BORANG SARINGAN KESIHATAN MURID DAFTAR ASRAMA

__________________________________________________________________________________
BAHAGIAN PENGURUSAN SEKOLAH HARIAN

BORANG DEKLARASI SARINGAN PENYAKIT COVID-19

Nama Penuh
Jantina
Agama
Keturunan
No KP/Mykid
No Tel Rumah
No Tel Bimbit Penjaga

PENGISYTIHARAN KESIHATAN
1 Adakah anda mempunyai gejala berikut, sila bulatkan jawapan anda:

Demam

Batuk

Sakit Tekak

Selesema

Sesak Nafas

Lain-lain_____________________ Suhu Badan:

2 Adakah anda baru balik dari melawat luar negara dalam masa 14 hari (Ya/Tidak)

Jika Ya, sila nyatakan negara atau kawasan tersebut:____________

3 Adakah anda menyertai ijtimak Tabligh @ mana-mana perhimpunan dalam masa 14
hari. (Ya/ Tidak)

4 Adakah anda ada KONTAK RAPAT dengan individu DISAHKAN Positif COVID-19?
(Ya/Tidak)

a) Adakah keluarga serumah atau ahli tabligh dari kumpulan kecil, disahkan
positif COVID-19? (Ya/Tidak)

b) Berada bersama di dalam bilik yang TERTUTUP yang menggunakan
penghawa dingin lebih dari 2 jam (Ya/Tidak)

c) Bekerja/bersemuka dalam RUANG TERTUTUP yang sama, dalam jarak
kurang dari 1 METER melebihi 15 MINIT (Ya/Tidak)

d) Menaiki kenderaan yang sama (melebihi 2 jam) dalam jarak 2 kerusi (2 meter)
dari individu positif COVID-19 (Ya/Tidak)

Tandatangan :______________________ Tarikh:___________