Jurnalul Medical de Bucovina Nr.4_2019

Publicație a Volumul V,  Nr. 4
ASOCIAȚIEI MEDICILOR DIN RĂDĂUȚI octombrie ­ decembrie 2019

Anul apariției 2015 ISSN 2457 ­ 8657
ISSN­L 2457 ­ 8657
Revista figurează în Nomenclatorul Publicaţiilor 
Medicale al CMR pentru anul 2015

www.jmbucovina.ro

Publicație creditabilă conform reglementărilor CMR în vigoare.

Adela Calancea, Magda Elena Foca
CARCINOMUL CUTANAT SCUAMO­CELULAR LOCAL 
AVANSAT.
O PATOLOGIE POTENȚIAL CURABILĂ CARE DEVINE 
INVALIDANTĂ
Răzvan Aanei
DESPRE NEJUSTIFICATA INACTUALITATE A 
UTILIZĂRII VITAMINEI B12 ÎN PSIHIATRIE.
Andrei Macarov , Liviu Dubei, Iuliana Dombici
FISTULA COLECISTODUODENALĂ CAUZĂ DE ILEUS 
BILIAR.
PREZENTARE DE CAZ.
Cătălina Zorescu
STUDIUL PREVALENTEI DE MOMENT A INFECȚIILOR 
ASOCIATE ASISTENȚEI MEDICALE ÎN SPITALUL 
MUNICIPAL „SFINȚII DOCTORI COSMA ȘI DAMIAN” 
RĂDĂUȚI.
Doru Iliescu
HIPOCRATE ­ PĂRINTELE MEDICINEI ÎN GRECIA 
ANTICĂ.



Jurnalul Medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

Cuprins

Cuvântul redactorului: 

pag 3 CARACTERUL CONTINUU AL EDUCAȚIEI MEDICALE.

Liviu Dubei

pag 5 Prezentare de caz

CARCINOMUL CUTANAT SCUAMO­CELULAR LOCAL AVANSAT O 
PATOLOGIE POTENȚIAL CURABILĂ CARE DEVINE INVALIDANTĂ.
Adela Calancea

pag 10 Articole originale
DESPRE NEJUSTIFICATA INACTUALITATE A UTILIZĂRII VITAMINEI B12 
ÎN PSIHIATRIE.
Răzvan Aanei

pag 16 Prezentare de caz
FISTULA COLECISTODUODENALĂ CAUZĂ DE ILEUS BILIAR. 
PREZENTARE DE CAZ.
Andrei Macarov , Liviu Dubei, Iuliana Dombici

pag 22 Articole originale 
STUDIUL PREVALENTEI DE MOMENT A INFECȚIILOR ASOCIATE 
ASISTENȚEI MEDICALE ÎN SPITALUL MUNICIPAL „SFINȚII DOCTORI 
COSMA ȘI DAMIAN” RĂDĂUȚI.
Cătălina Zorescu

pag 31 Pagina de artă
HIPOCRATE ­ PĂRINTELE MEDICINEI ÎN GRECIA ANTICĂ.
Doru Iliescu

Jurnalul Medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

pag 36 Cerințe de redactare
CONDIȚII LEGALE PENTRU PUBLICARE

pag 40 CONTRACT DE TRANSFER AL DREPTURILOR DE COPYRIGHT

COLECTIVUL DE REDACŢIE

Redactor șef (fondator): Corector: 
 Dr. Liviu Dubei  Mihnea Dubei

Redactor șef executiv (co­fondator):  Responsabil website:
Dr. Nicoleta Dubei  ing. Ioan Șmid

Secretar de redacție: Paginația: 
Dr. Mihaela Mariana Bejinariu ing. Ioan Șmid

Redactori:  Comitet redacțional național: 
Dr. Ina Radu Prof. dr. Viorel Scripcariu
Dr. Daniela Buliga Prof. dr. Stefan Octavian Georgescu
Dr. Lucian Cracană Prof.dr. Eugen Târcoveanu
Dr. Adrian Botezan Prof. Dr. Gabriel Ungureanu
Dr. Oliver Valerian Dumitraș Dr. Doru Iliescu
  Asist. Dr. Laura Stătescu
Șef Lucrări Dr. Radu Andy Sascău
Şef Lucrări Dr. Cristian Stătescu
Dr. Dorin Ionescu
Dr. Oana Ionescu
Dr. Florin Filip

Adresa redacţiei:
Str. Mărășești nr. 28, parter, ap. 3, Rădăuţi, jud. Suceava. CP 725400. 
E­mail: [email protected]

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

Cuvântul redactorului

CARACTERUL CONTINUU AL EDUCAȚIEI MEDICALE

Liviu Dubei*
Secția Chirurgie generală
Spitalul Municipal „Sf. Doctori Cosma și Damian” Rădăuți

M edicina  este  un  domeniu  în  ca­ tind  multe  articole  medicale  din  domenii  cât 
re  noțiunea  de  educație  conti­ mai  diverse  și  mai  ales  din  domeniul  de  in­
nuă  are  alt  sens:  permanent. A  teres,  prezentând  cazuri,  scriind  articole,  par­
fi  medic  înseamnă  a  te  educa  ticipând  la  manifestări  științifice  etc.  Cuanti­
permanent,  până  te  retragi  ficarea  acestui  proces  de  învățare  continuu  es­
complet  din  acest  domeniu.  Pentru  aceasta  es­ te  realizat  prin  acordarea  unui  număr  de  cre­
te  nevoie  de  abonamente  la  publicații  medi­ dite anual de către Colegiul Medicilor din Ro­
cale,  achiziții  de  cărți  noi  care  aduc  noțiunile  mânia, în cursul a 5 ani fiind nevoie de un nu­
medicale la zi, participare la întâlniri medicale  măr  minim  de  200  de  credite.  Publicarea  de 
(mese  rotunde,  simpozioane,  conferințe,  con­ articole  în  reviste  medicale  naționale  și  inter­
grese  etc.).  Educația  noastră  pentru  acest  do­ naționale  aduce  un  număr  important  de  cre­
meniu  începe  încă  din  primele  clase  de  liceu  dite. Acest  mod  de  a  controla  procesul  de  e­
(în  clasa  a  X­a  chimia  organică).  Facultatea  ducare  a  medicilor  este  foarte  benefic  și  cred 
este  perioada  în  care  ne  pregătim  să  devenim  că  ar  trebui  încurajat  prin  acordare  de  credite 
medici,  dar  rezidențiatul  este  etapa  în  care  ne  pentru  susținerea  de  prelegeri  la  manifestările 
formăm  ca  profesioniști  într­o  anume  specia­ științifice.
litate. 
De  la  an  la  an  cantitatea  de  informații  în 
După  cei  3­7  ani  de  rezidențiat  responsa­ domeniul  medical  din  toate  specialitățile  este 
bilitatea  ta  ca  medic  este  una  foarte  mare.  In­ din  ce  mai  mare.  Apar  zilnic  prezentări  de 
formațiile  acumulate  în  perioada  de  reziden­ caz,  cursuri  online,  a  crescut  exponențial  nu­
țiat  trebuie  aplicate  în  practica  zilnică.  Expe­ mărul  studiilor,  iar  ghidurile  de  diagnostic  și 
riența pe care o câștigi în timp este cheia unei  tratament  sunt  revizuite  uneori  anual  la  ni­
bune  practici  în  medicină  și  o  câștigi  în  mulți  velul  societăților  europene  și  americane  de 
ani,  consultând  cât  mai  mulți  bolnavi,  discu­ specialitate.  Ținând  cont  de  activitatea  zilnică, 
tând  cazurile  dificile  cu  cei  cu  experiență,  ci­ de  suprasolicitarea  psihică,  de  timpul  liber  li­

* Adresă corespondență autor: Dr. Liviu Dubei, MD, PhD, Spitalul Municipal „Sf. Doctori Cosma și Damian” Rădăuți, 
  E­mail: [email protected]

3

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

mitat datorită numărului de gărzi, este greu să  cu  participarea  Colegiului  Medicilor  din  Ro­
ții  pasul  cu  o  lume  medicală  în  continuă  mânia  și  OAMMR. Acest  eveniment  s­a  des­
schimbare. fășurat  sub  patronajul  Universității  de  Medi­
cină  și  Farmacie  „Gr.  T.  Popa”  Iași  și  a  avut 
În  1872  chirurgul  german  Bernhard  von  loc  la  Sucevița. A  avut  4  direcții  de  desfășu­
Langenbeck nota: „A devenit din ce în ce mai  rare  și  anume  secțiunea  medicală,  chirurgi­
dificil  să  fii  la  curent  și  să  asimilezi  articolele  cală,  asistenți  medicali  și  un  atelier  de  ecogra­
care  se  acumulează  zi  după  zi.  [Colegul  fie. Este o manifestare care a fost creditată cu 
meu]. . .care se simțea incapabil să controleze  16  credite  EMC. Au  fost  3  zile  pline  în  care 
chiar  propria  specialitate,  mi­a  spus  odată  că  au  avut  loc  peste  100  de  prezentări  științifice, 
se  simte  sufocat  de  expunerea  la  cantitatea  la  care  au  participat  peste  240  de  medici  din 
masivă și în creștere a informațiilor”. toate  specialitățile,  peste  120  de  asistenți  me­
dicali.  În  primele  6  ediții  au  participat  peste 
Comparativ  cu  studiul  individual  în  fața  u­ 1440  de  medici  și  peste  780  de  asistenți  me­
nui  tratat  sau  a  computerului  sunt  mai  be­ dicali.    
nefice  întâlnirile  între  profesioniști  (mese  ro­
tunde,  conferințe),  discuțiile,  prezentarea  ex­ Acest  eveniment  științific  a  fost  un  alt  pri­
perienței  fiecăruia  crescând  nivelul  de  recep­ lej  de  întâlnire  între  profesioniștii  din  sănă­
tivitate  al  participanților.  Participarea  la  astfel  tate,  oferindu­le  posibilitatea  de  a  schimba  o­
de  manifestări  poate  fi  uneori  dificilă  nece­ pinii, păreri, idei și nu în ultimul rând de a ne 
sitând întreruperea activității cu pacienții timp  cunoaște  mai  bine.  Discuțiile  iscate  în  jurul 
de  2­3  zile,  cu  încărcarea  programului  înainte  prelegerilor  susținute,  cu  participarea  cadrelor 
și după eveniment.  didactice participante din Iași, Cluj, Constanța 
au  fost  momentele  cele  mai  interesante,  ade­
Cu  atât  mai  grea  este  organizarea  unei  vărate lecții de medicină.
astfel  de  manifestări,  însă  satisfacția  dată  de 
atmosfera creată între participanți merită toate  Sper  ca  participarea  la  celelalte  ediții  care 
eforturile.  vor  avea  loc  să  fie  cel  puțin  la  fel  de  nu­
meroasă,  iar  prelegerile  care  vor  fi  susținute 
În  această  toamnă,  în  perioada  24­26  să se ridice cel puțin la același nivel.    
octombrie  a  avut  loc  a  VI­a  ediție  a  „Zilelor 
Medicale  Rădăuțene”  manifestare  care  a  fost 
organizată de Asociația Medicilor din Rădăuți 

Copyright:  ©  2019  Jurnalul  Medical  de  Bucovina.  Acesta  este  un  articol  cu  acces  liber  distribuit  de  www.jmbucovina.ro  cu 
permisiunea  nerestricționată  pentru  utilizarea,  distribuția  și  reproducerea  pe  orice  mediu,  cu  condiția  ca  autorul  original  și  sursa   
să fie creditate.

4

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

Prezentare de caz

CARCINOMUL CUTANAT SCUAMO­CELULAR LOCAL AVANSAT O 
PATOLOGIE POTENȚIAL CURABILĂ CARE DEVINE INVALIDANTĂ

Adela Calancea1*, Magda Elena Foca2
1 ­ Compartimentul de Oncologie medicală
2 ­ Compartimentul de Imagistică medicală
Spitalul Municipal „Sfinții Doctori Cosma și Damian” Rădăuți

Rezumat 
Introducere.  Carcinomul  scuamocelular  cutanat    (CSC)  se  dezvoltă  din  proliferarea  necontro­
lată a celulelor epiteliale scumoase de la nivel cutanat, cel mai frecvent ca urmare a agresiunii 
radiațiilor UV. Acest tip de patologie reprezintă 20% din cancerele cutanate non­melanotice. In­
cidența  crescută  în  ultimele  decade  se  datorează  expunerii  mai  intense  la  radiaţii  ultraviolete 
tip B (RUV­B). Leziunile cu diametrul de sub 2 cm sunt tratate exclusiv chirurgical, acest tip de 
tumoră având ȋn principal un risc de recidivă locală și de extensie ȋn ganglionii loco­regionali 
și mai puțin de metastazare la distanță. Arsenalul terapeutic al carcinomului scuamocelular cu­
tanat este relativ redus și cuprinde ȋn principal excizia chirurgicală, eventual urmată de radio­
terapie  și  tratament  sistemic,  acesta  cu  rezultate  modeste.  Prezentări  de  caz.  Cazul  1.  N.I,  65 
ani,  carcinom  epidermoid  scuamos  gambă  dreapta.  Cazul  2.  B.T,  72ani,  carcinom  scuamoce­
lular  suborbitar  drept.  Cazul  3.  D.T,  85  ani,  carcinom  scuamocelular  supraorbitar  drept. 
Rezultate. Cazul 1. Pacientul a refuzat amputația. S­a inițiat chimioterapie paliativă de linia ȋn­
tâi,  protocol  Carboplatin/5­FU,  urmată  de  radioterapie,  cu  răspuns  bun  la  tratament.  Cazul  2. 
Pacientul se află ȋn curs de radioterapie. Cazul 3. Pacienta a fost direcționată către radiotera­
pie paliativă. În ultimele două cazuri, radioterapia se va solda cu cecitate. Discuții. Primul pa­
cient prezentat, care a urmat indicațiile de tratament oncologic activ, a avut răspuns bun la chi­
mioterapie,  cu  șansa  de  a­și  conserva  membrul  inferior  stâng  un  timp  ȋndelungat.  În  celelalte 
două  cazuri,  prognosticul  este  ȋmpietat  de  diagnosticul  tardiv  și  de  faptul  că,  posibil  din  cauza 
vârstei ȋnaintate, pacienții au fost inițal refractari la tratament. Concluzii. Carcinomul scuamo­
celular  cutanat,  ca  majoritatea  patologiei  oncologice,  este  potențial  curabil  în  stadii  precoce, 
devenind  invalidant,  cu  importantă  alterare  a  calității  vieții  ȋn  stadii  avansate.  Cuvinte  cheie: 
carcinom cutanat scuamocelular, radioterapie, chimioterapie.

* Adresă corespondență autor: : Dr. Adela Calancea, MD, Spitalul Municipal “Sf. Doctori Cosma și Damian” Rădăuți, 
  E­mail: [email protected]

5

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

Summary
Introduction.  Cutaneous  squamocellular  carcinoma  (CSC)  develops  from  uncontrolled  proli­
feration  of  foamy  epithelial  cells  at  the  skin  level,  most  commonly  caused  by  the  aggression  of 
UV  radiation.  This  type  of  pathology  represents  20%  of  non­melanotic  skin  cancers.  The  in­
creased  incidence  in  recent  decades  is  due  to  the  more  intense  exposure  to  type  B  (RUV­B) 
ultraviolet  radiation.  Lesions  with  a  diameter  of  less  than  2  cm  are  treated  exclusively  surgi­
cally,  this  type  of  tumor  mainly  having  a  risk  of  local  recurrence  and  extension  in  the  loco­
regional  lymph  nodes  and  less  distant  metastasis.  The  therapeutic  arsenal  of  cutaneous 
squamocellular  carcinoma  is  relatively  small  and  mainly  includes  surgical  excision,  possibly 
followed  by  radiotherapy  and  systemic  treatment,  this  one  with  modest  results.  Case  presen­
tations. Case 1. N.I, 65 years, right leg squamous cell carcinoma. Case 2. B.T, 72 years, right 
suborbital squamocellular carcinoma. Case 3. D.T, 85 years, right supraorbital squamocellular 
carcinoma.  Results.  Case  1.  The  patient  refused  the  amputation.  First  line  palliative  chemo­
therapy  was  initiated,  Carboplatin/5­FU  protocol,  followed  by  radiotherapy,  with  good  res­
ponse to treatment. Case 2. The patient is undergoing radiotherapy. Case 3. The patient was di­
rected  to  palliative  radiotherapy.  In  the  last  two  cases,  radiation  therapy  will  result  in 
blindness. Discussions. The first patient presented, who followed the indications of active onco­
logical  treatment,  had  a  good  response  to  chemotherapy,  with  the  chance  of  preserving  his  lo­
wer  left  limb  for  a  long  time.  In  the  other  two  cases,  the  prognosis  is  compounded  by  the  late 
diagnosis and the fact that, possibly due to the older age, the patients were initially refractory to 
treatment.  Conclusions.  Cutaneous  squamous  cell  carcinoma,  like  most  oncological  patholo­
gies, is potentially curable in early stages, becoming invalid, with important quality of life alte­
ration  in  advanced  stages.  Keywords:  squamocellular  skin  carcinoma,  radiotherapy,  chemo­
therapy.

