The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.
Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search
Published by shafikadainis27, 2019-05-04 10:32:12

BK-01(Permohonan(BSH)2019)

BK-01(Permohonan(BSH)2019)

KERAJAAN MALAYSIA BK-01 [1/2019]
[PERCUMA]
BORANG PERMOHONAN BANTUAN S A R A HIDUP (BSH) 2019
/ /.
KATEGQRI : I 1 1 = Kahwin No. Lokasi

2 = Ibu atau Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda dan mempunyai Anak

3 = Warga Emas Sebatang Kara

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON BSH 2019 secara dalam talian.

* No. Tetefon Bimbityang didaftarkan akan digunakan semasa proses semakan dankemas kini Permohonan
** Transaction Authorisation Code (TAC) akan dihantarke No. Telefdn Bimbityang didaftarkan.

| A 1 I Nama . A8 I Alamal
No. MyKad Surat - Menyurat

[A3 jUmur 1 = Leiaki 2 = Perempuan
[ A4 I Jantina
I A5 I No. Telefon Rumah Poskod
I /^e I No. Telefon Bimbit
[ATJ Pendapatan KasarBulanan Bandar

1 = RMO - RMI.OOO 3 = RM2,001 - RM3,000 Negeri

2 = RM1,001 - RM2,000 4 = RM3,001 - RM4,000

BAHAGIAN B: MAKLUMAT PASANGAN

'Kriteria Kelayakan dan Senarai Semak Dokumen periu mervjuk kepada Nota Penerangan di muka belakang.

I B1 1 Status Perkahwinan 1 = Kahwin (Isikan ruangan B2 hingga B8 dan B11 sahaja)
2 = Ibu Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda dan mempunyai Anak (Isikan ruangan B9, BIO dan B11 sahaja)
Nama 3 = Warga Emas Sebatang Kara (Isikan ruangan B1 sahaja)
No. MyKad / MyPR / MyKAS
No. KP Lama / Sijil Lahir 1 B9 |Slalus Perceraian / 1 = Perceraian

f i i "No. Pasport Kematian Pasangan 2 = Kematian Pasangan
fie"Jantina
f i 7Negara Asal [ 1 = Leiaki 2 = Perempuan JBI oiTarikti Perceraian / 1 = RMO - RM1,000
Kematian Kasangan 2 = RM1,001 - RM2,000
B8 Tarikh Perkahwinan 1 = Indonesia 3 = Singapura 3 = RM2,001 - RM3,000
2 = Thailand 4 = Lain - lain |B11| Pendapatan Kasar 4 = RM3,001 - RM4,000
Bulanan

BAHAGIAN C: MAKLUMAT ANAK

'LHDNM berbak keluarkan Maklumat Anak jika tidak wujud pada data agensi yang berkaitan.

NAMA NO. MYKAD / MYKID UMUR STATUS

1 C1 1 Anak1 1 - Anak Kandung
2 = Angkai
1 C2 1 Anak 2
1 C3 1 Anak 3
1C4 J Anak 4

BAHAGIAN D: MAKLUMAT AKAUN BANK PEMBAYARAN (Akaun Persendlrlan)

'Kriteria Pembayaran melalui akaun bank periu merujuk kepada Nota Penerangan di muka belakang.

• D I Nama Bank

• 2 No Akaun Bank

Jika tiada maklumat akaun bank, akaun lidak sah atau pindahan tidak berjaya dilaksanakan, saya dengan ini memberi kebenaran dan kuasa kepada Bank
untuk membuka akaun saya / isten saya di BSN bagi tujuan di atas tertakluk kepada terma dan syarat pembukaan akaun BSN.

