BAGI KPI SEKTOR TEKNIKAL KKM SHORTFALL IN QUALITY G A R I S P A N D U A N Unit Survelan Pencapaian Klinikal Cawangan Kualiti Penjagaan Perubatan P E N G U R U S A N Bahagian Perkembangan Perubatan Kementerian Kesihatan Malaysia
HAK CIPTA TERPELIHARA Tidak dibenarkan mengeluar ulang manamana bahagian data, artikel, ilustrasi dan isi kandungan buku ini dalam apa juga bentuk dan dengan cara apa jua sama ada secara elektronik, duplikasi, mekanik, rakaman atau cara lain sebelum mendapat izin pengarang GARIS PANDUAN PENGURUSAN SHORTFALL IN QUALITY BAGI KPI SEKTOR TEKNIKAL KKM TERBITAN DAN EDARAN OLEH: KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA Unit Survelan Pencapaian Klinikal Cawangan Kualiti Penjagaan Perubatan Bahagian Perkembangan Perubatan Kementerian Kesihatan Malaysia Blok E1, Kompleks E, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan Presint 1, 62590 Putrajaya, Malaysia Edisi Pertama 2023
P E N G H AR G AA N DR. KHAIRULINA HAIREEN KHALID PENGARANG & PENYUNTING KETUA PENOLONG PENGARAH KANAN UNIT SURVELAN PENCAPAIAN KLINIKAL CAWANGAN KUALITI PENJAGAAN PERUBATAN BAHAGIAN PERKEMBANGAN PERUBATAN PENGARANG BERSAMA DR. ERLENDAWATI MOHD ANUAR PAKAR PERUBATAN KESIHATAN AWAM UNIT SURVELAN PENCAPAIAN KLINIKAL CAWANGAN KUALITI PENJAGAAN PERUBATAN BAHAGIAN PERKEMBANGAN PERUBATAN DR. MOHD FUAD SALLEHUDIN KETUA PENOLONG PENGARAH KANAN UNIT SURVELAN PENCAPAIAN KLINIKAL CAWANGAN KUALITI PENJAGAAN PERUBATAN BAHAGIAN PERKEMBANGAN PERUBATAN DR. ANITH SHAZWANI ADNAN KETUA PENOLONG PENGARAH UNIT SURVELAN PENCAPAIAN KLINIKAL CAWANGAN KUALITI PENJAGAAN PERUBATAN BAHAGIAN PERKEMBANGAN PERUBATAN PENAUNG DR. MOHD AZMAN YACOB PENGARAH PERKEMBANGAN PERUBATAN BAHAGIAN PERKEMBANGAN PERUBATAN TIMBALAN PENGARAH CAWANGAN KUALITI PENJAGAAN PERUBATAN BAHAGIAN PERKEMBANGAN PERUBATAN DR. NOR HAYATI IBRAHIM YBHG. DATO' DR. ASMAYANI KHALIB TIMBALAN KETUA PENGARAH KESIHATAN (PERUBATAN) KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA YBHG. TAN SRI DATO' SERI DR. NOOR HISHAM ABDULLAH KETUA PENGARAH KESIHATAN MALAYSIA KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA PENASIHAT PENYEMAK DR. RAIHANAH ZAKARIA KETUA PENOLONG PENGARAH UNIT SURVELAN PENCAPAIAN KLINIKAL CAWANGAN KUALITI PENJAGAAN PERUBATAN BAHAGIAN PERKEMBANGAN PERUBATAN
DR. SHEILA RANI A/P RAMALINGAM TIMBALAN PENGARAH CAWANGAN KUALITI KESIHATAN PERGIGIAN PROGRAM KESIHATAN PERGIGIAN DR. YAP CHIA WEI KETUA PENOLONG PENGARAH KANAN BAHAGIAN PERKEMBANGAN KESIHATAN AWAM PRPGRAM KESIHATAN AWAM PENYUMBANG KETUA PENOLONG PENGARAH CAWANGAN KUALITI KESIHATAN PERGIGIAN PROGRAM KESIHATAN PERGIGIAN DR. SABIRAH ABU BAKAR KETUA PENOLONG PENGARAH KANAN BAHAGIAN DASAR & PERANCANGAN STRATEGIK PROGRAM PERKHIDMATAN FARMASI ENCIK KHAIRUL IMAN MUZAKIR UNIT SURVELAN PENCAPAIAN KLINIKAL PN NORMALA SALIM PENYELIA JURURAWAT UNIT SURVELAN PENCAPAIAN KLINIKAL CAWANGAN KUALITI PENJAGAAN PERUBATAN BAHAGIAN PERKEMBANGAN PERUBATAN PN NOORAFIZAH MOHD NOOR KETUA JURURAWAT UNIT SURVELAN PENCAPAIAN KLINIKAL CAWANGAN KUALITI PENJAGAAN PERUBATAN BAHAGIAN PERKEMBANGAN PERUBATAN PROGRAM JABATAN KESIHATAN NEGERI DR. ZAITUL AKMA BAHARUDDIN KETUA PENOLONG PENGARAH KANAN CAWANGAN KUALITI PENJAGAAN PERUBATAN JABATAN KESIHATAN NEGERI SELANGOR DR. MUHAMAD SHAHRIMAN MUHAMAD SHARI KETUA PENOLONG PENGARAH KANAN UNIT KUALITI BAHAGIAN PERUBATAN JABATAN KESIHATAN NEGERI MELAKA DR. MOHD FATHI AZRI ZULKIFLEE KETUA PENOLONG PENGARAH UNIT KUALITI BAHAGIAN PERUBATAN JABATAN KESIHATAN NEGERI PAHANG P E N G H AR G AA N
