Labuan_KM Labuan_DG52_Yusri bin Ismail

BORANG GCPC

BORANG PERMOHONAN GCPC TAHUN 2021

Sila PILIH Gred yang dimohon

DG52

Mata pelajaran/Bidang yang dimohon

KOKURIKULUM

ARAHAN

sila baca arahan terlebih dahulu sebelum mengisi borang permohonan

Tindakan Pemohon
1. Borang ini adalah bagi permohonan Guru Cemerlang Sekolah/Sekolah Dalam Hospital/ Sekolah

Integriti/Sekolah Henry Gurney/Sekolah Tunas Bakti/Kolej Vokasional/Institut Aminuddin Baki,
Kolej Matrikulasi dan English Language Teaching Centre SAHAJA.
2. Pemohon perlu mengisi lembaran berikut:
i. MUKA
ii. MAKLUMAT PERIBADI
iii. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
iv. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS
v. PENGALAMAN
vi. JADUAL WAKTU
vii. KOMPETENSI
viii LAMPIRAN C
ix. PERAKUAN PEMOHON
3. Semua maklumat PERLU diisi dengan lengkap dan betul. Maklumat PERIBADI dan PERKHIDMATAN
perlu diisi menggunakan HURUF BESAR. Sila isi 'TIADA' jika maklumat yang diperlukan tiada atau
'TIDAK BERKENAAN' jika maklumat yang diperlukan tidak berkenaan. Permohonan yang
mengandungi maklumat yang tidak lengkap, tidak betul atau mengelirukan akan ditolak.

4. Pemohon boleh menyemak semua maklumat yang diisi dalam lembaran kerja BORANG CETAK
(maklumat dalam lembaran ini dijana secara automatik kecuali maklumat KOMPETENSI).

5. Setelah semua maklumat yang diperlukan telah disi dengan lengkap, pemohon hendaklah:
i. mencetak lembaran BORANG CETAK dan menandatangani borang tersebut.
ii. mencetak lembaran KOMPETENSI.

6. BORANG CETAK dan KOMPETENSI ini adalah sebahagian daripada DOKUMEN PERMOHONAN
yang perlu disediakan oleh pemohon untuk diserahkan kepada Ketua Jabatan bersama softcopy
borang permohonan ini (MS Excel).

7. Sila rujuk Lampiran B1: Panduan Penyediaan Dokumen Permohonan GCPC Tahun 2021 untuk
panduan penyediaan DOKUMEN PERMOHONAN.

Tindakan Ketua Jabatan

1. Ketua Jabatan hendaklah menyemak semua maklumat yang diisi oleh calon dengan merujuk
DOKUMEN PERMOHONAN yang disediakan oleh calon.

2. Ketua Jabatan hendaklah menyemak maklumat dalam lembaran LAMPIRAN C (diisi oleh pemohon)
dan mengisi Lembaran PERAKUAN KETUA JABATAN.

3. Lembaran LAMPIRAN C dan PERAKUAN KETUA JABATAN yang telah diisi hendaklah dicetak dan
ditandatangan. PERAKUAN KETUA JABATAN yang telah dicetak perlu diimbas (scan ) ke format PDF
untuk diemel bersama borang permohonan ini (MS Excel) kepada Urus Setia Penilaian GCPC Tahun

4. L2A02M1P. IRAN C dan PERAKUAN KETUA JABATAN perlu disimpan oleh Ketua Jabatan dalam sampul
yang berlakri/digam sepenuhnya dan dikemukakan kepada Nazir Penilai sekiranya calon disenarai
pendek dan dinilai di lapangan.

5. Sila rujuk Lampiran B2: Panduan Permohonan GCPC Tahun 2021 untuk panduan penghantaran
permohonan calon.

Sebarang pertanyaan berhubung borang permohonan, sila hubungi:
Urus Setia Penilaian GCPC 2021

Unit Guru Cemerlang, Jemaah Nazir
03-8884 4268

MAKLUMAT PERIBADI

SILA MASUKKAN
GAMBAR BERUKURAN

PASPORT
(BERWARNA) TERKINI

(insert picture dalam
ruangan ini)

BUTIR-BUTIR DIRI CALON

(diisi dalam huruf besar)

1. Gelaran : ENCIK

2. Nama (seperti dalam kad pengenalan) : YUSRI BIN ISMAIL

3. No. Kad Pengenalan Baharu : 690720-08-6457

4. No. Kad Pengenalan Lama : A1357644

5. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera (jika ada) : TIADA

6. Jantina : LELAKI

7. Tarikh Lahir : 20 JULAI 1969

8. Tempat Lahir : KG. CHANGKAT TIN PERAK

9. Keturunan/Bangsa : MELAYU

10. Agama : ISLAM

11. Warganegara : MALAYSIA

12. Status Perkahwinan : BERKAHWIN

13. Alamat Rumah : BLOK 8E-2.1 KUARTERS PENSYARAH
KOLEJ MATRIKULASI LABUAN
JALAN OKK DAUD, MERINDING
PETI SURAT 81735

Poskod : 87027

Bandar : LABUAN

Negeri : WP LABUAN

No. Telefon Rumah : TIADA

No. Telefon Bimbit : 0133074607

Alamat Emel : [email protected]

