1 LAPORAN PENCAPAIAN SISTEM PENGURUSAN KUALITI (SPK) MS ISO 9001:2015 HOSPITALHOSPITAL KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA (KKM) TAHUN 2022 Disediakan oleh, Unit Akreditasi & Piawaian Cawangan Kualiti Penjagaan Perubatan Bahagian Perkembangan Perubatan Kementerian Kesihatan Malaysia
2 1. PENGENALAN Sistem pengurusan kualiti (SPK) merupakan salah satu kaedah untuk mentakrifkan bagaimana sesebuah organisasi dapat memenuhi keperluan pelanggan dan pihak berkepentingan yang lain yang berhubung kait dengan mereka. Pendekatan ini adalah berdasarkan idea penambahbaikan berterusan. Ia direka dengan fleksibel untuk digunakan oleh pelbagai latar belakang organisasi yang berbeza. Justeru, pendekatan ini tidak menyatakan objektif khusus berkaitan dengan ‘kualiti’ atau ‘memenuhi keperluan pelanggan’. Sebaliknya, organisasi sendiri yang akan menentukan sendiri objektif ini dan terus menerus memperbaiki proses dalam mencapai objektif tersebut. Apabila sasaran ini telah dicapai, ia mesti dinilai semula dalam usaha untuk penambahbaikan berterusan. Persijilan SPK MS ISO (MS ISO 9001) telah dipraktikkan oleh hospital-hospital KKM di seluruh Malaysia sejak pertama kali ia diterbitkan. Persijilan ini bukanlah satu kewajipan, dan terdapat juga hospital-hospital yang mengadaptasi standard atau piawaian dari sesetengah badan persijilan untuk menambah baik cara kerja tanpa menduduki persijilan tersebut. Namun, sekiranya terdapat badan persijilan bebas mengaudit sesuatu organisasi mengikut keperluan standard, persijilan pihak ketiga ini dapat memberi isyarat keyakinan kepada pelanggan, pembekal dan pihak berkepentingan yang lain di mana organisasi tersebut telah melaksanakan sistem kualiti berdasarkan kepatuhan standard yang diiktiraf. Pekeliling Transformasi Pentadbiran Awam (PTPA) bil. 1/2018 - Panduan Pelaksanaan Sistem Pengurusan Kualiti Berasaskan MS ISO 9001:2015 bagi Agensi Sektor Awam telah menyatakan bahawa pelaksanaan MS ISO 9001:2015 dalam sektor awam mampu merealisasikan hasrat kerajaan untuk mewujudkan sektor organisasi yang cekap, telus, dan mengutamakan pelanggan dalam menyampaikan perkhidmatan serta melakukan penambahbaikan yang berterusan. Selain daripada persijilan kualiti MS ISO 9001, terdapat juga hospital-hospital KKM yang menjalani persijilan akreditasi hospital di bawah Malaysian Society for Quality in Health (MSQH) dan persijilan ISO yang lain, contohnya ISO 15189 (Makmal Perubatan) dan ISO 22301 (Pengurusan Kesinambungan Perniagaan) bagi menilai keberkesanan dan kecekapan agensi dalam menyampaikan perkhidmatan yang berkualiti kepada pelanggan. 2. TUJUAN LAPORAN Laporan ini bertujuan untuk membentangkan keberkesanan Sistem Pengurusan Kualiti bagi hospital KKM yang menduduki persijilan ISO 9001 pada tahun 2022 sama ada melalui audit surveilan atau persijilan semula SPK. Laporan ini juga bertujuan untuk menilai kepatuhan Sistem Pengurusan Kualiti hospital KKM terhadap keperluan-keperluan MS ISO 9001:2015 serta perancangan kualiti yang telah
3 ditetapkan. Hal ini diterjemahkan melalui pemerhatian terhadap ketidakakuran (NCR) dan peluang penambahbaikan (OFI) yang ditemui secara objektif di Jabatan / Unit yang tertentu di hospital-hospital yang terbabit. Laporan ini juga bertujuan untuk mengenal pasti jabatan, unit serta klausaklausa dalam ISO 9001 yang sering ditemui NCR atau OFI semasa audit di hospitalhospital KKM dijalankan. Ini dapat dijadikan rujukan bagi hospital dan JKN yang terlibat secara langsung atau tidak dengan persijilan ISO 9001 untuk mengenal pasti tempat-tempat penemuan ketidakakuran beserta klausa yang terlibat dalam membuat tindakan penambahbaikan yang diperlukan. Di samping itu, pihak hospital dan JKN juga boleh merangka langkah-langkah pencegahan berdasarkan pemikiran berasaskan risiko (risk-based thiking), susulan daripada penemuan-penemuan tersebut. Ini secara tidak langsung dapat membimbing pihak hospital dan institusi perubatan KKM ke arah penambahbaikan berterusan sistem pengurusan kualiti yang perlu dijadikan keperluan penting dalam organisasi. 3. PENCAPAIAN SPK MS ISO HOSPITAL-HOSPITAL KKM TAHUN 2022 3.1 Pada tahun 2022, terdapat 27 daripada 145 hospital (18.6%) yang menduduki penilaian ISO 9001:2015. Daripada jumlah itu, 17 hospital (63.0%) menjalani audit survelan, manakala 10 hospital (37.0%) menjalani audit persijilan semula. 3.2 Bilangan hospital yang menjalani penilaian ISO 9001:2015 mengikut negeri pada tahun 2022 adalah seperti berikut: 17, 63% 10, 37% Bilangan Hospital yang Menjalani Persijilan ISO 9001 Tahun 2022 (N=27) Audit Surveilan Audit Persijilan Semula
