญา/วชิ าเอก) พ.ศ....

ปริญญาตรี ๒๕๓๙ มหาวทิ ยาลยั รามคำแหง

ตอนที่ 1 ข้อมูลส่วนบคุ คล (สำหรับผ้ขู อรับประเมิน)

7. ประวัตกิ ารรับราชการ (จากเร่มิ รบั ราชการจนถึงปจั จุบัน แสดงเฉพาะที่ได้รับแต่งตั้งให้ดำรงตำแหนง่
ในระดบั สงู ขนึ้ แตล่ ะระดับ และการเปลี่ยนแปลงในการดำรงตำแหน่งในสายงานต่าง ๆ)

วัน / เดือน / ปี ตำแหนง่ อตั ราเงนิ เดอื น สงั กดั
๑ ก.พ. ๒๕๔๓
๑๐ พ.ค. ๒๕๔๓ นักวิชาการเงินและบัญชี ๓ ๖,๓๖๐ งานบัญชีเงินงบประมาณ
๑ ก.พ. ๒๕๔๕ ฝ่ายบญั ชี กองคลัง

๙ ม.ค. ๒๕๔๖ นกั วชิ าการเงนิ และบัญชี ๓ ๖,๓๖๐ สำนักงานประชาสงเคราะหจ์ ังหวัด
๑ เม.ย. ๒๕๔๗ อำนาจเจรญิ
๒๘ ก.ค. ๒๕๔๙
๒๖ ธ.ค. ๒๕๕๐ นกั วิชาการเงนิ และบัญชี ๔ ๗,๓๘๐ งานบัญชีเงินงบประมาณ ฝา่ ยบญั ชี
กองคลัง ปฏิบัตริ าชการสถานฟน้ื ฟู
สมรรถภาพคนพิการภาค
ตะวนั ออกเฉยี งเหนือจงั หวัด
อบุ ลราชธานี

สำนักงานประชาสงเคราะหจ์ ังหวดั
อบุ ลราชธานี

เศรษฐกร ๔ ๗,๙๘๐ ฝา่ ยหลกั เกณฑ์จัดสรรทนุ กอง
บริหารกองทนุ สำนกั งาน

ปลดั กระทรวงการพฒั นาสังคมและ
ความมนั่ คงของมนษุ ย์

เศรษฐกร ๕ ๙,๘๕๐ ฝา่ ยหลักเกณฑจ์ ดั สรรทนุ กอง
บรหิ ารกองทนุ สำนักงาน

ปลดั กระทรวงการพัฒนาสังคมและ
ความมน่ั คงของมนษุ ย์

เศรษฐกร ๖ ๑๒,๐๔๐ กลุ่มหลกั เกณฑจ์ ดั สรรทุน กอง
บรหิ ารกองทนุ สำนกั งาน

ปลัดกระทรวงการพฒั นาสงั คมและ
ความมนั่ คงของมนษุ ย์

นกั วิชาการเงนิ และบัญชี ๖ ว ๑๔,๓๓๐ กลมุ่ หลกั เกณฑจ์ ดั สรรทนุ กอง
บริหารกองทนุ

๑๑ ธ.ค. ๒๕๕๑ นกั วชิ าการเงินและบัญชีชำนาญ ๑๕,๔๑๐ สำนักงานปลดั กระทรวงการพัฒนา
การ สงั คมและความมั่นคงของมนุษย์
๑๕,๔๑๐ กลุ่มหลกั เกณฑจ์ ดั สรรทุน กอง
๓ ธ.ค. ๒๕๕๒ รักษาการ ผู้ปกครองสถานฟื้นฟู
๖ ม.ี ค. ๒๕๕๘ สมรรถภาพคนพิการภาค ๒๖,๐๒๐ บรหิ ารกองทุน
ตะวันออกเฉยี งเหนอื จังหวดั ๒๖,๐๒๐ สำนกั งานปลดั กระทรวงการพัฒนา
๒๖,๐๒๐ สังคมและความม่ันคงของมนุษย์
อุบลราชธานี (กรณีไมอ่ าจปฏบิ ตั ิ ๒๙,๓๘๐
ราชการได้) ราชการบรหิ ารสว่ นกลาง
กรมพัฒนาสงั คมและสวสั ดิการ
รับโอน นักวิชาการเงินและบัญชี ปฏบิ ตั ินกั วชิ าการเงินและบัญชี
ชำนาญการ ชำนาญการ กรมสง่ เสริมและ
พฒั นาคุณภาพชีวติ คนพิการ
๖ ม.ี ค. ๒๕๕๘ นกั วิชาการเงนิ และบัญชชี ำนาญ ชว่ ยราชการนกั วิชาการเงินและ
การ บัญชีชำนาญการ กรมสง่ เสรมิ และ
พัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการ
๓๑ ธ.ค.๒๕๕๘ นกั วิชาการเงนิ และบัญชีชำนาญ กลมุ่ บริหารกองทุน สำนักงาน
การ คณะกรรมการสง่ เสริมการจดั

