นำเสนอ E poster งาน CNF 13 ภญ นาตยา รพ.สปร

ประสิทธิผลดา นการบริบาลทางเภสัชกรรมของการจัดตั้งเครอื ขา ย
การดแู ลผูปวยทไ่ี ดร บั ยาวารฟารนิ แบบสหสาขาวชิ าชพี คลนิ กิ วารฟาริน

โรงพยาบาลสวรรคประชารกั ษ และโรงพยาบาลชุมชน

Effectiveness of the pharmaceutical care network
establishment Multidisciplinary care of patients receiving warfarin.
Warfarin Clinic Sawanpracharak Hospital And community hospital

ผเู ขยี น

นาตยา หวังนริ ตั ิศัย
อทุ ยั วรรณ เมอื งแมน
พรรณอร กาละภักดี

กลุมงานเภสชั กรรม โรงพยาบาลสวรรคป ระชารกั ษ ต.ปากนํา้ โพ อ.เมอื ง จ.นครสวรรค 60000
หมายเลขโทรศัพท/โทรสาร 089-7023132 E-mail:[email protected]
กลุมงานเภสชั กรรม โรงพยาบาลสวรรคประชารักษ ต.ปากน้าํ โพ อ.เมือง จ.นครสวรรค 60000
หมายเลขโทรศัพท/ โทรสาร 056-219888
กลมุ งานพยาบาล โรงพยาบาลสวรรคป ระชารักษ ต.ปากน้ําโพ อ.เมอื ง จ.นครสวรรค 60000
หมายเลขโทรศัพท/ โทรสาร 056-219888

ผูติดตอประสานงาน หรือ Corresponder

นาตยา หวงั นิรตั ิศยั
กลมุ งานเภสชั กรรม โรงพยาบาลสวรรคป ระชารักษ ต.ปากน้ําโพ อ.เมือง จ.นครสวรรค 60000
หมายเลขโทรศพั ท/ โทรสาร 089-7023132
E-mail:[email protected]

จงั หวดั นครสวรรค

ประสทิ ธผิ ลดา นการบรบิ าลทางเภสชั กรรมของการจดั ตงั้ เครอื ขาย
การดแู ลผูปวยทไ่ี ดรบั ยาวารฟารนิ แบบสหสาขาวชิ าชพี คลนิ กิ วารฟาริน

โรงพยาบาลสวรรคป ระชารักษ และโรงพยาบาลชุมชน

บทคัดยอ

วตั ถุประสงค : 1.เพ่ือประเมินผลการดแู ลผูปว ยและความปลอดภัยในการใชยาวารฟ าริน จากเวลาที่ INR

คงอยูในชว งเปา หมาย ( Time in target range: %TTR) 2.เพือ่ รายงานการเกดิ ภาวะแทรกซอ นชนิด
รนุ แรงและ 3.เปรยี บเทยี บความถ่ใี นการตดิ ตามผปู วยระหวา งการมารับบริการท่แี มขายเทยี บกบั ลูกขาย

วิธีการวิจยั : การศึกษาน้เี ปนการวิจยั แบบ เชงิ ประเมนิ ผล ( evaluative research) โดยเกบ็ ขอมลู แบบ

ยอนหลังในผปู วยทกุ รายทไี่ ดร บั การรักษาดว ยยาวารฟารนิ จากแฟมประวัติทมี่ ปี ระวัติการรกั ษาทแี่ มขา ย
ไมน อ ยกวา 4 คร้งั โดยคา INR เขา เปา เฉลยี่ มากกวา หรอื เทา กับรอยละ 50 และไมเ กิดอาการไม
พึงประสงคก อนสง กลบั ไปรกั ษาตอ ท่ีลกู ขายและยงั คงไดรับการรกั ษาไมน อยกวา 4 ครง้ั ท่ลี ูกขายจํานวน
46 ราย ระหวางเดอื นมกราคม 2561 ถงึ มิถนุ ายน 2562
ผลการศึกษา : สัดสว นจาํ นวนคร้ังของคา INR ทอี่ ยใู นชวงเปาหมาย พบวาใกลเ คียงกนั (รอยละ 45.7
และ 44) อยา งไมม นี ยั สําคัญทางสถติ ิจํานวนวันทผ่ี เู ขา รบั การรักษามรี ะดบั INR อยใู นชว งเปาหมาย
แตกตางกันอยางมีนัยสาํ คญั ทางสถติ (ิ รอยละ 43.01และ 47.94) P-value 0.045 ระหวา งแมข า ย
กบั ลกู ขาย ดา นการติดตามผูป วย พบวา ผปู ว ยท่ลี ูกขา ยไดร ับการตดิ ตามคา INR เฉลยี่ ทกุ 49.4
วันซง่ึ ใกลช ิดกวา ท่ศี ูนยแมขา ยเฉล่ียอยทู ี่ 65.7 วัน และดานความปลอดภัยในการใชยา เมื่อประเมนิ
จากจํานวนคาท่ีมีความเสยี่ งในการเกิดภาวะแทรกซอ นรุนแรง (INR < 1.5 INR > 4.0) พบวาแมข า ย
กับลกู ขายมีสัดสวนจาํ นวน INRทม่ี ีความเสยี่ งในการเกดิ ภาวะแทรกซอนรุนแรงไมแ ตกตางกนั
สรุป : การจัดต้งั เครือขายการดแู ลผูปวยทไ่ี ดร บั ยาวารฟารินชว ยใหก ารติดตามผปู ว ยทําไดใ กลช ดิ ขึ้น
ผูปว ยเขาถงึ การรกั ษาไดม ากข้นึ