4 3.3 Secara keseluruhannya, terdapat 65 tempat penemuan ketidakakuran NCR dan OFI yang didapati di hospital-hospital yang terlibat dengan persijilan ISO 9001:2015 tahun 2022. Jabatan / Unit yang paling banyak terdapat penemuan NCR atau OFI adalah Jabatan Kecemasan dan Trauma (13 penemuan), Unit Aduan (12 penemuan), Jabatan Patologi (9 penemuan), Jabatan Farmasi (9 penemuan) dan Jabatan Radiologi (6 penemuan). Jabatan / Unit yang mendapat paling banyak penemuan adalah seperti berikut: Bil Jabatan / Unit NCR OFI Jumlah 1. Jabatan Kecemasan dan Trauma 5 8 13 2. Unit Perhubungan (PRO) 3 9 12 3. Patologi 1 8 9 4. Farmasi 1 8 9 5. Radiologi 1 5 6 6. Unit Kualiti 0 5 5 7. Audit Dalam 0 5 5 8. Klinik Pakar 2 3 5 9. Unit Hemodialisis 0 5 5 10. Wad Pediatrik 1 3 4 11. CSSU 0 4 4 12. Tabung Darah 0 4 4 13. Dietetik & Sajian 1 3 4 2 3 1 2 2 4 1 1 1 1 2 2 0 2 1 0 2 0 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 Kelantan Terengganu Johor Melaka N. Sembilan Selangor Perak Pulau Pinang WP KL Bilangan Hospital yang Menjalani Persijilan ISO 9001 Tahun 2022 (N=27) Persijilan Semula Surveilan
5 3.4 Secara keseluruhannya, terdapat 149 penemuan daripada 33 klausa yang didapati di hospital-hospital yang menjalani persijilan ISO 9001:2015 pada tahun 2022, di mana 30 (20.1%) adalah penemuan NCR dan 119 (79.9%) adalah penemuan OFI. Klausa-klausa yang mendapat paling banyak penemuan NCR dan OFI adalah seperti berikut: Bil Klausa Keterangan Klausa NCR OFI Jumlah 1. 8.5.1 Kawalan penyediaan pengeluaran dan perkhidmatan 13 27 40 2. 8.5.2 Identifikasi dan kemudahkesanan 4 8 12 3. 7.1.3 Infrastruktur 2 9 11 4. 8.5.4 Pemeliharaan 1 8 9 5. 8.4 Kawalan proses, produk dan perkhidmatan yang dibekalkan dari luar 1 7 8 6. 7.2 Kompeten 1 5 6 7. 6.1 Tindakan untuk menangani risiko dan peluang 0 5 5 8. 9.1.3 Analisis dan penilaian 0 5 5 9. 10.2 Ketidakakuran dan tindakan pembetulan 1 4 5 (*Terdapat beberapa penemuan yang dikira sebagai satu (1) NCR atau OFI bagi tempat-tempat yang mempunyai penemuan yang serupa). 5 3 1 1 1 2 1 1 8 9 8 8 5 5 5 3 5 3 4 4 3 0 2 4 6 8 10 12 14 Tempat penemuan ketidakakuran bagi hospital yang menjalani persijilan ISO 9001:2015 tahun 2022 NCR OFI
6 4. PERINCIAN KLAUSA YANG MENDAPAT PENEMUAN NCR DAN OFI BAGI HOSPITAL YANG MENJALANI PERSIJILAN ISO 9001:2015 TAHUN 2022 4.1 Perincian klausa yang mendapat penemuan NCR dan OFI yang akan dibincangkan dalam laporan ini adalah melibatkan klausa 8.5.1 (kawalan penyediaan pengeluaran dan perkhidmatan), klausa 8.5.2 (identifikasi dan kemudahkesanan) dan klausa 7.1.3 (infrastruktur). Ketiga-tiga klausa tersebut merangkumi 42.3% daripada jumlah keseluruhan penemuan yang terlibat. 4.2 Klausa 8.5.1 - Kawalan penyediaan pengeluaran dan perkhidmatan 4.2.1 Penemuan NCR Klausa 8.5.1 Bil Tempat Penemuan Ringkasan Penemuan 1. Wad Perubatan Lelaki Penyimpanan ubat menggunakan satu bekas ubat untuk dua orang pesakit, menggunakan kertas sebagai pembahagi dan dilabel dengan hanya menggunakan nombor katil; tiada nama dan RN pesakit. 2. Wad Pembedahan Lelaki Carta I/O yang digunakan adalah carta yang mempunyai label nama pesakit yang lain. 3. Wad Ortopedik Perempuan Borang transfusi darah tidak diisi dengan lengkap dan pertukaran format pelekat beg darah masih tidak dilakukan. 4. Wad Pediatrik Perkhidmatan discaj bayi dan kanak-kanak tidak dilakukan seperti mana yang diperlukan dalam SOP. 13 4 2 1 1 1 1 27 8 9 8 7 5 5 5 4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 8.5.1 8.5.2 7.1.3 8.5.4 8.4 7.2 6.1 9.1.3 10.2 Klausa ISO 9001:2015 Klausa yang mendapat NCR dan OFI bagi hospital yang menjalani persijilan ISO 9001:2015 tahun 2022 NCR OFI
7 5. Wad Perempuan (Am) Aktiviti kawalan dan pemantauan Point Of Care Test (POCT) bagi Quality Control (QC) Glucometer Care Sens tidak dilaksanakan mengikut polisi dan garis panduan. 6. Wad Neurosurgikal Tiada bukti pesakit yang telah diberikan ubat penenang morfin midazolam secara intravena direkodkan pada carta ubat pesakit. Ubat DDA diberikan berdasarkan protokol sahaja. Tiada bukti arahan doktor dalam carta ubat untuk mentitrasi atau menukar dos. Ubat DDA diberikan berdasarkan protokol sahaja. Tiada bukti arahan doktor dalam carta ubat untuk mentitrasi atau menukar dos. 7. Wad Psikiatri Ubat yang dilepaskan tidak dikembalikan ke farmasi - Insulin Insugen 1 vial Actrapid Insulin yang dibuka pada 25/07/2022 masih disimpan di dalam peti ais dan tidak dikembalikan ke farmasi Mesin defibrillator - tidak mempunyai Pengujian & Pentauliahan (T&C) yang didokumenkan setelah diterima daripada penderma; oleh itu, tiada ujian harian yang didokumenkan untuk memastikan keberkesanan mesin. Silinder oksigen tidak dalam keadaan bersedia untuk kegunaan kecemasan. 