Formulir_Pendaftaran_4SR051 (4)

Penerimaan Peserta Didik Baru 2016 SMP

SMP/ SMA Santa Ursula BSD

Jl. Letnan Sutopo Sektor 1.2 - Bumi Serpong Damai
Tangerang Selatan – Banten - 15310
Telp. 021-5372641/ 42

Map Berkas Pendaftaran

4SR051 Print out/ Cetakan Formulir Pendaftaran

Pas foto berwarna 4 x 6 (2 lembar), terbaru dengan
seragam SD

Fotokopi Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir

Fotokopi Kartu Keluarga

Fotokopi Surat Baptis (bagi yang beragama Katolik)

atau surat keterangan asli dari Katekis (bagi calon

baptis)

Fotokopi rapor SD kelas IV, V dan VI ( Khusus kelas

VI hanya rapor semester 1 ) yang dilegalisir oleh

Kepala Satuan Pendidikan

Nathan Bennett Chang Surat pernyataan ditulis tangan oleh orangtua/wali,

ditandatangani oleh calon peserta didik dan

orangtua/wali, di atas meterai Rp 6.000,-(sesuai

panduan)

Petugas Pemeriksa Berkas: Tanda Tangan

Sekolah Asal:

SD STELLA MARIS BSD

______________________ ________________

Lembar ini wajib ditempelkan pada map berkas pendaftaran

Kartu tanda peserta akan diberikan setelah calon peserta didik menyerahkan
berkas pendaftaran yang lengkap

Penerimaan Peserta Didik Baru 2016 SMP

SMP/ SMA Santa Ursula BSD

Jl. Letnan Sutopo Sektor 1.2 - Bumi Serpong Damai
Tangerang Selatan – Banten - 15310
Telp. 021-5372641/ 42

Formulir Pendaftaran

Nama Lengkap Nathan Bennett Chang

Nama Panggilan Nathan

Tempat, Tanggal Lahir Jakarta, 06 Feb 2004

Jenis Kelamin Laki-laki

Kewarganegaraan Warga Negara Indonesia

Agama Katolik

Asal Sekolah SD STELLA MARIS BSD, Kota Tangerang Selatan, Banten
Alamat
Jumlah Kakak:1 Perumahan Alam Sutera, Jl. Sutera Jelita Utama No. 7, Rt 02,
Rw 06,
Pondok Jagung Timur, Serpong Utara, Kota Tangerang Selatan,
Banten 15310
telp: 0215398719

Data Keluarga

Jumlah Adik:1

Data saudara kandung yang masih bersekolah

No Nama Jenjang Nama Sekolah Semester/Kelas

1 Trisha Chereen Chang, Kakak SMA SMA SANTA URSULA BSD 10E

Data kerabat/saudara yang pernah bersekolah di Santa Ursula BSD

No Nama Tahun Lulus Jenjang Tempat Bekerja

1 Trisha Chereen Chang, Kak 2015 SMP Santa Ursula BSD -

4SR051

4SR051

Data Orangtua/Wali

Ayah Ibu

Nama Rusdi Tjong Elly Juliana Sugiliat
Status Tidak Bekerja
Pend. Terakhir Bekerja/ Wiraswasta S1
Agama Katolik
S2
Alamat Perumahan Alam Sutera. Jln.
Konghucu Sutera Jelita Utama No.7.
No HP Serpong Utara - Tangerang
Email Perumahan Alam Sutera. Jln. Selatan
Sutera Jelita Utama No.7. 15310
Nama Kantor Serpong Utara - Tangerang telp. 021-5398719
Bidang Usaha Selatan
Jabatan 15310 089625367534
Telp telp. 021-5398719 [email protected]

08158802386 -
-
[email protected] -
Data Pekerjaan -

TOKO CANTIK

Toko

Sales

0741 23069

Alamat Kantor Jln. Dr. Wahidin No.48. Jambi -
36111 -

Alumni Santa Ursula BSD/ Santa Ursula Jakarta

Alumni TIDAK TIDAK
Tahun
-