Thai OK File

ภาคผนวก

ภาคผนวก ก. เครอื่ งมอื ในการเก็บข้อมูล

1. แบบฟอรม์ ส�ำหรบั บนั ทึกข้อมูลคณุ ลักษณะทางประชากรของผใู้ ห้ขอ้ มลู (Socio-demographic matrix)

ข้อ ขอ้ มลู ทางประชากร ค�ำตอบ

1. อายขุ องผู้ให้ข้อมูล ระบุ __________ปี
กรณไี ม่ต้องการระบุอายเุ ปน็ ปี ใหร้ ะบชุ ว่ งอายุ
15-19 ปี
20-24 ปี
25-44 ปี
>45 ปี
ประถมศึกษา
2. ระดับการศกึ ษาสูงสุด มัธยมศกึ ษาตอนตน้
มัธยมศึกษาตอนปลาย/ปวช./เทยี บเทา่
ปวส. / อนปุ รญิ ญา / เทยี บเท่า
ปริญญาตรี
สงู กวา่ ปรญิ ญาตรี
ไมไ่ ดเ้ รียนหนังสอื

3. สถานภาพสมรส โสด
จดทะเบียนแตง่ งาน
ไมไ่ ด้จดทะเบยี นแต่งงาน
หม้าย หยา่ แยก
นักเรียน/นักศึกษา
4. อาชพี ลกู จ้างประจำ� (รวมราชการ รัฐวิสาหกจิ บริษทั เอกชน)
พนกั งานพาร์ทไทม์ ลกู จ้างรายวนั
อาชพี อสิ ระ
รบั จา้ งรายวัน
ค้าขาย
เจ้าของกจิ การ
เกษตรกร
วา่ งงาน ไมไ่ ด้ทำ� งาน
อื่นๆ
ระบุ คลนิ ิกทรี่ ับบรกิ าร
ระบุ จงั หวัด
5. ทต่ี ั้งคลินิกท่รี บั บรกิ าร คนไทย
ไมใ่ ชค่ นไทย
6. ทอ่ี ยปู่ ัจจบุ นั ของผูร้ ับบริการ ไมม่ สี ถานะคนไทย / ไร้สญั ชาติ
ครง้ั แรก
7. สัญชาต ิ ไมใ่ ช่ครง้ั แรก


8. การยุติการต้งั ครรภ์คร้งั น้ีเป็น
คร้ังแรกหรอื ไม่

สมาคมวางแผนครอบครวั แห่งประเทศไทยฯ 49

2. แนวค�ำถามก่ึงโครงสร้าง (Semi-structured questions guideline) สำ� หรับการสัมภาษณ์ระดับลกึ
แนวคำ� ถามนใี้ ชส้ ำ� หรบั การสมั ภาษณร์ ะดบั ลกึ ผรู้ บั บรกิ ารจากคลนิ กิ เวชกรรม สวท ทส่ี มคั รใจเขา้ รว่ ม
ในการศึกษาความรู้ การรับรู้ ทัศนคติ และความคาดหวังในการใช้บริการของคลินิก ประกอบด้วย
4 หมวดค�ำถาม ซ่ึงจะมีพนักงานสัมภาษณ์เป็นผู้ถาม และจะมีการบันทึกเสียงในการสัมภาษณ์
โดยใช้เวลาท้ังหมดประมาณ 1 ชัว่ โมง

หมวดคำ� ถาม 1: การตั้งครรภ์ท่ไี มพ่ ร้อม และ การตัดสนิ ใจยตุ ิการตั้งครรภ์
1.1 ชว่ ยกรณุ าเลา่ เกยี่ วกบั การตงั้ ครรภค์ รง้ั นขี้ องคณุ (พนกั งานสมั ภาษณ:์ เปดิ โอกาสใหผ้ ใู้ หข้ อ้ มลู เลา่ ดว้ ยตวั เองกอ่ น