คาํ สําคัญ : การบรบิ าลทางเภสัชกรรม ,วารฟ าริน ,คา INR ( International Normalized ratio )

ประสิทธผิ ลดานการบรบิ าลทางเภสัชกรรมของการจัดตัง้ เครอื ขาย
การดแู ลผูปว ยทไี่ ดรบั ยาวารฟารินแบบสหสาขาวชิ าชพี คลนิ ิกวารฟาริน

โรงพยาบาลสวรรคป ระชารกั ษ และโรงพยาบาลชมุ ชน
หลกั การและเหตุผล

ยาวารฟ ารนิ จัดเปน ยาท่มี ีประสิทธภิ าพสูงแตกม็ คี วามเสยี่ งสูง เน่อื งจากมีชวงการรักษาทแ่ี คบ
มีเภสัชจลนศาสตรแ ละเภสัชพลศาสตรท ่ีซบั ซอ นเกิดอนั ตรกิรยิ าระหวา งยาไดม าก รวมถงึ การจะเลือก
ใชแ ละปรบั ขนาดยาให เหมาะกับผูปว ยแตละรายตองพจิ ารณาถงึ ปจจัยหลายอยางท่อี าจมีผลตอการออก
ฤทธข์ิ องยาดังนั้น ผปู ว ยทีไ่ ดรับยาวารฟ ารนิ จึงควรไดรบั การดแู ลทื่เหมาะสมเพื่อใหผูปวยไดใชยาอยา งมี
ประสทิ ธภิ าพและปลอดภัยจากภาวะแทรกซอนจากยา จากการศึกษาของตางประเทศและประเทศไทยพบวา
การดแู ลผูป วยที่ไดรับยาวารฟ ารินในรปู แบบของคลินิกวารฟารนิ (Anti-coagulation Clinic: ACC) โดย
สหสาขาวชิ าชีพสามารถเพมิ่ ประสิทธภิ าพในการใชยา และลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซอ นชนิดรุนแรงได1

จากการศึกษาเปรยี บเทียบผูปว ยที่ไดร ับยาวารฟารินระหวา งกลมุ ทไี ดรบั การดแู ลปกตกิ ับกลมุ ทีไดรับ
การดูแลจากเภสัชกรรวมดว ย พบวา กลุม ทีไ่ ดร ับการดแู ลจากเภสัชกรทําใหผูป วยมีระดบั INR อยูในชวง
เปา หมายไดมากกวา เกิดภาวะเลอื ดออกผิดปกติรุนแรง ภาวะลม่ิ เลือดอุดตันนอยกวา 2-6

ท่ีผา นมาการใหบ ริการยาวารฟารนิ นนั้ มใี หบ รกิ ารเฉพาะหนวยบรกิ ารตตยิ ภมู ิ ซ่งึ ผูปวยตองใชระยะ
เวลาคาใชจา ยในการเดนิ ทางอาจตอ งนดั ติดตามผปู ว ยเปน ระยะเวลานานหรือบางคนตลอดชวี ิตบางครงั้
ผูปวยอาจขาดการมาตดิ ตามผลรักษาสงผลใหเ กดิ ภาวะแทรกซอ นจากระดบั ยาที่ไมคงที่และบางครงั้ อาจ
เสยี ชีวิตได ตามนโยบายของแผนพฒั นาระบบบริการสุขภาพ(service plan) ดานหวั ใจและหลอดเลือด
โรงพยาบาลสวรรคป ระชารักษจ ึงไดสนบั สนุนใหม ีการพัฒนาระบบการดูแลผูปว ยโดยการเร่มิ จดั ต้ังคลินกิ
วารฟารนิ ป 2558 และสรางเครอื ขา ยขึ้นโดยใหโรงพยาบาลสวรรคป ระชารักษ เปนแมขา ยดาํ เนนิ การ
ตดิ ตามและชวยเหลอื โรงพยาบาลชุมชนทเ่ี รียกวา ลกู ขายใหส ามารถดาํ เนินการจดั การดแู ลรกั ษาผปู ว ยที่ใช
ยาวารฟารินเปน ไปอยางมปี ระสิทธิภาพและเกดิ ความปลอดภยั ในการใชยาในป 2559 ไดกาํ หนดเปาหมาย
ใหโ รงพยาบาลชมุ ชนจังหวัดนครสวรรคซ ง่ึ มีท้ังหมด 12 แหง เปด ใหบ ริการ warfarin clinic ครอบคลมุ
รอ ยละ100 และในป 2560 จากระบบฐานขอ มูลของโรงพยาบาลสวรรคประชารักษผ ปู วยท่ไี ดรบั ยาวารฟ ารนิ
ทีถ่ กู สง ตัวกลับไปรักษาตอทโี่ รงพยาบาลลกู ขาย 8 แหง จํานวน 22 คน และจากการทบทวนวรรณกรรมพบ

ประสทิ ธิผลดานการบริบาลทางเภสชั กรรมของการจดั ต้ังเครอื ขา ย
การดแู ลผูป วยทไ่ี ดรับยาวารฟ ารนิ แบบสหสาขาวิชาชีพ คลนิ ิกวารฟารนิ

โรงพยาบาลสวรรคประชารักษ และโรงพยาบาลชุมชน
หลักการและเหตผุ ล (ตอ)