TIMBALAN PENGARAH (PERUBATAN) HOSPITAL SULTANAH BAHIYAH DR. MUHAMAD AMER SHAFIE DR. NURDIANA MOHAMMAD HUSSIN KETUA UNIT KUALITI INSTITUT KANSER NEGARA DR. KIASHOR SUBAS CHANDRA PEGAWAI PERUBATAN UNIT PENGURUSAN KUALITI HOSPITAL TENGKU AMPUAN RAHIMAH HOSPITAL / INSTITUSI DR. NURUL NADIAH PUTERI ABDUL RAHIM KETUA UNIT KUALITI, INOVASI & PENAMBAHBAIKAN PERKHIDMATAN HOSPITAL TENGKU AMPUAN AFZAN DR. FATIMAH ABDULLAH KETUA UNIT KUALITI HOSPITAL SHAH ALAM P E N G H AR G AA N
ISI KANDUNGAN 1 Pendahuluan 2 Objektif 3 3 Skop 4 Pasukan Penyiasat 5 Borang Pelaporan SIQ 6 Panduan Pengisian Borang Pelan Tindakan Penambahbaikan Ringkasan Langkah Penyiasatan Tanggungjawab Pembatalan Garis Panduan Terdahulu Tarikh Pelaksanaan Sumber Rujukan Lampiran Pertanyaan 7 8 9 1 0 11 1 2 1 3 1 4 5 7 8 1 0 1 7 2 0 2 1 2 4 2 5 2 4 2 6 2 7 9
CPSU Clinical Performance Surveillance Unit HPIA Hospital Performance Indicator for Accountability JKN Jabatan Kesihatan Negeri KKM Kementerian Kesihatan Malaysia KPI Key Performance Indicator PTJ Pusat Tanggung Jawab RCA Root Cause Analysis SIQ Shortfall In Quality SINGKATAN PERKATAAN 2
Shortfall in Quality (SIQ) daripada aspek Key Performance Indicator (KPI) adalah istilah yang digunakan apabila sesuatu indikator tidak mencapai sasaran yang ditetapkan. Menurut James Reason dalam model 'swiss cheese', pertahanan organisasi terhadap kegagalan diibaratkan sebagai satu siri halangan (barriers), yang diwakili oleh beberapa lapisan hirisan keju. Lubang yang terdapat pada setiap lapisan keju melambangkan kelemahan-kelemahan yang ada dalam sesuatu sistem. Insiden atau kegagalan wujud apabila lubang pada semua lapisan keju berada pada kedudukan yang sama, membolehkan hazard menembusi setiap lapisan keju melalui lubang-lubang tersebut, dan seterusnya membenarkan insiden berlaku. Lubang-lubang pada lapisan keju ini boleh terjadi dengan hadirnya dua jenis kegagalan iaitu kegagalan instrinsik sedia ada dalam organisasi (latent failure) dan/ atau kegagalan aktif/ semasa (active failure)(Rajah 1). PENDAHULUAN ‘ACTIVE FAILURE’ ‘Latent failure’ adalah keadaan/ faktor dalaman yang wujud dalam sesuatu sistem organisasi yang biasanya hanya akan timbul apabila sesuatu insiden telah terjadi. Ia merupakan akibat reka bentuk, keputusan kejuruteraan, keputusan pembuat polisi serta keputusan kepimpinan organisasi. Keadaan-keadaan ini boleh menyebabkan terjadinya kesilapan, atau membuka peluang berlakunya kesilapan. ‘Latent failure’ ini perlu diprovokasi oleh ‘active failure’ untuk mencetuskan sesuatu insiden. ‘LATENT FAILURE’ ‘SHORTFALL IN QUALITY’ ‘Active failure’ adalah punca kemudaratan secara langsung (direct cause). Ia adalah tindakan yang tidak selamat (unsafe act) yang dilakukan oleh seseorang petugas kesihatan semasa memberi rawatan. Kebiasaannya unsafe act ini didorong oleh beberapa keadaan/ faktor penyumbang yang menyebabkan seseorang itu bertindak demikian. 3 1 1 1
