เป้าประสงค์ กลยุทธ์ กิจกรรม วัตถุประสงค แนวทำงกำรดูแลผู้ป่วย IMC (IPD) (Activity Protocol) เพื่อฟื้นสมรรถภ ผู้ป่วยระยะกลำ Post- hospital เป้าประสงค์ กลยุทธ์ กิจกรรม วัตถุประสงค ลดตำย ลดำวะแทรกซ้อน ลดพิกำร พัฒนำระบบบริกำร กำรดูแลต่อเนื่องใน ผู้ป่วยโรค หลอดเลือดสมอง อ ำเภอห้วยยอด จังหวัดตรัง สู่บริกำรที่เป็นเลิศ Training Caregiver เพื่อให้ควำมรู้แ ฝึกทักษะกำรดู ผู้ป่วยโรค หลอดเลือดสมอ แนวทำงกำรดูแลผู้ป่วย IMC (OPD) เพื่อติดตำมดูแล กำรฟื้นสมรรถภ
32 ค์ ตัวชี้วัด งบประมาณ (บาท) ระยะเวลา ผู้รับผิดชอบ ภำพ ำง - ร้อยละของ ผู้ป่วย Intermediate care ได้รับกำรบริบำลฟื้น สภำพและติดตำมจน ครบ 6 เดือน หรือจน Barthel index = 20 ก่อนครบ 6 เดือน ต.ค.66-ก.ย. 67 ต.ค.67-ก.ย. 68 ต.ค.68-ก.ย. 69 โรงพยำบำล ห้วยยอด ค์ ตัวชี้วัด งบประมาณ (บาท) ระยะเวลา ผู้รับผิดชอบ และ แล อง Caregiver ได้รับ กำรอบรม ร้อยละ 100 30,000 ต.ค.66-ก.ย. 67 ต.ค.67-ก.ย. 68 ต.ค.68-ก.ย. 69 คปสอ.ห้วยยอด ล ภำพ ต.ค.66-ก.ย. 67 ต.ค.67-ก.ย. 68 ต.ค.68-ก.ย. 69 คปสอ.ห้วยยอด
เป้าประสงค์ กลยุทธ์ กิจกรรม วัตถุประสงค ผู้ป่วยระยะกลำ อย่ำงต่อเนื่อง เพื่อให้ผู้ป่วยแล ญำติผู้ดูแลสำม ดูแลและป้องกั กำรเกิดภำวะ แทรกซ้อนได้
33 ค์ ตัวชี้วัด งบประมาณ (บาท) ระยะเวลา ผู้รับผิดชอบ ำง ละ มำรถ ัน
34 โครงการ รู้ทัน เข้าใจ ปลอดภัยจากโรคหลอดเลือดสมอง ประจ าปีงบประมาณ พ.ศ. 2566 1. หลักการและเหตุผล โรคหลอดเลือดสมอง (Cerebrovascular disease: Stroke) หรือโรคอัมพำต/อัมพฤกษ์เป็นโรคที่ พบบ่อยที่สุด โรคหนึ่งของโรคทำงระบบประสำท ซึ่งเป็นสำเหตุที่ท ำให้เกิดควำมพิกำรและกำรเสียชีวิตที่มีแนวโน้ม เพิ่มมำกขึ้น และเป็นปัญหำสำธำรณสุขที่ส ำคัญ โรคหลอดเลือดสมองเกิดขึ้นได้จำกหลำยสำเหตุแบ่งเป็น ปัจจัยที่ ไม่สำมำรถป้องกันได้(Non-modifiable risk factors) เช่น อำยุ เพศ พันธุกรรม เชื้อชำติ เป็นต้น อำยุเป็นปัจจัยเสี่ยง อันดับ 1 ของโรคหลอดเลือดสมองยิ่งอำยุเพิ่มขึ้น โอกำสเสี่ยงต่อกำรเกิดโรคหลอดเลือดสมองก็จะยิ่งเพิ่มขึ้นด้วย นอกจำกนี้ยังพบว่ำโรคหลอดเลือดสมองมีอัตรำป่วยที่มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่ำงต่อเนื่องทุกปี และมีควำมสัมพันธ์กับ กำรก้ำวเข้ำสู่กำรเป็นประเทศสังคมผู้สูงอำยุหรือกำรเพิ่มขึ้นของประชำกรสูงอำยุประเทศ และปัจจัยที่สำมำรถ ป้องกันได้(Modifiable risk factors) เช่น โรคเบำหวำน โรคควำมดันโลหิตสูง โรคหัวใจ ภำวะไขมันในเลือดสูง (ส ำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค กระทรวงสำธำรณสุข, 2559) โดยโรคควำมดันโลหิตสูง เป็นปัจจัยเสี่ยงอันดับ 2 รองลงมำจำกอำยุ และเป็นสำเหตุที่ส ำคัญที่สุดของกำรเสียชีวิตด้วยโรคหลอดเลือดสมอง จำกรำยงำนของส ำนัก โรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค ปี พ.