BAHAGIAN E: MAKLUMAT WARIS

* Hanya nans yang tStkflarkan satiaja lay^ untuk menuntut Slom Khaast KemaSan (5KK]

HUBUNGAN NAMA NO. MYKAD / MYPR / MYKAS / MYKID / NO, TELEFON
(Pasangan / Ibu / Bapa / Anak / SIJIL LAHiR/PASPORT

Adik-beradik / Cucu)

[m

BAHAGIAN F: PERAKUAN PEMOHON

Saya No. MyKad

mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betuI dan lengkap. Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak ben

disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan denda atau hukuman penjara selama lempoh yang boleh sam

Kerajaan berhak menarik balik bantuan yang telah diluluskan. Saya dengan ini memberi kebenaran untuk menyemak maklumat saya dengan agensi-ag

Kementerian Kewangan Malaysia bagi menentukan kelayakan Bantuan Sara Hlidup (BSH) 2019. Semua maklumat berkenaan akan sepenuhnya adalah hak milik

digunakan untuk unjsan atau program rasmi kerajaan.

Tandatangan / Capjari Pemohon Tarikh //

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Nama Pegawai

Tandatangan Pegawai Tarikti & Cap Terima Cawangan

(Keratan ini diceraikan oleh LHDNW / UoFj

AKUAN PENERIMAAN PERMOHONAN BSH

Nama Pemohon | |

No. MyKad Pemohon | ~|

Nama Pegawai Penerima | ~|

•• Sebarang pertanyaan lanjul. sila hubungi Cawangan LHDNM berhampiran / talian 1 -600-88-2747 / Kementerian Kewangan Malaysia: 03-88824565 / 4566

Tarikh & Cap Terima Cawangan

NOTA PENERANGAN B O R A N G PERMOHONAN BANTUAN S A R A HIDUP (BSH) 2019

1. Borang permohonan boleh dimuat turun atau diisi secara dalam talian di Portal Rasmi BSH Lembaga Hasil Dalam Negeri Mal
https://bsh,hasil.gov,my, Penghantaran secara faks dan e-mel adalah TIDAK DITERIMA,

2. Semua ruangan yang berkaitan perlu diisi dengan HURUF BESAR dengan menggunakan pen.
3. Maklumat perlu diisi dalam Bahasa Malaysia.
4. Maklumat permotionan adalah sah bagi tempoh 2 tahun dari tarikti permohonan ini.

KRITERIA KELAYAKAN

BIL KATEGORI KATEGORI KRITERIA
1 Kahwin Pemohon
i. Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja,
Pasangan ii. Leiaki atau perempuan yang menjadi ketua keluarga yang tinggal serumah dan bekerja di
Anak
dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi rumah RM4,000 dan ke bawah.
iii. Poligami hanya 1 permohonan sahaja diluluskan jika menepati syarat kelayakan.

i. Warganegara Malaysia (MyKad) atau memiliki pengenalan Malaysia (MyPR / M y K A S ) ; atau ana
ii. Bukan Warganegara Malaysia (selain pengenalan MyPR / MyKAS) dan mempunyai

Warganegara Malaysia (MyKad / MyKid).

i. Hubungan mestilah anak kandung (termasuk anak tidak sah laraf) atau anak angkat yang
dengan Jabatan Pendaftaran Negara (JPN) sahaja; dan

ii. Warganegara Malaysia dan memiliki pengenalan Malaysia (MyKad / MyKid) sahaja; dan
iii. 18 tahun dan ke bawah; atau
iv. 19 tahun dan ke atas:

> Masih belajar sepenuh masa di Institusi Pengajian Tinggi Awam / Swasta; atau
> Orang Kurang Upaya (OKU) yang berdaftar dengan Jabatan Kebajikan Masyarakat (JKM);
V. Tidak bekerja atau tiada punca pendapatan.

