คู่มือการบันทึกกระบวนการพยาบาลทุกกลุ่มโรค

ลำดบั Focus list Intervention/กจิ กรรมการพยาบาล Out come

4. ชกั แบบเหม่อ - ประเมินอาการใกล้ชดิ - ผู้ปว่ ยปลอดภัยจากอาการชัก
5. ผปู้ ่วยสับสน/ กา้ วร้าว ก่อน - เฝา้ ดูผปู้ ่วยจนอาการชักหมดไป - ผปู้ ว่ ย/ผู้อน่ื /สงิ่ ของปลอดภัย
- ปลอบโยนผูป้ ่วยเม่อื ฟน้ื ถา้ มีอาการสับสนหลังชกั
ชัก/ขณะชกั /หลังชกั - ผู้ป่วยไม่ไดร้ ับอันตราย จากการใชย้ ากันชกั /
- รายงานแพทย์ทราบ อาจเป็นอาการเตือนกอ่ นชัก ยาทางจติ
6. เส่ยี งต่อการไดร้ ับอันตราย - สงั เกตอาการต่อเน่ืองและดูแลใกล้ชิด - ผู้ป่วยสามารถบอกอาการเตือนก่อนชกั และ
จากการใชย้ ากนั ชัก/ ยาทาง การปฏบิ ตั ติ นเม่ือมีอาการเตือนกอ่ นชักได้
จิต - ประเมนิ ความคดิ อารมณ์ ความรสู้ ึกและพฤติกรรม ของผู้ป่วย - ญาตบิ อกวิธีการชว่ ยเหลือผู้ป่วยเม่อื มีอาการ
- แยกผปู้ ่วยออกจากสถานการณน์ ัน้ และแยกผู้อ่ืนไม่ใหเ้ ขา้ ใกลผ้ ปู้ ว่ ย เตอื นได้ถกู ต้อง
- ดแู ลให้ผูป้ ่วยปลอดภยั ตามแนวปฏบิ ัติ SAFE-D
- ผกู ยดึ (ถ้าผูป้ ว่ ยไม่สามารถควบคุมอารมณ์และพฤติกรรมได)้
- ประเมินอาการผปู้ ว่ ยทุก 30 นาที เพ่อื สอบถามความต้องการ
- ตรวจการไหลเวยี นของโลหติ บรเิ วณผกู ยึดทุก 1 ช่วั โมง
- ใหย้ า PRN ตามแผนการรักษาของแพทย์
- รายงานแพทย์ เมื่อมีอาการเปลีย่ นแปลง
- หลงั ชักผู้ป่วยอาจจะไม่รู้สึกตัว หรอื หลับไป จดั ให้อย่ใู นท่าทสี่ บายและเหมาะสม
- สังเกตระดับความรูส้ ึกตวั การพดู การเคลอ่ื นไหว คอยระวังอยา่ ใหเ้ กิดอันตรายต่อ
ผ้ปู ่วย
- ประเมิน SAFE-D (F, A) อย่างต่อเนื่อง

- สังเกตและประเมินอาการผู้ป่วย ภายหลังรบั ประทานยาตามแผนการรักษา
- ประเมินอาการผปู้ ว่ ย ตามแบบประเมนิ ผปู้ ว่ ยท่ีไดย้ าที่มีความเสี่ยงสูง
- ตรวจสอบสญั ญาณชีพทุกเพื่อสงั เกตอาการเปลีย่ นแปลง
- ดูแลใหผ้ ปู้ ว่ ยปลอดภัยโดยเฝา้ ระวังความเสย่ี งทางคลินกิ (A= อุบัติเหตุ )
- รายงานแพทย์(หากมีอาการขา้ งเคียงของยา)
- ประสานกับเภสัชกร เพ่อื รว่ มวางแผนในการดูแลผ้ปู ่วย - สง่ ตรวจทาห้องปฏบิ ัตกิ าร
ตามแผนการรักษาของแพทย์และติดตามผลอย่างต่อเนื่อง

