โครงการตะกร้าแห่งสีสัน Protection incident

ผลงานมหกรรมคุณภาพ
ประจําป 2563

เรือง

โครงการตะกร้าแห่งสสี นั
Prevention incidence

๑. ขื่อโครงการ โครงการตะกรา้ แหง่ สีสนั Prevention incidence

๒. คาํ สําคญั และความหมาย เพอ่ื ลดความผิดพลาดในการส่งสิ่งสง่ ตรวจ

๓. ประเภทของกจิ กรรม Change Subtainability

๔. สมาชิกในทีมโครงการ นางเรไร ฐติ านวุ งศ์ พยาบาลวชิ าชพี ชาํ นาญการ

นางศิรลิ ักษณ์ ด้วงแดง ผู้ชว่ ยเหลอื คนไข้

๕. สรปุ ผลงาน เพือ่ ลดความเสย่ี งความผิดพลาดทีเ่ กดิ จากการสง่ ส่ิงส่งตรวจท้งั ผ้ใู ห้บรกิ ารและผรู้ บั บรกิ าร

๖. สาเหตุและปญั หา หอ้ งหตั ถการช้ัน 11 อาคารเฉลมิ พระเกยี รติ 80 พรรษาฯ ให้บรกิ ารการเจาะเลอื ด

การเกบ็ ปัสสาวะการส่งไปห้องปฏบิ ตั ิการ พบ incidence จากสิ่งสง่ ตรวจ เช่น ปา้ ยช่ือส่งิ ส่งตรวจและใบ

นาํ ส่งไมต่ รงกนั ใสห่ ลอดเลอื ดผดิ ประเภทการตรวจ ไมร่ ะบชุ อื่ ของส่งิ สง่ ตรวจ

 ขอ้ มูลปงี บประมาณ 2560 จาํ นวนสิง่ ตรวจ 24,395 ครั้ง จาํ นวน Incidence 36 ครัง้ (1.47 ครัง้ ตอ่

การเจาะเลอื ด 1,000 คร้งั )

 ขอ้ มูลปงี บประมาณ 2561 จํานวนสง่ิ ตรวจ 28,609 ครั้ง จาํ นวน Incidence 31 ครัง้ (1.08 ครง้ั ตอ่

การเจาะเลอื ด 1,000 ครงั้ )

มีผลกระทบไปยงั ผูร้ บั บริการ เมอื่ วเิ คราะหส์ าเหตุพบว่า

1.ผู้ปว่ ยตรวจปสั สาวะอยา่ งเดียวตอ้ งรอควิ รวมกับผู้ปว่ ยเจาะเลอื ด

2.ตอ้ งทาํ หตั ถการซาํ้

ไมม่ รี ะบบการจดั เตรียมที่เหมาะสม จงึ ไดค้ ดิ วิธีการจดั ระบบแยกสิ่งส่งตรวจดว้ ยระบบสตี ะกรา้ ใหต้ รงกับ
ใบสง่ ตรวจ โครงการตะกร้าแหง่ สีสัน Prevention incidence

๗. เป้าหมาย

1.ลดความผดิ พลาดจากการสง่ สงิ่ สง่ ตรวจจากเดมิ 50 เปอรเ์ ซ็นต์

2.ลดความแออดั ลดการรอคอยของผปู้ ่วยทต่ี รวจปสั สาวะอย่างเดยี ว

8. กจิ กรรมการพฒั นา
1.จัดเตรยี มตะกรา้ สง่ สิง่ สง่ ตรวจกบั หลอดเลอื ด กระบอกปสั สาวะ
2.ตดิ ขอบสตี ะกรา้ ตามหอ้ งรบั สิง่ สง่ ตรวจเปน็ สที รี่ ะบุใบนําสง่ สิง่ ส่งตรวจ
3.ระบชุ อื่ หอ้ งตรวจและรหัสกระสวยสญู ญากาศให้ตรงกนั

แนวทางการปฏิบัตกิ ารสง สง่ิ สงตรวจแบบเดิมและ

 

ผปู วย ผปู ว ย

รบั ควิ รวมทง้ั ปสสาวะ วางใบแลปและกระปอง
และเลือด ปส สาวะรวมในตะกราหนา

หอ งหตั ถการ

ผชู วยเหลอื คนไข

หองแลป รวบมวนใบแลปและหลอด
ตรวจสอบ เลอื ดสง กระสวยตามหอ ง

แลป

แกไ ขเปน

ผูชวยเหลอื คนไข

แยกตะกรา มารวบสง แตละแลป
ตรวจสอบวาไมม ีใบแลปอน่ื

ะแบบปรบั ปรงุ ตามโครงการ Flow chart เจาะเลอื ด

ผชู ว ยเหลอื คนไข

- แยกปส สาวะและใบสง แลป
- ลงบันทกึ ในสมุดลงทะเบียน
- เรียงตามควิ ไวบนโตะใหพ ยาบาล

พยาบาล

1.หยบิ ใบแลปพรอ มเรยี กผูปว ย
2.เตรียมหลอดเลอื ด
3.เจาะเลอื ด
4.แยกหลอดเลือดใสถ ุงตามหอ งแลป
5.ตรวจสอบหลอดเลือดและเย็บคกู บั ใบ
แลป
6.วางใบแลป+หลอดเลือดกองไวบ นโตะ

แกไ ขเปน

พยาบาล

วางใบแลปและหลอดเลอื ดใหตรงสตี ะกรา
ตรวจสอบชอื่ หอ งแลปตามช่ือทตี่ ิดที่ตะกรา

 
 

                                                                                              



9.การประเมนิ ผลการเปลี่ยนแปลง

-ขอ้ มูลปงี บประมาณ 2563 ( ตลุ าคม 2562 – พฤษภาคม 2563 ) จาํ นวนสิ่งตรวจ 13,852 คร้งั จาํ นวน Incidence 3 ครั้ง (0.22
ครั้งตอ่ การเจาะเลอื ด 1,000 ครั้ง)

10.บทเรยี นทไ่ี ด้เรยี นรู้

ชว่ ยใหพ้ ยาบาลมคี วามตระหนกั ในการทํางานทบทวนโดยใช้ Visual management ชว่ ยให้ผูช้ ว่ ยเหลือคนไข้ทาํ งานงา่ ยลดขั้นตอน
การทํางานสะดวกรวดเรว็ ขึ้น เกิดความภาคภมู ใิ จในการปฏิบัติงานอยา่ งมปี ระสทิ ธิภาพในสภาวะทม่ี ที รพั ยากรอนั จาํ กดั และ
ผรู้ บั บรกิ ารปลอดภยั มีความพึงพอใจ