และ probe ดว้ ยค�ำถามตอ่ ไปน้ี หากไม่มกี ารพูดถึง)
รตู้ ัวว่าตง้ั ครรภต์ ง้ั แต่เมื่อไหร่ หรอื เมื่ออายุครรภเ์ ท่าไหร่
ตดั สนิ ใจเกย่ี วกับการตง้ั ครรภ์นี้ วา่ ไม่พร้อมท่ีจะเกบ็ ไว้ ต้งั แต่เม่อื ไหร่
ใครเป็นคนตัดสนิ ใจเกี่ยวกบั ความพรอ้ มหรือไมพ่ ร้อมของการต้ังครรภค์ รงั้ น้ี
อะไรคือเหตผุ ลท่ที �ำให้คุณไมพ่ ร้อมที่จะต้งั ครรภค์ รัง้ นี้
1.2 การตดั สินใจทีจ่ ะยุติการตง้ั ครรภ์ เร่มิ ตน้ ขน้ึ อย่างไร เปน็ ความคดิ ของคุณเอง หรือมคี นอืน่ รว่ มคิดดว้ ยหรือไม่
ผู้ชายทีท่ �ำใหค้ ุณต้งั ครรภค์ รัง้ นี้ รบั รูเ้ ก่ียวกับการยุติการตงั้ ครรภ์น้หี รอื ไม่
ถา้ ไม่รู้ เปน็ ความต้องการของคณุ ที่ไมใ่ ห้เขารับรู้หรือไม่ เพราะเหตุใด
นอกเหนอื จากผชู้ ายทท่ี ำ� ใหค้ ณุ ตงั้ ครรภ์ คณุ มที ปี่ รกึ ษา เพอื่ น ครอบครวั ทม่ี สี ว่ นในการคดิ หรอื ตดั สนิ ใจเกยี่ ว
กบั การยุตกิ ารตั้งครรภค์ รง้ั นี้หรอื ไม่
1.3 กอ่ นหน้าที่จะมาทคี่ ลินกิ สวท คุณไดพ้ ยายามยตุ กิ ารต้ังครรภ์ด้วยตัวเอง หรือใหใ้ ครทำ� ให้หรอื ไม่
1.4 ครงั้ นเ้ี ปน็ การยตุ กิ ารตง้ั ครรภ์เป็นครงั้ แรกของคณุ หรอื ไม่
ถา้ ไมใ่ ช่ครั้งแรก ขอใหเ้ ลา่ เกย่ี วกบั การยุติการตง้ั ครรภ์ทีผ่ ่านมา
เกดิ ขน้ึ มาแล้วก่คี ร้งั เกดิ ขึน้ เม่อื ไหร่บ้าง
รับบรกิ ารยตุ ิการตง้ั ครรภท์ ไ่ี หน
หมวดค�ำถาม 2: ความร้หู รือข้อมลู เก่ยี วกับการยตุ กิ ารต้ังครรภ์ หรือการทำ� แทง้
2.1 คุณรู้อะไรบ้างเกี่ยวกับการยุติการต้งั ครรภ์เชน่ รหู้ รือไมว่ า่ การยุติการต้งั ครรภ์ท�ำไดก้ ีว่ ิธี อยา่ งไรบ้าง
2.2 คุณรหู้ รอื ไม่ว่า สามารถยุติการตัง้ ครรภใ์ หป้ ลอดภัยได้ เมอ่ื อายคุ รรภ์ไมเ่ กินเท่าไหร่
2.3 คุณไดข้ ้อมูลเหล่านีม้ าอย่างไร ใครเป็นคนบอก หรอื ค้นหาข้อมูลจากที่ไหน
2.4 คุณคิดอย่างไรเก่ียวกับข้อมูลความรู้เกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ท่ีคุณมีหรือได้มา เช่น คิดว่าครบถ้วนรอบด้าน

และเพียงพอทีจ่ ะชว่ ยใหค้ ุณตดั สินใจ
2.5 คุณมขี ้อมลู อะไรบา้ งเกย่ี วกบั บริการยุตกิ ารตงั้ ครรภท์ ่ีคลนิ ิกเวชกรรม สวท