๑ พ.ย.๒๕๕๙ จดั ลงนักวิชาการเงนิ และบญั ชี สวสั ดกิ ารสงั คมแห่งชาติ
ชำนาญการ กรมพัฒนาสงั คมและสวัสดิการ

๑ ต.ค. ๒๕๖๐ ปฏิบัตินักวิชาการเงนิ และบัญชี ๒๙,๓๘๐ ศูนย์คุม้ ครองคนไร้ทพี่ ึ่งจังหวัด
ชำนาญการ ๓๓,๔๔๐ อบุ ลราชธานี

๒๑ ก.พ. ๒๕๖๒ ยา้ ยไปนักพฒั นาสังคมชำนาญ กรมพฒั นาสังคมและสวสั ดิการ
การ
ฝา่ ยพฒั นานคิ ม นิคมสร้างตนเอง
บ้านกรวด จังหวัดบรุ ีรัมย์

กรมพัฒนาสังคมและสวสั ดิการ

๒๗ ม.ี ค.๒๕๖๒ ปฎิบัติ ผ้อู ำนวยการศูนย์คุ้มครอง ๓๔,๕๘๐ ศนู ยค์ มุ้ ครองคนไร้ท่ีพงึ่ จังหวัด
คนไร้ท่ีพึ่งจงั หวดั อำนาจเจรญิ อำนาจเจริญ

กรมพฒั นาสังคมและสวส้ ดกิ าร

๒๐ ม.ี ค. ๒๕๖๓ ปฎิบัติ ผูอ้ ำนวยการศนู ย์คุ้มครอง ๓๔,๕๘๐ ศนู ยค์ ุม้ ครองคนไร้ทพ่ี ่งึ จังหวัดศรี
คนไร้ท่ีพง่ึ จังหวดั ศรีสะเกษ สะเกษ

กรมพัฒนาสังคมและสว้สดิการ

๓ ธ.ค. ๒๕๖๓ รักษาการ ผปู้ กครองสถาน ๓๔,๕๘๐ ศูนยค์ มุ้ ครองคนไร้ท่พี งึ่ จังหวัดศรี
คุ้มครองคนไร้ที่พง่ึ ปรือใหญ่ สะเกษ

จังหวดั ศรีสะเกษ กรมพัฒนาสงั คมและสวสั ดิการ

กรณไี มอ่ าจปฏิบัตริ าชการได้

๘. ผลการปฏบิ ัตงิ านย้อนหลังไม่เกิน 5 ปี

ลำดับ พ.ศ. รายการ (งานในหน้าท่ี) ประโยชนท์ ่ไี ดร้ ับ หมายเหตุ
ที่

๑ ๒๕๖๑ หวั หน้าฝา่ ยยุทธศาสตร์และแผนงาน ๑ . พั ฒ น า ด้ า น
งบประมาณ และ
วางแผน งาน ใน
หน่วยงาน ตลอดจน
การบริหารจัดการเคส
ร า ย ก ร ณี ใ น ศู น ย์
คุ้ ม ค รอ งค น ไร้ท่ี พ่ึ ง
จั ง ห วั ด อุ บ ล ร า ช ธ า นี
๒. จัดระบบการจัดซื้อ
จัดจ้างและระบบการ
ดแู ลเคสในหน่วยงาน

