แนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิก-CNPG

ฉบบั ปรบั ปรุง 11 มิถนุ ายน 2564

แบบบนั ทกึ ผลลพั ธ์การใช้ CNPG การพยาบาลผปู้ ว่ ยโรคเวชสารเสพตดิ (สุรา) งานการพยาบาลผปู้ ่วยใน

ชือ่ นามสกลุ Diagnosis ตึก

วนั ท่ี 1 – 7 : Initial stage วนั ที่ 8 – 14 : Interim stage วันท่ี 15 - 30: Pre-discharge stage

เร่ิมวันท่.ี ..................................ถงึ วันท.่ี ....................................... เรมิ่ วันที่............................ถงึ วันท.่ี ............................. เริม่ วนั ท่ี...................................ถงึ วันที่.................................

 ผปู้ ว่ ยปลอดภัย/ไมท่ ุกขท์ รมาน จากภาวะถอนสุรา  ผู้ป่วยมีสัมพันธภาพกับผู้อื่นมากขึ้นโดยบอกช่ือ  ความภาคภมู ิใจในตนเองสูงข้นึ ในระดับปานกลางข้ึนไป

 ความรนุ แรงของภาวะถอนพิษสุราลดลง MIND scale < 10 เพอื่ นได้ วนั ละ 2-3 คน  ผู้ปว่ ยบอกโทษพิษภยั ของสุราไดถ้ ูกต้อง

คะแนน ภายใน 3 วัน  ผู้ป่วยดูแลตนเองได้เหมาะสมและไม่มีพฤติกรรม  ผู้ป่วยและครอบครัวอธิบายโรคสมองติดยาและอาการ

 ผู้ป่วยไดร้ ับการดูแลถูกต้อง ภายใน 24 ช่วั โมง และปลอดภยั แอบทงิ้ ยา เตอื นการกลับเสพสรุ าซำ้ ได้

ภาวะ/โรคแทรกซ้อนทางกาย  ผ้ปู ่วยไมม่ ีมภี าวะซึมเศรา้ /ภาวะซมึ เศรา้ ลดลง  ผูป้ ว่ ยมแี รงจงู ใจในการเลิกสรุ า ต้ังใจบำบดั รกั ษาและไม่บ่น

 ผปู้ ว่ ยปลอดภยั จากภาวะน้ำตาลในเลือดตำ่ 9Q ≤7 อยากกลบั บ้าน
 ผู้ปว่ ยบอกสัญญาณเตือนของการกลับไปเสพสุราซำ้
 ระดบั น้ำตาลในเลือดปกติ (70- 110 mg/dl) ภายใน 24 ชัว่ โมง  ผปู้ ่วยไม่มมี ีความคิดอยากฆ่าตัวตาย 8Q ≤8  ผู้ป่วยมรี ะดับความวิตกกังวลลดลง
 แร่ธาตุในเลือดสมดุลภายใน 3 วนั

 ไมม่ ีเลือดออกตามไรฟันหรือตามสว่ นตา่ ง ๆของร่างกาย  ผู้ป่วยมีความมั่นใจในตนเองมากขึ้นโดยบอกแนวทางการ

 ไดร้ บั การบำบัดรักษาภาวะขาดวติ ามิน B1และไมเ่ กิด ปฏบิ ัตติ ัวที่ทำใหเ้ ลกิ สุรา

Korsakoff Encephalopathy  ผู้ป่วยบอกแนวทางการจัดการกับปัญหาความเครียด/

 ผปู้ ว่ ยปลอดภัยไมม่ ีอุบัตเิ หตุเกิดข้นึ อารมณไ์ ด้เหมาะสม

 ไม่เกิดอาการชักใน 72 ชั่วโมงแรก  ผู้ป่วยบอกเรื่องงานที่จะไปทำเมื่อกลับบ้านได้เหมาะสม/มี

 ไม่มีอันตรายจากการชัก ความเปน็ ไปไดต้ ามบริบทของผู้ปว่ ย

 ไมม่ ีไข้/vital signs เข้าสภู่ าวะปกติภายใน 1 สปั ดาห์  ผ้ปู ว่ ยบอกเป้าหมาย การดำเนินชีวิตได้ตามศักยภาพและมี

 ไมม่ ีภาวะขาดนำ้ ความเป็นไปได้ตามบริบทของผ้ปู ่วย

 ความดันโลหติ อยใู่ นช่วงปกติ (ตามชว่ งอายุ)ภายใน 3 วนั  ผู้ป่วยและญาติมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวอธิบายผลกระทบ

 หัวใจเตน้ ปกติ 60 - 80 ครั้ง/นาที ของสุราตอ่ รา่ งกายและจิตประสาท

ไม่ถ่ายเหลว/มีการขับถ่ายปกติภายใน 3 วัน

ฉบับปรับปรุง 11 มิถุนายน 2564

แบบบนั ทึกการเปล่ียนแปลงและสาเหตุการใช้ CNPG การพยาบาลผู้ป่วยโรคเวชสารเสพติด (สุรา) งานการพยาบาลผูป้ ว่ ยใน

ชื่อ นามสกุล Diagnosis ตึก

Stage ผู้ปว่ ย การเปลย่ี นแปลงและสาเหตุ บุคลากร/ระบบบริการ การจดั การ ผ้บู ันทกึ
ผ้ดู แู ล/ญาติ

Initial Stage

Interim Stage

Pre-discharge Stage

ฉบับปรับปรงุ 11 มถิ ุนายน 2564

แนวปฏบิ ัติการพยาบาลทางคลนิ ิก (Clinical Nursing Practice Guideline: CNPG)
เรอื่ ง การพยาบาลผู้ปว่ ยสมองเสื่อมท่ีมปี ัญหาพฤติกรรมและจติ ใจ (Dementia with BPSD)

ความหมาย
ผู้ป่วยสมองเสื่อมที่มีปัญหาพฤติกรรมและจิตใจ หมายถงึ ผปู้ ว่ ยท่ีได้รับการวินจิ ฉัยว่าเป็นสมองเส่ือม (Dementia : F00-F03, G30-G31) รว่ มกบั มอี าการความผิดปกติของปัญหา

พฤติกรรมและจิตใจ (BPSD) อาการใดอาการหนง่ึ หรือหลายอาการ ดงั นี้ 1. หลงผดิ 2.ประสาทหลอน 3. กระสับกระสา่ ย/ก้าวร้าว 4. ซึมเศร้า/ละเห่ียใจ 5.ความวติ กกังวล 6.อารมณ์ร่าเริง
เกนิ เหตุ/ครม้ึ ใจ 7.ความเฉยเมยไมส่ นใจสิ่งแวดล้อมรอบตัว/ไร้อารมณ์ 8. ความไมย่ บั ยั้งชง่ั ใจ 9. อารมณห์ งุดหงิดเปล่ยี นแปลงงา่ ย 10. พฤตกิ รรมแปลก 11. การนอนหลบั /ปัญหาพฤติกรรม
ในชว่ งกลางคนื 12. ความอยากอาหารและกินอาหารทีผ่ ิดปกติ และไดร้ บั การรกั ษาเปน็ ผู้ปว่ ยใน

ฉบบั ปรับปรงุ 11 มิถุนายน 2564

1. ระยะ initial stage (ภายใน 14 วันหลัง Admit)

Assessment Objective Intervention Outcome

1. ผู้ป่วยเสียชวี ิตจากโรครว่ ม/ 1. ผปู้ ว่ ยปลอดภยั โดย 1. ประเมินและวนิ ิจฉยั ปัญหาทางการพยาบาล 1. ผปู้ ่วยปลอดภยั

ภาวะแทรกซ้อนทางกาย เชน่ - ไม่เสียชีวิตจากโรคร่วม/ ภาวะ แทรก 1.1 ความรุนแรงของอาการ BPSD - เสยี ชีวติ จากโรครว่ ม/ภาวะแทรกซ้อน

Pneumonia, UTI, Electrolyte ซ้อนทางกาย 1.2 คน้ หาสาเหตุกระตนุ้ ให้เกดิ อาการ BPSD ทางกาย = 0 ราย

imbalance เป็นต้น - ไม่ได้รับบาดเจ็บจากอุบัติการณ์ หรือ 1.3 ความสามารถในการปฏิบตั ิกิจวตั รประจำวนั - อบุ ัติการณร์ ะหวา่ งการรักษาระดบั E

2 .ผู้ป่วยเกดิ อนั ตรายจากการบาดเจบ็ ความเส่ยี งในระดบั E ข้นึ ไป 1.4 ความเส่ยี ง/ โรคร่วมทางกาย ข้นึ ไป = 0 ราย

หรอื อุบัติการณ์ความเสีย่ งในระดับ E 2. ความรุนแรงของอาการนำ BPSD ลดลง 2. วางแผนและปฏิบัติทางการพยาบาลตามสภาพ 2. คะแนนความรนุ แรงของอาการนำ