50 สมาคมวางแผนครอบครัวแหง่ ประเทศไทยฯ

หมวดคำ� ถาม 3: ทัศนคติเก่ยี วกบั การยุตกิ ารตั้งครรภ์
3.1 ก่อนหน้าที่จะต้องมายุติการต้ังครรภ์ด้วยตัวเอง คุณคิดอย่างไรเก่ียวกับการยุติการตั้งครรภ์หรือผู้หญิงท่ี
ยุตกิ ารต้งั ครรภ์
3.2 ความคิดเห็นของคุณเก่ียวกับการยุติการตั้งครรภ์หรือผู้หญิงท่ียุติการตั้งครรภ์เปลี่ยนแปลงไปหรือไม่
หลงั จากสิ่งนี้ได้กลายเป็นประสบการณข์ องคุณเอง
3.3 ทัศนคตหิ รือความรูส้ ึกต่อตนเองจากการตัดสนิ ใจยตุ กิ ารตง้ั ครรภ์
หมวดคำ� ถาม 4: เหตปุ ัจจยั ทเ่ี กย่ี วขอ้ งกับการใช้บรกิ ารและการเข้าถงึ บริการยุตกิ ารตง้ั ครรภท์ ่ปี ลอดภัย
4.1 ก่อนหนา้ ท่ีจะมาท่คี ลินกิ นี้ คุณได้เคยใช้วธิ ีอ่นื ขอความช่วยเหลอื จากคนอ่ืน หรือรบั บรกิ ารจากที่อนื่ เพ่ือยตุ ิการ
ต้งั ครรภน์ ีบ้ า้ งหรือไม่
ถ้าเคย ชว่ ยเลา่ ว่า ทำ� อะไรมาบา้ ง และผลทีเ่ กิดขน้ึ เป็นอยา่ งไร
เพราะเหตุใดคุณจงึ เลือกใช้วิธีเหลา่ น้นั
4.2 เพราะเหตุใด คณุ จงึ ไม่ไดม้ ารับบรกิ ารท่โี รงพยาบาล หรอื คลินิก สวท ต้งั แตต่ อนแรกทต่ี ดั สนิ ใจจะยุติการตั้งครรภ์
Probe – 1 มอี ปุ สรรคในการใชบ้ รกิ าร เช่น กังวลเรื่องค่าใช้จ่าย กลัวจะไมเ่ ป็นความลับ ไม่กล้ามา ไม่มี
คนพามา หรือยังไม่รู้ว่าจะรับบรกิ ารทไ่ี หน
Probe – 2 ความคดิ ความเช่ือเกย่ี วกับการยตุ กิ ารต้งั ครรภ์อยา่ งไร ทำ� ใหไ้ ม่มาที่โรงพยาบาลหรอื คลินกิ เช่น
คดิ ว่าเพิ่งท้องได้ไม่นาน สามารถจัดการไดด้ ้วยวิธอี น่ื เชน่ กินยาปรับประจำ� เดือน เป็นตน้
4.3 ในท่สี ดุ ทค่ี ุณตัดสนิ ใจมาท่ีคลินกิ เวชกรรม สวท นี้ เปน็ เพราะเหตุใด
Probe ให้ถามรายละเอยี ดเพ่มิ เตมิ ส�ำหรับค�ำตอบที่เป็นไปได้เชน่ มเี งนิ สำ� หรบั คา่ ใชจ้ า่ ยแล้ว ไม่สามารถ/
ไม่อยากรอใหน้ านกว่านี้ มคี นพามา จัดการด้วยวิธอี ่ืนแล้วไมส่ �ำเรจ็ เปน็ ต้น
หมวดคำ� ถาม 5: ความคาดหวังจากผใู้ ห้บริการท่คี ลนิ ิกเวชกรรม สวท
5.1 ก่อนหน้าทจี่ ะมาที่คลินิก สวท คณุ คิดไว้วา่ บรกิ ารของทน่ี จี่ ะเปน็ อยา่ งไรบ้าง เพราะเหตุใดจึงคดิ เชน่ นั้น
5.2 มีสงิ่ ใดหรือไม่ ท่ีไม่เป็นไปตามทคี่ ณุ คิดไว้
อะไรท่ีดีกว่าทีค่ ิดไว้ อยา่ งไร
อะไรทีแ่ ย่กว่าท่ีคดิ ไว้ อยา่ งไร
5.3 คุณมคี ำ� แนะนำ� ในการจัดบริการใหก้ บั คลนิ ิก สวท โดยเฉพาะในบรกิ ารยตุ ิการต้ังครรภ์อยา่ งไรบ้างในเรอื่ งตอ่ ไปน้ี
การประชาสมั พนั ธบ์ ริการของคลนิ ิก
การให้ข้อมูลเกยี่ วกบั บรกิ ารโดยเจา้ หน้าทท่ี ี่คลินกิ
การให้ค�ำปรกึ ษากอ่ นการยุติการต้ังครรภ์ (ควรให้ขอ้ มูลอย่างไร เรื่องอะไรบา้ ง โดยใคร)
การยตุ กิ ารตงั้ ครรภ์
บริการอืน่ ๆ หลังยุตกิ ารตงั้ ครรภ์ เช่น การคมุ กำ� เนิด การรกั ษาโรคติดต่อทางเพศสัมพนั ธ์ (ถ้ามี)
การแพทยท์ างไกลหรือโทรเวช (telemedicine)
5.4 คณุ มีคำ� แนะน�ำอะไรอย่างอืน่ อีกหรอื ไม่

