แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยแผลกระจกตา (Corneal Ulcer) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช หน้า : 7 หน้า แนวทางปฏิบัติการพยาบาลเลขที่ : WI – NUR - EENT - 003 ทบทวน : ทุกปี เรื่อง : แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยแผลกระจกตา วันบังคับใช้ : 9 มกราคม 2566 วันที่ปรับปรุง : 5 มกราคม 2566 แผนก : กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยโสต ศอ นาสิก จักษุ แผนกที่เกี่ยวข้อง : OPD ตา พิเศษตา ผู้จัดทำ : ................................................................ (นางขวัญฤดี พรสุขวิทูร) พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ ผู้ทบทวน ................................................................ ( นางธารกมล อนุสิทธิ์ศุภการ ) หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลโสต ศอ นาสิก จักษุ ผู้อนุมัติ ......................................................... ( นางมารยาท รัตนประทีป ) หัวหน้าพยาบาล
2 แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยแผลกระจกตา (Corneal Ulcer) 1. วัตถุประสงค์ : 1. เพื่อให้ผู้ป่วยแผลกระจกตาได้รับการพยาบาลถูกต้องตามมาตรฐานทางการพยาบาล 2. เพื่อให้ผู้ป่วยไม่เกิดการติดเชื้อเพิ่มและไม่เกิดการลุกลามไปทั้งลูกตา สมอง และหรือติดเชื้อในกระแสโลหิต 2. ขอบเขต : แนวการปฏิบัตินี้ใช้กับผู้ป่วยแผลกระจกตาตั้งแต่แรกรับจนถึงจำหน่าย 3. คำนิยาม : Corneal Ulcer หมายถึง ภาวะที่มีการอักเสบติดเชื้อที่กระจกตา 4. เอกสารอ้างอิง : สมสงวน อัษญคุณ และคณะ.โรคที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ ภาควิชาจักษุวิทยา มหาวิทยาลัยเชียงใหม่:บริษัท วิทอินดีวน์ จำกัด, 2552 5. หน้าที่ความรับผิดชอบ : พยาบาลวิชาชีพ 6. เป้าหมาย : ผู้ป่วยแผลกระจกตาได้รับการดูแลได้ตามมาตรฐาน มีความปลอดภัย ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน และพึงพอใจ 7. ตัวชี้วัด : 1. อัตราการเกิด Endophthalmitis = 0 2. อัตราความพึงพอใจในบริการพยาบาล > 80%
3 8.แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยแผลกระจกตา (Corneal Ulcer) การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ระยะแรกรับ 1.จัดให้ผู้ป่วยเข้ารักษาใน หอผู้ป่วย ตา หู คอ จมูก พยาบาลวิชาชีพประเมิน ปัญหาและความต้องการ แรกรับ โดยประเมินตา ได้แก่ ประเมินเปลือกตา อาการตาพร่ามัว ปวดตา ตาแดง เคืองตา น้ำตาไหล สีของขี้ตา และสัญญาณชีพ 2.จำแนกประเภทผู้ป่วยตาม เกณฑ์การจำแนกประเภท ผู้ป่วย กลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล โรงพยาบาลพระ นารายณ์มหาราช 3.แบ่งระดับความรุนแรง ของโรค โดยประเมินระดับ ของแผลกระจกตา ดังนี้ 3.1ระดับ Mild = ulcer ที่มีขนาดน้อยกว่า 2 มม. 1.มีการติดเชื้อแผลกระจกตา 1.ผู้ป่วยได้รับการดูแล เกี่ยวกับการรักษาการติด เชื้อแผลกระจกตาได้ เหมาะสม และเป็นไปตาม มาตรฐานการพยาบาลและ การดูแลผู้ป่วยติดเชื้อแผล กระจกตา 1.ผู้ป่วยได้รับการบรรเทา อาการปวดตาได้ตรงกับ 1.