ศ. 2560 พบว่ำ สำเหตุกำรเกิดโรคหลอดเลือดสมองในประเทศไทย ส่วนใหญ่มี สำเหตุมำจำกโรคควำมดันโลหิตสูง ถึงร้อยละ 40 และพบว่ำผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส่วนใหญ่ ร้อยละ 57.2 มี โรคควำมดันโลหิตสูงร่วมด้วย รองลงมำคือโรคเบำหวำน ร้อยละ 18.4 และภำวะไขมันในเลือดสูง ร้อยละ 13.9 ตำมล ำดับ ส่วนปัจจัยด้ำนพฤติกรรมสุขภำพ ได้แก่ กำรรับประทำนยำโรคควำมดันโลหิตสูงไม่สม่ ำเสมอ ขำดกำร ออกก ำลังกำย กำรบริโภคอำหำรไม่เหมำะสม กำรดื่มสุรำและกำรสูบบุหรี่ หำกไม่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมหรือรักษำ จะท ำให้เกิดภำวะแทรกซ้อนไปยังอวัยวะที่ส ำคัญ โดยเฉพำะสมองท ำให้เกิดภำวะสมองขำดเลือดหรือภำวะ เลือดออกในสมองได้ และผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมักมีควำมพิกำรหลงเหลืออยู่ ส่งผลกระทบต่อสภำพจิตใจ ของผู้ป่วย ครอบครัวต้องรับภำระในกำรดูแล สูญเสียค่ำใช้จ่ำยในกำรดูแลผู้ป่วย โรคหลอดเลือดสมองเป็นโรคที่ สำมำรถป้องกันได้ โดยกำรปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ทั้งกำรรับประทำนอำหำรกำรออกก ำลังกำย กำรจัดกำร ควำมเครียด งดกำรสูบบุหรี่ งดกำรดื่มแอลกอฮอล์ และในผู้ป่วยที่มีภำวะควำมดันโลหิตสูง จะต้องควบคุมระดับ ควำมดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ มีประวัติทำงพันธุกรรม มีพฤติกรรมกำรบริโภคอำหำรไม่เหมำะสม มีพฤติกรรม กำรออกกลังกำยไม่สม่ ำเสมอ ระดับแอลดีแอล โคเลสเตอรอลมำกกว่ำ 100 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ดื่มแอลกอฮอล์ กำรสูบบุหรี่และสัมผัสควันบุหรี่ (ปิยะนุช จิตตนูนท์, 2564 ) จำกกำรศึกษำข้อมูลด้ำนสำธำรณสุขของอ ำเภอห้วยยอดพบว่ำ โรคหลอดเลือดสมองเป็นหนึ่งใน 10 อันดับโรคแรกของพื้นที่ มีอัตรำกำรเสียชีวิตด้วยโรคหลอดเลือดสมองมำกเป็นอันดับ 2 โดยเฉพำะในกลุ่มที่มีอำยุ มำกกว่ำ 55 ปี โดยผู้ป่วยที่ได้รับกำรวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมอง ปี2562-2564 มีจ ำนวน796 รำย ส่วนใหญ่พบ เป็นชนิดหลอดเลือดสมองตีบ/อุดตัน 787 รำย เป็นชนิดหลอดเลือดสมองแตก 9 รำย เพศพบในสัดส่วนเท่ำๆ กัน คือ เพศชำย 386 รำย เพศหญิง 410 รำย มีปัจจัยเสี่ยงจำกโรคประจ ำตัว Disease ร้อยละ 57.7 Non Disease ร้อยละ 42.3 โดยพบมำกที่สุดในผู้ที่มีโรคควำมดันโลหิตสูง ร้อยละ 50.4 DM ร้อยละ 21.4 IHD ร้อยละ 6.4 พฤติกรรมกำรสูบบุหรี่พบในเพศชำยที่สูบบุหรี่และไม่สูบบุหรี่ในสัดส่วนเท่ำๆ กัน ภำวะอ้วนลงพุงพบทั้งเพศชำย และเพศหญิง เมื่อจ ำแนกตำมค่ำระดับน้ำตำลในเลือด (DTX) แรกรับที่โรงพยำบำลของผู้ที่เป็นเบำหวำน พบมำก