4 Hazard Insiden Lubang-lubang terjadi disebabkan 'active failures' Terdapat juga lubang yang terjadi disebabkan 'latent failures' Suatu insiden boleh tercetus apabila suatu organisasi itu gagal membendung faktor-faktor yang menyumbang kepada unsafe act (active failure) melalui prosedur-prosedur (defence barrier) yang seharusnya diwujudkan atau dibangunkan (Rajah 2). Rajah 1: Model Swiss Chess Rajah 2: Situasi yang menyumbang kepada wujudnya sesuatu insiden
Analisa dan siasatan punca berlakunya SIQ ini adalah penting untuk mengenalpasti kelemahan yang ada dalam sistem penyampaian perkhidmatan. Ketidakcapaian sesuatu sasaran yang mengakibatkan SIQ perlu dilihat sebagai satu platform untuk mengatasi kelemahan yang ada dan perlu dilihat sebagai ruang penambahbaikan untuk memperbaiki mutu penyampaian perkhidmatan. Pengurusan SIQ yang baik dapat membantu sesebuah organisasi dalam mengenalpasti kelemahan yang ada dan seterusnya memperbaiki kelemahan tersebut melalui pelan tindakan penambahbaikan yang berkesan. 5
OBJEKTIF ''Pengurusan SIQ yang berkesan akan dapat meningkatkan kualiti perkhidmatan selaras dengan objektif pemantauan KPI'' Garis panduan ini bertujuan untuk memberi panduan yang jelas dan sistematik kepada semua pemegang taruh yang terlibat dalam pengurusan dan penyelarasan SIQ bagi Key Performance Indicator (KPI) sektor teknikal KKM. SIQ harus diuruskan dengan berkesan agar kualiti perkhidmatan kesihatan dapat ditambah baik selaras dengan objektif pemantauan KPI. 6
SKOP Hospital Performance Indicator for Accountability (HPIA) KPI Perkhidmatan Klinikal KPI Penjawat Pengurusan Tertinggi Perkhidmatan Awam (PPTPA), kecuali PPTPA Pakar Perubatan, Pakar Pergigian, Pegawai Farmasi SME dan Pegawai Penyelidik IMR. KPI Pengarah Kesihatan Negeri (PKN) KPI Timbalan Pengarah Kesihatan Negeri (TPKN) Keperluan Garis Panduan Pengurusan SIQ ini adalah untuk semua KPI yang dipantau oleh Sekretariat Induk Teknikal KPI KKM, Unit Survelan Pencapaian Klinikal, Cawangan Kualiti Penjagaan Perubatan, Bahagian Perkembangan Perubatan. Ini termasuklah: 7
Ketua pasukan penyiasat/ koordinator: Ketua pasukan penyiasat bertanggungjawab dalam menyelaras penyiasatan dan memastikan laporan penyiasatan (pengisian Borang Pelaporan SIQ (SIQ Report Form)) dilengkapkan serta dihantar kepada pihak pengurusan fasiliti melalui Unit Kualiti. Ahli pasukan penyiasat: Ahli pasukan penyiasat yang dilantik sebaiknya mempunyai pengalaman dalam proses penyampaian perkhidmatan yang ingin disiasat. Ahli juga disarankan terdiri daripada pelbagai latar belakang jawatan. Bagi tujuan menyiasat dan menguruskan SIQ, satu pasukan penyiasat perlu ditubuhkan di peringkat jabatan/fasiliti/PTJ berdasarkan peringkat pemantauan indikator. Bilangan ahli pasukan bergantung kepada kerumitan sesuatu SIQ. Walaubagaimanapun, disarankan setiap pasukan mempunyai 4- 6 orang pegawai penyiasat yang terdiri daripada: PASUKAN PENYIASAT SIQ 8 Adalah disarankan agar sekurang-kurangnya seorang ahli dalam pasukan penyiasat mempunyai pengalaman dalam menjalankan Root Cause Analysis atau apa-apa kaedah penyiasatan yang melihat kepada system error. Perkara ini penting supaya objektif siasatan dapat dicapai dan seterusnya penambahbaikan sistem dapat dilakukan melalui pelan tindakan penambahbaikan yang efektif.