ขนึ้ ไป 1 ระดบั ปญั หา/ความต้องการ NPI-Q ลดลง 1 ระดับ ต่อเนื่อง 3 วนั

3 .ผู้ป่วยมีอาการปญั หาพฤติกรรมและ 3. ดูแลตนเองขัน้ พนื้ ฐานได้ตามศักยภาพ 3. เฝา้ ระวังสญั ญาณชพี และความเส่ียงตา่ ง ๆ ท่อี าจ 3. คะแนน ADL ดขี ึน้ หรอื เทา่ เดิม

จติ ใจ (BPSD) รุนแรงจนเกดิ อันตราย 4.ครอบครัว/ผู้ดูแลมีความรู้ ความเข้าใจใน เกิดขึน้ เช่น การพลดั ตกหกลม้ Side effect จากยา 4. ครอบครัว/ผดู้ ูแลบอกความจำเปน็ ของ

ต่อตนเองและผู้อนื่ ความจำเป็นของการบำบดั รกั ษา โรครว่ มทางกาย เป็นตน้ การบำบดั รักษาได้ถูกตอ้ ง

4.ผู้ ป่วยสญู เสยี ความสามารถในการ 4. ส่ือสารโดยใชป้ ระโยคส้นั ๆ กระชบั ได้ใจความ

ปฏบิ ัตกิ ิจวัตรประจำวนั (ADL) 5. ค้นหากจิ กรรมทชี่ ืน่ ชอบในอดตี เพอ่ื นำมา

5. ครอบครวั /ผูด้ ูแลไมม่ คี วามรู้ ความ เบ่ียงเบนความสนใจจากอาการ BPSD

เขา้ ใจในความจำเป็นของการบำบดั 6. บำบัด/จดั การอาการ BPSD ดว้ ยวธิ ไี มใ่ ชย้ า (คมู่ ือ

รกั ษา การบำบัดอาการปัญหาพฤตกิ รรมฯดว้ ยวิธีไมใ่ ช้ยา)

7. ดูแลและช่วยเหลอื กิจวัตรประจำวัน/ สอนเรอ่ื ง

การอาบน้ำ สวมใสเ่ ส้ือผ้า เป็นตน้

8. ใหค้ วามรเู้ ก่ยี วกบั โรค อาการ และแผนการรักษา

แก่ครอบครัว/ผูด้ แู ล

ฉบับปรับปรุง 11 มถิ นุ ายน 2564

2.ระยะ Interim Stage (15-21วนั ) Objective Intervention Outcome
Assessment 1. ผปู้ ่วยปลอดภยั
1. ผปู้ ว่ ยปลอดภยั โดย 1. ประเมนิ และวินจิ ฉยั ปัญหาทางการพยาบาล จาก - การ refer จากภาวะแทรกซ้อนทางกาย
1. ผู้ปว่ ยเกิดภาวะแทรกซ้อนทางกาย = 0 ราย
เช่น Pneumonia เป็นตน้ - ไมเ่ กดิ ภาวะแทรกซ้อนทางกาย ระดบั ความรนุ แรงของอาการ BPSD/ ADL/ความ - อบุ ัติการณร์ ะหวา่ งการรักษาระดับ E
2. ผู้ปว่ ยเกดิ อนั ตรายจากการบาดเจ็บ ข้นึ ไป = 0 ราย
หรอื อุบตั ิการณ์ความเส่ยี งในระดับ E - ไมไ่ ดร้ บั บาดเจ็บจากอุบัตกิ ารณ์ หรอื เสีย่ ง /โรคร่วมทางกาย 2. คะแนนความรนุ แรงของอาการนำ
ขึ้นไป NPI-Q ลดลง ≥50 % ต่อเนอ่ื งกนั 3 วัน
3. ผู้ปว่ ยมีอาการ BPSD ไมล่ ดลงตาม ความเสี่ยงในระดบั E ขึน้ ไป 2. วางแผนและปฏิบตั ิทางการพยาบาลบำบัดตาม 3. คะแนน ADL ดขี นึ้ หรือเท่าเดมิ
เกณฑ์ 4. ครอบครวั /ผู้ดแู ล บอกความรู้เก่ยี วกบั
4.ผู้ ปว่ ยพร่องในการปฏิบตั ิกิจวัตร 2. ความรุนแรงของอาการนำ BPSD สภาพปัญหา/ความต้องการ อาการ BPSD ได้ถูกตอ้ งและมีส่วนร่วมใน
ประจำวัน ADL การบำบดั รักษา
5. ครอบครัว/ผู้ดูแลไมม่ ีความรู้ ความ ลดลง≥50 % 3. เฝ้าระวังสญั ญาณชพี และความเส่ียงตา่ ง ๆ ที่อาจ
เข้าใจเก่ยี วกับผปู้ ว่ ยสมองเส่ือมทม่ี ี
อาการ BPSD และมสี ่วนร่วมในการ 3. ปฏบิ ัติกิจวตั รประจำวัน ADL ได้ดีขนึ้ เกิดข้นึ เช่น การพลัดตกหกลม้ Side effect จากยา
รักษา
หรอื เทา่ เดิม โรคร่วมทางกาย เปน็ ต้น