* Alamat emel WAJIB disertakan bagi urusan maklumbalas permohonan

BUTIR-BUTIR DIRI PASANGAN CALON (jika berkaitan)

1. Gelaran : PUAN

2. Nama (seperti dalam kad pengenalan) : AZIZAH BINTI MUZAINI

3. No. Kad Pengenalan Baharu : 700602-10-5000

4. No. Kad Pengenalan Lama : A1542487

5. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera (jika ada) : TIADA

6. Sektor Pekerjaan : KERAJAAN

7. Jawatan : GURU

8. Alamat Pejabat SEKOLAH KEBANGSAAN PANTAI
JALAN POHON BATU, KG. PANTAI
PETI SURAT 81361

Poskod : 87023
Bandar : LABUAN
Negeri : WP LABUAN

1. Jawatan Sekarang MAKLUMAT PERKHIDMATAN

: PENSYARAH

2. a. Institusi Bertugas Sekarang : KOLEJ MATRIKULASI LABUAN
b. Kod Institusi
c. Alamat Tempat Bertugas : WWA1001

: KOLEJ MATRIKULASI LABUAN JALAN OKK
DAUD, MERINDING, PETI SURAT 81735

Poskod : 87027

Bandar : LABUAN

Negeri : WP LABUAN

No. Telefon : 087465314

No. Faks : 087466500

Alamat Emel Institusi : admin[@]kml.matrik.edu.my

3. Skim Perkhidmatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

4. Tarikh Lantikan dalam Skim Perkhidmatan : 15 DISEMBER 1994 *Bagi pemohon
(Gred DG29 atau DG41)* PPP Siswazah,
1997 isikan item 4
Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan : 1 JULAI 2005 sahaja

5. Tarikh Lantikan dalam Skim Perkhidmatan : 1 SEPTEMBER 2006 **Bagi
(Gred DG41 bagi PPP Bukan Siswazah)** Tahun pemohon
PPPLD dan
Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan : 1 SEPTEMBER telah sambung
belajar, isikan
6. Tarikh Disahkan Pemangkuan DG42 : Hari Bulan item 4 dan 5
(Bagi PPP Bukan Siswazah)** ATAU 4 dan 6

7. Tarikh Bersara : 20 JULAI 2029

8. Status Guru/Pensyarah Cemerlang (GCPC) : PENSYARAH CEMERLANG

Tarikh Pemangkuan (Jika GCPC Sedia Ada) : 11 DISEMBER 2017

9. Gred Semasa : DG48

Tarikh Kenaikan Pangkat Gred Semasa : 11 DISEMBER 2018

10. Gaji Hakiki Sebulan : RM 6198.40

11. Jawatan Pentadbiran : TIDAK Nyatakan : Sila Pilih

12. Pengalaman berkhidmat di Institusi Pendidikan

Bil Nama Institusi Tahun Gred Jawatan
1 SK BERJAYA, SEKINCHAN, SELANGOR
2 SMK ULU BERNAM, PERAK 1993 DG29
3 SMJK YOKE KUAN, SEKINCHAN, SELANGOR
4 KOLEJ MATRIKULASI MELAKA 2005 DG41
5 KOLEJ MATRIKULASI LABUAN
6 2007 DG44
7
8 2013 DG48
9
10 2020 DG48

Sila Pilih

Sila Pilih

Sila Pilih

Sila Pilih

Sila Pilih

MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS

1. Kelulusan Akademik/Ikhtisas (Kelulusan yang telah diterima dan BUKAN sedang dalam pengajian)

Bil Kelulusan* Ringkasan Kelulusan Contoh
1 Kedoktoran
Ph.D/Matematik/USM/2009

2 Sarjana M.A/Pengurusan Pendidikan/UPSI/2013 M.Sc/Matematik/USM/2005
3 Sarjana Muda B.Sc(Hons)/Sains Sukan/2005 B.Sc(Hons)/Matematik/USM/1998

4 Diploma SP/Music/1994 Dip/Matematik/UiTM/1992
5 Ikhtisas (sijil/diploma/ijazah) Dip.Pend/Matematik/USM/2009

*Contoh kelulusan (Nyatakan ringkasan kelulusan berdasarkan contoh SEKIRANYA berkaitan)

