ภาคผนวกที่22

รายงานการศึกษา Case Conference จัดท าโดย นางสาวชนินทร เกลี้ยงดา รหัส ๖๕๒๓๐๐๖ นางสาวนภาพร เพ็งสอน รหัส ๖๕๒๓๐๐๙ นางสาวบุณยาพร กลิ่นเพ็ชร์ รหัส ๖๕๒๓๐๑๑ น.ต.หญิงมัทนา อุดมสินค้า รหัส ๖๕๒๓๐๑๒ นางสาวสุรีพร ชุมแดง รหัส ๖๕๒๓๐๑๗ รายวิชา พยคร ๕๘๓ ปฏิบัติการรักษาโรคเบื้องต้นที่พบบ่อย หลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทาง รุ่นที่ ๕๑ สาขาการพยาบาลเวชปฏิบัติผู้สูงอายุ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

1 1. ชื่อ-นามสกุล ผู้ป่วย นาย นางสาว นาง พวงผกา ยี่สาร เพศ ชาย หญิง อายุ 43 ปี ผู้ป่วยรายเก่า เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ อาชีพธุรกิจส่วนตัว (มุ้งลวดเหล็กดัด) ที่อยู่ 117/8 ม.6 ต.คูคต อ.ล าลูกกา จ.ปทุมธานี เบอร์โทรศัพท์ 061-5812049 2. ประวัติการเจ็บป่วย - อาการส าคัญ ปัสสาวะออกน้อย ปวดเมื่อยทั่วตัวมากมา 1 วัน - ประวัติเจ็บป่วยในปัจจุบัน 1 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร รับประทานอาหารได้น้อย น้ าหนักลด 2 กิโลกรัมใน 1 สัปดาห์คลื่นไส้อาเจียนเป็นบางครั้ง ซื้อยาแก้คลื่นไส้ อาเจียนจากร้านขายยามารับประทานเอง อาการดีขึ้น 4 วันก่อนมาโรงพยาบาล อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ปัสสาวะออกน้อย ปวดเมื่อยทั่วตัว เดิน รอบบ้านแล้วเหนื่อย ญาติพาไปรักษาที่คลินิก ได้รับยาฉีดและยารับประทานบรรเทาอาการปวดมารับประทานต่อ ที่บ้าน อาการปวดเมื่อยทั่วตัวดีขึ้น 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ปวดศีรษะตื้อๆ รู้สึกเหนื่อยมากขึ้น มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก ไม่ร้าวไปที่ไหน นอนราบได้ ไม่มีเหนื่อยหอบตอนกลางคืน มีปัสสาวะออกน้อยลงกว่าเดิม ปัสสาวะมีสีเหลืองเข้ม ไม่มีปัสสาวะเป็นสี น้ าล้างเนื้อ ไม่มีบวมตามร่างกาย ดื่มน้ าลดลงเหลือวันละ ¾ ขวดเล็ก ประมาณ 450 มล. มีอาการปวดเมื่อยทั่วตัว จะปวดมากเมื่อเคลื่อนไหว ร่วมกับมีปวดหลังจนนอนไม่ได้แขนขาเคลื่อนไหวได้ตามปกติรับประทานยาบรรเทา อาการปวดที่ได้มาจากคลินิกและนอนพัก อาการไม่ดีขึ้น จึงมาโรงพยาบาล - ประวัติเจ็บป่วยในอดีต ประวัติโรคประจ าตัว มีโรคประจ าตัว คือ โรคแพ้ภูมิตัวเอง (Systemic Lupus Erythematosus: SLE) มา 5 ปีและเป็นไตวายเรื้อรังระยะที่ 3 มา 1 ปีรักษาที่โรงพยาบาลพระนั่งเกล้า รักษาไม่ต่อเนื่อง โดยไม่ได้ไปพบ แพทย์ตามนัด และไม่ได้รับประทานยาช่วง 2 เดือนที่ผ่าน เนื่องจากคิดว่าตนเองอาการหายเป็นปกติแล้ว มีประวัติเป็นโรคงูสวัด ปี 2563 ปฏิเสธการผ่าตัด, ปฏิเสธแพ้ยาและแพ้อาหาร ประวัติการใช้ยา Ferrous fumarate 200 mg 2x2 po pc, Folic acid 5 mg 1x1 po pc, Mycophenolate 250 mg 3x2 po pc, Chloroquine Phosphate 250 mg 1x1 po hs, Omeprazole 20 mg 1x1 po ac, Lorazepam 0.5 mg 1-2 x1 po hs, Prednisolone 5 mg 2x2 po pc, Multivitamin 1x1 po pc.

2 - ประวัติส่วนตัว ผู้รับบริการหญิง อายุ 43 ปี จบการศึกษาระดับประกาศนียบัตรชั้นสูง (ปวส.) มีพี่น้องทั้งหมด 3 คน ผู้รับบริการเป็นบุตรคนโต แต่งงานและมีบุตร 2 คน มีบุตรสาว 2 คน อายุ 22 ปี และอายุ 11 ปีตามล าดับ สามีสุขภาพแข็งแรง ไม่มีโรคประจ าตัวหรือโรคเรื้อรัง หลังจากผู้รับบริการป่วยเป็น SLE ได้ลาออกจากงานประจ า มาช่วยงานสามีโดยท าหน้าที่ช่วยติดต่องานและท าบัญชีเกี่ยวกับการรับเหมาติดตั้งมุ้งลวดและเหล็กดัด รายได้ พอใช้ มีเหลือเก็บ ผู้รับบริการอาศัยอยู่บ้านตนเองเป็นบ้าน 2 ชั้น มีข้าวของเครื่องใช้อ านวยความสะดวกในบ้าน ครบครัน ก่อนป่วยผู้รับบริการรับประทานอาหารครบ 3 มื้อ ชอบรับประทานส้มต าปูปลาร้า ดื่มน้ าวันละ 1-1.5 ลิตร ไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มสุรา ไม่ได้ออกก าลังกายแต่ท างานบ้านทุกวัน วันละ 1 ชั่วโมง นอนหลับพักผ่อนวันละ 6-7 ชั่วโมง แปรงฟันวันละ 2 ครั้ง แปรงลิ้นเป็นบางครั้ง เวลาว่างจะปลูกต้นไม้ที่สวนข้างบ้านเพื่อคลายเครียด เมื่อออก นอกบ้านมักไม่ได้ทาครีมกันแดด และไม่ได้สวมเสื้อแขนยาว ผู้รับบริการเป็นคนพูดน้อย แต่มีสัมพันธภาพที่ดีกับ เพื่อนบ้าน ถ้ามีปัญหาหรือไม่สบายใจจะปรึกษาสามี - ประวัติเจ็บป่วยในครอบครัว บิดาเป็นโรคตับแข็ง เสียชีวิตแล้ว มารดาเป็นโรคความดันโลหิตสูง ยังมีชีวิติอยู่ มีพี่น้องทั้งหมด 3 คน ผู้รับบริการเป็นบุตรคนโต ทุกคนสุขภาพแข็งแรงดี ไม่มีบุคคลในครอบครัวเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังหรือโรคติดต่อ ร้ายแรง

3 - การซักประวัติตามระบบ Eyes: ตามองเห็นชัดเจน ไม่มีตามัว ไม่มีภาพซ้อน ไม่เคยได้รับอุบัติเหตุที่ตา ไม่มีอาการตาแดง ตาบวม หรือโรคเกี่ยวกับตา ENT: - หูได้ยินชัดเจน ไม่เคยมีอาการปวดหู ไม่มีหูอื้อ ไม่มีอาการเวียนศีรษะ ไม่เคยได้รับอุบัติเหตุทางหู ไม่เคย มีหูน้ าหนวกหรือมีน้ าไหลออกจากหู - จมูก ได้กลิ่นปกติ ไม่เคยได้รับการกระทบกระเทือน เป็นหวัดบางครั้ง ไม่มีเลือดก าเดาไหล ไม่เจ็บบริเวณ ไซนัส - คอ ไม่เคยมีก้อนที่คอ ไม่เคยมีต่อมน้ าเหลืองที่คอโต ไม่มีอาการกลืนล าบาก เสียงไม่แหบ เจ็บคอนานๆ ครั้ง ปากแห้ง เป็นแผลร้อนในบางครั้ง ช่องปากใส่ฟันปลอม มีฟันเหลือ 1 ซี่ มีปัญหาเคี้ยวอาหารไม่ละเอียด Skin/Breast: เคยมีผิวแห้ง คันเป็นบางครั้ง ไม่เคยมีการอักเสบที่ผิวหนัง ไม่เคยมีประวัติเป็นโรคผิวหนัง เต้านมไม่เคยมีก้อน ไม่ปวด ไม่เคยมีสารคัดหลั่ง เคยตรวจเต้านมด้วยตนเองเป็นบางครั้ง Cardiovascular: ไม่เคยมีอาการใจสั่น ไม่มีเส้นเลือดด าขอด Pulmonary: ไม่ไอ ไม่เคยไอเป็นเลือด หายใจไม่มีเสียงวี้ด ไม่เจ็บเวลาหายใจ Endocrine: ไม่มีประวัติเป็นโรคเบาหวาน ไม่มีประวัติเป็นโรคไทรอยด์ Gastro Intestinal: ไม่มีท้องเสีย ถ่ายอุจจาระทุก 2 วัน ไม่มีอาการตัวเหลืองตาเหลือง Genito Urinary: ไม่มีอาการปัสสาวะล าบาก ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะไม่มีเลือดปน ไม่มีตกขาว ผิดปกติไม่มีคันบริเวณช่องคลอด ประจ าเดือนมาไม่สม่ าเสมอ Musculo Skeletal: แขนขาเคลื่อนไหวได้ปกติ ไม่เคยมีอาการอ่อนแรง ไม่เคยมีข้ออักเสบบวมแดง ไม่ เคยมีข้อติด Neurologic: ไม่เคยเป็นลม ไม่ชัก ไม่เคยมีแขนขาอ่อนแรง ปวดศีรษะเป็นบางครั้ง ไม่มีประวัติบาดเจ็บ ที่ศีรษะ มีเวียนศีรษะนานๆครั้ง Psychology: อารมณ์ปกติไม่มีหูแว่ว ไม่มีประสาทหลอน ไม่เบื่อหน่าย Heme/Lymph: ไม่เคยมีอาการเลือดออกง่ายหยุดยาก ตามตัวไม่มีจุดจ้ าเลือด ไม่มีประวัติเป็นโรคโลหิต จางและโรคทางระบบต่อมน้ าเหลือง

