แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะ Fetal distress กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช หน้า : 9 หน้า แนวทางปฏิบัติการพยาบาลเลขที่ : WI–NUR-LR-004 ทบทวน : ทุกปี เรื่อง : แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะ Fetal distress วันบังคับใช้: 17 ก.พ. 66 วันที่ปรับปรุง : 10 ก.พ. 66 แผนก : กลุ่มงานการพยาบาลผู้คลอด แผนกที่เกี่ยวข้อง : ห้องคลอด หลังคลอด NICU ห้องผ่าตัด นรีเวชและพิเศษหญิงรวม ผู้จัดทำ : นางสาวปฏิมาภรณ์ รามาตย์ ผู้ทบทวน ................................................................ ( นางสาวพรทิพย์ จันทาทิพย์) หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลผู้คลอด ผู้อนุมัติ ......................................................... ( นางมารยาท รัตนประทีป ) หัวหน้าพยาบาล
แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะ Fetal distress 1. วัตถุประสงค์: เพื่อป้องกันและแก้ไขภาวะ Fetal distress ได้อย่างถูกต้อง 2. ขอบเขต : ผู้คลอดทุกรายที่มีภาวะ Fetal distress 3. คำนิยาม : ภาวะ Fetal distress หมายถึง ภาวะที่ทารกในครรภ์มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากการขาดออกซิเจน โดยสามารถวินิจฉัยได้จากลักษณะ รูปแบบการเต้นของหัวใจทารกจากเครื่อง Electric fetal heart rate monitoring โดยมีแนวทางการวินิจฉัยดังนี้คือ Non reassuring fetal status : Cat II ภาวะที่แพทย์ไม่มั่นใจในความปลอดภัยของทารก Fetal distress : Cat III ทารกในครรภ์มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากการขาดออกซิเจน 4. เอกสารอ้างอิง : ธีระ ทองสง และคณะ. (2564). การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะ Fetal distress (พิมพ์ครั้งที่ 6). บริษัทลักษมีรุ่งจำกัด. สุนันทา ยังวนิชเศรษฐ. (2562). การพยาบาลทารกที่มีภาวะขาดออกซิเจนและการช่วยฟื้นคืนชีพ. คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์.
5. หน้าที่ความรับผิดชอบ : แพทย์ ให้การรักษาผู้คลอดภาวะ Fetal distress โดยแพทย์พิจารณาเลือกวิธีการคลอดที่เหมาะสม เพื่อช่วยทารกในภาวะวิกฤตได้ทันทีและให้ข้อมูล สำคัญแก่ผู้คลอดและญาติ พยาบาลวิชาชีพ ให้การพยาบาลตามกระบวนการพยาบาล และให้การพยาบาลตามแผนการรักษาของแพทย์ 6. เป้าหมาย : 1. ทารกปลอดภัยจากภาวะ Fetal distress 2. ไม่เกิดภาวะ Birth Asphyxia 7. ตัวชี้วัด : 1. อัตราการเกิด Birth Asphyxia ในผู้คลอดที่มีภาวะ Fetal distress ≤ 25 : 1,000 ของทารกเกิดมีชีพ 2. อัตราตายของทารกแรกเกิด 0-7 วัน ≤ 4 : 1,000 ของทารกเกิดมีชีพ
แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะ Fetal distress การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1,2,3) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่ 1,3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3,4,5,6,7,8) การประเมินผล (มาตรฐานที่1,3) มาตรฐานที่ 1 การพยาบาลในระยะ ก่อนคลอด 1.การประเมินปัญหาและความ ต้องการ 1.1การประเมินในระยะแรกรับ 1. ซักประวัติและทบทวนประวัติ การฝากครรภ์ดังนี้ - อายุครรภ์ - ประวัติการดิ้นของทารก -ประวัติภาวะเสี่ยงในระยะตั้งครรภ์ เช่น GDM , IUGR เป็นต้น -อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล เช่น เจ็บครรภ์ มีน้ำเดิน มีเลือดออกทาง ช่องคลอด 2. ตรวจร่างกายทั่วไป ตามระบบ ศีรษะจรดเท้า ดังนี้ - ตรวจครรภ์ ท่าเด็ก ฟัง FHS - PV - NST /EFM 1.