1. SIJIL PERGURUAN - SP

2. DIPLOMA - Dip

3. DIPLOMA PERGURUAN - Dip.Perg

4. DIPLOMA PENDIDIKAN - Dip.Pend

5. SARJANA MUDA -B

6. SARJANA MUDA (SASTERA) - B.A

7. SARJANA MUDA (SASTERA) DENGAN KEPUJIAN - B.A(Hons)

9. SARJANA MUDA (SAINS) DENGAN KEPUJIAN - B.Sc(Hons)

10. SARJANA MUDA (PENGURUSAN) DENGAN KEPUJIAN - B.Mgt(Hons)

11. SARJANA MUDA (EKONOMI) DENGAN KEPUJIAN - B.Econs(Hons)

13. SARJANA MUDA (SAINS KOMPUTER) DENGAN KEPUJIAN - B.Comp.Sc(Hons)

14. SARJANA MUDA (PENGURUSAN SISTEM MAKLUMAT) DENGAN KEPUJIAN - B.MIS(Hons)

15. SARJANA MUDA (KEJURUTERAAN PERISIAN) DENGAN KEPUJIAN - B.SE(Hons)

17. SARJANA MUDA (PERAKAUNAN) DENGAN KEPUJIAN - B.Acc(Hons)

18. SARJANA MUDA (PENDIDIKAN) DENGAN KEPUJIAN - B.Edu(Hons)

19. SARJANA MUDA (SAINS) PENDIDIKAN DENGAN KEPUJIAN - B.Sc(Hons)(EDU)

20. SARJANA (SASTERA) - M.A

21. SARJANA (SAINS) - M.Sc

22. IJAZAH KEDOKTORAN - Ph.D

**Sekiranya tiada dalam senarai di atas, nyatakan ringkasan kelulusan yang sesuai

PENGALAMAN

1. Pengalaman mengajar mata pelajaran/bidang dimohon sehingga kini : 27 Tahun
2. Senaraikan pengalaman mengajar mata pelajaran/bidang yang dimohon sepanjang perkhidmatan

Tahun Mata Pelajaran/Bidang Tempoh Institusi
(Tahun)
1994 SK BERJAYA, SELANGOR
2005 PENDIDIKAN JASMANI 10 SMK ULU BERNAM, PERAK
2007 PENDIDIKAN JASMANI 2
2013 PENDIDIKAN JASMANI 6 SMJK YOKE KUAN
2020 7 KOLEJ MATRIKULASI MELAKA
KOKURIKULUM 1 KOLEJ MATRIKULASI LABUAN
KOKURIKULUM

JADUAL WAKTU MENGAJAR

1 Nyatakan jadual waktu mengajar Mata Pelajaran/Bidang yang dimohon

Tahun Mata Pelajaran/ Bidang Bil. Waktu Mata Pelajaran lain/ Bidang Bil. Waktu
2018 Kepakaran Utama Seminggu lain Seminggu

KOKURIKLUM (Jam) (Jam)

12

2019 KOKURIKLUM 12

2020 KOKURIKLUM 12

2021 KOKURIKLUM 12

KOMPETENSI (sila isi dan cetak)

1. Tugas dan sumbangan TERKINI dan tiga tahun terakhir berkaitan mata pelajaran/bidang kepakaran pada gred
SEMASA. (Maksimum 10 sumbangan sahaja bagi setiap peringkat)

a. Peringkat Antarabangsa

Bil Program Peranan Tarikh Penganjur

(i.e Seminar/Persidangan/Kolokium etc) (i.e Pembentang/ AJK/ THE DUKE OF
Penceramah/ Fasilitator etc) EDINBURGH'S
INTERNATIONAL
1 ANUGERAH REMAJA PERDANA PEMIMPIN 29 JUN2019
AWARD
2 MELAKA INTERNATIONAL CHESS TEKNIKAL 08 JUL 2018
KELAB CATUR
PERKHEMAHAN PERJALANAN LASAK PEMIMPIN/ 14-16 SEPT MELAKA
3 ANUGERAH REMAJA PERDANA JURULATIH 2018
THE DUKE OF
(GANGSA & PERAK) EDINBURGH'S
INTERNATIONAL
4
AWARD

5

6

7

8

9

10

b. Peringkat Kebangsaan

Bil Program Peranan Tarikh Penganjur
BMKPM
(i.e Seminar/Persidangan/Kolokium etc) (i.e Pembentang/ AJK/ BMKPM
Penceramah/ Fasilitator etc) BMKPM
BMKPM
BENGKEL KERJA PEMURNIAN DAN