2 Ibu atau bapa tunggalP e/m o h o n i. Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja.
Balu / Janda / Duda ii. Leiaki atau perempuan yang menjadi ketua keluarga yang tinggal serumah dan bekerja di
yang mempunyai anak
dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi rumah RM4,000 dan ke bawah.
Anak
i. Hubungan mestilah anak kandung (termasuk anak tidak sah taraf) atau anak angkat yang
dengan Jabatan Pendaftaran Negara (JPN) sahaja; dan

ii. Warganegara Malaysia dan memiliki pengenalan Malaysia (MyKad / MyKid) sahaja; dan
iii. 18 tahun dan ke bawah; atau
iv. 19 tahun dan ke atas:

> Masih belajar sepenuh masa di Institusi Pengajian Tinggi Awam / Swasta; atau
> Orang Kurang Upaya (OKU) yang berdaftar dengan Jabatan Kebajikan Masyarakat (JKM); d
V. Tidak bekerja atau tiada punca pendapatan

3 Warga emas sebatang Pemohon i. Leiaki atau perempuan Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia.
kara ii. Jika bekerja, pendapatan kasar bulanan adaiah RM4,000 dan ke bawah.

SEMAKAN AGENSI

Maklumat pemohon akan disemak dengan agensi yang ditetapkan oleh Kementerian Kewangan Malaysia (tertakluk kepada sebarang perubahan).

BIL NAMA AGENSI BIL NAMA AGENSI

1 Jabatan Pendaftaran Negara 9 Kementerian Luar Neqeri

2 Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia 10 Jabatan Penqanqkutan Jalan

3 Jabatan A k a u n t a n Negara Malaysia (termasuk Polls Diraja Mala1y1sia)Jabatan Imiqresen Malaysia

4 Bendahari Negeri-negeri di Malaysia 12 Jabatan Kebajikan Masyarakat

5 Angkatan Tentera Malaysia 13 Suruhanjaya Syarikat Malaysia

6 Kumpulan Wang Simpanan Pekerja 14 Majlis Amanah Rakyat

7 Kumpulan Wang Persaraan 15 Jabatan Agama Islam Negeri

8 Kementenan Pendidikan Malaysia 16 Pertubuhan Keselamatan Sosial

* Nota : Maklumat Pendapatan Isi Rumah adalah berdasarkan semakan agensi sepenuhnya.

SENARAI SEMAK DOKUMEN

Pemohon perlu kemukakan dokumen sokongan bagi yang berkaitan sahaja.

BIL PERKARA STATUS DOKUMEN SEMAKAN

1 Pemohon Salinan Sijil Perkahwinan yang dikeluarkan oleh Jabatan Agama Islam Negeri / JPN

2 Pasangan Anak Kandung Salinan Sijil Perceraian yang dikeluarkan oleh Jabatan Agama Islam Negeri / JPN
3 Anak Anak Angkat Salinan Sijil Kematian Pasangan yang dikeluarkan oleh JPN
Salinan Sijil Dekri Nisi / Dekri Nisi Muilak yang dikeluarkan oleh Mahkamah
Salinan Pengenalan Pasangan (MyKad / MyPR / MyKAS)
Salinan Pasport / Visa / UNHCR / Pas Sempadan / Sijil Lahir / KP Lama
Salinan Sijil Lahir
Salinan MyKad atau MyKid

Salinan Sijil Daftar Anak Angkat yang dikeluarkan oleh JPN

KRITERIA PEMBAYARAN MELALUI AKAUN BANK

1. Pembayaran melalui akaun bank kepada isteri bagi isi rumah yang [ayak, Ruangan Maklumat Akaun Bank Pembayaran (Akaun Persendinan) p
maklumat akaun bank isteri.

2. Jika isferi tiada maklumat akaun bank, akaun tidak sah atau pindahan tidak berjaya dilaksanakan, pembayaran akan tetap disalurkan k
telah dipersetujui / disahkan oieh isteri.

3. Jika isteri bukan warganegara Malaysia, pembayaran akan dibuat melalui akaun bank pihak suami. Ruangan Maklumat Akaun Bank Pem
Persendirian) perlu diisi dengan maklumat akaun bank suami.

SEMAKAN STATUS PERMOHONAN

Pemohon boleh membuat semakan status permohonan secara dalam talian di Portal Rasmi BSH Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia (LHDNM),
https://bsh.hasil.gov.my dan Aplikasi Mobile.


Click to View FlipBook Version