๒. ๒๕๖๑ งานดา้ นสวัสดิการสังคมสงเคราะห์หน่วยงาน ผรู้ ับบรกิ ารใน
หน่วยงานไดร้ ับการจดั
สวัสดกิ ารและส่งตอ่ ไป

ยังหน่วยงานที่
เหมาะสมและคนื สู่

ครอบครัว

9. ประวตั กิ ารฝึกอบรมดงู าน

ปี ระยะเวลา หลักสตู ร สถาบนั

๒๕๕๒ ๑๐ วนั หลักสตู ร HR for line กรมพัฒนาสังคมและสวสั ดิการ

manager รนุ่ ที่ ๑ รว่ มกับสถาบนั บณั ฑิตพฒั นบริ

หารศาสตร์

๒๕๕๓ ๕ วัน หลักสตู รการพัฒนาศกั ยภาพผู้ กรมพฒั นาสังคมรว่ มกบั

ปฎบิ ตั งิ านสวัสดกิ ารสังคมและ มหาวิทยาลัยหัวเฉียวเฉลิมพระ

สังคมสงเคราะห์ เกียรติ

๒๕๕๔ ๖ วนั หลกั สูตรเจ้าหนา้ ที่การเงนิ และ
บญั ชี

๒๕๕๓ ๔๕ วนั หลักสูตรนักพัฒนาสังคมและ กระทรวงการพฒั นาสังคมและ
ความมนั่ คงของมนษุ ย์ (พม.) ความม่ันคงของมนษุ ยร์ ่วมกับ
ร่นุ ที่ ๑ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหาร
ศาสตร์

๒๕๕๗ ๖๑ วัน หลักสูตรนกั บริหารการพฒั นา กระทรวงการพฒั นาสังคมและ

สังคมและความมั่นคงของ ความม่ันคงของมนุษย์

มนษุ ย์

(นพม.๘)

๒๕๕๘ ๕ วัน หลักสตู รนักสงั คมสงเคราะห์ สภาสงั คมสงเคราะหแ์ ห่งประเทศ

จำนวน ๔๘ ชวั่ โมง ไทย

๒๕๖๒ ๕ วนั หลกั สตู รพัฒนาศักยภาพผู้นำ กรมพัฒนาสังคมและสวัสดกิ าร
รนุ่ ใหม่

10. ประวตั ิทางวนิ ัย
 เคยถูกลงโทษทางวนิ ยั
 ไมเ่ คยถกู ลงโทษทางวินยั
 อืน่ ๆ ..............................................................................................................................................................

ตอนท่ี 1 ข้อมลู ส่วนบคุ คล (สำหรับผูข้ อรบั ประเมิน)

11. การประเมนิ ผลการปฏิบตั ิราชการยอ้ นหลัง 6 รอบการประเมนิ (3 ปี)

ปงี บประมาณ รอบ ระดับ
พ.ศ....
(1 ต.ค. – 31 มี.ค. (ดเี ด่น ดมี าก ดี พอใช้

หรือ 1 เม.ย. – 30 ก.ย.) หรือตอ้ งปรับปรงุ )

๒๕๖๒ ๑ ต.ค. ๒๕๖๑ - ๓๑ มี.ค.๒๕๖๒ ดีมาก

๑ เม.ย. ๒๕๖๒ - ๓๐ ก.ย. ๒๕๖๒ ดเี ดน่

๒๕๖๓ ๑ ต.ค.๒๕๖๒ - ๓๑ มี.ค. ๒๕๖๓ ดเี ดน่

๑ เม.ย. ๒๕๖๓ - ๓๐ ก.ย. ๒๕๖๓ ดเี ดน่

๒๕๖๔ ๑ ต.ค. ๒๕๖๓ - ๓๑ มี.ค. ๒๕๖๔ ดเี ดน่

๑ เม.ย. - ๓๐ ก.ย. ๒๕๖๔ ดีมาก

12. ประสบการณใ์ นการปฏบิ ตั ิงาน
(เช่น เป็นหัวหนา้ โครงการ หวั หนา้ งาน กรรมการ อนกุ รรมการ วิทยากร อาจารย์พิเศษ เป็นต้น