1 PENGESAHAN DRAF SPESIFIKASI PANEL 01-03 NOV
KURIKULUM BAGI KURSUS 2017

KOKURIKULUM

2 UJIAN KECERGASAN UKCG (PPC) PANEL 02-04 APR
2018

3 PERTANDINGAN CATUR MATRIKULASI URUSETIA 07-09 SEPT
2018

4 RAGBI 7'S MATRIX CHALLENGE PENGURUS 26-28 NOV
2018

5 INTER ASASI UNIVERSITI AWAM PENGURUS 23-26 JAN 2019 KPT

6 KARNIVAL KOKURIKULUM URUSETIA 12-15 JUL 2019 BMKPM
MATRIKULASI (KAKOM) 2019

7 BOLING TENPIN ZON SELATAN 2019 URUSETIA 26-28 JUL 2019 BMKPM

8 PERTANDINGAN DIKIR BARAT PENGURUS 02-04 OGO BMKPM
MATRIKULASI 2019 KPT

9 SUKAN INSTITUSI PEND. MALAYSIA URUSETIA 17-24 OGO BMKPM
2019

10 MATRICULATION JAMBOREE PEGAWAI 05-08 SEPT
2019

c. Peringkat Negeri

Bil Program Peranan Tarikh Penganjur

(i.e Seminar/Persidangan/Kolokium etc) (i.e Pembentang/ AJK/
Penceramah/ Fasilitator etc)

1 PERTANDINGAN FUTSAL PENGADIL 21 APR 2018 BELIA 4B SELANGOR

2 PERTANDINGAN PETANQUE PENGADIL 03 FEB 2018 JAB. BELIA & SUKAN
3 KMM CHESS FEVER S1/2018 MELAKA

PEGAWAI 13 JAN 2018 KELAB CATUR
MELAKA

4 ANUGERAH REMAJA PERDANA KMM JURULATIH 2019/2020 KMM

5 BENGKEL PLC KOKURIKULUM FASILITATOR 17 MAC 2018 KMM

6 BENGKEL KEBERHASILAN SKT FASILITATOR 10 FEB 2018 KMM

7 BENGKEL R&D FASILITATOR 16 FEB 2019 KMM
KMM
BENGKEL PEMURNIAN POLISI PENCERAMAH 18 MEI 2019 KMM
8 KESELEMATAN AKTIVITI KMM

KOKURIKULUM (SOP) 2019

9 BENGKEL PEMBELAJARAN EPORTAL PENCERAMAH 20 JUL 2019

10 BENGKEL TRANSFORMAS DIRI DAN PENCERAMAH 19-Jan-19
KERJA BERPASUKAN

d. Peringkat Zon/Daerah

Bil Program Peranan Tarikh Penganjur
KMM
(i.e Seminar/Persidangan/Kolokium etc) (i.e Pembentang/ AJK/
Penceramah/ Fasilitator etc)

1 PERTANDINGAN PETANQUE PIALA PENYELARAS 08 FEB 2018
PENGARAH

2 MINI SUKAN KETUA PENGADIL 18 MAC 2018 JKK KG SRI JERAM

3 KEJOHANAN ROAD RUN AJK 02 FEB 2019 SMK SULTAN
ALAUDDIN

4 PERTANDINGAN SEPAK TAKRAW URUSETIA 23 JUN 2019 JKK KG SRI JERAM

5 BOLA SEPAK 7 SEBELAH PENGADIL 01 SEPT 2019 JKK KG SRI JERAM
6 SAMBUTAN 2 DEKAD KMM
7 PERTANDINGAN PETANQUE 2020 PENYELARAS 20-21 SEPT KMM
8 2019 KML

URUSETIA 24-26 SEPT
2020

9

10

e. Peringkat Institusi

Bil Program Peranan Tarikh Penganjur
KMM
(i.e Seminar/Persidangan/Kolokium etc) (i.e Pembentang/ AJK/ KMM
Penceramah/ Fasilitator etc) KMM
KMM
1 BENGKEL PEMURNIAN RUBRIK PESERTA 20 JAN 2018 KMM
KOKURIKULUM KMM
KMM
2 BENGKEL PENDIDIKAN BERASASKAN PENCERAMAH 12 MEI 2018 KMM
HASIL (OBE)

3 BENGKEL PENGURUSAN ASET & PENCERAMAH 07 JUL 2018
KEWANGAN

4 BENGKEL PENGURUSAN LATIHAN & FASILITATOR 29 SEPT 2018
TEACHING PORTFOLIO

5 BENGKEL PEMANTAPAN DOKUMEN PESERTA 31 JAN - 01
COPPA (FASA 1) FEB 2019

BENGKEL PENILAIAN BERSEPADU PESERTA 02 MAC 2019
6 PEGAWAI PERKHIDMATAN

PENDIDIKAN (PBPPP)

7 BENGKEL PENILAIAN PEMIMPIN PESERTA 06 APR 2019
ANUGERAH REMAJA PERDANA

8 GALLERY WALK TEACHING AJK 30 OGO 2019
PORTFOLIO

9 PROGRAM ARP KMM PEN. PENYELARAS 23 SEPT 2019 KMM

10 PROGRAM KML PRIHATIN 2.1 PESERTA 30 JAN 2021 KML

2. Program/Latihan yang dihadiri TERKINI dan tiga tahun terakhir berkaitan mata pelajaran/bidang kepakaran
pada gred SEMASA. (Maksimum 15 penyertaan sahaja)

