Early Warning Scoring System (EWSS) Oleh : Yudi Elyas
The Process of Dying Asphyxia: (Airway Obstruction) (Apnea) Pulmonary Failure Shock Brain Failure Circulatory Arrest 5-12 min *Safar P. Cerebral resuscitation after cardiac arrest: research initiatives and future directions. Ann Emerg Med 22:324,1993 Primary ventricular fibrillation Primary Asystole Alveolar anoxia 2-3 min 0 min ? Code blue PENDAHULUAN
The Joint Commission International (JCI) Acreditation : Resuscitation services are available throughout the hospital (Standard Care of Patient 3.2)
Komite Akreditasi Rumah Sakit(KARS): Penanganan resusitasi pasien harus seragam dan terdapat di seluruh bagian rumah sakit (Pelayanan Pasien 3.2)
Standar Nasional Akreditasi RS (SNARS) Edisi 1 : PAP PAP 3.1 : Staf klinis Rumah Sakit dilatih untuk mendeteksi perubahan kondisi pasien yang memburuk dan pada standar Elemen Penilaian : - Ada regulasi pelaksanaan EWS - Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS - Ada bukti staff klinis mampu melaksanakan EWS - Tersedia pencatatan hasil EWS PAP 3.2 : Pelayanan Resusitasi tersedia di Seluruh Area Rumah Sakit Elemen Penilaian : - Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia selama 24 jam di seluruh area RS, serta peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar - Diseluruh area RS BHD diberikan segera saat dikenalihenti jantung dan paru dan tindak Lanjut (BHL) diberikan kurang dari 5 menit - Staff diberikan pelatihan pelayanan resusitasi
Early Access Early CPR Early Defibrillation Early Advanced Care Call for help Chest Compression Defibrillation Advanced Life Support Post-Cardiac arrest Care CHAINS OF SURVIVAL
Dalam Rumah Sakit Luar Rumah Sakit
“lebih baik mencegah ... cardiac arrest....... ”
Strategi Menurunkan Angka Kematian Pasien Henti jantung 1. Cegah Terjadinya Cardiac Arrest • Deteksi Perburukan kondisi pasien • Tangani perburukan sebelum henti jantung terjadi 2. Jika Terjadi Cardiac Arrest lakukan BLS & ACLS
✓ Pasien tiba-tiba gelisah..Bradikardia ..lalu tidak sadar... ✓ Pasien tiba-tiba desaturasi dan kemudian bradikardia... ✓ Pasien tiba-tiba apnoe... ✓ Pasien tiba-tiba hipotensi.... ✓ Pasien Tiba-tiba meninggal ....... Fenomena Pasien tiba-tiba .... Tidak mengatakan “tiba-tiba” pasien....
VS Kondisi Manakah Yang Anda Pilih ?
PASIEN MANAKAH YANG DIKATAKAN KONDISI BAIK ? Pasien Tn. A (50 thn) Tek. Darah 140/70 mmHg Pasien Tn. B (50 thn) Tek. Darah 90/60 mmHg Akral dingin Kulit Motled Lembab CRT >2 dtk Laktat meningkat AGD Asidosis metabolik Oliguri Akral hangat Kulit coklat (normal) kering CRT <2 dtk Laktat < 2 (normal) AGD normal Urine 0.5-1 cc/kg/jam
Early Access Early CPR Early Defibrillation Early Advanced Care Call for help Chest Compression Defibrillation Advanced Life Support Post-Cardiac arrest Care AHA CHAINS OF SURVIVAL
Rantai Kelangsungan Hidup (Chains of Survival) AHA 2015 (updated): Rantai Kelangsungan Hidup dibedakan antara pasien yang mengalami serangan jantung di rumah sakit (IHCA) dan yang di luar rumah sakit (OHCA).
Dalam Rumah Sakit Luar Rumah Sakit
6-8 hrs before arrest Cardiac Arrest ➢70% (45/64) of pts show evidence of respiratory deterioration within 8 hrs of arrest (Schein, 1990) ➢66% (99/150) of pts show abnormal signs and symptoms within 6 hrs of arrest and MD is notified in 25% (25/99) of cases (Franklin, 1994) ➢Six abnormal clinical observations were found to be independently associated with an increased high risk of mortality: decrease in level of consciousness, loss of conciousness, hypoxia, and tachypnea. Among these events, the most common were hypoxia (51%) and hypotension (17%) (Buist, 2004) Kejadian code blue dapat dideteksi dini pada 6-8 jam sebelum kejadian (Duncan, Mc Mulan & Mills, 2012).
