ตัวอย่างนำเสนอ e-book

แนวทางการดาเนนิ การขอรับเงินชว่ ยเหลอื เบื้องต้น
แกผ่ ้ใู ห้บริการสาธารณสุขทไ่ี ด้รับความเสียหายจากการใหบ้ รกิ าร

สาธารณสขุ ของสานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสขุ
(ฉบบั ปรบั ปรุงใหม่ พ.ศ.2562)

ตามที่คณะกรรมการพิจารณาวินิจฉัยการจ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้นฯ สานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข
ได้ดาเนินการตามระเบียบกระทรวงการคลังว่าด้วยการจ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้นแก่ผู้ให้บริการสาธารณสุขที่ได้รับ
ความเสียหายจากการให้บรกิ ารสาธารณสขุ พ.ศ.2561 มาระยะหนง่ึ ปรากฏว่ายังมีปัญหาอุปสรรคในการวนิ ิจฉัยบางประเด็น
คณะกรรมการฯ จึงขอปรับปรุงแนวทางให้มคี วามชดั เจนและเปน็ มาตรฐานมากข้ึน ดงั รายละเอยี ดต่อไปน้ี

ข้นั ตอนการดาเนนิ การใหถ้ ูกตอ้ งตามหลักเกณฑป์ ระกอบด้วย 2 สว่ น ท่ีสาคญั ได้แก่

ขน้ั ตอนที่ 1 การรายงานแจ้งเหตตุ ่อผบู้ งั คบั บญั ชาหรอื อาจารยผ์ ูค้ วบคมุ
ข้นั ตอนท่ี 2 การยนื่ คาร้องขอรบั เงนิ ช่วยเหลือเบ้ืองต้นฯ

การจดั ส่งรายงานแจง้ เหตุฯ และการย่ืนแบบคารอ้ งขอรับเงินชว่ ยเหลอื เบ้อื งตน้ ฯ

1. รายงานแจ้งเหตุให้รายงานเป็นหนังสือต่อผู้บังคับบัญชาหรืออาจารย์ผู้ควบคุม แล้วแต่กรณี เพ่ือให้ทราบเหตุ
ความเสียหายท่ีเกิดข้ึน ทราบข้อเท็จจริงหรือพฤติการณ์แห่งความเสียหายนั้น โดยผู้ให้บริการท่ีได้รับความเสียหาย
เป็นผู้รายงานเหตุดังกล่าวด้วยตนเอง หากไม่สามารถยื่นรายงานเองได้ ให้คู่สมรส บุพการี หรือผู้สืบสันดาน แล้วแต่กรณี
ผู้บังคับบัญชาช้ันต้น หรือผู้ท่ีได้รับมอบหมายจากผู้บังคับบัญชาช้ันต้น เป็นผู้ย่ืนรายงานดังกล่าวแทนได้ โดยใช้แบบรายงาน
ความเสียหายตอ่ ผู้บังคับบัญชา ซึ่งมี 2 แบบ คือ 1)กรณีย่ืนด้วยตนเอง และ 2)กรณียน่ื แทน (เอกสารแนบ 1) ตามข้ันตอนท่ี 1.1
และ 1.2 ในภาคผนวกแนบท้าย ตามแต่กรณี ท้ังน้ีรายงานแจ้งเหตุที่ปลัดกระทรวงสาธารณสุขรับทราบเหตุแล้ว (นายแพทย์
สาธารณสุขจังหวัดรับมอบอานาจการปฏิบัติหน้าที่แทนปลัดกระทรวงสาธารณสุข) ให้การรายงานดังกล่าวสมบูรณ์เมื่อยื่น
รายงานไปถึงนายแพทยส์ าธารณสุขจงั หวัดรับทราบ และใหเ้ ก็บรายงานฉบับสมบูรณ์ไว้ประกอบการยน่ื คาร้องฯ ต่อไป

การรายงานแจ้งเหตุทไ่ี มเ่ ป็นไปตามระยะเวลาทร่ี ะเบยี บกาหนด อาจสง่ ผลใหค้ าร้องฯ ไม่ได้รบั การพิจารณา เว้นแต่
คณะกรรมการเห็นว่าการยื่นรายงานนั้นมีเหตุจาเป็นอื่นโดยคณะกรรมการเห็นเอง หรือผู้ให้บริการสาธารณสุข มีคาขอ
คณะกรรมการจะรับไว้พิจารณาก็ได้ ดังน้ัน หากการย่ืนคาร้องรายใด ไม่เป็นไปตามระยะเวลาการรายงานที่ระเบียบกาหนด จะต้อง
มคี าขอ แสดงเหตุผลความจาเป็นแห่งการยน่ื รายงานล่าช้าน้ัน ต่อคณะกรรมการ ท้ังน้ี การพิจารณาเหตุผลความจาเป็นของ
คณะกรรมการถือเป็นท่สี ุด

2. การย่ืนคาร้องขอรับเงินช่วยเหลือเบื้องต้นฯ ให้ยื่นต่อหัวหน้าหน่วยบริการสาธารณสุข ณ ท่ีเกิดเหตุ ภายใน 1 ปี
นับแต่วนั ท่ีไดร้ ับความเสียหาย โดยผู้ให้บริการที่ได้รบั ความเสียหายเปน็ ผู้ยื่นคาร้องดังกล่าวด้วยตนเอง หรือหาก ไม่สามารถย่ืน
เองได้ ใหค้ ู่สมรส บพุ การี หรอื ผู้สืบสันดาน แล้วแต่กรณี ผู้บังคับบัญชาชัน้ ต้น หรือผู้ที่ได้รับมอบหมายจากผู้บังคับบัญชาชั้นต้น
เป็นผู้ย่ืนคาร้องดังกล่าวแทนได้ (เอกสารแนบ 2) ซ่ึงต้องแนบเอกสารตามข้อ 1 (เอกสารแนบ 1) และแบบสรุปข้อเท็จจริง
(เอกสารแนบ 3) พร้อมเอกสารหลักฐานตามท่ีกาหนดให้ครบถ้วนด้วย โดยการกรอกข้อมูลทุกแบบฟอร์มให้ใช้การพิมพ์ หรือหาก
จาเป็นต้องเขียนด้วยลายมือจะต้องเป็นลายมือท่ีชัดเจน อ่านง่าย เท่านั้น เนื่องจาก เป็นข้อมูลทางการแพทย์ อาจทาให้คาศัพท์
บางคา คลาดเคลอื่ น อาจเกิดปญั หาในการนาเสนอคณะกรรมการพิจารณาวินจิ ฉยั