CIntroducere  te  exclusiv  chirurgical,  acest  tip  de  tumoră 
arcinomul  scuamocelular  cutanat  având ȋn principal un risc de recidivă locală și 
(CSC)  se  dezvoltă  din  proliferarea  de extensie în ganglionii loco­regionali și mai 
necontrolată  a  celulelor  epiteliale  puțin  de  metastazare  la  distanță. Arsenalul  te­
scumoase  de  la  nivel  cutanat,  cel  rapeutic  al  carcinomului  scuamo­celular  cuta­
mai  frecvent  ca  urmare  a  agresiu­ nat  este  relativ  redus  și  cuprinde  în  principal 
nii radiațiilor UV (1, 2). Acest tip de patologie  excizia  chirurgicală,  eventual  urmată  de  radio­
reprezintă  20%  din  cancerele  cutanate  non­ terapie  și  tratament  sistemic,  cu  rezultate  mo­
melanotice.  Incidenţa  crescută  în  ultimele  de­ deste (1).
cade  se  datorează  expunerii  mai  intense  la  ra­
diații  ultraviolete  tip  B  (RUV­B)  (3,  4,  5,  6,  Prezentare de caz 
7).
Cazul  1.  Pacientul  N.I.,  65  ani,  diagnos­
Expunerea  ȋndelungată  la  ultraviolete  de­ ticat  biopsic  în  07.11.2018  cu  carcinom  epi­
termină  formarea  de  dimeri  pirimidinici  care  dermoid  scuamos  de  gambă  dreaptă,  cu  mul­
induc  mutații  punctiforme  la  nivelul  ADN­ tiple leziuni cu aspect de ulcer varicos, și ade­
ului,  care  reprezintă  elementul  promotor  ce  nopatii  inghinale  prezente  bilateral,  pentru  ca­
duce  către  apariția  și  dezvoltarea  unei  for­ re  a  refuzat  amputația  de  gambă  și  a  inițiat 
mațiuni  tumorale.  În  plus,  expunerea  la  radia­ chimioterapie  paliativă  protocol  Carboplatin 
țiile  ultraviolete  poate  altera  capacitatea  de  5­FU,  se  adresează  Compartimentului  de  On­
reparare  a ADN­ului  și  poate  inhiba  apoptoza.  cologie  a  Spitalului  Municipal  Rădăuți  pentru 
De  asemenea,  radiațiile  UV  pot  acționa  imu­ continuarea  tratamentului,  cura  3,  în  data  de 
nosupresor  la  nivelul  pielii,  afectând  acțiunea  03.06.2019.  La  momentul  adresării:  stare  ge­
normală imunologică antitumorală (4, 5). nerală bună, (figura 1).

Alți  factori  de  risc  incriminați  sunt  imuno­ S­au  administrat  6  cure  de  chimioterapie 
supresia  de  diferite  etiologii,  infecțiile  virale,  cu  toleranță  clinică  imediată  bună,  urmând  ca 
cum  ar  fi  infecția  HIV  sau  HPV,  fumatul  sau  pacientul  să  fie  direcționat  către  un  serviciu 
expunerea  cumulativă  la  radiații  ionizante  (2,  de  radioterapie.  Rezultatul  chimioterapiei  a 
3). fost  unul  foarte  bun,  dar  cu  persistența  unui 
important  risc  de  suprainfecții.  Periodic,  s­au 
Leziunile  cu  diametrul  sub  2  cm  sunt  trata­

6

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

Figura 1. Aspectul la momentul adresării pe Compar­ Figura  2.  Aspectul  post­chimioterapie  la  data  de 
timentul de Oncologie (iunie 2019). 05.09.2019.

practicat  curățare  chirurgicală  și  pansament. 
La  momentul  terminării  chimioterapiei,  eva­
luarea  imagistică  a  decelat  prezența  adeno­
patiilor  inghinale  bilaterale  de  dimensiuni 
reduse  comparativ  cu  momentul  diagnosticu­
lui (figura 2).

La  acest  moment,  pacientul  s­a  programat 
pentru  efectuarea  radioterapiei  paliative  la  ni­
velul membrului inferior drept.

Cazul  2:  Pacientul  B.T.,  72  ani,  diagnosti­
cat  prin  biopsie  excizională  în  09.01.2019  cu 
cVsca0hrPcenilne1o,t imcu,l  csseictruuaaat,mt  isonusfb ikloterrabratiittvain r iîzdnar  ențept stp,u Ttsue2lN  amxdMruesxsGceua2lLzaăr0   
Compartimentului  de  Oncologie  în  august 
2019  prezentând  o  formațiune  cutanată  subor­
bitară  dreaptă  eritematoasă,  ulcerată,  însoțită 
de  edem  palpebral.  Examenul  CT  pentru  apre­
cierea  gradului  de  extensie  tumorală  obiec­
tivează invazia orbitară a formațiunii tumorale 
și  liza  osoasă  a  celulelor  etmoidale  anterioare 
(figura 3).

Figura  3  a,bc,d.  Aspectul  macroscopic  și 
imagistic al formațiunii tumorale.

7

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

Având  ȋn  vedere  extensia  tumorală,  cu  im­ chirurgical  practicându­se  excizie  ȋn  limite  de 
portantă  invazie  a  structurilor  adiacente  și  a  siguranță  oncologică  și  reconstrucție  cu  tran­
orbitei,  nu  s­a  putut  practica  excizia  chirur­ sfer  liber  muscular  cu  mușchi  drept  abdo­
gicală  a  formațiunii,  motiv  pentru  care  pa­ minal,  se  adresează  Compartimentului  de  On­
cientul a fost direcționat către radioterapie. cologie  Medicală  ȋn  21.08.2019  prezentând 
dureri  moderate  la  nivelul  hemifaciesului 
Cazul  3:  Pacienta  D.T.,  85  ani,  diagnosti­ drept  și  o  formațiune  tumorală  ulcero­vege­
cată ȋn iunie 2017 cu carcinom scuamocelular  tantă  periorbitar  drept,  cu  pierdere  de  sub­
supraorbitar  drept,  pentru  care  s­a  intervenit  stanță la nivelul maxilarului (figura 4, 5).

Figura 4. Formațiune tumorală periorbitară dreaptă, cu liza pereților sinusului maxilar  drept și invazia 
fosei nazale drepte.

Figura  5.  Formațiunea  tumorală  invadează  orbita  Pacientei  i  s­a  inițiat  tratament  antalgic  de 
dreaptă. treaptă  2,  Tramadol  100  mg  la  8  ore  și  a  fost 
direcționată  către  Radioterapie  pentru  efectua­
rea unei radioterapii paliative, în scop antalgic 
și hemostatic.

Rezultate 

Primul caz prezentat a avut un răspuns bun 
la  chimioterapie,  ceea  ce  a  permis  conserva­
rea  membrului  inferior  drept,  cel  puțin  pentru 
moment. Pacientul va efectua și radioterapie.

În  ultimele  două  cazuri  prezentate,  chi­
mioterapia  nu  are  indicație  ca  primă  intenție, 
pacienții  adresându­se  tardiv  după  momentul 
diagnosticului,  cu  formațiuni  tumorale  situate 
la  nivelul  feței  și  mult  avansate  local,  motiv 
pentru care vor efectua radioterapie paliativă.

8

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

Discuții   Bibliografie 
   1. De Vita, Hellman, and Rosenberg’s ­ „Prin­

Conform  datelor  din  literatură,  carcinomul  ciples  and  Practice  of  Oncology,  10th  edit­
cutanat  scuamocelular  are  un  prognostic  bun,  ion”.
fiind  o  formă  de  patologie  oncologică  cu  e­ 2. Albertini MR, Longley J, Harary PM, et al. 
voluție  lentă  și  curabil  dacă  este  diagnosticat  Cutaneous  melanoma.  În:  Chang  AE,  Ganz 
și tratat precoce (2, 5). Principalele modalități  PA, Hayes DF, eds. Oncology ­ an evidence 
de  tratament  sunt  excizia  chirurgicală  urmată  based  approach.  New  York:  Springer, 
de  radioterapie.  Chimioterapia,  deși  citată  ca  2006:1073­1092.
opțiune  ȋn  cazurile  inoperabile,  nu  și­a  dove­ 3. Burmeister BH, Smithers BM, Poulsen MG. 
dit eficiența pe loturi mari de pacienți.  Skin and melanoma cancer. În: Pollock RE, 
ed. UICC Manual of oncology. 7th ed. New 
În  primul  caz  prezentat,  prognosticul  este  York: Wiley & Sons, 1999:325­340.
unul  relativ  bun,  cu  mențiunea  că  refuzul  pa­ 4.  Marchesi  L,  Sena  P,  Berti  EF.  Carcinomi 
cientului  de  a  efectua  amputația  de  membru  cutanei.  În:  Bonadonna  G,  ed.  Oncologia 
poate  fi  un  factor  de  prognostic  negativ,  la  a­ medica,  7ma  ed.  Milano:  Masson, 
cest  moment  boala  invadând  deja  ganglionii  2003:741­750.  
inghinali.  Scopul  radioterapiei  ȋn  acest  caz  es­ 5. Hegge PU, Gause B. Skin cancers and me­
te  de  a  stabiliza  leziunile  cutanate,  scăzându­ lanoma.  În:  Abraham  J,  Allegra  CJ,  Gulley 
se astfel riscul de ulcerare și suprainfectare. J,  eds.  Bethesda  handbook  of  clinical 
oncology.  2nd  ed.  Philadelphia:  Lippincott, 
Ultimele  două  cazuri  prezentate  constituie  Williams & Wilkins, 2005:283­307.
exemple  de  evoluție  a  carcinomului  cutanat  6. Wagner WR Jr, Casciato DA. Skin cancers. 
scuamocelular  ȋn  absența  tratamentului  onco­ În:  Casciato  DA,  ed.  Manual  of  clinical 
logic activ. Fiind vorba de pacienți cu o vârstă  oncology.  5th  ed.  Philadelphia:  Lippincott, 
ȋnaintată,  aceștia  au  temporizat  adresarea  ȋn  Williams & Wilkins, 2004:355­358.
serviciul de Oncologie, așteptând ca patologia  7. Payene A. Skin cancers. In: Cassidy J, Bis­
sa  dea  simptome  greu  controlabile.  Ambii  sett  D,  Obe AJS,  eds.  Oxford  Handbook  of 
pacienți  vor  efectua  radioterapie  ȋn  scop  an­ oncology.  2nd  ed.  Oxford:  Oxford  Univer­
talgic  și  hemostatic,  una  din  complicații  fiind  sity Press 2010:460.
cecitatea  definitivă  pe  partea  afectată.  Inter­
venția  chirurgicală  nu  mai  este  posibilă  la 
acest moment.

Concluzii
Ca  ȋn  toate  celelalte  patologii  oncologice, 
diagnosticul  precoce,  alături  de  instituirea  i­
mediată  a  tratamentului,  au  un  rol  important 
ȋn  ameliorarea  prognosticului.  Chiar  dacă,  de 
cele  mai  multe  ori,  carcinomul  scuamocelular 
cutanat  este  o  formă  de  neoplazie  tratabilă, 
care  nu  afectează  speranța  de  viață  a  pacien­
tului,  cazurile  prezentate  constituie  exemple 
ȋn  care  temporizarea  ȋnceperii  tratamentului  a 
condus  la  o  evoluție  invalidantă  a  patologiei, 
cu  importantă  alterare  a  calității  vieții  și  cu 
ȋmpietarea prognosticului. 

Copyright:  ©  2019  Jurnalul  Medical  de  Bucovina.  Acesta  este  un  articol  cu  acces  liber  distribuit  de  www.jmbucovina.ro  cu 
permisiunea  nerestricționată  pentru  utilizarea,  distribuția  și  reproducerea  pe  orice  mediu,  cu  condiția  ca  autorul  original  și  sursa   
să fie creditate.

9

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

Articole originale

DESPRE NEJUSTIFICATA INACTUALITATE A UTILIZĂRII VITAMINEI 
B12 ÎN PSIHIATRIE

Răzvan Aanei
Secția de Psihiatrie
Spitalul Municipal „Sfinții Doctori Cosma și Damian” Rădăuți

Rezumat
Consecințele  somatice  ale  deficienței  de  vitamine  din  complexul  B  sunt  la  ora  actuală  binecu­
noscute. Pornind de la semne de tip anemie și culminând cu manifestări encefalopate, tablourile 
clinice  sunt  elocvente  clinicianului  de  azi,  iar  pacientul  poate  beneficia  rapid  de  tratament.  În 
schimb,  despre  manifestările  psihotice  asimilate  carenței  de  vitamina  B12  puține  studii  au  fost 
publicate. Recunoscută ca potențial evolutiv în anemia Biermer încă din secolul trecut, psihoza 
secundară deficitului exclusiv de B12 a scăpat atenției medicale. În cadrul acestui articol vor fi 
prezentate  coordonate  istorice  despre  revizuirea  anumitor  sindroame  odată  cu  progresele  ști­
ințifice în materie de nutriție, câteva repere farmacologice ce vizează vitamina B12 și trei cazuri 
de deficite nutriționale care s­au soldat cu tablouri psihiatrice severe ­ două cazuri publicate de 
o echipă de psihiatri din Israel și un caz survenit într­o secție de hematologie din India. Cuvinte 
cheie: deficiență vitamina B12, anemie Biermer, psihoză, halucinații, delirium.
Abstract
The somatic consequences of vitamin B deficiency are currently well­known. Starting with ane­
mic  signs  and  symptoms  and  culminating  with  encephalopathic  manifestations,  the  clinical, 
pictures are eloquent to today’s clinician, and the patient can quickly benefit from treatment. In 
contrast, few studies have been published regarding the psychotic manifestations due to vitamin 
B12  deficiency.  Recognized  as  a  possible  outcome  in  Biermer’s  anemia  since  the  last  century, 
psychosis  secondary  to  B12  deficiency  has  escaped  medical  attention.  This  article  will  present 
historical  coordinates  on  certain  psychiatric  syndromes  along  with  the  scientific  advances  in 
nutrition,  pharmacological  benchmarks  regarding  vitamin  B12  and  three  cases  of  nutritional 
deficiencies that have resulted in severe psychiatric psychopathology – two cases published by a 
team  of  psychiatrists  from  Israel  and  one  case  from  a  hematology  department  in  India. 
Keywords: vitamin B deficiency, Biermer anemia, psychosis, hallucinations, delirium.

* Adresă corespondență autor: Dr. Răzvan Aanei, MD, Secția de psihiatrie, Spitalul Municipal Rădăuţi, Suceava, 
  E­mail: [email protected]

10

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

Introducere  identificate și potențialul rol în neuropsihiatrie 
a  început  să  fie  supus  investigațiilor.  Studii 
După  toate  progresele  înregistrate  experimentale  au  demonstrat  că  deprivarea  vi­
în  ultimul  secol  de  medicină  ca  taminică  poate  duce  la  tulburări  psihice  cu 
știință,  nouă  ca  și  clinicieni,  anu­ mult  timp  înaintea  instalării  manifestărilor  so­
mite adevăruri medicale ni se par  matice.  Depletizarea  acută  de  anumite  vita­
ca  aparținând  banalului  medical  mine  din  grupul  B  și  tablourile  psihiatrice  se­
de  zi  cu  zi. Acum  nu  ne  mai  surprinde  faptul  cundare  au  condus  cercetătorii  din  vremea 
că  malnutriția  prin  spolierea  cronică  a  orga­ respectivă,  la  reevaluarea  etiologiei  unor  psi­
nismului  de  nutrienți  esențiali  poate  provoca  hosindroamne  care  inițial  nu  erau  considerate 
de  la  cele  mai  mundane  prezentări  la  medic  a  avea  o  bază  nutrițională  (3).  Encefalopatia 
până la cele mai tragice deznodăminte. La ora  Wernicke  spre  exemplu,  având  un  tablou  cli­
actuală,  prin  mijloacele  performante  de  inves­ nic  zgomotos  și  un  prognostic  sumbru,  a  im­
tigații,  medicul  poate  descoperi  cu  promptitu­ presionat  clinicienii  secolului  trecut  prin  re­
dine  cauza  suferinței  bolnavului,  explicația  versibilitatea  uneori  completă  a  simptomelor 
mecanismului  patogenetic  este  la  îndemână,  datorată  administrării  de  doze  mari  de  vita­
iar  tratamentul  poate  fi  acordat  fără  întârziere.  mina  B1.  Odată  cu  trecerea  timpului,  tiamina 
Toate  aceste  credințe  medicale  și  comporta­ și  acidul  nicotinic  au  căpătat  cea  mai  mare 
mentele  datorate  lor  ni  se  par  a  fi  parte  in­ importanță  în  neuropsihiatrie,  celelalte  ele­
trinsecă  din  normalitatea  medicală.  Așa  tre­ mente  cum  ar  fi  piridoxina,  acidul  pantotenic 
buie să fie lucrurile și dacă cumva e o situație  și  riboflavina  fiind  crezute  a  fi  la  baza  simp­
excepțională  care  împiedică  cadența  normală  tomelor ancilare. Un alt val de interes medical 
a  firii  se  face  tot  posibilul  pentru  a  aduce  ex­ a urmat în anii ‘60 prin cercetările lui Holmes 
cepționalul  înapoi  pe  tărâmul  normalității.  și  Smith. Aceștia  au  demonstrat  că  tulburările 
Dar  lucrurile  nu  au  stat  dintotdeauna  astfel.  psihice asociate anemiei ­ cum ar fi tulburările 
Au  existat  vremuri  când  mii  de  oameni  mu­ afective,  schizofrenia,  paranoia  și  episoadele 
reau  în  urma  scorbutului  și  a  pelagrei,  fără  a  de delirium ­ nu sunt rare și răspund prompt la 
se  cunoaște  cauzele.  La  începutul  secolului  al  tratamentul  cu  vitamina  B12,  evidențiind  fap­
XX­lea,  în  SUA,  timp  de  câteva  decenii,  pe­ tul  că  simptomele  psihice  pot  uneori  preced 
lagra  provoca,  de  pildă,  7.000  de  morți  pe  an  cu  luni  sau  chiar  ani  instalarea  anemiei  sau 
(1).  Considerând­o  a  fi  o  boală  transmisibilă,  manifestările neurologice periferice (4, 5).
guvernul  american  a  declanșat  măsuri  preven­
tive de carantină pentru a ține la distanță valul  Repere moleculare
infecțios. Abia  după  ce  a  fost  recunoscută  a  a­
vea  la  bază  o  deficiență  nutrițională,  statul  Numeroase  vitamine  din  complexul  B  au 
american  și­a  modificat  anumite  politici  în  roluri  esențiale  în  procesele  metabolice  cere­
ceea ce privește îmbogățirea alimentelor de pe  brale.  Tiamina  este  o  coenzimă  implicată  în 
raft cu nutrienți esențiali. transmisia  optimă  a  impulsurilor  nervoase  și 
în  metabolismul  carbohidraților,  îndeosebi 
Repere istorice prin  acțiunile  sale  oxidative  asupra  piruva­
Din  punct  de  vedere  istoric,  manifestările  tului.  Acidul  nicotinic  și  nicotinamida  repre­
psihiatrice datorate deficitelor de vitamine din  zintă  elemente  esențiale  ale  coenzimelor  nece­
complexul  B  datează  încă  din  secolul  al  XIX­ sare  în  metabolismul  glucozei.  Piridoxina  du­
lea.  Anemia  fatală  idiopatică  a  fost  consem­ pă ce este convertită în piridoxal fosfat devine 
nată de către Addison încă din 1849. Descrisă  o  coenzimă  fundamentală  multiplelor  sisteme 
ca  fiind  o  boală  de  lungă  durată  cu  deznodă­ enzimatice  necesare  desfășurării  proceselor 
mânt  tragic  și  a  cărei  origine  scapă  medicului,  metabolice  cerebrale. Acidul  pantotenic  inter­
a  fost  observat  că  starea  suferindului  prezintă  vine  în  formarea  de  acetilcolină  și  implicit  în 
spre final „întunecări ale minții”. La începutul  menținerea  neurotransmisiei  atât  la  nivel  cor­
secolului  XX  Langdon  atrage  atenția  asupra  tical, cât și la nivel subcortical (6).
schimbărilor  comportamentale  la  bolnavii  su­
ferinzi  de  anemie  pernicioasă.  Din  cei  nouă  Vitamina  B12  (cobalamina),  cea  mai  mare 
pacienți  ai  săi,  unul  era  depresiv,  unul  a  fost  și cea mai complexă din grupul vitaminelor B, 
instituționalizat,  iar  altul  a  fost  bolnav  mintal  este implicată în  metabolismul fiecărei celule 
timp de doi ani, timp în care a avut halucinații  a corpului omenesc. Participând în mod direct 
auditive  (2).  În  anii  ‘30  ai  secolului  trecut,  la  sintetizarea  de  mielină  contribuie  la  menți­
mai  multe  molecule  din  complexul  B  au  fost  nerea  integrității  axonale,  iar  la  nivelul  mădu­
vei osoase este implicată în dezvoltarea și ma­