Borang Pelaporan SIQ ini perlu diisi sekiranya pencapaian pada Performance Verification Form (PVF) tidak tercapai. Borang ini mempunyai beberapa bahagian yang merangkumi analisa SIQ serta pelan tindakan penambahbaikan yang harus diambil bagi mengelakkan SIQ berulang. Oleh itu, ia perlulah diisi dengan lengkap dan dihantar ke Sekretariat Induk Teknikal KPI KKM dalam masa 30 hari bekerja dari tarikh pelaporan PVF. Bagi memastikan tindakan penambahbaikan yang telah dipersetujui dilaksanakan, Penyelaras Kualiti sesebuah jabatan/fasiliti/PTJ diwajibkan menyusuli tindakan-tindakan yang telah dinyatakan tersebut. Sekiranya audit KPI dijalankan terhadap KPI yang mempunyai SIQ tersebut, tindakan-tindakan penambahbaikan yang telah dinyatakan di dalam borang ini perlulah diaudit bersama (sila rujuk Performance Audit Form (PAF) bahagian D). Dokumen sokongan/ bukti tindakan penambahbaikan yang sedang/ telah dijalankan perlu dikemukakan semasa proses audit. BORANG PELAPORAN SIQ 9
Rumusan terhadap latar belakang SIQ Sila isikan maklumat data mengenai indikator yang terlibat 1 0 Sila isi kan nama organisasi di mana berlakunya SIQ tersebut Sila isikan nama ahli pasukan penyiasat dan jawatan masingmasing di dalam jadual ini. Sekiranya melebihi ruang yang diberikan, boleh lampirkan maklumat tambahan di lampiran yang berbeza Sila rumuskan perkara-perkara yang menjadi sebab berlakunya SIQ. Case summary juga boleh dinyatakan di sini. Sekiranya perlu, maklumat tambahan boleh juga dilampirkan di lampiran yang berbeza. Rumusan terhadap latar belakang SIQ (background summary of SIQ) PANDUAN PENGISIAN BORANG
Faktor Staf Faktor Pesakit / Pelanggan Faktor Tugasan & Teknologi Faktor Pasukan Faktor Kerja & Persekitaran Faktor Luaran Faktor Pengurusan & Organisasi Terdapat 7 faktor utama yang harus diteliti bagi setiap insiden yang menyumbang kepada SIQ F A K T O R PENY UMB AN G 1 1 2
Huraian Faktor Penyumbang 1. 2. Masalah kompetensi Masalah kepatuhan terhadap peraturan Masalah peribadi Segala faktor kelemahan staf secara individu yang menyumbang kepada insiden. Contohnya: FAKTOR STAF (STAFF FACTOR) FAKTOR PASUKAN (TEAM FACTOR) Masalah komunikasi & pemahaman antara pasukan Masalah pemantauan terhadap kerja yang dijalankan Ketersediaan pasukan untuk menolong antara satu sama lain Masalah kepimpinan dalam pasukan Segala faktor kelemahan/ kekurangan pasukan yang memberikan rawatan/ perkhidmatan. Contohnya: 1 2
Huraian Faktor Penyumbang 3. 4. Masalah penggunaan garis panduan/ protokol/ prosedur operasi standard (S.O.P) Ketepatan maklumat kesihatan Masalah penggunaan alat bantu membuat keputusan (decision making aids) Segala faktor yang melibatkan ubatan (contohnya kesilapan ubat) Segala faktor yang berkaitan dengan cara kerja/ bagaimana kerja disampaikan (delivery of the work). Contohnya: FAKTOR TUGASAN & TEKNOLOGI (TASK & TECHNOLOGY FACTOR) FAKTOR KERJA & PERSEKITARAN (WORK & ENVIRONMENTAL FACTOR) Masalah reka bentuk & bangunan Masalah peralatan perubatan Masalah keberadaan pekerja (staff availability & allocation) Masalah pemberian latihan kepada pekerja Bebanan kerja Segala faktor yang melibatkan suasana, ruang dan keselamatan di tempat kerja. Contohnya: 1 3
Huraian Faktor Penyumbang 5. 6. Masalah polisi sesebuah organisasi Kekurangan sumber kewangan Masalah sumber manusia Segala kekurangan yang terdapat dalam pengurusan organisasi secara keseluruhan. Ini termasuk: FAKTOR PENGURUSAN & ORGANISASI (MANAGEMENT & ORGANISATIONAL FACTOR) FAKTOR PESAKIT / PELANGGAN (PATIENT / CUSTOMER FACTOR) Keadaan klinikal/fizikal pesakit/pelanggan Masalah komunikasi antara staf dan pesakit/ pelanggan Masalah sosial pesakit/ pelanggan Segala faktor berkaitan dengan pesakit atau pelanggan yang menyumbang kepada insiden. Contohnya: 7. FAKTOR LUARAN (EXTERNAL FACTOR) bencana alam kehendak politik masalah ekonomi Faktor luaran daripada organisasi dan tidak dapat dikawal. Contohnya: 1 4
Pegawai Perubatan (Doktor) A di sebuah hospital Daerah M, tersilap membuat penilaian terhadap Pesakit B, di mana Pesakit B sepatutnya dikategorikan sebagai pesakit yang berisiko tinggi Post Partum Haemorrhage (PPH) yang memerlukan beliau mendapat konsultasi dan rawatan daripada seorang pakar. Walaubagaimanapun, beliau tidak dirujuk kepada pakar kerana kesilapan penilaian oleh Doktor A. Pesakit B telah mendapat kemudaratan daripada kesilapan tersebut. Doktor A tersilap membuat penilaian tersebut kerana beliau kurang berpengalaman dalam menilai kes-kes seperti itu. Setelah diselidiki, polisi setempat menyatakan bahawa pegawai perubatan yang mempunyai pengalaman 3 bulan dan ke atas dibenarkan untuk mengendalikan kes-kes obstetrik di hospital daerah. Oleh itu, berdasarkan senario di atas, ‘active failure’ adalah kesilapan penilaian oleh Doktor A, manakala faktor penyumbang lain yang mendorong kepada kesilapan penilaian tersebut adalah kekurangan pengalaman Doktor A. ‘Latent Failure’ pula adalah kelemahan dari segi polisi setempat yang membenarkan pegawai perubatan yang kekurangan pengalaman untuk mengendalikan keskes di hospital daerah tanpa penyeliaan. Bagi menganalisa faktor berlakunya sesuatu insiden, ‘active failure’ harus dikenalpasti terlebih dahulu. Kemudian, barulah faktor-faktor penyumbang serta ‘latent failure’ dikenal pasti. 1 5 CONTOH SENARIO FAKTOR PENYUMBANG