8. Klinik Pakar (Am) Peminjaman dan pemulangan rekod pesakit (BHT) dari pihak pesakit luar atau Unit Kecemasan harus di pantau secara konsisten supaya tidak melepasi tempoh pinjaman serta membuat siasatan terhadap rekod yang tidak di pulangkan mengikut keperluan garis panduan. 9. Jabatan Kecemasan & Trauma Peminjaman dan pemulangan rekod pesakit (BHT) dari pihak pesakit luar atau Unit Kecemasan harus dipantau secara konsisten supaya tidak melepasi tempoh pinjaman serta membuat siasatan terhadap rekod yang tidak di pulangkan mengikut keperluan garis panduan. Pihak organisasi tidak memantau serta mengawal kebersihan troli kecemasan dan bekas suction mengikut keperluan. Didapati troli kecemasan kotor dengan stained brownish manakala bekas suction mengandungi cecair coklat hitam. 10. Jabatan Radiologi Tiada maklumat last mestrual period (LMP) bagi pesakit perempuan di bawah kategori boleh hamil direkodkan pada ruang yang disediakan dalam borang permohonan x-ray. Terdapat Juru X-ray yang tidak menjalani pemeriksaan medical surveillance selepas 5 tahun bertugas mengikut peruntukan peraturan yang sedia ada. 11. Pra-Rawatan Perkhidmatan Ambulans Ambulans terus digunakan walaupun terdapat kerosakan. Proses penyelenggaraan Ambulans tidak dilaksanakan dalam keadaan mengikut arahan kerja. Tiada tindakan ke atas kerosakan yang diadukan. 12. Jabatan Farmasi (Pesakit Dalam) Tiada inisial oleh ahli farmasi/orang yang menyaring, mengisi dan menyemak slip preskripsi. 13. Jabatan Dietetik dan Sajian Peralatan tidak dicuci dengan sempurna. Terdapat tompokan minyak masak yang ditemui pada peralatan yang telah dibasuh, dan kesan tepung masih melekat pada dulang. Sinki tidak dibersihkan. Terdapat sisa makanan dan kesan lumut di permukaan singki.
8 Troli yang digunakan untuk meletakkan peralatan yang telah dicuci tidak dibersihkan. Terdapat kesan kotoran pada permukaan troli. 14. Unit Pentadbiran Pengurusan kunci kepada kawasan kritikal tidak dilaksanakan dengan berkesan. Kakitangan yang merekodkan dalam buku log untuk mengakses peti keselamatan telah disenaraikan juga sebagai kakitangan yang diberi kuasa untuk nombor gabungan dan sebaliknya. Buku Daftar Serahan Kunci (Unit Hasil dan BDM) tidak lengkap dan terdapat hari apabila pergerakan kunci tidak direkodkan. Tiada mekanisme kawalan digunakan untuk mengawal penduaan kunci, seperti yang dinyatakan dalam Arahan Keselamatan. 15. Unit Rekod Perubatan Peminjaman dan pemulangan rekod pesakit (BHT) dari pihak pesakit luar atau Unit Kecemasan harus di pantau secara konsisten supaya tidak melepasi tempoh pinjaman serta membuat siasatan terhadap rekod yang tidak dipulangkan mengikut keperluan garis panduan. 4.2.2 Penemuan OFI Klausa 8.5.1 Bil Tempat Penemuan Ringkasan Penemuan 1. Wad Perubatan (Am) Ubat-ubatan yang berada di wad perlu dikenal pasti mengikut kategori. Sekiranya dikategorikan sebagai floor stock, perlu dimasukkan dalam senarai semak floor stock. Ubat- ubatan yang melebihi dari jumlah stok penyimpanan perlu dipulangkan kepada farmasi. 2. Wad Perubatan Lelaki Dokumentasi perlaksanaan perawatan boleh ditambah baik: 1) Thrombophlebitis chart - penggunaan simbol harus mengikut ringkasan nota (foot note) pada borang tersebut 2) Buku DDA / Psikotropik - rekod dengan tepat/betul pada ruangan dos 3. Wad O&G Penggunaan borang discaj ibu post natal dan bayi dari wad O&G perlu ditambah baik dari segi memastikan penggunaan borang yang betul. Dokumentasi laporan jururawat bagi proses discaj ibu posnatal dan bayi perlu direkodkan dengan lebih jelas bagi memastikan kesinambungan penjagaan berlaku selepas discaj. 4. Wad Bersalin Pendaftaran pesakit perlu ditambah baik dengan mengemaskini statusnya, contoh jika discaj atau dipindah keluar hospital beserta tarikhnya. Pengesahan jantina bayi oleh ibu boleh diperingkatkan dengan dokumentasi dan tandatangan ibu selepas bersalin. Pemantauan perlaksanaan langkah-langkah kawalan infeksi bagi kes jangkitan (cth: positif RTK) untuk ibu bersalin harus dipertingkatkan serta didokumenkan. 5. Wad Ortopedik Perempuan Simbol bagi 'pint' yang diguna pakai oleh pegawai perubatan apabila memberi arahan transfusi darah ataupun infusi terapi intravena perlu disemak dan diseragamkan supaya tiada kekeliruan. 6. Wad Pediatrik Suhu peti sejuk yang menyimpan expressed breast milk (EBM) perlu dipantau dan didokumenkan. Rekod keluar masuk EBM perlu dikemas kini. Pelabelan EBM perlu dipertingkatkan dengan 2 cara pengesanan.