11

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

turarea liniei eritrocitare.  mulării  de  homocisteină,  metilmalonat  și  pro­
Absorbția  vitaminei  B12  se  produce  în  prionat,  oferind  astfel  un  substrat  anormal 
pentru sintetizarea de acizi grași necesari tecii 
mod  natural  la  nivel  gastric,  ea  fiind  eliberată  de mielină (10).
în mediul acid din stomac și ulterior legată de 
proteina  R.  Enzimele  pancreatice  descompun  Despre  consecințele  psihiatrice  asimilate 
complexul  B12­proteină  R  la  nivelul  intesti­ carenței  de  vitamina  B12  a  fost  publicat  în 
nului  subțire.  După  descompunere,  factorul  ultimii  ani  un  număr  redus  de  studii.  În  mod 
intrinsec  (secretat  de  celulele  parietale  din  clasic  au  fost  descrise  în  literatură  mani­
mucoasa  gastrică)  se  leagă  de  vitamina  B12.  festările  depresive  rezistente  la  tratamentul  cu 
Factorul  intrinsec  este  necesar  pentru  absorb­ psihotrope și tulburările psihotice trenante (cu 
ția vitaminei B12 la nivelul ileonului terminal  coloratură  preponderent  paranoidă).  Descrie­
(7). rea psihozelor datorate deficitului de vitamina 
B12  apar  consemnate  în  literatura  de  spe­
În  plasmă,  vitamina  B12  circulă  legată  de  cialitate în număr mic sub forma prezentărilor 
transcobalamina  I  și  II.  Furnizarea  de  vita­ de  caz  ca  fiind  datorate,  fie  unui  deficit  ex­
mina  B12  la  nivelul  țesuturilor  este  realizată  clusiv  de  vitamina  B12,  fie  unui  context  mixt 
prin  intermediul  transcobalaminei  II.  Reab­ (un  substrat  endocrinologic  agravat  în  con­
sorbția  hepatică  ajută  la  reținerea  vitaminei  textul  deficitului  de  B12).  Cele  mai  timpurii 
B12,  ficatul  având  capacitatea  de  a  depozita  cercetări  au  luat  naștere  la  începutul  secolului 
cantități  mari  ­  depozitele  hepatice  de  vita­ trecut  sub  forma  seriilor  de  cazuri  în  care  a 
mina  B12  pot  susține  nevoile  fiziologice  ale  fost  raportată  incidența  psihozelor  ca  fiind  0  ­ 
organismului  timp  de  3­6  ani  în  cazul  în  care  16%  din  totalul  pacienților  cu  anemie  perni­
factorul intrinsec este absent (7). cioasă (11). Spre finalul secolului XX, Zucker 
et al. a descoperit că din cei 15 pacienți ai săi, 
În  mod  frecvent,  carența  primară  de  vita­ 10  aveau  manifestări  psihiatrice  de  tipul  i­
mina  B12  este  datorată  absorbției  defectuoa­ deilor  delirante  de  urmărire,  iar  din  aceștia  7 
se, însă aceasta apare și la vegetarienii care nu  aveau  ca  simptome  adiționale  halucinații  (pre­
își suplimentează dieta cu vitamine de sinteză.  ponderent auditive) (12, 13).
În mod clasic, deficitul se soldează cu anemie 
megaloblastică, neuropatie periferică, sindrom  În  cele  ce  urmează  vor  fi  descrise  trei  ca­
de  neuron  motor  și  în  cazuri  grave  apare  pa­ zuri  de  deficite  de  vitamina  B12  care  au  cul­
ranoia (nebunie megaloblastică). minat  cu  un  tablou  clinic  de  psihoză  de  un 
înalt  polimorfism,  dintre  acestea  două  surve­
Deficitul  de  vitamina  B12  are  repercusiuni  nind  la  persoane  tinere  fără  antecedente  per­
pe  termen  lung  și  la  nivel  cardiovascular.  sonale  sau  heredocolaterale  notabile,  iar  un 
Fiind  cofactor  enzimatic  în  metabolismul  ho­ caz  debutând  la  o  persoană  ale  cărei  semne 
mocisteinei, un nivel plasmatic deficitar de vi­ somatice  coroborate  cu  simptomatologia  psi­
tamina  B12  contribuie  la  instalarea  hiperho­ hiatrică  au  putut  conduce  rapid  la  suspicio­
mocisteinemiei  și  astfel  accelerează  procesul  narea unei carențe de vitamina B12.
de ateroscleroză (8).
Cazul nr. 1
Din  punct  de  vedere  neurologic,  deficitul 
de  B12  se  soldează  cu  degenerare  neuronală.  Pacientă  tânără,  în  vârstă  de  18  ani,  cu  sta­
Neuronii  motori  afectați  se  micșorează  odată  tut  socio­economic  precar,  necăsătorită,  fără 
cu  acumularea  de  lipide  la  nivel  intracelular  copii,  fără  antecedente  personale  patologice 
(lipofuscină),  iar  proliferarea  astrogliei  și  a  sau  heredocolaterale  semnificative,  este  inter­
microgliei  acompaniază  procesul  degenerativ.  nată în regim de urgență în secția de psihiatrie 
Moartea  neuronilor  motori  periferici  medulari  pentru  anxietate  severă,  intensă  labilitate  emo­
duce  la  denervare  și  la  instalarea  atrofiei  se­ țională,  halucinații  vizuale  complexe  propriu­
cundare  a  grupelor  musculare  corespondente  zise cu impact afectogen negativ ­ un monstru 
(9). uriaș  de  culoare  neagră  și  cu  o  față  oribilă  ca­
re încearcă să o ștranguleze ­ și comportament 
Degenerarea  neuronală  produsă  la  nivel  ce­ bizar  delirant­halucinator.  Simptomatologia  a 
rebral în contextul deficitului de vitamina B12  debutat  în  urmă  cu  cinci  luni  sub  forma  unui 
poate  duce  la  instalarea  demenței.  Deși  meca­ sindrom astenic care în timp a avut parte de o 
nismul  exact  al  insultei  neurologice  rămâne  evoluție  lent  progredientă  caracterizată  prin 
neclar,  este  incriminat  nivelul  scăzut  de  S­a­ iritabilitate,  fatigabilitate,  dispoziție  depresi­
denozilmetionină,  aceasta  fiind  necesară  meti­
lării  fosfolipidelor  mielinice.  Deficitul  de  S­a­
denozilmetionină  ar  putea  fi  datorat  unei  ac­
tivități  reduse  a  metionin­sintetazei  sau  acu­

12

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

vă,  hiperestezie  globală  și  tulburări  hipnice.  rănească,  idei  delirante  de  urmărire  și  perse­
Culminarea  psihotică  a  dus  la  internarea  pa­ cuție  nesistematizate,  fugă  de  idei  și  insomnii 
cientei  în  secția  de  psihiatrie.  Examinarea  psi­ secundare  halucinațiilor.  Simptomatologia  a 
hiatrică  din  momentul  internării  a  relevat  un  debutat  insidios  în  urmă  cu  patru  luni  sub 
tablou  psihopatologic  polimorf  de  tip  psihotic  forma  unui    sindrom  anxios  care,  înrăutățin­
și  intens  încărcat  afectiv.  BPRS  la  internare  a  du­se  de­a  lungul  acestei  perioade,  a  căpătat 
avut  un  scor  de  63  de  puncte.  La  examinarea  valențe  depresive  și  a  culminat  în  săptămână 
somatică  și  neurologică  nu  au  fost  decelate  anterioară  internării  cu  simptome  psihopro­
semne  obiective  care  să  indice  prezența  unei  ductive.  Examenul  psihiatric  de  la  internare  a 
afecțiuni  somatice.  Examenul  paraclinic  (he­ relevat  un  tablou  psihopatologic  polimorf  su­
moleucograma,  electroliți,  probe  hepatice  și  gestiv pentru psihoză acută. BPRS la internare 
renale,  TSH,  acid  folic  seric)  s­a  încadrat  în  a  însumat  58  de  puncte.  Examenul  somatic 
limitele  normale.  Evaluarea  nutrițională  a  de­ general  și  neurologic  nu  au  descoperit  semne 
celat  un  consum  foarte  scăzut  de  proteină  ani­ sau  simptome  sugestive.  Examenul  paraclinic 
mală. a  decelat  o  anemie  normocitară  (Hb  =  10,5  g/
dL). EEG și CT cerebral fără modificări.
A  fost  inițiat  tratament  neuroleptic  cu 
Risperidonă cu 1mg/zi per os, doză care a fost  A  fost  introdusă  medicație  antipsihotică  cu 
titrată  la  3  mg/zi.  De­a  lungul  a  două  luni  de  Olanzapină 5 mg/zi per os, doză care a fost ti­
tratament  antipsihotic  nu  s­a  înregistrat  nicio  trată  la  15  mg/zi.  După  șase  săptămâni  de 
ameliorare  a  simptomatologiei,  motiv  pentru  tratament  antipsihotic  nu  au  fost  obținute  re­
care s­au efectuat EEG, CT cerebral și o nouă  zultate  satisfăcătoare. A  fost  efectuată  o  nouă 
baterie  de  analize  sangvine  (inclusiv  vit.  B12  baterie  de  analize  având  în  vedere  vitamina 
și  homocisteina  serică).  EEG­ul  și  CT­ul  cere­ B12  și  homocisteina  serică.  S­au  înregistrat 
bral  au  fost  normale.  În  schimb,  analizele  de  nivele  scăzute  ale  vitaminei  B12  (95  pg/mL, 
laborator  au  înregistrat  nivele  scăzute  de  vita­ normal:  157­1059  pg/mL)  și  nivele  crescute 
mina  B12  (75  pg/ml,  normal:  157­1059  pg/ ale  homocisteinei  serice  (19  µmol/L,  normal: 
ml) și nivele crescute ale homocisteinei serice  5­15  µmol/L).  Tratamentul  cu  Olanzapină  a 
(28 µmol/L, normal: 5­15 µmol/L).  fost  întrerupt  și  s­a  instituit  tratament  cu  hi­
droxicobalamină  intramuscular  1000  µg  de 
Medicația  antipsihotică  a  fost  abandonată  trei  ori  pe  săptămână  timp  de  șase  săptămâni 
pentru  ca  ulterior  să  se  instituie  tratament  cu  urmat  de  injecții  săptămânale  timp  de  șase 
hidroxicobalamină  intramuscular  (1000  µg  de  săptămâni.  Recuperarea  completă  s­a  produs 
trei  ori  pe  săptămână  timp  de  șase  săptămâni  în  decursul  a  opt  săptămâni.  La  finalul  celei 
urmat  de  injecții  săptămânale  timp  de  șase  de­a  opta  săptămâni  de  tratament  s­a  observat 
săptămâni). După șase săptămâni de tratament  scăderea  BPRS  (22  de  puncte),  creșterea  ni­
injectabil  cu  vitamina  B12,  simptomatologia  velului  de  vitamina  B12  (1850  pg/mL)  și  nor­
psihotică  s­a  ameliorat.  După  trei  luni  de  malizarea  homocisteinei  serice  (12  µmol/L). 
tratament  BPRS  a  scăzut  la  28  puncte,  Reevaluarea  la  un  an  a  regăsit  pacienta  în  bu­
vitamina  B12  serică  a  crescut  la  250  pg/mL,  ne condiții fizice și psihice (14).
iar  homocisteina  serică  s­a  normalizat.  Con­
trolul  la  un  an  relevă  remisiune  completă,  pa­ Cazul nr. 3
cienta  urmând  tratament  ambulatoriu  cu  vita­
mina B12 300 mg/zi per os (14). Pacientă  în  vârstă  de  44  de  ani,  din  mediul 
rural,  internată  inițial  la  un  spital  general  din 
Cazul nr. 2 mediul  rural  pentru  anemie  severă  și  ulterior 
transferată  în  secția  de  hematologie  dintr­o 
Pacientă în vârstă de 23 de ani, cu educație  clinică  universitară  dezvoltă  brusc  la  începu­
precară,  divorțată  de  doi  ani,  fără  copii,  fără  tul  internării  agitație  psihomotorie,  discurs  in­
antecedente  personale  patologice  sau  heredo­ coerent,  comportament  agresiv,  dezorientare 
colaterale  notabile  este  internată  în  regim  de  temporo­spațială,  halucinații  vizuale  cu  agra­
urgență  în  secția  de  psihiatrie  pentru  compor­ vare  nocturnă,  dromomanie,  severe  tulburări 
tament  bizar  în  contextul  psiho­productivită­ prosexo­mnezice și tulburări hipnice. Anterior 
ților  psihosenzoriale,  sentimente  de  groază,  decompensării  psihotice,  medicul  curant  a  re­
halucinații  auditive  complexe  cu  conținut  ne­ ușit  prin  intermediul  anamnezei  să  surprindă 
gativ ­ voci amenințătoare aparținând unor oa­ faptul  că  pacienta  a  avut  în  ultimele  trei  luni 
meni  necunoscuți  ­  și  episoade  frecvente  de  parestezii  intense  la  nivelul  membrelor  infe­
halucinații  vizuale  diurne  și  nocturne  teri­ rioare, palpitații și dispnee de efort. Examenul 
fiante  ­  imagini  cu  oameni  care  încearcă  să  o 

13

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

somatic și neurologic a decelat paloare severă  vitamina  B12;  în  al  treilea  rând,  prognosticul 
a  mucoaselor,  papile  gustative  atrofice  și  re­ pe  termen  lung  (pacienta  știindu­se  la  risc  de 
flexe  osteotendinoase  global  diminuate.  Ana­ a  dezvolta  tulburări  psihotice  secundare  de­
lizele  de  laborator  au  decelat  anemie  severă  ficitului  de  B12,  poate  evita  reapariția  simpto­
(Hb  =  5  g/dL,  normal:  12­16  g/dL),  trom­ melor  prin  administrarea  profilactică  de  B12 
bocitopenie  (137  000/µL,  normal:  150  000  –  per  os);  în  al  patrulea  rând,  simplitatea  tra­
400  000/µL),  hipovitaminoză  B12  (62,94  pg/ tamentului.
mL,  normal:  204­946  pg/mL).  A  fost  pus 
diagnosticul  de  delirium  secundar  unui  deficit  Al  doilea  caz,  foarte  asemănător  primului 
de  vitamina  B12  (cel  mai  probabil  de  cauză  caz  prezentat,  surprinde  în  plus  un  sindrom 
carențială).  Ulterior  i­au  fost  administrate  anemic  care  fusese  inițial  trecut  cu  vederea. 
pacientei  două  unități  de  sânge  și  s­a  inițiat  Cel  mai  probabil  atunci  când  fost  pusă  în 
tratament  injectabil  cu  vitamina  B12  intra­ balanță  cu  sonoritatea  tabloului  psihopatolo­
muscular  1000  µg/zi  timp  de  o  săptămână  în  gic,  anemia  căzuse  în  plan  secund. Abia  după 
asociere cu preparate orale de fier și acid folic  ce  evoluția  clinică  se  afla  într­un  moment  de 
timp  de  o  săptămână.  Spre  finalul  săptămânii  stagnare  a  fost  decisă  reevaluarea  biologică  și 
s­a  observat  rezoluția  completă  a  tabloului  reactualizarea  tratamentului.  Din  nou,  este  re­
psihiatric  în  paralel  cu  îmbunătățiri  notabile  marcabilă  dispariția  simptomelor  după  trata­
ale hemoleucogramei (15). ment exclusiv cu B12.