Soal siasat dengan petugas kesihatan yang terlibat. Rujuk kepada dokumen-dokumen yang berkaitan dengan insiden seperti case notes, senarai semak, duty rosters, polisi setempat dan lain-lain lagi. Semasa proses penyiasatan, ahli pasukan penyiasat boleh menjalankan perkara-perkara seperti di bawah bagi mendapatkan maklumat: Sila abaikan kod bagi setiap faktor penyumbang di dalam borang SIQ. Ia adalah untuk kegunaan Sekretariat Induk Teknikal KPI KKM bagi tujuan analisa yang lebih lanjut. Setiap insiden yang menyumbang kepada berlakunya SIQ perlu diteliti dan faktor-faktor yang dirasakan menyumbang kepada berlakunya insiden tersebut perlu dikenal pasti. Sila senaraikan semua faktor penyumbang yang telah dikenal pasti (termasuk ‘latent failure’) dari semua insiden dengan menandakannya di ruangan yang disediakan. Setiap faktor-faktor tersebut perlu dihuraikan dengan lengkap dan jelas di ruangan ‘DESCRIPTION’. Sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi, boleh lampirkan maklumat tambahan di lampiran yang berbeza. Contoh pengisian: 1 6
Stronger Action – Require less reliance on humans to remember to perform the task correctly Intermediate Action Weaker Action – Require more reliance on humans to remember to perform the task correctly Action Plan Table merupakan elemen yang sangat penting dalam proses pengurusan SIQ. Jika pelan tindakan yang dijana adalah efektif, kemungkinan besar SIQ tidak akan berulang, malah secara tidak langsung ia akan menyumbang kepada penambahbaikan sistem kesihatan. Berdasarkan faktor-faktor penyumbang yang telah dikenalpasti, ahli pasukan perlu memilih beberapa faktor penyumbang yang boleh diubah (modifiable), boleh dikawal (controllable), penting dan memberi impak yang besar kepada SIQ (major factors that contribute to the SIQ). Masukkan faktor-faktor yang telah dipilih di dalam ‘ACTION PLAN TABLE’. Seterusnya, bincang dan hasilkan tindakan penambahbaikan berdasarkan faktor tersebut bagi mengelakkan/ mengurangkan faktor yang sama berulang. Sila rujuk buku garis panduan Incident Reporting & Learning System 2.0 for Ministry of Health Malaysia Hospitals Bab 11 (Risk Reduction Strategies & Action Plan) sebagai panduan untuk merangka strategi dan pelan penambahbaikan yang efektif. Secara ringkasnya, terdapat 3 hierarki tindakan (Action Hierarchy) bagi penambahbaikan iaitu: PELAN TINDAKAN PENAMBAHBAIKAN (ACTION PLAN TABLE) 1 7 3 4
Jenis Hierarki Tindakan Definisi Contoh Stronger Action Tindakan yang tidak/ sangat kurang memerlukan manusia untuk melaksanakan tugas dengan betul. (Tasks that require less reliance on humans to remember to perform the task correctly) Menggunakan teknologi atau alatan bagi menggantikan manusia Menggunakan kawalan kejuruteraan (contohnya penggunaan forcing function dalam picagari oral) Memudahkan proses yang rumit Menyeragamkan proses atau peralatan Intermediate Action Tindakan yang kurang memerlukan manusia untuk melakukan tugas dengan betul Menggunakan alert system bagi mengingatkan manusia Simulation-based training, mengadakan sesi training/refresher yang berkala Menggunakan senarai semak (checklist) Tidak meletakkan ubatan yang sama rupa/ bunyi bersebelahan Menggunakan komunikasi yang standard Pelan tindakan yang berkesan merujuk kepada kebergantungan terhadap manusia yang paling minimum untuk melaksanakan tugasan dengan betul. Pada asasnya, keberkesanan tindakan penambahbaikan yang diambil adalah berkadar songsang dengan kebergantungannya terhadap manusia untuk melaksanakan tugasan dengan betul. 1 8
Jenis Hierarki Tindakan Definisi Contoh Weak Action Tindakan yang sangat bergantung kepada manusia untuk melakukan tugas dengan betul (Tasks that require more reliance on humans to remember to perform the tasks correctly) Memeriksa sesuatu sebanyak 2 kali oleh petugas kesihatan yang sama Pematuhan terhadap S.O.P atau polisi setempat Latihan/ CME tanpa hands-on atau tanpa ulangan 1 9 Contoh pengisian Action Plan Table: Tarikh jangkaan pelan tindakan siap dilaksanakan (Expected completion date): Sila masukkan tarikh jangkaan pelan tindakan siap dilaksanakan. Ia haruslah bersesuaian dan logik mengikut pelan tindakan yang dirangka.