6-8 hrs before arrest Cardiac Arrest Early Warning Scoring System Staf member worried about the pts Acute change in : ✓HR<40 or >130 bpm ✓sBP<90 mmHg ✓RR<8 or >28 bpm ✓Threatened airway ✓SpO2<90% ✓Concious state ✓Urin<50 77mL/hr Reversible cause of arrest - Hypovolemia - Hypoxia - Hydrogen ion (acidosis) - Hypo-/Hyperkalemia - Hypoglycemia - Hypothermia - Toxins - Tamponade, cardiac - Tension pneumothorax - Thrombosis coronary - Thrombosis pulmonary - Trauma
Deteksi Perburukan dengan Monitoring TTV Selama lebih dari 100 tahun, perawat telah melakukan pemeriksaan TTV: ✓Suhu Tubuh, ✓Nadi, ✓Tekanan Darah, ✓Frekuensi Napas, ✓Pemeriksaan Tambahan: Kesadaran, Saturasi Oksigen, Nyeri, Urine Output (Ahrens, 2008).
Apa yang menjadi masalah ? ▪ Perubahan TTV tidak terdeteksi, terdapat periode waktu yang lama pasien tidak diobservasi (14 kasus) ▪ Perubahan TTV dikenali dan dilaporkan namun lambat dalam penanganan (17 kasus) ▪ Abnormal TTV tidak dikenali sehingga tidak ada aksi lebih lanjut (30 kasus) ▪ Kurangnya pengetahuan dan keterampilan perawat dalam mengenali risiko bahaya sehingga lambat memulai resusitasi, gagal mengaktivasi kegawat daruratan medis, dan gagal melakukan resusitasi (43 kasus) (The national patient safety agency (NPSA), Safer care for the acutely ill patient, 2007 | (from 104 cases)
KENDALA DALAM PEMERIKSAAN TTV ➢ TTV tidak secara konsisten dikaji, dicatat dan diinterpretasikan ➢ TTV diisi dengan mengandalkan ingatan ➢ TTV diisi sebelum waktunya ➢ Hasil pemeriksaan hanya dicatat, tidak di analisis ➢ Hasil analisis tidak sama ➢ Penyebab : • Tingginya beban kerja • Kurangnya kesadaran terhadap pentingnya monitoring TTV • Tidak jelasnya kewenangan dalam pengambilan keputusan • Tingkat pendidikan dan pengalaman kerja yang berbeda
Solusi Masalah... Dibutuhkan suatu sistem yang dapat menjadi: • Standar dalam deteksi perburukan kondisi pasien • Standar dalam menentukan tingkat perburukan kondisi pasien • Standar dalam pengambilan keputusan klinis dengan cepat dan tepat Early Warning Score System (EWSS)
Pengenalan Perubahan Kondisi Pasien Menggunakan Tools: Early Warning Scoring System (EWSS) Untuk memantau adanya perubahan keadaan umum pada pasien • Dilakukan secara terintegrasi dalam Lembar Observasi Keperawatan • Harapan → Angka pemanggilan Code Blue berkurang karena penanganan pasien dilakukan sebelum pasien jatuh kedalam kondisi code blue.