อาจเกิดภาวะ Fetal distress ให้การพยาบาลเพื่อเฝ้าระวัง ภาวะ Fetal distress 1. จัดให้นอนตะแคงซ้ายหรือ ศีรษะสูงอย่างน้อย 30 องศา 2. แนะนำมารดาสังเกตและนับการดิ้นของทารก 3. ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก และฟังเสียง หัวใจทารกตามระยะของการคลอด - latent Phase ทุก 2-4 ชั่วโมง - Active Phase กรณี low risk ทุก 30 นาที -Active Phase กรณี High risk ทุก 15 นาที 4. ติดตามความก้าวหน้าของการคลอดโดยการ บันทึก Partograph ในระยะ Active Phase 5. สังเกตสีน้ำคร่ำ ถ้าผิดปกติให้การช่วยเหลือ เบื้องต้น 6. FHS < 110/min หรือ > 160/min ดูแลทำ Intrauterine resuscitation (IUR) โดยจัดท่า ให้นอนตะแคงซ้ายและ ให้ Oxygen mask with bag 10 LPM, On Fetal monitor และ รายงานแพทย์ 7. เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิดไว้ พร้อมใช้ได้ทันที ไม่เกิดภาวะ Fetal distress - FHS 110-160/min - NST reactive - EFM cat I
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1,2,3) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่ 1,3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3,4,5,6,7,8) การประเมินผล (มาตรฐานที่1,3) 1.2 การประเมินในระยะการดูแล ต่อเนื่อง 1. ฟัง FHS ตามระยะของการ คลอด 2. PV ทุก 2 ช.ม. 3. ประเมินการดิ้นของทารก 4. ประเมินผล NST / EFM 5. ติดตามรวบรวมข้อมูลและ วิเคราะห์ข้อมูลเพื่อจำแนกความ รุนแรงและความต้องการ การ พยาบาล 1.3 สื่อสารข้อมูลที่ได้จากการ ประเมินและผลการพยาบาลแก่ทีม พยาบาลและทีมสหสาขาวิชาชีพ ทั้ง ภายในและภายนอกหน่วยงาน ด้วย วาจาและเอกสารเป็นลายลักษณ์ อักษร 1. รายงานสูติแพทย์เพื่อวาง แผนการคลอดที่เหมาะสม 2. มีภาวะ Fetal distress 3. ทารกเสี่ยงต่อความไม่ปลอดภัย จากภาวะ Fetal distress ให้การพยาบาลเพื่อลดความ รุนแรงของภาวะ Fetal distress ให้การพยาบาลเพื่อป้องกัน ภาวะ Severe Birth asphyxia 1. จัดให้ผู้คลอดนอนตะแคงซ้าย ศีรษะสูงให้ เลือดไหลเวียนเลี้ยงมดลูกได้ดีขึ้น 2. ดูแลให้ออกซิเจน Mask with bag 10 LPM 3. On Fetal Monitor เพื่อติดตามฟังเสียง หัวใจทารกอย่างต่อเนื่องทุก 5 นาที 4. รายงานแพทย์ 5. ผู้คลอดที่ได้รับ Oxytocin ให้หยุดทันทีและ เปลี่ยนเป็น Acetar 1000 ml rate 100 - 120 cc/hr หยดเข้าหลอดเลือดดำแทน 6. กรณีที่มีน้ำเดิน หรือมีภาวะ Polyhydramnios ให้ตรวจภายในเพื่อประเมิน ภาวะสายสะดือพลัดต่ำ (Prolapsed cord) 7. กรณีผู้คลอดที่มีภาวะ Dehydration จากการ งดน้ำงดอาหารยาวนาน ดูแลให้ Acetar 1000 ml loading 200 - 500 cc then rate 100 – 120 cc/hr หยดเข้าหลอดเลือดดำแทน 1. ให้รายงานสูติแพทย์ เพื่อพิจารณาให้คลอด ภายใน 30 นาทีโดยวิธีการผ่าตัดคลอดหรือใช้ เครื่องดูดสุญญากาศช่วยคลอด ตามความ เหมาะสม 2. อธิบายให้ผู้คลอดทราบถึงภาวะผิดปกติของ การเต้นของหัวใจทารกในครรภ์และแผนการ ดูแลรักษา - FHS 110-160/min - NST reactive - EFM cat I -ไม่เกิดภาวะ Severe Birth asphyxia Apgar score นาทีที่ 1 มากกว่าหรือเท่ากับ 4 คะแนน