ลำดับ Focus list Intervention/กจิ กรรมการพยาบาล Out come
- ผ้ปู ่วยสามารถดแู ลตนเองได้ โดยมพี ยาบาล
7. บกพร่องในการทำกจิ วัตร - สอนสขุ ศึกษาใหค้ วามร้เู ก่ียวกับยา และการสังเกตอาการข้างเคียง ช่วยเหลือตามสภาพปัญหาของผู้ปว่ ย
ประจำวนั และการดูแลตนเอง - บอกและขอความช่วยเหลือจากพยาบาลไดต้ ลอดเวลา
หลงั เกิดอาการชัก - ญาต/ิ ผปู้ ่วยสามารถบอกการปฏบิ ตั ิตัวเพื่อ
- ดูแล กระต้นุ และชว่ ยเหลือสุขวทิ ยา เชน่ อาบน้ำ แปรงฟนั เปลีย่ นเสื้อผ้าและ ปอ้ งกนั ชักซำ้ ได้อยา่ งถูกต้อง
8. ญาต/ิ ผปู้ ว่ ยขาดความ รู้ เคร่อื งนอน
เกยี่ วกบั โรคลมชกั ที่มอี าการ - ดูแลและชว่ ยเหลอื ใหร้ ับประทานอาหารและน้ำอย่างเพียงพอกับความต้องการของ
ทางจติ อาการเตือน และการ ร่างกาย
ปฏบิ ัติตัวเพ่อื ป้องกนั ชักซ้ำ - สนบั สนนุ /ชว่ ยเหลอื ใหผ้ ูป้ ว่ ยปฏิบัติกจิ กรรมไดด้ ว้ ยตัวเอง
- ชมเชยให้กำลงั ใจเมอ่ื ผู้ปว่ ยสามารถดูแลตนเองได้
- ดแู ลให้ผู้ป่วยไดร้ บั การพักผ่อนอยา่ งเพยี งพอ
- ดแู ลใหผ้ ปู้ ่วยไดร้ ับยาตรงตามแผนการรักษา
- สงั เกตระบบขบั ถ่ายทั้งลกั ษณะ กลน่ิ สี และปริมาณ
- ดูแลให้เข้ากลุ่มกิจกรรมบำบัด (เทคโนโลยี กรมสุขภาพจิตฯ) เพ่ือฝกึ ทักษะการดูแล
ตนเอง

- สอนสขุ ศกึ ษาใหค้ วามรู้ เร่ืองโรค สาเหตุ อาการและอาการเตือน ผลกระทบของ
การชกั ซ้ำ รวมทงั้ การปฏบิ ัตติ ัวที่ถูกต้อง
- หลกี เลย่ี งปัจจยั สง่ เสริมทีท่ ำใหเ้ กิดอาการชกั เชน่ ความเครยี ด การนอนหลบั ไม่
เพียงพอ การอยู่ในที่ที่มีแสงจ้า หรอื เสยี งดงั จนเกินไป เปน็ ตน้
- รับประทานยาอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ เพื่อควบคุม อาการชัก
- ตดั เล็บให้สั้น เนื่องจากขณะชกั อาจทำใหเ้ ล็บจิกฝา่ มือได้
- รบั ประทานอาหารให้ครบทั้ง 3 มอ้ื และอยใู่ นปริมาณท่พี อเหมาะไม่มากหรือน้อย
จนเกนิ ไป เพราะความหวิ หรืออาการแน่นอดึ อดั ส่งผลใหเ้ กิดความเครียดได้

แนวทางการบนั ทึก
ทางการพยาบาลผู้ป่วยสูงอายุ

ทม่ี ีอาการทางจิต

Focus list ผปู้ ่วยสูงอายุท่มี ีอาการทางจติ

ลำดับ Focus list Intervention/กจิ กรรมการพยาบาล Outcome
- ชะลอความหลงลืม
1. มภี าวะหลงลืม - พดู คุยให้ข้อมูล วนั เวลา สถานที บุคคล ทุกวนั
- ผู้ป่วยไม่สำลกั /ผู้ป่วยปลอดภัย
- จดั สงิ่ แวดลอ้ มให้ปลอดภยั และมลี ักษะคล้ายทบี่ ้าน เชน่ มีรูปถา่ ยบคุ คลในบา้ น - ตดิ เชือ้ ลดลง/ปลอดภยั
- คล่นื ไส้อาเจยี นลดลง/ไมอ่ าเจียน
มปี ฏิทนิ นาฬกิ า ตัวหนงั สือขนาดใหญ่ - ผปู้ ่วยไม่หกล้ม/ปลอดภัย

- มีกจิ กรรมกระตุ้นสมองโดยใช้ Brain gym ทกุ วัน - ผปู้ ว่ ยไม่เกิดบาดแผลบริเวณผิวหนัง
- ผู้ป่วยไม่เกดิ แผลกดทับ
2. มโี อกาสเกิดการสำลัก - รับประทานอ่อนย่อยง่าย - ผู้ป่วยไมเ่ กดิ อาการท้องผกู