RINGKASAN LANGKAH PENYIASATAN SIQ 2 0 Periksa data dan cara pengumpulan data – pastikan data betul dan tepat Check the data – make sure the data is correct and accurate Semak setiap kes/ insiden yang mengakibatkan ketidakpatuhan SIQ. Kenal pasti apakah masalah pada setiap insiden What went wrong in each case/ incident? Kenal pasti faktor penyumbang kepada insiden / kelemahan atau kegagalan sistem Find the holes in the system Kenal pasti faktor penyumbang utama - iaitu faktor yang memberi impak yang besar terhadap ketidakcapaian KPI Find the most significant factors that contributes to the SIQ Bangunkan Pelan Tindakan Penambahbaikan yang efektif berdasarkan faktor utama tersebut Develop an effective Action Plan based on those significant factors 1 2 3 4 5
4 5 TANGGUNGJAWAB 2 1 Ketua unit/jabatan/fasiliti/PTJ di mana berlakunya SIQ terhadap indikator di bawah pemantauannya bertanggungjawab untuk menubuhkan pasukan penyiasat SIQ. Ketua unit/jabatan/fasiliti/PTJ boleh menjemput anggota daripada Unit/ Jabatan lain untuk menjadi ahli dalam pasukan penyiasat sekiranya perlu. 1 TANGGUNGJAWAB KETUA UNIT/ JABATAN/FASILITI/PTJ M E N U B U H K A N P A S U K A N P E N Y I A S A T M E N G A M B I L M A K L U M H A S I L P E N Y I A S A T A N Ketua unit/jabatan/fasiliti/PTJ bertanggungjawab untuk memastikan SIQ tidak berulang kembali dengan mengambil maklum hasil penyiasatan SIQ serta membuat tindakan susulan selaras dengan pelan tindakan yang telah dirancang oleh pasukan penyiasat. M E L I B A T K A N P E N Y E L A R A S K U A L I T I Ketua unit/jabatan/fasiliti/PTJ boleh menjemput Penyelaras Kualiti Fasiliti/PTJ untuk menjadi sebahagian panel penyiasat untuk pusingan penyiasatan SIQ kali kedua sekiranya SIQ masih berulang walaupun semua tindakan yang dirancang telah diambil. Ini adalah penting bagi mendapatkan penilaian daripada Penyelaras Kualiti Fasiliti/ PTJ serta input yang relevan bersama cadangan tindakan yang boleh dilaksanakan bagi menyelesaikan isu tersebut. Ketua unit/jabatan/fasiliti/PTJ perlu memastikan anggota-anggota di bawah seliaan sentiasa dilatih secara berkala dan berterusan bagi pengurusan SIQ (berdasarkan garis panduan terkini) agar anggota boleh mengenalpasti faktor penyumbang SIQ di lapangan dan merancang pelan tindakan yang berkesan. M E N G A D A K A N L A T I H A N P E N G U R U S A N S I Q
5 2 2 Penyelaras kualiti perlu mengambil maklum akan penemuan hasil penyiasatan SIQ dan menyampaikannya kepada pengurusan tertinggi fasiliti. 2 TANGGUNGJAWAB PENYELARAS KUALITI FASILITI/PTJ M E L A K U K A N S E M A K A N B E R K A L A Penyelaras kualiti boleh melakukan semakan secara berkala terhadap pelan tindakan penambahbaikan bagi memastikan tindakan yang dirancang dilaksanakan mengikut jadual. Untuk tujuan ini, sila rujuk Action Plan Table dalam Borang Pelaporan SIQ bagi menentukan tindakan penambahbaikan yang telah dirancang (Description of Action Plan), dan sama ada pelan tindakan dijalankan mengikut jadual yang telah ditetapkan (Expected Completion Date). M E N J A D I S E B A H A G I A N P A S U K A N P E N Y I A S A T S I Q Penyelaras kualiti boleh menjadi sebahagian daripada pasukan penyiasat SIQ di Unit/Jabatan sekiranya pencapaian indikator mencapai SIQ untuk kali kedua atau jika Ketua Unit/Jabatan menemui jalan buntu bagi menyelesaikan isu di lapangan. Penyelaras kualiti perlu mengadakan latihan secara berkala bagi memantapkan pengurusan (berdasarkan garis panduan terkini) di peringkat fasiliti/ PTJ dengan melibatkan semua unit/jabatan dan pelbagai lapisan anggota. Ini adalah penting agar anggota boleh mengenalpasti faktor penyumbang SIQ di lapangan dan merancang pelan tindakan yang berkesan. M E N G A D A K A N L A T I H A N P E N G U R U S A N S I Q M E N G A M B I L M A K L U M H A S I L P E N Y I A S A T A N M E N G H A N T A R S A L I N A N S I Q R E P O R T F O R M Penyelaras kualiti perlu menghantar satu salinan Borang Pelaporan SIQ (SIQ Report Form) kepada Penyelaras Kualiti Negeri
