คู่มือ การดูแลป้องกันการเกิดแผลกดทับ11

ค่มู ือ การดูแลปอ้ งกันการเกิดแผลกดทับ
กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลทุ่งสง

แผลกดทับหมายถึง การถกู ทาลายเฉพาะทีข่ องผวิ หนังและ/หรือเนื้อเยอื่
ใต้ผวิ หนงั โดยเฉพาะบริเวณเหนอื ป่มุ กระดกู การบาดเจ็บนร้ี วมถงึ
ผวิ หนงั ที่ไมเ่ กิดการฉกี ขาดหรือเกิดเปน็ แผล การบาดเจ็บท่เี กิดขึ้นเปน็
ผลมาจากความรุนแรงของแรงกดและ/หรอื ระยะเวลานานของการถูก
กดทับ รวมทัง้ ปัจจัยอืน่ ๆร่วมดว้ ย

พยาธิสรรี วทิ ยาแผลกดทับ

สาเหตหุ ลกั ของการเกิดแผลกดทับคอื แรงกด(Pressure)และแรงไถล
(Shear) เปน็ สาเหตุหลกั ที่ทาให้เน้อื เยอ่ื บริเวณนน้ั ขาดออกซิเจนโดยมี
ความเกย่ี วขอ้ งกบั ความแรงของแรงกด (Intensity of pressure)

ระยะเวลาทก่ี ด (Duration of pressure)ความทนทานของเน้อื เยือ่
(Tissue tolerance)

ปัจจยั ภายในท่ีสัมพันธก์ บั การเกิดแผลกดทบั

1.สงู อาย(ุ Aging) ผวิ หนงั มีการเปลย่ี นแปลง ผิวหนงั บางและมคี วาม
ยืดหยนุ่ ลดลงทาใหม้ โี อกาสได้รบั บาดเจ็บง่ายข้นึ และกระบวนการ
ซ่อมแซมผวิ หนงั ใชเ้ วลานานขึ้น

2.การไมเ่ คลอ่ื นไหว(Immobility) ระดบั ความรู้สึกตัวบกพร่อง ออ่ นแรง
อัมพาตเชน่ ผ้ปู ่วยบาดเจ็บไขสนั หลงั หลอดเลอื ดสมองตบี /แตกทาให้
เพิม่ ความเส่ียงตอ่ การเกดิ แผลกดทับ

3.สญู เสียการรบั ร้คู วามร้สู ึก(Impaired sensation) เชน่ ความรสู้ ึกเจ็บ

4.ภาวะทโุ ภชนาการ(Malnutrition) ไดแ้ ก่ Albumin ตา่ ได้รับ
สารอาหารและเกลือแรไ่ มเ่ พยี งพอ ขาดนา้ น้าหนักตวั ตา่ กว่าปกติ

5.ภาวะเลือดจาง(Anemia) ทาใหอ้ อกซิเจนไปเลย้ี งผิวหนงั ลดลง

6.การสูบบุหรี่(Smoking) สารในบุหรที่ าให้เลอื ดหนืดส่งผลให้แผลขาด
เลอื ด

7.อณุ หภูมิกายสงู (High body temperature) เพม่ิ ความตอ้ งการ
ออกซเิ จนของเซลล์

8.ผวิ หนังเปยี กชน้ื และกล้ันอจุ จาระ ปัสสาวะไมไ่ ด้(Moisture and
Incontinence) ความชน้ื มากเกนิ ไปทาให้ผิวหนังอ่อนแอ

9.ยา(Medication) ยาระงับประสาท ยาระงบั ปวด ยาแก้อกั เสบเปน็ ตน้

การประเมนิ แผลกดทับ

ใช้ตาม NationalPressure Ulcer Advisory Panel(NPUAP)

รูป ระดบั การดูแล

ท่มี า: http://apamedcentral.org ระดบั 1 หมายถงึ ลดแรงกด
ผิวหนงั ไม่เป็นแผลมี ใสท่ นี่ อนลม
แต่รอยแดงชา้ เมื่อ ปดิ บรเิ วณทเ่ี กดิ แผล
กดยงั คงแดงซ้า ดว้ ย opsite
เหมือนเดิมอาจเจ็บ tegadem duoderm
แขง็ หรอื นุ่ม

รูป ระดับ การดูแล

ระดบั 2หมายถึง ใสท่ นี่ อนลม

สูญเสยี หนงั แท้ พลิกตะแคงตวั บ่อยๆ

บางส่วนเปน็ แผล ดแู ลปอ้ งกันความ

เปิดตืน้ ๆไมม่ ีเน้ือ เปยี กชนื้

ตายหรือเปน็ ตุ่มน้า ทาแผลดว้ ย NSSและ

เป็นแผลเปิดกน้ แผลแดงเปน็ มัน ไมม่ ี พองท่แี ตกแลว้ หรอื ปิดแผลด้วยวสั ดุ
เน้อื ตาย
ยงั ไม่แตก ประเภท Foams เชน่

AQUACELFoam

ทมี่ า:http://www.skinsinght.com

รูป ระดับ การดูแล

ระดบั 3 หมายถงึ ใสท่ ี่นอนลม

สญู เสียผิวหนัง พลกิ ตะแคงตัวบ่อยๆ

ทัง้ หมดเห็นชัน้ ไขมัน ดแู ลปอ้ งกันความ

แต่ยงั ไม่เห็น เปียกชืน้

แผลเปดิ ขนาดลกึ มเี นื้อตายปกคลุมแต่ กลา้ มเน้ือ เอน็ หรอื ทาแผลดว้ ย NSSและ
กระดกู อาจมีเนอื้ ปดิ แผลด้วยวสั ดุ
ยังเห็นกน้ แผล