35 ในผู้ที่มีน้ ำตำลในเลือดปลำยนิ้ว DTX >110mg%ขึ้นไป ร้อยละ 51.2 โดยพบกลุ่มเสี่ยงมำกที่สุดร้อยละ 45.9 ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดพบมำกที่สุดในผู้ป่วยเบำหวำนที่ควบคุมระดับน้ำตำลในเลือดได้ไม่ดีA1C ≥ 8.0% ร้อยละ58 เมื่อจ ำแนกผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตำมโรคประจำตัว DM,HTและ Thai CV risk Score ก่อนเป็นโรค หลอดเลือดสมองพบว่ำ ผู้ป่วยที่เป็นทั้งDM&HT ในคนๆเดียวกันมีโอกำสเสี่ยงต่อกำรเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด มำกที่สุด โดยพบมำกที่สุด TCV risk Score ≥30% ร้อยละ 24.4 รองลงมำTCV risk Score20% -<30% ร้อยละ 20.3 กำรเข้ำถึงระบบ Fast tract พบผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองรับกำรรักษำไม่ทันเวลำร้อยละ 54.1 ผู้ป่วย Stroke ที่ใช้บริกำร 1669 มีเพียงร้อยละ 22.63 เนื่องจำกรู้สึกว่ำขั้นตอนกำรใช้บริกำรยุ่งยำก ประชำชนมีควำมเชื่อว่ำ รถกู้ชีพ ใช้ส ำหรับคนเสียชีวิตจึงไม่นิยมใช้ เหล่ำนี้ล้วนเป็นปัจจัยที่ท ำให้มีผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเพิ่มมำกขึ้น ผู้ป่วยเข้ำถึงบริกำรช้ำลง เกิดควำมพิกำรหรืออันตรำยแก่ชีวิตมำกขึ้น ประกอบอ ำเภอห้วยยอดมีประชำกร ผู้สูงอำยุถึงร้อยละ 19 % มีกำรเตรียมรับกำรเข้ำสู่สังคมผู้สูงอำยุ และส ำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดตรัง โรงพยำบำลห้วยยอดและส ำนักงำนสำธำรณสุขอ ำเภอห้วยยอด มีนโยบำยและแผนปฏิบัติกำรระยะ 5 ปี ในเรื่อง โรคหลอดเลือดสมอง จำกข้อมูลดังกล่ำวจึงท ำให้คณะสนใจที่จะพัฒนำระบบกำรดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดมองใน อ ำเภอห้วยยอด โดยศึกษำข้อมูลและน ำข้อมูลไปวิเครำะห์เพื่อหำกลยุทธ์และจัดท ำแผนปฏิบัติกำรเพื่อพัฒนำกำร ดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง 2. วัตถุประสงค์ 2.1 เพื่อลดกำรเกิดโรคหลอดเลือดสมองรำยใหม่ 2.2 เพื่อเพิ่มระบบกำรเข้ำถึงบริกำร 1669 2.3 เพื่อลดอัตรำควำมพิกำรจำกผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง 2.4 เพื่อลดอัตรำกำรตำยผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง 3. เป้าหมาย 3.1 แพทย์ พยำบำล เภสัชกร นักกำยภำพบ ำบัด งำนหลักประกัน จ ำนวน 30 คน 3.2 พยำบำล รพ.สต. จ ำนวน 20 คน 3.3 อสม. จ ำนวน ……..