หนา้ 2

เอกสารหลักฐานที่ครบถ้วนสมบูรณ์แล้ว สามารถส่งไฟล์เอกสารสแกนทางจดหมายอิเล็กทรอนิกส์
[email protected] ภายในระยะเวลาที่กาหนด และให้ส่งเอกสารต้นฉบับทางไปรษณีย์ (EMS) หากไฟล์
เอกสารสแกนครบถ้วนสมบูรณ์จะนับวันท่ีส่งไฟล์เอกสารเป็นวันท่ีรับคาร้อง แต่หากไม่สมบูรณ์จะนับวันที่เอกสารต้นฉบับ
ท่ีส่งทางไปรษณีย์ถึงสานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขเป็นวันที่รับคาร้อง ซึ่งอาจทาให้บางคาร้องที่ส่งไม่สมบูรณ์
ลา่ ชา้ เกนิ กาหนดระยะเวลาตามระเบียบ ดงั น้ันจงึ ควรจัดส่งเอกสารให้ครบถ้วนในครั้งแรก

เพ่ือไม่ให้เกิดความซ้าซ้อนของการขอรับความช่วยเหลือเบ้ืองต้น กรณีผู้ให้บริการท่ีได้รับความเสียหาย
จากผู้รับบริการสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (UC) ให้ยื่นขอรับความช่วยเหลือไปยังสานักงานหลักประกันสุขภาพ
แห่งชาติ (สปสช.) ส่วนสิทธิอื่นให้ยื่นไปยังปลัดกระทรวงสาธารณสุขตามระเบียบกระทรวงการคลัง ว่าด้วยการจ่ายเงิน
ชว่ ยเหลอื เบื้องตน้ แก่ผู้ให้บรกิ ารสาธารณสขุ ทไ่ี ด้รับความเสียหายจากการใหบ้ รกิ ารสาธารณสขุ พ.ศ.2561

ให้หน่วยบริการดาเนินการตามหนังสือส่ังการของสานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขและแนวทาง
การดาเนินการขอรับเงนิ ชว่ ยเหลือเบอ้ื งต้นแก่ผู้ใหบ้ รกิ ารสาธารณสขุ ทไี่ ด้รบั ความเสยี หายจากการใหบ้ ริการสาธารณสุข
ของสานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (ฉบับปรับปรุงใหม่ พ.ศ.2562) ตามรายละเอียดข้างต้น ทั้งนี้ตามท่ีระเบียบ
กาหนด หากมีข้อสงสัยในการดาเนินการ ให้ประสานฝ่ายเลขานุการคณะกรรมการฯ (กองบริหารทรัพยากรบุคคล
สานกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ ) ก่อนดาเนนิ การ เพอ่ื ลดปัญหาความผดิ พลาด
รายละเอยี ดตามภาคผนวกแนบทา้ ยน้ี

ภาคผนวก

ขน้ั ตอนที่ 1 การรายงานเป็นหนังสือแจ้งเหตุถงึ ผบู้ งั คบั บัญชาหรืออาจารยผ์ ู้ควบคุม หน้า 4
1.1 การรายงาน (กรณตี ิดเชอ้ื )

ผู้ให้บรกิ ารทไ่ี ด้รบั ความเสียหาย/คู่สมรส/บุพการี หรือผสู้ บื สันดาน/ผบู้ ังคับบัญชาชนั้ ตน้
หรือผทู้ ี่ไดร้ ับมอบหมายจากผู้บังคบั บญั ชาชั้นต้นเปน็ ผยู้ นื่ รายงาน โดยรายงาน
เป็นหนงั สือ ภายใน 72 ชั่วโมง นบั แตว่ นั ทราบเหตุหรือทราบความเสยี หาย
หากมเี หตผุ ลความจาเปน็ ท่ไี ม่สามารถรายงานเปน็ หนงั สือไดท้ นั ที ให้รายงานโดย
วาจาไปก่อน แล้วบันทกึ การรายงานน้นั ลงในหนงั สือวา่ ไดร้ ายงานใครไปเมื่อใด

เม่ือผู้ควบคุมได้รบั รายงานแล้ว รายงานต่อไปยงั หัวหนา้ หนว่ ยบริการ
ภายใน 48 ชว่ั โมง นบั แตไ่ ดร้ บั รายงาน

1.จดั ใหม้ ีการตรวจร่างกาย/ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ทันที หรอื อยา่ งชา้
ภายใน 72 ชัว่ โมง นับแต่ได้รบั รายงาน

2.หากพบวา่ ติดเชือ้ ใหร้ ายงานผ้บู งั คับบัญชาตามลาดับชนั้ จนถงึ ปลดั กระทรวง
สาธารณสขุ ภายใน 7 วัน นบั แตว่ ันท่ที ราบผลการตรวจร่างกาย
และหรอื ตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร

ปลดั กระทรวงสาธารณสุข รบั รายงานแจง้ เหตฯุ

(นายแพทยส์ าธารณสุขจังหวดั รบั มอบอานาจการปฏิบตั ิหนา้ ท่ีแทนปลัดกระทรวง
สาธารณสุขในการรับรายงานแจ้งเหตุ) รายงานแจ้งเหตุทป่ี ลดั กระทรวงสาธารณสุขรบั ทราบเหตแุ ลว้

ให้ถอื วา่ การรายงานดงั กล่าวสมบรู ณเ์ ม่อื ย่นื รายงานไปถงึ นายแพทย์สาธารณสุขจงั หวัดรบั ทราบ และให้สง่
ตน้ ฉบบั คืนหน่วยบรกิ ารเพ่ือแนบประกอบการย่ืนคารอ้ งฯ ต่อไป หากสสจ. ประสงค์เกบ็ ให้สาเนาไว้ได้

หนา้ 5

ข้นั ตอนที่ 1 การรายงานเปน็ หนงั สอื แจ้งเหตถุ งึ ผู้บงั คับบัญชาหรอื อาจารย์ผ้คู วบคุม
1.2 การรายงาน (กรณนี อกจากการติดเชอ้ื )

ผใู้ ห้บรกิ ารทีไ่ ดร้ บั ความเสยี หาย/คู่สมรส/บุพการี หรือผสู้ ืบสันดาน/ผู้บงั คับบัญชาชัน้ ต้น
หรอื ผูท้ ่ไี ดร้ บั มอบหมายจากผู้บังคบั บัญชาชั้นตน้ เป็นผยู้ นื่ รายงาน โดยรายงาน
เป็นหนังสอื ภายใน 72 ช่ัวโมง นบั แต่วันทราบเหตุหรือทราบความเสยี หาย
หากมเี หตุผลความจาเปน็ ทไี่ ม่สามารถรายงานเปน็ หนังสือไดท้ นั ที ใหร้ ายงานโดย
วาจาไปก่อน แล้วบนั ทึกการรายงานนั้นลงในหนังสือวา่ ไดร้ ายงานใครไปเม่ือใด