9 Pengendalian rawatan fototerapi boleh dipertingkatkan dengan rekod baki intensity lampu bagi menilai keberkesanan rawatan yang diberi. Aktiviti kawalan dan pemantauan troli Pengubatan UDS (Unit Dose System) tidak dilaksanakan mengikut polisi dan garis panduan, di mana troli ubat perlu ada laci yang mencukupi mengikuti bilangan katil yang terdapat di wad. Setiap laci perlu dilabelkan dengan nama pesakit, nombor pendaftaran (RN), nombor katil dan nama wad. Buku discaj bayi yang dikendalikan oleh Pengawal Keselamatan perlu diisikan dengan lebih lengkap, cth: masa bayi dibawa keluar wad oleh penjaga. Nama pengawal keselamatan yang memeriksa pengenalan ibu dan bayi juga perlu direkodkan. 7. Wad Respiratori Simbol bagi ‘pint' yang diguna pakai oleh pegawai perubatan apabila memberi arahan transfusi darah ataupun infusi terapi intravena perlu disemak dan diseragamkan supaya tiada kekeliruan. 8. Wad Geriatrik ICU Pemberian ubat pesakit di GICU boleh ditambah baik supaya tidak mencampur ubat-ubat biji (oral) dengan injeksi dalam satu bekas. Setiap ubat yang dibekalkan oleh farmasi (sama ada biji atau injeksi) harus dilabel jelas dengan nama dan nombor daftar pesakit. Keperluan terhadap Quality Control / Calibration Value (CVP) harus dilaksanakan terhadap ujian arterial blood gas (ABG) mengikut keperluan serta bukti perlaksanaan boleh dikenal pasti. 9. Wad CCU Pengakuan pesakit dalam senarai semak yang disediakan semasa orientasi pesakit dalam wad perlu dilakukan secara konsisten. Bukti penerimaan penghantaran dan penyerahan pesakit dan rekod pesakit ke Unit Invasive Cardio-Lab (ICL) perlu ditambah baik. Senarai semak penyediaan pesakit untuk cardiac catherization perlu dikaji semula. 10. Wad Neurosurgikal Penyimpanan ubat dalam peti sejuk harus dipantau secara konsisten bagi memastikan ubat tersebut dalam keadaan baik serta mempunyai identifikasi. 11. Klinik Pakar (Am) Tagging High Alert Medication perlu dilaksanakan secara konsisten mengikut senarai semak seperti dalam garis panduan. Organisasi perlu memantau kandungan dalam peti sejuk secara konsisten agar ubat-ubatan yang disimpan sentiasa akur kepada keperluan. 12. Klinik Pakar Respiratori Catatan perlu dibuat bagi membuktikan tindakan susulan bagi kes-kes cicir (defaulter), iaitu pemberian tarikh temu janji yang baharu telah dilaksanakan. 13. Klinik Pakar Ortopedik Catatan perlu dibuat bagi membuktikan tindakan susulan bagi kes-kes cicir (defaulter), iaitu pemberian tarikh temu janji yang baharu telah dilaksanakan. 14. Klinik Pakar Oftalmologi Perlaksanaan pengambilan keizinan pembedahan / prosedur harus dilaksanakan secara sempurna dan konsisten. Nama prosedur, lokasi anggota badan yang terlibat, kaedah anaesthesia yang digunakan, nama saksi dan nama anak dan MyKid (sekiranya anak adalah pesakit) perlu didokumenkan dengan jelas.
10 15. Klinik Pakar Psikiatri Catatan perlu dibuat bagi membuktikan tindakan susulan bagi kes-kes cicir (defaulter), iaitu pemberian tarikh temu janji yang baharu telah dilaksanakan. Kemaskini status kedatangan pesakit selepas temu janji diberi semula Pemantauan pesakit secara konsisten dilakukan dan didokumenkan seperti threshold assessment (TAG), kesan sampingan ubat dan kesihatan mental pesakit. Pemberian suntikan bulanan harus direkodkan ke dalam rekod pesakit bagi memantau pesakit yang tidak akur kepada suntikan. 16. Klinik Pakar Dermatologi Perlaksanaan pengambilan keizinan pembedahan / prosedur harus dilaksanakan secara sempurna dan konsisten. Nama prosedur, lokasi anggota badan yang terlibat, kaedah anaesthesia yang digunakan, nama saksi dan nama anak dan MyKid (sekiranya anak adalah pesakit) perlu didokumenkan dengan jelas. 17. Jabatan Kecemasan & Trauma Ujian kefungsian peralatan suction di dalam ambulans perlu dijalankan dengan lebih konsisten. Penggunaan Borang Pengambilan dan Penyerahan Spesimen bagi kes-kes OSCC perlu dilengkapkan dengan lebih konsisten. Dokumentasi yang lengkap berkaitan dengan bukti penyerahan pesakit harus dikemas kini secara konsisten dalam laporan pra-hospital. Pemantauan Pain as 5th Vital Sign dalam mengendalikan pesakit pada perkhidmatan pra-hospital boleh dipertingkatkan. Penyimpanan ubat terpakai di dalam peti sejuk boleh ditambahbaik supaya disimpan berasingan dan tidak bercampur dalam satu bekas. Tagging High Alert Medication secara individu di troli kecemasan boleh dilaksanakan secara konsisten. 18. Jabatan Anestesiologi Pengurusan pesakit restless yang diikat atau dikekang di ICU boleh ditambahbaik dari segi mendokumentasi di dalam nota pesakit: 1) Nama waris pesakit yang dimaklumkan, tarikh dan masa diberitahu. 2) Tujuan kekangan perlu dilakukan atas pesakit 3) Pemerhatian ke atas pesakit yang dikekang perlu dilakukan pada setiap 30 minit dan di dokumentasi dalam cara pemerhatian. 4) Ikatan dikenakan pada tempat yang betul dan tali mestilah mempunyai padding. 19. Jabatan Farmasi (Kecemasan) Senarai ubat berwaspada tinggi dan bunyi yang serupa (look alike sound alike) perlu disemak dan dikemas kini. Tagging High Alert Medication secara individu di troli kecemasan boleh dilaksanakan secara konsisten. 20. Jabatan Farmasi (Klinik Pakar) Lokar yang menyimpan dadah berbahaya perlu sentiasa dikunci. Organisasi perlu memastikan tiada penggunaan termometer merkuri di jabatan / unit. 21. Jabatan Farmasi (Pesakit Dalam) Pihak farmasi harus memantau supaya bekalan ubat yang berlebihan tidak lagi dibekalkan kepada pesakit.