2 3 Penyelaras Kualiti Negeri perlu melakukan semakan secara berkala terhadap pelan tindakan penambahbaikan bagi setiap SIQ yang dihantar bagi memastikan tindakan yang dirancang dilaksanakan mengikut jadual. 3 TANGGUNGJAWAB PENYELARAS KUALITI NEGERI / PROGRAM M E N G H A N T A R S A L I N A N S I Q R E P O R T F O R M Penyelaras Kualiti Negeri perlu menghantar satu salinan Borang Pelaporan SIQ (SIQ Report Form) kepada Sekretariat Induk Teknikal KPI KKM. Penyelaras Kualiti Negeri hendaklah mengadakan latihan secara berkala bagi memantapkan pengurusan SIQ (berdasarkan garis panduan terkini) di peringkat negeri/ program agar anggota boleh mengenalpasti faktor penyumbang SIQ di lapangan dan merancang pelan tindakan yang berkesan. M E N G A D A K A N L A T I H A N P E N G U R U S A N S I Q M E L A K U K A N S E M A K A N B E R K A L A
Dengan penguatkuasaan garis panduan ini secara automatik akan membatalkan Perkara No. 10 berkaitan SIQ dalam Garis Panduan Pengukuhan Pelaksanaan dan Aplikasi Hospital Performance Indicator for Accountablity dan KPI Perkhidmatan Klinikal Program Perubatan 2014. Garis panduan ini berkuatkuasa mulai 1 Januari 2023 PEMBATALAN GARIS PANDUAN TERDAHULU & TARIKH PELAKSANAAN PEMBATALAN GARIS PANDUAN TERDAHULU TARIKH PELAKSANAAN 2 4
PERTANYAAN Sebarang pertanyaan mengenai garis panduan ini boleh berhubung dengan: Sekretariat Induk Teknikal KPI KKM Unit Survelan Pencapaian Klinikal Cawangan Kualiti Penjagaan Perubatan Bahagian Perkembangan Perubatan 2 5 [email protected] 03-88831180 https://medicaldev.moh.gov.my/ckpp/
RUJUKAN SUMBER Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000;320(7237):768-770. doi:10.1136/bmj.320.7237.768 Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ, et al. How to investigate and analyse clinical incidents: clinical risk unit and association of litigation and risk management protocol. BMJ. 2000;320(7237):777- 781. doi:10.1136/bmj.320.7237.777 Nor ‘Aishah AB, Khairulina HK, Ahmad Muzammil AB. Guidelines on implementation incident reporting& learning system 2.0 for Ministry of Health Malaysia hospitals. Putrajaya: Ministry of Health Malaysia;2017:88-93 RCA2 Improving root cause analyses and actions to prevent harm. Boston: National Patient Safety Foundation;2015:17. 1 2 3 4 2 6
LAMPIRAN Borang Pelaporan SIQ (SIQ Report Form) Carta Alir Pengurusan SIQ 1. 2. 2 7
SHORTFALL IN QUALITY REPORT FORM SIQF.CPSU ver. 2023 pg. 1/4 FACILITY (Dept./ Hosp./ Institution/ JKN/ Division/ Program) KPI: (Please the option. If PPTPA/OTHERS, please write down the officer’s name & designation) CLINICAL SERVICE HPIA PPTPA Name : Designation : OTHERS PERIOD OF PERFORMANCE: (Please the option) JAN – JUN JUL – DEC JAN – DEC OTHERS: Please specify: YEAR: INDICATOR STANDARD NUMERATOR DENOMINATOR PERFORMANCE ACHIEVED Name Designation Team Leader/ Coordinator Team Members INVESTIGATION TEAM BACKGROUND SUMMARY OF SIQ
SHORTFALL IN QUALITY REPORT FORM SIQF.CPSU ver. 2023 pg. 2/4 A INDIVIDUAL STAFF FACTOR √ DESCRIPTION A1 Lack of knowledge/experience/ skill A2 Distraction A3 Fatigue/ stress A4 Lapse of concentration A5 Non-compliance to protocol/ policy/ SOP A6 Personal issue A7 Unsafe behaviour – assuming, not asking clarification etc. A8 Others: specify: B TEAM FACTOR √ DESCRIPTION B1 Written communication issue B2 Verbal communication issue B3 Unclear roles and responsibility B4 Lack of supervision/ monitoring B5 Ineffective leadership & responsibility B6 Problem in seeking help B7 Staff or colleague