ปญ หาจากการใชย าวารฟ ารนิ คลายคลึงกนั คือความไมรว มมอื ในการใชย า คาการแขง็ ตวั ของเลือด
(International Normalized Ratio หรอื INR) นอกเปา หมาย การเกดิ อนั ตรกริ ิยาระหวา งยาและ
การเกิดภาวะเลือดออก7-8 ซงึ่ เมือ่ วิเคราะหป ญหาตามRoot cause analysisพบวา การเกดิ อันตร
กริ ยิ าระหวา งยาและมคี า การแข็งตัวของเลือด (INR) อยนู อกชว งรกั ษาเปนสาเหตุหลกั ท่ที าํ ใหเ กดิ เหตุ
ไมพงึ ประสงคท ี่รนุ แรงไดโ ดยเฉพาะการไดรบั ยาอน่ื จากแหลง ภายนอกโรงพยาบาลเชน รานยา โรงพยาบาล
ชุมชน โรงพยาบาลสง เสริมสุขภาพตําบล (รพสต.) เปน ตน 7 และการดแู ลผปู ว ยโรคหวั ใจทไี่ ดรบั ยาวารฟ ารนิ
โดยใชระบบโรงพยาบาลเครือขา ยของจงั หวัดนครราชสีมา9 ก็พบวา คา INR ของผูป วยท่ีรบั ประทานยา
วารฟ ารนิ อยูใ นเกณฑที่กําหนดและไมแตกตา งกนั ระหวา งกอ นและหลงั รับยาวารฟ ารินทโ่ี รงพยาบาลลกู ขา ย
(รอยละ 50,52: P=0.77)จากท่ีกลา วมา ผวู ิจยั และคณะจงึ มีความสนใจทจ่ี ะประเมนิ ผลการดําเนนิ งานเฝา
ระวังความปลอดภัยในผูป ว ยทไี ดรับยาวารฟารินจาก รายงานการเกดิ เหตไุ มพงึ ประสงคร ุนแรงและความถ่ี
ในการติดตามผูป วยโดยใชระบบWarfarin registry Network10 ซง่ึ เปนระบบฐานขอ มูลการดูแลผูป ว ยตอ เนอื่ ง
ทไี่ ดร ับยา warfarin ของโรงพยาบาลในเครอื ขา ย ภายใตการสนบั สนุนของชมรมเครือขา ยหวั ใจยมิ้ ได เพอ่ื ใช
ในการสง ตอ ขอ มูลยาของผูปวย และ เปน ฐานขอ มลู เพ่ีอใชในการบริหารจดั การ รวมกับเครือขา ยโรงพยาบาล
ชมุ ชนในจงั หวัดนครสวรรคเพ่ือนําผลไปใชในการปรับปรุงและพฒั นาแนวทางการบรบิ าลทางเภสัชกรรมในผปู ว ย
ทไ่ี ดรบั ยาวารฟารนิ ตอไป

ประสทิ ธผิ ลดานการบรบิ าลทางเภสัชกรรมของการจดั ตั้งเครอื ขาย
การดูแลผูป ว ยท่ไี ดร ับยาวารฟารินแบบสหสาขาวชิ าชีพ คลินกิ วารฟ าริน

โรงพยาบาลสวรรคประชารกั ษ และโรงพยาบาลชุมชน
วิธกี ารดาํ เนินงาน

การวิจยั นเี้ ปนการวิจยั เชิงประเมนิ ผล ( evaluative research) ดําเนินการเกบ็ ขอมูลจากแฟมประวตั ิ
ของแมขายและลกู ขา ยโดยมโี ปรแกรม Warfarin Regristry Network เปน สือ่ กลางระหวา งแมข ายและลกู ขา ย
ต้ังแต มกราคม 2561-มิถนุ ายน 2562

กลมุ ตัวอยาง

ตวั อยา งทีจ่ ะศกึ ษาไดแก ผปู ว ยนอกทกุ รายทีไ่ ดร ับการรกั ษาดว ยยาวารฟ ารินจากโรงพยาบาล
สวรรคป ระชารักษและโรงพยาบาลชุมชน 12 แหง จํานวน 46 คนทผ่ี านเกณฑ(ประยุกตม าจากคลินกิ
วารฟ ารินโรงพยาบาลสวรรคประชารกั ษ 1)1 โดยมปี ระวตั กิ ารรับการรักษา ทีแ่ มข า ยไมนอยกวา 4 ครงั้
ของการมาพบแพทยโ ดยคา INR เขา เปา เฉล่ียมากกวาหรอื เทา กบั รอ ยละ 50 และไมเกิดอาการไมพงึ ประสงค
กอนสง กลับไปรักษาตอ ที่ลูกขายและยังคงไดร ับการรกั ษาไมน อยกวา 4 ครงั้ ท่ลี ูกขายเกณฑการคดั ออก
(exclusion criteria) คือ ผูปว ยท่มี กี ารบันทึกขอ มลู ในเวชระเบียนไมค รบถว น เกดิ ผลชา งเคยี งและอาการ
ไมค งท่ี

การเก็บขอมูล

การจดั ตัง้ เครอื ขายแบงไดเปน 3 ระยะ

1.การเตรยี มการ
ประชุมทมี สหสาขาวิชาชีพประกอบดวย แพทย เภสชั กร พยาบาลวิชาชีพ เจาหนา ที่ทเี่ กยี่ วขอ งรวม