4 3. การตรวจร่างกาย - Vital sign: T= 36.5°c Pulse= 85 /min RR= 20 /min BP= 185/120 mmHg. O2 sat= 100 % RA - Nutrition status: BW= 40 kg. HT= 155 cm. BMI= 16.65 kg/m² - General appearance and mental status: Thai female 43 years old, look sick, fatigue, semi-Fowler’s position on stretcher, good consciousness, good orientation to place, person and time, good cooperation. System Results Skin Brown skin color, not pale, no rash, no mass, no tenderness, no inflammation, no pitting edema. No clubbing finger or spoon nails, capillary refill < 2 seconds. Head and Face long black hair, normal distribution, no dandruff, normal Scalp shape and size. symmetry, no mass, no tenderness. Eyes Normal eye contour, no nystagmus, no squint, no eyelids edema, no ptosis, eyebrows and present normal distribution, black iris, pupil reaction to light both eye, diameter 3 mm., no FB, not pale conjunctivae, no jaundice normal eye movement. Normal reading test. Ears Normal external ears, no mass, no lesion, normal ear canal on both, no lesion, no inflammation, tympanic membrane intact. Dry ear wax, no foreign body. Normal hearing. Nose Symmetrical, no septal deviation, no inflammation in the nostrils, external configuration normal, mucous membrane pink. Turbinate not enlarged, not injected, no discharge or foreign body. Good smelling sensation. Mouth and Throat Dry lips, not pale, no cyanosis, no ulcer. Buccal mucous membrane pink, no ulcer, 1 tooth decay lower left molar. White patch tongue. Pharynx not injected. Tonsils not enlarged, not injected or exudates. Uvula in midline. Soft palate and hard palate no lesion. Neck Trachea in midline. Thyroid gland not enlarged, jugular veins not engorged, no mass, cervical lymph nodes not palpable.

5 System Results Lymph nodes All lymph nodes not enlarge. Breast Normal contour, normal nipples, no mass. Herpes zoster scars right breast, unpalpable all axillary lymph nodes including anterior, posterior, central, lateral lymph node. Chest and lung Symmetrical chest wall, normal shape. A-P diameter: Lateral diameter= 1:2. Chest movement right = left, no retraction, no bulging of ICS, lung expansion full right = left, no mass, no tenderness, percussion resonance right = left, no adventitious sound, respiratory rate 20 bpm. Heart No bulging, unseen apical impulse, PMI between the 5th left intercostals space and midclavicular line, no neck vein engorged, no heaving or thrilling, no carotid bruit, no murmur, heart rate 78 bpm with regular rhythm, peripheral pulses with regular rhythm and equal bilateral forcefully 2+, blood pressure 198/115 mmHg. Abdomen Brown color, soft and normal contour, symmetric abdomen, no distention, not dilated veins, strigae gravidarum, bowel sounds 8 /min, tympanic on percussion, no tenderness, no guarding, no rigidity, liver not palpated. Spleen enlarged 2 finger bases below left costal margin. CVA negative. Neurological system Good consciousness, score E4V5M6, good orientation to time-place-person, normal speech and gait, good remote, recent memory and recall. No facial palsy, no stiff neck, appropriate behavior and speech. Musculo Skeletal Arms and legs symmetrical, no deformities, no edema, no swelling, no inflammation, no mass, left back tenderness, no crepitus, no atrophy, Herpes zoster scars left leg, motor power grade IVall and full ROM. Genital organ and rectum Not done.

6 4. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการตรวจพิเศษอื่นๆ รายการ ค่าที่รายงาน ค่าปกติ 1 มิ.ย. 66 (08.24 น.) FBS (ER) 101 70-99 mg/dL Troponin T <30 <50 ng/L รายการ ค่าที่รายงาน ค่าปกติ 1 มิ.ย. 66 (10.24 น.) LFT T. Protein 7.4 6.4 -8.3 g/dL ALK 89 40-150 U/L Albumin 2.8 3.5-5.2 g/dL AST 59 5-34 U/L Globulin 4.6 1.2-3.5 g/dL ALT 22 0-55 U/L T. Bili 0.2 0.2-1.2 mg/dL D. Bili 0.20 0.00 – 0.50 mg รายการ ค่าที่รายงาน ค่าปกติ 1 มิ.ย.66 08.24 2 มิ.ย. 66 08.15 2 มิ.ย.66 13.00 3 มิ.ย.66 06.00 Na 132 128 135 135 136-145 mmol/L K 5.8 5.3 4.6 4.0 3.5-5.1 mmol/L Cl 103 103 99 107 98-107 mmol/L CO2 17 13 23 16 22-29 mmol/L BUN 48.3 51.5 - 53.1 M 8.9-20.6, F 7.0-18.7 mg/dL

7 รายการ ค่าที่รายงาน ค่าปกติ 1มิ.ย. 66 08.24 CBC WBC 3610 5,000-10,000 Cell/uL RBC 4.48 3.5-5.5 M/uL Hb 13.2 11-16 g/dl Hct 40.5 37-54 % MCV 90.4 80-100 fl MCH 29.5 27-31 pg MCHC 32.6 32-36 g/df RDW-CV 13.6 11-15 % PLT 297000 140,000-400,000 Cell/uL Neu 76 50-70 % Lymph 21 20-40 % Mono 3 3-8 % Eos 0 0-5 % Baso 0 0-1% Blast cell 0 รายการ ค่าที่รายงาน ค่าปกติ 1มิ.ย. 66 08.24 2 มิ.ย. 66 08.15 3 มิ.ย.66 06.00 Creatinine Profile eGFR 30.66 34.68 48.56 ml/min/1.73m2 Creatinine 1.96 1.77 1.34 M 0.78-1.18, F 0.55- 1.02 mg/dL Base line eGFR 40.7 ml/min/1.73m², Creatinine 1.55 mg/dL (เม.ย. 65)

8 รายการ ค่าที่รายงาน ค่าปกติ 1มิ.ย. 66 09.49 UA color yellow yellow App clear clear GLU Negative Negative NIT Negative Negative KET Negative Negative SG 1.015 1.005-1.030 PH 5.0 4.5-8.0 PRO 3+ Negative LEU Negative Negative Blood Negative Negative BIL Negative Negative URO Normal Normal WBC. 0-1 RBC 0-1 Epi 1-2 Bact Few ผลเอ็กซเรย์ - EKG 1 มิ.ย. 66 Normal sinus rhythm. - CXR 1 มิ.ย. 66 ผล: not seen infiltration, not seen congestion, no cardiomegaly.

