irfan (12)

LAMPIRAN 1

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA MENYERTAI
AKTIVITI KOKURIKULUM

Nama : __________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan : __________________________________________________________________

Alamat : __________________________________________________________________

No. Telefon : __________________________________________________________________

Mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah:

Nama : IRFAN SYAHMI BIN ZULKARNAIN

Tingkatan : 4 Al-Biruni

No. K/P : 060619010881
Sekolah : SMK TUN HABAB

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :

Nama Program : _T_el_e_s_id_a_n_g__P_e_n_ju_r_ia_n_A__k_h_ir_M_I_R_C__2_0_2_2____________________________________

Tarikh : _12__N_o_v_e_m_b_e_r_2_0_2_2_(_4_.0_0__p_e_ta_n_g_-_5_._0_0_p_e_t_an_g_)_______________________________

Tempat : _S_M_K__T_u_n_H_a_b_a_b______________________________________________________

Anjuran __________________________________________________________________
Kelolaan : _U_T_e_M_d_a_n__E_L_V_IR__A_S_y_s_t_e_m______________________________________________
: _U_T_e_M_d_a_n__E_L_V_IR__A_S_y_s_t_e_m______________________________________________

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru / Pegawai / Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu
dalam masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati
membenarkan Guru / Pegawai / Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan
perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak/jagaan saya telah mempunyai skim perlindungan insuran bagi
dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengaku bahawa anak/jagaan saya ADA/TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik
/ berjangkit. Nyatakan (jika ada):

(*potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ____________________________________________________________

Nama : ____________________________________________________________

Tarikh : ____________________________________________________________

DISAHKAN OLEH PENGETUA
Saya dengan ini mengaku bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tandatangan : ____________________________________________________________
Nama : ____________________________________________________________
No. Kad Pengenalan : ____________________________________________________________
Tarikh : ____________________________________________________________
Cap Rasmi :