คน 4. วิธีการด าเนินงาน 4.1 Pre hospital Health literacy & CVD risk เชิงรุก กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย Stroke Awareness จัดกิจกรรมดังนี้ 1. รณรงค์ประชำสัมพันธ์โรคหลอดเลือดสมอง ฮีโร่วัยใสรู้ทันโรคหลอดเลือดสมอง สัญญำนเตือน BEFAST “เดินเซ ตำมัว ปำกเบี้ยว พูดไม่ชัด แขนขำอ่อนแรง” 2. กิจกรรมสร้ำงควำมรอบรู้ผ่ำนสื่อต่ำงๆ กำรสื่อสำรและควำมเข้ำใจประเมินและคัดกรอง 3. กิจกรรมประชุม อบรมควำมรู้โรคหลอดเลือดสมองแก่ประชำชน อสม 4. ผลิตสื่อหลำกหลำยช่องทำงและเหมำะสมกับกลุ่มเป้ำหมำย Stroke Alert จัดกิจกรรมดังนี้ 1. กำรคัดกรอง CVD Risk DM+HT DLP AF บุหรี่ BMI ประวัติครอบครัว ออกก ำลังกำย
36 2. ตรวจสุขภำพประจ ำปีสุขภำพกำย สุขภำพจิต Stroke campaign 3. กำรรับรู้ 1669 สุขใจปลอดภัยไปกับกู้ชีพ 4. หมุดหมำยโรคหลอดเลือดสมอง Mapping Group กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย โรคหลอดเลือดสมอง 5. กำรปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภำพ ในกิจกรรม ธรรมะจัดสรร(ปิ่นโตสุขภำพ/ อสว. : พระอำสำสมัครฯประจ ำวัด) ตู้เย็นข้ำงบ้ำน 4.2 พัฒนำระบบกำรดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง อ ำเภอห้วยยอด จังหวัดตรัง สู่บริกำรที่เป็นเลิศ (In- hospital) จัดระบบกำรดูแลรักษำผู้ป่วย Stroke ที่เข้ำรับกำรรักษำในโรงพยำบำลตั้งแต่แรกรับที่ แผนกอุบัติเหตุฉุกเฉิน ขณะนอนพักรักษำตัวในโรงพยำบำลจนกระทั่งกลับบ้ำน โดยมีกำรจัดระบบดังนี้ 4.2.1 จัดตั้ง Stroke unit 4.2.1.1 จัดท ำแนวทำงกำรดูแลรักษำผู้ป่วย Stroke Fast track, Non Stroke Fast track กำรดูแลผู้ป่วยใน Stroke unit จัดท ำเป็น Care map, CPG, CNPG 4.2.1.2 ระบบกำร Consult กับอำยุรแพทย์ระบบประสำททำงไลน์ 4.2.1.3 ระบบกำรส่งต่อ-รับกลับ -ระบบส่งต่อโรงพยำบำลตรัง ระบบส่งต่อโรงพยำบำล เครือข่ำยของ โรงพยำบำลรัษฎำ โรงพยำบำลวังวิเศษ และระบบดูแลผู้ป่วยที่ รพ.สต. 4.2.1.4 แผนพัฒนำบุคลำกรเฉพำะด้ำนโรคหลอดเลือดสมองจำกผู้เชี่ยวชำญกว่ำ Sharing Human & Stronger’s Stroke โดย - แพทย์ อบรมเกี่ยวกับกำรประเมิน NIHSS กำรวินิจฉัยโรค กำรรักษำโรค กำรให้รหัสโรค - พยำบำล อบรมให้ควำมรู้กับพยำบำลแผนกอุบัติเหตุฉุกเฉิน งำนผู้ป่วยนอก งำนผู้ป่วยใน เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมอง ส่งพยำบำลที่รับผิดชอบ Stroke unit ฝึกอบรม ฝึกทักษะกำรดูแลผู้ป่วยโรค หลอดเลือดสมองที่ Stroke unit รพ.ตรังจ ำนวน 5 วัน ส่งอบรมหลักสูตรระยะสั้น 5 วันเรื่อง Basic Stroke และ Advance Stroke ของสถำบันประสำท วำงแผนส่งเรียนเฉพำะทำงโรคหลอดเลือดสมอง 4 เดือน - เภสัชกร อบรมหรือศึกษำดูงำนกำรใช้ยำในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง - Management Smart Financial งำนหลักประกัน ศึกษำกำรให้รหัสโรค กำรลงหัตถกำร กำรให้ยำ rt-PA กำรท ำกำยภำพบ ำบัดที่ถูกต้องครบถ้วน เพื่อให้สำมำรถเรียกเก็บเงินได้ครบถ้วน 4.2.2 Smart Quality of NCD Clinic 4.2.3Smart รพ.