Bil Program Latihan Peringkat Tarikh Penganjur
1 SIJIL KEJURULATIHAN FUTSAL KEBANGSAAN
13-14 JAN 2018 PERSEKUTUAN
FUTSAL MALAYSIA

2 BENGKEL TEKNIKAL KAKOM KEBANGSAAN 26 FEB 2018 BMKPM

3 SIJIL KEJURULATIHAN PETANQUE KEBANGSAAN 08-10 SEPT PERSATUAN
2018 PETANQUE
BENGKEL KERJA PEMANTAPAN SELANGOR
4 SPESIFIKASI KURIKULUM SEM 1 KEBANGSAAN 20-22 FEB 2019
BMKPM
PROGRAM MATRIKULASI KPM
KEBANGSAAN 22-26 APR TUNAS LAGENDA
5 SIJIL KEJURULATIHAN BOLA SEPAK 2019 F.C

6 BENGKEL KECEDERAAN DAN INSTITUSI 15 JUN 2019 KMM
PEMULIHAN DALAM SUKAN

BENGKEL KERJA PENDEDAHAN

7 PEMANTAPAN KOKURIKULUM KEBANGSAAN 24-26 FEB 2020 BMKPM
SEMAKAN BERTERASKAN OBE BMKPM

PROGRAM MATRIKULASI KPM KML

8 KURSUS INFOGRAFIK KEBANGSAAN 03-05 MAC
2020

9 E-SASI KOKURIKULUM INSTITUSI 14 MAC 2020

10 PENYEDIAAN BAHAN MULTIMEDIA KEBANGSAAN 06MEI 2020 BPG
BMKPM
11 KURSUS GOOGLE CLASSROOM KEBANGSAAN 09 & 11 JUN
2020 KML
KML
12 BENGKEL MATTRICULATION DIGITAL INSTITUSI 01-02 JUL 2020 BMKPM
WAVE FASA 3 KML

13 BENGKEL PENGURUSAN RISIKO INSTITUSI 04 SEPT 2020

14 KOLOKIUM PLC PROGRAM BMKPM 21 NOV 2020
MATRIKULASI INSTITUSI 29 JAN 2021

15 BENGEL PENGOPERASIAN ECERT
UNIT KOKURIKULUM

3. Kajian, Kertas Kerja dan penulisan profesional yang telah dihasilkan TERKINI dan tiga tahun terakhir pada
Gred SEMASA. (Maksimum 10 penghasilan sahaja)

Bil Tajuk Penerbit/ Anjuran Peringkat Tahun
KMM
Meningkatkan kemahiran peserta KAKOM dalam (i.e Panitia/ Sekolah/
1 latihan lompat jauh menggunakan bahan bantu Zon/ Daerah/ Negeri/

mengajar "Box Take Off" Kebangsaan etc)

Institusi 2018

2 Tahap ketangkasan di kalangan atlet badminton KMM Institusi 2018
Kolej Matrikulasi Melaka

3 Meningkatkan kekuatan otot tangan pemain bola KMM Institusi 2019
baling melalui kaedah latihan pliometrik BMKPM

Penyediaan Spesifikasi Kurikulum bagi Subjek KML Kebangsaan 2020
4 Kokurikulum Program Matrikulasi Pindaan 2 /12 BMKPM

Mac 2020

5 Perkongsian kandungan dan bahan pengajaran Institusi 2020
pembelajaran melalui google sites

Masalah koordinasi pelajar semasa melakukan Kebangsaan 2020
6 aktiviti pergeraka lokomotor dan manipulasi alatan

Kolej Matrikulasi Labuan

4. Anugerah Kecemerlangan/Pengiktirafan yang diterima TERKINI dan lapan tahun terakhir berkaitan mata
pelajaran/bidang kepakaran semasa dalam perkhidmatan. (Maksimum 5 anugerah sahaja)

Bil Anugerah/Penghargaan/Sijil Kepujian Peringkat Tahun

1 PEMIMPIN ANUGERAH REMAJA PERDANA (i.e Panitia/ Sekolah/ Negeri/ 2017, 2019
2 PEMIMPIN /JURULATIH PERKHEMAHAN LASAK ARP Kebangsaan etc) 2016, 2017, 2018
3 PENSYARAH CEMERLANG DG48
4 PENGADIL BADMINTON TAHAP 1 & II ANTARABANGSA 2017
5 ANUGERAH PERKHIDMATAN CEMERLANG 2017
ANTARABANGSA 2014

KEBANGSAAN

KEBANGSAAN

KEBANGSAAN

5. Inovasi berkaitan mata pelajaran/bidang kepakaran yang telah dihasilkan TERKINI dan tiga tahun terakhir pada
gred SEMASA . (Maksimum 5 inovasi sahaja)