ท่ีมา:www.worldwidewounds.com ตายปกคลุมแตย่ ัง ประเภท Hydrogels
มองเหน็ ความลึก เช่น อินทราไซท์ เจล

ของเนอื้ เยอ่ื ทสี่ ญู

หาย

รูป ระดับ การดแู ล

แผลเปิดลึกถึงชั้นกลา้ มเนอ้ื ระดับที่ 4 หมายถงึ ใสท่ ี่นอนลม
ทม่ี า: http://apamedcentral.org สูญเสยี ผิวหนัง พลิกตะแคงตัวบอ่ ยๆ
ทง้ั หมดเหน็ กระดูก ดูแลปอ้ งกนั ความ
เอน็ กล้ามเนอื้ อาจมี เปียกชื้น
เนื้อตายปรากฏท่ี ทาแผลด้วย NSSและ
แผลบางส่วน ปิดแผลด้วยวสั ดุ
แผลเป็นโพรงลึกถึง ประเภท
กระดกู Hydrocolloidsเช่น

หนงั เทยี ม

แบบประเมินปจั จยั เสย่ี งแผลกดทบั (Risk –assessment scales)

แบบประเมินความเสีย่ งแผลกดทับโรงพยาบาลท่งุ สงใชแ้ บบ Braden
scale ประกอบดว้ ย 6 ปจั จยั ได้แก่ การรบั ร้(ู sensory perception)
ความชน้ื (moisture) การทากิจกรรม(activity) การเคลือ่ นไหว
(mobility) ภาวะโภชนาการ(nutrition) แรงไถลและแรงเสียดทาน
(friction and shear) แบง่ ความเสี่ยงเป็น 3ระดับดังนี้

เสี่ยงตา่ คะแนน>เท่ากบั 16 ประเมินBradenวนั ละ1ครงั้

เส่ียงปานกลาง คะแนน 13-15 ประเมินBradenวนั ละ2ครั้ง

เสี่ยงสูง คะแนน<เท่ากบั 12 ประเมนิ Bradenวันละ3คร้ัง

การป้องกนั และดูแลรกั ษาแผลกดทับ

การป้องกนั และรักษาแผลกดทับประกอบด้วย การค้นหาปจั จยั เสีย่ งต่อ
การเกดิ แผลกดทับเพ่อื ป้องกันและดูแลองคป์ ระกอบต่างๆดงั น้ี

1.การให้ความรผู้ ูป้ ่วยและญาติ เป็นสง่ิ แรกที่ควรกระทาการให้ความรู้
เกี่ยวกบั สาเหตขุ องการเกิดแผลกดทับ ปัจจัยเส่ยี ง การจดั ทา่ พลิก
ตะแคงตัว วิธกี ารดแู ลผิวหนัง การทาแผลเบื้องตน้ ภาวะแทรกซ้อนของ
แผลกดทบั

2.การทาความสะอาดผิวหนงั และการประเมนิ ผิวหนงั (skin
assessment and cleansing) ทาความสะอาดผิวหนงั เปน็ ประจาทุก

วันและทุกคร้ังหลงั การขับถา่ ยปัสสาวะ และอุจจาระด้วยนา้ เปลา่ และ
สบู่ pH 5.5 ซับบริเวณผิวหนังใหแ้ ห้งและหลีกเลี่ยงการขัดถูบริเวณ
ผิวหนัง การดูแลผิวหนังใหช้ มุ่ ช้นื การทาโลชนั่ หรือวาสลีนห้ามนวด
ผิวหนงั บริเวณป่มุ กระดูก

3.โภชนาการ (Nutrition) ควรประเมนิ ภาวะโภชนาการ โดยการใชค้ ่า
ALBUMIN (คา่ ALBUMIN ไม่ควรน้อยกว่า 3.5MG/DL) ดแู ลให้ผู้ป่วย
ไดร้ ับอาหารอยา่ งน้อยวนั ละ 30-35 กโิ ลแคลอร่ีตอ่ กก.ตอ่ วัน โปรตีน
วันละ 1.5-2.0 กรัม/นา้ หนกั ตวั 1 กก.(ควรระวังในผปู้ ว่ ยโรคไต)

4.การจัดท่า (positioning) การพลกิ ตะแคงตวั ทุก 2 ช่วั โมงเพ่ือลดแรง
กด ใชผ้ า้ รองยกตวั ผูป้ ว่ ยเพ่ือปอ้ งกันผิวหนังของผปู้ ่วยเสยี ดสีกับทน่ี อน
หลกี เล่ียงการลากหรือดึงและควรจดั เจ้าหนา้ ทีช่ ว่ ยเปล่ียนท่าใหเ้ พียงพอ

5.การใช้อุปกรณ์ลดแรงกด(pressure relieving device) การใชท้ ีน่ อน
ลม Gel padป้องกนั การเกดิ แผลกดทบั

ภาคผนวก

ผลติ ภัณฑ์ท่ใี ชใ้ นการทาแผลกดทบั

แผลกดทับ ระดับ1,ระดบั 2

แผลกดทับระดับ 3 , ระดับ 4

ท่นี อนลมและแผ่นเจลปอ้ งกนั แผลกดทบั