๑๒.๑ ได้รับมอบหมายเตรียมความพร้อมของหน่วยงานและบุคคลในด้านความรู้ ความชัดเจน ร่วมประชุม
วางแผน สร้างทมี งาน รวมทั้งให้คนพิการทเี่ ข้ารับการฝกึ อาชีพมีส่วนร่วมในการดำเนนิ งานทำใหห้ น่วยงานผ่าน
การรับรองมาตรฐานการปฏิบัติงานด้านการจัดสวัสดิการสังคมขององค์กรสวัสดิการสังคมในปี ๒๕๕๓ ผ่าน
การรับรองมาตรฐานการปฏิบัติงานด้านการจัดสวัสดิการสังคมขององค์กรสวัสดิการสังคม ตาม พ.ร.บ.
สง่ เสริมการจดั สวสั ดกิ ารสังคม พ.ศ. ๒๕๔๖
๑๒.๒ ได้รับการแต่งต้ังจากกรมพัฒนาสังคมและสวัสดิการให้เป้นผู้ช่วยเหลือการปฏิบัติงานระบบ GFMIS
(Helpdesk – GFMIS) เพื่อทำหน้าที่ให้ความรู้ ให้คำปรึกษา ดูแลช่วยเหลือแก้ไขปัญหาให้หน่วยงาน สังกัด
กรมพัฒนาสังคมและสวัสดิการ และหน่วยงานอื่นในระดับจังหวัด เช่น กระทรวงแรงงาน กรมชลประทาน
เป็นตน้ ในการปฏิบัตงิ าน
๑๒.๓ ได้รับมอบหมายดูแลการดำเนินงานโครงการสร้างโอกาสและการเข้าถึงสวัสดิการผู้สูงอายุอย่างมี
คุณภาพ (กิจกรรมซ่อมบ้านผู้สูงอายุในชุมชน) ร่วมกับศูนย์การศึกษาพิเศษเขตการศึกษาที่ ๑๐ จังหวัด
อุบลราชธานี จำนวน ๒๓ อำเภอ และศูนย์การเรียนเฉพาะความพิการในพื้นที่ของ ๒๓ อำเภอในจังหวัด
อุบลราชธานี
๑๒.๔ ควบคุมกำกับดูแลด้านการส่งเสริมอาชีพและการตลาด ดูแลจัดหาทุนประกอบอาชีพ จัดหางานอาชีพ
อสิ ระ/สถานประกอบการ แนะแนวอาชพี จดั หาตลาดรองรับ
๑๒.๕ ได้รับมอบหมายปฏิบัติหน้าที่หัวหน้ากลุ่มงานฝึกอาชีพและสวัสดิการสงเคราะห์ควบคุมประสาน
เครอื ขา่ ย พฒั นาหลักสูตร การทำงานเชงิ รกุ ในพ้นื ท่ีชมุ ชน

๑๒.๖ ดูแล กำกบั การทำงานตามมาตรฐาน SAR ของกระทรวง/ การจัดทำPMQA
๑๒.๗ ควบคุม กำกับดูแลงานทะเบียนประวัติผู้เข้ารับการฝึกอาชีพ การจัดทำทะเบียนรายบุคคลเพ่ือตรวจ
ประเมินการพัฒนาคนพิการท่ีเข้ารับการฝึกอาชีพเพื่อใช้พัฒนาศักยภาพของคนพิการให้อยู่ในมาตรฐานการ
ประกอบอาชพี ของสถานประกอบการ

ขอรับรองวา่ ข้อความทแ่ี จ้งไว้ในแบบฟอร์มน้ถี ูกตอ้ งและเปน็ ความจรงิ ทุกประการ

ลงชอื่ ……………………….……….…………..(ผูข้ อรับการประเมนิ )
(……………………………….…….……..)

ตำแหน่ง................................................
วนั ที่......................................................