Discuții Al  treilea  caz  vizează  o  pacientă  cu  o  a­
Primul  caz  prezentat  relevă  o  decompen­ nemie severă și cronică neglijată care dezvoltă 
sare  psihotică  acută  la  o  tânără  pacientă  fără  un  episod  acut  de  delirium.  Pe  baza  semnelor 
istoric  psihiatric.  Deși  anterior  internării  au  fizice  și  a  investigațiilor  paraclinice  s­a  putut 
existat  simptome  asteniforme,  prin  caracterul  decela  rapid  cauza  simptomatologiei  psihia­
lor nespecific au putut fi trecute cu vederea cu  trice  și  instituirea  unui  tratament  adecvat.  De­
ușurință  de  către  pacientă.  Chiar  și  după  ac­ și nu sunt oferite informații despre evoluția pe 
centuarea  simptomelor,  pacienta  nu  a  consi­ termen  lung  a  pacientei,  e  de  remarcat  re­
derat  a  fi  necesară  prezentarea  la  medic. Abia  venirea  promptă  în  decurs  de  o  săptămână  du­
când  s­a  ajuns  la  climaxul  psihopatologic,  co­ pă  tratament  de  substituție  cu  B12,  acid  folic 
loratura psihotică a tabloului clinic a forțat pa­ și fier.
cienta  să  se  interneze. Adoptând    punctul  de 
vedere  al  clinicianului,  cel  mai  probabil  s­a  Bibliografie
văzut  în  fața  unei  tulburări  psihotice  poli­
morfe  care  a  survenit  după  un  prodrom  de­ 1. Bollet  AJ. Politics and pellagra: the epide­
presiv.  Pe  baza  semnelor  și  simptomelor  cli­ mic  of  pellagra  in  the  U.S.  in  the  early 
nice  a  fost  instituit  tratament  cu  un  anti­ twentieth  century.  Yale  J  Biol  Med.  1992 
psihotic  de  a  doua  generație  care  a  fost  cres­ May­Jun; 65(3): 211­221.
cut gradual. Interesant este că în loc să schim­
be  antipsihoticul  sau  să  recurgă  la  o  asociere  2. Langdon  FW.  Nervous  and mental mani­
de  două  antipsihotice,  clinicianul  a  decis  o  festations  of  pre­pernicious  anemia.  JAMA. 
reevaluare  paraclinică,  moment  în  care  a  fost  1905; 45: 1635­1638.
decelată hipovitaminoza B12.  Nu e de mirare 
cât  de  ușor  a  scăpat  atenției  clinicianului.  Vor­ 3. Spies  TD, Aring CD, Gelperin  J. The men­
bim  despre  o  simptomatologie  psihotică  care  tal  symptoms  of  pellagra:  their  relief  with 
apăruse  la  o  pacientă  tânără,  fără  teren  mor­ nicotinic  acid.  American  Journal  of  the 
bid,  cu  examen  clinic  și  paraclinic  normal.  E  Medical Sciences. 1938; 196: 461­475.
de  notat  faptul  că  după  aflarea  terenului  bio­
logic  care  a  dus  la  manifestarea  psihopato­ 4. Holmes  JM. Cerebral manifestations of vi­
logică,  intervalul  de  timp  necesar  pentru  a­ tamin  B12  deficiency.  British  Medical 
meliorarea  simptomatologiei  a  fost  de  ordinul  Journal. 1956;  2: 1394­1398.
lunilor.  Spectaculozitatea  cazului  vizează  pa­
tru  lucruri:  în  primul  rând,  faptul  că  pacienta  5. Smith  ADM.  Megaloblastic  madness. Bri­
a putut beneficia de un tratament cauzal (lucru  tish Medical Journal. 1960;  2: 1840­1845.
rar  întâlnit  în  psihiatrie);  în  al  doilea  rând, 
remisiunea  totală  după  tratament  adecvat  cu  6. Kaushansky K, Kipps TJ.Vitamin B12, folic 
acid  and  the  treatment  of  megaloblastic  a­
nemias.  În:  Brunton  LL,  Lazo  JS,  Parker 
KL,  editori.  Goodman  and  Gilman’s  The 
pharmacological  basis  of  therapeutics. 
Eleventh  edition.  New  York:  McGraw  Hill 
Companies; 2006. p. 1452.

7. Johnson  LE. Vitamina B12. În: Beers MH, 
Porter  RS,  Jones  TV,  Kaplan  JL,  Berkwits 
M,  editori.      Manualul  Merck.  Ediția  a 
XVIII­a.    București:  Editura  All;  2009.  p. 

14

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

37­38. 11.Woltman  MS.  The  mental  changes  asso­
8. Awtry    EH,    Colluci  WS.  Cardiac  manifes­ ciated  with  pernicious  anemia.  American 
Journal of Medicine. 1918; 80: 435­449.
tations  of  sistemic  disease.  În:  Fauci  AS, 
Braunwald  E,  Kasper  DL,  Hauser  SL,  12.Zucker  DK,  Livingston  RL,  Nakra  R.  B12 
Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editori.  deficiency  and  psychiatric  disorders:  case 
Harrison’s  Principles  of  Internal  Medicine.  report  and  literature  review.  Biological 
17th  Edition.  USA:  McGraw­Hill  Psychiatry. 1981; 16: 197­205.
Companies; 2008. p. 1499.
9.  Robert    H,  Brown    J.  Amyotrophic  lateral  13.Modell S, Naber D, Muller­Spahn F. Para­
sclerosis  and  other  motor  neuron  disease.  noid  psychosis  in  a  patient  with  hypo­
În:  Fauci  AS,  Braunwald  E,  Kasper  DL,  thyroidism  and  vitamin  B12  deficiency. 
Hauser  SL,  Longo  DL,  Jameson  JL,  Los­ Nervenarzt. 1993; 64(5): 340­2.
calzo  J,  editori.  Harrison’s  Principles  of 
Internal  Medicine.  17th  Edition.  USA:  14.Masalha  R,  Chudakov  B  ,  Muhamad  M, 
McGraw­Hill Companies; 2008. p. 2572. Rudoy  I,  Volkov  I,  Wirguin  I  .  Cobalamin­
10.Bird  TD,  Miller  BL.  Dementia.  În:  Fauci  Responsive  Psychosis  as  the  Sole  Mani­
AS,  Braunwald  E,  Kasper  DL,  Hauser  SL,  festation  of  Vitamin  B12  Deficiency.  IMAJ. 
Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editori.  2001; 3:701­703.
Harrison’s  Principles  of  Internal  Medicine. 
17th  Edition.  USA:  McGraw­Hill  Compa­ 15.Tripathi  AK,  Verma  SP,  Himanshu  D.  A­
nies; 2008. p. 2546­2547. cute Psychosis: A Presentation of Cyanoco­
balamin  Deficiency  Megaloblastic  Anemia. 
Indian  J  Hematol  Blood  Transfus.  2010; 
26(3): 99–100.

Copyright:  ©  2019  Jurnalul  Medical  de  Bucovina.  Acesta  este  un  articol  cu  acces  liber  distribuit  de  www.jmbucovina.ro  cu 
permisiunea  nerestricționată  pentru  utilizarea,  distribuția  și  reproducerea  pe  orice  mediu,  cu  condiția  ca  autorul  original  și  sursa   
să fie creditate.

15

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

Prezentare de caz

FISTULA COLECISTODUODENALĂ CAUZĂ DE ILEUS BILIAR 
PREZENTARE DE CAZ.

Andrei Macarov1⃰ , Liviu Dubei1, Iuliana Dombici2
1 ­ Secţia Chirurgie generală

2 ­ Secția de Anestezie și Terapie intensivă
Spitalul Municipal „Sfinții Doctori Cosma și Damian” Rădăuți

Rezumat
Introducere. Ileusul biliar este rar întâlnit în practica chirurgicală. Prima menționare a acestei 
patologii aparține lui Bartholin în 1654. Deși metodele de investigație paraclinică au evoluat și 
sunt  accesibile,  diagnosticul  de  ileus  biliar  este  pus  în  general  tardiv.  Ileusul  biliar  apare  pre­
ponderent  la  vârstnici  cu  tare  asociate.  Prezentare  de  caz.  Prezentăm  cazul  unei  paciente  în 
vârstă  de  75  ani  din  mediul  urban,  pensionară,  fără  antecedente  heredo­colaterale,  obeză  cu 
patologie  cardio­vasculară  (hipertensiune  arterială  esențială,  cardiopatie  ischemică  cronică), 
care s­a prezentat la Spitalul Municipal Rădăuți pentru durere la nivelul etajului abdominal su­
perior, grețuri, vărsături, tranzit intestinal lent. Evoluția cazului oarecum înșelătoare (a prezen­
tat  dureri  la  internare,  după  72  de  ore  a  prezentat  hematemeză,  ulterior  vărsături  la  reluarea 
alimentației)  a  impus  efectuarea  mai  multor  investigații  prin  care  s­a  stabilit  diagnosticul  de 
ocluzie  intestinală  ridicându­se  suspiciunea  de  ileus  biliar.  S­a  intervenit  chirurgical  și  s­a 
practicat  enterotomie  de  4cm  cu  extragerea  calculului  pacienta  externându­se  la  10  zile  posto­
perator. Discuții. Explorarea paraclinică (ecografia abdominală, radiografia abdominală, com­
puter­tomografia  abdominală)  a  evidențiat  prezența  distensiei  intestinale  și  a  nivelelor  hidro­
aerice.  Triada  clasică  descrisă  de  Rigler  (pneumobilie,  anse  dilatate,  calcul  biliar  opac)  este 
prezentă  în  9,5­14,5  %  din  cazuri.  Tratamentul  chirurgical  trebuie  să  îndeplinească  două  dezi­
derate: rezolvarea ocluziei prin enterolitotomie și desfiinţarea fistulei bilio­digestive. Actul chi­
rurgical presupune o etapa inițială de reechilibrare hidro­electrolitică și acido­bazică, antibio­
terapie. Concluzii. Cazul prezentat este unul particular în primul rând datorită unui tablou cli­
nic  neclar  și  înșelător.  În  al  doilea  rând  apariția  unui  episod  de  hematemeză  în  evoluție  a 
schimbat într­o primă fază supoziția de diagnostic, iar endoscopia a mai adus un diagnostic po­
sibil.  De  aceea  s­a  recurs  la  computer­tomografie  care  a  ridicat  suspiciunea  de  ileus  biliar, 
diagnosticul  fiind  stabilit  intraoperator.  În  fața  unui  asemenea  bolnav  trebuie  să  ne  gândim, 
chiar dacă ileusul biliar este foarte rar și la această posibilitate etiologică. Cuvinte­cheie: ileus 
biliar, fistula biliară, triada Riegler.    

*  Adresă  corespondență  autor:  Andrei  Macarov,  MD,  Secția  de  Chirurgie  generală,  Spitalul  Municipal  „Sfinții  Doctori  Cosma  și 
Damian” Rădăuți, Suceava, E­mail: [email protected]

16

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

Summary
Introduction. Biliary ileum is rarely encountered in surgical practice. The first mention of this 
pathology  belongs  to  Bartholin  in  1654.  Although  the  methods  of  paraclinical  investigation 
have  evolved  and  are  accessible,  the  diagnosis  of  biliary  ileus  is  generally  late.  The  biliary  i­
leum  appears  predominantly  in  the  elderly  with  strongly  associated.  Case  presentation.  We 
present  the  case  of  a  75­year­old  patient  from  the  urban  area,  retired,  without  a  hereditary­
collateral  history  and  presenting  as  personal  history  essential  hypertension,  chronic  ischemic 
heart  disease,  obesity  presented  at  the  Municipal  Hospital  Rădăuţi  for  upper  abdominal  pain, 
nausea, vomiting, intestinal transit slowed down. The evolution of the somewhat deceptive case 
required several investigations that raised the suspicion of biliary ileus. Surgery was performed 
and a 4 cm enterotomy was performed with the extraction of the calculus and she was dischar­
ged  10  days  postoperatively.  Discussions.  Paraclinical  examination  (abdominal  ultrasound, 
abdominal  radiography,  computer­abdominal  tomography)  revealed  the  presence  of  intestinal 
distension, of the hydropower levels. The classic triad described by Rigler (pneumonia, dilated 
handles,  opaque  biliary  calculus)  is  present  in  9.5­14.5%  of  cases.  Surgical  treatment  must 
meet two objectives: the resolution of occlusion by enterolithotomy, removal of biliary digestive 
fistula.  The  surgical  act  involves  an  initial  stage  of  hydroelectrolytic  rebalancing  and  basic  a­
cid, antibiotics with variable duration depending on the extent of the general state degradation 
upon admission. Conclusions. The case presented is a particular one primarily due to a blurred 
and  somewhat  misleading  clinical  picture.  Secondly,  the  appearance  of  an  evolving  hemato­
poietic episode changed in the first phase the diagnostic assumption, and the endoscopy made a 
possible diagnosis. This is why computer tomography was used that raised suspicion of biliary 
ileus and the diagnosis was established by the surgery that solved the case. In the face of such a 
patient  we  have  to  think,  even  if  the  biliary  ileus  is  very  rare  and  this  etiological  possibility. 
Keywords: biliary ileus, biliary fistula, Riegler triad.

Introducere 2.  tratamentul  conservator  ­  se  rezolvă  o­
cluzia intestinală prin enterolitotomie, urmând 
Ileusul  biliar  este  rar  întâlnit  în  practica  ca  fistula  bilio­digestivă  să  fie  abordată  în 
chirurgicală.  Se  asociază  de  regulă  cu  o­ timpul  unei  intervenții  chirurgicale  programa­
cluzia  intestinală  completă  sau  incom­ te (2, 3, 4, 5).
pletă  ca  urmare  a  migrării  unui  calcul 
biliar  la  nivelul  tractului  gastrointestinal  Prezentare de caz
(1, 2, 3).
Vom  prezenta  cazul  unei  paciente  în  vârstă 
Prima  menționare  a  acestei  patologii  apar­ de  75  ani  din  mediul  urban,  pensionară,  fără 
ține  lui  Bartholin  în  1654,  descrierea  amănun­ antecedente  heredo­colaterale  și  care  prezintă 
țită  a  afecțiunii  datează  din  1892  și  a  fost  rea­ ca  antecedentele  personale  hipertensiune  arte­
lizată  de  Naunyn  pe  o  experiență  de  127  ca­ rială  esențială,  cardiopatie  ischemică  cronică, 
zuri (1). Deși metodele de investigație paracli­ obezitate prin aport caloric.
nică au evoluat și sunt accesibile, diagnosticul 
de  ileus  biliar  este  pus  în  general  tardiv  din  Pacienta s­a prezentat la Spitalul Municipal 
două  motive:  prezentarea  tardivă  a  pacientu­ „Sfinții  Doctori  Cosma  și  Damian”  din  Ră­
lui,  de  regulă  vârstnic  care  ignoră  simptoma­ dăuți  pentru  durere  la  nivelul  etajului  abdo­
tologia  biliară  și  raritatea  acestei  situații  cli­ minal  superior,  grețuri,  vărsături,  tranzit  intes­
nice,  apelându­se  la  alte  mijloace  de  investi­ tinal lent.
gare  până  se  ajunge  la  stabilirea  diagnosticu­
lui. La  examenul  ecografic  s­a  constatat  intens 
meteorism  abdominal  cu  dilatație  de  anse  in­
Ileusul  biliar  apare  preponderent  la  vârst­ testinale,  aerobilie  bilobară,  colecist  dificil  de 
nici  cu  tare  asociate  care  se  prezintă  frecvent  vizualizat,  litiază  veziculară  de  mici  dimen­
pentru  tablou  clinic  de  ocluzie  intestinală,  for­ siuni (de 5­6 mm), fără alte modificări.
țând  momentul  operator,  diagnosticul  fiind 
stabilit  intraoperator.  Există  două  concepte  de  Analizele  de  laborator  la  internare  au  evi­
abordare a tratamentului chirurgical: dențiat  sindrom  inflamator  ușor,  leucocitoză 
minimă, retenție azotată ușoară (tabelul I).
1.  tratamentul  radical  ­  de  rezolvare  în  ace­
lași  timp  operator  atât  a  ocluziei  intestinale,  Evoluția  sub    tratament  a  fost  nefavorabilă 
cât și a fistulei bilio­digestivă.

17

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019
Tabelul I. Valoarea analizelor la internare.

Figura 1. Aspectul ecografic al anselor intestinale.

(antispastice,  reechilibrare  hidroelectrolitică, 
antibiotice)  prezentând  la  2  zile  de  la  inter­
nare,  vărsături  cu  aspect  bilio­digestiv,  accen­
tuarea  durerilor  abdominale,  oligoanurie.  Du­
pă 2 zile de la internare analizele de laborator 
relevă  sindrom  inflamator  important,  leucoci­
toză, creșterea retenției azotate (tabelul II).