4. ครอบครัว/ผู้ดูแลมีความรู้ ความเข้าใจ 4. เบ่ยี งเบนความสนใจจากอาการ BPSD ดว้ ย

เกี่ยวกับผู้ปว่ ยสมองเสอ่ื มท่ีมอี าการBPSDและ กจิ กรรม/สงิ่ ทช่ี อบในอดตี “ส่งิ ท่ีชอบคือสงิ่ ทใ่ี ช่”

มีส่วนร่วมในการรกั ษา 5. บำบดั /จดั การอาการ BPSD ด้วยวิธไี มใ่ ชย้ า

6. สอ่ื สารดว้ ยประโยคบอกเล่า พูดช้า ๆ ซ้ำ ๆ ให้

เข้าใจการปฏบิ ัติทีละขนั้ ตอน

7 .จดั ส่งิ แวดล้อมท่ีเหมาะสม และลดการกระตุ้นให้

เกดิ อาการ BPSD

8. ฝกึ ทกั ษะADL/กระตุ้นฟนื้ ฟกู ารรคู้ ิด (Cognitive

function: คมู่ อื การดแู ลผู้ป่วยสมองเส่อื มท่มี ีปญั หา

พฤติกรรมและจิตใจแบบกลางวัน)

9. ให้ความรู้ครอบครวั /ผู้ดแู ล เกย่ี วกับอาการ

BPSD และให้มีสว่ นร่วมในการบำบัดรกั ษา

ฉบบั ปรบั ปรุง 11 มิถนุ ายน 2564

3.ระยะ Pre-Discharge Stage (22-30 วนั )

Assessment Objective Intervention Outcome

1. ผู้ปว่ ยมีอาการ BPSD ไมล่ ดลงตาม 1. ความรนุ แรงของอาการนำ BPSD 1. ประเมนิ และวินิจฉัยปัญหาทางการพยาบาล จาก 1. คะแนนความรนุ แรง NPI ของอาการ

เกณฑ์ ลดลงทกุ อาการ ระดับความรุนแรงของอาการ BPSD/ADL /ความ BPSD ทุกอาการ ≤ 2

2. ผู้ปว่ ยมภี าวะแทรกซ้อนทางกายที่ 2. ปลอดภยั ไม่มีภาวะแทรกซ้อนทางกายท่ี เสี่ยง/โรคร่วมทางกาย 2. ผปู้ ว่ ยปลอดภยั

เปน็ ผลจากการรกั ษา เปน็ ผลจากการรกั ษา 2. วางแผนและปฏิบัตทิ างการพยาบาลตามสภาพ - อบุ ัติการณ์ระหว่างการรักษาระดับ E

3. ครอบครัว/ผู้ดูแลขาดทกั ษะการ 3. ผู้ปว่ ยและครอบครัวไดร้ บั การเตรียม ปัญหา/ความต้องการ ขึ้นไป = 0 ราย

จัดการอาการ BPSD ความพร้อมก่อนจำหน่าย 3. จดั ใหอ้ ยใู่ นสิง่ แวดล้อมที่สงบ ลดการกระตนุ้ ไม่ 3. ระยะวนั นอนของผ้ปู ว่ ย ≤ 30 วัน

4. ครอบครัว/ชมุ ชนไม่มคี วามพรอ้ มใน 4. ครอบครัว/ชุมชนรบั ผู้ปว่ ยไปดแู ล รบี เรง่ ให้ทำกิจกรรมท่ีไม่คนุ้ เคย 4. ครอบครัว/ผู้ดแู ลบอกวธิ กี ารดแู ลและ

การรบั ผู้ป่วยกลับไปดแู ล 4. เบี่ยงเบนความสนใจด้วยกิจกรรม“ส่งิ ทช่ี อบคือส่งิ จดั การกบั อาการ BPSD ไดถ้ ูกตอ้ ง