9 5. Data list/ Problem list Data list Problem list - 1 วัน ปัสสาวะออกน้อยลงกว่าเดิม ปัสสาวะมีสีเหลืองเข้ม - มีโรคประจ าตัวเป็น CKD stage IIIb - Na = 132 mmol/L - K = 5.8 mmol/L - HCO3 = 17 mmol/L - BUN = 48.3 mg/dL - Cr = 1.96 mg/dL - eGFR = 30.66 ml/min/1.73m2 - Albumin = 2.8 g/dL - Globulin = 4.6 g/dL - UA : Protein = 3+ Oliguria - 1 วัน รู้สึกเหนื่อยมากขึ้น เจ็บแน่นหน้าอก - เหนื่อยง่าย เดินรอบบ้านแล้วเหนื่อย Chest discomfort - 1 สัปดาห์ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร รับประทานอาหารได้น้อย คลื่นไส้อาเจียนเป็นบางครั้ง - 4 วัน อ่อนเพลีย เหนื่อยล้า เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน - น้ าหนักลด 2 กิโลกรัมใน 1 สัปดาห์ - 1 วัน ปวดเมื่อยทั่วตัวปวดมากเมื่อเคลื่อนไหว ปวดมากจน ทนไม่ไหว - ปวดกระดูก ปวดเมื่อยตามตัว อ่อนแรงเล็กน้อย - ร่วมกับมีปวดหลังจนนอนไม่ได้ - left back tenderness - BMI= 16.65kg/m² - Dry lips - 1 tooth decay lower left molar Fatigue

10 Data list Problem list - 1 วัน ปวดศีรษะตื้อๆ - ปวดศีรษะเป็นบางครั้ง เวียนศีรษะนานๆครั้ง - BP= 198/115 mmHg. - มารดาเป็นโรคความดันโลหิตสูง Severe hypertension - มีโรคประจ าตัว คือ โรคแพ้ภูมิตัวเอง (Systemic Lupus Erythematosus: SLE) มา 5 ปีloss F/U 2 เดือน เนื่องจากคิดว่าตนเองอาการหายเป็นปกติแล้ว - มีประวัติเป็นโรคงูสวัด ปี 2563 - เคยมีผิวแห้ง คันเป็นบางครั้ง - White patch tongue - Herpes zoster scars right breast and left leg - Spleen enlarged 2 finger bases below left costal margin Active SLE (Loss F/U) - ไม่ได้ทาครีมกันแดด และสวมเสื้อแขนยาว - ไม่ได้ออกก าลังกาย - แปรงฟันวันละ 2 ครั้ง แปรงลิ้นเป็นบางครั้ง - ชอบรับประทานส้มต าปูปลาร้า Low health literacy

11 6. การวินิจฉัยแยกโรค โรค ข้อมูลสนับสนุน ข้อมูลคัดค้าน 1. AKI on top CKD - 1 สัปดาห์ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร รับประทาน อาหารได้น้อย คลื่นไส้อาเจียนเป็นบางครั้ง - 4 วัน อ่อนเพลีย เหนื่อยล้า เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน - ได้รับยาฉีดบรรเทาอาการปวดจากคลินิก และ ได้ยาบรรเทาอาการปวดมารับประทานต่อที่บ้าน - น้ าหนักลด 2 กิโลกรัมใน 1 สัปดาห์ - ดื่มน้ าลดลงเหลือวันละ ¾ ขวดเล็ก ประมาณ 450 มล. - 1 วัน ปัสสาวะออกน้อยลงกว่าเดิม ปัสสาวะมีสี เหลืองเข้ม - มีโรคประจ าตัวเป็น CKD stage IIIb - ผิวแห้ง คันเป็นบางครั้ง - Dry lips - Na = 132 mmol/L - K = 5.8 mmol/L - CO2 = 17 mmol/L - BUN = 48.3 mg/dL - Cr = 1.96 mg/dL - eGFR = 30.66 ml/min/1.73m2 - Albumin = 2.8 g/dL 2. Congestive heart failure - 1 วัน ปัสสาวะออกน้อยลงกว่าเดิม ปัสสาวะมีสี เหลืองเข้ม - รู้สึกเหนื่อยมากขึ้น เหนื่อยง่าย เดินรอบบ้าน แล้วเหนื่อย - no pitting edema - นอนราบได้ไม่มีเหนื่อยหอบตอน กลางคืน - CXR 1 มิ.ย.66 ผล: not seen infiltration, not seen

12 โรค ข้อมูลสนับสนุน ข้อมูลคัดค้าน congestion, no cardiomegaly - EKG 1มิ.ย.66 Normal sinus rhythm - no adventitious sound, respiratory rate 20 bpm. - SpO2= 100% RA 3. Acute Myocardial infarction - เหนื่อย เจ็บแน่นหน้าอก - EKG 1มิ.ย.66 Normal sinus rhythm - Trop-T < 30 ng/L - เจ็บหน้าอก ไม่มีร้าวไปที่ไหน 4. Acute glomerulonephritis - 1 วัน ปัสสาวะออกน้อยลงกว่าเดิม ปัสสาวะมีสี เหลืองเข้ม - 1 สัปดาห์ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร รับประทาน อาหารได้น้อย คลื่นไส้อาเจียนเป็นบางครั้ง - ความดันโลหิตสูง BP= 198/115mmHg. - UA: protein= 3+ - ไม่มีปัสสาวะเป็นสีน้ าล้างเนื้อ - UA: WBC 0-1 cells/HPF, RBC 0-1 cells/HPF - ไม่มีบวมตามร่างกาย 7. การวินิจฉัยโรค AKI on top CKD with Hyperkalemia with Hypertensive emergency with Active SLE

13 8. การรักษาพยาบาลขั้นต้น วันที่ 1 มิ.ย. 66 เวลา 8.00 น. การรักษาพยาบาลขั้นต้น ณ ห้องฉุกเฉิน (เยี่ยมครั้งที่ 1) ผู้ป่วยมาที่ER โดยรถนอน E4V5M6 pupil 3 mm. RTLBE motor power gr. IV มีอาการปัสสาวะออกน้อย เหนื่อย เจ็บแน่นหน้าอก ปวดเมื่อยทั่วร่างกาย ร่วมกับปวดหลัง ความดันโลหิตสูง และloss F/U SLE V/S: T= 36.5 ๐ c PR= 85 /min. RR= 20 /min. BP= 198/115 mmHg. SpO2 = 100% RA pain score= 10 คะแนน DTX= 101 mg%, ATK negative AKI on top CKD: On HL, สวนเก็บ UA (สวนปัสสาวะทิ้งได้= 100 ml) , Lab CBC, BUN, Cr, E’lyte, LFT (LAB BUN= 48.3 mg/dL, Cr= 1.96 mg/dL, eGFR= 30.66 ml/min/1.73m2 ) ให้0.9% NSS 500 ml IV loading then rate 80 ml/hr. และ plan repeat BUN, Cr with eGFR วันที่ 2 มิ.ย. 66 Hyperkalemia (K= 5.8 mmol/L): ให้ Kalimate 30 gm + น้ า 50 ml. po q 3 hr. x 3 dose และ plan repeat E’lyte วันที่ 2 มิ.ย. 66 Chest discomfort: Auto EKG 12 leads ครั้งที่ 1= NSR 78 /min. , CXR= not seen infiltration, not seen congestion, no cardiomegaly., Trop-T < 30 ng/L EKG 12 leads ซ้ าครั้งที่ 2= Tachycardia 103 /min. ให้Omeprazole 40 mg IV stat Hypertensive emergency: รายงานแพทย์เวรให้ Hydralazine 2 tab po stat , Amlodipine 1 tab po stat V/S ซ้ า: PR= 101 /min. RR= 20 /min. BP= 114/76 mmHg. Active SLE: ให้ Dexamethasone 4 mg IV stat Pain: เวลา 9.45 น. ให้Tramadol 50 mg IV stat , Plasil 10 mg IV stat , เวลา 10.40 น. ให้Morphine 3 mg IV stat 11.22 น. Admit ตึกหญิง V/Sก่อนย้าย PR= 98 /min. RR= 20 /min. BP= 106/69 mmHg. SpO2= 98% RA Date Order for one day Order for continuous 1 มิ.ย. 66 - Admit - Covid ATK - CXR - EKG 12 leads - CBC, BUN, Cr, E’lyte, Trop-T, UA, LFT, DTX - NSS 500 ml IV loading then rate 80 ml/hr. - Low salt diet - Record v/s, I/O - DTX bid ac keep 60-200 mg% - Dexamethasone 4 mg IV q 6 hr. - Omeprazole 40 mg IV OD. - Manidipine (20 mg) 1x1 po pc. - Ferrous fumarate (200 mg) 2x2 po pc.

14 Date Order for one day Order for continuous - Kalimate 30 gm+น้ า 50 ml. po q 3 hr. x 3 dose - Tramadol 50 mg IV prn. q 8 hr. - พรุ่งนี้ Bun, Cr, E’lyte, Stool exam - Morphine 3 mg IV stat - Plasil 10 mg IV stat - Omeprazole 40 mg IV stat - Hydralazine 2 tab po stat , Amlodipine 1 tab po stat - Keep BP ≤180/110 mmHg. - Folic acid (5 mg) 1x1 po pc. - Chloroquine Phosphate (250 mg) 1x1 po hs. - Lorazepam (0.5 mg) 1x1 po hs. - Mycophenolate (250 mg) 3x2 po pc. - Multivitamin 1x1 po pc. 9. การติดตามผลการรักษา (Progress note) วันที่ 2 มิ.ย. 66 เวลา 15.00 น. (เยี่ยมครั้งที่ 2) สภาพทั่วไปของผู้ป่วย: ผู้ป่วยรู้ตัว รู้เรื่องดี มีอาการปวดเมื่อยตามร่างกายลดลง ไม่มีบวมกดบุ๋ม Subjective: ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการปวดเมื่อยตามร่างกายลดลง ยังรู้สึกอ่อนเพลียมาก เหนื่อยเล็กน้อยเวลาท า กิจกรรม ไม่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก นอนราบได้ Objective: - ไม่มีบวมกดบุ๋ม Intake= 1,500 ml. output= 800 ml - V/S: T= 36.8 ๐ c PR= 80 /min. RR= 20 /min. BP= 160/80 mmHg. SpO2 = 98% RA - LAB BUN= 51.5 mg/dL, Cr= 1.77 mg/dL, eGFR= 34.68 ml/min/1.73m2 - LAB E’lyte: Na= 128 mmol/L K= 5.3 mmol/L Cl= 103 mmol/L CO2= 13 mmol/L Assessment: - AKI on top CKD - Hyperkalemia - Hyponatremia - Hypertension - Active SLE Plan: - วางแผนการติดตามการท างานของไต อิเล็กโตรไลท์ และควบคุมระดับความดันโลหิต - แนวทางการรักษาของแพทย์