response/ support to help B8 Others: specify: TASK & TECHNOLOGY FACTOR √ DESCRIPTION C1 Protocols/ S.O.P/ guidelines issues (availability/ accuracy/ etc.) C2 Health information issues (availability/ accuracy/ etc.) C3 Task design issue C4 Information technology (e.g., malfunction, system design) problem C5 Decision making aids problem C6 Medication related issue (e.g., wrong prescription, similar packaging/ sounding names, complicated dosage design) C7 Radiotherapy related issue (e.g., miscalculation of dose) C8 Others: specify: D WORK & ENVIRONMENTAL FACTOR √ DESCRIPTION D1 Building & design related issues D2 Physical environment issue(temperature, lighting, wet floor, holes, storage, housekeeping) D3 Noisy, busy surrounding D4 Malfunction/ failure of equipment/ maintenance of equipment, functionality, design D5 Cluttered surrounding D6 Unsafe surrounding D7 Inappropriate allocation of staff (i.e., not according to workload/ specialty) D8 Heavy workload, inadequate break D9 Service delivery- delay, missed, inappropriate D10 Others (specify): CONTRIBUTING FACTORS THAT LEAD TO THE SIQ: Please choose and tick ALL relevant contributing factors/ root cause(s) & DESCRIBE the factors at the description space.
SHORTFALL IN QUALITY REPORT FORM SIQF.CPSU ver. 2023 pg. 3/4 E MANAGEMENT & ORGANIZATIONAL FACTOR √ DESCRIPTION E1 Leadership and governance issue E2 Organizational structure issue E3 Objectives, policies and standard issue E4 Resources constraints (human/ financial) E5 Inadequate safety culture/ lack priorities in safety E6 Others (specify): F PATIENT/ CUSTOMER FACTOR √ DESCRIPTION F1 Miscommunication between patient/ customer and staff F2 Language barrier F3 Non-compliance patient/ customer F4 Social issue F5 Patient/ customer-staff relationship issue F6 Patient-patient/ customer-customer relationship issue F7 Complexity of clinical condition F8 Pre-existing comorbid F9 Known risk associated with treatment F10 Others (specify): G EXTERNAL FACTOR e.g political issue, disaster, etc. √ DESCRIPTION Please specify: ACTION PLAN TABLE Based on the contributing factors(s) listed above, identify the most effective action plan(s). No. Contributing Factors Description of Action Plan Person responsible (Name & designation) Expected Completion Date
SHORTFALL IN QUALITY REPORT FORM SIQF.CPSU ver. 2023 pg. 4/4 SIQ ANALYSIS VERIFICATION & ACKNOWLEDGEMENT: INVESTIGATION TEAM TEAM LEADER/ COORDINATOR HEAD OF DEPARTMENT/ UNIT HOSPITAL/ INSTITUTION/ JKN/ PROGRAM QUALITY OFFICER DIRECTOR (Name/ Signature/ Designation/ Date/ Stamp) (Name/ Signature/ Designation/ Date/ Stamp) (Name/ Signature/ Designation/ Date/ Stamp) (Name/ Signature/ Designation/ Date/ Stamp)
CARTA ALIR PENGURUSAN SHORT FALL IN QUALITY (SIQ) Tanggungjawab Carta alir Proses kerja Ketua Unit/ Jabatan/ Fasiliti/ penyelaras indikator Ketua Unit/ Jabatan/ Fasiliti/ PTJ Pasukan penyiasat SIQ Pasukan penyiasat SIQ Pasukan penyiasat SIQ Pasukan penyiasat SIQ Penyelaras Kualiti Fasiliti/ PTJ Penyelaras Kualiti Fasiliti/ PTJ Penyelaras Kualiti Fasiliti/ PTJ Penyelaras Kualiti Negeri Kenal pasti SIQ (berdasarkan pencapaian PVF) Tubuhkan pasukan penyiasat SIQ Siasat dan analisa SIQ Lengkapkan borang pelaporan SIQ (SIQF.CPSU ver. 2023) Buat salinan laporan SIQ dan simpan di jabatan (bagi tujuan audit) Hantar laporan SIQ yang lengkap kepada Penyelaras Kualiti Fasiliti/PTJ Semak laporan SIQ yang diterima Jika tidak lengkap/ perlu pembetulan, pulangkan kepada unit/jabatan terlibat Maklumkan hasil siasatan kepada Ketua Fasiliti/ PTJ dan dapatkan tandatangan Hantar pelaporan SIQ kepada Penyelaras Kualiti Negeri/Program Hantar pelaporan SIQ kepada Sekretariat Induk Teknikal KPI KKM berdasarkan takwim semasa Tamat Tidak lengkap Lengkap