Tabelul II. Valoarea analizelor în dinamică.

Se  decide  temporizarea  intervenției  chirur­ Figura  2. Aspectul  endoscopic  al  fistulei  cole­
gicale  pentru  reechilibrarea  hidro­electrolitică  cistoduodenale cu un calcul de aprox. 8mm.
și  acido­bazică,  repaus  alimentar,  sondă  naso­
gastrică.  Pe  parcursul  spitalizării  prezintă  un  Figura  3.  Radiografie  abdominală  simplă: 
episod  de  hematemeză  pentru  care  s­a  reco­ nivele  hidro­aerice  medio­abdominal  și  he­
mandat  endoscopia  digestivă  superioară  care  miabdomenul stâng.
a  evidențiat:  important  reflux  biliar,  esofagită 
de  reflux  grad  B  (Clasificarea  Los Angeles), 
mucoasa  gastrică  intens  eritematoasă  cu  pi­
cheteuri  hemoragice,  pilor  permeabil;  DI  ­ 
mucoasă  intens  eritematoasă,  obs.  diverticul 
duodenal  cu  corp  strain  intradiverticular/fis­
tula colecistoduodenală, DII aspect normal.

Evoluţia  fiind  trenantă  se  efectuează  radio­
grafie  abdominală  simplă,  apoi  computer­to­
mografie  abdomino­pelvină,  acestea  evidenți­
ind  prezența    nivelelor  hidro­aerice  la  nivelul 
anselor  de  intestin  subțire  în  jumătatea  pro­
ximală.

18

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

Figura 4. CT abdomino­pelvin: prezența unui calcul  Figura  5.  CT  abdomino­pelvin:  se  evidentiază  pre­
de 4 cm la nivelul unirii jejunului cu ileonul.  zenţa  nivelelor  hidroaerice  și  distensia  anselor  in­
testinale.

S­a  intervenit  chirurgical  sub  anestezie  ge­ Evoluția  postoperatorie  a  fost  favorabilă, 
nerală  cu  IOT,  prin  incizie  mediană    de  apro­ tranzitul  a  fost  reluat  la  48  de  ore,  iar  aportul 
ximativ  12  cm  supra­  şi  subombilical.  Intrao­ oral  a  fost  permis  a  IV­a  zi  postoperator;  s­a 
perator  s­a  găsit  importantă  distensie  la  ni­ externat  la  10  zile  cu  recomandări  de:  mobi­
velul  intestinului  subţire  aproximativ  până  la  lizare  zilnică,  menținerea  membrelor  în  pozi­
nivelul  joncțiunii  jejuno­ileale  unde  se  pro­ ție  ușor  ridicată,  pansament  la  nevoie  și  su­
duce  o  decalibrare  bruscă  a  diametrului  je­ primarea  firelor  de  sutură    la  12  zile  postope­
junului,  produsă  de  un  calcul  biliar  de  apro­ rator  și  reevaluare  chirurgicală  peste  3  luni  în 
ximativ  4/5/4  cm,  care  obtureză  total  lumenul  vederea  aprecierii  oportunității  tratamentului 
intestinal (figurile 3­5). La nivel subhepatic se  chirurgical al fistulei bilio­digestive.
constată  prezența  unui  plastron  în  care  a    fost 
interesat  colecistul,  duodenul,  colonul,  marele  Discuții 
epiploon  imposibil  de  disecat.  S­a  practicat  Ileusul  biliar  este  considerat  o  afecțiune 
enterotomie  de  4  cm  cu  extragerea  calculului  chirurgicală  foarte  rară,  ca  și  complicație  a  li­
și  enterorafie  în  2  planuri.  Se  decide  rezolva­ tiazei  veziculare,  însă  trebuie  avut  în  vedere 
rea  fistulei  bilio­digestive  într­o  intervenției 
chirurgicală programată.

19

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

triadei  clasică  descrisă  de  Rigler  (pneumobi­
lie,  anse  dilatate,  calcul  biliar  opac)  ea  fiind 
prezentă  în  9,5­14,5  %  din  cazuri  (8)  în  cazul 
prezentat opacitatea calculului fiind vizibilă la 
CT.

Tratamentul  chirurgical  trebuie  să  îndepli­
nească  două  deziderate:  rezolvarea  ocluziei 
prin  enterolitotomie  și  desfiinţarea  fistulei  bi­
lio­digestive. Actul  chirurgical  presupune  o  e­
tapă iniţială de reechilibrare hidro­electrolitică 
şi  acido­bazică,  antibioterapie  cu  durată  varia­
bilă  în  funcție  de  amploarea  degradării  stării 
generale la internare (3, 4, 15).

Concluzii 

Figura 6 a, b, c. Imagini intraoperatorii. Cazul  prezentat  este  unul  particular  în  pri­
mul  rând  datorită  unui  tablou  clinic  neclar  și 
ca  diagnostic  diferențial  al  ocluziei  intestinale  oarecum  înșelător.  În  al  doilea  rând  apariția  u­
mai  ales  la  pacienții  vârstnici  cu  suferință  bi­ nui  episod  de  hematemeză  în  evoluție  a 
liară  cunoscută  evidențiată  ecografic  (6,  7,  8).  schimbat  într­o  primă  fază  supoziția  de  diag­
Frecvența  apariției  ileusului  biliar  este  es­ nostic,  iar  endoscopia  a  mai  adus  un  diag­
timată  între  1­3,7%  din  cazurile  de  ocluzie  in­ nostic  posibil.  De  aceea  s­a  recurs  la  com­
testinală  în  general  și  de  aproximativ  18%  la  puter­tomografie  care  a  ridicat  suspiciunea  de 
vârstnici  (8,  9).  Modalitatea  de  migrare  a  cal­ ileus  biliar  și  diagnosticul  fiind  confirmat 
culului  din  căile  biliare  în  tractul  gastroin­ intraoperator.  În  fața  unui  asemenea  bolnav 
testinal  constă  în  formarea  unei  fistule  cole­ trebuie  să  ne  gândim,  chiar  dacă  ileusul  biliar 
cisto­duodenale  cel  mai  frecvent  sau  cole­ este  foarte  rar  și  la  această  posibilitate  etio­
doco­duodenale.  Au  fost  citate  și  cazuri  de  logică. 
migrare:  transjejunală,  ileală  sau  colonică, 
mai  rar  transpapilară  după  ERCP  (10,  11,  12,  Bibliografie 
13,  14).  În  funcție  de  localizarea  obstacolului,  1. Ellis, H. ­ Special Forms of Intestinal Obs­
ocluziile pot fi:
truction.  În  “Maingot's  Abdominal  Opera­
a. Înaltă ­ la nivelul duodenului, sindromul  tion“,  Ed.  Appleton  &  Lange  1990,  pag. 
Bouveret, intestin subțire; 905 ­ 32.  
2. Suteu, I.,  Bucur, A. ­ Ocluziile   intestinale. 
b. Joasă ­ la nivelul colonului (15, 16, 17).  În  “Tratat  de  Patologie  Chirurgicală,  Ed. 
Cel  mai  frecvent  obstacolul  este  la  nivelul  Medicalã (Bucuresti) 1986, pag. 700­706.
ileonului terminal 60­83% din cazuri (6, 8, 9). 3.  Angelescu,  N.  ­  Ocluziile  intestinale.    În 
În  cazul  prezentat,  tabloul  clinic  a  fost  do­ “Tratat  de  Patologie  Chirurgicalã“,  Ed. 
minat  de  sindromul  ocluziv  intermitent  cu  al­ Medicalã  (Bucuresti)  2001,  pag.  2168  ­ 
terarea  stării  generale,  asocierea  patologiei  2184.
cardiace  și  a  suferinței  renale  care  au  influ­ 4. Andronescu,  P., Miron, A., Andronescu, C., 
ențat  atitudinea  chirurgicală,  fiind  necesară  Seicaru, T., Gradinaru, V. ­ Optiuni terape­
temporizarea  gestului  chirurgical.  Explorarea  utice  în  ileusul  biliar.  Chirurgia  (Bucur.), 
paraclinică  (ecografia  abdominală,  radiografia  1996, 5:235.
abdominală,  endoscopia  digestivă,  computer­ 5.  Roslyn,    J.,  Zimmer,    M.  ­  Gallbladder  and 
tomografia  abdominală)  a  evidențiat  prezența  Extrahepatic  Biliary  System.  In  “Principles 
distensiei intestinale, a nivelelor hidroaerice și  of  Surgery“  sub  redactia  lui  Schwartz  S.I., 
a posibilei fistule. Au fost îndeplinite criteriile  6th  edition,  Ed.  Mc  Graw  ­  Hill  Inc.  1994, 
pag. 273 ­ 275.
6.  Ungureanu,    D.,  Bratucu,    E.,    Daha,  C.  ­ 
Optiuni  terapeutice  în  fistulele  biliare 
litiazice. Chirurgia (Bucur.), 2001, 96:479.
7. Claven,  P., Richon,  J., Burgan, S., Roher­
ner,  A.  ­  Gallstone  ileus.  Br.  J.  Surg.,  1990, 
77:737.

20

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

8.  Mates,  I.  N.,  Dinu,  D.,  Barla,  R.,  Cherciu,  8:75.
B.,  Constantinoiu,  S.  ­  Ocluzia  intestinalã  13.Gencosmanoglu,  R.,  Inceoglu,  R.,  Baysal, 
prin  calcul  biliar  (ileus  biliar);  experienta 
clinicii  si  revizuirea  literaturii.  Chirurgia  C.,  Akansel,  S.,  Tozun,  N.  ­  Bouveret's  Syn­
(Bucur.), 2002, 97:263. drome  Complicated  by  a  Distal  Gallstone 
Ileus.  World  J.  Gastroenteral,  2003, 
9. Schwartz, S. I., Shires, G. T., Spencer, F. C.  9:2873.
­  Gallbladder  and  Extrahepatic  Biliary  14.Rodriguez,  Hermosa  J.I.,  Codina  Cazador, 
System.  În  “Principles  of  Surgery“,  sub  A.,  Girones  Vila,  J.,  Roig  Garcia,  J.  ­ 
redactia  lui  Schwartz  S.I.,  5th  edition,  Ed.  Gallstone  Ileus:  Results  of  Analysis  of  a 
Mc  Graw  ­  Hill  (New  York)  1989,  pag.  Series  of  40  Patients.  Gastroenteral  Hepa­
1393 ­ 1395. tol., 2001, 24:489.
15.Pavlidis,  T.E.,  Atmatzidis,  K.S.,  Papazio­
10.Svonthalm,  E.,  Andern­Sandberg,  A.,  E­ gas,  B.T.,  Papaziogas,  T.B.  ­  Management 
vander  A.  ­  Diagnosis  and  Treatment  of  of  Gallstone  Ileus.  J.  Hepatobiliary 
Gallstone  Ileus.  Report  of  83  Cases.  Acta  Pancreat. Surg., 2003, 10:299.
Chir., Scand, 1982, 148:435. 16.Reisner R.M., Cohen J.R. ­ Gallstone ileus. 
Mayo Clin. Proc., 2005, 80: 699.
11.Znegel,  N.,  Hehli,  A.,  Lindermann,  F.,  Wit­ 17.Fenchell,  R.F.,  Krige,  J.E.,  Barnman,  P.C. 
te,  J.­  Advantages  of  One  Stage  Repair  in  ­  Bouveret's  Syndrome  Complicated  by 
Case  of  Gallstone  Ileus.  Hepatogastroente­ Acute  Pancreatitis.  Digestive  Surgery, 
ral, 1997, 44:59. 1999, 16:525.

12.Coulier,  B.,  Coppeus,  J.P.,  Broze,  B.  ­ 
Computed  Tomographic  Diagnosis  of  Bi­
liary  Ileus.  J.  Belge  de  Radiologie,  1998, 

Copyright:  ©  2019  Jurnalul  Medical  de  Bucovina.  Acesta  este  un  articol  cu  acces  liber  distribuit  de  www.jmbucovina.ro  cu 
permisiunea  nerestricționată  pentru  utilizarea,  distribuția  și  reproducerea  pe  orice  mediu,  cu  condiția  ca  autorul  original  și  sursa   
să fie creditate.

21

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

Articole originale

STUDIUL PREVALENTEI DE MOMENT A INFECȚIILOR ASOCIATE 
ASISTENȚEI MEDICALE ÎN SPITALUL MUNICIPAL  „SFINȚII DOCTORI 

COSMA ȘI DAMIAN” RĂDĂUȚI 

Cătălina Zorescu 
Direcția de Sănătate Publică Suceava

Introducere nisterului  sănătății  1101  din  2016  privind  a­
probarea  Normelor  de  supraveghere,  preve­
Spitalizarea,  tratamentul  și  intervenții­ nire și limitare a infecțiilor asociate asistenței  
le  medicale/chirurgicale  asociază  medicale în unitățile sanitare (1, 2, 3, 4).
riscuri  ce  pot  afecta  starea  de  să­
nătate  a  pacienților.  Dintre  acestea,   În acest context, epidemiologul de spital a 
riscul  infecțios  este  un  risc  clinic  ca­ redevenit parte activă și extrem de importantă 
re  poate  apărea  cu  o  probabilitate  mare  și  cu  în  cadrul  managementului  unităților  sanitare 
consecințe  grave.  În  anumite  circumstanțe  ca­ în  vederea  atingerii  obiectivului  general  ur­
re  țin  de  contextul  organizațional  spitalul  ca  mărit  ­  acela  de  a  acorda  îngrijiri  de  sănătate 
instituție  și/sau  de  caracteristicile  pacientului,  sigure  și  de  calitate  pacienților.  De  aceea 
riscul  infecțios  devine  cauza  pentru  apariția  Compartimentele  de  Prevenire  și  Limitare  a 
infecțiilor  asociate  asistenței  medicale  IAAM  sunt  colective  de  specialiști  care  fac 
(IAAM). parte  din  structura  organizatorică  a  oricărui 
spital  care  au  în  principal  următoarele  atribu­
IAAM,  deși  în  parte  controlabile/evitabile  ții:
reprezintă  un  risc  asumat  atât  din  partea  bol­ ­ Supravegherea  infecțiilor  asociate asisten­
navului  cât  și  din  partea  furnizorului  de  ser­
vicii medicale, risc care nu poate fi eliminat în  ței    medicale  prin  culegerea  sistematică  de 
totalitate  dar  poate  fi  diminuat  prin  acțiuni  date,  prin  metode  epidemiologice  specifi­
specifice  de  supraveghere  epidemiologică,  ce;
prevenție, terapie și combatere. ­ Supravegherea consumului de antibiotice;
­  Supravegherea  tipurilor  de  agenți  patogeni 
IAAM  sunt  considerate  probleme  priori­ din  spital  și  antibiotico­rezistenței  pe  care 
tare  de  sănătate  publică,  fiind  reglementate  le­ o manifestă;
gislativ  atât  la  nivel  european,  prin  Decizia  ­ Supravegherea bacteriilor semnificative din 
Comisiei  europene  2018/945  din  22  iunie  punct de vedere epidemiologic;
2018  cât  și  la  nivel  național,  prin  ordinul  Mi­ ­  Crearea,  implementarea,  monitorizarea  in­
tervențiilor  pentru  prevenirea  infecțiilor  a­

* Adresă corespondență autor: : Dr. Zorescu, MD, Direcția de Sănătate Publică, Suceava, E­mail: [email protected]

22

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

sociate asistenței  medicale; pacienții  internați  la  un  anumit  moment  în  u­
­  Instituirea  și  respectarea  precauțiilor  de  i­ nitatea  sanitară  este  efectuarea  unui  studiu  de 
prevalență  printr­o  investigare  transversală, 
zolare; care  cuprinde  toate  secțiile,  toate  tipurile  de 
­ Evaluarea expunerilor accidentale la produ­ infecție  și  toți  pacienții.  Repetarea  cel  puțin 
anuală  a  studiului  permite  scoaterea  în  evi­
se biologice; dență  a  tendințelor  și  evaluarea  impactului  ac­
­ Sănătatea personalului medical; țiunilor întreprinse anterior.
­ Controlarea respectării procedurilor  de cu­
Practic,  o  echipă  pregătită  în  acest  sens, 
rățenie, dezinfecția și sterilizare; verifică  toate  foile  de  observație  ale  pa­
­ Fundamentarea necesarului de biocide etc. cienților,  intervievează  personalul,  vizitează 
pacienții,  colectează  date  clinice  și  de  labo­
Scopul studiului rator  precum  și  factorii  de  risc  (expunerea  la 
Scopul  final  al  acestor  sisteme  de  suprave­ anumite  manevre  invazive).  Datele  sunt  ana­
ghere  epidemiologică  este  reducerea  inciden­ lizate  pe  baza  definițiilor  de  caz  și  permit 
ței IAAM și a costului acestora. calcularea  ratei  de  prevalență  a  IAAM  (1,  2, 
4).
Material și metodă
Supravegherea  epidemiologică  cunoaște  Date statistice naționale și locale 
diferite  metode  de  lucru:  cea  mai  simplă  este  referitoare la incidența IAAM
„supravegherea  pasivă”  care  implică  simpla 
raportare  a  cazurilor  de  IAAM  depistate  pe  Incidența  infecțiilor  asociate  asistenței  me­
baza  definițiilor  de  caz  de  către  personalul  dicale în România în perioada 1997­2016 este 
unității  sanitare  și  de  către  laboratorul  de  mi­ mult  sub  1%  (tabelul  I,  figura  1).  Incidența 
crobiologie, conform atribuțiilor specificate în  IAAM raportate a început să crească odată cu 
Ord. MS 1101/2016 (1, 4). introducerea în anul 2014 a sistemului dedicat 
Un  alt  instrument  simplu,  rapid  și  relativ  de  supraveghere  a  infecțiilor  cu  Clostridium 
necostisitor  de  depistare  a  IAAM  apărute  la  difficile (1, 2). 