สมาคมวางแผนครอบครวั แหง่ ประเทศไทยฯ 51

ภาคผนวก ข. เอกสารขอค�ำยนิ ยอมผเู้ ข้ารว่ มการวจิ ยั

หนงั สือแสดงเจตนายินยอมเขา้ ร่วมในการวจิ ยั โดยไดร้ ับการบอกกลา่ วและเตม็ ใจ
สาหรบั ผ้เู ขา้ รว่ มการวิจยั ท่ี 18 ปีขึ้นไป

วันท่ี …………………………………………

ข้าพเจ้าได้อ่านข้อความที่มีรายละเอียดอยู่ในเอกสารช้ีแจงผู้เข้าร่วมในการวิจัยแล้ว (หรือพนักงาน
สัมภาษณ์ได้อ่านให้ข้าพเจ้าฟังแล้ว) ข้าพเจ้าได้รับทราบเกี่ยวกับท่ีมาและวัตถุประสงค์ในการทาวิจัย รวมท้ัง
รายละเอียดต่าง ๆ ในแบบสอบถาม ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รบั ของการวิจัย และความเสี่ยง/อันตรายท่ีอาจจะ
เกิดขึ้นจากการเข้าร่วมในการวิจัย รวมท้ังแนวทางป้องกันและแก้ไข อีกท้ังได้รับคาอธิบายและการตอบข้อ
สงสยั จากพนกั งานสัมภาษณ์ท่เี ขา้ มาติดตอ่ เปน็ ท่ีพอใจแลว้

ข้าพเจา้ ได้รบั ทราบถึงสทิ ธใิ นฐานะผู้เข้ารว่ มในการวจิ ัยว่า ข้าพเจ้ามีสิทธทิ ่ีจะไม่ตอบคาถามข้อใดข้อ
หนึ่ง หรือสามารถถอนตัวจากการเข้าร่วมในการวิจัยได้ทุกเมื่อ หากข้าพเจ้าไม่รู้สึกสบายใจ โดยท่ีการทา
เช่นน้ันจะไม่มีผลกระทบใด ๆ ต่อบริการท่ีจะได้รับจากคลินิกเวชกรรม สวท รวมท้ังไม่มีผลกระทบด้านอ่ืนๆ
ต่อข้าพเจา้ และครอบครวั ของขา้ พเจ้าแตอ่ ยา่ งใด

ขอยนิ ยอมเข้าร่วมในโครงการวจิ ัย เร่ือง “โครงการศึกษาความรู้ การรบั รู้ ทัศนคติ และความคาดหวัง
ตอ่ บริการยุติการตั้งครรภ์ ในกลุ่มผู้รับบรกิ ารจากสมาคมวางแผนครอบครวั แห่งประเทศไทยฯ” ในฐานะผใู้ ห้
ขอ้ มูล ขา้ พเจ้ายนิ ยอมให้ผวู้ ิจัยใช้ข้อมูลท่ีไดจ้ ากการสัมภาษณ์ข้าพเจา้ ทาการการวเิ คราะหแ์ ละเสนอผลโดยรวม
แต่ไมย่ ินยอมให้เปิดเผยช่ือ หรอื ลักษณะส่วนตัวอันจะแสดงให้ผู้อืน่ สามารถรู้ถงึ ตวั ตนขา้ พเจา้ ในฐานะผูใ้ ห้
ขอ้ มลู ได้