- ปอ้ นอาหารตามแนวปฏบิ ัติการดูแลผู้ปว่ ยที่มภี าวะกลืนลำบาก

3. ตดิ เชือ้ ในชอ่ งปาก - ดูแลรักษาความสะอาดชอ่ งปาก

- ให้ความรกู้ ารดูแลสุขภาพช่องปาก

- ปรกึ ษาทันตแพทย์

4. คลื่นไสอ้ าเจยี น - ดแู ลความสะอาดชอ่ งปาก

- ดแู ลใหร้ ับประทานอาหารอ่อน ด่มื น้ำอ่นุ

- รายงานแพทย์

5. เสยี่ งตอ่ การเกดิ การพลดั ตก - ประเมนิ สาเหตขุ องการเกดิ การพลดั ตกหกล้ม

หกลม้ - จดั ส่ิงแวดล้อมให้ปลอดภยั

- ดแู ลผ้ปู ว่ ยตามแนวปฏบิ ัตกิ ารปอ้ งกนั การพลัดตกหกลม้

- ตรวจเย่ยี มทุก 1 ช่ัวโมง

6. เสย่ี งต่อการเกดิ แผลบริเวณ - ดแู ลความสะอาดและลดความอับชนื่ บริเวณผิวหนงั

ผิวหนัง - ตัดเล็บมอื เล็บเทา้ ให้ส้นั

- จดั สง่ิ แวดลอ้ มและอปุ กรณ์ทมี่ ีโอกาสทำให้เกิดบาดแผล

7. เสี่ยงตอ่ การเกิดแผลกดทบั - พลิกตะแคงตวั ทุก 1 ช่วั โมง

- ดูแลความสะอาดและลดความอบั ชืน่ บริเวณผิวหนัง

- ดูแลให้นอนที่นอนลมหรือจัดหาอปุ กรณ์ท่รี องรบั บริเวณปุ่มกระดูก

8. เสย่ี งตอ่ การเกิดอาการ - ดูแลใหด้ ืม่ น้ำ 1000 – 1500 cc/day

ลำดับ Focus list Intervention/กิจกรรมการพยาบาล Outcome
ท้องผูก - ผูป้ ่วยไม่ตดิ เช้ือทางเดนิ ปสั สาวะ
- ดแู ลให้รบั ประทานอาหารท่ีมีกากใย - ผู้ป่วยอาการตดิ เชื้อลดลง/ ปลอดภยั
9. มโี อกาสตดิ เช้ือในระบบ - ดแู ลใหอ้ อกกำลังกาย/นวดทอ้ งทุกวนั
ทางเดนิ ปัสสาวะ - ผปู้ ว่ ยกลัน้ ปสั สาวะไดม้ ากขึ้น
- ดูแลใหด้ ม่ื น้ำ 1000 – 1500 cc/day - ผ้ปู ว่ ยกลนั้ อจุ จาระได้มากขึ้น
10. ติดเชอื้ ในระบบทางเดนิ - ดแู ลรกั ษาความสะอาดบริเวณอวยั วะสบื พนั ธุ์ - ถา่ ยเหลวลดลง/ปลอดภยั
ปัสสาวะ - สง่ ตรวจ U/A
- ใหค้ วามรู้การดแู ลตนเองและไม่ให้กล่ันปัสสาวะ - ผปู้ ่วยไมม่ ีอาการกระดูกหัก
11. กลั้นปสั สาวะไม่อยู่
12. กล้ันอจุ จาระไม่อยู่ - ดแู ลให้ดม่ื นำ้ 1000 – 1500 cc/day
- ตรวจสญั ญาณชพี ทกุ 4 ชว่ั โมง
13. มอี าการถ่ายเหลว - ดแู ลรกั ษาความสะอาดบรเิ วณอวัยวะสืบพันธ์ุ
- ให้ความรู้การดูแลตนเอง
14. เสย่ี งต่อการเกดิ กระดูกหกั - รายงานแพทย์
ไดง้ ่าย - ตดิ ตามผล U/A

- แนะนำความสะอาดและลดความอับชืน้ บรเิ วณอวัยวะสืบพนั ธุ์
- ฝกึ บรหิ ารกล้ามเนื้อกล้ามเน้ือบรเิ วณอุ้งเชงิ กราน

- แนะนำความสะอาดและลดความ
- อับชื้นบริเวณอวยั วะสบื พนั ธุ์
- ฝึกบรหิ ารกลา้ มเนอ้ื กลา้ มเนื้อบรเิ วณอุ้งเชิงกราน

- ประเมนิ สาเหตขุ องการถ่ายเหลว
- เฝา้ ระวังการขาดสารน้ำและอาหาร
- ตรวจสญั ญาณชพี ทุก 4 ชว่ั โมง
- ดแู ลให้รับประทานอ่อนและน้ำสะอาด
- รายงานแพทย์

- ดแู ลส่ิงแวดล้อมให้ปลอดภัย
- ดูแลชว่ ยเหลือกจิ วตั รประจำวัน

ลำดับ Focus list Intervention/กิจกรรมการพยาบาล Outcome

15. ชาปลายมือปลายเทา้ -ดแู ลให้กายบรหิ ารเพื่อเสริมสร้างความแข็งแรงของกลา้ มเนื้อและกระดูก - อาการชาลดลง
16. เกดิ ข้อตดิ แขง็ - ดูแลให้รบั ประทานอาหารที่มแี คลเซยี มสูง - ปลอดภยั จากการเกดิ ข้อติดแข็ง