เมอ่ื ผู้ควบคมุ ได้รบั รายงานแลว้ รายงานตอ่ ไปยังหัวหน้าหนว่ ยบรกิ าร
ภายใน 48 ช่ัวโมง นบั แตไ่ ด้รับรายงาน

หัวหนา้ หนว่ ยบรกิ าร รายงานข้อเท็จจริงหรือพฤติการณ์
เกย่ี วกบั การได้รับความเสียหายที่เกิดจากการใหบ้ ริการสาธารณสุข
ตอ่ ผ้บู งั คบั บัญชาตามลาดับชนั้ จนถึงปลัดกระทรวงสาธารณสขุ
ภายใน 7 วัน นับแต่วันทไี่ ด้รบั รายงาน

ปลดั กระทรวงสาธารณสขุ รบั รายงานแจ้งเหตุฯ

(นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด รับมอบอานาจการปฏบิ ตั หิ น้าท่ีแทนปลัดกระทรวง
สาธารณสุขในการรับรายงานแจ้งเหตุ) รายงานแจ้งเหตทุ ่ปี ลัดกระทรวงสาธารณสุขรับทราบเหตแุ ลว้

ให้ถือว่าการรายงานดังกลา่ วสมบูรณ์เมื่อยน่ื รายงานไปถงึ นายแพทย์สาธารณสุขจงั หวดั รับทราบ และให้ส่ง
ต้นฉบับคืนหนว่ ยบรกิ ารเพ่อื แนบประกอบการย่นื คารอ้ งฯ ต่อไป หากสสจ. ประสงค์เก็บ ให้สาเนาไว้ได้

ขนั้ ตอนที่ 2 การย่ืนคาร้องเพ่อื ขอรบั เงินชว่ ยเหลอื เบอ้ื งต้นฯ ทงั้ 2 กรณี หนา้ 6
(กรณีติดเชอ้ื และ กรณนี อกจากการตดิ เช้อื )

การยื่นคาร้องขอรับเงินช่วยเหลือเบ้ืองต้นฯ กรณีติดเช้ือ และกรณีนอกเหนือจากการติดเชื้อ ให้ยื่นคาร้องฯ
ตอ่ หัวหน้าหน่วยบริการสาธารณสุข ณ ที่เกิดเหตุ ภายใน 1 ปี นับแต่วันทไี่ ด้รับความเสียหาย โดยใช้แบบฟอร์มตามที่
ระเบยี บกาหนด (เอกสารแนบ 2) ซึง่ มี 3 แบบ แยกตามประเภทผูย้ ื่นคาร้อง คอื

แบบท่ี 1 ผไู้ ดร้ บั ความเสียหาย เปน็ ผูย้ นื่ เอง
แบบที่ 2 คู่สมรส,บพุ การี,ผู้สบื สันดาน เป็นผยู้ ่ืนแทน และ
แบบที่ 3 ผู้บังคบั บญั ชาชน้ั ต้น หรอื ผทู้ ่ไี ด้รบั มอบหมายจากผ้บู งั คบั บญั ชาชนั้ ต้น เปน็ ผู้ยนื่ แทน
(เลือกใช้เพียงแบบเดียว ให้ตรงตามความจาเป็นในการย่ืน โดยพิจารณาตามลาดับ เช่น หากเจ้าตัวยื่นเองได้
ให้พจิ ารณาเปน็ อันดับแรก)

ผู้ยื่น ผู้ให้บริการทไ่ี ดร้ ับความเสยี หาย/คู่สมรส/บพุ การี หรือผสู้ ืบสนั ดาน/ผู้บงั คับบัญชา
ชั้นต้น หรือผู้ทีไ่ ดร้ ับมอบหมายจากผู้บังคับบญั ชาชั้นต้น เป็นผยู้ ืน่ คาร้องฯ
คารอ้ ง โดยกรอกแบบฟอรม์ พร้อมแนบหลักฐานยืน่ ต่อหวั หนา้ หนว่ ยบรกิ าร ณ ท่ีเกิดเหตุ
ภายใน 1 ปี นบั แตว่ ันท่ีไดร้ บั ความเสยี หาย
1

หัวหน้า 1. ตรวจสอบคณุ สมบัติผยู้ ื่น ตามแบบรายงานฯ แบบการย่ืนคารอ้ งฯ แบบสรปุ ขอ้ เทจ็ จริง และหลกั ฐานต่างๆ
หนว่ ย ตามที่กาหนด หากไมค่ รบถ้วนให้ทักทว้ งไปยงั ผยู้ นื่ คาร้องโดยเรว็ เพอ่ื ใหจ้ ดั สง่ ทันระยะเวลาของระเบยี บฯ
บริการ 2. จดั ส่งคารอ้ งพร้อมหลักฐานตอ่ ปลดั กระทรวงสาธารณสขุ ภายใน 15 วนั นบั แตไ่ ดร้ บั เรื่องโดยยนื่ ผ่าน สสจ. ทส่ี งั กดั อยู่
3. แบบสรปุ ข้อเทจ็ จริง ใหม้ กี ารระบสุ าเหตุ การระบุสิทธขิ องผปู้ ว่ ยทที่ าใหเ้ กิดความเสยี หาย การแจง้ ขอ้ มูลความรนุ แรงที่ไดร้ ับ
2 อาการหรอื ผลหลังการไดร้ บั การรักษา และขอ้ มลู สาคญั อื่นๆ เพ่อื สรปุ สาระสาคัญประกอบการพจิ ารณาวินจิ ฉัยของ
คณะกรรมการฯ ต่อไป ทง้ั นี้ ตามแบบฟอร์มท่กี าหนด
นายแพทย์
สาธารณสขุ สสจ.พิจารณาคาร้องฯ ใหข้ อ้ เท็จจริงเก่ียวกบั ระยะเวลาการรายงานแจ้งเหตุ ระยะเวลาการยนื่ คารอ้ งฯ
การระบสุ าเหตุ การระบสุ ทิ ธขิ องผปู้ ่วยทท่ี าใหเ้ กิดความเสยี หาย การแจง้ ขอ้ มลู ความรุนแรงท่ไี ด้รบั
จงั หวดั ความเสียหาย เพ่ือให้ความเห็นต่อคณะกรรมการฯ วา่ กรณที ่ีย่ืนคารอ้ งเข้ามาน้ัน สมควรได้รบั การพิจารณา
วนิ จิ ฉัยตอ่ ไปตามอานาจของคณะกรรมการและเปน็ ไปตามระเบยี บหรือไม่
3