11 22. Jabatan Farmasi (Pesakit Luar) Amalan look alike sound alike (LASA) dan tall man lettering boleh dipertingkatkan semasa penyimpanan (susunan / pelabelan) ubat-ubatan. Label yang dicetak oleh transcriber pada Sistem PhIS harus disemak bersama preskripsi pegawai perubatan sebelum pengisian ubat dalam sampul. Proses aliran kerja pendispensan ubat boleh dikemaskini. 23. Jabatan Farmasi (Farmasi Logistik) Pemeriksaan berkala bagi peti sejuk perlu dilakukan bagi memastikan tiada pembentukan ais pada dinding peti sejuk beku. 24. Jabatan Nefrologi Aktiviti pengambilan bacaan RO water tekanan filter (rujuk MXRO Loging List) di Unit Dialisis boleh ditambah baik dari segi pemantauan terhadap bacaan parameter standard bagi memastikan bacaan adalah dalam julat yang diperlukan. 25. Unit Rehabilitasi Pemberian Hot-pack kepada pesakit boleh ditambahbaik dengan pemantauan suhu air panas semasa ia diproses (rendam dalam air panas). 26. Jabatan Radiologi Ujian pakaian perlindungan sinaran x-ray (baju plumbum) dilakukan secara konsisten, sesuai dengan kadar penggunaan. 27. Jabatan Patologi Maklumat suhu bagi pengurusan rantaian sejuk semasa penerimaan spesimen perlu direkodkan dengan jelas dan sistematik bagi memudahkan proses kebolehkesanan. Permohonan ujian makmal perlu dipantau dan dilaksanakan mengikut keperluan seperti nota klinikal dan nama ujian yang dimohon jelas ditulis dalam borang Per-Pat 301. 28. Tabung Darah Proses penyimpanan beg darah terpakai boleh dipertingkatkan dengan bukti penyimpanan dalam tempoh yang diperlukan. 29. Makmal Kardio Invasif (ICL) Penilaian semula dan pertimbangkan prestasi di dewan bedah / bilik prosedur invasif perlu dilakukan supaya infrastruktur yang baik dan selamat disediakan bagi mengelak jangkitan nosocomial. Pemantauan suhu dan kelembapan serta mengambil tindakan pembetulan untuk menghapuskan penyebab ketidakakuran perlu sentiasa dilaksanakan. Sebarang stok kemasukan dan pengeluaran stok-stok alat kardiologi dan implan perlu didokumenkan dengan jelas; contohnya: nama pesakit & nombor pendaftaran. 30. Makmal Respiratori Sistem dokumentasi ujian keberkesanan cucian kimia, mengikut status baik bancuhan perlu ditambah baik. 31. Bilik Echocardiogram Prosedur stress test boleh ditambah baik dengan mendapatkan kebenaran bertulis secara konsisten. 32. Bilik Endoskopi Dokumentasi mengenai aktiviti ujian high level detergent semasa proses pencucian alatan di bilik endoskopi perlu ditambah baik. 33. Unit Hemodialisis Pemantauan rawatan perlu ditambah baik dengan menambah vital sign monitoring sebelum dan selepas memulakan rawatan. 34. Unit Fisioterapi Perkhidmatan rawatan pesakit boleh dipertingkatkan dengan amalan saringan 'Pain Score' secara konsisten manakala pengambilan keizinan pesakit dari warisnya memerlukan tandatangan bersama dengan nama penuhnya.
12 Saringan vital signs (baseline) untuk pesakit baru dan pada tarikh susulan selanjutnya perlu dilakukan secara konsisten. 35. CSSD Keputusan ujian-ujian verifikasi dan keberkesanan auto clave yang dijadualkan perlu direkodkan dengan lebih konsisten. 36. Jabatan Dietetik & Sajian Jabatan perlu mengasingkan sayuran yang rosak supaya tidak digunakan semasa penyediaan makanan. 37. Unit Pendidikan Kesihatan Maklumat yang didokumentasikan melalui catatan klinikal / konsultasi berkaitan dengan kes keciciran (defaulter) dan berulang (relapse) bagi Klinik Berhenti Merokok perlu ditambah baik dan dikemaskini. Ini juga termasuk pengambilan bacaan vital sign pada setiap kali lawatan. 38. Unit Perhubungan Awam (PRO) Proses pelantikan bagi pegawai penyiasat aduan perlu ditambah baik dan disemak semula agar sentiasa mengikut keperluan Garis Panduan Pengurusan Maklum balas Awam 2020. 39. Unit Teknologi Maklumat (IT) Pemantauan secara efektif perlu dilakukan untuk memastikan akses pendaftaran sistem I-lab ditamatkan selepas kakitangan berpindah keluar / tamat perkhidmatan. 