แบบคำขอวิทยฐานะ (1)

แบบคำขอกำรพัฒนำขำ้ รำชกำรครแู
ให้มแี ละเล่ือนเปน็ วิทยฐำนะชำนำญ

ช่ือ.............................................. นำมสกุล......................................... เลขประจ

ตำแหนง่  ผอู้ ำนวยกำรสถำนศกึ ษำ

 รองผ้อู ำนวยกำรสถำนศึกษำ โรงเรยี น.........................

 ครู

 ศึกษำนเิ ทศก์ (เฉพำะมหำวิทยำลัยรำชภัฏจันทรเกษม)

สำนกั งำนเขตพน้ื ที่กำรศกึ ษำประถมศกึ ษำ/มัธยมศกึ ษำ.......................................................

หลกั สูตรท่ตี ้องกำรเข้ำรบั พฒั นำ  ชำนำญกำรพิเศษ  เช

สถำนะตำมคณุ สมบัติ  ผลงำนผ่ำนแล้ว  ผล

มหำวทิ ยำลัยที่ต้องกำรเขำ้ รบั กำรพัฒนำ

ภำคเหนือ ภำคกลำง/ตะวันออก

 มหำวิทยำลยั เชียงใหม่  มหำวทิ ยำลัยบรู พำ 

 มหำวิทยำลัยนเรศวร  มหำวิทยำลยั รำชภฏั กำญจนบรุ ี 

 มหำวิทยำลัยกำแพงเพชร  มหำวทิ ยำลยั รำชภัฏจนั ทรเกษม 

 มหำวทิ ยำลัยรำชภัฏเชียงรำย  มหำวทิ ยำลัยรำชภัฏธนบรุ ี 

 มหำวิทยำลยั เพชรบูรณ์  มหำวิทยำลยั รำชภฏั นครปฐม 

 มหำวิทยำลยั รำชภัฏลำปำง  มหำวทิ ยำลยั รำชภัฏบำ้ นสมเดจ็ เจำ้ พระยำ

 มหำวิทยำลัยรำชภฏั พระนครศรีอยุธยำ

 มหำวิทยำลยั รำชภฏั วไลยอลงกรณ์

 มหำวทิ ยำลัยรำชภัฏสวนดุสิต

 มหำวิทยำลยั รำชภัฏหมู่บำ้ นจอมบึง

ทอี่ ยปู่ ัจจุบนั /โทรศพั ท์ ที่สำมำรถตดิ ตอ่ ได้..............................................................................

..................................................................................................................................................

และบุคลำกรทำงกำรศกึ ษำกอ่ นแต่งตั้ง
ญกำรพเิ ศษและวทิ ยฐำนะเชยี่ วชำญ

จำตัวประชำชน 

...................................

........................................  ยังไมไ่ ด้ส่งผลงำน
ชยี่ วชำญ
ลงำนอยู่ระหวำ่ งกำรพิจำรณำ

ภำคตะวนั ออกเฉียงเหนอื ภำคใต้

 มหำวิทยำลยั รำชภฏั นครรำชสีมำ  มหำวิทยำลัยทักษิณ
 มหำวิทยำลยั รำชภัฏบรุ รี มั ย์  มหำวิทยำลยั รำชภฏั สงขลำ

 มหำวิทยำลยั รำชภฏั มหำสำรคำม  มหำวิทยำลยั รำชภัฏสรุ ำษฎร์ธำนี
 มหำวิทยำลยั รำชภฏั ร้อยเอ็ด  มหำวทิ ยำลยั สงขลำนครนิ ทร์

 มหำวทิ ยำลยั รำชภัฏศรสี ะเกษ
 มหำวิทยำลัยสรุ นิ ทร์

 มหำวิทยำลยั รำชภฏั อบุ ลรำชธำนี

............................................................ ลงชอ่ื
.............................................................
()

วนั ท.่ี ..........เดอื น.......................พ.ศ. ..............
ผู้อำนวยกำรโรงเรียน

แบบสารวจรายชื่อผู้ท่ีมคี วามประสงค์เข้ารับการพัฒ
เลื่อนเป็นวิทยฐานะชานา

สานักงานเขตพ้ืนท่ีการศกึ ษา
ประจาเดือน..................

หน่วยพัฒนา...........................................

ลาดับท่ี ชื่อ-สกลุ ตาแหน่ง โรงเรยี น ท่ีอ
ปัจจุบัน

ฒนาข้าราชการครแู ละบุคลากรทางการศึกษากอ่ นแตง่ ตั้งให้มีและ
าญการพิเศษและวิทยฐานะเช่ียวชาญ
า....................................................................
....................พ.ศ. ...............................
...........................................................

สถานะตามคณุ สมบัติ พัฒนาวิทยฐานะ

อยู่ปัจจุบัน/เบอร์โทรศพั ท์ ผลงาน ผลงานอยู่ ยังไมไ่ ด้ ชานาญการ เช่ียวชาญ

ผา่ นแล้ว ระหว่างการ ส่งผลงาน พิเศษ

พิจารณา

ลงชือ่
()

วันท่.ี ..........เดอื น.......................พ.ศ. ..............
ผูอ้ ำนวยกำรโรงเรยี น