17. ปอดอักเสบ - รายงานแพทย์ - ไมม่ ีภาวะแทรกซ้อนจากปอดอกั เสบและ
- ดูแลให้ผปู้ ่วยปฏิบัตติ ัวและรับประทานยาตามแผนการรักษาของแพทย์ ปลอดภัย
18. หายใจลำบาก
- ดแู ลใหบ้ ริหารบำบดั - ปลอดภยั จากภาวะหายในลำบาก
19. บาดเจ็บจากการผูกยึด - ปรึกษานกั กายภาพบำบัด
- รายงานแพทย์ - ไมม่ ีภาวะแทรกซ้อนจากแผลผูกยึด
20. เกิดภาวะไม่สมดุลของสาร
น้ำและอิเล็กโตรไลต์ - ตรวจวัดสญั ญาณชพี ทกุ 4 ช่วั โมง - ผปู้ ว่ ยกลบั สู่สมดลุ ของสารน้ำและ
- ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรกั ษา อเิ ลก็ โตรไลต์
21. เกดิ อาการขา้ งเคียงของยา - ดแู ลใหร้ ับประทานอาหารและออกกำลังกายอย่างเพยี งพอ
ทางจติ เวช - ใหน้ อนพักผ่อนในทอ่ี ากาศถ่ายเทไดส้ ะดวก - ภาวะแทรกซ้อนลดลงและปลอดภัย

- จดั ให้นอนศรี ษะสูง
- ดูแลใหไ้ ด้รบั ออกซเิ จนตามแผนการรกั ษา
- ให้นอนพักผ่อนในที่อากาศถ่ายเทไดส้ ะดวก

ทำแผลตามแผนการรกั ษา
ดูแลให้ได้รบั ประทานอาหารที่มโี ปรตีนสงู
ตดิ ตามการหายของแผล

- ตรวจวัดสัญญาณชีพทกุ 4 ช่วั โมง
- ติดตามความก้าวหน้าของอาการ เปลีย่ นแปลง
- ดแู ลให้ได้รบั ยาตามแผนการรักษา
- ตดิ ตามผลการตรวจอเิ ล็กโตรไลต์

- ปรกึ ษาเภสัชกร
- รายงานแพทย์
- ตดิ ตามความก้าวหน้าของอาการเปล่ียนแปลง

ลำดบั Focus list Intervention/กจิ กรรมการพยาบาล Outcome

- ดแู ลให้ผู้ป่วยปลอดภยั

22. บกพร่องในการดูแลตนเอง - กระต้นุ การดูแลตนเองในการปฏิบัติกิจวตั รประจำวนั - ผูป้ ว่ ยสามารถปฏบิ ัตกิ ิจวตั รประจำวันได้

ดา้ นการปฏิบตั ิกจิ วัตร - ใหค้ วามร้กู ารดแู ลสุขวทิ ยาส่วนบุคคล มากขึ้น

ประจำวนั

23. บกพร่องในการสรา้ ง - พดู คุยกบั ผู้ป่วยและกระตุ้นใหพ้ ดู คุยกับผูป้ ว่ ยอื่นทุกวนั - ผู้ปว่ ยสามารถพดู คยุ สรา้ งสัมพันธภาพกับ

สัมพันธภาพ - ส่งเสริมการเข้ารว่ มกจิ กรรมกล่มุ อย่างนอ้ ย 2 ครั้ง/สปั ดาห์ ผู้อน่ื ได้มากขนึ้

24. เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจาก - ปฏบิ ตั ิตามแนวปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยไฟฟา้ - ผปู้ ่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา

การรักษาด้วยไฟฟา้ - ให้ความรูก้ ารปฏบิ ัตติ วั แก่ผู้ป่วย ดว้ ยไฟฟ้า

- ให้ความรทู้ กั ษะการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยไฟฟา้ แกท่ มี การพยาบาล

25. มไี ข้ - ตรวจวัดสญั ญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง - ไม่มีไข/้ ไขล้ ดลง

- เช็ดตวั ลดไข้

- รับประทานอาหารท่มี ีประโยชนแ์ ละดื่มนำ้ อยา่ งเพยี งพอกับความต้องการของร่างกาย

- ดแู ลการพกั ผ่อน

- รายงานแพทย์

- ดแู ลใหร้ ับประทานยาตามแผนการรกั ษา

- ตดิ ตามความก้าวหนา้ ของอาการเปล่ียนแปลง

26. มีภาวะโลหติ จาง - ดูแลให้รับประทานยาตามแผนการรกั ษา - ผล HCT ในกระแสเลอื ดอยู่ในระดับปกติ