Tabel I. Infecții interioare la nivel județean în anul 2017.

Sursa: INSP, CNSISP https://cnsisp.insp.gov.ro/wp­content/uploads/2019/01/BULETIN­AN­2017.pdf; https://
cnsisp.insp.gov.ro/wp­content/uploads/2019/01/Buletin­Informativ­Principalii­indicatori­AN­2017.pdf

23

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

Figura 1. Incidența infecțiilor asociate asistenței medicale în România în perioada 1997­2016.
(Sursa: INSP, CNSCBT, studiul CARMIN­ROM 2016)

Figura 2. Evoluția IAAM în județul Suceava (Sursa: DSP Suceava).

Spitalul  municipal  Rădăuți  a  înregistrat  în  ­  monitorizării    tendințelor  și  evaluării  im­
ultimii  5  ani  o  incidență  medie    a  IAAM  de  pactului acțiunilor preventive.
doar 0,55 %, apropiată de media județeană.
Rezultate
Obiectivele studiului au urmărit:
• Estimarea prevalenței  de moment a infecți­ Primul  studiu  anual  al  prevalenței  de  mo­
ment  s­a  desfășurat  în  Spitalul  Municipal  Ră­
ilor asociate asistenței medicale; dăuți  în perioada 14­31 octombrie 2019.
• Utilizarea substanțelor antimicrobiene;
• Proceduri invazive minore/majore; Material și metodă
• Prezența diverselor dispozitive medicale; ­  s­a  folosit  o  metodologie  standardizată, 
• Diseminarea datelor în scopul: dezvoltată  de  către  ECDC  și  implementată  de 
către  Centrul  Național  de  Supraveghere  și 
­ creșterii complianței personalului medical  Control  a  Bolilor  Transmisibile  București,  uti­
în vederea identificării și raportării infec­ lizându­se  un  formular­tipizat  și  anonimizat 
țiilor  asociate  asistenței  medicale  pentru culegerea datelor. 
(IAAM);

­  îmbunătățirea  conduitei  privind  antibioti­
coprevenția/antibioticoterapia  în  unitatea 
sanitară;

24

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019
Tabel II. Incidența IAAM la Spitalul Municipal Rădăuți.

Sursa: CPLIAAM Rădăuți.

Figura 3. Evoluția cazurilor de IAAM la nivelul Spitalului Municipal Rădăuți.

Sursa datelor: cale)  au  fost  colectate  de  către  echipa 
­  FOCG  din  secții  și  compartimente,  CPIAAM  Ră­dăuți  (instruită  în  prealabil)  din 
RUIAAM; toate  FOCG  ale  pacienților  internați,  sub 
Criterii de includere: coordonarea per­sonalului medical din secții.
­  toți  pacienții  Spitalului  Municipal  Rădă­
uți  care  erau  internați  în  momentul  studiului  Prelucrarea datelor:
(până  la  ora  8  dimineața),  din  toate  secțiile  și  ­  datele  anonimizate,  culese  în  conformita­
compartimentele.  Nou­născuții  au  fost  incluși  te  cu  formularele  tip  au  fost  introduse  într­o 
dacă  s­au  născut  înainte  de  ora  8  dimineața.  bază  de  date  Excel  la  nivelul  CPLIAAM  Ră­
Au  fost  incluși  296  pacienți  din  16  secții  și  dăuți    și  analizate  ulterior  prin  metode  statisti­
compartimente conform tabelului III. ce.
Criterii de excludere:  ­ pentru calculul prevalenței de moment s­a 
­  pacienții  din  UPU  și  pacienții  consultați  folosit formula:
în ambulatoriu; Nr.  total  cazuri  (noi  +  vechi)  existente  în 
Colectarea datelor:  momentul  studiului/total  pacienți  examinați 
Datele  au  fost  colectate  într­o  singură  zi/ x100.
secție conform tabelului IV. Date  finale obținute:
Perioada  totală  a  studiului  pentru  întreg  ­ au fost incluși în studiu un număr de 296 
spitalul a fost de 10 zile. pacienți, gradul de ocupare al celor 460 de pa­
Cine a colectat datele: turi din structura spitalului fiind de 64,35%;
­  datele  clinice  și  de  laborator  precum  și  ­ din cei 296 de pacienți, 148 au fost de sex 
factorii  de  risc  (expunerea  la  anumite  mane­ feminin  și  148  de  sex  masculin,  cel  mai  în 
vre  invazive,  prezența  unor  dispozitive  medi­ vârstă având 92 ani.
Pe  grupe  de  vârstă  situația  pacienților  in­
ternați s­a prezentat conform tabelului V. 

25

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019
Tabel III. Structura secțiilor din Spitalul Municipal Rădăuți care au participat la studiul de prevalență.

Tabel IV. Secțiile și compartimentele care au fost incluse în studiul de prevalență.

­  cel  mai  vechi  pacient  din  spital  era  in­ au  fost  supuși  unei  intervenții  chirurgicale  în 
ternat  de  38  de  zile,  pe  secția  pneumofti­ timpul  spitalizării  actuale,  adică  14,19%  din 
ziologie, totalul  pacienților  internați.  Dintre  aceștia,  ju­
mătate  (21  cazuri)  au  fost  supuși  unor  inter­
­  din  cei  296  pacienți  incluși  în  studiu,  42  venții  minim  invazive  și  cealaltă  jumătate  au 

26

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019
Tabel V. Structura demografică a pacienților incluși în studiu.

Tabel  VI.  Structura  procentuală  a  pacienților  operați  din  totalul  celor  cu­
prinși în studiu.

fost  supuși  unor  intervenții  majore  (conform  s­au încadrat un număr de 260 pacienți
clasificării  pe  categorii  a  procedurilor  chi­ • stadiul terminal de boala fatală: supraviețu­
rurgicale NHSN). Șase cazuri codificate ca in­
tervenții majore au fost operații cezariene. ire  între  1  și  5  ani  ­  pentru  un  număr  de  7 
pacienți,
­  clasificarea  privind  severitatea  afecțiuni­ •  fatalitate  rapidă:  supraviețuire  maximum  1 
lor de bază ale pacienților (co­morbidități) s­a  an ­ pentru un număr de 29 pacienți.
făcut  utilizând  scorul  McCabe,  considerându­ ­  datele  privind  prezența  dispozitivelor  me­
se: dicale conform tabelului VII.
•  boala  nefatală:  supraviețuirea  peste  5  ani  ­ 
­ în momentul studiului a fost identificat un 

Tabel VII. Numărul pacienților care prezentau dispozitive medicale.

singur  pacient  cu  IAAM  internat  în  secția  Supravegherea  consumului  de  antibio­
psihiatrie. Pacientul cu o infecție a tractului u­ tice:
rinar,  aflat  sub  tratament  cu  antibiotice  a  fost 
diagnosticat  doar  clinic  de  către  medicul  cu­ ­  din  cei  296  de  pacienți  internați,  un  nu­
rant,  pe  baza  simptomatologiei  (febră,  disurie,  măr  de  143  primeau  tratament  cu  antibiotice 
polakiurie),  fără  însă  a  fi  investigat  bacterio­ (48,31%) ­ anexa 2 și grafic;
logic.  CPLIAAM  Rădăuți    a  întocmit,  în  mod 
activ,  fișa  de  declarare  a  IAAM  a  cazului,  ­  din  cei  143  pacienți  tratați  cu  antibiotice, 
conform  definiției  de  caz,  clasificând­o  ca  și  136  (95,11%)  primeau  un  singur  tip  de  AB, 
„UTI  simptomatică  neconfirmată  bacteriolo­ iar  7  pacienți  (4,89%)  primeau  2  tipuri  de 
gic”.  Nu  erau  în  evoluție  alte  cazuri  preva­ AB. 
lente.
­ AB erau administrate pe cale i.v. în marea 
­  prevalența  cazurilor  de  IAAM,  în  mo­ majoritate  a  cazurilor  ­  adică  88,82%  din  ca­
mentul  studiului,  a  fost  de  0,34  %  (cazuri  zuri  tratate  cu AB  (127  pacienți)  dar  aceștia 
noi  și  vechi  raportate  la  numărul  de  pacienți  reprezentau  doar  54,98%  din  pacienții  cu  ca­
existenți); tetere  venoase  periferice;  oral  în  10,49%  din 
cazuri (15 pacienți); i.m. în 0,7% din cazuri (1 

27

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019
Tabel VIII. Numărul cazurilor depistate în evoluție în momentul studiului. 

caz). • pentru profilaxie medicală ­ 11,19% din ca­
zuri;
­ Indicația medicală, consemnată în FOCG, 
pentru  care  primeau  AB  cei  143  pacienți  a  •  profilaxie  chirurgicală  ­  9  cazuri  (6,30%) 
fost: din  care:  sp1  (o  doză  unică)  ­  5  cazuri  și 
• pentru infecții dobândite în comunitate ­ în  sp3 (> 1zi) ­ 4 cazuri;

81,82%  din  cazuri  (109  pacienți  din  care  4  • pentru IAAM ­ 0,7% din cazuri;
cu tratament tuberculostatic);

Figura 4. Numărul pacienților din fiecare secție inclusă în studiu cu tratament antibiotic.

Tipuri de antibiotice folosite în Spitalul Municipal Rădăuți, în timpul studiului:

Tabel IX.  Tipurile de antibiotice utilizate în Spitalul  Tabel  X.  Distribuția  procentuală  a  claselor  de  antibi­
Municipal Rădăuți. otice în Spitalul Municipal Rădăuți.

28

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

 Figura 5. Numărul de pacienți tratați cu antibiotic. Figura 6. Distribuția spectrului antibiotic.

Comparativ,  prezentăm  situația  principale­ Se  constată  încadrarea  perfectă  a  consumului 
lor  categorii  de  antibiotice  utilizate  la  nivel  de  antibiotice  în  aceleași  prime  3  clase:  peni­
național,  conform  studiului  CARMIN  2016.  ciline, cefalosporine, quinolone.

Figura  7.  Categorii  de  antibiotice  utilizate  în  România  (Sursa  datelor:  studiul  CARMIN­
ROM 2016). 

Concluziile studiului de prevalență a  Tabel  XI.  Situația  centralizată  a  studiului  de  preva­
IAAM lență.

Situația  centralizată  a  studiului  efectuat  in­ tă, urinară). Având în  vedere faptul că sec­
dică  o  prevalență  foarte  scăzută  a  IAAM,    de  ția  nu îndeplinește în prezent toate norme­
numai  0,34%.  Nu  a  fost  identificată  nici  o  le  igienico­sanitare  prevăzute  de  legislația 
IAAM  în  secțiile  considerate  cu  risc.  Vezi  ta­
belul al XI­lea.
•  IAAM  identificată    în    timpul  studiului  de 

prevalență  de  moment,  nu  a  fost  declarată 
de către medicul curant. Conform definiții­
lor de caz a fost clasificată în mod activ de 
către  personalul  CPLIAAM  ca  infecție  de 
tract  urinar  neconfirmată  microbiologic, 
tratată  cu  antibiotic,  fără  a  fi  recoltate  pro­
be  biologice  de  la  pacientul  simptomatic 
(febră,  disurie,  polakiurie). Această  IAAM 
a  fost  identificată  pe  secția  Psihiatrie,  sec­
ție  în  care  s­au  diagnosticat  în  anul  2019 
încă  3  cazuri  de  IAAM  (digestivă,  cutana­

29

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

în vigoare, conducerea spitalului a luat mă­ Bibliografie 
suri  de  renovare/reabilitare.  Lucrările  efec­ 1. Ordinul  MS  1101/2016  privind aprobarea 
tuându­se  începând  cu  luna  noiembrie 
2019,  activitatea  secției  a  fost  redusă  și  re­ Normelor  de  supraveghere,  prevenire  si  li­
locată provizoriu. mitare  a  infectiilor  asociate  asistenței  me­
•  Evoluția    cazurilor    de  IAAM  în  primele  9  dicale in unitatile sanitare.
luni  ale  anului  2019  se  încadrează  în  limi­ 2.  https://cnscbt.ro  /  index.php  /  metodologii  /
tele  evoluțiilor  multianuale,  înregistrându­ infectii­nosocomiale/711­metodologia­de­
se  un  număr  de  85  cazuri  IAAM,  o  inci­ aplicare­pps­2017/file.
dență de aproximativ 0,7%. 3. https://cnscbt.ro / index.php / analiza ­ date 
•  În  FOCG  nu  se  codifică  Y95  –  codul  pen­ ­supraveghere/infectii­nosocomiale­1/684­
tru IAAM (indicator ANMCS). consumul­de­antibiotice­rezistența­micro­
• În FOCG  sunt  consemnate motivele admi­ biană­si­infecții­nosocomiale­în­romania­
nistrării de antibiotice, în majoritatea cazu­ 2015/file.
rilor  făcându­se  cu  respectarea  rezultatelor  4.  Ivan A  ­  Tratat  de  epidemiologie  a  bolilor 
antibiogramelor. transmisibile,  Editura  Polirom  2002,  pag. 
• Cele  mai  folosite antibiotice sunt cele din  144­148
clasa  β­lactaminelor,  cefalosporinelor,  flu­
oroquinolonelor  și  aminoglicozidelor.  S­a 
remarcat  în  timpul  studiului  că  nu  erau  fo­
losite  antibiotice  din  clasa  glicopeptide, 
carbapeneme sau polimixine.
•  Un  procent  mic,  de  doar  4,89  %  dintre  pa­
cienți primesc biterapie cu antibiotice. 

Concluzii generale

Asigurarea  unui  sistem  de  supraveghere  e­
ficient  este  o  funcție  importantă  și  la  nivelul 
Spitalului  Municipal  Rădăuți,  iar  studiul  de 
prevalență  de  moment  reprezintă  unul  din  ins­
trumentele  epidemiologice  importante  care 
furnizează  date  pentru  o  evaluare  justă  a  pro­
blemelor  în  domeniul  infecțiilor  asociate  asis­
tenței  medicale dar și de ajustare a politicii de 
utilizare a antibioticelor la nivel local (3, 4).

Copyright:  ©  2019  Jurnalul  Medical  de  Bucovina.  Acesta  este  un  articol  cu  acces  liber  distribuit  de  www.jmbucovina.ro  cu 
permisiunea  nerestricționată  pentru  utilizarea,  distribuția  și  reproducerea  pe  orice  mediu,  cu  condiția  ca  autorul  original  și  sursa   
să fie creditate.

30

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

Pagina de artă

HIPOCRATE
PĂRINTELE MEDICINEI ÎN GRECIA ANTICĂ

Doru Iliescu⃰  

Convențional  recunoscut  drept  Pă­ Figura 1. Hipocrate ­ gravură, Peter Paul Rubens
rintele  Medicinei,  Hipocrate  a  în­
temeiat  această  disciplină,  deveni­ avut  fiecare  câte  un  băiat,  Hipocrate  al  III­lea 
tă  datorită  lui  o  artă  și  totodată  o  și  al  IV­lea. Adevăratul  său  continuator  a  fost 
știință  de  sine  stătătoare,  deosebită  însă  ginerele  său,  Polibus,  soțul  fiicei  sale, 
deopotrivă  de  magie  și  filosofie.  Informațiile  nu­mită după mamă, tot Praxitela. 
despre viața și activitatea lui au rămas însă su­
biect  de  discuție.  Cele  mai  veridice,  deși  su­ Pe  atunci  în  Kos  exista  un  sanctuar  închi­
mare, vin de la contemporanii săi, Platon și A­ nat  zeului Asclepios,  un  asclepion,  unde  pro­
ristotel,  care­l  menționează  drept  un  medic  re­ babil  Hipocrate  a  deprins  medicina  și  a  înce­
putat,  utilizând  o  metodologie  logică  și  o  ter­
minologie  de  o  precizie  exemplară.  Textele 
ulterioare,  grecești  sau  romane,  deși  intere­
sante, sunt doar parțial credibile.