143 คน และจัดประชุม warfarin workshop และการใชง าน Warfarin Registry Network (WaRN)
สําหรับเภสชั กรโรงพยาบาล จัดโดยแมข า ยรว มกบั สาธารณสขุ จังหวดั นครสวรรคและโรงพยาบาลลกู ขาย
12 แหงทสี่ มัครใจเขา รวมโครงการ เพอ่ื เตรยี มความพรอมดานวิชาการแกทีมแพทย เภสัชกร พยาบาล
นกั โภชนากรและเจาหนา ทีท่ ่เี กี่ยวขอ งของโรงพยาบาลลกู ขาย และแจงรายละเอียดเกย่ี วกบั เคร่ืองมอื และ
อปุ กรณท ี่จําเปน ในการจดั ตัง้ คลนิ กิ วารฟารนิ เชนเครอื่ งตรวจคา INR ชนดิ เจาะปลายนิว้ แผนทดสอบคา
INR เครือ่ งคอมพิวเตอร( อุปกรณการใหค วามรแู กผปู วย เชน สมดุ คูมือแจกผปู วย เนอื้ หาในการฝกอบรม
ไดแ ก ความรเู ร่ืองโรค เชน ภาวะหัวใจหองบนเตนผดิ จงั หวะ, ภาวะล่มิ เลอื ดอดุ ตันทีเ่ สน เลอื ดดําทข่ี า เปน ตน
ความรูเร่อื งยาวารฟาริน การออกฤทธ์ิและอาการขา งเคียงทเ่ี กดิ จากยา ปจจัยเส่ียงในการเกิดภาวะเลือดออก
รุนแรงหรือการเกดิ ล่มิ เลือดอุดตันสมอง การจัดการเมอื่ คา INR สูง(12)แนะนําการใชเคร่ืองตรวจ INR
ชนดิ เจาะปลายนว้ิ การอบรมดงั กลาวใชเวลา 2 วัน ในสว นของเภสชั ผรู บั ผิดชอบคลนิ ิกในโรงพยาบาลลกู ขาย
ตอ งเขารับการฝก ปฏบิ ตั งิ านท่คี ลนิ ิกวารฟ ารนิ ของโรงพยาบาลแมขา ยตั้งแต กรกฎาคม-กนั ยายน 2559
สัปดาหๆ ละ ครึง่ วนั มาวันละ 1 ทมี วนั ท่ีปฏบิ ตั งิ านจรงิ โดยอยูภ ายใตก ารดแู ลของเภสัชกรพีเ่ ลยี้ ง โดย
ผรู ับการฝกจะไดศึกษาการใหค วามรูผปู วย การคนหาและแกไขปญ หาทเ่ี ก่ียวกับยา โดยเนน ปญ หาเร่ืองความ
ไมร ว มมอื ในการใชย า การเกดิ ปฏกิ ริ ิยาระหวา งยากับยา การเกดิ ภาวะแทรกซอนตา งๆรวมถึงการปรบั ขนาดยา
ในผูปวยแตละราย

การเก็บขอมูล

2.การวางระบบ
2.1 โรงพยาบาลลูกขา ยพัฒนาระบบเฝา ระวงั ตามบรบิ ทของโรงพยาบาล โดยประสานกับแมขา ย
2.2 การระบุตวั ผูปว ย ใหโ รงพยาบาลชมุ ชนตรวจสอบสมดุ ประจําตวั ของผูปว ย เม่อื ตอ งการทราบ
ขอมลู เกี่ยวกับการกินยาวารฟ ารนิ และโรคประจําตวั
2.3 การรายงานคา INR และเหตไุ มพงึ ประสงคท รี่ นุ แรงของโรงพยาบาลลูกขา ยผา นทางระบบ
Warfarin Registry และไลนก ลุมของแมข าย

3.ระยะประเมินผล
โรงพยาบาลแมขา ยสอบถามผลการดําเนนิ งานของโรงพยาบาลชมุ ชน โดยใชแบบสอบถามและตดิ ตาม

ความกา วหนา แลกเปล่ยี นขอ มลู และแกป ญหารว มกนั ผานทางไลนก ลุม และเวทกี ารประชมุ วชิ าการครอื ขา ย
หัวใจและหลอดเลือดประจาํ ป ของเขตสุขภาพที่ 3 เคร่ืองมือทใี่ ช ประกอบดว ย

1.เคร่ืองมอื ที่ใชในการเก็บรวบรวมขอมลู
- แบบบนั ทกึ การใหบ รบิ าลเภสัชกรรมในผูปว ยทไี่ ดร ับยาวารฟารนิ กลุมงานเภสัชกรรม
โรงพยาบาลสวรรคประชารักษและโรงพยาบาลชุมชน

2.เคร่อื งมอื ทใี่ ชส งตอขอมูล
- ระบบ Warfarin Registry สาํ หรบั สง ตอ ขอมูลผูปว ยใหโ รงพยาบาลเครือขา ย
- สมดุ ประจําตวั ผูปว ยทไ่ี ดร บั ยาวารฟารนิ บันทึกชอ่ื -สกลุ ผปู วย โรคประจําตวั ท่ไี ดรบั
ยาวารฟ ารนิ ขนาดยาวารฟารนิ ผล INR และวัดนดั ตรวจ

