แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้คลอดในทุกระยะของการคลอด กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช หน้า : 12 หน้า แนวทางปฏิบัติการพยาบาลเลขที่ : WI–NUR-LR-001 ทบทวน : ทุกปี เรื่อง : แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้คลอดในทุกระยะของการคลอด วันบังคับใช้: 17 ม.ค. 66 วันที่ปรับปรุง : 10 ม.ค. 66 แผนก : กลุ่มงานการพยาบาลผู้คลอด แผนกที่เกี่ยวข้อง : ห้องคลอด หลังคลอด นรีเวชและพิเศษหญิงรวม ผู้จัดทำ : นางกุลริศา โพธิจักร ผู้ทบทวน ................................................................ ( นางสาวพรทิพย์ จันทาทิพย์) หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลผู้คลอด ผู้อนุมัติ ......................................................... ( นางมารยาท รัตนประทีป ) หัวหน้าพยาบาล
แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้คลอดในทุกระยะของการคลอด 1. วัตถุประสงค์: 1.เพื่อให้ผู้คลอดและทารกได้รับความปลอดภัยและไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนในทุกระยะของการคลอด 2.เพื่อเป็นแนวทางในการดูแลผู้คลอดและทารกในทุกระยะของการคลอด 2. ขอบเขต : ผู้คลอด ทารกและครอบครัวของผู้คลอดที่มารับบริการในห้องคลอด โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช 3. คำนิยาม : ระยะของการคลอด (Stage of labor) หมายถึง ระยะที่ผู้คลอดเจ็บครรภ์จริงจนถึง 2 ชั่วโมงหลังคลอด สามารถแบ่งเป็น 4 ระยะดังนี้ ระยะที่ 1 ของการคลอดหรือระยะปากมดลูกเปิด ระยะที่ 2 ของการคลอดหรือระยะเบ่ง ระยะที่ 3 ของการคลอดหรือระยะรกคลอด ระยะที่ 4 ของการคลอดหรือระยะแรกหลังคลอด
4. เอกสารอ้างอิง : ประกาศสภาการพยาบาล.(2562).มาตรฐานการผดุงครรภ์ พ.ศ.2562.ราชกิจจานุเบกษา.เล่ม 136 ตอนพิเศษ 97ง, หน้า 37-46 ปิยะภรณ์ ประสิทธิ์วัฒนเสรี. การพยาบาลและการผดุงครรภ์ : สตรีในระยะคลอดและหลังคลอด. พิมพ์ครั้งที่1.เชียงใหม่ : บริษัท สมาร์ทโคตติ้ง แอนด์เซอร์วิสจำกัด, 2562. เยื้อน ตันนิรันดร. HEAD, HEART, HANDS : Healing the High-Risk. พิมพ์ครั้งที่1, กรุงเทพ : สมาคมเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ (ไทย), 2565. ราตรี ศิริสมบูรณ์. HEAD, HEART, HANDS : Healing the High-Risk. พิมพ์ครั้งที่1, กรุงเทพ : สมาคมเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ (ไทย), 2565. 5. หน้าที่ความรับผิดชอบ : แพทย์ มีหน้าที่ให้การรักษาผู้คลอดและทารกที่มีภาวะแทรกซ้อนในทุกระยะของการคลอด พยาบาลวิชาชีพ 1 มีหน้าที่ 1. ประเมินปัญหา/ความต้องการ และเฝ้าระวังความก้าวหน้าของการคลอด 2. วินิจฉัยปัญหา/ความต้องการ กำหนดแผนการพยาบาล และปฏิบัติการพยาบาลเพื่อเตรียมความพร้อมในการคลอด 3.ปฏิบัติการพยาบาลเพื่อให้การคลอดปลอดภัย 4. ส่งเสริมความสุขสบาย และ ความปลอดภัยของผู้คลอดและทารก 5. เป็นสื่อกลางระหว่างผู้คลอด ทารก และครอบครัว 6. ติดต่อประสานกับสูติแพทย์ กุมารแพทย์ และหน่วยงานอื่นที่เกี่ยวข้อง