- ดูแลใหร้ บั ประทานอาหารเฉพาะโรค มีธาตเุ หล็ก

- แนะนำการปฏิบัติตัว

- ระวังการพลดั ตกหกลม้ / การเกิดอบุ ัตเิ หตุ

- ตดิ ตามความก้าวหน้าของอาการเปลี่ยนแปลง

- รายงานแพทยเ์ พื่อ Investigate เพมิ่ เติม

27. ติดเช้อื ในระบบทางเดนิ - ตรวจวดั สญั ญาณชีพทุก 4 ชว่ั โมง - ไม่มกี ารติดเชื้อ/ การติดเชือ้ ลดลง

หายใจส่วนบน - ดแู ลให้รบั ประทานอาหารและนำ้ อย่างเพยี งพอ

ลำดบั Focus list Intervention/กิจกรรมการพยาบาล Outcome

- จัดส่ิงแวดล้อมใหม้ ีอากาสถ่ายเทให้สะดวก - มีความรูใ้ นการดูแลตนเองและไม่กลบั มา
รักษาซำ้
- แยกผู้ปว่ ยเพอ่ื ลดการแพร่กระจายเชอ้ื - ไม่เกิดอนั ตรายต่อตนเองและผ้อู นื่

- ให้ความรกู้ ารปฏิบัติตวั - ผูป้ ว่ ยนอนหลบั ได้ 6- 8 ชวั่ โมงตดิ ต่อกันใน1
คนื
- รายงานแพทย์ - สามารถสอื่ สารกบั ผู้อ่ืนได้
- ผู้ป่วยไมก่ ลบั มารักษาซำ้
- ดแู ลใหร้ บั ประทานยาตามแผนการรักษา - ผูป้ ่วยไม่หลบหนี
- ผูป้ ่วยไมว่ ติ กกงั วล/ วิตกกงั วลลดลง
- ติดตามความก้าวหนา้ ของอาการเปลย่ี นแปลง

28. ขาดความความรู้ ความ - ใหค้ วามรู้ตามแนวทาง D-METHOD เน้นทุกประเดน็ เพอ่ื ปอ้ งกนั การกลบั เป็นซำ้

เข้าใจ ในการดแู ลตนเอง

ขณะอย่ทู ่ีบ้าน

29. มีโอกาสเกิดอนั ตรายต่อ - ประเมินสาเหตุและระดบั ความรุนแรงของการเกิดอนั ตราย

ตนเองและผูอ้ ื่น - ประเมนิ ความเส่ียงด้านความปลอดภัยทางคลินิก (SAFE)

- จัดส่ิงแวดลอ้ มลดส่งิ กระต้นุ

- ปฏิบัตติ ามแนวปฏิบตั ิการดูแลผู้ปว่ ยทม่ี ีพฤติกรรมรนุ แรง

30. นอนไมห่ ลับ - ดูแลให้นอนหลับพักผอ่ นอย่างน้อย 6-8 ชวั่ โมงติดตอ่ กัน

- ดนตรบี ำบัด/ธรรมะบำบดั

- ติดตามความก้าวหนา้ ของอาการเปล่ยี นแปลง

31. ขาดความสามารถในการ - ให้ความร้ผู ้ดู ูแล ใหเ้ ขา้ ใจและยอมรับ

ติดตอ่ ส่ือสารกับผู้อืน่ - ลดความคับข้องใจและสรา้ งเสรมิ คณุ ค่าให้ผู้ปว่ ย

32. มีโอกาสกลบั มารับการรักษา - ให้ความรู้ตามแนวทาง D-METHOD เพอื่ การดแู ลต่อเน่ืองขณะอยู่ที่บ้าน

ซำ้

33. มโี อกาสหลบหนี - ประเมินความเสีย่ งด้านความปลอดภยั ทางคลินิก (SAFE-D)

- เฝา้ ระวงั เพ่ือป้องกันการหลบหนี

- ตรวจเยย่ี มทุก 1 ชัว่ โมง

34. มคี วามวิตกกงั วล - เปิดโอกาสใหผ้ ู้ป่วยระบายความคับข้องใจ

ลำดับ Focus list Intervention/กจิ กรรมการพยาบาล Outcome

- ประเมินระดบั ความวิตกกงั วล ใหก้ ารพยาบาลตามอาการและพฤติกรรม

- ตดิ ตามความก้าวหนา้ ของอาการเปล่ียนแปลง รายงานแพทย์

35. มโี อกาสถูกทอดทงิ้ ใน - ใหค้ วามรู้ K A P แก่ญาตหิ รอื ผดู้ แู ล ให้ความรู้ K A P แก่ผปู้ ่วย - ผูป้ ว่ ยไม่ถูกทอดทิ้ง

โรงพยาบาล - ประสานงานสงั คมสงเคราะห์ /จิตเวชชุนชน

36. มีความรู้สึกด้อยค่า/ ร้สู กึ - เขา้ ใจและยอมรบั ผู้ปว่ ย - ผู้ปว่ ยรสู้ ึกมีคุณค่าในตนเอง