แผนภาพแสดงขั้นตอนการวจิ ยั

ผปู วยทีไ่ ดร ับยาวารฟ ารนิ ท่ี รพ. แมข าย การจัดตั้งเครอื ขาย
จาํ นวนไมนอ ยกวา 4 ครัง้ ทมี่ ีคา INR 1.เตรียมการ:ประชุมทมื สหสาขาวชิ าชพี
เขาเปา เฉลยี่ ≥ 50%และไมเ กิดอาการ -การจดั ตั้งคลินิก

ไมพ ึงประสงค ระบบคอมพิวเตอร / การใชอปุ กรณ
สงกลบั ไปรักษาตอ ท่ี รพ. ลูกขา ย อปุ กรณใหความรู
-การอบรมวชิ าการ
ความรเู รื่องโรค และ ยา
ปจ จัยเส่ียงในการเกิดภาวะแทรกซอน
การจดั การเมอ่ื คา INR ไมอยใู นเปาหมาย
- เภสชั กรฝกปฏบิ ตั งิ านคลินกิ วารฟารินแมข าย
2.การวางระบบ ลกู ขายพัฒนาระบบ รายงานคา INR
และอาการไมพงึ ประสงค
3.ประเมนิ ผล

ผูป ว ยท่ไี ดร บั ยาวารฟารนิ ยงั คงไดร ับการรกั ษาที่ รพ. ลูกขาย ทีมคลนิ ิกวารฟาริน
จํานวนไมนอ ยกวา 4 คร้ัง แพทย เภสชั กร พยาบาล และเจาหนาท่ีทีเ่ กยี่ วขอ ง
เก็บขอ มลู ผา นเวชระเบยี น บทบาทเภสชั กร: การใหค วามรแู กผ ูปวยและวธิ ีการปฏิบตั ติ ัว
และระบบคอมพวิ เตอร การคน หาและแกไขปญ หาท่ีเกย่ี วกบั ยาและการปรับขนาดยา
ในผปู วยแตล ะราย เปนตน

แบบตดิ ตามการใชย า การประเมนิ ผลการดาํ เนินการตามตัวชี้วัด
เพศ ความสาํ เร็จการจดั ตัง้ เครอื ขาย(แมข ายเปรียบเทียบกบั ลูกขาย)
อายุ - จํานวนคา INR อยูในเปาหมาย2-3
การศึกษา - รอ ยละเวลาทีค่ า INR อยูในชวงเปาหมาย
ขอบงใช - ระยะเวลาในการติดตามผูปวยเฉลย่ี (วนั /ครั้ง)
คา INR - สดั สว นจาํ นวน INR ทม่ี ีโอกาสเกิดภาวะแทรกซอนรุนแรง

การวิเคราะหขอมลู

ผวู ิจยั ทําการวิเคราะหขอมลู โดยการนําขอ มูลทไี่ ดไ ปวิเคราะหท างสถติ ดิ ว ยโปรแกรมคอมพวิ เตอร สาํ เร็จรูป
1.สถติ เิ ชงิ พรรณนา (Descriptive Statistics) ใชอธิบายลกั ษณะทั่วไปของกลุมตัวอยา งทีท่ าํ การศึกษา
สถติ ทิ ใ่ี ชไ ดแก รอ ยละ คา เฉลี่ย และสวนเบ่ียงเบนมาตรฐาน
2.สถิตเิ ชิงอนมุ านใชก ารทดสอบของแมคนีมาร (McNemar Test) เพื่อเปรียบเทียบผลของคา INR
และเปอรเ ซ็นต Time in therapeutic range (TTR) อตั ราการเกิดอาการไมพ งึ ประสงคจากยา
วารฟ ารินและระยะเวลาในการติดตามผปู ว ยเฉลี่ยระหวางแมข ายและลูกขา ย
3.กําหนดระดบั นัยสาํ คญั ทางสถิติ ทร่ี ะดับความเชือ่ มน่ั 0.05

ผลการศกึ ษา

จากกลุมตวั อยางจาํ นวน 46 ราย เพศหญงิ 24 ราย(รอ ยละ 52.2) เพศชาย 22 ราย
(รอยละ 47.8) อายุเฉลยี่ 65.33±12.46 ป ถกู วนิ ิจฉัยวา เปน ภาวะหัวใจหอ งบนเตน ผดิ จงั หวะ (Atrial
Fibrillations) รอยละ 58.7 ภาวะหวั ใจหอ งบนเตน ผดิ จงั หวะรวมกับภาวะสมองขาดเลือด (Stroke)
รอ ยละ 15.2 และภาวะลม่ิ เลอื ดอุดตนั ที่เสน เลอื ดดาํ ทขี่ า (Deep vein thrombosis :DVT) (รอยละ10.9)
เมือ่ จาํ แนกตามคา INR แมข ายและลูกขา ย พบวา คา INR < 1.5 (รอยละ3.8 และ 3.3) คา INR ชว ง
1.50-1.99 (รอยละ 41.8 และ 42.9) คา INRเปาหมาย ชวง 2.00–3.00 (รอยละ 44 และ 45.7)
INR ชวง 3.01-4.00 (รอยละ 8.2 และ 7.1 )และ INR > 4 (รอ ยละ 2.2 และ 1.1) (ตารางที่ 1 )