ประเมินอาการ ประเมินตา ลักษณะ ขอบเขตของแผลที่กระจกตา และ ปริมาณ discharge 2. ดูแลล้างมือก่อนและหลังการให้การ พยาบาล 3. ดูแลให้การพยาบาลผู้ป่วย เช็ดตา ทุก ครั้ง ก่อนการหยอดตา หรือป้ายยา 4. หยอดตาตามแผนการรักษา 5. สังเกตอาการและภาวะแทรกซ้อน เช่น ปวดตา ตาบวมมากขึ้น 6. ติดตามผลการปฏิบัติการและรายงาน แพทย์ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาได้ ตรงกับการติดเชื้อ 7. ติดตามสังเกต อาการและอาการ แสดงของการติดเชื้อ การวัดสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง/เวรละครั้งตามอาการของ ผู้ป่วย 8. ติดตามอาการหลังให้การพยาบาล 1.ประเมินอาการปวดตา และลักษณะ ของอาการปวดตา 1.ผู้ป่วยมีขนาดแผลกระจก ตาลดลง/จางลง 2.ปริมาณ discharge ลดลง 3.เปลือกตายุบบวม 4.ตาแดงลดลง 1.ผู้ป่วยปวดตาลดลง Pain score น้อยกว่า 3 คะแนน
4 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ความลึกของแผลน้อยกว่า 20% ของความหนากระจกตา 3.2 ระดับ Moderate = ulcer ขนาด 2-5 มม. ความลึกของแผล 20-50% ของความหนากระจกตา 3.3 ระดับ Severe = ulcer ขนาดใหญ่มากกว่า 5 มม. ความลึกของแผล มากกว่า 50% ของความ หนากระจกตา 4.ประเมินปัญหาความ ต้องการแรกรับตามแบบ บันทึกประวัติและการ ประเมินภาวะสุขภาพโดย รวบรวมข้อมูลอาการ เจ็บป่วยปัจจุบันและอดีต โรคประจำตัว แบบแผนการ ดำรงชีวิตจากผู้ป่วยและ ญาติ ใบส่งต่อการรักษา ผลการตรวจต่าง ๆ 2.ไม่สุขสบายจากอาการปวด ตา จากตาติดเชื้อ/ภาวะความ ดันลูกตาสูง 3. ขาดความรู้เกี่ยวกับโรค และการปฏิบัติตนในการดูแล ตนเอง สาเหตุ เช่น การการติดเชื้อ หรือจากภาวะความดันลูก ตาสูง 1.ผู้ป่วยได้รับความรู้และ ความเข้าใจเกี่ยวกับการดูแล ตนเอง และสามารถนำไป ปฏิบัติตนได้ 2. หากพบว่าเกิดจากภาวะความดันลูก ตาสูง ให้รายงานแพทย์ เพื่อพิจารณาใน การให้การรักษา 3. ดูแลให้ยาแก้ปวดตามอาการปวดและ แผนการรักษา 4. ดูแลเบี่ยงแบนความเจ็บปวดโดยหา สิ่งที่ผู้ป่วยชอบ 5. ประเมินอาการปวดซ้ำ 6. บันทึกผลการปวดลงในแบบฟอร์มให้ ครบถ้วน 1.ประเมินความรู้เกี่ยวกับโรคแผล กระจกตาติดเชื้อ 2.ดูแลให้ข้อมูลเกี่ยวกับ สาเหตุ อาการ ของโรค 3.แนะนำการดูแลความสะอาด ดังนี้ 2.ไม่มีภาวะความดันลูกตาสูง 1.ผู้ป่วยเข้าใจและรับรู้ เกี่ยวกับโรคแผลกระจกตา 2.ผู้ป่วย/ผู้ดูแลสามารถหยอด ตา หรือป้ายยาได้ถูกวิธี
5 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 5.รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับ การประเมินภาวะสุขภาพ (11 แบบแผนกอร์ดอน) ผลการตรวจร่างกาย ผลการ ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลการประเมินทางการ พยาบาลให้ครบถ้วนภายใน 24 ชั่วโมงหลังรับผู้ป่วย 6.รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับ แบบแผนการดำเนินชีวิต การรับรู้ต่อความเจ็บป่วย ภาวะสุขภาพ ความเชื่อ วัฒนธรรม เศรษฐกิจ 7.ค้นหา caregiver ทันที เพื่อใช้ในการวางแผน จำหน่าย ระยะดูแลต่อเนื่อง 1.ประเมินสังเกตลักษณะ แผลที่กระจกตาทุกวัน และ ทุกเวร โดยพบว่าเมื่ออาการ ของโรคดีขึ้น ขนาดของ แผลที่กระจกตาจะเล็กลง 1.ผู้ป่วยได้รับข้อมูลที่ถูกต้อง และมีการเปิดโอกาสในการ 3.1.เมื่อมีอาการเคืองตา น้ำตาไหล มาก ไม่ให้เกาหรือขยี้ตา ให้ใช้ผ้า สะอาดเช็ดน้ำตาให้ล้างหน้าแต่ไม่ให้น้ำ เข้าตา 3.2.