ปลัด ปลัดกระทรวงสาธารณสขุ รบั คาร้องจากหัวหน้าหน่วยบริการ แล้วสง่ เรือ่ ง ใหค้ ณะกรรมการฯ
กระทรวง ภายใน 15 วนั เพื่อดาเนนิ การตอ่ ไป (หนงั สือ ท่ี สธ 0208.07/12566 ลงวนั ท่ี 20 พฤศจิกายน 2561
สาธารณสขุ (มอบอานาจใหผ้ ้อู านวยการกองบริหารทรพั ยากรบุคคล สป. รับคาร้องฯแทนปลดั ฯ เพ่อื สง่ ให้
คณะกรรมการพจิ ารณาวนิ จิ ฉัย ตามระยะเวลาท่รี ะเบยี บกาหนดตอ่ ไป)
4

หน้า 7
หลกั ฐานประกอบการย่นื คาร้องขอรับเงนิ ช่วยเหลอื (ท้ังกรณีตดิ เช้อื และนอกเหนือจากการตดิ เชื้อ)

หลกั ฐานสาคญั ท่ีตอ้ งยน่ื ประกอบการพิจารณาของคณะกรรมการฯ

1.แบบรายงานความเสียหายฉบบั สมบูรณ์
2.แบบคารอ้ งฯ
3.แบบสรปุ ข้อเทจ็ จรงิ
4.ใบตรวจสอบสิทธิผรู้ ับบริการ
5.สาเนาเวชระเบียนผใู้ ห้บรกิ ารทไ่ี ด้รบั ความเสยี หาย
6.สาเนาเวชระเบยี นผู้รับบริการ(กรณที เี่ ก่ียวข้อง)
7.ใบรบั รองแพทย์ สรุปความเห็นแพทยผ์ ู้รักษา
8.สาเนาบตั รประชาชน สาเนาทะเบยี นบา้ น (ตามแต่กรณี)
9.ทะเบียนสมรส ใบมรณะบัตร (ตามแตก่ รณ)ี
10.แบบรายงานข้อเท็จจรงิ หรือพฤติการณ์ (ตามแตก่ รณ)ี
11.ไฟลห์ ลักฐาน เช่น ภาพถ่ายฟิล์ม X-Ray ภาพถ่ายบาดแผล
ภาพถา่ ยแสดงถึงความเสียหาย หรอื ภาพถ่ายบนั ทึกเหตกุ ารณ์
(ตามแต่กรณ)ี
12.แนวทางปฏบิ ตั ิงานของหน่วยบริการ

เอกสารแนบ 1

แบบรายงานความเสียหายต่อผูบ้ ังคบั บัญชา มี 2 แบบ คือ
แบบที่ 1 กรณยี ่ืนดว้ ยตนเอง

- ผ้ไู ด้รับความเสียหายเปน็ ผู้ย่ืนดว้ ยตนเอง
แบบที่ 2 กรณีย่ืนแทน

- คสู่ มรส เปน็ ผู้ยน่ื รายงานแทน
- บุพการี หรือผูส้ ืบสนั ดาน เปน็ ผู้ย่ืนรายงานแทน
-ผ้บู งั คับบัญชาชนั้ ต้น หรือผทู้ ่ีไดร้ ับมอบหมาย
จากผูบ้ ังคบั บัญชาชน้ั ต้น เป็นผู้ยนื่ รายงานแทน

กรณี ยื่นด้วยตนเอง

แบบรายงานความเสยี หายตอ่ ผู้บังคบั บญั ชา

เขยี นที่..............................................
วนั ท่ี..................................................

1. เรยี น (ผบู้ งั คบั บัญชาชั้นต้น / อาจารย์ผูค้ วบคมุ ).....................................................................................................
ดว้ ยข้าพเจา้ .......................................................................ตาแหนง่ ..................................................................

ประเภทการจา้ ง...........................................................สังกดั /แผนกทีป่ ฏบิ ัติงาน............................................................
...............................................................ลกั ษณะงานทร่ี ับผิดชอบ (ระบงุ านในหน้าท่ีที่รับผดิ ชอบ).................................
.......................................................................................................................................................... ...............................

ขอรายงานแจ้งเหตุ การได้รับความเสียหายจากการให้บริการสาธารณสุข ดังน้ี (อธิบายเหตุการณ์โดยสรุป
บรรยายถึงเหตุการณ์ หรือการวินิจฉัยและผลการตรวจในห้องปฏิบัติการ การรักษาที่ได้รับและระยะเวลาที่ต้อง
รักษาตวั และความเสียหายต่างๆ ทไี่ ด้รบั อยา่ งชัดเจน ถ้ามบี าดแผลใหบ้ อกลกั ษณะบาดแผล)
............................................................................................. ...........................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................... ...............................

ในการใหบ้ รกิ ารสาธารณสุขท่ีทาใหไ้ ด้รับความเสียหายเปน็ การให้บริการผู้ปว่ ยประเภท...

 สทิ ธหิ ลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ  สิทธขิ า้ ราชการ  สทิ ธปิ ระกนั สงั คม

 ไมส่ ามารถระบุไดแ้ น่ชัด  สทิ ธอิ ่ืนๆ (ระบุ)......................................................

ข้าพเจ้า
 ไม่มี การยน่ื ขอความชว่ ยเหลอื จากหน่วยงานอืน่ ในลักษณะท่ีคลา้ ยกนั
 มี การย่นื ขอความช่วยเหลอื จาก.........................................................................................................

ยน่ื เม่ือ................................................................................................................... ...................
ผลการพจิ ารณาของการย่ืนดงั กล่าว ปรากฏวา่
 ได้รับการช่วยเหลือเยียวยา จานวน..........................................บาท
 อยูร่ ะหวา่ งพิจารณา
 ไมไ่ ด้รับความชว่ ยเหลอื เน่ืองจาก.................................................................................................

จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบและพจิ ารณาดาเนนิ การต่อไปดว้ ย จะเปน็ พระคุณ

เบอรต์ ดิ ต่อที่สามารถตดิ ต่อได้รวดเร็วทสี่ ุด ลงช่อื ................................................
....................................................................... (...............................................)
อเี มล...............................................................
/2.ความเห็นผบู้ งั คบั บญั ชา...

-2-

2. ความเห็นผ้บู งั คบั บัญชาชน้ั ต้น
 เห็นชอบ นาเรียนหัวหนา้ หน่วยบรกิ ารต่อไป  ไมเ่ หน็ ชอบ เน่ืองจาก...(ระบ)ุ
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................... ...............