40. Klinik Kesihatan Ibu dan Anak (KKIA) Dokumen pesakit seperti cetakan gambar atau laporan ultrasound perlu dilengkapi dengan 2 identifikasi secara konsisten seperti yang disarankan dalam Malaysian Patient Safety Goal. 41. Bahagian Aset Hasil dapatan audit yang lepas (cth: aset yang hilang atau tidak dijumpai semasa audit, rekod KEWPA yang tidak lengkap, aset yang rosak, BER) tidak dirumuskan dan diberikan kepada unit atau jabatan yang berkenaan untuk tindakan selanjutnya. 4.3 Klausa 8.5.1 - Identifikasi dan kemudahkesanan 4.3.1 Penemuan NCR Klausa 8.5.2 Bil Tempat Penemuan Ringkasan Penemuan 1. Wad Perempuan (Am) Penggunaan sekurang-kurangnya dua identifikasi untuk mengenal pasti pesakit di peringkat memberikan penjagaan, rawatan atau perkhidmatan kesihatan tidak dilaksanakan mengikut garis panduan. 2. Pra-Rawatan Perkhidmatan Ambulans Penggunaan sekurang-kurangnya dua identifikasi untuk mengenal pasti pesakit di peringkat memberikan penjagaan, rawatan atau perkhidmatan kesihatan tidak dilaksanakan mengikut garis panduan. 3. Jabatan Kecemasan dan Trauma Penggunaan sekurang-kurangnya dua identifikasi untuk mengenal pasti pesakit di peringkat memberikan penjagaan, rawatan atau perkhidmatan kesihatan tidak dilaksanakan mengikut garis panduan. 4. Klinik Pakar (Am) Pengurusan semasa penerimaan, pengenalpastian dan pengeluaran buku sijil cuti sakit tidak dilaksanakan dan dikawal mengikut keperluan seperti dalam Buku Pergerakan. 4.3.2 Penemuan OFI Klausa 8.5.2
13 1. Wad Pembedahan Lelaki Buku Daftar Kemasukan Wad hendaklah dikemas kini dari semasa ke semasa bagi memantau pergerakan pesakit dalam organisasi seperti kemasukan, pindahan atau discaj pesakit. 2. Wad Ortopedik Perempuan Dua pengenalan identiti pesakit yang diperlukan tidak ditulis / diisikan secara konsisten pada keputusan makmal blood gases dan juga pada graf ECG. 3. Wad Respiratori Dua pengenalan identiti pesakit yang diperlukan tidak ditulis / diisi secara konsisten pada keputusan makmal blood gases dan juga pada graf ECG. 4. Dewan Bedah Dokumentasi bagi penerimaan dan pemulangan beg darah perlu ditambah baik. 5. Jabatan Kecemasan & Trauma Ubat-ubatan LASA (Look Alike Sound alike Medications) bagi ubat psikotropik perlu dikenal pasti dan tidak disimpan dalam bekas yang sama bercampur bagi mengelak dari medication error. 6. Klinik Pakar Pembedahan Pemberian sijil cuti sakit perlu dikenal pasti dan dikawal supaya setiap helaian dapat dikesan pada semasa ke semasa. Buku rekod pemberian sijil cuti sakit perlu dikemaskini secara konsisten. Pengenalpastian dan kebolehkesanan Buku Penerimaan Sijil Cuti Sakit boleh ditambahbaik dengan mengemaskini buku semasa penerimaan dan pemulangan, serta kaedah pengedaran mengikut nombor siri buku. 7. Klinik Pakar ENT Kaedah penyimpanan kad pesakit boleh dipertingkatkan lagi di mana kad pesakit disimpan di dalam bilik stor kad dan diletakkan di atas rak yang dilabel mengikut tiga digit terakhir RN pesakit. 8. Wad Geriatrik ICU Buku rekod penyimpanan darah perlu dikemas kini dari masa ke semasa, dan setiap pergerakan darah perlu didokumenkan. 9. Jabatan Patologi Mekanisma pengesanan keputusan bagi ujian-uijian makmal yang dihantar ke makmal rujukan boleh ditambah baik bagi mengelakkan keciciran atau kelewatan dalam mengeluarkan keputusan. 10. Unit Hemodialisis Pelabelan dialyser pesakit boleh dipertingkatkan dengan penggunaan 2 identifikasi bagi mudah pengenalpastian dan kebolehkesanan. 4.4 Klausa 7.1.3 - Infrastruktur 4.4.1 Penemuan NCR Klausa 7.1.3 Bil Tempat Penemuan Ringkasan Penemuan 1. Jabatan Kecemasan dan Trauma 1) Rekod perubatan dan filem x-ray disimpan di dalam bilik yang padat, disusun sehingga mencapai siling berhampiran lampu siling. 2) Rekod perubatan termasuk yang dikenal pasti sebagai fail STAR (fail medico-legal seperti kes rogol). 3) Terdapat fail dalam rak di atas lantai, borang baharu, kertas dan barangan lain di seluruh bilik. 4) Alat pemadam api terdekat telah tamat tempoh. 5) Beberapa fail telah disimpan sejak 2018.
