BORANG-BADAN-IHSAN SEUMUR HIDUP

BADAN IHSAN ANGGOTA JABATAN PENDIDIKAN
NEGERI SELANGOR D.E.

BORANG KEAHLIAN SEUMUR HIDUP

No Pendaftaran 1661

1. Nama Ahli ( Mengikut Dalam Kad Pengenalan )

2. No Kad Pengenalan 3. No. Fail JPNS

4. No.Ahli :
5. Alamat Rumah ( Tetap ) :..................................................................................................
..................................................................................... 6. No. H/phone :............................,
No. Telefon :………………………………… 7. Tarikh Bersara :……………………………….
9. Tempat Akhir Berkhidmat : ………………………………………………………………….
10. Penama / Penama-penama (Waris-waris) :

Bil Nama No. Kad Pengenalan Hubungan % Bahagian
.

Bersama ini disertakan slip bank berjumlah RM300.00 dan sekeping gambar berukuran
passport untuk kad keahlian seumur hidup.

Tandatangan : ................................................... Tarikh : ………………………….

Bayaran boleh dibankkan atas nama Badan Ihsan Anggota Jabatan Pendidikan Selangor,
No Akaun , Maybank : 5621-0610-6244

( Untuk diisi oleh PPD/JPN )

Diluluskan Oleh : ………………………………. …………………………....
Tarikh : ……………………………………………... ( Tandatangan dan Cop )
Isi dalam 4 salinan bersama slip pembayaran.