Status Pembentangan Pencapaian

Tahun Inovasi Peringkat (sekiranya ada)
1
Ya/Tidak (i.e Panitia/ Sekolah/ Negeri/
Kebangsaan etc)
Pembinaan Blog untuk PDPC Ya
Kokurikulum WK002 Unit Kokurikulum
https://sainsdansukan.blogspot.com/? Kolej Matrikulasi
zx=9de1c71637186e8b
Melaka

Pembinaan Modul Prosedur Piawai Ya Unit Kokurikulum
Kolej Matrikulasi
2 (SOP) / Manual Pengurusan
Melaka
Keselamatan Kokurikulum KMM Unit Kokurikulum
Kolej Matrikulasi
Pembinaan Google-Sites PDPC Ya
Labuan
3 WK002 - Unit Kokurikulum
Kolej Matrikulasi
https://sites.google.com/view/wk002-
Labuan
Pembinaan Templet Pemarkahan Ya Unit Kokurikulum
Kolej Matrikulasi
4 Penilaian Berterusan subjek
Labuan
Kokurikulum

Pembinaan Sijil Akuan Penilaian Ya

5 Pemarkahan 10% subjek Kokurikulum

(e-Ten)

PERAKUAN PEMOHON

Saya YUSRI BIN ISMAIL No. Kad Pengenalan 690720-08-6457

1. Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan/Penilaian Bersepadu Pegawai Perkhidmatan
Pendidikan (LNPT/PBPPP)

a) Tahun 2018 : 91.40

b) Tahun 2019 : 91.45

c) Tahun 2020 : 94.59

2. Kenyataan Tatatertib

Adalah disahkan bahawa saya;

BEBAS daripada kes tatatertib/SPRM/Surcaj/Mahkamah

* Status :

** Jenis Kesalahan :

** Jenis Hukuman :

** Tarikh Hukuman :

3. Kenyataan Mengenai Pengisytiharan Harta

Adalah disahkan bahawa saya;

TELAH mengisytiharkan harta mengikut peraturan yang sedang berkuatkuasa
* Sila sertakan salinan surat pemakluman pengisytiharan harta

**Tarikh : 29 JANUARI 2019

**Tarikh pemohon mengemukakan pengisytiharan harta

4. Kenyataan Mengenai Tempoh Percubaan Berdenda/ Cuti Tanpa Gaji/ Bersara Pilihan/
Pelepasan Jawatan Dengan Izin/ Perletakan Jawatan

Adalah disahkan bahawa saya;

a) Sila Pilih dilanjutkan tempoh percubaan dengan berdenda mulai pada
Tarikh : Hari
Bulan Tahun hingga Hari Bulan Tahun

b) Telah diluluskan cuti tanpa gaji mulai/pada

Tarikh : Hari Bulan Tahun hingga Hari Bulan Tahun

c) Telah memohon cuti tanpa gaji mulai/pada

Tarikh : Hari Bulan Tahun hingga Hari Bulan Tahun

d) Telah memohon bersara pilihan/pelepasan jawatan dengan izin/perletakan jawatan pada

Tarikh : Hari Bulan Tahun hingga Hari Bulan Tahun

Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi/ tabung
pendidikan

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan
RM
mulai tarikh hingga sebanyak

Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran.

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan

pada masa ini sedang membuat bayaran melalui pembayaran tunai/potongan gaji

mulai tarikh

/ Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada PTPTN

mulai tarikh 01/09/2005 hingga 31/08/2015 sebanyak RM 21,000.00 dan

saya telah pun menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada 24/06/2016

Saya bebas dari hutang Lebihan Bayaran Gaji dan Elaun (LBGE)

PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar. Sekiranya tidak benar, saya
boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4(f) dan Peraturan 4(g), Peraturan-
Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

*Bagi calon bidang Pentadbiran, sila tanda di ruang 'Sila Pilih' di bawah

2. Saya Sila Pilih untuk melepaskan jawatan

sekiranya menerima tawaran pemangkuan sebagai GCPC.

Nama : YUSRI BIN ISMAIL

Tarikh: 5 MAC 2021

SENARAI SEMAK DOKUMEN PERMOHONAN
(sila cetak dan lampirkan di bahagian hadapan Dokumen Permohonan)

Nama Pemohon : YUSRI BIN ISMAIL
Tempat Bertugas : KOLEJ MATRIKULASI LABUAN
Gred Dimohon : DG52

Bil Dokumen Yang Diperlukan Tandakan (Ö)
1 Borang Permohonan (BORANG CETAK) dan lampiran KOMPETENSI
/