14 2. Farmasi Logistik Kemudahan penyimpanan (infrastruktur) bilik sejuk adalah tidak memuaskan. Terdapat beberapa titisan air di permukaan siling (yang diperbuat daripada kayu), dan titisan air itu dikumpulkan menggunakan bekas polistirena. Didapati juga titisan air dari siling berhampiran dengan lampu di mana terdapat kebimbangan keselamatan. Terdapat 31 jenis ubat yang disimpan di dalam bilik sejuk, dan antaranya ialah Suntikan Ustekinumab 45mg/0.5ml, Suntikan Interferon Beta 1A 44mcg, Suntikan Tocilizumab 400mg/20ml, Suntikan Adalimumab 40mg, dan banyak lagi. Semakan mendapati jumlah harga keseluruhan ubat yang disimpan ialah RM 1,240,429.66. Didapati sistem penggera didapati tidak berfungsi sejak 2009. Kekili hos, pemercik dan pengesan asap juga didapati tidak berfungsi semasa audit. 4.4.2 Penemuan OFI Klausa 7.1.3 1. Wad Perubatan Lelaki Proses verifikasi suhu min/max peti sejuk ubat perlu dibuat secara konsisten dengan menggunakan alat thermohygrometer yang mempunyai kalibrasi dalam lingkungan julat yang betul. 2. Wad O&G Pengukuran intensiti lampu foto terapi konvensional untuk kegunaan rawatan neonatal jaundice perlu dilakukan apabila memulakan rawatan fototerapi bagi setiap kes baharu. 3. Klinik Pembedahan Am Peti sejuk untuk menyimpan spesimen perlu bersih dan tidak bertompok hitam seperti berkulat. 4. Klinik Pakar Dermatologi Tarikh luput ubat-ubatan dermatologi yang disimpan dalam peti sejuk perlu dipantau dari semasa ke semasa. 5. Jabatan Kecemasan dan Trauma Penyelenggaraan alat pemadam perlu dilakukan secara konsisten meliputi semua kawasan di fasiliti bagi menangani risiko kebakaran. Laporan PPM perlu dilengkapkan mengikut keperluan dalam borang seperti qualitative & quantitative Task, laporan electrical safety test dan testing apparatus yang jelas didokumenkan dengan tarikh luput kalibrasi. 6. Jabatan Pergigian Pediatrik Pemantauan keberkesanan mesin autoklaf untuk proses sterilisasi boleh ditambah baik dengan melengkapkan maklumat sampel yang digunakan seperti nombor lot, tarikh luput, juga termasuk suhu pengujian seperti yang ditetapkan dalam arahan penggunaan (IFU). 7. Jabatan Radiologi Proses verifikasi suhu min/max untuk memantau bilik penyimpanan filem xray perlu dibuat secara konsisten dengan menggunakan alat thermohygrometer yang mempunyai kalibrasi dalam lingkungan julat yang betul. 8. Jabatan Patologi Aktiviti penyelenggaraan mesin analyzer AU5800 yang dilaksanakan secara bulanan perlu sentiasa direkodkan dengan baik dalam borang maintenance log. 9. Unit Nefrologi Bilik pemproses semula hendaklah mempunyai kipas ekzos untuk pengudaraan yang lebih baik. 10. Unit Hemodialisis Proses verifikasi suhu min/max peti sejuk ubat perlu dibuat dengan menggunakan alat thermohygrometer yang mempunyai kalibrasi dalam lingkungan julat yang betul.
15 Laporan PPM mesin dialisis perlu dikemaskini mengikut keperluan quantative task, cth: laporan electrical safety test report dan PPM kit, semakan bateri dan penukaran penapis DIASAFE perlu dilengkapkan dengan tarikh terakhir penukaran bagi memastikan alat / mesin sentiasa dalam keadaan baik. 5. ULASAN PENEMUAN AUDIT 5.1 Klausa 8.5.1 - Kawalan Penyediaan Pengeluaran Dan Perkhidmatan Antara Jabatan / Unit yang paling banyak ditemukan NCR atau OFI bagi klausa ini adalah Jabatan Kecemasan dan Trauma, Wad Psikiatri dan Wad Pediatrik. Penemuan-penemuan yang didapati di Jabatan Kecemasan dan Trauma adalah berkenaan pemantauan pinjaman dan pemulangan rekod pesakit (BHT), ketidakpatuhan terhadap tahap kebersihan troli kecemasan dan tabung suction, serta keperluan pemantauan Pain as 5th Vital Sign pada perkhidmatan pra-hospital dan Tagging High Alert Medication di troli kecemasan yang lebih konsisten. Antara penemuan lain juga adalah berkenaan dokumentasi terhadap pengambilan dan penyerahan pesakit dan sampel, juga pengasingan penyimpanan ubat terpakai di dalam peti sejuk. Ujian kefungsian peralatan suction di dalam ambulans perlu dijalankan dengan lebih konsisten. Bagi wad psikiatri pula, penemuan-penemuan yang didapati adalah berkenaan keselamatan ubat-ubatan dan alatan, di mana terdapat ubat-ubatan yang tidak dikembalikan ke farmasi dan terdapat ubat lama yang masih disimpan dalam peti sejuk di wad. Tiada ujian harian yang didokumenkan bagi alatan seperti mesin defibrillator dan silinder oksigen juga tidak dalam keadaan bersedia untuk kegunaan kecemasan. Antara penemuan yang didapati di wad pediatrik pula adalah berkenaan aspek penjagaan dan keselamatan terhadap expressed breast milk (EBM), pemantauan dan pematuhan troli ubat berdasarkan Unit Dose System, serta penambahbaikan terhadap pengendalian rawatan fototerapi. Buku discaj bayi yang dikendalikan oleh Pengawal Keselamatan perlu diisikan dengan lebih lengkap, termasuk nama pengawal keselamatan yang memeriksa pengenalan ibu dan bayi juga perlu direkodkan. Isu-isu lain berkenaan klausa 8.5.1 adalah berkenaan kegagalan untuk mendokumentasikan, rekod yang tidak lengkap serta proses / prosedur yang tidak mengikut garis panduan bagi aktiviti-aktiviti dijalankan di Jabatan / Unit. Ini termasuk kesalahan terhadap label pesakit dan ubat-ubatan, borang-borang yang tidak lengkap, tiada bukti arahan daripada doktor yang merawat, serta penyelenggaraan mesin / alatan yang tidak mengikut garis panduan yang