ตอนที่ 2 การตรวจสอบคุณสมบัตขิ องบุคคล (สำหรับเจา้ หน้าที)่

๑. คุณวุฒิการศึกษา

 ตรงตามคณุ สมบัตเิ ฉพาะสำหรับตำแหน่ง
 ไม่ตรง แต่ ก.พ. ยกเว้นตามมาตรา ๕๖
๒. ระยะเวลาการดำรงตำแหน่ง

 ครบตามท่ีกำหนดไวใ้ นมาตรฐานกำหนดตำแหน่ง
 ไมค่ รบ แตจ่ ะครบกำหนดในวันที่ …………………………………………
๓. ระยะเวลาในการดำรงตำแหนง่ หรอื เคยดำรงตำแหนง่ ในสายงานทจ่ี ะแต่งตงั้ (ใหร้ วมถงึ การดำรง
ตำแหน่งในสายงานอ่ืนท่ีเกี่ยวขอ้ ง หรือเคยปฏิบัตงิ านอืน่ ท่ีเกี่ยวข้องหรือเกื้อกลู ดว้ ย)

 ตรงตามท่ี ก.พ. กำหนด
 ไมต่ รง
 สง่ ให้ อ.ก.พ.กรม หรือ คณะกรรมการประเมนิ บุคคลท่ี อ.ก.พ.กรมแตง่ ตั้งเปน็ ผูพ้ ิจารณา
 ............................................................................................................................. ................
๔. อัตราเงนิ เดือน (เปรยี บเทียบกบั อตั ราเงนิ เดือนขนั้ ตำ่ ของตำแหนง่ ทจ่ี ะแต่งตง้ั )

 ต่ำกว่าข้ันตำ่
 เทา่ กับขั้นตำ่
 สูงกว่าขัน้ ต่ำ
สรปุ ผลการตรวจสอบคณุ สมบตั ขิ องบคุ คล

 อยใู่ นหลักเกณฑ์ทจ่ี ะดำเนินการต่อไปได้
 อย่ใู นหลักเกณฑ์ทีจ่ ะดำเนินการต่อไปได้ แตต่ ้องให้ อ.ก.พ.กรม หรือ คณะกรรมการประเมินบคุ คลที่

อ.ก.พ.กรมแต่งตัง้ เป็นผู้พิจารณาในเร่ืองระยะเวลาในการดำรงตำแหน่ง
 ไม่อย่ใู นหลกั เกณฑ์ (ระบเุ หตุผล .......................................................................................................)

ลงช่ือ ........................................................ (ผตู้ รวจสอบ)

(………………………………………………………..)

ตำแหน่ง (หัวหนา้ หนว่ ยงานการเจา้ หนา้ ที/่ ผรู้ บั ผดิ ชอบงานการเจ้าหนา้ ท่)ี

วนั ที่.....................................................................

เอกสารหมายเลข 2

แบบประเมินคณุ ลักษณะของบุคคล
(ระดับชำนาญการพเิ ศษ)

ชอื่ ผรู้ ับการประเมิน นางรัมภาภรณ์ วรรคสังข์

ตำแหนง่ นักพัฒนาสังคม

ระดับ ชำนาญการ

ตำแหนง่ เลขท่ี ๒๖๕ สังกดั กองคุ้มครองสวสั ดิภาพและเสรมิ สรา้ งคุณภาพชีวติ

เพือ่ แตง่ ต้งั ให้ดำรงตำแหน่ง นกั พัฒนาสังคม ระดบั ชำนาญการพิเศษ ตำแหน่งเลขท่ี

สงั กัด (ระบุช่ือ กลุม่ งาน/ฝ่าย และช่อื หนว่ ยงาน) ศูนย์คมุ้ ครองคนไร้ที่พ่ึงจังหวัดศรสี ะเกษ