2 Salinan Kad Pengenalan /

3 Salinan Surat Pelantikan Pertama Skim Perkhidmatan Pendidikan /
(Surat Pelantikan Pertama ke DG29 dan/atau DG41) /

4 Salinan surat pengesahan jawatan

5 Salinan surat kenaikan pangkat yang dikeluarkan oleh Lembaga Kenaikan Pangkat Perkhidmatan Pelajaran /
(Kecuali untuk pemohon yang memohon gred DG32 dan DG44. Bagi pemohon gred DG42 yang memohon /
gred DG44 perlu mengemukakan surat pengesahan kenaikan pangkat

6 Salinan semua sijil kelulusan akademik

7 Salinan sijil kelulusan ikhtisas /

8 Salinan kenyataan perkhidmatan terkini /

9 Salinan surat pemakluman pengisytiharan harta /

10 Jadual waktu mengajar yang terkini dan tiga tahun terakhir /

11 Salinan sijil, surat penghargaan dan lain-lain dokumen sokongan /

BORANG PERMOHONAN GURU CEMERLANG TAHUN 2021

SILA CETAK BORANG
INI TERLEBIH
DAHULU DAN
TAMPALKAN
GAMBAR
BERUKURAN
PASPORT

(BERWARNA) TERKINI
(tampal gambar dalam

GRED DIMOHON

DG52

MATA PELAJARAN/BIDANG

KOKURIKULUM

YUSRI BIN ISMAIL

690720-08-6457

KOLEJ MATRIKULASI LABUAN

MAKLUMAT PERIBADI

BUTIR-BUTIR DIRI CALON

1. Gelaran : ENCIK

2. Nama : YUSRI BIN ISMAIL

3. No. Kad Pengenalan Baharu : 690720-08-6457

4. No. Kad Pengenalan Lama : A1357644

5. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera : TIADA

6. Jantina : LELAKI

7. Tarikh Lahir : 20 JULAI 1969

8. Tempat Lahir : KG. CHANGKAT TIN PERAK

9. Keturunan/Bangsa : MELAYU

10. Agama : ISLAM

11. Warganegara : MALAYSIA

12. Status Perkahwinan : BERKAHWIN

13. Alamat Rumah : BLOK 8E-2.1 KUARTERS PENSYARAH
KOLEJ MATRIKULASI LABUAN
JALAN OKK DAUD, MERINDING
PETI SURAT 81735

Poskod : 87027

Bandar : LABUAN

Negeri : WP LABUAN

No. Telefon Rumah : TIADA

No. Telefon Bimbit : 0133074607

Alamat Emel : [email protected]

MAKLUMAT PERKHIDMATAN

1. Jawatan Sekarang : PENSYARAH
2. a. Institusi Bertugas Sekarang
: KOLEJ MATRIKULASI LABUAN
b. Kod Institusi
c. Alamat Tempat Bertugas : WWA1001

: KOLEJ MATRIKULASI LABUAN JALAN OKK
DAUD, MERINDING, PETI SURAT 81735

Poskod : 87027
Bandar : LABUAN

Negeri : WP LABUAN

No. Telefon : 087465314

No. Faks : 087466500

Alamat Emel Institusi : admin[@]kml.matrik.edu.my

3. Skim Perkhidmatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

4. Tarikh Lantikan dalam Skim Perkhidmatan : 15 DISEMBER 1994
(Gred DG29 atau DG41)

Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan : 1 JULAI 1997

5. Tarikh Lantikan dalam Skim Perkhidmatan : 1 SEPTEMBER 2005
(Gred DG41 bagi PPP Bukan Siswazah)

Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan : 1 SEPTEMBER 2006

6. Tarikh Disahkan Pemangkuan DG42 : JULAI 2029
(Bagi PPP Bukan Siswazah) : 20

7. Tarikh Bersara

8. Status Guru/Pensyarah Cemerlang (GCPC) : PENSYARAH CEMERLANG

Tarikh Pemangkuan (Jika GCPC Sedia Ada) : 11 DISEMBER 2017

9. Gred Semasa : DG48

Tarikh Kenaikan Pangkat Gred Semasa : 11 DISEMBER 2018
10. Gaji Hakiki Sebulan : RM 6198.40

11. Jawatan Pentadbiran : TIDAK Nyatakan :

12. Pengalaman berkhidmat di Institusi Pendidikan

Bil Nama Institusi Tahun Gred Jawatan
1 SK BERJAYA, SEKINCHAN, SELANGOR
2 SMK ULU BERNAM, PERAK 1993 DG29
3 SMJK YOKE KUAN, SEKINCHAN, SELANGOR
4 KOLEJ MATRIKULASI MELAKA 2005 DG41
5 KOLEJ MATRIKULASI LABUAN
6 2007 DG44
7
8 2013 DG48
9
10 2020 DG48

MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS

Bil Kelulusan
M.A/Pengurusan Pendidikan/UPSI/2013
1 Kedoktoran
B.Sc(Hons)/Sains Sukan/2005
2 Sarjana
SP/Music/1994
3 Sarjana Muda