15 Date Order for one day Order for continuous 2 มิ.ย. 66 - 0.9% NSS 1,000 ml IV drip 100 ml/hr. - Kalimate 30 gm+น้ า 50 ml. po q 3 hr. x 2 dose - 7.5% NaHCO3 2 amp IV slowly push then 7.5% NaHCO3 2 amp IV drip in 30 min - E’lyte หลังแก้K ครบ - Tramadol 50 mg IV prn. q 6 hr. - Plasil 10 mg IV prn. q 6 hr. - พรุ่งนี้ BUN, Cr, E’lyte Specific treatment: - 0.9% NSS 1,000 ml IV drip 100 ml/hr. - Kalimate 30 gm+น้ า 50 ml. po q 3 hr. x 2 dose - 7.5% NaHCO3 2 amp IV slowly push then 7.5% NaHCO3 2 amp IV drip in 30 min - Repeat blood for E’lyte หลังแก้K ครบ - Repeat blood for BUN, Cr, E’lyte tomorrow - Manidipine (20 mg) 1x1 po pc. - Dexamethasone 4 mg IV q 6 hr. Symptomatic treatment: - Tramadol 50 mg IV prn. q 6 hr. - Plasil 10 mg IV prn. q 6 hr. - Omeprazole 40 mg IV OD. วันที่ 3 มิ.ย. 66 เวลา 16.00 น. (เยี่ยมครั้งที่ 3) สภาพทั่วไปของผู้ป่วย: ผู้ป่วยรู้ตัว รู้เรื่องดี ดูสีหน้าสดชื่นขึ้น อ่อนเพลียเล็กน้อย Subjective: ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการปวดเมื่อยตามร่างกายลดลงมาก เหนื่อยเล็กน้อยเวลาท ากิจกรรม ไม่มีอาการ เจ็บแน่นหน้าอก สามารถนอนราบได้ Objective: - ไม่มีบวมกดบุ๋ม Intake= 2,600 ml. output= 850 ml - V/S: T= 36.7 ๐ c PR= 98 /min. RR= 20 /min. BP= 155/100 mmHg. SpO2 = 98% RA

16 - BUN= 53.1 mg/dL, Cr= 1.34 mg/dL, eGFR= 48.56 ml/min/1.73m2 - LAB E’lyte: Na= 135 mmol/L K= 4.0 mmol/L Cl= 107 mmol/L CO2= 16 mmol/L Assessment: - AKI on top CKD - Hypertension - Active SLE Plan: - วางแผนการติดตามการท างานของไต อิเล็กโตรไลท์ และควบคุมระดับความดันโลหิต - แนวทางการรักษาของแพทย์ Specific treatment: - ให้ 0.9% NSS 1,000 ml IV drip rate 100 ml/hr. - Repeat blood for E’lyte, BUN, Cr with eGFR - Prednisolone (5 mg) 2x2 po pc. - DTX bid ac keep 140-180 mg% - Manidipine (20 mg) 1x1 po pc. Symptomatic treatment: - Omeprazole (20 mg) 1x1 po ac. Date Order for one day Order for continuous 3 มิ.ย. 66 - พรุ่งนี้เช้า 8.00 น. Cortisol - 0.9% NSS 1,000 ml IV drip 100 ml/hr. - Off Omeprazole IV - Off Dexamethasone 4 mg IV q 6 hr. - DTX bid ac keep 140-180 mg% - Omeprazole (20 mg) 1x1 po ac. - Prednisolone (5 mg) 2x2 po pc.

17 10. การวางแผนจ าหน่าย (Discharge Plan) และการให้ค าแนะน าแก่ผู้ป่วยและครอบครัว D-Diagnosis อธิบายและให้ความรู้เรื่องโรคไตวายเฉียบพลันและ SLE อาการและอาการแสดง และการปฏิบัติตัวที่ ถูกต้อง ภาวะไตวายเฉียบพลัน เป็นภาวะที่เกิดจากการท างานของไตผิดปกติ มีการสูญเสียการท างานของไตใน ช่วงเวลาเป็นชั่วโมงหรือเป็นวัน เป็นผลให้เกิดการคั่งของของเสียและการควบคุมสมดุลกรดด่าง รวมทั้งปริมาณน้ า และเกลือแร่ในร่างกายผิดปกติ ซึ่งถ้าไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีอาจมีอันตรายถึงชีวิตได้ อาการและอาการแสดง ปัสสาวะน้อยกว่า 400 ซีซีต่อวัน อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียนจากการที่มีของเสียสะสมในร่างกาย หายใจล าบาก แขนขาบวม หอบเหนื่อยจากการคั่งของสารน้ าใ น ร่างกาย การปฏิบัติตัว ผู้ป่วยควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาและสมุนไพรโดยไม่จ าเป็น ถ้าจ าเป็นต้องใช้ยาควรปรึกษา แพทย์ และควรตรวจสุขภาพประจ าปี หมั่นสังเกตอาการผิดปกติจากมีอาการที่น่าสงสัยให้รีบมาพบแพทย์ การ รักษาเร็วสามารถท าให้หายกลับมาเป็นปกติได้ โรคแพ้ภูมิตัวเอง เกิดจากมีความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน ท าให้มีการ สร้างภูมิต่อต้านหลายชนิดต่อ เซลล์และส่วนประกอบต่าง ๆ ของเซลล์ของตนเอง มีผลท าให้เกิด การอักเสบของเนื้อเยื่อและอวัยวะต่างๆทั่วตัว ผู้ป่วยจึงมีอาการได้มากมายหลายอย่างเพราะ ระบบต่าง ๆ ทั่วร่างกายเกิดความผิดปกติได้เกือบหมด อาการและอาการแสดง อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ าหนักตัวลดลง ครั่นเนื้อครั่นตัว มีไข้ เป็น ๆ หาย ๆ มี ผื่นแดงที่หน้าบริเวณโหนกแก้ม แพ้แดด ผมร่วง แผลที่ริมฝีปากและ ข้างในปาก ลมพิษ จุดแดง ตามผิวหนังโดย เฉพาะที่ปลายนิ้วมือนิ้วเท้า ปวดปลายนิ้วมือเท้าเวลาถูกความเย็น อาการปวดกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้ออักเสบ บวม ปัสสาวะเป็นเลือด ปัสสาวะน้อยลง การปฏิบัติตัว ผู้ป่วยควรต้องหลีกเลี่ยงไม่ให้ถูกแดดเพราะจะท าให้โรคก าเริบและต้องรับประทานยาอย่าง สม่ าเสมอตามแพทย์สั่ง ไม่ควรขาดยาหรือหยุดยาเองเป็นอันขาด ไม่ควรซื้อยารับประทานเองเพราะจะเกิด อันตรายได้ ควรมาติดต่อรักษาตามแพทย์นัด ส าหรับหญิงวัยเจริญพันธุ์หากต้องการมีบุตรควรปรึกษาแพทย์ก่อน นอกจากนั้นสิ่งส าคัญอีกประการหนึ่งคือสภาพจิตใจของผู้ป่วย จิตใจที่สงบจะช่วยให้ความรุนแรงของโรคลดลง M-Medicine 1. ให้ค าแนะน าเรื่องการรับประทานยา สรรพคุณ ข้อควรระวัง และอาการข้างเคียงหลังการใช้ยา 2. แนะน าให้ใช้ยาตามค าแนะน าของแพทย์ ไม่ควรซื้อยารับประทานเอง