ตารางที่ 1 ลกั ษณะทว่ั ไปของผปู วย จํานวน(คน) รอ ยละ
24 52.2
ลักษณะท่วั ไปของกลุม ตวั อยา ง 22 47.8
เพศ
หญงิ 58.7
ชาย 15.2
10.9
อายุเฉลยี่ 65.33 ป คา เบี่ยงเบนมาตรฐาน 12.462 ป 4.3
6.5
ขอ บงใช 27 2.2
ภาวะหัวใจหอ งบนเตน ผดิ จังหวะ (Atrial fibrillation :AF) 7 2.2
ภาวะหวั ใจหองบนเตน ผิดจังหวะรว มกบั ภาวะสมองขาดเลอื ด(Stroke) 5
ภาวะลมิ่ เลอื ดอุดตันท่ีเสนเลอื ดดําทข่ี า(Deep vein thrombosis :DVT) 2 3.8
ภาวะเปลีย่ นลน้ิ หัวใจเทยี ม(Mitral valve replacement :MVR) 3 41.8
ภาวะลิ้นหัวใจตีบ(Valvular heart disease) 1 44.0
ภาวะลม่ิ เลือดอุดกน้ั ในปอด (Pulmonary embolism :PE) 1 8.2
ภาวะลิน้ หวั ใจไมทรัลตบี (Mitral stenosis) 2.2

ระดบั ของคา การแข็งตัวของเลอื ด (INR) (แมขา ย) 7 3.3
< 1.50 42.9
1.50 - 1.99 77 45.7
2.00 - 3.00 (เปาหมาย) 81 7.1
3.01 - 4.00 15 1.1
> 4.00 4

ระดับของคาการแขง็ ตัวของเลอื ด (INR) (ลูกขาย) 6
< 1.50 79
1.50 - 1.99
2.00 - 3.00 (เปาหมาย) 84
3.01 - 4.00 13
> 4.00 2

คาการประเมินประสทิ ธผิ ล

คา INR ทีอ่ ยใู นชว งเปาหมาย พบวา ใกลเคียงกันระหวา งการดูแลท่ีลูกขายและแมข า ย
( รอยละ 45.7 และ 44) อยา งไมมีนยั สําคัญทางสถติ ิ สวนระยะเวลาท่ีคา INR คงอยใู นชวง
เปา หมาย (%TTR) ของแมขา ยกับลูกขาย แตกตางกันอยา งมีนยั สําคัญทางสถิติ (รอ ยละ 43.01
และ 47.94) P-value 0.045 ) ความถใี่ นการติดตามผูปวยมาพบแพทยใน 4 คร้ังที่ลกู ขา ย
เฉลยี่ 49.4 วนั ซงึ่ ใกลช ดิ กวา ทีแ่ มข า ยเฉล่ยี อยูท่ี 65.7 วัน และสดั สวนของการเกิดภาวะเลอื ดออก
ลดลง จากรอ ยละ 2.2 เปน รอยละ 1.1 และสดั สว นของการเกดิ ภาวะลมิ่ เลอื ดอดุ ตันลดลง จาก
รอ ยละ 3.8 เปน รอ ยละ 3.3 อยา งไมม นี ัยสาํ คญั ทางสถติ ิ P = 1.00 เมอ่ื เทียบระหวางแมขายและ
ลูกขา ย (ตารางที่ 2 )

ตารางท่ี 2 คาการประเมนิ ประสทิ ธิผล (ผูปว ย 46 ราย ทดสอบ INR รายละ 4 ครั้ง รวม 184 ครั้ง)

ตัวชว้ี ัด ระดบั ของโรงพยาบาล Sig.
แมข า ย ลูกขา ย
.753
ระดบั คา INR 81 44.0% 84 45.7% .045*
อยใู นเปาหมาย (n, %) 103 56.0% 100 54.3% .000*
อยูนอกเปา หมาย (n, %)

รอยละของเวลาที่คา INR อยใู นชว งเปา หมาย (Mean + SDa)43.01 +11.36 47.94 +13.33
ความถี่ในการตดิ ตามผูป วย (Mean + SD)
65.69 +3.40 49.40 +2.88

สดั สว นจานวน INR ท่มี โี อกาสในการเกดิ ภาวะแทรกซอนรนุ แรง
INR < 1.5 (n, %)
7 3.8% 6 3.3%
2 1.1%
INR > 4.0 (n, %) 4 2.2%

a ทดสอบดวยสถิติ paired t-test และพบความแตกตางระหวา งกลมุ อยา งมีนยั สาํ คญั ทางสถิติ (p < 0.05)