ลงชือ่ ................................................ผู้บงั คบั บญั ชาชน้ั ต้น
(...............................................)

ตาแหน่ง..................................................
วนั ท่ี.........................................................

3. ความเหน็ หัวหน้าหน่วยบรกิ าร
 เห็นชอบ นาเรยี นปลดั กระทรวงสาธารณสุข พร้อมแนบเอกสารหลกั ฐานประกอบ ดังนี้
 กรณตี ดิ เชื้อ
แนบ ผลการตรวจร่างกายหรือผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ที่แสดงวนั /เดือน/ปี ที่ทราบความเสยี หายว่าตดิ เชอื้ โดยมีแพทย์
เป็นผู้รับรองขอ้ มลู หรอื เป็นผู้ให้ความเหน็
 กรณนี อกเหนอื จากการติดเชื้อ
แนบ รายงานขอ้ เทจ็ จริงหรือพฤติการณ์ ทแี่ สดงใหเ้ หน็ ถงึ ลกั ษณะ
ความเสียหาย รวมถึงสาเหตุ และสภาพการณ์ทีเ่ กดิ ขึ้นโดยสรปุ
 ไมเ่ หน็ ชอบ เน่ืองจาก...(ระบุ)

........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
เรยี น ปลัดกระทรวงสาธารณสุข (นายแพทย์สาธารณสุขจังหวดั ปฏบิ ตั ริ าชการแทน)

 เพือ่ โปรดทราบ และพิจารณาดาเนินการต่อไปดว้ ย จะเป็นพระคณุ
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................

ลงชือ่ ..............................................หวั หน้าหน่วยบริการ
(...............................................)

ตาแหนง่ ..................................................
วนั ที่.........................................................

/ทราบ แจง้ สาเนา...

-3-

 ทราบ ลงนามแล้ว สง่ รายงานฉบับน้ี คนื ใหแ้ ก่หนว่ ยบริการของผไู้ ดร้ บั ความเสียหาย เพื่อประกอบการยน่ื คาร้อง
ขอรับเงินช่วยเหลอื เบ้ืองต้นฯ ต่อไป โดยเร็ว ทง้ั น้ตี ้องไม่เกิน 1 ปี ตามทรี่ ะเบียบฯ กาหนด
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................... ...............................

ลงช่อื ................................................
(...............................................)

ตาแหน่ง นายแพทยส์ าธารณสุขจงั หวดั .....................
ปฏบิ ัตริ าชการแทนปลดั กระทรวงสาธารณสขุ
วนั ที่.........................................................

กรณี ย่ืนแทน

แบบรายงานความเสยี หายตอ่ ผู้บังคบั บญั ชา

เขียนท่ี..............................................
วันท่ี..................................................

1. เรยี น (ผูบ้ ังคบั บญั ชาช้ันตน้ / อาจารย์ผู้ควบคุม)........................................................................................................
ดว้ ยขา้ พเจา้ .......................................................................ตาแหน่ง(ถา้ ม)ี .........................................................
ขอรายงานแจ้งเหตุ แทน(นาย/นาง/นางสาว)........................................................................................ในฐานะ
 คูส่ มรส
 บุพการี หรือผสู้ บื สนั ดาน
 ผู้บงั คบั บัญชาช้ันตน้ หรือผู้ทไี่ ดร้ ับมอบหมายจากผบู้ ังคับบัญชาชัน้ ตน้
ซึ่งผู้ให้บริการได้รับความเสียหายจากการให้บริการสาธารณสุข ดังน้ี (อธิบายเหตุการณ์โดยสรุป บรรยายถึง

เหตุการณ์ หรือการวินิจฉัยและผลการตรวจในห้องปฏิบัติการ การรักษาท่ีได้รับและระยะเวลาท่ีต้องรักษาตัว และ
ความเสียหายตา่ งๆ ท่ไี ด้รับอยา่ งชัดเจน ถ้ามีบาดแผลให้บอกลักษณะบาดแผล)
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................... ...
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................... ...............................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................... ...
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................... ...

/ในการให้บริการ...

-2-

ในการให้บรกิ ารสาธารณสุขที่ทาให้ได้รบั ความเสียหายดงั กล่าว เป็นการให้บริการผ้ปู ว่ ยประเภท...

 สิทธหิ ลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ  สทิ ธิข้าราชการ  สทิ ธิประกันสงั คม

 ไมส่ ามารถระบุได้แน่ชัด  สทิ ธิอืน่ ๆ (ระบุ)......................................................

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดาเนนิ การต่อไป

เบอร์ตดิ ต่อทสี่ ามารถตดิ ต่อได้รวดเรว็ ทสี่ ดุ ลงช่ือ................................................ผยู้ ืน่ รายงาน
(.................................................)
.......................................................................
อเี มล...............................................................

2. ความเห็นผบู้ ังคับบญั ชาชนั้ ต้น

 เห็นชอบ นาเรยี นหัวหน้าหน่วยบริการต่อไป  ไมเ่ ห็นชอบ เนื่องจาก...(ระบุ)
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................

ลงชอื่ ...................................................ผ้บู งั คบั บัญชาชน้ั ต้น
(...............................................)

ตาแหน่ง..................................................
วนั ท่.ี ........................................................

3. ความเหน็ หัวหนา้ หนว่ ยบรกิ าร

 เหน็ ชอบ นาเรยี นปลัดกระทรวงสาธารณสุข พร้อมแนบเอกสารหลักฐานประกอบ ดังนี้

 กรณตี ิดเชอ้ื แนบ ผลการตรวจร่างกายหรอื ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร

ทีแ่ สดงวัน/เดอื น/ปี ท่ที ราบความเสียหายวา่ ตดิ เชอื้ โดยมแี พทย์

เป็นผรู้ ับรองขอ้ มลู หรอื ผู้ใหค้ วามเห็น

 กรณนี อกเหนือจากการตดิ เช้ือ แนบ รายงานข้อเท็จจรงิ หรือพฤตกิ ารณ์ ที่แสดงให้เห็นถงึ ลกั ษณะ

ความเสยี หาย รวมถงึ สาเหตุ และสภาพการณท์ ่ีเกดิ ขน้ึ

 ไมเ่ ห็นชอบ เน่อื งจาก...(ระบุ)

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

/เรียน ปลัด...

-3-

เรยี น ปลัดกระทรวงสาธารณสุข (นายแพทยส์ าธารณสขุ จงั หวดั ปฏิบตั ิราชการแทน)
 เพอ่ื โปรดทราบ และพจิ ารณาดาเนนิ การต่อไปด้วย จะเปน็ พระคุณ
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................