Early warning Score (EWS) ✓ EWS adalah sebuah sistem skoring yang digunakan sebelum pasien mengalami kondisi kegawatan. ✓ Skoring EWS disertai dengan algoritme tindakan berdasarkan hasil skoring dari pengkajian pasien. ✓ EWS lebih berfokus kepada mendeteksi kegawatan sebelum hal tersebut terjadi. ✓ EWS Untuk memantau adanya perubahan keadaan umum pada pasien (Duncan & McMullan, 2012) EWS adalah sistem yang dikembangkan oleh Morgan, Williams dan Wright pada tahun 1997 dengan menyediakan penilaian sederhana yang mudah diterapkan oleh perawat dan dokter untuk membantu mengidentifikasikan kondisi pasien
KOMPONEN & MANFAAT EWSS Manfaat : • Standarisasi teknik deteksi perburukan kondisi pasien • Standarisasi tingkat perburukan kondisi pasien • Membantu pengambilan keputusan klinis dengan cepat dan tepat Komponen
Early warning Score (EWS) EWS digambarkan sebagai kumpulan skoring dengan lima parameter fisiologis yaitu frekuensi pernapasan (respiration rate), tekanan darah sistolik (systolic blood pressure), suhu (temperature), status neurologis (neurologicalsStatus), frekuensi nadi (heart rate). ( Kyriacos, Jennifer, Michael & Sue, 2014 ) Masalah Perubahan Kondisi Pasien ✓ Gangguan Tekanan Darah: Hipotensi & Hipertensi ✓ Gangguan Nadi: Bradikardi & Takikardi ✓ Gangguan Suhu: Hipotermi & Hipertermi ✓ Gangguan pernapasan: Takipneu & Bradipneu ✓ Gangguan Kesadaran: Penurunan Kesadaran, Agitasi
Penilaian Klinis berdasarkan NEWS
Modified Early Obstetric Warning System (MEOWS) • “Contact doctor if one red or two yellow scores at any one time.” MEOWS: Maternal Early Obstetric Warning System Swanton, IJOA 2009; 18: 253-7 Singh, Anaesth 2012;67:12-18 Carle, Anaesth 2013;68:354-67 Mackintosh N, BMJ Qual Saf 2014;23:26-34
Cara Penilaian EWS
Komponen EWS Parameter TTV Skor EWS Kategori
Cara Penggunaan EWS Cek kesadaran dan tanda tanda vital pasien Setiap parameter kemudian di berikan skor sesuai EWS Jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS
Penggunaan NEWSS di RSCM Tahun Panggilan Code Blue (Henti Nafas & Henti Jantung) Panggilan Code Blue (Kondisi penurunan) False Code blue 2014 42 % 57% 1 % 2015 37% 62% 1% Out come : 1. Pasien mortality : Pasien meninggal pasca code blue menurun dari 37% (2014) menjadi 33% (2015) 2. Awareness petugas meningkat 57 % (2014) menjadi 62 % (2015) Panggilan code blue di RSCM 80-100 kejadian/bln Sumber Data : Hasil PDSA NEWSS oleh Bidang Perawatan RSCM
AKTIVASI CODE BLUE (NEWSS Merah & Henti Jantung) RSUPN Dr. CIPTOMANGUNKUSUMO 1154 1397 865 0 250 500 750 1000 1250 1500 1750 2000 Aktivasi Code Blue DI RSCM Chart Title 2015 2016 2017 Sumber Data : Tima medis rekasi cepat (TMRC) RSCM
Algoritme / Tatalaksana EWS - Stabil - Observasi tiap 8 jam - Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat Primer/ PJ Shift - Perawat menentukan tindakan keperawatan yang dibutuhkan - Pemantauan tiap 2 jam - Pastikan kondisi pasien tercatat di catatan perkembangan pasien - Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat Primer/ PJ Shift dan diketahui oleh dokter jaga residen. - Dokter jaga residen harus melaporkan ke DPJP dan memberikan instruksi tatalaksana pada pasien tersebut. - Perawat pelaksana harus memonitor tanda vital setiap jam - Aktifkan code blue, TMRC melakukan tata laksana kegawatan pada pasien - Dokter jaga dan DPJP hadir disamping pasien dan berkolaborasi untuk menentukan rencana perawatan pasien selanjutnya. SKOR > 6
Kriteria Kegawatdaruratan Medis Dewasa di RSCM
Kriteria Kegawatdaruratan Medis Anak di RSCM
Kriteria Kegawat daruratan Medis Bayi di RSCM
TEAM
FORM EWS
Penilaian EWS digabung dengan Form Pemantauan TTV harian pasien
Pasien Dewasa Tabel penilaian EWS digabung dengan Form Pemantauan TTV harian pasien
Pasien Anak Tabel penilaian EWS digabung dengan Form Pemantauan TTV harian pasien
Penilaian EWS dipisah dengan Form Pemantauan TTV harian pasien
Modified Early Obstetric Warning System (MEOWS) • “Contact doctor if one red or two yellow scores at any one time.” MEOWS: Maternal Early Obstetric Warning System Swanton, IJOA 2009; 18: 253-7 Singh, Anaesth 2012;67:12-18 Carle, Anaesth 2013;68:354-67 Mackintosh N, BMJ Qual Saf 2014;23:26-34
Obgyn
STRATEGI IMPLEMENTASI EWS 1. Dukungan dan komitmen dari staf serta pimpinan RS 2. Peralatan yang memadai untuk TTV 3. Pelatihan EWS yang komprehensif • Deteksi perburukan • Asuhan Keperawatan pada perburukan kondisi pasien 4. Monitoring & evaluasi implementasi EWS