18 E-Environment ให้ค าแนะน าเรื่องการจัดการและการดูแลสิ่งแวดล้อมข้างเตียง และรอบตัวผู้ป่วยให้สะอาด เป็นระเบียบ อยู่ในที่ถ่ายเทสะดวก T-Treatment 1. ให้ค าแนะน าเรื่องการเฝ้าระวังและสังเกตอาการที่ผิดปกติของตนเอง เช่น ปัสสาวะออกน้อย อ่อนเพลีย บวม คันตามตัว หายใจหอบเหนื่อย ความดันโลหิตสูง และระดับความรู้สึกลดลง 2. แนะน าให้แจ้งเกี่ยวกับโรคประจ าตัวกับบุคคลากรทางการแพทย์เมื่อเข้ารับบริการทางการแพทย์ H-Health 1. ให้ค าแนะน าเรื่องการออกก าลังกายอย่างสม่ าเสมอ เช่น เดินรอบบ้าน วันละ 30 นาที- 1 ชั่วโมง สัปดาห์ละ 3-5 ครั้ง 2. แนะน าให้พักผ่อนให้เพียงพอ วันละ 6-8 ชั่วโมง 3. แนะน าให้สวมหมวก เสื้อแขนยาว กางเกงขายาว และทาครีมกันแดดก่อนออกนอกบ้าน 4. ดูแลให้รักษาความสะอาดของปาก ฟัน 5. หลีกเลี่ยงการอยู่บริเวณที่มีแสงแดด ช่วงเวลา 10.00-16.00 น. ลดการกระตุ้นการเกิดโรค 6. หลีกเลี่ยงการใกล้ชิดสัมผัสกับผู้ติดเชื้อ และแหล่งชุมชนแออัด 7. หากมีอาการผิดปกติ เช่น หายใจเหนื่อยหอบ มีไข้ อ่อนเพลีย ผิวหนังเห่อแดงให้รีบพบแพทย์ O-Out patient 1. ให้ค าแนะน าเรื่องการมาตรวจตามนัดของแพทย์อย่างสม่ าเสมอ เพื่อติดตามอาการและรับยาอย่าง ต่อเนื่อง 2. กรณีเกิดเหตุฉุกเฉิน โทร 1669 เพื่อขอความช่วยเหลือเร่งด่วน D-Diet 1. ให้ค าแนะน าเรื่องการเลือกรับประทานอาหารที่เหมาะสม สะอาด ปรุงสุกใหม่ หลีกเลี่ยงเครื่องดื่ม แอลกอฮอล์ น้ าอัดลม ชา กาแฟ 2. หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารรสหวาน มัน เค็ม และอาหารหมักดอง 3. แนะน าให้รับประทานอาหารที่มีโปรตีนต่ า คือ 0.6-0.8 กรัมต่อวัน ได้แก่ เนื้อปลา เนื้อไก่ 2 สัปดาห์แรกให้โปรตีน 24 กรัมต่อวันเมื่อเทียบกับน้ าหนักตัว (40 กิโลกรัม) คิดเป็นเนื้อสัตว์สุก 6.8 ช้อนโต๊ะ หรือ ไข่ไม่เกิน 3 ฟองต่อวัน

19 2 สัปดาห์หลังจากนั้นรับประทานโปรตีน 1 กรัมต่อวัน คิดเป็น 40 กรัมต่อวันเมื่อเทียบกับน้ าหนักตัว (40 กิโลกรัม) คิดเป็นเนื้อสัตว์สุก 11.5 ช้อนโต๊ะ หรือไข่ไม่เกิน 6 ฟองต่อวัน 4. หลีกเลี่ยงอาหารที่มีฟอสฟอรัสสูง ได้แก่ นม นมเปรี้ยว โยเกิร์ต เนย เค้ก คุ้กกี้ กาแฟผง ถั่วต่างๆ P-Psychological support 1. รับฟังความคิดเห็น ให้ระบายความรู้สึก 2. พูดคุยและให้ก าลังใจต่อผู้รับบริการ และบุคคลในครอบครัว 3. แนะน าวิธีผ่อนคลาย เช่น การสวดมนต์ นั่งสมาธิ อยู่กับธรรมชาติที่เงียบสงบ 11. บรรณานุกรม บรรณานุกรม กองแพทย์ทางเลือก. (2563).ความรู้พื้นฐานความดันโลหิตสูง. http://www.thaicam.go.th/wp-content/ uploads/ความดัน.pdf. ชนัญชิดาดุษฎี ทูลศิริ. (2565). พยาบาลเวชปฏิบัติ: การวินิจฉัยแยกโรคตามอาการและอาการแสดงที่พบบ่อย ในระดับปฐมภูมิ. เชียงใหม่: วนิดาการพิมพ์. ทัศน์พรรณ ศรีทองกุล. (2564). ภาวะไตวายเฉียบพลัน .http://www.Si. Mahidol.th/Si doctor/ Sirirajonline/Article_file/1322_pdf. รักชนก คชไกร และ เวหา เกษมสุข. (2565).การประเมินภาวะสุขภาพส าหรับพยาบาล (ฉบับปรับปรุง) = Health assessment for nurses. กรุงเทพฯ: โครงการต าราคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล สแกนอาร์ต จ ากัด. สภาการพยาบาล. (2564).การรักษาโรคเบื้องต้นและการให้ภูมิคุ้มกันโรค.กรุงเทพฯ: ศิริยอดการพิมพ์. สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย. (2562). แนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะ หัวใจล้มเหลว พ.ศ2562.http://www.thaiheart.org/images/column_1291454908%20 Failure%20Guideline%20Thai%20Version.pdf. สุรเกียรติ อาชานุภาพ. (2553).ต าราการตรวจรักษาโรคทั่วไป 1.กรุงเทพฯ: โฮลิสติก พับลิชชิ่ง. สุรเกียรติ อาชานุภาพ. (2553).ต าราการตรวจรักษาโรคทั่วไป 2.กรุงเทพฯ: โฮลิสติก พับลิชชิ่ง. สุมาลี นิมมานิตย์. (2564). SyErythematosus Lupusstemic SLE, เอส แอล อี. http://www.si.mahidol.th/sidoctor/sirirajonline2021/Article_file/326_1.pdf. Alhabeeb, W., Tash, A. A., Alshamiri, M., Arafa, M., Balghith, M. A., ALmasood, A., Eltayeb, A.

20 Association 2023 Guidelines on the Management of Hypertension. Journal of the Saudi Heart Association, 35(1), 16–39. Bethesda, L. (2020). LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced liver injury [Internet]. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. 12. ภาคผนวก ทฤษฎี พยาธิวิทยา อาการวิทยาที่เกี่ยวกับโรคและการรักษา รวมทั้งเภสัชวิทยา 12.1 ทฤษฎี พยาธิวิทยา อาการวิทยาที่เกี่ยวกับโรคและการรักษา ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute kidney injury) ภาวะไตวายเฉียบพลัน เป็นภาวะที่เกิดจากการท างานของไตผิดปกติ เป็นภาวะที่มีการสูญเสียการท างาน ของไตในช่วงเวลาเป็นชั่วโมงหรือเป็นวัน เป็นผลให้เกิดการคั่งของของเสียและการควบคุมสมดุลกรดด่าง รวมทั้ง ปริมาณน้ าและเกลือแร่ในร่างกายผิดปกติ ซึ่งถ้าไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีอาจมีอันตรายถึงชีวิตได้ การใช้ค า ว่า “เฉียบพลัน” นอกจากบ่งถึงช่วงเวลาระยะสั้นที่เกิดขึ้นแล้ว ยังบ่งถึงความเป็นไปได้ที่ไตจะกลับสู่ภาวะปกติได้ สาเหตุของภาวะไตวายเฉียบพลันมีได้หลายสาเหตุ ได้แก่ 1. ความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตในร่างกาย เช่น ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่ าจนเกิดภาวะช็อก ซึ่งสาเหตุอาจเกิดจากการติดเชื้อเสียเลือดจ านวนมาก หรือขาดน้ าอย่างรุนแรงจากท้องเสีย ผู้ป่วย ไข้เลือดออกใน ภาวะช็อก หรือภาวะหัวใจวาย เป็นต้น 2. การได้ยาหรือสารพิษต่อไต ยาที่พบบ่อย ได้แก่ ยาปฏิชีวนะ ยาแก้ปวดชนิด (NSAIDS) ยาชุด ยาสมุนไพร ที่ไม่ได้มาตรฐาน หรือการได้รับสารทึบแสง ซึ่งยาเหล่านี้มีผลต่อการท างานของไต โดยเฉพาะใน ผู้ป่วย ที่มีภาวะไตเสื่อมอยู่เดิม อาจท าให้มีภาวะไตวายเฉียบพลันซ้ าซ้อนได้ 3. ภาวะไตอักเสบ ซึ่งอาจเกิดจากโรคของโกลเมอรูลัส (glomerular disease) หรือจากการติดเชื้อ ซึ่งอาจเกิดที่ไตเองหรือบริเวณอื่นของร่างกายก็ได้ 4. การอุดตันของทางเดินปัสสาวะ เช่น นิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ ต่อมลูกหมากโต เป็นต้น ส่วนอาการของผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเฉียบพลัน ส่วนใหญ่จะรู้สึกกระหายน้ า ปัสสาวะน้อยกว่า 400 ซีซีต่อวัน น้อยกว่าคนปกติ 3 เท่า อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียนจากการที่มีของ เสียสะสมในร่างกาย หายใจล าบาก แขนขาบวม หอบ เหนื่อยจากการคั่งของสารน้ าในร่างกาย หากภาวะไตวายเฉียบพลันนั้นมีสาเหตุ มาจากภาวะขาดน้ าอาจมีอาการแสดงของภาวะขาดน้ า อาทิ เหนื่อยง่ายหรืออ่อนเพลีย