ลงชอื่ ..............................................หวั หนา้ หนว่ ยบรกิ าร
(...............................................)

ตาแหน่ง..................................................
วันท่.ี ........................................................

 ทราบ ลงนามแลว้ ส่งรายงานฉบับนี้ คนื ใหแ้ ก่หน่วยบริการของผู้ได้รบั ความเสยี หาย เพื่อประกอบการยืน่ คาร้อง
ขอรบั เงนิ ช่วยเหลือเบื้องตน้ ฯ ตอ่ ไป โดยเรว็ ทัง้ นี้ต้องไม่เกนิ 1 ปี ตามทร่ี ะเบยี บฯ กาหนด
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................

ลงชือ่ ................................................
(...............................................)

ตาแหนง่ นายแพทย์สาธารณสุขจงั หวัด.....................
ปฏิบตั ริ าชการแทนปลดั กระทรวงสาธารณสขุ
วันท่ี.........................................................

เอกสารแนบ 2

แบบคาร้องขอรับเงินชว่ ยเหลือเบ้ืองตน้ ฯ มี 3 กรณี คือ
1) กรณยี ่ืนด้วยตนเอง
2) กรณีคสู่ มรส บุพการี หรือผู้สบื สันดาน ย่นื แทน
3) กรณี ผูบ้ ังคับบัญชาชน้ั ตน้ หรือผู้ทไ่ี ดร้ ับมอบหมาย
จากผูบ้ ังคับบัญชาชน้ั ต้น เป็นผู้ย่ืนแทน

แบบ 1

แบบการยนื่ คาร้องขอรับเงินชว่ ยเหลอื เบื้องตน้ กรณีไดร้ ับความเสียหายจากการให้บรกิ ารสาธารณสขุ

เขียนท.่ี ..............................................
วันท่.ี ............เดอื น...................พ.ศ. ....................
เรยี น...................................................................................................................................(หัวหน้าหน่วยบรกิ าร)
1. ประเภทความเสียหาย
กรณีตดิ เชื้อ
กรณนี อกจากการติดเชื้อ
2. รายละเอียดของผยู้ น่ื คาร้อง (ผ้ไู ด้รับความเสียหาย)
(1) ชอื่ – สกลุ .....................................................................................................................................................
(2) เลขบัตรประจาตัวประชาชน  -  -  - 
(3) ตาแหน่ง.........................................................................................................................................................
(4) ลกั ษณะงานท่ีรบั ผิดชอบ (ระบงุ านในหน้าที่ทร่ี บั ผิดชอบ)……...............................................................………
…………………............................................................................................................................ ..................................
................................................................................................................. ..................................................................
(5) ที่อยูท่ ี่สามารถตดิ ต่อไดส้ ะดวก........................................................................................................................
.............................................................................................................โทรศพั ท.์ .......................................................
(6) วนั ท่ีทราบความเสียหายท่ีเกดิ ขึน้ ..................................................................................................................
(7) เหตแุ ละความเสยี หายทเ่ี กิดข้ึน (บรรยายถึงเหตุการณ์ความเสยี หายตา่ งๆ ทไี่ ดร้ บั ).......................................
............................................................................................................................. .......................................................
............................................................................................................................. .......................................................
....................................................................................................................................................................................
3. เอกสารหรือหลกั ฐานประกอบการย่ืนคาร้อง
 สาเนาบตั รประจาตวั ประชาชนหรอื บัตรประจาตวั ท่รี ัฐออกให้
 สาเนาทะเบยี นบ้านของผู้ไดร้ บั ความเสียหาย
จึงเรียนมาเพื่อขอรบั ความชว่ ยเหลือตามระเบยี บวา่ ดว้ ยการจ่ายเงินชว่ ยเหลือเงนิ เบอ้ื งต้นแก่ผู้
ให้บริการ ทีไ่ ดร้ ับความเสียหายจากการใหบ้ ริการสาธารณสุข

ลงชื่อ......................................................ผยู้ นื่ คาร้อง
(........................................................)

สาหรบั หน่วยบริการหรอื หนว่ ยงานที่รบั คาร้อง
- ชอื่ หน่วยงานทีร่ บั คาร้อง.........................................................
- วนั ท่รี ับคารอ้ ง.........................................................................
- เจ้าหนา้ ทีผ่ ูร้ บั คารอ้ ง ชื่อ - สกุล................................................

(...............................................)
ตาแหนง่ .................................................

แบบ 2

แบบการยนื่ คาร้องขอรับเงินช่วยเหลอื เบื้องตน้ กรณีได้รับความเสยี หายจากการให้บริการสาธารณสุข

เขียนท.่ี ..............................................

วันท.่ี ............เดือน...................พ.ศ. ....................

เรียน........................................................................................................................ ...........(หวั หน้าหนว่ ยบริการ)

1. ประเภทความเสยี หาย

กรณตี ดิ เช้ือ

กรณนี อกจากการติดเชื้อ

2. รายละเอยี ดของผ้ยู ืน่ คารอ้ ง (คูส่ มรส, บุพการี, ผสู้ บื สันดาน)

(1) ชอ่ื – สกลุ ............................................................................................................................. .......................

(2) เลขบัตรประจาตัวประชาชน  -  -  - 

(3) ตาแหนง่ ...................................................................................................................... ...................................

(4) ความสัมพนั ธก์ บั ผู้ไดร้ บั ความเสียหาย

 คสู่ มรส  บพุ การี  ผู้สบื สนั ดาน

(5) ท่ีอยทู่ ีส่ ามารถติดต่อไดส้ ะดวก........................................................................................... .................

..............................................................................................................โทรศัพท.์ .................................................

(6) วันทท่ี ราบความเสยี หายท่ีเกดิ ข้ึน ..................................................................................................................

(7) เหตุและความเสยี หายท่ีเกิดขน้ึ (บรรยายถงึ เหตุการณ์ความเสยี หายต่างๆ ทไ่ี ดร้ บั ).......................................

............................................................................................................................. .......................................................

............................................................................................................................. .......................................................

....................................................................................................................................................................................

3. เอกสารหรอื หลักฐานประกอบการยื่นคารอ้ ง

 สาเนาบตั รประจาตัวประชาชนหรือบัตรประจาตวั ท่รี ฐั ออกให้  ใบมรณะบัตรผไู้ ด้รบั ความเสยี หาย

 สาเนาทะเบยี นบ้านของผู้ไดร้ ับความเสียหาย  ใบทะเบยี นสมรส

 สาเนาทะเบียนบ้านของคู่สมรส บุพการี ผู้สืบสันดาน

จึงเรียนมาเพื่อขอรับความช่วยเหลือตามระเบียบว่าด้วยการจ่ายเงินช่วยเหลือเบ้ืองต้นแก่

ผูใ้ ห้บริการ ท่ไี ดร้ ับความเสยี หายจากการให้บรกิ ารสาธารณสุข

ลงช่อื ......................................................ผยู้ น่ื คาร้อง
(........................................................)