คณุ คา่ ในตนเองตำ่ - จดั กิจกรรมสร้างเสริมแรงจูงใจ

- จัดกิจกรรมสร้างเสรมิ ความมคี ณุ คา่ ในตนเอง

37. ขาดทักษะในการดำเนนิ ชีวติ - ฝึกทักษะการดำเนนิ ชีวติ ในชมุ ชนตามเทคโนโลยกี ารดแู ลผู้ปว่ ยจติ เภท/จิตเภทซบั ซ้อน - ผปู้ ่วยมีทักษะในการดำเนินชวี ิตในบา้ น

ในบ้าน และ/สงั คม/ชมุ ชน สงั คม และชุมชนไดต้ ามศักยภาพ

38. ขาดทกั ษะในการงานและ - ฝึกทักษะในการงานและอาชีพ - ผปู้ ่วยมีทักษะในการงานและอาชีพ

อาชพี

39. ครอบครวั ไม่ยอมรับผู้ปว่ ย - ให้ความรู้เร่ืองเจตคตทิ ด่ี ีต่อผปู้ ว่ ยจติ เวชสงู อายุ แก่ญาตหิ รือผดู้ ูแล - ครอบครวั ยอมรบั ผูป้ ว่ ย

- ใหค้ วามรกู้ ารดแู ลตนเองและ/การดูแลตนเองอย่างต่อเน่ืองทบ่ี ้านแก่ผปู้ ว่ ย

ครอบครัวบำบัด

- แนะนำการปฏบิ ัตติ วั ท่ีถูกต้องและเหมาะสมแก่ผู้ปว่ ย

แนวทางการบันทึกทางการพยาบาล
ผู้ป่วยนิตจิ ติ เวช

Focus list ผู้ป่วยนติ จิ ิตเวช

ลำดบั Focus list Intervention /กิจกรรมการพยาบาล Out come

1. ประชมุ วินิจฉัยทางนติ จิ ิตเวช - สร้างสัมพันธภาพเพ่ือการบำบัดด้วยท่าทีสงบ นุ่มนวล เป็นมติ ร -ไดร้ บั การประชุมวนิ จิ ฉัยทางนิติจติ เวชภายใน

- ใหข้ ้อมูลท่ีถกู ต้องเก่ียวกบั สิทธิทางกฎหมาย และกระบวนการประชมุ วินจิ ฉัยทางนิติ 45 วัน

จติ เวช

- ใหข้ ้อมูลเกีย่ วกบั วัตถุประสงค์ของการประชมุ วนั เวลา สถานที่ ลกั ษณะห้องประชุม

และการปฏบิ ัตติ ัวขณะอยใู่ นห้องประชุม เพอ่ื ลดความวิตกกังวล

- ประสานงานกบั เจ้าหน้าท่ีเวชระเบียนเพื่อเตรยี มขอ้ มูลและดำเนนิ การประชุมวนิ ิจฉัย

ทางนติ จิ ิตเวช

- ประสานงานและติดตามความกา้ วหน้าในการรวบรวมขอ้ มูลของทีมสหวชิ าชีพเพื่อให้

มีความพร้อมในการประชุมวินจิ ฉยั

- สรปุ /รวบรวมขอ้ มูล อาการเปลี่ยนแปลงทสี่ ำคญั ตงั้ แต่แรกรับจนถงึ วนั ประชมุ วนิ ิจฉัย

เพื่อเสนอตอ่ ที่ประชมุ และรว่ มแสดงความคดิ เหน็

2 เตรยี มความพร้อมในการต่อสู้ - ประเมนิ ความสามารถในการตอ่ สคู้ ดี - มคี วามพร้อมในการต่อสูค้ ดีสามารถทำแบบ

คดี - จดั ใหเ้ ข้าโปรแกรมกลมุ่ การเตรยี มความพร้อมในการต่อสู้คดีให้ครบทั้ง 7 กิจกรรม ประเมนิ ผ่านเกณฑ์ทกี่ ำหนด

และทำแบบประเมินความสามารถในการต่อสู้คดี

- ดแู ลใหไ้ ดร้ ับยาตามแผนการรักษาและเฝา้ ระวงั อาการข้างเคยี งจากยา

- สนบั สนนุ และส่งเสริมให้ญาติ/เจา้ หน้าท่มี สี ่วนร่วมในการเตรียมความพร้อมโดยการ

สอนและให้คำปรกึ ษาเกย่ี วกับโรค การรกั ษา สทิ ธทิ างกฎหมาย วิธกี ารดูแลและเฝา้

ระวงั อาการกำเรบิ

3 เตรียมประชุมเพิกถอน - ประเมนิ ความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรงต่อผ้อู ่ืนและความเส่ียงต่อการทำร้าย - ผ้ปู ว่ ยมคี วามพรอ้ มในการออกสู่สังคม