4 Diploma

5 Ikhtisas
(sijil/diploma/ijazah)

JADUAL WAKTU MENGAJAR

Jadual waktu mengajar Mata Pelajaran/Bidang yang dimohon

Tahun Mata Pelajaran/ Bidang Bil. Waktu Mata Pelajaran lain/ Bidang Bil. Waktu
2017 Kepakaran Utama Seminggu lain Seminggu

KOKURIKLUM (Jam) (Jam)

12

2018 KOKURIKLUM 12

2019 KOKURIKLUM 12

2020 KOKURIKLUM 12

PENGALAMAN

Pengalaman mengajar mata pelajaran/bidang dimohon sehingga kini : 27 Tahun

Tahun Mata Pelajaran/Bidang Tempoh Institusi
(Tahun)
1994 PENDIDIKAN JASMANI SK BERJAYA, SELANGOR
2005 PENDIDIKAN JASMANI 10 SMK ULU BERNAM, PERAK
2007 PENDIDIKAN JASMANI 2
2013 6 SMJK YOKE KUAN
2020 KOKURIKULUM 7 KOLEJ MATRIKULASI MELAKA
KOKURIKULUM 1 KOLEJ MATRIKULASI LABUAN

LAMPIRAN T1

BUTIR-BUTIR CALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN SURUHANJAYA PENCEGAHAN
RASUAH MALAYSIA (SPRM) TAHUN 2021 (MANDATORI)

PERINGATAN
Semua ruangan hendaklah dipenuhkan. Jika tidak berkenaan tulis 'TIDAK BERKENAAN' jika
tiada, tulis 'TIADA'.

1. Gelaran : ENCIK

2. Nama : YUSRI BIN ISMAIL
3. 3.1.No. Kad Pengenalan (Baharu)
: 690720-08-6457
3.2.No. Kad Pengenalan (Lama)
4. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera : A1357644
5. Jantina
6. Tarikh Lahir : TIADA
7. Tempat Lahir
8. Keturunan/Bangsa : LELAKI
9. Agama
10. Warganegara : 20 JULAI 1969

: KG. CHANGKAT TIN PERAK

: MELAYU

: ISLAM

: MALAYSIA

11. Gred Jawatan Terkini : DG48

12. Gelaran Jawatan Terkini : PENSYARAH
13. Skim Perkhidmatan
14. Gaji Hakiki Sebulan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN
15. Tempat Bertugas
16. Alamat Tempat Bertugas : RM 6198.40

: KOLEJ MATRIKULASI LABUAN

: KOLEJ MATRIKULASI LABUAN JALAN OKK
DAUD, MERINDING, PETI SURAT 81735

87027 LABUAN
WP LABUAN

Telefon : 087465314
Telefon
17. Alamat Rumah : BLOK 8E-2.1 KUARTERS PENSYARAH
KOLEJ MATRIKULASI LABUAN
JALAN OKK DAUD, MERINDING
87027 LABUAN
WP LABUAN

: TIADA / 0133074607

18. Emel Rasmi Pegawai : [email protected]

BUTIR-BUTIR PASANGAN CALON (JIKA BERKAITAN)

1. Nama Pasangan : AZIZAH BINTI MUZAINI

2. 2.1. No. Kad Pengenalan (Baharu) : 700602-10-5000

2.2. No. Kad Pengenalan (Lama) : A1542487

3. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera (jika ada) : TIADA

4. Jawatan/Pekerjaan : KERAJAAN

5. Alamat Pejabat : SEKOLAH KEBANGSAAN PANTAI
JALAN POHON BATU, KG. PANTAI
PETI SURAT 81361
87023 LABUAN
WP LABUAN

Tarikh : 5 MAC 2021

(Tandatangan Pemohon)

SURAT AKUAN PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI/TABUNG PENDIDIKAN/BEBAS LBGE

Saya YUSRI BIN ISMAIL No. Kad Pengenalan 690720-08-6457

Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi/ tabung
pendidikan

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan

mulai tarikh hingga sebanyak RM

Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran.

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan

pada masa ini sedang membuat bayaran melalui pembayaran tunai/potongan gaji

mulai tarikh

/ Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada PTPTN

mulai tarikh 01/09/2005 hingga 31/08/2015 sebanyak RM 21,000.00 dan

saya telah pun menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada 24/06/2016

Saya bebas dari hutang Lebihan Bayaran Gaji dan Elaun (LBGE)

PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar. Sekiranya tidak benar,
saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4(f) dan Peraturan 4(g), Peraturan-
Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

2. *Bagi calon bidang Pentadbiran, sila tanda perakuan bersetuju untuk melepaskan jawaan pentadbiran sekirany

Saya untuk melepaskan jawatan

sekiranya menerima tawaran pemangkuan sebagai GCPC.

(Tandatangan Pemohon)

Nama : YUSRI BIN ISMAIL

Tarikh: 5 MAC 2021