สาหรับหนว่ ยบริการหรอื หนว่ ยงานท่รี ับคาร้อง
- ชอื่ หนว่ ยงานทีร่ บั คาร้อง.........................................................
- วนั ที่รบั คาร้อง.........................................................................
- เจา้ หน้าท่ผี รู้ ับคารอ้ ง ชอ่ื - สกุล................................................

(...............................................)
ตาแหน่ง.................................................

แบบ 3

แบบการย่นื คาร้องขอรบั เงนิ ช่วยเหลือเบอื้ งตน้ กรณีได้รับความเสียหายจากการใหบ้ ริการสาธารณสุข

เขยี นท่ี...............................................
วนั ที.่ ............เดอื น...................พ.ศ. ....................
เรยี น........................................................................................................................ ...........(หวั หน้าหน่วยบริการ)
1. ประเภทความเสียหาย
กรณตี ดิ เช้ือ
กรณีนอกจากการติดเชื้อ
2. รายละเอียดของผยู้ น่ื คาร้อง (ผูบ้ งั คบั บญั ชาชน้ั ต้น หรือผู้ทไี่ ดร้ บั มอบหมายจากผ้บู ังคับบัญชาชั้นต้น)
(1) ช่ือ - สกุล...................................................................................................................................................
(2) เลขบัตรประจาตัวประชาชน  -  -  - 
(3) ตาแหน่ง.....................................................................................................................................................
(4) ความสมั พันธ์กับผู้ได้รับความเสียหาย
 เป็นผู้บังคบั บัญชาชัน้ ตน้  เป็นผู้ท่ไี ดร้ บั มอบหมายจากผู้บังคับบัญชาชั้นตน้
(5) ที่อยทู่ ่สี ามารถตดิ ต่อได้สะดวก....................................................................................................................
................................................................................................................โทรศัพท์..................................................
(6) วันทีท่ ราบความเสียหายท่ีเกิดขึน้ ...............................................................................................................
(7) เหตแุ ละความเสียหายทีเ่ กิดข้ึน (บรรยายถึงเหตกุ ารณ์ความเสยี หายตา่ งๆ ที่ทราบ)..................................
...................................................................................................... ........................................................................
................................................................................................. ...............................................................................
................................................................................................ ................................................................................
3. เอกสารหรอื หลักฐานประกอบการยนื่ คารอ้ ง
 สาเนาบัตรประจาตวั ประชาชนหรือบตั รประจาตัวทรี่ ัฐออกให้
 สาเนาทะเบยี นบ้านของผู้บังคบั บัญชาชน้ั ต้น
 สาเนาทะเบยี นบา้ นของผู้ทีไ่ ดร้ บั มอบหมายจากผ้บู งั คับบัญชา
จึ งเรี ย น มาเพื่ อ ขอรับ ค วาม ช่ ว ย เห ลื อต ามร ะเบี ย บ ว่ าด้ ว ย การจ่ าย เงิน ช่ ว ย เห ลื อ เบื้ องต้ น แ ก่
ผใู้ ห้บริการ ทไี่ ดร้ บั ความเสียหายจากการใหบ้ ริการสาธารณสุข

ลงช่อื ......................................................ผยู้ ่ืนคาร้อง
(........................................................)

สาหรับหนว่ ยบรกิ ารหรอื หนว่ ยงานท่ีรับคาร้อง
- ชอ่ื หน่วยงานที่รบั คาร้อง.........................................................
- วนั ทร่ี ับคาร้อง.........................................................................
- เจา้ หนา้ ทีผ่ ู้รบั คาร้อง ชื่อ - สกุล................................................

(...............................................)
ตาแหน่ง.................................................

เอกสารแนบ 3

แบบสรุปข้อเท็จจริง

แบบสรุปข้อเทจ็ จรงิ

(ใชแ้ นบทา้ ย แบบคารอ้ งขอรับเงนิ ช่วยเหลือเบือ้ งต้นฯ)

1. ชื่อ-สกลุ ผ้ไู ดร้ บั ความเสยี หาย.....................................................................................อายุ.......................................
2. ตาแหนง่ -ระดบั ........................................................................................................................ ...................................
3. ประเภทการจา้ ง.........................................................................................................................................................
4. สังกดั .................................................................................................................... ......................................................
5. ระยะเวลาทป่ี ฏิบัติงานในส่วน/แผนก ท่ีเกิดเหต.ุ .....ป.ี .....เดอื น ระยะเวลาที่ปฏบิ ัติงานในหน่วยบรกิ าร.....ปี....เดือน
6. ลักษณะงานทีป่ ฏิบตั ติ ามที่ได้รบั มอบหมายใหบ้ ริการสาธารณสขุ (อธิบายโดยสรปุ )....................................................
................................................................................................................................. .......................................................
........................................................................................................................................................................................
7. ลาดับเหตุการณ์ช่วงเวลาท่ีเร่ิมรู้สึกว่าร่างกายไม่ปกติ เริ่มเข้าพบแพทย์เพื่อรับการรักษาอาการป่วย ต้ังแต่
ยังไม่ทราบผลว่าติดเชื้อ (ระบุช่วงเวลา หรือวัน เดือน ปี ที่รักษาจริง เฉพาะกรณีติดเช้ือ เช่น ก่อนเข้าทางาน
ณ หน่วยงานปัจจุบัน สุขภาพปกติ มีหลักฐานเชิงประจักษ์ หลังจากทางานเป็นระยะเวลาหน่ึง เร่ิมมีอาการผิดปกติ
และได้ไปพบแพทย์ จนถึงวันที่แพทย์แจ้งผลการตรวจว่าติดเช้ือหรือไม่ติดเชื้อ เป็นต้น ส่วนกรณีนอกจากการติดเช้ือ
ให้ลาดบั เหตุการณ์ตามขอ้ เท็จจริง เชน่ กรณอี ุบัตเิ หตุ ให้ลาดบั เหตกุ ารณ์วา่ เกดิ อะไรข้นึ ทไ่ี หน เมือ่ ไหร่ อย่างไร เป็นต้น

...........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
8. วันท่ีได้รบั ความเสียหาย/วนั ที่ทราบผลตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ

8.1 ทราบผลวา่ ตดิ เชื้อ เมอื่ .........................................................
8.2 ทราบผลความเสยี หายนอกจากการตดิ เช้อื (อุบตั เิ หตุ ถูกทารา้ ย ฯลฯ) เมอ่ื ...............................................
9. กรณีของการได้รบั ความเสยี หาย หากมขี ้อมูลสาคญั ที่เก่ยี วข้องให้อธบิ ายเพ่มิ เติมโดยสรุป

9.1 กรณตี ดิ เชอ้ื ตดิ เชอ้ื จาก...
 บคุ คล ซึ่งระบไุ ดแ้ น่ชดั ตามเอกสารการตรวจสอบสทิ ธิผรู้ บั บรกิ าร ทแ่ี นบมาพรอ้ มน้ี

.  กลมุ่ บคุ คล ซึ่งไม่สามารถระบไุ ด้แนช่ ดั ตามเอกสารสถิตผิ รู้ บั บริการทเ่ี ข้าขา่ ยเป็นกลมุ่ บุคคล
ที่อาจทาให้ ผใู้ ห้บริการได้รับความเสียหายจากการใหบ้ รกิ ารสาธารณสุข ท่แี นบมาพรอ้ มน้ี

9.2 กรณนี อกจากการตดิ เชื้อ
 (เกิดอุบัติเหตุ / ถูกทาร้าย) จากบุคคล ซึง่ ระบไุ ด้แนช่ ดั ตามเอกสารการตรวจสอบสทิ ธิ
ผ้รู บั บริการ ท่แี นบมาพร้อมนี้
 (เกดิ อุบัตเิ หตุ / ถูกทาร้าย) จากกลุม่ บุคคล ซ่งึ ไมส่ ามารถระบุได้แนช่ ดั ตามเอกสาร
หลักฐานทแี่ สดงถงึ จานวนกลมุ่ บุคคล แสดงถึงสถานการณ์ หรอื เหตุการณ์
เช่น สาเนาการสืบสวนสอบสวน ทีแ่ นบมาพรอ้ มน้ี เปน็ ตน้

/9.3 กรณ.ี ..

-2-

9.3 กรณคี วามเสียหายอน่ื ๆ(ระบ)ุ

 อื่นๆ จาก......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

10. ผไู้ ด้รับความเสียหายตาม ขอ้ 1 ให้บรกิ ารแก่ผปู้ ว่ ยประเภท...

 สิทธิขา้ ราชการ  สิทธปิ ระกนั สังคม

 ไม่สามารถระบุไดแ้ น่ชดั  สทิ ธิอื่นๆ (ระบุ)......................................................

 สทิ ธหิ ลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ ให้ย่นื คาร้องไปยังสานักงานหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ (สปสช.)

11. ลกั ษณะความเสียหายท่ีเกิดข้นึ (อธบิ ายโดยสรปุ ถงึ ผลการวนิ จิ ฉยั และผลการตรวจในห้องปฏิบัติการที่แพทย์ให้

ความเหน็ รวมถึงแผนการรักษา ระยะเวลาทีต่ อ้ งรกั ษา และความเสยี หายต่างๆ ทีไ่ ดร้ ับอย่างชดั เจน ถ้ามบี าดแผลใหบ้ อก

ลกั ษณะบาดแผลดว้ ย โดยลาดบั เปน็ ชว่ งเวลา จนถึงปัจจบุ นั หากอยู่ระหว่างรอผลการตรวจตดิ ตามใหร้ ะบดุ ว้ ยวา่ เมือ่ ไหร่จะ

ทราบผลดังกล่าว)

ระบโุ ดยสังเขป....................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................... .....

........................................................................................................................................................................................

12. ปัจจุบันผูไ้ ดร้ ับความเสยี หายเป็นอยา่ งไร (เช่น แพทย์ให้หยดุ ทางานเปน็ เวลาก่ีวัน กลับมาทางานได้หรอื ไม่ เมื่อใด
อาการปัจจุบันหลังจากให้การรักษาดีข้ึนหรือทรุดลงอย่างไร ผลกระทบอื่นๆเกี่ยวกับการดาเนินชีวิตเป็นอย่างไร เช่น
การประกอบกจิ วัตรประจาวนั ผลกระทบเกย่ี วกบั ครอบครวั สถานท่ีทางาน เป็นตน้ )

ระบุโดยสังเขป................................................................................................................ ....................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................... .........
........................................................................................................................................................................................

/13.การยน่ื ...

-3-

13.การยนื่ ขอความช่วยเหลือจากหนว่ ยงานอ่นื ในลักษณะที่คลา้ ยกัน

13.1  ไมม่ ี
13.2  มี (ระบชุ ื่อหนว่ ยงานทขี่ อ)...................................................................................................................

13.2.1 ยื่นเมอ่ื ......................................................................................................................................
13.2.2 ผลการพิจารณาของการยนื่ ดังกล่าว ปรากฏวา่
 ไดร้ บั การช่วยเหลอื เยยี วยา จานวน..........................................บาท
 ไม่ได้รับความช่วยเหลอื เนอื่ งจาก.................................................................................................
 อยู่ระหวา่ งพิจารณา และคาดว่าจะทราบผลประมาณ เดอื น............................พ.ศ.....................

เจ้าหน้าท่ีผู้ประสานงาน ชื่อ - สกลุ ................................................ผูใ้ หข้ ้อมลู
หมายเลขโทรศัพทส์ าหรับการตดิ ตอ่ กรณเี ร่งด่วน (...............................................)
............................................................................
อีเมล.................................................................... ตาแหนง่ ...................................................
วันท.ี่ .........................................................

ความเห็นหัวหน้าหน่วยบรกิ าร
ความเสยี หายทีไ่ ด้รบั จัดอยูใ่ นประเภท...
 ตดิ เช้อื  อุบัตเิ หตุ  ถกู ทารา้ ย  อ่ืนๆ
ความเหน็
 เหน็ ควรให้ขอรับความช่วยเหลือตามระเบยี บฯ ต่อไป
 ไมเ่ ป็นไปตามระเบยี บฯ

ลงชอื่ .......................................................หัวหนา้ หนว่ ยบริการ
(......................................................)

ตาแหนง่ ..........................................................
วันที.่ ...............................................................

หมายเหตุ : 1.ผ้ใู ห้ข้อมูลต้องเปน็ เจ้าหน้าท่ี ทไี่ ด้รบั มอบหมายจากหัวหนา้ หนว่ ยบรกิ าร มใิ ช่เจ้าตัว
2.เจา้ หนา้ ทีผ่ ้ปู ระสานงาน อาจเป็นบุคคลเดยี วกนั กับผู้ให้ข้อมูลก็ได้