มาตรการความปลอดภัย ตนเอง

- เตรยี มความพร้อมและความเต็มใจของญาตใิ นการดูแลผู้ป่วย

- เตรยี มความพร้อมของชุมชนในการยอมรับอยูร่ ่วมกับผปู้ ่วย

ลำดบั Focus list Intervention /กจิ กรรมการพยาบาล Out come

4 ผ้ดู ูแลมคี วามวติ กกังวล - ประเมินความรู้ความเข้าใจของผู้ดูแลต่อกระบวนการทางนติ จิ ิตเวช - ผู้ดแู ลมีความรู้ความเข้าใจเก่ียวกักระบวน
เกีย่ วกบั การดำเนินการทาง - เปิดโอกาสให้พดู คุยซักถามข้อมลู ท่ีเก่ียวกบั กระบวนการทางนติ ิจติ เวช การทางนิตจิ ิตเวช
กฎหมาย - ให้ความรู้เกีย่ วกบั กระบวนการทางนิติจติ เวชและการดแู ลช่วยเหลือ - ความวิตกกังวลลดลง
- ให้ขอ้ มูลเก่ยี วกบั สทิ ธิการรักษาและกฎหมายท่ีเกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยนิติจติ เวช

ภาคผนวก

อนั ดบั จดุ เนน้ เฉพาะ ตวั อย่างแบบฟอรม์ FOCUS ผปู้ ่วยจิตเภท วันท่พี บปัญหา วนั ท่ีได้รบั การ วนั ทป่ี ัญหา
เป้าหมาย/ผลลพั ธ์ แกไ้ ข ส้นิ สุด
1 เสยี่ งตอ่ การเกิดพฤติกรรมรุนแรงซ้ำ
2 มแี ผล suture ผ้ปู ่วยปลอดภยั 9 ม.ค 64 9 ม.ค 64 14 ม.ค. 64
3 เสี่ยงต่อการได้รับอันตรายจากยาทางจติ แผลไม่เกดิ การตดิ เช้ือ 9 ม.ค 64 9 ม.ค 64
4 การนอนหลบั ผู้ป่วยปลอดภัยจากอาการขา้ งเคียงของยาทางจิต 9 ม.ค 64 9 ม.ค. 64
4 ผู้ป่วยรับประทานยาไมต่ อ่ เน่ือง ผู้ปว่ ยนอนหลับตอ่ เนื่องได้ 6-8 ชว่ั โมง 10 ม.ค 64 10 ม.ค 64
มีความรเู้ รือ่ งโรคและให้ความรว่ มมือในการ 9 ม.ค 64 14 ม.ค. 64
5 บกพร่องในการสอื่ สาร รบั ประทานยาขณะอยู่ รพ.
ผปู้ ่วยสื่อสารความตอ้ งการของตนเองให้ผู้อ่นื ทราบได้ 15 ม.ค. 64 15 ม.ค. 64

ตวั อย่างแบบฟอรม์ FOCUS ผู้ปว่ ยโรคลมชกั ท่ีมีอาการทางจิต

อันดับ จุดเน้นเฉพาะ เปา้ หมาย/ผลลัพธ์ วันทีพ่ บปัญหา วนั ทไ่ี ดร้ ับการแก้ไข วนั ทป่ี ญั หา
ส้ินสดุ
1 ชักแบบเกรง็ กระตุกทั้งตวั ผูป้ ว่ ยปลอดภัยจากอาการชัก 9 ม.ค 64 9 ม.ค. 64 9 ม.ค. 64
2 เสี่ยงตอ่ ภาวะขาดออกซิเจเน่อื งจาก ไม่มีภาวะขาดออกซิเจนขณะชัก 9 ม.ค 64 9 ม.ค. 64 9 ม.ค. 64

เสมหะอุดกน้ั ทาง เดินหายใจขณะชัก ผ้ปู ว่ ยปลอดภัยจากอาการชัก 9 ม.ค 64 9 ม.ค. 64 9 ม.ค. 64
3 ชกั แบบทำอะไรไม่รตู้ วั 10 ม.ค. 64
9 ม.ค. 64 9 ม.ค. 64
5 ชกั แบบเหม่อ ผู้ปว่ ยปลอดภัยจากอาการชกั 10 ม.ค 64
15 ม.ค. 64 9 ม.ค. 64
6 ผูป้ ว่ ยสับสน/ ก้าวรา้ ว ก่อนชัก/ขณะชกั / ผู้ป่วย/ผ้อู น่ื /สง่ิ ของปลอดภยั 9 ม.ค 64
30 ม.ค. 64
หลังชกั

7 เสี่ยงตอ่ การได้รบั อนั ตราย จากการใชย้ า ผปู้ ่วยไม่ได้รับอันตราย จากการใช้ยากันชัก/ ยาทางจิต 15 ม.ค. 64