สต. กำรใช้ระบบกำรแพทย์ทำงไกลTelemedicine ,Tele health, Line App 4.2.4 ระบบกำรนิเทศ ก ำกับ ติดตำม ประเมินผล 4 c 4.3. Post- hospital - จัดท ำแนวทำงกำรดูแลผู้ป่วย IMC ในรูปแบบ OPD รูปแบบ IPD (Activity Protocol) - แผนพัฒนำบุคลำกรเฉพำะด้ำนโรคหลอดเลือดสมองของพยำบำลใน รพ.สต. CM Training Caregiver 5. ระยะเวลาด าเนินการ เดือน กรกฎำคม ถึง เดือน. กันยำยน พ.ศ 2566
37 6. สถานที่ด าเนินการ โรงพยำบำลห้วยยอด สำธำรณสุขอ ำเภอห้วยยอด โรงพยำบำลส่งเสริมสุขภำพต ำบล 7. งบประมาณ ……………………………………………… 8. ผลที่คาดว่าจะได้รับ 8.1 ประชำชนมีกำรปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภำพที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมอง 8.2 ประชำชนมีควำมรู้ควำมเข้ำใจเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมอง 8.3 ลดอัตรำป่วย ลดควำมพิกำร อัตรำตำยด้วยโรคหลอดเลือดสมอง 9. ตัวชี้วัดความส าเร็จของโครงการ (ต้องสอดคล้องกับวัตถุประสงค์) 9.1 อัตรำตำยของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในโรงพยำบำล น้อยกว่ำร้อยละ 7 9.2 ร้อยละผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (I60 – I69) ที่มีอำกำรไม่เกิน 72 ชั่วโมงได้รับกำรรักษำใน Stroke Unit มำกกว่ำหรือเท่ำกับร้อยละ 80 9.3 ร้อยละของผู้ป่วยStroke, Traumatic Brain Injury และ Spinal Cord Injury ที่รอดชีวิตและมี คะแนน Barthel index <15 ร วมทั้งคะแนน Barthel index >15 with multiple impairments ได้ รับ กำรบริบำลฟื้นสภำพระยะกลำงและติดตำมจนครบ 6 เดือน หรือจน Barthel index = 20 10. ผู้รับผิดชอบโครงการ (................................................) ต ำแหน่ง.................................................. 11. ผู้เสนอโครงการ (...............................................) ………………………………………....................... 12. ผู้เห็นชอบโครงการ (.......................................................) นำยแพทย์สำธำรณสุขจังหวัด..................... 13. ผู้อนุมัติโครงการ อนุมัติโครงกำร........................................................................................งบประมำณทั้งสิ้น...............บำท (.....................................................บำทถ้วน) (.....................................................) ผู้ว่ำรำชกำรจังหวัด.....................