ไม่ใช้ผ้าเช็ดหน้าร่วมกันระหว่าง ตาข้างที่ติดเชื้อกับตาข้างที่ไม่ติดเชื้อ เพราะอาจเกิดการติดเชื้อไปสู่ตาอีกข้าง ได้ 3.3.ดูแลความสะอาดใบหน้าและศีรษะ ให้สะอาดอยู่เสมอ 4.ล้างมือให้สะอาดก่อนและหลังเช็ดตา หยอดตา หรือป้ายตา ทุกครั้ง 5.สอนวิธีการหยอดตาที่ถูกวิธีให้หยอดที่ แอ่งตา เพียง 1 หยด และหลับตา เช็ด บริเวณส่วนเกินออก 6.สอนวิธ๊การป้ายยา บีบยาลงบริเวณ แอ่งตา ตามเวลาที่แพทย์กำหนด 7.ติดตามประเมินความรู้ และการหยอด ตา เป็นระยะ จนกว่าผู้ป่วย/ผู้ดูแล จะ สามารถหยอดตาได้ 1.ประเมินความวิตกกังวล 2.ให้ข้อมูลและเปิดโอกาสให้ซักถามข้อ สงสัย 1. ผู้ป่วยมีความกังวลลดลง 2. มีสีหน้าแจ่มใสขึ้น
6 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) หรือจางลงการอักเสบของ เยื่อบุตาจะลดลง 2.ประเมินเกี่ยวกับการดูแล ตนเองของผู้ป่วย และผู้ดูแล ถึงการรักษาความสะอาด ไม่ขยี้ตา ล้างมือก่อนและ หลังการสัมผัสบริเวณ ใบหน้าและดวงตา รวมถึงมี การติดตามเกี่ยวกับการ หยอดตาที่ถูกต้อง ระยะจำหน่าย 1.ประเมินผู้ป่วย หรือผู้ดูแล ซ้ำเกี่ยวกับการหยอดตา และการดูแลตนเองก่อนการ จำหน่าย 1.1.ประเมินความพร้อม ด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม และจิตวิญญาณ 1.2 ประเมินความรู้ เกี่ยวกับการดูแลตนเอง และความสามารถในการ หยอดตาที่ถูกวิธีของผู้ป่วย หรือผู้ดูแลต่อที่บ้าน โดยมี 4.วิตกกังวลเกี่ยวกับโรค เช่น กลัวการสูญเสียการมองเห็น 5.ส่งเสริมการปฏิบัติตน เกี่ยวกับการดูแลตนเอง และ การหยอดตาหรือป้ายยา ซักถามข้อสงสัย หรือเปิด โอกาสให้ครอบครัวได้มีส่วน ร่วมในการดูแลผู้ป่วย ได้รับ กำลังใจที่ดี 1.ผู้ป่วยหรือผู้ดูแลได้รับการ สอนเกี่ยวกับการหยอดตา หรือป้ายยาที่ถูกวิธี และมี ความสามารถนำไปปฏิบัติได้ อย่างถูกต้อง 3.ให้กำลังใจผู้ป่วยและให้ข้อมูลการ รักษาอย่างต่อเนื่อง 4.ติดตามประเมินความวิตกกังวล โดย การสังเกตสีหน้า และการซักถาม 1.ประเมินติดตามการปฏิบัติตน 2.เน้นย้ำเกี่ยวกับการรักษาความสะอาด ล้างมือทุกครั้ง ก่อนและหลังการให้การ พยาบาล 3.เน้นย้ำและทบทวนวิธีการหยอดตา หรือป้ายยา 4.มีการติดตามประเมินผลเป็นระยะ จนกว่าผู้ป่วยหรือผู้ดูแลจะสามารถ หยอดตา/ป้ายยาได้ถูกวิธี 5.แนะนำการปฏิบัติตนอย่างเคร่งครัด ให้เฝ้าระวังการสังเกตอาการที่ผิดปกติ เช่น ปวดตามากขึ้น ตาพร่ามัวลง มีขี้ตา แฉะสีเหลือง/เขียว ให้รีบมาพบแพทย์ 6.แนะนำการมาตรวจตามแพทย์นัดทุก ครั้ง 3. ผู้ป่วยได้รับข้อมูลถูกต้อง และครบถ้วน 1.ผู้ป่วย/ผู้ดูแลสามารถ ปฏิบัติตนได้ถูกต้อง 2.ผู้ป่วย/ผู้ดูแลสามารถหยอด ตา หรือป้ายยาได้ถูกวิธี
7 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) การติดตามและประเมินเป็น ระยะ จนถึงจำหน่าย 1.3 หากผู้ป่วยไม่สามารถ หยอดตาด้วยตนเองได้ หรือ ยังหยอดไม่คล่อง และไม่มี ผู้ดูแล จำเป็นต้องส่งข้อมูล ไปยังหน่วยบริการเยี่ยมบ้าน โดยประสานข้อมูลผู้ป่วย ก่อนการจำหน่าย เพื่อให้ ติดตามการดูแลผู้ป่วย และ Phone Visit ติดตามอาการ เพื่อให้คำแนะนำ และ ติดตามอาการผู้ป่วย 7.หากพบว่าไม่สามารถทำได้ หรือไม่มี ผู้ดูแล จำเป็นต้องส่งต่อข้อมูลให้ทีม สุขภาพใกล้บ้านดูติดตามประเมินต่อ 8.ประเมินความรู้ ความเข้าใจ โดยการ ซักถาม และเปิดโอกาสให้ซักถามข้อ สงสัย 9.บันทึกผลทางการพยาบาล