กนั ชกั / ยาทางจิต

8 บกพร่องในการทำกิจวัตรประจำวนั และ ผปู้ ว่ ยสามารถดแู ลตนเองได้ โดยมพี ยาบาลช่วยเหลือ 9 ม.ค. 64 9 ม.ค. 64 30 ม.ค. 64

การดูแลตนเองหลังเกดิ อาการชกั ตามสภาพปัญหาของผ้ปู ว่ ย

แบบบันทกึ ทางการพยาบาล (FOCUS NOTE)

วนั ที่ /เวร เวลา จดุ เน้นเฉพาะ รายงานความก้าวหนา้
9 ม.ค. 64 20.00 น. เสี่ยงตอ่ การเกดิ พฤติกรรมรุนแรง A:สหี นา้ ทา่ ทางไม่เปน็ มิตร ถามไม่พดู หงดุ หงิด เดนิ ไปเดินมา อยูไ่ มน่ ่ิง
16-24 น. I: -พูดคุยสรา้ งสัมพนั ธภาพ สร้างความไวว้ างใจ
21.00 น. มีแผล suture
10 ม.ค. 64 20.30 น. เสย่ี งตอ่ การได้รบั อนั ตรายจากยาทางจติ -ให้ข้อมลู การรกั ษาใน รพ.
24-8 น. 20.45 น. -จำกดั พฤตกิ รรม ฉดี ยา prn. BP= 130/90 mmHg
20.00 น. การนอนหลับ E: นอนหลับได้ ควบคมุ อารมณพ์ ฤตกิ รรมได้ ไม่มีพฤติกรรมรนุ แรง
A: มีแผล suture5stitchsทห่ี นา้ ผากและนิว้ มือซา้ ย
22.30 น. I: -dressing แผล
23.00 น. -ดูแลใหไ้ ดร้ บั ยา dicloxa (500 mg) 2 tabs
E: แผลแหง้ ไมม่ ี discharge
08.00 น. A: ทา่ ทางงว่ งนอน สลมึ สลอื เดนิ เซเล็กนอ้ ย
I: -check v/s
-ดแู ลใหพ้ ักผอ่ นโดยจำกดั พฤติกรรม
-เฝา้ ระวงั อบุ ัติเหตุตามแนวปฏิบตั ิ SAFE-D
E: ผปู้ ่วยปลอดภยั ไม่เกดิ อุบัติเหตุ BP= 130/90 mmHg
A: ผูป้ ่วยนอนไม่หลับ ลุกนัง่ บนเตยี งเปน็ บางครั้ง
I: -ดแู ล/แนะนำใหน้ อนบนเตียง
-สังเกตการนอนหลับของผู้ปว่ ยเป็นระยะๆ
E: ผู้ปว่ ยนอนหลับไดอ้ ย่างต่อเนือ่ ง ประมาณ 6 ชั่วโมง 30 นาที

แบบบนั ทกึ ทางการพยาบาล (FOCUS NOTE)

วนั ท่ี /เวร เวลา จุดเน้นเฉพาะ รายงานความกา้ วหน้า
9 ม.ค. 64 9.00 น. ชกั แบบเกร็งกระตุก A: ผูป้ ว่ ยมอี าการชักแบบเกรง็ กระตุกทัง้ ตัว น้ำลายฟูมปาก ประมาณ
8.00-16.00 น. ทั้งตัว 1 นาที
9.30 น. I: - จดั ใหผ้ ู้ปว่ ยนอนตะแคงตวั ด้านขวา
9 ม.ค. 64 14.00 น. เส่ยี งตอ่ การไดร้ ับ
อนั ตรายจากการใช้ยา - ดูดเสมหะ
16.00 น. - ฉดี ยา valium 10 mg V
17.00 น. รบั ประทานอาหาร - ดูแลใหผ้ ูป้ ่วยพกั ผอ่ น
ไดน้ ้อย E: ผปู้ ่วยปลอดภัย ไม่มภี าวะแทรกซ้อน
A: ท่าทางงว่ งนอน สลมึ สลือ เดนิ เซเลก็ น้อย
I: - check v/s
- ประเมนิ อาการไม่พงึ ประสงคจ์ ากการใช้ยา
- เฝา้ ระวังอุบัติเหตุ “A”
- มอบหมายเจ้าหนา้ ท่ดี ูแลใกลช้ ิด 1 คน
- สงั เกตอาการของผ้ปู ว่ ยเปน็ ระยะๆ
- ดูแลให้พักผ่อน
E: ผปู้ ว่ ยปลอดภัยไมเ่ กดิ อุบตั ิเหตุ BP= 110/ 70 mmHg
A: รบั ประทานอาหารได้ 2 คำ บอก “ไม่หวิ ”
I: - กระตุ้นใหร้ ับประทานอาหาร
- ดแู ลให้ดม่ื นม 240 cc.

กล่มุ ภารกจิ การพยาบาล โรงพยาบาลสวนสราญรมย์ พ.ศ. 2564