สรปุ ผล อภปิ รายผลและขอเสนอแนะ

จากการศึกษานีพ้ บวา ผูป ว ยสวนใหญถูกวินิจฉยั วา เปน ภาวะหวั ใจหอ งบนเตน ผดิ จังหวะ มอี ายุ
มากกวา 60 ป จากการประเมินการควบคมุ คา INR พบวา ใกลเ คียงกบั การติดตามท่ี รพ.แมขา ย
โดยรอ ยละ INR ทอี่ ยใู นเปาหมาย (รอ ยละ44.0 ทีแ่ มขาย และ รอยละ45.7ที่ลูกขาย) และรอยละเวลาท่ี
INR อยใู นเปา หมายลูกขา ยดีกวาแมขา ย (43.01% ที่แมข าย และ 47.94% ท่ีลกู ขาย p = 0.045) ซงึ่
ผลดังกลาวชี้ใหเ หน็ ถึงความสามารถในการดแู ลติดตามและจดั การปญหาดานยาของลูกขา ยท่ีทําไดดี ถงึ แม
จะมศี ักยภาพแตกตา งกันทงั้ ดา นบคุ คลากรและเครื่องมอื แตกไ็ ดแกไ ขขอ จาํ กัดน้ี โดยกอ นการจัดต้งั ไดจ ดั ให
มกี ารอบรมเพอ่ื พฒั นาความรแู ละทักษะในการดแู ลผปู ว ยใหกับลูกขา ยทาํ ใหลูกขา ยเกิดความม่ันใจในการดแู ล
ผูปว ยกลลมุ นีโ้ ดยแพทย พยาบาล เภสัชกรและเจา หนา ท่ที เ่ี ก่ียวของในลกู ขา ยจะตองมคี วามรูเรอื่ งโรค ยา
การจัดการเม่ือคา INR ไมอยใู นชว งเปา หมาย การติดตามผปู ว ยทีใ่ ชยาวารฟารนิ และเภสชั กรจะตอ งผานการ
ฝก ปฏิบัติงานจริงในคลินกิ วารฟ ารินของแมขาย เพอ่ื ใหสามารถคน หาปญ หาและเรียนรูวธิ ีแกปญ หาการใชย า
ในผูป ว ยรวมถงึ การเสนอปรบั ยาแกแ พทยไ ด เมอ่ื ลกู ขา ยผา นการฝกอบรมทัง้ ภาคทฤษฎีและปฏบิ ัติ และเตรยี ม
จัดหายาวารฟ ารินและเครื่องครวจคา INR แลว จึงสามารถจัดตั้งคลินกิ วารฟ ารินได เม่อื ลูกขายสง ตอผปู วย
จากแมข า ย ในกรณพี บปญ หาทไี่ มสามารถตัดสินใจได ทางลูกขา ยสามารถโทรศพั ทป ระสารแพทยผ รู ักษา หรอื
เภสัชกร หรอื พยาบาลผูประสานโครงการทางแมขา ยเพือ่ ขอคาํ แนะนาํ ไดโดยตรง ทําใหเกิดการเรียนรูรวมกัน
ระหวางลูกขายกบั แมข ายคาํ ถามทพ่ี บจากลกู ขา ย เชน การปรบั ขนาดยาวารฟารินกรณพี บปญ หาอตั รกริ ิยา
ระหวา งยา การจดั การเมอ่ื คา INR สูงเกนิ เปาหมาย เปน ตน

ดานความปลอดภัยในการใชย า การศึกษานี้ไมพบภาวะแทรกซอ นชนิดรุนแรงท้งั ชนดิ เลือดออกรุนแรง
และภาวะลิ่มเลือดอุดตันในสมอง ซง่ึ ประเมนิ โดยใชจ าํ นวนคา INR ท่เี สี่ยงตอ การเกดิ ภาวะแทรกซอ นรนุ แรง
ซึ่งผลมีความสอดคลอ งกับการศกึ ษากอ นหนา12คือคา INR ทเ่ี สี่ยงในการเกดิ ภาวะแทรกซอ นรนุ แรง
(INR < 1.5 INR > 4.0) พบวาแมขายกบั ลูกขายมีสัดสวนจํานวน INR ท่ีมคี วามเส่ยี งในการเกดิ ภาวะแทรก
ซอนรุนแรงไมแ ตกตา งกัน (INR < 1.5 = 3.8 และ 3.3 INR > 4.0 2.2 และ 1.1) : โดยมแี นวโนม พบท่ี
ลูกขา ยตํ่ากวาท่แี มขา ยเล็กนอ ย อาจเน่อื งมาจากการตดิ ตามทีใ่ กลชิดทําใหส ามารถเหน็ คา INR ทม่ี แี นวโนม
ออกนอกเปาหมายไดแตเนน่ิ ๆจึงสามารถแกไขหรือปรับขนาดยาไดอยา งทนั ทวงที นอกจากน้ี ผูป ว ยท่มี คี า

สรปุ ผล อภปิ รายผลและขอเสนอแนะ

INR ตา่ํ มกั พบปญ หาความไมรว มมอื ในการใชย า เชน ขาดยาหรอื ยาหมดกอนนดั หรือใชยาไมถ ูกตอง
ซึง่ การมีคลินิกใกลบา นทาํ ใหผปู วยสามารถเขา มารบั ยาไดงา ยสะดวก ลดโอกาสการขาดยา และกรณีมขี อ
สงสยั ในการรับประทานยา ผปู ว ยสามารถเขา มาปรกึ ษาหรอื สอบถามไดท ันที ซึ่งชวยลดโอกาสการใชยา
ไมถกู ตองไดซ่งึ ผลมคี วามสอดคลอ งกับการศึกษาการดแู ลผปู วยโรคหวั ใจท่ีไดรับยาวารฟาริน โดยใชร ะบบ
โรงพยาบาลเครอื ขา ยของจังหวดั นครราชสีมาและจงั หวดั อุบลราชธาน9ี ,13

ขอมูลท่ีไดจ ากการศึกษานี้ พบวาการจดั ต้ังคลนิ กิ วารฟารนิ ในโรงพยาบาลลูกขาย มลี ักษณะการ
ดแู ลผูปว ยในรูปแบบเครือขาย มกี ารประสานงานรวมกันระหวา งแมขา ย ลกู ขา ยตลอดเวลาทําใหก ารดแู ล
ผปู ว ยมคี วามเชอ่ื มโยงกนั ชวยเหลือกนั ไมใ ชล ักษณะแยกสวน จงึ ทําใหผ ปู ว ยไดรบั การดแู ลอยางตอเนอื่ ง
และมคี วามปลอดภัยจากการใชย าวารฟ ารนิ มากขึ้นซึง่ สามารถเปนแบบอยา งในการพัฒนารปู แบบในจังหวดั
อื่นๆและในกลุม โรคอน่ื ๆ