ท่ใี ช่”

5.บำบัดและการจัดการอาการBPSDด้วยวธิ ีไม่ใช้ยา

6. สง่ เสริมและพฒั นาทกั ษะ ADL บำบดั ฟ้นื ฟู

Cognitive function

7. สอน/ให้ข้อมูลผู้ป่วยและฝึกทักษะการดูแลตนเอง

เมือ่ กลบั ไปอยทู่ บี่ ้าน

8. เสรมิ พลังอำนาจครอบครวั /ผู้ดูแลในการดแู ลที่

บ้าน โดย ฝึกทกั ษะการดูแลผ้ปู ่วยสมองเส่ือมและ

การจัดการอาการ BPSD ดว้ ยวธิ ไี ม่ใชย้ า

9. เสรมิ สร้างความมน่ั ใจผ้ดู แู ลในการดแู ลผปู้ ว่ ย

ฉบบั ปรับปรงุ 11 มถิ ุนายน 2564

แบบบันทึกผลลพั ธ์การใช้ CNPG การพยาบาลผ้ปู ว่ ยสมองเสอ่ื มที่มปี ัญหาพฤติกรรมและจิตใจ งานการพยาบาลผปู้ ่วยใน

ช่ือ นามสกลุ Diagnosis ตึก

วันท่ี 1 – 14: Initial stage วันที่ 15 - 21: Interim stage วันท่ี 22 - 30: Pre-discharge stage

เร่มิ วันที.่ ............................ถงึ วันที่........................................ เรมิ่ วนั ที่...............................ถงึ วนั ท.่ี ..................................... เร่ิมวนั ท.่ี ..........................ถึงวนั ที่...............................

 ผ้ปู ่วยปลอดภยั  ผูป้ ่วยปลอดภยั  คะแนนความรุนแรง NPI ของอาการBPSD ทุก

 1. เสยี ชีวติ จากโรคร่วม/ภาวะแทรกซ้อนทางกาย = 0 ราย  1. การ refer จากภาวะแทรกซ้อนทางกาย = 0 ราย อาการ ≤ 2

 2. อุบตั ิการณร์ ะหวา่ งการรักษาระดับ E ขึน้ ไป = 0 ราย  2. อบุ ตั ิการณ์ระหว่างการรักษาระดับ E ขึ้นไป = 0 ราย  ผู้ป่วยปลอดภัย:อุบัติการณ์ระหว่างการรักษาระดับ

 คะแนนความรนุ แรงของอาการนำ NPI - Q ลดลง 1 ระดบั  คะแนนความรุนแรงของอาการนำ NPI - Q ลดลง ≥ 50 % E ขึน้ ไป = 0 ราย

ต่อเนอ่ื ง 3 วัน ตอ่ เน่ืองกัน 3 วนั  ครอบครัว/ผู้ดูแลบอกวิธีการดูแลและจัดการกับ

 คะแนน ADL ดขี ึ้นหรอื เทา่ เดิม  คะแนน ADL ดขี น้ึ หรือเท่าเดมิ อาการ BPSD ได้ถกู ต้อง

 ครอบครัว/ผู้ดูแลบอกความจำเป็นของการบำบัดรักษาได้  ครอบครัว/ผู้ดแู ล บอกความร้เู ก่ียวกับอาการ BPSD ได้  ครอบครัว/ผู้ดูแลมีคะแนนความมั่นใจการดูแล

ถกู ตอ้ ง ถกู ต้องและมีส่วนรว่ มในการบำบดั รักษา ผู้ป่วยระดับปานกลางขึ้นไป

 ครอบครวั /ชุมชนรับผ้ปู ว่ ยกลบั ไปดูแล ≤ 30 วัน

ฉบับปรับปรุง 11 มถิ นุ ายน 2564

แบบบันทกึ การเปล่ียนแปลงและสาเหตกุ ารใช้ CNPG การพยาบาลผู้ป่วยสมองเสื่อมท่มี ปี ัญหาพฤตกิ รรมและจติ ใจ งานการพยาบาลผปู้ ่วยใน

ชอื่ นามสกุล Diagnosis ตึก

Stage ผปู้ ่วย การเปลี่ยนแปลงและสาเหตุ บคุ ลากร/ระบบบรกิ าร การจดั การ ผูบ้ นั ทึก
ผดู้ แู ล/ญาติ

Initial Stage

Interim Stage

Pre-discharge Stage