E-book EWS

หอผ้ปู ่วยหนกั โรงพยาบาลท่งุ สง

หอผปู้ ว่ ยหนักใหบ้ รกิ ารผู้ปว่ ยทุกแผนก อายุรกรรม ศลั ยกรรม สตู กิ รรม กมุ ารเวชกรรม ศลั ยกรรมกระดูกทงั้ เพศ-ชายและหญงิ ที่มีอายุตั้งแต่ 1 เดือนขึ้นไป
ขอ้ มูลสถติ ิของหนว่ ยงานพบว่า 3 ปียอ้ นหลงั ผปู้ ่วยเสยี ชีวติ ดว้ ยภาวะ Septic shock สูงเปน็ อนั ดบั หนง่ึ ซึ่งภาวะดังกล่าวเป็นภาวะเจ็บปว่ ยรนุ แรงและคุกคาม
ต่อชีวติ เน่อื งจากมกี ารเปลย่ี นแปลงทางสรรี วิทยาของพยาธสิ ภาพอย่างรวดเรว็ ทำให้การทำงานของอวยั วะหลายระบบล้มเหลวอยา่ งเฉียบพลันเปน็ ผลให้ผ้ปู ว่ ย
ทรดุ ลงสว่ นใหญ่มักพบสญั ญาณเตอื นมาก่อน จงึ จำเปน็ ทต่ี ้องไดร้ ับการประเมนิ เฝ้าระวังและดแู ลอยา่ งใกล้ชิด

2565(6 12 0
เดือน)
58 1
2564

2563 86 1
sepsis dead unplan CPR

กราฟแสดงการรายงานอบุ ตั กิ ารณ์ sepsis dead และ Unplan CPR 3 ปี

SOS SCORE (SEARCH OUT SEVERITY SCORE)

Score 3 2 1 01 2 3
≥38.5
อุณหภมู ิ (C) ≤35 35.1-36 36.1-38 38.1-38.4 121-139 ≥140
26-35 ≥35
ชีพจร (/min) ≤40 41-50 51-100 101-120

หายใจ (/min) ≤8 ใส่เครอื่ งช่วย 9-20 21-25

หายใจ

ความดันโลหิต ≤80 81-90 91-100 101-180 181-199 ≥200 ใช้ยากระตุน้
ความดนั โลหติ
(คา่ บนSystolic) ซึมมากต้องกระตุน้ ไม่ร้สู กึ ตวั แม้
จึงลืมตา กระตุ้นแลว้
ความรู้สึกตวั สบั สน ต่ืนดี ซมึ แต่เรยี ก

กระสบั กระสา่ ยท่ี พูดคุยรู้เรื่อง แล้วลมื ตา

เพ่งิ เกดิ ขน้ึ

SOS SCORREe(cSoErdAVR/CSH+ ปOรUะเมTินSSEOVSERITY SCORE)

แนวการจดั การผลการประเมินคะแนน SOS Score

คะแนน 0-2 Low risk คะแนน 3-5 Intermediate risk คะแนน ≥ 6 High risk
Monitor Monitor
V/S , I/O ทุก 4 ชว่ั โมง V/S ทุก 1 ช่วั โมง I/O ทกุ 4 ช่วั โมง Monitor
ประมนิ SOS ตามความเหมาะสม ทกุ 4 ประมิน SOS ทกุ 1-2 ชว่ั โมง หรอื
ชัว่ โมง แพทย์ระบวุ ่า stable V/S ทกุ 15-30 นาที , urine out put
รายงานแพทย์ตามความเหมาะสม รายงานแพทย์ภายใน 30 นาที ทุก 1 ชว่ั โมง

ประมนิ SOS ทุก 15—30 นาที หรือ
แพทย์ระบวุ ่า stable

รายงานแพทย์ทนั ที

สญั ญาณเตือนก่อนเข้าสู่ภาวะหัวใจหยุดเต้น : ABCCCDE

A = Airway -Obstruct airway -Noisy breathing –Stridor -Problem with tracheotomy tube and endotracheal tube

B= Breathing -Difficult breathing -RR<8 /min , RR>30 /min -O2 < 90%
C= Circulation -HR < 40/min > 130/min –Ischemic chest pain –SBP<90mmHg >200mmHg

C= Conscious state -Acute change in mental status – Sudden fall in level of conscious (fall in GCS>2 point)

C = Cardiology -ST segment elevation –ventricular fibrillation –ventricular tachycardia

–Torsade de point –Complete heart block
D = Drugs and Defibrillation -การตรวจสอบยาทผ่ี ้ปู ว่ ยได้รบั ในขณะนน้ั โดยเฉพาะยาช่วยชีวิต

E = Equipment และความตอ้ งการอปุ กรณ์กระตกุ หัวใจ
-การตรวจสอบอุปกรณ์ทางการแพทยต์ ดิ ตวั มากบั ผปู้ ว่ ย