ข้าพเจ้าเข้าใจข้อความในเอกสารชี้แจงผู้เข้าร่วมในการวิจัย และหนังสือแสดงเจตนายินยอมน้ีโดย
ตลอดแล้ว จึงลงลายมอื ชื่อไว้เปน็ หลกั ฐาน

ผูเ้ ข้าร่วมการวิจัย/ผใู้ หข้ ้อมลู /ผู้แทนโดยชอบธรรม นักวจิ ยั ผูด้ าเนนิ การขอคายินยอม/สัมภาษณ์

ลายเซ็น ............………………………….…………… ลายเซน็ ............………………………….……………

Last updated: 10/12/2021 1


52 สมาคมวางแผนครอบครัวแหง่ ประเทศไทยฯ

หนงั สือแสดงเจตนายนิ ยอมเขา้ รว่ มในการวิจัยโดยได้รบั การบอกกล่าวและเต็มใจ
สาหรบั ผ้เู ขา้ รว่ มการวิจัยทีอ่ ายุต่ากว่า 18 ปี

วันท่ี …………………………………………

ข้าพเจ้าได้รับการอธิบายเกี่ยวกับรายละเอียดของโครงการวิจัยน้ี และมีความเข้าใจเป็นอย่างดี
เกีย่ วกบั ท่มี าและวัตถุประสงคใ์ นการทาวิจัย รวมทง้ั รายละเอยี ดตา่ ง ๆ ในแบบสอบถาม ประโยชนท์ ีค่ าดว่าจะ
ไดร้ บั ของการวจิ ัย และความเส่ยี ง/อันตรายที่อาจจะเกิดขน้ึ จากการเข้าร่วมในการวิจัย รวมทง้ั แนวทางป้องกัน
และแก้ไข นกั วิจัยไดต้ อบข้อสงสัยตา่ งๆ ทขี่ ้าพเจา้ มีไดอ้ ยา่ งชดั เจนครบถว้ น

ข้าพเจ้าได้รบั ทราบถึงสิทธใิ นฐานะผู้เข้าร่วมในการวจิ ัยว่า ขา้ พเจา้ มีสิทธิท่ีจะไม่ตอบคาถามข้อใดข้อ
หนึ่ง หรือสามารถถอนตัวจากการเข้าร่วมในการวิจัยได้ทุกเม่ือ หากข้าพเจ้าไม่รู้สึกสบายใจ โดยท่ีการทา
เช่นนั้นจะไม่มีผลกระทบใด ๆ ต่อบริการที่จะได้รับจากคลินิกเวชกรรม สวท รวมท้ังไม่มีผลกระทบด้านอ่ืนๆ
ตอ่ ขา้ พเจ้าและครอบครัวของขา้ พเจ้าแตอ่ ยา่ งใด

ข้าพเจ้ายนิ ยอมดว้ ยความสมัครใจของตัวเอง โดยไม่มีการบังคบั จากบุคคลใด รวมท้ังเจ้าหน้าท่ขี อง
คลินกิ เวชกรรม สวท ขา้ พเจ้ายนิ ยอมเข้าร่วมในโครงการวิจัย เรื่อง “โครงการศกึ ษาความรู้ การรบั รู้ ทศั นคติ
และความคาดหวงั ตอ่ บรกิ ารยุติการต้งั ครรภ์ ในกลุ่มผูร้ บั บริการจากสมาคมวางแผนครอบครวั แหง่ ประเทศไทย
ฯ” ในฐานะผูใ้ ห้ข้อมูล ขา้ พเจ้ายนิ ยอมให้ผวู้ ิจยั ใชข้ ้อมูลที่ได้จากการสัมภาษณ์ขา้ พเจ้าทาการการวิเคราะห์และ
เสนอผลโดยรวม แต่ไม่ยนิ ยอมให้เปดิ เผยชื่อ หรือลักษณะส่วนตวั อนั จะแสดงใหผ้ ู้อ่นื สามารถรู้ถึงตวั ตนขา้ พเจา้
ในฐานะผใู้ ห้ข้อมูลได้