16 ditetapkan. Keselamatan terhadap kualiti makan dan sistem IT yang digunakan di fasiliti juga perlu dititikberatkan. 5.2 Klausa 8.5.2 - Identifikasi dan Kemudahkesanan Antara isu-isu yang berkaitan dengan klausa ini adalah berkenaan identifikasi pengenalan pesakit. Penemuan yang sering didapati bagi klausa ini adalah sistem dua pengenalan pesakit (two patient identifiers system) semasa memberikan penjagaan, rawatan atau perkhidmatan kesihatan tidak dipraktikkan mengikut garis panduan. Ubat-ubatan LASA (Look Alike Sound alike Medications) bagi ubat psikotropik juga perlu dikenal pasti dan tidak disimpan dalam bekas satu bekas penyimpanan yang sama. Kaedah pengesanan buku sijil cuti pesakit, kad pesakit, buku rekod penyimpanan darah dan ujian-ujian makmal yang dihantar ke makmal rujukan perlu ditambah baik bagi mengelakkan keciciran atau kelewatan dalam memberikan perkhidmatan. 5.3 Klausa 7.1.3 - Infrastruktur Antara isu-isu yang berkaitan dengan klausa ini adalah berkenaan dengan keadaan infrastruktur dan peralatan di fasiliti yang dinilai. Sebagai contoh, keadaan tempat menyimpan filem x-ray dan bilik sejuk yang tidak memuaskan, serta sistem pencegahan kebakaran yang tidak lagi berfungsi. Alat pemadam api juga didapati tidak diselenggara dengan baik. Penyelenggaraan termometer min/max pada sejuk serta verifikasi dan kalibrasi alat thermohygrometer juga tidak dilakukan secara konsisten, di samping terdapat juga peti sejuk yang kotor. Rekod laporan penyelenggaraan pencegahan yang dirancang (PPM) adalah tidak lengkap dan tidak dipantau dengan kerap. PENAMBAHBAIKAN Kebanyakan penemuan-penemuan NCR telah ditutup selaras dengan arahan audit supaya penemuan NCR ditutup 2-3 bulan selepas audit dijalankan. Antara penambahbaikan yang dilakukan adalah termasuk penambahbaikan terhadap proses kerja, carta alir serta garis panduan yang berkaitan. Di samping itu, penambahbaikan terhadap pemantauan berkala, verifikasi, kalibrasi serta penambahbaikan terhadap penggunaan borang-borang dan dokumen termasuk buku log yang berkaitan juga turut dilaksanakan. Beberapa jawatan kuasa yang sedia ada telah diperkasakan semula bagi memantau pelaksanaan operasi yang berkaitan di fasiliti. Sesi taklimat seperti Continuous Medical / Nursing Education (CME / CNE) juga turut diadakan bagi memberikan pengetahuan kepada para doktor dan jururawat berkenaan garis panduan penjagaan yang terkini serta memberikan kesedaran berkenaan keselamatan pesakit, pencegahan penyakit dan juga berkenaan kepentingan pain score bagi pain as 5th vital sign. User training secara berkala turut diberikan kepada
17 anggota hospital bagi meningkatkan pengetahuan dan kefahaman berkenaan PPM serta kepentingan dokumen yang lengkap dalam borang tersebut sebelum bagi tujuan verifikasi dan kalibrasi. Identifikasi bagi pengenalan pesakit juga telah ditambah baik. Antara penambahbaikan yang dilaksanakan adalah dengan meletakkan 2 identifikasi pesakit pada borang-borang, label ubat-ubatan dan bekas / rak menyimpan ubat, pengasingan ubat di dalam bekas yang berbeza mengikut jenis dan dos ubatan, menambah kekerapan pemantauan terhadap perkara-perkara di atas serta memperkasakan penyeliaan. Laporan polis juga telah dibuat bagi buku sijil sakit yang gagal dikesan. Medium perhubungan seperti Whatsapp Group dan Telegram antara jabatan / unit juga telah diwujudkan bagi memudahkan perhubungan dan pengesanan dokumen-dokumen serta keputusan ujian yang diperlukan. Penyelenggaraan dan rekod pemantauan fasiliti dan peralatan juga telah ditambah baik. Ini termasuk pemantauan dan pemeriksaan alat pemadam api secara berkala, kalibrasi termometer min/max yang dibuat mengikut jadual serta pemantauan suhu harian dibuat mengikut garis panduan (pagi dan petang). Tugasan kualitatif dan kuantitatif, laporan ujian keselamatan elektrik dan alatan ujian berserta tarikh kalibrasi telah dinyatakan dalam dokumen penyelenggaraan PPM bagi perkhidmatan penyelenggaraan kejuruteraan fasiliti (FEMS) dan perkhidmatan penyelenggaraan kejuruteraan bio-perubatan (BEMS) seperti yang ditetapkan. PENUTUP Penglibatan aktif hospital-hospital dan institusi perubatan KKM dalam pengauditan pihak ketiga (third party audit) terutamanya Pengauditan Sistem Pengurusan Kualiti MS ISO 9001 telah membuktikan bahawa hospital-hospital dan institusi perubatan KKM sentiasa bersedia dan berupaya dalam memberikan perkhidmatan yang berkualiti mengikut lunas-lunas peraturan dan perundangan yang sedia ada bagi memastikan kepuasan pelanggan di samping menjamin keselamatan pesakit semasa mendapatkan rawatan kesihatan. Namun begitu, tidak dapat dinafikan bahawa terdapat ruang-ruang kelemahan yang perlu diperbaiki untuk meningkatkan mutu perkhidmatan yang diberikan. Oleh itu, komitmen di antara pihak pengurusan hospital dan institusi perubatan KKM, pihak JKN yang menyelia serta syarikat konsesi yang terlibat perlu diperkukuhkan lagi bagi memastikan kualiti perkhidmatan kekal relevan dan berada di tahap yang terbaik dan setara dengan hospital-hospital yang lain di Malaysia. Penglibatan pengurusan tertinggi hospital, institusi perubatan dan JKN seliaan adalah penting bagi memberikan dorongan dan galakan kepada anggota seliaan mereka untuk melibatkan diri dalam persijilan ISO 9001 yang akhirnya akan menambahkan lagi bilangan hospital-hospital dan institusi perubatan KKM yang akan
18 terlibat dalam menduduki persijilan tersebut untuk tahun-tahun berikutnya. Di samping itu, keperluan sumber manusia perlu dititikberatkan bagi meningkatkan moral dan komitmen anggota dalam penglibatan terhadap sistem pengurusan kualiti melalui penambahbaikan secara berterusan. Diharapkan supaya laporan ini dapat menjadi rujukan dan bimbingan pihak hospital dan institusi perubatan bagi mengenal pasti kelemahan yang sedia ada dalam usaha untuk menambah baik kualiti perkhidmatan demi kepentingan organisasi dan kementerian secara keseluruhannya. LAPORAN DISEDIAKAN OLEH, Unit Akreditasi dan Piawaian Cawangan Kualiti Penjagaan Perubatan Bahagian Perkembangan Perubatan Kementerian Kesihatan Malaysia 21 Julai 2023