พยาบาลวิชาชีพ 2 มีหน้าที่ 1. ปฏิบัติการพยาบาลเพื่อช่วยเหลือ และเตรียมความพร้อมในการคลอดอย่างปลอดภัย 2. ช่วยแพทย์ในการทำสูติศาสตร์หัตถการ 3. ให้การพยาบาลทารกแรกเกิด 4. ดูแลช่วยเหลือผู้คลอดและทารกให้สุขสบายและปลอดภัย พยาบาลวิชาชีพ 3 มีหน้าที่ 1. ปฏิบัติการพยาบาลเพื่อช่วยเหลือ และเตรียมความพร้อมในการคลอดอย่างปลอดภัย 2. ช่วยแพทย์ในการทำสูติศาสตร์หัตถการ 3. ให้การพยาบาลทารกแรกเกิดและดูแลช่วยเหลือผู้คลอดและทารกให้สุขสบายและปลอดภัย พนักงานช่วยเหลือคนไข้ มีหน้าที่ 1. จัดเตรียมอุปกรณ์ให้เพียงพอ และพร้อมใช้งาน 2. ลงทะเบียนรับใหม่ คลอด เด็กแรกเกิด Admit ผู้คลอด ทารกแรกเกิด และออกหนังสือรับรองการเกิด 3. ดูแลช่วยเหลือผู้คลอดในทุกระยะของการคลอด ในเรื่องการรับประทานอาหารและเรื่องการขับถ่าย 4. Set ผ่าตัด และขอเลือดในระบบ HOSxP และดูแลเตรียมความพร้อมก่อนผ่าตัด ได้แก่ลบสีเล็บ Shave skin perineum 5. ส่ง Lab และขอเลือดผ่านระบบกระสวย 6. นำส่งทารกไปยังหน่วยงานหลังคลอด นรีเวชและพิเศษหญิงรวม ในกรณีทารกปกติ รวมทั้งช่วยเหลือพยาบาลในการส่งเด็กที่มีอาการ วิกฤตไปยังทารกป่วย
พนักงานแม่บ้าน มีหน้าที่ 1. ทำความสะอาดเตียงคลอด 2. ทำบัตรเด็ก 3. ย้ายผู้คลอดไปยังหน่วยงานหลังคลอด/พิเศษ 4. ย้ายทารกเมื่อทารกต้องการใช้ Transport incubator 6. เป้าหมาย : ลูกเกิดรอด แม่ปลอดภัย 7. ตัวชี้วัด : 1. จำนวนผู้คลอดที่เกิดภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด = 0 2. จำนวนทารกได้รับบาดเจ็บระหว่างคลอด = 0 3. จำนวนทารกที่เกิดภาวะ Birth Asphyxia ≤ 25 : 1000 4. ประเมินระดับความพึงพอใจ > 80 %
แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้คลอดในทุกระยะของการคลอด การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1,2,3) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่ 1,3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3,4,5,6,7,8) การประเมินผล (มาตรฐานที่1,3) มาตรฐานที่ 1 การพยาบาลในระยะ ก่อนคลอด 1.1 การประเมินในระยะแรกรับ -ซักประวัติ ตามแบบบันทึกประวัติ และประเมินสมรรถนะผู้ป่วยสูติกรรม เพื่อรวบรวมข้อมูลให้ครอบคลุมทั้ง ร่างกาย จิตสังคม -วัดสัญญาณชีพ (T,P,R,BP,O2Sat) -ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง -ตรวจร่างกายทั่วไปศีรษะจรดเท้า -ตรวจครรภ์ ฟังเสียงหัวใจทารก -ตรวจภายใน -ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก -NST / EFM -CBC, UA 1.อาจเกิดภาวะ Fetal distress เนื่องจากมดลูกมีการหดรัดตัว วางแผนการพยาบาลเพื่อ ป้องกันภาวะ Fetal distress 1. จัดให้นอนตะแคงซ้ายหรือ ศีรษะสูงอย่างน้อย 30 องศา 2. แนะนำมารดาสังเกตและนับการดิ้นของทารก 3. ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก และฟังเสียง หัวใจทารกตามระยะของการคลอด - latent Phase ทุก 2-4 ชั่วโมงในระยะ, - Active Phase กรณี low risk ทุก 30 นาที -Active Phase กรณี High risk ทุก 15 นาที 4. ติดตามความก้าวหน้าของการคลอดโดยการ บันทึก Partograph ในระยะ Active Phase 5. สังเกตสีน้ำคร่ำ ถ้าผิดปกติให้การช่วยเหลือ เบื้องต้น 6. FHS < 110/min หรือ > 160/min ดูแลจัด ท่าให้นอนตะแคงซ้ายและ ให้ Oxygen mask with bag 10 LPM, On Fetal monitor, รายงานแพทย์ 7. เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิดไว้ พร้อมใช้ได้ทันที ไม่เกิดภาวะ Fetal distress 1.FHS 110-120/min 2.NST Reactive
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1,2,3) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่ 1,3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3,4,5,6,7,8) การประเมินผล (มาตรฐานที่1,3) 1.2 การประเมินในระยะการดูแล ต่อเนื่อง -ประเมินความพร้อมด้านจิตใจ อารมณ์ และสังคมต่อการมาคลอด -ประเมินความสุขสบาย อาการ รบกวนต่าง ๆ ความวิตกกังวลและ ความรู้/ทักษะในการลดอาการเจ็บ ครรภ์ -วัดสัญญาณชีพ -ประเมิน Pain score -ตรวจภายใน -NST / EFM 1.3 สื่อสารข้อมูลที่ได้จากการ ประเมินและผลการพยาบาลแก่ทีม พยาบาลและทีมสหสาขาวิชาชีพ -รายงานแพทย์ตามเกณฑ์ High Risk -ส่งเวรตามหลัก ISBAR -ส่งต่อข้อมูลผู้คลอดไปยังหน่วยงานที่ เกี่ยวข้อง เช่น NICU PP OR 2. ไม่สุขสบายเนื่องจากเจ็บครรภ์ คลอด 3. กลัวและวิตกกังวลเกี่ยวกับการ คลอด ให้การพยาบาลเพื่อลดอาการ เจ็บครรภ์เพื่อให้ผู้คลอดเผชิญ กับความปวดได้ ให้การพยาบาลเพื่อคลาย ความวิตกกังวล 1. อธิบายให้มารดาทราบเกี่ยวกับกระบวนการ คลอด และแผนการรักษา 2. ประเมินความเจ็บปวดของมารดา โดยใช้ Numeric Pain Scale 3. แนะนำใช้เทคนิคการหายใจเพื่อบรรเทาความ เจ็บปวดตามระยะของการคลอด 4. เบี่ยงเบนความสนใจโดยการให้มารดา จินตนาการถึงทารก 5. ช่วยนวดบริเวณหลังส่วนล่างและบริเวณ กระดูกกันกบด้วยอุปกรณ์นวดหลัง “น้องช้าง น้องต่าย” 6. ดูแลความสุขสบายทั่วๆไปโดยใช้ผ้าเย็นเช็ด บริเวณหน้า ลำคอ แขน 7. ดูแลอย่างใกล้ชิด อยู่เป็นเพื่อน 1.อธิบายพยาธิสภาพของการตั้งครรภ์ และ กลไกการคลอดให้ทราบ 2. เปิดโอกาสให้ซักถามและตอบคำถามด้วย ความเต็มใจ 3. พูดคุยปลอบโยนให้กำลังใจ 4. ให้การพยาบาลอย่างใกล้ชิด ผู้คลอดทุเลาปวด และสามารถ เผชิญกับความเจ็บปวดได้ ผู้คลอดและญาติคลายความวิตก กังวล
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1,2,3) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่ 1,3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3,4,5,6,7,8) การประเมินผล (มาตรฐานที่1,3) มาตรฐานที่ 2 การพยาบาลในระยะ คลอด 4.ส่งเสริมการคลอดธรรมชาติ วางแผนการพยาบาลเพื่อ คลอดธรรมชาติได้อย่าง ปลอดภัย 1.