ประเมนิ ตง้ั แตแ่ รกรบั และตอ่ เน่ือง ถ้าพบสญั ญาณเตอื นอยา่ งใดอย่างหนึง่ รายแพทยเ์ พ่ือประเมนิ และใหก้ ารชว่ ยเหลอื ทันทว่ งที

Early Warning Signs เป็นการเฝ้าระวังอาการ เปลีย่ นแปลงของผู้ป่วยท่ีนอนรักษาตวั อยูใ่ นหอผ้ปู ่วยหนักทุกคน เพื่อให้ผู้ ป่วยไดร้ ับการดูแลและเฝ้า
ระวงั อาการเปลี่ยนแปลงหรือ อาการทรุดลง ท่อี าจมผี ลกระทบรุนแรง ถ้าการเฝา้ ระวัง มีประสทิ ธภิ าพจะช่วยให้ผปู้ ่วยไดร้ ับการตอบสนองตอ่ อาการ
เปลี่ยนแปลงนัน้ อยา่ งรวดเรว็ สามารถชว่ ยให้ ผปู้ ่วยพน้ จากภาวะวกิ ฤติได้และปลอดภยั ลดอัตราการเสียชีวติ ได้ ประหยัดคา่ ใชจ้ ่ายและทรพั ยากรที่ต้องใชใ้ น
การดูแลรักษาผูป้ ว่ ย

วัตถุประสงค์

1.เพื่อเป็นแนวทางในการประเมินและเฝ้าระวงั อาการเปลีย่ นแปลงท่ีสำคัญของผ้ปู ่วย Septic shock

2.เพื่อให้ผู้ป่วยไดร้ บั การวนิ ิจฉัยและรกั ษาทนั ทว่ งทีก่อนเข้าส่ภู าวะวกิ ฤต

3.เปน็ แนวทางการพยาบาลเพอ่ื เพ่มิ ประสทิ ธภิ าพการเฝา้ ระวงั การดแู ลและความปลอดภัยของผ้ปู ่วย

เปา้ หมาย

1.เพ่ือใหผ้ ้ปู ่วย septic shock ปลอดภัยจากภาวะวกิ ฤต ลดอตั ราการเสยี ชีวติ

2.เพ่ือให้พยาบาลมีความตระหนกั เก่ยี วกับการประเมนิ อาการเปล่ยี นแปลงของผู้ป่วย

วิธดี ำเนนิ การ

1.ใหค้ วามร้เู กยี่ วกบั การใช้เครื่องมือ SOS ในการประเมนิ ผู้ปว่ ย Septic shock และการใช้เครอื่ งมือ การเฝา้ ระวงั สัญญาณเตือนก่อนเข้าสู่ภาวะหวั ใจหยุดเต้น
ABCCCDE

2.ประเมนิ ความรู้ความเข้าใจเกีย่ วกับเคร่ืองมือทีใ่ ช้ในการประเมินสัญญาณเตือนเขา้ สู่ภาวะวกิ ฤตของผปู้ ว่ ย Septic shock คอื SOSและสญั ญาณเตือนก่อนเขา้
สภู่ าวะหัวใจหยดุ เต้น คอื ABCCCDE

3.แนวทางการประเมนิ สญั ญาณเตอื นเขา้ สู่ภาวะวกิ ฤตและภาวะหัวใจหยดุ เต้นมี ดงั นี้
3.1พยาบาลเจ้าของ case ประเมินสัญญาณเตือนเขา้ สู่ภาวะวกิ ฤตและภาวะหัวใจหยุดเต้น ต้ังแต่แรกรับและขณะดูแลผูป้ ว่ ยทุก 4 ช่ัวโมง
3.2พยาบาลเจ้าของ case บนั ทกึ ผลท่ีประเมนิ ได้ในแบบบันทกึ สญั ญาณชพี ของผปู้ ว่ ยแตล่ ะราย
3.3พยาบาลเจ้าของ case ปฏิบัติตามแนวทางของผลคะแนนท่ีได้จากการประเมนิ สัญญาณเตือนเข้าสูภ่ าวะวกิ ฤตและภาวะหัวใจหยดุ เตน้
4.การนิเทศการปฏบิ ตั ติ ามแนวทางการประเมินสญั ญาณเตือนเขา้ สู่ภาวะวิกฤตและภาวะหัวใจหยุดเตน้
4.1พยาบาลเจ้าของ case เวรเช้านิเทศพยาบาลเจ้าของ case เวรดึก เวรบา่ ยนเิ ทศเวรเช้า เวรดกึ นเิ ทศเวรบ่าย
4.2หัวหน้าตึก/ทีมผรู้ ับผดิ ชอบสมุ่ นเิ ทศการปฏบิ ตั ิตามแนวทางทกุ สัปดาห์
4.3หวั หนา้ ตึก/ทมี ผรู้ ับผิดชอบทบทวนเวชระเบยี นของผปู้ ่วยทีม่ อี บุ ัติการณ์ Unplan ET , Unplan CPR , ผ้ปู ว่ ยเสียชวี ติ ไมค่ าดคดิ

QR code การนเิ ทศการปฏิบัติตามแนวทางการประเมิน SOS