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1,2,3) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่ 1,3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3,4,5,6,7,8) การประเมินผล (มาตรฐานที่1,3) 2. รายงานกุมารแพทย์รับเด็ก 3. ประสาน OR กรณีผ่าตัด 4. ประสาน NICU เพื่อเตรียมรับ เด็ก 4.เตรียมช่วยคลอด V/E เนื่องจาก Fetal distress ช่วยคลอด V/E ตามมาตรฐาน 3. ดูแลทำ Intrauterine resuscitation (IUR) ตามแนวทางปฏิบัติ 4. ดูแลให้ผู้คลอดงดน้ำและอาหาร เพื่อ เตรียมพร้อมเมื่อต้องได้รับการผ่าตัด 5. รายงานกุมารแพทย์ เพื่อช่วยเหลือในภาวะ วิกฤต 6. ประสาน NICU เพื่อเตรียมความพร้อมในการ รับทารกไปดูแลอย่างต่อเนื่อง 7. เตรียมผู้คลอดเพื่อทำการผ่าตัดคลอดทาง หน้าท้อง ในกรณีที่แพทย์วินิจฉัยให้ผ่าตัดคลอด ทันทีโดยปฏิบัติตามมาตรฐานการเตรียมผู้คลอด เพื่อทำการผ่าตัด 8. อธิบายให้ผู้คลอดและญาติทราบถึงเหตุผล และความจำเป็นในการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง พร้อมทั้งเปิดโอกาสให้ซักถาม 9. เตรียมอุปกรณ์และทีมช่วยฟื้นคืนชีพทารก แรกเกิด และประสานกุมารแพทย์ให้พร้อมใน 1. อธิบายให้ทราบถึงความจำเป็นที่แพทย์ต้องใช้ เครื่องดูดสุญญากาศในการช่วยคลอด และ วิธีการทำ เพื่อให้เกิดความเข้าใจและให้ความ ร่วมมือ 2. ประเมินและเฝ้าระวังสุขภาพทารกในครรภ์ อย่างใกล้ชิด โดย On EFM ประเมินทุก 5 นาที มารดาคลอด V/E ปลอดภัยตาม มาตรฐาน
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1,2,3) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่ 1,3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3,4,5,6,7,8) การประเมินผล (มาตรฐานที่1,3) 3.เตรียมช่วยคลอด V/E โดยจัดท่านอน Lithotomy สวนปัสสาวะให้เรียบร้อย ตรวจสอบเครื่องดูดสุญญากาศให้อยู่ในสภาพ พร้อมใช้งาน โดยเฉพาะบริเวณข้อต่อและ ส่วน cup 4.ช่วยแพทย์ประกอบส่วนต่างๆ แพทย์ประเมิน position ของศีรษะทารก โดยคลำส่วน sagittal suture และ fontanelle หาส่วนของ posterior fontanelle ให้ได้ชัดเจน 5.เลือกขนาด cup ให้เหมาะสม ส่ง cup ให้แพทย์เพื่อ apply ส่วน cup ของ เครื่องดูดสุญญากาศ โดยให้ส่วนกลางของ cup อยู่เหนือต่อ flexion point 6.สร้างภาวะสุญญากาศ โดยทำให้เกิด negative pressure ครั้งละ 0.2 กิโลกรัมต่อ ตารางเซนติเมตรเพิ่มจนถึง 0.8 กิโลกรัมต่อ ตารางเซนติเมตร 7.แพทย์เริ่มดึง (traction) ตามแนวของ pelvic axis และแนวการดึงต้องตั้งฉากกับ cup ช่วย แพทย์ตัดฝีเย็บ ป้องกันการฉีกขาดฝีเย็บและทำ คลอดปกติ 8.พยาบาลอีกคนปิดเครื่องดูดสุญญากาศ
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1,2,3) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่ 1,3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3,4,5,6,7,8) การประเมินผล (มาตรฐานที่1,3) มาตรฐานที่ 2 การพยาบาลในระยะ คลอด 1.ติดตามเฝ้าระวัง FHS ,EFM และ อาการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น 2.PV fully dilate 5. เตรียมผ่าตัดคลอด เนื่องจาก Fetal distress 6.ทารกมีภาวะ birth asphyxia เตรียมผ่าตัดคลอดตาม มาตรฐาน ให้การพยาบาลทารกให้ ปลอดภัยจากภาวะ birth asphyxia 1. อธิบายให้ทราบถึงความจำเป็นที่ต้องผ่าตัด คลอด 2. ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการผ่าตัดคลอด ได้แก่ การ เตรียมความพร้อมด้ายร่างกายโดยโกนขน หัวหน่าว ทำความสะอาดผิวหนังหน้าท้อง การ ใส่สายสวนปัสสาวะ การตรวจสอบฟันปลอม และของมีค่า การได้รับยาปฏิชีวนะก่อนไปห้อง ผ่าตัด 3. ให้มารดาอ่านและเซ็นเอกสารยินยอมผ่าตัด คลอด 4. ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์ 5. Retain foley’s catheter 6. ดูแลความสะอาดของร่างกาย ความสะอาด ปากและฟัน ตรวจสอบฟันปลอมและของมีค่า 7. ประสานห้องผ่าตัดเพื่อเตรียมเปลนอนที่มี Oxygen มารับผู้คลอด 8. เตรียม Transport incubator ไปรับเด็กที่ ห้องผ่าตัด 9.ประสานกุมารแพทย์เพื่อรับเด็กที่ห้องผ่าตัด 1. ให้การพยาบาลใต้ radian warmer จัดท่า ของศีรษะทารกเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง 2. เช็ดตัวให้แห้ง กระตุ้นให้ร้อง โดยการสัมผัส ลูบบริเวณ แขน ขา หลัง ลำตัว -มารดาได้รับการผ่าตัดคลอดตาม มาตรฐาน -ทารกได้รับการช่วยเหลือเมื่อมี Birth asphyxia ทารกปลอดภัยจากภาวะ birth asphyxia