ตอนที่ 1 รายการประเมิน คะแนน คะแนน
เต็ม ท่ไี ด้รับ

1. ความรบั ผดิ ชอบ พจิ ารณาจากพฤติกรรม เชน่ 15
- เอาใจใสใ่ นการทำงานทีไ่ ด้รับมอบหมายและหรืองานท่เี กี่ยวข้องอย่างมี 15
ประสิทธิภาพ
- ยอมรบั ผลงานของตนเองท้ังในดา้ นความสำเร็จ และความผดิ พลาด
- พฒั นาและปรบั ปรุงงานในหน้าท่ีให้ดียิ่งขึน้ และหรือแก้ไขปญั หา หรือ
ข้อผิดพลาดที่เกดิ ขึ้น เช่น งานใดท่ีสำเร็จและได้รบั ผลดแี ล้วกพ็ ยายามปรบั ปรุง
ให้ดยี ่ิงข้นึ ไปอีกเร่ือยๆ หรอื งานใดท่ีพบว่ามปี ญั หาหรือข้อผดิ พลาดก็พยายาม
แก้ไขไมล่ ะเลยหรอื ปล่อยทงิ้ ไวจ้ นเกิดปญั หาเช่นนัน้ ซ้ำๆ อกี

2. ความคดิ รเิ ร่ิม พจิ ารณาจากพฤติกรรม เช่น
- คดิ คน้ ระบบ แนวทาง วิธดี ำเนนิ การใหม่ๆ เพอื่ ประสิทธิผลของงาน
- แสดงความคดิ เห็น ให้ข้อเสนอแนะอย่างสมเหตุสมผลและสามารถปฏิบัตไิ ด้
- แสวงหาความรใู้ หม่ๆ เพิ่มเติมอยเู่ สมอโดยเฉพาะในสายวิชา/งานของตน
- ตรวจสอบ ปรบั ปรงุ แกไ้ ขหรือดัดแปลงวธิ ที ำงานให้มีประสิทธิภาพ และ
ก้าวหน้าอยู่ตลอดเวลา
- สนใจในงานทย่ี งุ่ ยากซบั ซ้อน
- มคี วามไวต่อสถานการณห์ รือความฉบั ไวในการรับรู้สิง่ เรา้ ภายนอก

-2– คะแนน คะแนน
ตอนท่ี 1 รายการประเมนิ เตม็ ทไี่ ดร้ บั

3. การแกไ้ ขปญั หาและการตดั สินใจ พิจารณาจากพฤติกรรม เช่น 15
- วเิ คราะห์สาเหตกุ ่อนเสมอเม่ือประสบปัญหาใด ๆ
- วิเคราะห์ลทู่ างแก้ปัญหาโดยมที างเลือกปฏิบตั ิได้หลายวธิ ี 15
- เลือกทางปฏิบัติในการแก้ปัญหาได้ถกู ต้องเหมาะสม 15
- ใชข้ ้อมูลประกอบในการตดั สนิ ใจและแก้ปัญหา 15
(ไม่ใชค้ วามรู้สกึ ของตนเอง)
10
4. ความประพฤติ พิจารณาจากพฤตกิ รรม เช่น 100
- รกั ษาวนิ ัย
- ให้ความรว่ มมอื กับเพื่อนร่วมงาน
- ปฏิบัตงิ านอยใู่ นกรอบของขอ้ บังคบั วา่ ดว้ ยจรรยาบรรณของข้าราชการพลเรอื น

5. ความสามารถในการส่ือความหมาย พิจารณาจากพฤตกิ รรม เชน่
- ส่อื สารกับบคุ คลตา่ งๆ เชน่ ผู้บงั คับบญั ชา เพอื่ นรว่ มงาน ผู้รับบริการ และผู้ท่ี
เกี่ยวขอ้ งได้ดี โดยเข้าใจถูกตอ้ งตรงกนั
- ถ่ายทอดและเผยแพร่ความร้ทู างวชิ าการใหผ้ ู้อื่นเข้าใจได้อยา่ งชัดเจน โดยใช้
ภาษาอย่างถูกต้องเหมาะสม

6. การพัฒนาตนเอง พิจารณาจากพฤติกรรม เช่น
- ตดิ ตาม ศึกษา คน้ ควา้ หาความรใู้ หม่ๆหรือส่งิ ท่เี ป็นความก้าวหนา้ ทางวชิ าการ/
วชิ าชพี อยเู่ สมอ
- สนใจและปรบั ตนเองให้กา้ วหน้าทนั สมยั ทันวทิ ยาการใหม่ ๆ ตลอดเวลา
- นำความรูแ้ ละวทิ ยาการใหม่ๆ มาประยกุ ตใ์ ชใ้ นการปฏิบัตงิ านได้อย่างมี
ประสทิ ธิภาพ

7. คุณลกั ษณะอน่ื ๆ (โปรดระบุ……………..…..)