38 เอกสารอ้างอิง ณฐกร นิลเนตร. (2562). ปัจจัยเสี่ยงและกำรป้องกันโรคหลอดเลือดสมองในกลุ่มผู้ป่วยควำมดันโลหิตสูง. วารสารพยาบาลทหารบก, 20(2), 51-57. นันทวัฒน์ พรเลิศกชกร, กำนต์จิรำ ลิมศิริธง, บุรินทร์ สันติสำส์น. (2565). ปัจจัยกำรบริหำรจัดกำรตำมแนวคิด 7S ของแมคคินซีย์ที่ส่งผลต่อกำรเป็นองค์กำร แห่งกำรเรียนรู้ของธุรกิจโรงแรมในประเทศไทย. วารสาร มนุษยศาสตร์และสังคมศาสตร์มหาวิทยาลัยธนบุรี, 16(2), 1-16. นันทิยำ หุตำนุวัตร และณรงค์ หุตำนุวัตร. (2551).คิดกลยุทธ์ด้วย SWOT. (พิมพ์ครั้งที่ 7) อุบลรำชธำนี : โรงพิมพ์ มหำวิทยำลัยอุบลรำชธำนี. ธนภณ นิธิเชำวกุล. (2565). กำรวิเครำะห์SWOT Analysis กับสถิติSWOT analysis with statistics. วารสาร คุณภาพชีวิตกับกฎหมาย, 18(1), 1-13. บุญชัย ภำละกำล. (2566).กำรจัดล ำดับควำมส ำคัญของปัญหำในกระบวนกำรด ำเนินงำนอนำมัยชุมชนบทเรียนในกำร น ำทฤษฎีสู่กำรฝึกภำคปฏิบัติของนักศึกษำพยำบำลในชุมชน.วารสารพยาบาลกระทรวงสาธารณสุข, 24(1), 1-11. ปิยะนุช จิตตนูนท์และคณะ. (2564). ควำมรู้โรคหลอดเลือดสมอง และพฤติกรรมป้องกันของกลุ่มเสี่ยง โรคหลอดเลือดสมอง: กรณีศึกษำต ำบลห้วยนำง จังหวัดตรัง. วารสารพยาบาลสงขลานครินทร์, 41(2), 13-25. สำยสุนี เจริญศิลป์. (2564). ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อพฤติกรรมกำรป้องกันโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยควำมดันโลหิตสูง อ ำเภอเมือง จังหวัดนครสวรรค์(วิทยำนิพนธ์สำธำรณสุขศำสตรมหำบัณฑิต). พิษณุโลก: มหำวิทยำลัยนเรศวร. ส ำนักศิลปะและวัฒนธรรม มหำวิทยำลัยรำชภัฏนครสวรรค์. (2562). กำรวิเครำะห์สภำพแวดล้อม (SWOT Analysis) เอกสำรประกอบกำรบรรยำย. เอกชัย บุญยำทิษฐำน. (2553). คู่มือกำรวิเครำะห์ SWOTอย่ำงมืออำชีพ. กรุงเทพมหำนคร : ปัญญำชน.. เอกสำรประกอบกำรตรวจรำชกำรและนิเทศงำนเครือข่ำยบริกำรสุขภำพ อ ำเภอห้วยยอด จังหวัดตรัง รอบที่ 1/2566 Team FME. (2013). PESTEL Analysis. PESTEL Analysis Strategy skill, 7-20.