21 วิธีการรักษาโรคนี้มีการรักษาหลายวิธีด้วยกัน ได้แก่ 1. แพทย์จะท าการรักษาโดยการหาสาเหตุและรีบท าการรักษาที่ต้นเหตุ เพื่อให้ไตสามารถ กลับมาท างาน ได้เป็นปกติโดยเร็ว และป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น การหยุดยาที่เป็นสาเหตุ แก้ไขภาวะช็อกและการให้ สารน้ าในรายที่มีการขาดสารน้ า 2. แพทย์จะท าการรักษาแบบประคับประคองและรักษาโรคแทรกซ้อน ได้แก่ การควบคุม ปริมาณน้ าเข้า ออกร่างกายให้สมดุล หลีกเลี่ยงยาที่มีพิษต่อไต รวมทั้งปรับขนาดยาให้เหมาะสมกับการ ท างานของไตที่ลดลง แก้ไขสมดุลกรดด่าง ภาวะเกลือแร่ที่ผิดปกติในร่างกาย เป็นต้น 3. การให้สารอาหาร พลังงานและปริมาณโปรตีนให้เหมาะสม 4. การบ าบัดทดแทนไต (dialysis) ตามข้อบ่งชี้ เช่น ภาวะที่มีโปแตสเซียมในเลือดสูง ซึ่งหากหาสาเหตุ และแก้ปัญหาได้ส่วนใหญ่จะกลับคืนสู่ภาวะปกติได้ หากรับการรักษาล่าช้าก็จะท าให้กลายเป็นภาวะไตวายเรื้อรังได้ ส าหรับผู้ป่วย การดูแลตัวเองเป็นสิ่งส าคัญ ผู้ป่วยควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาและสมุนไพรโดยไม่จ าเป็น ถ้าจ าเป็นต้อง ใช้ยาควรปรึกษาแพทย์ และควรตรวจสุขภาพประจ าปี หมั่นสังเกตอาการผิดปกติจากมีอาการที่น่าสงสัยให้รีบมา พบแพทย์ การรักษาเร็วสามารถท าให้หายกลับมาเป็นปกติได้ กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction) กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction) คือ ภาวะที่หลอดหัวใจเสื่อมสภาพ มี การปริแตกบริเวณผนังหลอดเลือดด้านใน ซึ่งกระตุ้นให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันขึ้นบริเวณของหลอดเลือดหัวใจ ส่งผลให้ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและขาดออกซิเจน และสามารถน ามาสู่ภาวะหัวใจวาย หรือหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลันได้ อาการของกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ผู้ป่วยจะมีอาการแน่นหน้าอก เค้น อาจจะเป็นบริเวณหน้าอก ด้านซ้ายหรือทั้งแผ่นหน้าอกก็ได้ ในบางราย พบอาการใจสั่น เหงื่อแตกร่วมด้วยได้ อาการร้าวในบางต าแหน่ง มี ความส าคัญ หากร้าวไปที่บริเวณแขนซ้าย หรือ ร้าวขึ้นกรามจะสนับสนุนโรคดังกล่าวเพิ่มขึ้น ควรรีบมาพบแพทย์ เพื่อรับการตรวจ ส่วนอาการบางอย่างนั้นไม่ใช่ อาการของโรคหัวใจ เช่น แน่นหน้าอกโดยที่กดเจ็บจุดเดียว หรือ อาการแน่นคงที่ตลอดทั้งวัน โดยออกแรงได้ปกติไม่มีอาการอื่นร่วมด้วย ส่วนอาการเหนื่อย หายใจไม่ทันเหล่านี้ อาจจะเป็นอาการของโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันได้เช่นกัน หากมีอาการมากจนนอนราบไม่ได้ หรือมีเหนื่อย ร่วมกับแน่นหน้าอก ก็ควรพบแพทย์เพื่อตรวจเช่นกัน สิ่งส าคัญที่ไม่ควรมองข้าม คือ ถึงแม้ว่าจะมีในกลุ่มที่อายุน้อย เช่น 30 ปีหรือไม่มีความเสี่ยงใดๆของโรคหัวใจเลย กลุ่มนี้โอกาสเป็นโรคหัวใจจะน้อย ไม่ได้แปลว่าไม่มีโอกาสเป็น อย่างไรก็ตามหากมีอาการดังที่กล่าวมาแล้วข้างต้น ควรจะรีบมาพบแพทย์เพื่อรับการตรวจเบื้องต้น เช่น การตรวจ คลื่นหัวใจ หรือ เดินสายพานในรายที่สงสัย เพื่อให้มั่นใจว่าจะมารับการรักษาได้ทันท่วงทีปัจจัยเสี่ยงและการ ป้องกันโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน

22 ปัจจัยเสี่ยงที่ส าคัญ คือ การสูบบุหรี่ผลการศึกษาพบว่า เมื่อหยุดบุหรี่ก็จะสามารถลดความ เสี่ยงของ หลอดเลือดหัวใจได้ทันที อีกทั้งยังพบว่าหากหยุดบุหรี่ 1 ปี ก็จะลดโอกาสเสี่ยงของอาการเป็นโรค กล้ามเนื้อหัวใจ ตายเฉียบพลันลดลงได้ถึงร้อยละ 50 ทั้งนี้รวมถึงบุหรี่ไฟฟ้าก็มีผลเสียเช่นกัน การควบคุมปัจจัยเสี่ยง เช่น ความดัน โลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง และเบาหวาน หากผู้ป่วย สามารถควบคุมโดยการรับประทานยาอย่างสม่ าเสมอ ปรับ การใช้ชีวิต ปรับการรับประทานอาหาร และดูแลตนเอง ให้ผลเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติตามค าแนะน าของแพทย์ อย่างสม่ าเสมอ ก็จะช่วยลดความเสี่ยงของโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันได้เช่นกัน สุดท้ายเรื่องของการตรวจ ร่างกายประจ าปี จะท าให้เราสามารถพบโรคที่เป็นเบื้องต้น ก่อนที่จะมีอาการมาก รวมถึงการออกก าลังกายอย่าง สม่ าเสมอ รวมถึงผู้ที่มีน้ าหนักมาก การลดน้ าหนัก ก็ยังช่วยลดปัจจัยเสี่ยงได้เช่นกัน การรักษาโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน การรักษามี 3 หลายวิธีหลัก ๆ ได้แก่ 1. การขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านสายสวน หรือที่เรียกว่า การท าบอลลูน คือ การใส่สายอุปกรณ์เข้าไป ทางเส้นเลือดแดง ขยายหรือเปิดเส้นเลือดที่อุดตันอยู่ เพื่อช่วยให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจได้ดีขึ้น เมื่อหัวใจได้รับเลือดที่ เพียงพอแล้ว การบีบตัว การท างานของหัวใจก็ดีขึ้น ช่วยลดโอกาสการเสียชีวิต และช่วยลดอัตราการเกิดภาวะ หัวใจล้มเหลวในระยะยาวได้กรณีที่โรงพยาบาลไม่สามารถรักษา ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายด้วยการท า บอลลูน แพทย์ก็จะรักษาด้วยการให้ยาละลายลิ่มเลือด ผ่านทางหลอดเลือดด าหากผู้ป่วยมาพบแพทย์ได้เร็วและให้ยาเร็ว การรักษาแบบนี้ก็ได้ผลดีเช่นกัน 2. การผ่าตัดท าทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ หรือ ผ่าตัดบายพาส คือ การน าหลอดเลือดแดงและหลอด เลือดด าบริเวณอื่นของร่างกายมาต่อ เพื่อทดแทนหลอดเลือดเดิม วิธีนี้จะท าในกรณีที่ผู้ป่วยความเสี่ยงสูงจากการ ท าบอลลูน หรือมีเส้นเลือดหัวใจตีบหลายต าแหน่ง โดยจะพิจารณาความเหมาะสมเป็นรายๆไป 3. การรักษาด้วยยา การทานยาสม่ าเสมอ มีความส าคัญมาก เพื่อลดอัตราความเสี่ยงของการเสียชีวิต ช่วย ป้องกันไม่ให้หลอดเลือดกลับมาตีบซ้ า รวมถึงช่วยชะลอการตีบของหลอดเลือดในอนาคตด้วย และแม้ว่าผู้ป่วยจะ ได้รับการท าบอลลูนขยายหลอดเลือดไปแล้ว ผู้ป่วยยังจ าเป็นต้องรับประทานยาอย่างเคร่งครัด และต่อเนื่องไป ตลอดชีวิต เพื่อป้องกันและลดโอกาสการเกิดภาวะฉุกเฉินแบบนี้ในอนาคต ความดันโลหิตสูง (Hypertension) ความดันโลหิตสูงหมายถึงระดับความดันโลหิตSystolic blood pressure มากกว่าหรือเท่ากับ 140 มิลลิเมตรปรอทหรือความดัน Diastolic blood pressure มากกว่าหรือเท่ากับ 90 มิลลิเมตรปรอท กลไกการเกิดโรคความดันโลหิตของบุคคลจะเกี่ยวสัมพันธ์กับประสิทธิภาพการบีบของหัวใจและแรงต้าน การไหลเวียนของหลอเลือดส่วนปลายโดยความดันโลหิตคือปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ 1 นาที cardiac output