Ginecologul  Soranos  din  Efes  a  întocmit 
prima  sa  biografie  și  a  adunat  laolaltă  textele 
și  discuțiile  atribuite  lui  Hipocrate,  aceasta  în­
să  abia  în  sec.  II  d.H.,  adică  la  aproximativ 
500  de  ani  de  la  moartea  lui.  Ulterior  s­au  tot 
adăugat  texte  autentice,  apocrife  sau  ipotetice, 
adunate și publicate în opere complete abia în 
1526,  la  Veneția.  Hipocrate  a  trăit  între  anii 
460­377  î.H.,  în  plin  secol  al  lui  Pericle,  vârs­
ta  de  aur  a  civilizației  Greciei  antice.  S­a  năs­
cut  în  Insula  Kos,  într­o  familie  aristocratică 
din  tagma  Asclepizilor,  care  se  revendicau 
drept  descendenți  ai  zeului  medicinei  Ascle­
pios,  prin  fiul  acestuia  Padaliros.  Tatăl  său, 
Heraclide,  tot  medic,  era  al  16­lea  în  des­
cendența  lui  Esculap,  și  fiul  unui  Hipocrate  I. 
Numele  mamei  a  fost  Praxitela.  Așadar  pă­
rintele  medicinei  a  fost  Hipocrate  al  II­lea.  El 
a  avut  doi  fii, Tesalus  și  Draco,  care  au  prac­
ticat și ei, cu mai puțin succes medicina, și au 

* Adresă corespondență autor: Doru Iliescu, MD, Spitalul Municipal „Sfinții Doctori Cosma și Damian” Rădăuți, Calea Bucovinei 
nr. 34 A, E¬mail: [email protected]

31

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

put  să  o  practice.  Mai  târziu  avea  să  se  mute  de la Termopile și Salamina.
în  nord,  profesând  în  Tesalia  și  apoi  în  Tracia,  După ce a colindat prin Grecia, Hipocrate a 
dar mai ales în insula Thasos, unde a observat 
și  a  descris  prima  oară  o  epidemie  de  oreion.  fost  chemat  la  căpătâiul  regelui  macedonean 
Se spune că ar fi fost chemat odată la Abdere,  Perdiccas  al  II­lea,  ajuns  depresiv,  slăbind 
pentru  a­l  diagnostica  și  a­l  trata  pe  filosoful  continuu  și  fiind  inapetent.  Se  credea  că  are 
materialist Democrit. Acesta fusese considerat  tuberculoză.   Au  stat  de  vorbă,    iar  Hipocrate 
i­a  explicat  că  este  bolnav  din  dragoste.  Re­

Figura 2. Hipocrate și Democrit în Abdera. Figura 3. Hipocrate și Democrit.
Jan Pynas Pieter Lastman

nebun, pentru că râdea tot timpul, de toți și de  gele  a  tușit  de  câteva  ori,  apoi  și­a  recăpătat   
toate.  După  discuții  cu  pacientul,  Hipocrate  a  culoarea    sănătoasă  și  s­a  tămăduit.  În  adevăr, 
declarat că acesta era întreg la minte, râsul său  după  moartea  tatălui  său,  Alexandru  I,  el  se 
fiind  expresia  unui  ascuțit  simț  critic,  al  unei  îndrăgostise  de  fosta  iubită  a  acestuia,  Phila. 
firi  vesele,  și  a  disprețului  său  pentru  o  lume  Se  mai  spune  că  Hipocrate  ar  fi  ajuns  în  tim­
ea  însăși  nebună.  Democrit  a  primit  porecla  pul  unei  cumplite  epidemii  de  ciumă  din  tim­
de  filosoful  care  râde,  iar  cei  doi  au  devenit  pul  celui  de­al  doilea    Război  Peloponeziac 
buni prieteni. (430  î.H)  la Atena. Atunci  a  murit  și  Pericle, 
victimă a epidemiei. Hipocrate ar fi venit în a­
Figura 4. Hipocrate refuzând darurile lui Artaxerxes jutor, punând să se ardă pe străzi și în case ra­
Anne­Louis Girodet Triosson muri de copaci, al căror fum ar fi putut alunga 
miasmele rele.
Adevărat  sau  nu,  Hipocrate  a  tratat  mulți 
bolnavi  în Abdere.  După  o  altă  legendă,  rege­ Hipocrate  a  fost  primul  medic  care  a  sepa­
le Persiei, Artaxerxes I, l­a chemat la curtea sa  rat  medicina  de  religie  și  filosofie,  afirmând 
pentru  servicii  medicale,  oferindu­i  daruri  bo­ că  boala  nu  este  o  pedeapsă  aplicată  oame­
gate. El însă a refuzat invitația unui dușman al  nilor de către zei, ci consecința unor factori ce 
țării  sale,  care  nu  demult  o  atacase  în  luptele  țin  de  profilul  bolnavului,  mediul  înconju­
rător,  alimentație,  obiceiuri  de  viață  etc.  A­
ceasta  în  condițiile  în  care  disecțiile  erau  in­
terzise  iar  cunoștințele  despre  anatomie  și  fi­
ziologie  precare.  El  a  elaborat  teoria  celor  pa­
tru umori din organism, prezente la fiecare su­
biect,  în  proporții  inegale.  Fiecărei  umori  îi  e­
ra asociat câte un element și  câte o stare:
­  Sângele,    produs  de  ficat,  determina  natura 

sanguină, activă, entuziastă, impulsivă și a­
vea asociat elementul Aer. 
­  Bila    galbenă,  al    cărei    exces  producea  a­
gresivitate, era legată de elementul Foc. 

32

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

   Figura 5. Hipocrate în timpul ciumei din Atena.
Anonim

­ Bila  neagră,  secretată  de splină, ar fi indus   Figura 6. Umorismul
tendința  la  agresivitate,  împreună  cu  ele­
mentul Pământ. În  plan  terapeutic  a  avut  o  atitudine  mai 
mult  pasivă,  bazată  pe  capacitatea  organis­
­  Flegma,  pusă  în  legătură  cu  dispoziția  me­ mului  de  a­și  găsi  echilibrul  propriilor  umori 
lancolică, era legată de Apă.  și  pe  puterea  vindecătoare  a  naturii.  Inter­
Fiecărei  umori  îi  era  asociată  câte  o  stare:  venția  medicului  trebuia  să  fie  minimală,  re­
comandările  principale  fiind  odihna,  repausul 
rece, cald, umed și uscat, iar fiecare pacient a­ la  pat,  menținerea  unei  stări  optime  de  igienă, 
vea  o  vârstă:  copil,  adolescent,  matur  sau  bă­ o  dietă  ușoară,  mai  mult  hidrică,  cu  adaosul 
trân.  Combinația  tuturor  acestor  factori  deter­ eventual de amestec de miere și oțet. „A mân­
mina  profilul  individual  al  fiecărui  om  și  pre­ ca  atunci  când  ești  bolnav  înseamnă  să­ți 
dispoziția  lui  către  anumite  boli.  Orice  deze­ hrănești  boala”.  Doar  uneori  folosea  balsa­
chilibru în această constelație de factori ducea  muri sau calmante.
la  îmbolnăvire.  Conturată  abia  de  Hipocrate, 
teoria  umorilor  a  fost  dezvoltată  mai  apoi  de  În  îngrijirea  plăgilor  utiliza  măsuri  pri­
Galenus  și  Empedocle  și  a  dominat  medicina  mitive  de  asepsie  și  antisepsie  ce  vizau  cură­
câteva sute de ani. țirea mâinilor și îngrijirea unghiilor doctorului 
și  toaletarea  plăgii,  pe  care  rareori  aplica  un 
În lucrarea Despre Doctor a definit profilul  amestec  de  apă  și  vin. A  intervenit  însă  mai 
medicului,  valabil  și  astăzi. Acesta  trebuie  să 
fie  integru  la  minte,  cinstit,  calm,  înțelegător 
și  serios.  Fundamentul  etic  al  medicului  ră­
mâne  și  astăzi  celebrul  Jurământ  al  lui  Hipo­
crate.

În  practica  medicală  s­a  bazat  pe  discuția 
cu  bolnavul,  observația  atentă  a  semnelor  și 
simptomelor,  istoricul  familial  și  evoluția  în 
timp.  În  baza  acestora  formula  diagnostice  și 
emitea  prognostice.  Toate  acestea  trebuiau 
descrise  cu  claritate  și  notate,  pentru  a  îm­
bogăți  experiența  medicului  însuși  dar  și  pe 
cea a discipolilor lui. 

A  descris  magistral  și  conceptul  de  criză, 
un punct esențial în evoluția bolii, din care pa­
cientul  putea  lua  brusc  calea  spre  vindecare 
sau  spre  agravare  și  deces. A  mai  făcut  și  o 
împărțire  a  bolilor  în  acute  și  cronice,  en­
demice și epidemice. 

33

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

energic  în  traumatologie.  Pentru  reducerea  u­ sultații  și  tratamente,  altele  decât  vechile 
nor  fracturi  a  folosit  metoda  tracțiunii,  vala­ sanctuare și temple religioase ­ asclepioanele.
bilă  și  astăzi,  iar  pentru  traumatismele  coloa­
nei  a  imaginat  „banca  lui  Hipocrate”,  un  dis­ Hipocrate  a  murit  la  o  vârstă  înaintată,  pro­
pozitiv  de  tracțiune  al  corpului,  strămoș  a  babil  în  anul  377  î.H.  în  Tesalia  și  a  fost  în­
ceea  ce  astăzi  se  numește  VAX­D  (Vertebral  mormântat  lângă  Larissa.  Legenda  spune  că 
Axon Decompression). pe  mormântul  său  și­au  făcut  un  cuib  niște 
albine ce dădeau o miere tămăduitoare.
Figura 7. Banca hipocratică
Cum  școala  hipocratică  a  încurajat  însem­
A  pus  la  punct  metoda  ce­i  poartă  numele  narea  observațiilor,  atitudinilor  și  gesturilor 
pentru  reducerea  luxației  de  umăr  prin  trac­ terapeutice,  s­a  păstrat  o  colecție  timpurie  de 
țiunea  membrului  afectat  concomitent  cu  60  de  lucrări,  adunate  probabil  în  sec.  III  î.H., 
fixarea  călcâiului  terapeutului  în  axila  paci­ care  formează  „Corpus  Hippocraticum”.  Cer­
entului.  Pentru  ușurarea  manevrei  a  inventat  cetătorii  apreciază    însă  că  nu  toate  scrierile 
și „scaunul hipocratic”. sunt  ale  sale,  unele  aparținând  altor  timpuri  și 
autori.  Ele  ar  fi  fost  adunate  împreună  în  Bi­
blioteca  din  Alexandria.  Cele  mai  cunoscute 
capitole  ale  Corpusului  sunt  Aforismele  și 

Figura 9. Degete hipocratice

Figura 8. Scaunul hipocratic Figura 10. Facies hipocratic

Dacă nu a inventat, cel puțin a utilizat mul­ Jurământul. Cine nu știe primul aforism „Ars 
te  instrumente  chirurgicale,  precum  scalpelul.  longa, vita brevis”?
A  descris  boala  hemoroidală  și  metode  de  tra­
tament,  cum  ar  fi  ligaturarea  și/sau  cateteri­ Imediat  după  moarte  Hipocrate  nu  a  lăsat 
zarea cu un fier fierbinte și a conceput un spe­ discipoli  de  seamă  și  nici  măcar  ginerele  său, 
cul  rectal,  prefigurând  metoda  endoscopică. A  Polibus,  nu  l­a  egalat.  Preceptele  sale  însă  au 
mai  descris  sucusiunea  hipocratică  ­  zgomo­
tul  produs  de  zgâlțâirea  bolnavului  cu  hidro­
pneumotorax  și  a  executat  drenaje  pe  tub 
pentru  empieme  pleurale. A  consemnat  semne 
și  simptome  care  și  azi  îi  poartă  numele:  de­
getele  hipocratice,  faciesul  hipocratic  al  bol­
navilor terminali.

Până  la  Hipocrate  doctorii  peregrinau  din 
oraș  în  oraș,  acolo  unde  erau  solicitați  ori  pe 
unde  își  ofereau  serviciile.  De  la  el  încolo  s­
au  organizat  locuri  speciale,  laice  pentru  con­

34

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

Figura 11. Corpus Hippocraticus, manuscris,  Figura  12.  Manuscris  bizantin  din  secolul 
sec XIII XII  cu  Jurâmântul  lui  Hipocrate  așezat  în 
formă de cruce. 
devenit  standarde  de  aur,  iar  metodele  lui  au 
fost socotite ideale și nimeni nu a îndrăznit să  tan  bătrân,  despre  care  se  spune  că  ar  fi  fost 
le  contrazică,  ceea  ce  a  făcut  ca  medicina  să  plantat  chiar  de  el  și  sub  care  acesta  și­ar  fi 
bată pasul pe loc câteva sute de ani. Abia prin  predat învățăturile discipolilor săi.
sec. II d.H. un alt grec, Galenus din Pergam a 
continuat  și  a  dezvoltat  tradiția  hipocratică,  el  Ce  poate  fi  mai  potrivit  pentru  doctorii  u­
având  probabil  acces  la  Corpusul  aflat  în  Bi­ nui  spital  ce  poartă  numele  Sfinților  doctori 
blioteca  din Alexandria.  Mult  mai  târziu,  scri­ fără  de  arginți,  Cosma  și  Damian,  decât  afo­
erile lui au influențat și dezvoltarea medicinei  rismul  hipocratic:  Uneori  oferă­ți  serviciile 
arabe  prin Avicena  (sec.  X).  În  insula  Kos  se  chiar  gratis;  nu  te  feri  să  tratezi  un  străin 
mai  păstrează  și  astăzi  ruinele  asclepionului  care nu are bani să te plătească!
unde  Hipocrate  a  deprins  medicina  și  un  pla­

Figura  13.  Asclepionul  din  Kos,  unde  Hipocrate  ar  fi  Figura 14. Platanul lui Hipocrate din Kos.
deprins medicina.

Copyright:  ©  2019  Jurnalul  Medical  de  Bucovina.  Acesta  este  un  articol  cu  acces  liber  distribuit  de  www.jmbucovina.ro  cu 
permisiunea  nerestricționată  pentru  utilizarea,  distribuția  și  reproducerea  pe  orice  mediu,  cu  condiția  ca  autorul  original  și  sursa   
să fie creditate.

35

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

Cerinţe de redactare

JURNALUL  MEDICAL  DE  BUCOVINA  PUBLICAREA DUPLICATE
este  o  revista  care  apare  trimestrial.  În  acest  O  publicare  redundantă  este  publicarea  u­
jurnal  sunt  publicate  lucrări  originale  în  do­ nui  articol  care  seamănă  în  mare  parte  cu  un 
meniul  medical  din  orice  specialitate,  care  nu  articol  deja  publicat  în  presa  scrisă  sau  elec­
au  apărut  sau  care  nu  au  fost  trimise  pentru  tronică.  JURNALUL  MEDICAL  DE  BUCO­
publicare  în  alte  periodice.  Puteți  trimite  ar­ VINA    nu  acceptă  manuscrise  care  au  un  con­
ticole  originale  din  orice  domeniu  medical,  ținut foarte asemănător ce au fost publicate în 
prezentări  de  cazuri  clinice,  sinteze,  comen­ alte  reviste.  De  asemenea  acceptă  pentru  a­
tarii  ale  unor  articole  din  aceasta  revista  care  naliză  eventualele  manuscrise  care  au  fost 
sunt  de  interes  general  pentru  fenomenul  edu­ respinse  de  alte  reviste  sau  care  au  fost  pu­
cațional medical. blicate  sub  formă  de  poster  sau  de  power­
point  la  diverse  manifestări  dacă  este  redactat 
JURNALUL  MEDICAL  DE  BUCOVINA  sub  forma  solicitată  de  JURNALUL  MEDI­
este  o  publicație  care­și  dorește  un  schimb  CAL  DE  BUCOVINA. Aceasta  poziție  se  ba­
activ  de  informații  cu  cât  mai  multe  reviste  zează  pe  legile  internaționale  asupra  dreptului 
medicale  și  de  aceea  dorește  o  colaborare  bi­ de  autor,  pe  comportamentul  etic  și  pe  folo­
laterala cu revistele de profil din Romania. sirea eficienta a resurselor. 
Solicităm  autorilor  atunci  când    trimit  un 
TRIMITEREA  MANUSCRISELOR articol,  o  declarație  completă,  în  care  să  in­
JURNALUL  MEDICAL  DE  BUCOVINA  dice  toate  manuscrisele  trimise  și  rapoartele 
acceptă  trimiterea  manuscriselor  în  forma  anterioare  (aici  sunt  incluse  prezentările  la 
tipărită  dar  însoțite  de  suportul  digital  pe  CD  întruniri și prezentarea rezultatelor în registru) 
sau  mult  mai  rapid  depunerea  electronică  a  care  ar  putea  fi  considerate  publicații  duble 
manuscriselor,  direct  pe  site­ul  al  revistei  du­ sau  redundante.  Atenționarea  editorului  este 
pă  completarea  contractului  de  transfer  al  obligatorie  în  cazul  în  care  manuscrisul  con­
dreptului  de  copyright.  De  asemenea  și  în  for­ ține  elemente  care  au  făcut  obiectul  unui 
matul  tipărit  este  nevoie  de  semnarea  con­ raport publicat anterior de către autor sau care 
tractului  de  transfer  al  dreptului  de  copyright.  au  fost  trimise  într­un  raport  asemănător  pen­
Depunerea pe site­ul revistei permite un acces  tru  o  alta  publicare. Astfel  de  rapoarte  ar  tre­
mai  rapid  al  depunerilor  și  permite  colec­ bui  citate  și  menționate  în  noul  articol.  Copii 
tivului  de  redacție  o  mai  ușoara  manipulare  a  ale  acestor  rapoarte  ar  trebui  trimise  cu  ma­
articolului  în  cursul  procesului  editorial.  Ma­ nuscrisul  pentru  a­l  ajuta  pe  editor  sa  ia  deci­
nuscrisele trebuie să fie trimise de autor; aces­ zia  adecvată.  Dacă  se  încearcă  publicarea  re­
ta  trebuie  să  prezinte  și  adresa  de  corespon­ dundantă  sau  în  duplicat  fără  o  astfel  de  noti­
dență  pentru  ca  JURNALUL  MEDICAL  DE  ficare  JURNALUL  MEDICAL  DE  BUCOVI­
BUCOVINA să poată comunica cu autorul.   NA  va  respinge  manuscrisul  trimis.  Dacă 
JURNALUL  MEDICAL  DE  BUCOVINA  nu 
ACCES DESCHIS a fost informat în legătură cu aceste aspecte și 
JURNALUL  MEDICAL  DE  BUCOVINA  articolul  a  fost  publicat  responsabilitatea  îi  re­
este  o  revista  „open  acces”    la  textul  integral  vine autorului, urmând ca în numărul următor 
al  articolelor.  Rezumatul  fiecăruia  dintre  arti­ să  fie  publicată,  cu  sau  fără  acordul  autorului, 
colele  publicate  vor  fi  imediat  plasate  pe  o  notă  în  care  să  se  specifice  că  publicarea 
PubMed.  este redundantă sau în duplicat.