39 ภาคผนวก ก แบบสัมภาษณ์กึ่งโครงสร้าง ( Semi-structured interviews ) - เก็บข้อมูลโดยการวิเคราะห์ปัจจัยภายในด้วยเครื่องมือ 7S - เก็บข้อมูลโดยการวิเคราะห์ปัจจัยภายนอกด้วยเครื่องมือ PEST 5.1 โรงพยาบาลห้วยยอด จังหวัดตรัง ผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้อง 1. ทีม PCT 2. งำนแผนยุทธศำสตร์ 3. ผู้รับผิดชอบงำน NCD 4. ER 5. กลุ่มงำนปฐมภูมิและองค์รวม 6. HR ข้อค าถาม 1. รูปแบบกำรบริหำรงำนของเครือข่ำยคปสอ.ห้วยยอด มีรูปแบบ มีหน่วยงำนที่เกี่ยวข้อง /เครือข่ำยอย่ำงไร - รูปแบบกำรบริหำรงำนของเครือข่ำยกำรด ำเนินงำนโรคหลอดเลือดสมอง 2. กำรด ำเนินงำนตำมวิสัยทัศน์ แผนยุทธศำสตร์ กำรขับเคลื่อนกำรด ำเนิน งำน กำรวำงแผน กำรบริหำรจัดกำรงบประมำณ ตั้งงบประมำณด ำเนินงำนโรคหลอดเลือดสมอง กำรนิเทศ ก ำกับ ติดตำม ประเมินผล เป็นอย่ำงไร - ค่ำนิยมองค์กร อ ำเภอห้วยยอดมีส่วนให้แผนกลยุทธ์ของ Stroke ส ำเร็จ - งบประมำณในกำรบริหำรจัดกำรเกี่ยวกับกำรดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง - กำรประสำนงำน 3. กำรด ำเนินงำนของคณะกรรมกำร Service planโรงพยำบำล เชื่อมโยงกับแผนปฏิบัติกำร และ แผน Service plan กำรนิเทศ ก ำกับ ติดตำม ประเมินผล ปัญหำ/อุปสรรค เป็นอย่ำงไร - บุคลำกรที่มีควำมเชี่ยวชำญ Stroke - แผนพัฒนำศักยภำพบุคลำกร - อัตรำก ำลังของแพทย์ พยำบำล - แผนกำรจัดหำเครื่องมือที่จ ำเป็นเฉพำะโรคเช่น CT-scan มีแผน-ไม่มีอย่ำงไร - หน่วยงำนของท่ำนมีนโยบำยกำรบริหำรจัดกำร Strokeอย่ำงไรกำรนิเทศ ก ำกับ ติดตำม ประเมินผล - ระบบสำรสนเทศ - CPG แบบประเมินโรคหลอดเลือดสมอง
40 4. รูปแบบกำรพัฒนำงำน ระบบกำรดูแลรักษำผู้ป่วย (Pre In Post -hospital) ควำมส ำเร็จ และ ปัญหำอุปสรรคในกำรด ำเนินงำน ปัจจัยควำมส ำเร็จที่เกี่ยวข้อง ในกำรด ำเนินงำน ส่งเสริม ป้องกัน รักษำ ฟื้นฟู โรคหลอดเลือดสมอง เป็นอย่ำงไร - ควำมรู้ ควำมสำมำรถในกำรดูแลผู้ป่วย Stroke - กำรคัดกรอง DM HT ,CVD risk - กำรเข้ำถึงบริกำร 1669 - ระบบส่งต่อ FR BLS ALS - Stroke fast track - IMC - กำรดูแลต่อเนื่อง เยี่ยมบ้ำน (Intermediate care) - Chart ผู้ป่วยตำยด้วยโรคหลอดเลือดสมอง จ ำนวน 1-2 Chart - Home visit - เพศ อำยุ โรคร่วม ที่เป็นปัญหำ - Health literacy 5.2 ส านักงานสาธารณสุขอ าเภอห้วยยอด และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต าบล ผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้อง 1. สำธำรณสุขอ ำเภอ, ผู้ช่วยสำธำรณสุขอ ำเภอ และผู้รับผิดชอบงำน Stroke 2. ผู้อ ำนวยกำรโรงพยำบำลส่งเสริมสุขภำพต ำบล และผู้รับผิดชอบงำน Stroke ข้อค าถาม 1. รูปแบบกำรบริหำรงำนของเครือข่ำยคปสอ.