23 และความต้านทาของหลอดเลือดส่วนปลายมีระดับความดันโลหิตสูงเกิดจากการเพิ่มขึ้นของปัจจัยใดปัจจัยหนึ่ง หรือทั้งสองปัจจัยหรือจากความล้มเหลวของกลไกการปรับชดเชยปัจจัยหลักที่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงระดับ ความดันโลหิต ได้แก่ ระบบซิมพาเทติก(sympathetic nervous system)ระบบ renin angiotensinและระบบ การท างานของไต โดยมีการเปลี่ยนแปลงดังนี้ 1. การกระตุ้นซิมพาซิติกส่วนแอลฟาท าให้หลอดเลือดแดงหดตัวจึงมีความต้านทานของ หลอดเลือด เพิ่มขึ้น การกระตุ้นประสาทซิมพาเทติกจะมีผลต่อการท างานของ renin angiotensin ท าให้ผลิต angiotensin II ส่งผลให้หลอดเลือดแดงหดตัวซึ่งท าให้ความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลายเพิ่มขึ้นและการกระตุ้นประสาทซิม พาเทติกส่วนเบต้าท าให้อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มมากขึ้น แรงบีบตัวหัวใจแรงขึ้นจึงเพิ่มปริมาณเลือดที่ออกจาก หัวใจและท าให้ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น 2. การลดลงของสารเหลวในระบบไหลเวียนท าให้ปริมาตรเลือดที่ไหลผ่านไตน้อยลงซึ่งกระตุ้นระบบ renin angiotensin ท าให้หลอดเลือดหดตัวจึงเกิดแรงต้านของหลอดเลือดทั่วร่างกายและ angiotensin II ใน ระบบไหลเวียนเลือดจะกระตุ้นให้มีการหลั่งฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนจากต่อมหมวกไตส่วนนอกซึ่งมีผลในการดูดซึม กลับ ของน้ าและโซเดียมที่ไตปริมาณของเลือดซึ่งเพิ่มขึ้นและความดันโลหิตสูงขึ้น 3. ต่อมใต้สมองส่วนหลังมีการหลั่งฮอร์โมนแอนตี้ไดยูเรติคอร์โมนเพื่อตอบสนองการลดลงของสารเหลวใน ระบบไหลเวียนและฮอร์โมนดังกล่าวมีผลต่อกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดท าให้เลือดที่ไหลผ่านต้องถูกบีบให้ผ่าน อย่างแรงจึงท าอันตรายต่อเยื่อบุในหลอดเลือดซึ่งจะท าให้มีการหลั่งสารที่มีผลต่อหลอดเลือดท าให้หลอดเลือดมีการ หดตัวมากยิ่งขึ้นตัวมากยิ่งขึ้น อาการและอาการแสดงมีความดันโลหิตสูงเล็กน้อยหรือปานกลางมักจะไม่พบอาการแสดงเฉพาะเจาะจงที่ บ่งบอกว่ามีความดันโลหิตสูง ส่วนใหญ่การวินิจฉัยมักพบได้จากการที่ผู้ป่วยมาตรวจตามนัดหรือมักพบร่วมกับ สาเหตุของอาการอื่น ซึ่งความดันโลหิตสูงพบอาการดังนี้ 1. ปวดศีรษะมีระดับความดันโลหิตสูงลักษณะการปวดศีรษะปวดที่บริเวณท้ายทอยโดยเฉพาะเวลาตื่น นอนในช่วงเช้า 2. เวียนศีรษะเกิดขึ้นร่วมกับอาการปวดศีรษะ 3. เลือดก าเดาไหล 4. เหนื่อยหอบขณะท างานหรืออาการเหนื่อยหอบนอนราบไม่ได้แสดงถึงการมีภาวะหัวใจห้องล่างซ้าย ล้มเหลว 5. อาการอื่นๆที่พบได้เช่น เจ็บหน้าอกสัมพันธ์กับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจากการมีเส้นเลือดหัวใจ ตีบหรือจากการมีกล้ามเนื้อหัวใจหนามากจากภาวะความดันโลหิตสูงที่เป็นมานานๆ

24 ผลกระทบของโรคความดันโลหิตสูงมีดังต่อไปนี้ 1. ด้านร่างกายเป็นผลจากการที่ไม่สามารถควบคุมระดับความดันโลหิตได้และเป็นอยู่ระยะเวลานานท า ให้อวัยวะต่างๆได้แก่สมองหัวใจไตตาเสื่อมถูกท าลาย 2. ผลกระทบด้านจิตใจและอารมณ์เนื่องจากความดันโลหิตสูงเป็นโรคเรื้อรังที่ไม่สามารถรักษาให้ หายขาดได้ต้องควบคุมความดันโลหิตไปตลอดชีวิตและพบมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ท าให้พิการและเสียชีวิตได้ 3. ผลกระทบด้านเศรษฐกิจและสังคมจากผลกระทบด้านร่างกายและจิตใจให้ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ใช้ระยะเวลานานในการรักษาและเกิดผลภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงเกิดผลกระทบต่อบทบาทต่างๆในสังคม ปัจจัยที่ก่อเกิดโรคและพฤติกรรมสุขภาพที่ก่อเกิดโรค ได้แก่ เพศ อายุระดับการศึกษา อาชีพระยะเวลา การเจ็บป่วยสถานภาพสมรสเศรษฐกิจ แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง มีดังนี้ 1.การรักษาโดยวิธีการใช้ยาซึ่งยาจะแบ่งเป็นกลุ่มดังนี้ - ยาขับปัสสาวะ (diuretics) - ยาต้านเบต้า (beta adrenergic receptor blocker) - ยาที่ออกฤทธิ์ปิดกั้นตัวรับ angiotensin II (angiotensin II receptor blockers) - ยาต้าน calcium (calcium antagonism) - ยาต้านอัลฟ่าวันอดริเนอร์จิก (alpha I adrenergic blockers) - ยาขยายหลอดเลือด (vasodilators) 2. การรักษาโดยไม่ใช้ยาหรือการหรือการปรับเปลี่ยนแบบแผนการด าเนินชีวิต (lifestyle modification) ได้แก่ การควบคุมอาหารและควบคุมน้ าหนัก การออกก าลังกาย การจ ากัดอาหารที่มีเกลือโซเดียม การงดสูบบุหรี่ การลดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ การจัดการความเครียด Hypertensive urgency: ในรายที่ไม่มีอาการ (หรือมีแค่ปวดศีรษะเล็กน้อย) ที่วัด BP > 180/>120 mmHg และไม่มีอาการ/อาการแสดงของ acute end-organ damage Hypertensive emergency: คือ การที่มีความดันโลหิตสูงขึ้นอย่างเฉียบพลัน โดยสัมพันธ์กับการ ท าลายของอวัยวะ (brain, heart, aorta, kidneys, eyes); โดยนิยามปกติจะถือว่า hypertensive emergency เมื่อ BP > 180/120 mmHg แต่พบว่าส่วนใหญ่ของ stroke, aortic dissection, AMI และ AHF พบว่า BP ไม่ได้สูงมาก (SBP > 140-150 mmHg) อาการน าที่อาจจะสัมพันธ์กับ hypertensive emergency ได้แก่ Chest pain ได้แก่ AMI, Ao dissection, CHF โดยเฉพาะ Ao dissection เพราะพบน้อย แต่มีอันตราย มาก จะมาด้วยอาการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรง เกิดขึ้นทันทีทันใด คล้ายถูกฉีก อาจปวดร้าวไประหว่างสะบัก ส่วน

25 น้อยจะตรวจพบ neurological/pulse deficit, diastolic murmur หรือ wide mediastinum จาก CXR, ECG อาจพบลักษณะของ AMI ได้ Acute neurologic symptoms ได้แก่ strokes มาด้วย focal neurologic deficit และ hypertensive encephalopathy มาด้วย ปวดศีรษะ อาเจียน ตามัว ชัก สับสน ส่วนใหญ่จะตรวจ พบ papilledema ซึ่งต้องท า imaging เพื่อ exclude strokes และอาจพบลักษณะของ posterior reversible encephalopathy syndrome Acute renal failure, Peripheral edema ในรายที่มาด้วย ARF อาจจะมาด้วย บวม ปัสสาวะออก น้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ สับสน หรือมีorthostatic changes; Pre-eclampsia ในหญิงตั้งครรภ์ > 20 สัปดาห์ สัมพันธ์กับ HT, peripheral edema, proteinuria และอาจจะมีภาวะ HELLP syndrome ร่วมด้วย Sympathetic crisis ได้แก่ clonidine withdrawal (หรือใช้β-blocker ร่วม ด้วย), pheochromocytoma (HT, tachycardia, flushed skin สลับกับช่วงไม่มี อาการ), sympathomimetic drugs (cocaine, amphetamines, PCP, LSD; MAOI ที่กินอาหารที่ มีtyramine), autonomic dysfunction (spinal cord, severe head injury, spina bifida) Asymptomatic ในรายที่ไม่มีอาการปกติ การตรวจพิเศษขึ้นอยู่กับอาการน าของผู้ป่วย ประวัติ รวมถึง systemic reviews ยกตัวอย่างเช่น ECG, CXR, UA, Cr, blood chemistry ภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive Heart failure) ภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นกลุ่มอาการที่มีสาเหตุจากความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือด อาจเป็นที่ ระดับ โครงสร้างหรือการท างานที่ผิดปกติของโครงสร้าง เช่น กล้ามเนื้อหัวใจ ลิ้นหัวใจ เยื่อหุ้มหัวใจ ระบบหลอด เลือดทั้งที่หล่อเลี้ยงร่างกายและปอด ท าให้เกิดอาการและอาการแสดงที่บ่งบอกถึงความผิดปกติ เช่น หายใจไม่ สะดวก เหนื่อยง่าย แขน ขาบวม เส้นเลือดที่คอโป่งพอง และ ภาวะน้ าท่วมปอด สาเหตุ ได้แก่ โรคหลอดเลือดหัวใจ ซึ่งอาจท าให้หลอดเลือดตีบตันได้ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียดพลัน ซึ่งสร้างความเสียหายต่อกล้ามเนื้อหัวใจและมักเกิดจากโรคหลอดเลือดหัวใจ ความดันโลหิตสูง ความผิดปกติของ ลิ้นหัวใจ หัวใจเต้นผิดปกติอย่างรุนแรง โรคหัวใจพิการแต่ก าเนิด กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ กล้ามเนื้อหัวใจท างาน ผิดปกติโรคปอดขั้นรุนแรง ภาวะอื่นๆ ที่ไม่ใช่โรคหัวใจแต่อาจน าไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลวได้ เช่น โลหิตจางขั้น รุนแรง (severe anemia) ภาวะไทรอยด์เป็นพิษ (hyperthyroidism) หัวใจเต้นผิดจังหวะทั้งช้าและเร็ ว (bradycardia and tachycardia)