ขอ จาํ กัดในการศกึ ษาน้คี อื การเปลี่ยนระบบคอมพวิ เตอรของโรงพยาบาลสวรรคป ระชารกั ษจาก
ระบบ Home C เปน HOS-XP ป 2559 ซ่งึ เปน ปเริ่มจดั ต้งั เครือขายทาํ ใหไ มส ามารถสืบคน ขอ มูลของ
ผูปวยชวงกอนจัดต้ังเครอื ขา ยไดเ พราะขอ มลู กอนเปลี่ยนระบบจะหายไป

ขอ เสนอแนะ สาํ หรบั การพฒั นางาน ควรมกี ารขยายเครือขา ยไปยังหนว ยบริการปฐมภมู ิ(PCU)
และศูนยแ พทยชุมชนอ่นื ๆตอ ไป เพอ่ื การเขาถึงเรอ่ื งการรกั ษา ลดคา ใชจ า ย และลดภาระใหกบั ญาติผูปวย

กิตตกิ รรมประกาศ

ผูว ิจัยขอขอบคณุ ทีมแพทย พยาบาล เภสชั กร โรงพยาบาลสวรรคป ระชารักษ โรงพยาบาลชมุ ชน
12 แหงและผมู สี ว นเก่ยี วขอ งของทกุ คน ท่ที าํ ใหง านวจิ ยั นีส้ ําเรจ็ ลุลว งดวยดี

เอกสารอางองิ

1. Priksuwan A, Phanthumethamat N, Phanphithong N, Prophet -The establishment of a
warfarin clinic, a chest model. anticoagulation clinic and patient self-testing. In Boonsue
N, Carmikael P, Suntharachun T,Editor. Warfarin Medication Guide For pharmacist Experience
of the Thoracic Institute.1st edition, Bangkok: Chest Institute; 2010.Pages 70-83.
2. Chiquette E, Amato MG, Bussey HI. Comparison of an anticoagulation clinic with usual
medical care: anticoagulation control, patient outcomes, and health care costs.Arch Intern
Med 1998;158:1641-7.
3. Wilson SJ, Wells PS, Kovacs MJ, Lewis GM, Martin J,Burton E. Comparing the quality
of oral anticoagulant management by anticoagulant clinics and by family physicians : a
randomized controlled trial. Can Med Assoc J 2003;169:293-8.
4. Kritathamakul S. Effects of providing advice by pharmacists.In outpatients taking warfarin,
the hospital Songkhla Nakarin (Master's thesis in Pharmacy -Bachelor of Pharmacy). Bangkok :
Chulalongkorn -university; 1999.
5. Baobunjong S. Clinical results of medical care.Pharmacy to patients outside receiving
warfarin in the hospital.Chiang Rai Prachanukroh [Pharmacy degree thesis -Master of Arts
Clinical Pharmacy). Chiang Mai: Chiang Mai University; 2000.
6. Sapu U. The results of cooperation between doctors and Pharmacist administering warfarin.
[Degree thesis Master of Pharmacy Clinical Pharmacy). Bangkok Mahidol University; 2006.
7. Chumpon C, Editor. Development of the care system Patients receiving warfarin, Sena
Provincial Hospital. Ayutthaya. Academic Conference of the Ministry of Public Health Annual
Report 2010 Subject: Tambon Health Promoting Hospital. A bridge connecting the primary
to the tertiary; 4-6 Aug 2010; Royal Phuket City Hotel and Metropole Hotel. Phuket: National
Buddhism Office; 2010.

เอกสารอา งองิ

8. Sanglor S, Kamon Kunaprasert. Tracking results Drug use in patients receiving warfarin
by hospital pharmacists -Nurse Phra Nakhon Si Ayutthaya. Academic conferences and Annual
General Meeting 2010, Pharmaceutical Association Hospital (Thailand) on the quality of
medical services Pharmaceutical: a major step towards a safe drug system; 2-4 Aug 2010;
Chalerm Phrabaramee Building, 50 Years Medical Association -Of Thailand Bangkok: citizens
; 2010.
9..Sukanantachai B, Sapu A, Sapsuviwat A, Establishing a network of care for heart disease
patients receiving anti-drug Coagulation in community hospitals and community medical centers
Nakhon Ratchasima Province. Journal of Public Health System Research 2011; 5: 495-505.
10. Wattanasombat S. Anticoagulant Clinic: A Decade of Evolution and Direction for the Future.
Conference on the Development of Hospital Pharmacy. To accommodate the challenges of the
new decade; 23-25 May 2012; BITEC Convention Center. Bangkok: citizens; 2012.
11. Wangnirattisai N. Effects of pharmaceutical care in patients receiving warfarin. Of
Warfarin Clinic, Sawanpracharak Hospital [Master of Pharmacy Thesis Pharmacy Management].
Chiang Mai: Chiang Mai University; 2560
12. The Association of Cardiologists of Thailand under the Royal Patronage of Patronage.
Guidelines for treating patients with oral anticoagulants. 2010
13. Dusdi Arayawongchai, Teerapol Koh Thian, Monchayasiri Angkawut Supaporn Promsuphan.
Effects of postoperative care of patients. Heart treated with warfarin by the care network Heart
Disease. Journal of Public Health System Research 2012; 6: 125-33.