36

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

CONFLICTE DE INTERESE privire  la  sursa.  Orice  taxe  care  ar  da  per­
Autorii  trebuie  să  declare  toate  posibile  misiuni  autorului  să  utilizeze  informații  și  ca­
conflicte  de  interese  în  manuscris,  inclusiv  fi­ re  ar  putea  fi  solicitate  de  deținătorul  drep­
nanciar,  consultant,  instituțional  și/sau  alte  re­ turilor de autor sunt responsabilitatea autorilor 
lații  care  ar  putea  duce  la  avantajarea  unei  care  solicită  utilizarea  materialului  împrumu­
persoane  sau  instituții  sau  poate  crea  un  con­ tat,  nu  responsabilitatea  revistei  JURNALUL 
flict  de  interese.  Dacă  nu  există  nici  un  con­ MEDICAL DE BUCOVINA.
flict  de  interese,  acest  lucru  ar  trebui,  de  ase­
menea,  menționat  în  mod  clar.    Toate  sursele  AUTOR
de  finanțare  trebuie  să  fie  scrise  în  manuscris. 
Toate  conflictele  de  interese  și  sursele  de  fi­ Toate  persoanele  enumerate  ca  autori  se 
nanțare    trebuie  incluse  pe  pagina  de  titlu  a  presupune  că  au  fost  implicate  în  redactarea 
manuscrisului  cu  titlul  „Conflictele  de  inte­ articolului.  Toți  autorii  trebuie  să  îndeplineas­
rese și sursă de finanțare”. Acestea vor apărea  că  criteriile  de  autor  stabilite  de  Comitetul 
în  articolul  final  gata  de  publicare  pe  prima  Internațional al Editorilor de Jurnale Medicale 
pagina la subsol.  (http://www.icmje.org).  Întreaga  responsabili­
POLITICI ETICE tate  pentru  conținutul  articolelor  le  revine  au­
Atunci  când  raportează  experimente  pe  su­ torilor.
biecți  umani,  autorii  trebuie  să  indice  dacă 
procedurile  urmate  au  fost  în  conformitate  cu  PREGATIREA MANUSCRISELOR
standardele  etice  ale  comisiei  competente  în 
experimente  umane  (instituțional  și  național)  Articole  prezentate  la  revista    JURNALUL 
și  cu  Comisia  Helsinki  pentru  drepturile  omu­ MEDICAL  DE  BUCOVINA  trebuie  să  fie 
lui.  Dacă  există  dubii  sau  nu  că  cercetarea  a  scrise în limba română și în limba engleză (va 
fost efectuată în conformitate cu Declarația de  apare  pe  site­ul  revistei  pe  paginile  în  limba 
la  Helsinki,  autorii  trebuie  să  explice  rațiunea  engleză).  Revista  acceptă    fie  trimis  prin  mail 
pentru  cercetarea  lor  și  să  demonstreze  că  or­ fie  trimis  prin  poșta  dar  pe  suport  digital  de­
ganismului  de  evaluare  instituțională  a  apro­ punerea electronică de manuscrise fiind făcută 
bat  în  mod  explicit  aspectele  dubioase  ale  stu­ doar  în  format  Word  2007­2013  sau  versiuni 
diului. Atunci când raportează experimente pe  mai noi. Orice alt format nu este acceptat.
animale, autorii ar trebui să indice dacă a fost 
urmat  ghidul  național  și  instituțional  pentru  Iniţializare pagină: Format A4, margini de 
îngrijirea și utilizarea animalelor de laborator. 2,54  cm  (1  inch).  Manuscrisele  trebuie  scrise 
DREPTURILE DE COPYRIGHT la  2  rânduri,  dimensiunea  fontului  trebuie  să 
Lucrările  sunt  acceptate  pentru  publicare  fie  de  12  pe  format  de  pagina  A4,  inclusiv 
numai  după  semnarea  contractului  de  transfer  tabele, figuri și referințe incluse în text fiecare 
al  drepturilor  de  copyright  în  urma  căruia  unde ar trebui să fie poziționate. Articolele nu 
drepturile  de  autor  exclusiv  în  manuscrisul  în  vor depăși: 
discuție  sunt  cedate  către  JURNALUL  MEDI­ • lucrări originale ­ 15 pagini; 
CAL  DE  BUCOVINA. Autorii  sunt  rugați  să  • referate generale ­ 15 pagini; 
semneze  un  formular  de  cedare  a  drepturilor  • cazuri clinice și note de tehnică ­ 8 pagini; 
de  autor  către  JURNALUL  MEDICAL  DE  • recenzii și noutăți ­ 2 pagini; 
BUCOVINA.    Semnătura  pe  contractul  de  • comentarii/scrisori către redacție ­ 1 pagină 
transfer  al  drepturilor  de  autor  este  o  condiție 
de  publicare  a  lucrării.  Vă  rugăm  să  trimiteți  ­ maxim 10 titluri bibliografice; 
contractul  de  copyright  completat  și  semnat.  •  articole  multimedia:  Power  Point  5  Mb  și 
Autorii  trebuie  să  prezinte  acordul  scris  al 
proprietarului  drepturilor  de  autor  (de  obicei  sub 50 slide­uri; 
editorul)  de  a  utiliza  citate  directe,  tabele,  i­ • fișiere video de maxim 4,7GB.
lustrații  sau  care  au  apărut  într­o  formă  cu 
drepturi  de  autor  sau  publicate  în  altă  parte,  PAGINA DE TITLU
de­a  lungul  timpului  cu  detalii  complete  cu 
Titlul:  Times  New  Roman,  14,  aldin 
(bold),  majuscule,  centrat,  la  1,5  rânduri;  tre­
buie  să  fie  cât  mai  scurt  și  concis  pentru  con­
ținutul articolului;

Autorii:  Times  New  Roman,  12,  normal, 

37

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

justify, la 1,5 rânduri; vor fi notate: prenumele  Rezultate
și  numele  de  familie,  gradul  profesional.  Tre­ Rezultatele  ­  ar  trebui  să  includă  consta­
buie  precizate  datele  de  contact  ale  primului  tările  activității,  prezentate  într­o  ordine  lo­
autor  sau  ale  autorului  desemnat  ca  autor  co­ gică  de  tabele,  imagini,  poze.  Conținutul  tabe­
respondent:  adresa  de  corespondență,  adresă  lelor  sau  imaginile  nu  trebuie  să  se  repete  ca 
de e­mail funcțională. informații în text.
Discuții
Apartenența  autorilor:  Numele  instituției 
trebuie  precizat  în  conformitate  cu  reglemen­
tările instituționale.

PAGINA REZUMATULUI: Discuțiile  trebuie  să  includă  compararea 
Rezumat  în  engleză:  minim  200  cuvinte;  rezultatelor  personale  cu  date  similare  din 
ma­xim  250  de  cuvinte;  Times  New  Roman,  literatura  medicală.  Noi  perspective  relevate 
12,  la  1,5  rânduri,  fără  aliniate  și  precedat  de  de  acest  studiu  ce  ar  trebui  să  fie  subliniate  și 
titlul  articolului  scris  în  engleză,  cu  majus­ de  asemenea  ar  trebui  amintite  implicațiile 
cule,  urmat  de  cuvântul  abstract  (în  paranteză,  acestora, precum și limitele de studiu ar trebui 
italic).  Rezumatul  trebuie  să  fie  structurat  pe  comentate.  Referințele  bibliografice  trebuie 
capitole:  Background, Aim,  Methods,  Results,  incluse  în  ordinea  apariției  în  text  și  se 
Conclusions. recomandă  să  se  evite  afirmații  care  nu  pot  fi 
Cuvintele  cheie  (Key  words)  vor  fi  men­ susținute  de  trimiteri  bibliografice  sau  de  re­
ţionate  la  sfârşitul  rezumatului  cu  majuscule;  zultatele studiului.
de  preferat  acestea  trebuie  alese  din  baza  de 
date  MESH  (MEdical  Subject  Headings):  Concluzii
www.nlm.nih.gov/ mesh/MBrowser.html. La subcapitolul concluzii ar trebui amintite 
datele  esențiale  care  ar  trebui  reținute  și  care 
TEXTUL PROPRIU­ZIS ar  trebui  să  fie  semnificative  pentru  acest  ar­
Textul  propriu­zis  al  lucrării: Times  New  ticol.
Roman,  12,  la  1,5  rânduri,  structurat  pe  Bibliografia
capitole:  Introducere,  Material  și  metoda,  Numerotată  în  ordinea  apariției  în  text;  stil 
Discuții, Conclu­zii. Vancouver,  Times  New  Roman,  10,  la  un 
Introducere rând,  redactată  după  cerințele  internaționale 
Introducerea  –  trebuie  să  fie  cât  mai  clară  (www.nlm.  nih.gov  /  bsd  /uniform_require­
arătând  în  mod  explicit  de  ce  acest  subiect  a  ments.html). Referința bibliografică trebuie să 
atras  atenția  autorului  (motivele  pentru  rea­ includă TOŢI  autorii  dacă  sunt  6  sau  mai  pu­
lizarea  studiului)  și  prezintă  o  descriere  suc­ țini.  Peste  7  autori  vor  fi  notați  doar  primii  6 
cintă a stadiului actual a temei; în această sec­ urmați  de  „et  al.”  Numele  revistei  va  fi  notat 
țiune  doar  un  număr  minim  de  bibliografice  în  conformitate  cu  prescurtările  PubMed,  sau 
referințe ar trebui să fie citat. în  întregime  când  acestea  nu  sunt  disponibile; 
Material și metodă redactarea acestuia se va face cu italice.
Formate acceptate:
Articole:

În  aceasta  categorie  ­  ar  trebui  să  descrie  1. Bereanu A, Sava M, Kiss L ­ Presiunea intraab­
foarte  clar  criteriile  de  recrutare  a  pacienților  dominală  și  procalcitonina  ca  markeri  în 
care  au  fost  implicați  în  studiu,  datele  clinice  predicția  evoluţiei  pancreatitei  acute  ­  AMT, 
urmărite,  numărul  de  observații  (pentru  stu­ vol. II, nr. 4, 2013, pag. 98­99;
diile  clinice)  sau  întreaga  descriere  a  loturilor 
de  animale  (pentru  studiile  experimentale).  2. Dubei L, Strat V – Algoritm de tratament minim 
Metodele  statistice  și  măsurătorile  speciale  de  invaziv al chistului hidatic hepatic. Jurnalul de 
laborator  ar  trebui  să  fie,  de  asemenea,  men­ Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 1
ționat, cu referințe bibliografice.
3. Packer M, Califf RM, Konstam MA, et al. Com­
parison  of  omapatrilat  and  enalapril  in 
patients  with  chronic  heart  failure:  the 

38

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

Omapatrilat  Versus  Enalapril  Randomized  Tabelele  vor  fi  inserate  pe  o  pagină  sepa­
Trial  of  Utility  in  Reducing  Events  (OVER­ rată  și  nu  vor  depăși  o  pagină  în  formatul 
TURE). Circulation 2002;106:920­6.  tipărit;  în  formatul  digital  se  vor  insera  tabe­
Cărţi: lele  în  text  titlul  tabelului  va  fi  numerotat  cu 
1.  Whitehead  WE,  Schuster  MM.  Gastrointestinal  cifre romane: Times New Roman, 10, aldin, la 
Disorders.  Behavioral  and  Physiological  Basis  un  rând,  deasupra  tabelului.  Formatul  tabelu­
for Treatment. Orlando: Academic Press; 1985.  lui trebuie să fie cel academic. Nu sunt accep­
p. 213­220. tate tabelele salvate sub formă de imagini.
Capitole în cărţi şi tratate:
1.  Gonzales  EM,  Meneu  Diaz  J,  Kutup A,  Izbicki  Figurile vor fi tipărite pe o pagină separată 
JR,  elola  Olaso  AM  ­  Transhiatal  esopha­ și  trimise  în  format  *.jpg  sau  *.tiff.  În 
gogastrectomy,  In:  Clavien  PA,  Sarr  MG,  Fong  formatul  digital  figurile  vor  fi  introduse  în 
Y  –  Atlas  of  upper  gastrointestinal  an  hepato­ text.  Vor  fi  trimise  și  salvate  în  formatele  a­
pancreato­biliary  surgery.  Springer,  2007,  189­ mintite  ca  fișiere  separate.  Nu  sunt  acceptate 
210. imaginile în alt format. Legenda figurilor va fi 
2.  Jecu A  ­  Patologia  chirurgicală  a  apendicelui.  notată  pe  o  pagină  separată  cu  Times  New 
In:  Angelescu  N,  editor.  Tratat  de  patologie  Roman,  12,  aldin,  la  1,5  rânduri  și  vor  fi  nu­
chirurgicală  vol.  II.  Bucureşti:  Editura  Medi­ merotate cu cifre arabe.
cală; 2003. 1595­1614.
Materiale electronice: Articolele multimedia
1.  Skandalakis  JE,  Colborn  GL,  Weidman  TA  et  Filmele  și  prezentările  Power  Point  vor  fi 
al.  Skandalakis'  Surgical  Anatomy.  New  York:  însoțite  de  rezumatul  în  engleză  (de  300­500 
McGraw Hill; 2004. DVD. cuvinte);  filmele  vor  fi  în  format  wmv,  avi, 
2.  Kelly  JC.  Salivary  Bacteria  Might  Reveal  mpeg  sau  mp4.  Nu  sunt  acceptate  filmele  în 
Pancreatic  Cancer.  Medscape  Medical  News.  alt  format.  Fișierele  Microsoft  Power  Point 
2011;  [available  from  http://www.meds­ (cu  extensia  .ppt  sau  pptx)  vor  avea  o  di­
cape.com/viewarticle/751552] mensiune  <  5Mb  cu  un  număr  maxim  de  50 
slide­uri.

Redactor­şef  –  Liviu  Dubei,  MD,  PhD,  Spitalul  Municipal  „Sf.  Dr.  Cosma  și  Damian”, 
Str.  Calea  Bucovinei,  nr.  34A,  Rădăuți,  Suceava  Tel  /  Fax:  +4  (021)  3180417  E­mail: 
[email protected]

39

ASOCIATIA MEDICILOR DIN RADAUTI
Str. Mărășești, Nr. 28, ap.3, Rădăuți Suceava

Email:[email protected]

CONTRACT DE TRANSFER AL DREPTURILOR DE COPYRIGHT
(TRANSFER OF COPYRIGHT AGREEMENT)

Acest document trebuie semnat și retrimis editorului-șef al JURNALUL MEDICAL DE BUCOVINA înainte ca
manuscrisul să poată fi luat în considerare pentru publicare. Transferul drepturilor de autor de la autor la editor
trebuie să fie precizat foarte clar, în scris, pentru a permite editorului să folosească informațiile furnizate de către
autor în revista JURNALUL MEDICAL DE BUCOVINA. Responsabilitatea asupra veridicității și onestității
informațiilor îi aparține exclusiv autor, acesta răspunzând din punct de vedere legal. Prin urmare, următorul acord,
tipărit și semnat de autor, este necesar cu fiecare depunere manuscris.

Articolul intitulat

este prin prezenta trimis spre publicare în

Acesta nu a fost publicat înainte, nu a fost trimis către alte publicații și nu este luat în considerare pentru publicare
în alte reviste. Acesta conține informații obținute în urma activității pe care o desfășoară și corectitudinea lor
aparține exclusiv autor, acesta răspunzând din punct de vedere legal. Atunci când articolul este acceptat pentru
publicare, eu, ca autor, sunt de acord să transfer către JURNALUL MEDICAL DE BUCOVINA toate drepturile,
inclusiv cele legate de formatul și transmiterea electronică, în conformitate cu legea drepturilor de autor existente,
cu excepția următoarelor, pe care autorul și ceilalți co-autorii le reține în mod specific:

1. dreptul de a face copii suplimentare ale întregului sau a unei părți a articolului publicat pentru a fi
utilizate în activitatea mea profesionala;

2. dreptul de a folosi întregul articol sau doar o parte din acest material într-o altă lucrare de dimensiuni
mai mari cu propriile mele lucrări sau într-un manual în care sunt autor sau co-autor;

3. dreptul de a face copii ale lucrărilor publicate pentru distribuția internă în cadrul instituției în care îmi
desfășor activitatea.

Sunt de acord ca sa poată fi făcute copii în aceste condiții cu menținere clauzelor privind drepturile de autor care
a apărut în lucrarea publicată inițial. Sunt de acord să informez co-autori acestui articol asupra termenilor de mai
sus. Certific că am a obținut acordul scris pentru utilizarea de text, tabele, și/sau ilustrații din orice sursă cu drepturi
de autor și eu sunt de acord ca informațiile obținute de către noi și publicate în acest articol să poată fi utilizate de
către alți autori în articolele lor cu mențiunea că este necesară permisiunea scrisă a revistei JURNALUL
MEDICAL DE BUCOVINA si/sau să fie menționată sursa în bibliografie.

_________________ __________________ __________________
(1) Semnătura și data (2) Semnătura și data (3) Semnătura și data

________________ _________________ _________________
(4) Semnătura și data (5) Semnătura și data (6) Semnătura și data

______________________________________ __________________________________________
(1) Instituția sau compania (dacă este cazul) (2) Instituția sau compania (dacă este cazul)

__________________________________________________________________________________________
Semnătura Data Titlu

Publicaţie tipărită cu sprijinul SC AUTOMITRIC SRL Rădăuţi

JURNALUL  MEDICAL  DE  BUCOVINA
ISSN 2457 ­ 8657
ISSN­L 2457 ­ 8657

Revistă editată de Asociaţia Medicilor din Rădăuţi, judeţul Suceava