ข้าพเจ้าเข้าใจข้อความในเอกสารชี้แจงผู้เข้าร่วมในการวิจัย และหนังสือแสดงเจตนายินยอมนี้โดย
ตลอดแล้ว จึงลงลายมือช่ือไวเ้ ป็นหลกั ฐาน

ผเู้ ข้าร่วมการวจิ ยั /ผู้ให้ข้อมลู /ผู้แทนโดยชอบธรรม นักวจิ ัยผดู้ าเนินการขอคายินยอม/สัมภาษณ์

ลายเซน็ ............………………………….…………… ลายเซน็ ............………………………….……………

Last updated: 10/12/2021 2

สมาคมวางแผนครอบครวั แหง่ ประเทศไทยฯ 53

ภาคผนวก ค. ใบรบั รองจรยิ ธรรมการวิจัยในคน



Institutional Review Board, Institute for Population and Social Research, Mahidol University (IPSR-IRB)
Established 1985


COA. No. 2021/12-221

Certificate of Approval

Protocol No.: IPSR-IRB-2021-221

Title of Project: Study of Knowledge, Perceptions, Attitudes and Expectations Towards
Termination Services among Clients of the Planned Parenthood Association of
Thailand (PPAT)

Approval Includes:
1) Principal Investigator: Ms. Saneekan Rosamontri
Affiliation: The Planned Parenthood Association of Thailand & Institute for Population
and Social Research, Mahidol University
2) Submission Form Version Date 14 December 2021
3) Research Proposal Version Date 10 December 2021
4) Interview Guideline Version Date 10 December 2021
5) Participant Information Sheet Version Date 10 December 2021
6) Informed Consent Form Version Date 10 December 2021

IPSR-IRB is in Full Compliance with International Guidelines for Human Research
Protection such as Declaration of Helsinki, The Belmont Report, CIOMS Guidelines and
the International Conference on Harmonization in Good Clinical Practice (ICH-GCP)

Date of Approval: 23 December 2021
Date of Expiration: 22 December 2022

Signature of Chairperson: ………………………………………………….

(Professor Emeritus Dr. Pramote Prasartkul)
IPSR-IRB Chair

Page 1 of 2

54 สมาคมวางแผนครอบครวั แห่งประเทศไทยฯ

List of Co – Investigators
1. Assistant Professor Dr. Dusita Phuengsamran
2. Mrs. Warunee Tangsiri
3. Ms. Orawan Kerdchan
4. Ms. Saitong Doloh
5. Ms. Niitcharat Pongkaew
6. Ms. Niknipa Kawphong

All IPSR-IRB Approved Investigators must comply with the Following:
1. Conduct the research according to the approved protocol.
2. Conduct the informed consent process without coercion or undue influence, and provide
the potential subjects sufficient time to consider whether or not to participate.
3. Use only the Consent Form bearing the IPSR-IRB Approval stamp.
4. Obtain approval of any changes in research activity before commencing and informed
research participants about the changes for their consideration in pursuing the research.
5. Timely report to serious adverse events to IPSR-IRB and any new information that may
adversely affect the safety of participants.
6. Provide IPSR-IRB the progress reports at least annually or as requested.
7. Provide IPSR-IRB the final reports when completed the study procedures.

………………………………………………………………………………………………………

Office of the Institutional Review Board,
Institute for Population and Social Research, Mahidol University (IPSR-IRB)

999 Phuttamonthon 4 Road, Salaya, Nakhon Pathom 73170, Thailand
Tel (662) 441-0201-4 ext. 223
E-mail: [email protected]

Page 2 of 2

สมาคมวางแผนครอบครวั แห่งประเทศไทยฯ 55

ท่อี ยู่ 8 ซอยวภิ าวดรี ังสิต 44 ถนนวิภาวดี-รังสติ แขวงลาดยาว เขตจตจุ กั ร กรงุ เทพมหานคร 10900
โทรศพั ท์: +66 2 941 2320 โทรสาร: +66 2 561 5130

อีเมล: [email protected] เวบ็ ไซต:์ http://www.ppat.or.th
Facebook: PPATBANGKOK Line ID: @PPATHAILAND