ห้วยยอด มีรูปแบบอย่ำงไร มีหน่วยงำนที่เกี่ยวข้อง / เครือข่ำย - รูปแบบกำรด ำเนินงำน ก ำกับ นิเทศ ติดตำมและประเมินผล - กำรแก้ไขปัญหำโรคหลอดเลือดสมอง งบประมำณ - เครือข่ำยบริกำรโรคหลอดเลือดสมองมีเครือข่ำยด ำเนินกำรอย่ำงไร กำรวำงระบบกำรแก้ไข ปัญหำโรคหลอดเลือดสมอง เครือข่ำยพชอ.เครือข่ำย สสอ. เครือข่ำยอสม. เครือข่ำยชมรมผู้สูงอำยุ 2. แผนพัฒนำบุคลำกร คปสอ.ห้วยยอด เป็นอย่ำงไร - พัฒนำทักษะ FR - พัฒนำทักษะ อสม เกี่ยวกับ Stroke - เจ้ำหน้ำ รพ.สต. เกี่ยวกับทักษะกำรประเมินอำกำรเบื้องต้นของ Stroke 3. กำรด ำเนินงำนของ พชอ. / รพ.สต. กำรขับเคลื่อนกำรด ำเนินงำน กำรวำงแผนกำรบริหำรจัดกำร ด ำเนินงำนโรคหลอดเลือดสมอง เป็นอย่ำงไร - กรณีที่มีปัญหำโรคหลอดเลือดสมอง - กรณีที่ไม่เป็นปัญหำ มีกำรด ำเนินกำรอย่ำงไร
41 - กรณีที่มีปัญหำและด ำเนินกำรแก้ไขอย่ำงไรจึงส ำเสร็จและมีปัจจัยอะไรที่เกี่ยวข้อง - กำรวำงระบบของเครือข่ำย - กำรป้องกันกำรเกิดผู้ป่วยรำยใหม่ - ระบบส่งต่อผู้ป่วย 1669 - กำรดูแลต่อเนื่อง IMC - กำรคัดกรอง DM HT ,CVD risk - ระบบสำรสนเทศ - Home visit - เพศ อำยุ โรคร่วม ที่เป็นปัญหำ - Health literacy
42 ภาคผนวก ข รายชื่อสมาชิกกลุ่มที่ 2 อาจารย์ที่ปรึกษา อาจารย์ สิงห์ กาญจนอารี และอาจารย์ นงรัตน์ โมปลอด สมาชิกกลุ่ม 1. ร.อ.หญิง จรูญลักษณ์ ป้องเจริญ ประธำน วิทยำลัยพยำบำลบรมรำชชนนี สุพรรณบุรี 2. นำยธนกร นวลมัย รองประธำน โรงพยำบำลวังวิเศษ จังหวัดตรัง 3. นำงสำวกตัณชำนุช สมนำ สมำชิก โรงพยำบำลส่งเสริมสุขภำพต ำบลบ้ำนห้วยหละ จังหวัดล ำพูน 4. นำงสำวเพ็ญประภำ บัวแย้ม สมำชิก โรงพยำบำลเกำะสมุย จังหวัดสุรำษฎร์ธำนี 5. นำงสุเพ็ญพร อักษรวงศ์ สมำชิก โรงพยำบำลมหำรำชนครศรีธรรมรำช จังหวัดนครศรีธรรมรำช 6. นำงพิทยำ อุทัยวรรณพร สมำชิก ส ำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดอุทัยธำนี 7. นำงจริญำ มีเศษ สมำชิก โรงพยำบำลสุรำษฎร์ธำนี จังหวัดสุรำษฎร์ธำนี 8. นำงลัดดำวัลย์ พิมพกำร สมำชิก โรงพยำบำลพรหมคีรี จังหวัดนครศรีธรรมรำช 9. นำงอรวรรณ เกียรติกุลพงศ์ สมำชิก โรงพยำบำลสมเด็จพระยุพรำชเวียงสระ จังหวัดสุรำษฎร์ธำนี 10. นำยอุทิศ นันทะมำตย์ เลขำนุกำร โรงพยำบำลชำนุมำน จังหวัดอ ำนำจเจริญ
43 ภาคผนวก ค 1 กระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้การเรียนรู้แบบใช้ชุมชนเป็นฐานการเรียนรู้(CBL 2) 2 . ลงพื้นที่ส านักงานสาธารณสุขอ าเภอห้วยยอด จังหวัดตรัง 3 . ลงพื้นที่โรงพยาบาลห้วยยอด จังหวัดตรัง