PENJANA.DOA.PB.01/2020 Muka surat (1/2) BORANG PERMOHONAN PROJEK PERTANIAN BANDAR KATEGORI KOMUNITI NEGERI : _______________________________ PARLIMEN : _________________________________ DAERAH : _______________________________ DUN : _________________________________ A. MAKLUMAT PEMOHON 1. NAMA PEMOHON (KETUA) : _____________________________________________________ 2. NO. KAD PENGENALAN : _____________________________________________________ 3. ALAMAT RUMAH : _____________________________________________________ _____________________________________________________ 4. ALAMAT PROJEK : _____________________________________________________ 5. NO. TELEFON : _____________________________________________________ 6. PENDAPATAN ISI RUMAH (RM/BULAN) : _______________________________________________ 7. BUTIRAN AHLI PROJEK : BIL NAMA NO KAD PENGENALAN PENDAPATAN ISI RUMAH (RM/BULAN) (Sila guna Lampiran jika ruang tidak mencukupi)
PENJANA.DOA.PB.01/2020 Muka surat (2/2) B. PERAKUAN PEMOHON C. KEBENARAN GUNA TANAH ______________________________________________________________________________________ D. KELULUSAN PROJEK (UNTUK KEGUNAAN PEJABAT) 1. Tarikh Permohonan Diterima : : ____________________________________________ 2. Kelulusan : DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN* Ulasan : : ____________________________________________________________________ Tandatangan : _______________________________________________ (Pengarah Pertanian Negeri/Pengarah Bahagian Pertanian Bandar) Nama : _____________________________________________________ Tarikh : _____________________________________________________ Cop : PERAKUAN PEMOHON (KETUA PROJEK): Saya mengaku bahawa maklumat yang diberi di atas adalah benar dan saya membuat satu (1) permohonan sahaja. Segala bantuan yang diluluskan akan saya gunakan dengan sepenuhnya untuk menjayakan projek ini. Saya juga akan mematuhi syarat-syarat yang ditetapkan oleh Jabatan Pertanian. Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, Jabatan Pertanian berhak membatalkan permohonan ini. Tandatangan : ___________________________ Tarikh : __________________________ Saya memberi kebenaran guna tanah kepada pemohon seperti di atas. TANDATANGAN : ____________________________________ NAMA : ____________________________________ COP / NO. KAD PENGENALAN :