แจ้งผลการตรวจให้ผู้คลอดรับทราบ ความก้าวหน้าของการคลอด เพื่อจะได้มีกำลังใจ ในการเบ่งคลอดและเพื่อเตรียมความพร้อม สำหรับการคลอด 2.จัดท่าผู้คลอดให้อยู่ในท่าศีรษะสูง (Dorsal recumbent) เหมาะสมสะดวกต่อการคลอด 3.แนะนำวิธีการเบ่งที่ถูกต้อง เชียร์เบ่ง 4. On fetal monitoring ไว้ เพื่อประเมินอัตรา การเต้นของหัวใจทารก 5.พยาบาลผู้ทำคลอด เตรียมตัวทำคลอดตาม ขั้นตอนการเตรียมตัวทำคลอดโดยยึดหลักการ Aseptic technique และหลัก SP (Standard precaution) อย่างเคร่งครัด 6.จัดเตรียมและตรวจสอบความครบถ้วนของ อุปกรณ์ชุดทำคลอด 7.ดูแลความสุขสบายของผู้คลอดโดยใช้ผ้าเย็น เช็ดหน้า ให้กำลังใจ 8.ทำคลอดตามขั้นตอนด้วยความระมัดระวัง เพื่อความปลอดภัยของผู้คลอดและทารก 9.ให้การช่วยเหลือและรายงานแพทย์ทราบทันที เมื่อพบภาวะแทรกซ้อน เพื่อให้สูติแพทย์วาง แผนการคลอดได้เหมาะสม เช่น Fetal distress Prolong 2nd stage ได้แก่
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1,2,3) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่ 1,3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3,4,5,6,7,8) การประเมินผล (มาตรฐานที่1,3) -ครรภ์แรกเบ่งคลอดนาน 1 ชม. -ครรภ์หลังเบ่งคลอดนาน 30 นาที 10.เมื่อทารกคลอด วางทารกบนเตียงคลอด ให้การพยาบาลทารกแรกเกิดระมัดระวัง เครื่องมือและอุปกรณ์ต่างๆ เช่น กรรไกร เข็ม เก็บให้พ้นตัวเด็กเพื่อป้องกันการเกิดการบาดเจ็บ จากอุปกรณ์ทำคลอด ฉีดยากระตุ้นการหดรัดตัว ของมดลูก 11.ประเมินทารกโดยใช้ Apgar score ประเมิน ที่ 1, 5 และ 10 นาที 12. Delay cord clamp 1-3 นาที หลังทารก คลอดเพื่อลดภาวะโลหิตจางในทารก 13.ตรวจร่างกายทารก ชั่งน้ำหนัก วัดตัวยาว วัด รอบหัว รอบอก และลงบันทึกในประวัติ 14.กรณีทารกและมารดาไม่มีภาวะแทรกซ้อน อุ้มบุตรให้มารดาโอบกอดเนื้อแนบเนื้อทันทีหลัง คลอดเพื่อสร้างสายสัมพันธ์ระหว่างมารดาและ ทารก 14.ติดป้ายข้อมือทารก ระหว่างทารกอยู่บนอก ของมารดา และทบทวนชื่อมารดาตามป้าย ข้อมือกับตัวมารดาอีกครั้งเพื่อป้องกันความ ผิดพลาดในการระบุตัวทารก (ป้ายข้อมือระบุ เพศ ชื่อ-สกุล ของมารดาให้ถูกต้อง) การติด ป้ายข้อมือไม่ให้หลวมหรือแน่นเกินไป และ
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1,2,3) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่ 1,3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3,4,5,6,7,8) การประเมินผล (มาตรฐานที่1,3) 5.อาจเกิดภาวะรกค้างจากการทำ คลอดรกไม่ถูกวิธี ให้การพยาบาลเพื่อป้องกัน รกค้าง อธิบายมารดาว่าถ้าป้ายหลุดหรือแน่นเกินไปให้ แจ้งพยาบาลทราบไม่ควรแก้ป้ายข้อมือออกเอง เนื่องจากระหว่างอยู่โรงพยาบาลทารกจะต้อง ได้รับวัคซีนหรืออาจต้องเจาะเลือด ส่องไฟ เป็น กิจกรรมที่พยาบาลอาจจะต้องแยกทารกออก จากมารดาชั่วคราว 15.แจ้งญาติให้รับทราบถึงผลการคลอดและ ระยะเวลาย้ายออกจากห้องคลอด 1.ประเมินสัญญาณชีพทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้ง 2.