………………………………………………………………………………………….………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………
รวม

-3–

ตอนท่ี 2 สรุปความเห็นของผูบ้ ังคบั บัญชา

1. ความเหน็ ของผู้ประเมิน (ผูบ้ งั คบั บญั ชาท่ีควบคุมดูแลการปฏบิ ตั ิงานโดยตรง)
1.1 ระดบั ชำนาญการพิเศษ
 ผา่ นการประเมนิ (ได้คะแนนรวมไม่ตำ่ กว่าร้อยละ 60 )
ระบเุ หตุผลทีผ่ า่ นการประเมิน ............…………………………………………………………………….…….....……….………
………………………………………………………………………………………….………………………..………………………………..
 ไม่ผา่ นการประเมิน (ได้คะแนนรวมไมถ่ ึงร้อยละ 60 )
ระบุเหตผุ ลท่ีไม่ผา่ นการประเมิน ……………………..……...........……………………………………….………………….……
………………………………………………………………………………….………………………………..………………………………..
1.2 ระดบั เช่ียวชาญ
 ผา่ นการประเมนิ (ได้คะแนนรวมไม่ต่ำกว่ารอ้ ยละ 70 )
ระบุเหตุผลท่ผี า่ นการประเมิน ............…………………………………………………………………….…….....……….………
………………………………………………………………………………………….………………………..………………………………..
 ไมผ่ ่านการประเมนิ (ได้คะแนนรวมไมถ่ ึงร้อยละ 70 )
ระบุเหตผุ ลที่ไม่ผ่านการประเมิน ……………………..……...........……………………………………….………………….……
………………………………………………………………………………….………………………………..………………………………..

ลงช่ือ……………………………………………………..
(………………………………….………..........)

ตำแหน่ง……………………….….……..……………..
วนั ท่ี …………..………………..............……..……..

-4-

ตอนที่ 2 สรุปความเหน็ ของผู้บังคับบัญชา

2. ความเหน็ ของผู้บังคับบัญชาเหนือข้นึ ไป 1 ระดับ

 เห็นดว้ ยกบั การประเมนิ ข้างตน้
ระบุเหตผุ ลที่เหน็ ด้วย ...................…………………………………….………………………..……………..………….………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 ไม่เหน็ ด้วยกับการประเมินขา้ งต้น

ระบเุ หตผุ ลทไ่ี มเ่ หน็ ด้วย ………………………………..…………….……………………......…........………………….………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ลงชือ่ ……………………………………………………..
(………………………………….………..........)

ตำแหน่ง……………………….….……..……………..
วนั ท่ี …………..………………..............……..……..

-5-

ตอนท่ี 2 สรุปความเหน็ ของผู้บังคบั บัญชา

3. ความเหน็ ของผู้มอี ำนาจตามมาตรา 57 (กรณีทคี่ วามเหน็ ของผูบ้ ังคับบญั ชาทง้ั 2 ระดับ แตกตา่ งกัน)
3.1 ระดับชำนาญการพิเศษ
 ผ่านการประเมนิ
ระบุเหตผุ ลท่ีผา่ นการประเมิน ………………………………..……………….………………....…........………………….………
…………………………………………………………………………………………......................................................................
 ไมผ่ า่ นการประเมนิ (ไดค้ ะแนนรวมไมถ่ ึงรอ้ ยละ 60)
ระบุเหตุผลที่ไม่ผ่านการประเมนิ ……………………..……........………………….……………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………............................
3.3 ระดับเชยี่ วชาญ
 ผ่านการประเมนิ
ระบุเหตผุ ลท่ีผา่ นการประเมนิ ………………………………..……………….………………....…........………………….………
…………………………………………………………………………………………......................................................................
 ไมผ่ า่ นการประเมนิ (ได้คะแนนรวมไมถ่ ึงรอ้ ยละ 70)
ระบเุ หตุผลที่ไม่ผ่านการประเมิน ……………………..……........………………….……………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………............................