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1,2,3) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่ 1,3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3,4,5,6,7,8) การประเมินผล (มาตรฐานที่1,3) 7.มารดาเสี่ยงตกเลือด เนื่องจากมี การช่วยคลอดด้วยสูติศาสตร์หัต การ ให้การพยาบาลเพื่อป้องกัน ภาวะตกเลือด 2 ชั่วโมงแรก หลังคลอด 3. ทำการดูดเสมหะ เปิดใช้ความดันไม่เกิน 80 mmHg แต่ละครั้งไม่เกิน 15 วินาที สลับกับการ ให้ออกซิเจนเป็นระยะ 4. ดูแลให้ O2 mask 10 LPM Monitor O2 sat สังเกตการเปลี่ยนแปลง บริเวณสีผิว ปลายมือ ปลายเท้า 5. วัดสัญญาณชีพ ประเมินการหายใจ 6. กรณีทารกมีอาการเปลี่ยนแปลง รายงาน กุมารแพทย์ เพื่อพิจารณาช่วยเหลือต่อไป 7. ประสาน NICU เพื่อส่งต่ออาการและการดูแล ทารกอย่างต่อเนื่อง 8. ภายหลังเสร็จสิ้นการช่วยชีวิตทารกแรกเกิด นำส่ง NICU โดยรถ Transport incubator เพื่อให้ได้รับการดูแลรักษาอย่างใกล้ชิดโดยกุมาร แพทย์ 9. แจ้งอาการและแผนการรักษาของทารกให้ มารดารับทราบ 1. ประเมินสัญญาณชีพทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้ง 2. คลึงมดลูกให้หดรัดตัวเป็นก้อนกลมแข็งและ คลึงไล่ก้อนเลือดที่ค้างอยู่ในโพรงมดลูก 3. ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกทุก 15 นาที และทุก 30 นาทีใน ชม. หลังจนกว่าจะปกติ -Blood loss < 500 ml -สัญญาณชีพปกติ -ไม่มี Signs ภาวะ Shock
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1,2,3) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่ 1,3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,3,4,5,6,7,8) การประเมินผล (มาตรฐานที่1,3) มาตรฐานที่ 3 การพยาบาลใน ระยะหลังคลอด 2 ชั่วโมง ด้านทารก 1.ประเมิน Apgar score 2.วัด V/S, Monitor O2 sat, ประเมิน การหายใจ ด้านมารดา 1.ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก 2.วัด V/S 3.ประเมิน Blood loss 8. วิตกกังวลเกี่ยวกับอาการของ บุตร ให้การพยาบาลเพื่อคลาย ความวิตกกังวล 4. ประเมินลักษณะและจำนวนเลือดที่ออกทาง ช่องคลอด เพื่อประเมินความรุนแรงของภาวะ ตกเลือด 5. ประเมินการฉีกขาดของแผลฝีเย็บ 6. ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่างเพื่อไม่ให้ ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก 7. เจาะ Hct stat เพื่อประเมินการสูญเสียเลือด 8. ดูแลให้ได้รับสารน้ำและยากระตุ้นการหดรัด ตัวของมดลูกตามแผนการรักษา ได้แก่ Syntocinon 10 unit (m) 9. สังเกตระดับความรู้สึกและอาการผิดปกติ เช่น หน้ามืดใจสั่น เหงื่อออก ตัวเย็น 10. ถ้า ประเมิน Blood loss > 300 ml. รายงานแพทย์เพื่อให้การรักษาเพิ่มเติม 1. สร้างสัมพันธภาพเพื่อให้เกิดความไว้วางใจ 2. เปิดโอกาสให้มารดาสอบถามข้อสงสัยด้วย ท่าทีสุภาพและเป็นมิตร 3. อธิบายอาการและแผนการรักษาที่ทารกจะ ได้รับ 4. แนะนำช่องทางการติดต่อสอบถามอาการ และเยี่ยมทารกได้ที่ตึก NICU 5.ให้กำลังใจและให้การพยาบาลอย่างใกล้ชิด ผู้คลอดคลายความวิตกกังวล