ใส่ถุงตวงเลือด เพื่อประเมินปริมาณการ สูญเสียเลือดป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด 3.ประเมิน Signs การลอกตัวของรก ได้แก่ Uterine sign , Cord sign และ Vulva sign ให้ สมบูรณ์ 4.ทำคลอดรกด้วยวิธี Modified crede maneuver หรือ Controlled cord traction (ต้องผ่านการอบรมมาก่อน) 5.กรณีรกไม่คลอดภายใน 30 นาทีหรือมีภาวะ เลือดออกมากผิดปกติ รายงานแพทย์ทันที 6.ตรวจสอบความครบถ้วนของรกและเยื่อหุ้มรก รวมทั้งความผิดปกติต่างๆของรก แล้วนำรกไป ชั่งน้ำหนัก Placenta with membrane complete
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1,2,3) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่ 1,3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3,4,5,6,7,8) การประเมินผล (มาตรฐานที่1,3) มาตรฐานที่ 3 การพยาบาลในระยะ หลังคลอด 2 ชั่วโมง 1.ประเมินปัญหาและความต้องการฯ -วัดสัญญาณชีพ (T,P,R,BP,O2Sat) -ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก -ประเมิน Blood loss 6.มารดาเสี่ยงต่อตกเลือดหลัง คลอดเนื่องจากภาวะมดลูกหดรัด ตัวไม่ดี ให้การพยาบาลเพื่อป้องกัน ภาวะตกเลือด 2 ชั่วโมงแรก หลังคลอด 7.คลึงมดลูกให้หดรัดตัวดีและแนะนำให้มารด คลึงมดลูกด้วยตนเองทุก 15 นาที 8.ประเมินการสูญเสียเลือดและให้การช่วยเหลือ กรณีที่พบการสูญเสียเลือดมากผิดปกติ 9.เย็บแผลฝีเย็บให้ถึงก้นแผลด้วยความ ระมัดระวัง ป้องกันการเกิด Hematoma 10.คลึงมดลูกไล่ก้อนเลือดเพื่อให้มดลูกหดรัดตัว ดี และตรวจสอบแผลฝีเย็บอีกครั้งว่ามีเลือดซึม หรือไม่ หรือรอยฉีกขาดเพิ่มเติม ตรวจทางทวาร หนักเพื่อประเมินการเย็บทะลุถึง Rectum 1.ประเมินสัญญาณชีพทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้ง 2.คลึงมดลูกให้หดรัดตัวเป็นก้อนกลมแข็งและ คลึงไล่ก้อนเลือดที่ค้างอยู่ในโพรงมดลูก 3.ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกทุก 15 นาที และทุก 30 นาทีในชม.หลังจนกว่าจะปกติ 4.ประเมินลักษณะและจำนวนเลือดที่ออกทาง ช่องคลอด เพื่อประเมินความรุนแรงของภาวะ ตกเลือด 5.ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่างเพื่อไม่ให้ขัดขวาง การหดรัดตัวของมดลูก 5. เจาะ Hct stat เพื่อประเมินการสูญเสียเลือด -Blood loss < 500 ml -สัญญาณชีพปกติ -ไม่มี Signs ภาวะ Shock
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1,2,3) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่ 1,3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3,4,5,6,7,8) การประเมินผล (มาตรฐานที่1,3) 6.ดูแลให้ได้รับสารน้ำและยากระตุ้นการหดรัด ตัวของมดลูกตามแผนการรักษา ได้แก่ Syntocinon 10 unit (m) 7. สังเกตระดับความรู้สึกและอาการผิดปกติ เช่น หน้ามืดใจสั่น เหงื่อออก ตัวเย็น 8.ถ้า ประเมิน Blood loss > 300 ml. รายงาน แพทย์เพื่อให้การรักษาเพิ่มเติม