ลงชื่อ……………………………………………………..
(………………………………….………..........)

ตำแหนง่ ……………………….….……..……………..
วันท่ี …………..………………..............……..……..

หมายเหตุ : ความเหน็ ของผ้บู ังคบั บญั ชาอยา่ งนอ้ ยสองระดบั คือ ผู้บงั คับบญั ชาท่ีควบคุมดูแล และผ้บู งั คบั บญั ชาเหนือข้ึนไป
อีกหนึง่ ระดับ เว้นแต่ในกรณีท่ีผบู้ ังคับบัญชาดังกลา่ วเป็นบุคคลคนเดียวกัน ก็ใหม้ ีความเห็นของผบู้ ังคบั บัญชาหน่งึ ระดับได้

-3-
ตอนที่ 3 การรบั รองผลงาน

1. คำรับรองของผู้ขอรบั การประเมิน
ขอรับรองว่าผลงานดงั กล่าวข้างต้นเปน็ ความจรงิ ทุกประการ

ลงชื่อ...................................................ผขู้ อรบั การประเมนิ
(..................................................)

ตำแหนง่ ...............................................
วนั ท.ี่ .....................................................

2. คำรับรองของผูร้ ่วมดำเนินการ (กรณีเปน็ ผลงานร่วมกนั หลายคน)
ขอรบั รองว่าสัดสว่ นของผขู้ อรับการประเมินที่เสนอไว้ข้างต้น ถกู ต้องตรงตามความเปน็ จริง

ทกุ ประการ

ลงชอ่ื ...................................................ผรู้ ว่ มดำเนนิ การ
(..................................................)

ตำแหน่ง...............................................
วนั ท.่ี .....................................................

ลงชอ่ื ...................................................ผู้รว่ มดำเนินการ
(..................................................)

ตำแหน่ง...............................................
วันท่ี......................................................

ลงชอ่ื ...................................................ผรู้ ว่ มดำเนินการ
(..................................................)

ตำแหนง่ ...............................................
วนั ท.ี่ .....................................................

-4-
3. คำรับรองของผู้บงั คับบัญชาชน้ั ต้นที่กำกบั ดูแลการดำเนินงานในขณะปฏิบตั ิงานดังกล่าว

ไดต้ รวจสอบแล้วขอรับรองว่าผลงานดงั กล่าวขา้ งตน้ ถูกต้องตรงกบั ความเปน็ จริงทกุ ประการ

ลงชอื่ ...................................................ผบู้ ังคับบญั ชาที่กำกบั ดแู ล
(..................................................)

ตำแหน่ง...............................................
วันท่ี......................................................
4. คำรบั รองของผู้บงั คับบัญชาชน้ั เหนอื ข้นึ ไปในขณะปฏบิ ัติงานดังกล่าว
ได้ตรวจสอบแล้วขอรบั รองว่าผลงานดงั กลา่ วข้างตน้ ถกู ต้องตรงกับความเปน็ จริงทุกประการ

ลงช่อื ...............................................................ผู้อำนวยการกองหรอื เทยี บเท่า
(..................................................)

ตำแหน่ง...............................................
วนั ท่ี......................................................

หมายเหตุ : คำรับรองจากผบู้ ังคบั บญั ชาอยา่ งน้อยสองระดบั คอื ผู้บังคับบัญชาท่ีกำกับดูแล และผู้บังคับบัญชา
เหนือข้นึ ไปอีกหนึ่งระดับ เว้นแต่ในกรณีทผี่ ู้บงั คับบัญชาดงั กลา่ วเป็นบคุ คลคนเดยี วกัน ก็ให้มีคำรับรองหน่งึ
ระดับได้