26 พยาธิสรีรภาพ การท างานของหัวใจ (cardiac function) สามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ส่วน ได้แก่ 1. การท างานที่เกี่ยวข้องกับการก าหนดจังหวะการเต้นของหัวใจ (chronotropic function) ซึ่งเป็น หน้าที่ของ SA node และอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับการน าสัญญาณภายในหัวใจ 2. การท างานที่เกี่ยวข้องกับการบีบตัวของหัวใจห้องล่าง (inotropic function) ซึ่งเป็นหน้าที่และการ ท างานของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่าง ความสัมพันธ์ระหว่างการท างานของหัวใจห้องบนและหัวใจห้องล่าง และการ ท างานของลิ้นหัวใจ ภาวะหัวใจล้มเหลว เกิดขึ้นเนื่องจากหัวใจสูญเสีย inotropic function โดย inotropic function ของ หัวใจ ขึ้นกับปัจจัยหลัก 3 ปัจจัย ดังนี้ Preload หรือ ภาระ (load) ที่หัวใจต้องแบกรับในการน าส่งเลือดออกจากห้องหัวใจ ซึ่งก็คือ แรงดันที่ กระท าต่อผนังของห้องหัวใจก่อนที่หัวใจเริ่มบีบตัว ขึ้นกับปริมาตรในห้องหัวใจก่อนการบีบตัว หรือ end diastolic volume (EDV) โดยทั่วไปเมื่อหัวใจมี preload เพิ่มขึ้น กล้ามเนื้อหัวใจจะหดตัวด้วยแรงที่เพิ่มขึ้นส่งผลให้ปริมาตร เลือดที่หัวใจสูบฉีดออกไปได้ใน 1 ครั้ง (stroke volume, SV) เพิ่มขึ้นด้วยเช่นกัน Afterload หรือ แรงดันที่ต้านการท างานของหัวใจ หรือแรงดันที่ต้านการไหลของเลือดออกจากหัวใจ โดยทั่วไปเมื่อ afterload ของหัวใจเพิ่มขึ้น SV จะลดลง ตัวอย่างเช่น ภาวะความดันโลหิตสูง หรือลิ้นหัวใจ aortic แข็ง จะท าให้หัวใจห้องล่างบีบตัวสร้างความดันในห้องหัวใจมากขึ้นกว่าเดิม เพื่อดันให้ลิ้นหัวใจเปิด ระยะการเปิด ของลิ้นหัวใจจึงสั้นลง ท าให้ SV ลดลง Contractility หรือความสามารถในการบีบตัวของหัวใจ โดยทั่วไปเมื่อ contractility ของหัวใจเพิ่มขึ้น กล้ามเนื้อหัวใจจะบีบตัวสร้างแรงดันภายในห้องหัวใจได้เพิ่มขึ้น จึงเป็นผลให้การเปิดของลิ้นหัวใจนานขึ้น หัวใจจึง บีบตัวให้ SV เพิ่มขึ้นได้ การวินิจฉัยโรคภาวะหัวใจล้มเหลวใช้เพียงข้อมูลอาการ และอาการแสดงทางคลินิกเท่านั้น โดยไม่มีเกณฑ์ การวินิจฉัยที่ใช้ทั่วไป ส่วนการส่งตรวจเพิ่มเติม เช่น การส่งเลือดตรวจทางพยาธิวิทยาคลินิก การตรวจวินิจฉัยด้วย ภาพ (diagnostic imaging) เพียงเพื่อช่วยยืนยันการวินิจฉัย แยกโรคอื่นสืบหาสาเหตุที่แท้จริงของภาวะหัวใจ ล้มเหลว ว่ามีลักษณะเฉพาะอย่างไร ซึ่งจะมีผลต่อการวางแผนการรักษาในระยะยาว อาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ภาวะหัวใจล้มเหลว มีดังนี้ ออกแรงหรือออกก าลังกายได้น้อยลง นอนราบ ไม่ได้ (orthopnea) หายใจหอบเหนื่อยหลังนอนหลับ (PND) JVPสูง พบเสียงS3 gallop ตรวจพบ apical impulse ออกด้านข้าง (Lateral shifted apical impulse) บวมตามแขนขา (extremity edema) ผลการตรวจที่บ่งชี้ความผิดปกติของหัวใจ ได้แก่ - LVEF <40% (HFrEF)

27 - เงาหัวใจในเอกซเรย์ปอดกว้างขึ้น (HFrEF) - LVEF >40% ร่วมกับหัวใจห้องล่างซ้ายหนา - หัวใจห้องบนซ้ายใหญ่ขึ้น หรือพบ diastolic dysfunction (HFmrEF และ HFpEF) - ความดัน LVEDP สูงขึ้น - ระดับ natriuretic peptide (NP) สูงขึ้น การส่งตรวจเพิ่มเติมจะมุ่งเน้นตรวจการท างานและหาความผิดปกติของโครงสร้างหัวใจ ได้แก่ การตรวจ คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiography) การตรวจภาพหัวใจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (cardiac magnetic resonance imaging) การตรวจอีกกลุ่มเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา โดยวัดความดันในห้องหัวใจ ห้องล่างซ้าย (left ventricular end-diastolic pressure; LVEDP) หรือความดันในหลอดเลือดด าจากปอดเข้า หัวใจห้องซ้าย (pulmonary wedge pressure) ว่าสูงขึ้นผิดปกติหรือไม่ เป็นต้น หากยังให้การวินิจฉัยได้ไม่ชัดเจน สามารถส่งตรวจระดับ BNP หรือ NT-proBNP เพื่อช่วยให้วินิจฉัยภาวะ หัวใจ ล้มเหลวได้แม่นย าขึ้น โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่สงสัยภาวะ HFpEF แต่มีบางภาวะที่ท าให้ค่าเหล่านี้เปลี่ยนแปลง ได้แม้ไม่ใช่ภาวะ หัวใจล้มเหลว การจ าแนกผู้ป่วยตามลักษณะต่างๆ ACC/AHA Staging A มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวโดยโครงสร้างหัวใจยังปกติ Staging B โครงสร้างหัวใจเริ่มผิดปกติแต่ยังไม่ปรากฎอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว Staging C โครงสร้างหัวใจเริ่มผิดปกติและปรากฎอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว (ทั้งที่เคยแสดงอาการ หรือก าลัง แสดงอาการอยู่) Staging D ภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอาการมาก และจ าเป็นต้องได้รับการดูแลรักษาพิเศษ New York Heart Association: Function Classification of HF Class I ใช้ชีวิตประจ าวันได้ปกติ โดยไม่ปรากฎอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว Class II ท ากิจกรรมทั่วไปได้น้อยลงบ้าง ไม่มีอาการขณะพัก แต่การท ากิจกรรมทั่วไปจะท าให้แสดงอาการเล็กน้อย Class III ท ากิจกรรมทั่วไปได้น้อยลงมากไม่มีอาการขณะพัก แต่แสดงอาการเมื่อท ากิจกรรมเพียงเล็กน้อย Class IV มีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวตลอดเวลา แม้ขณะพักอยู่นิ่งหรือท ากิจกรรมเล็กน้อยก็มีอาการ การดูแลผู้ป่วยเบื้องต้น สิ่งที่ควรปฏิบัติเป็นส าคัญ ได้แก่ 1. สืบค้นสาเหตุที่เป็นอันตรายถึงชีวิต 2. พยุงความดันโลหิตให้เพียงพอต่อการท างานของอวัยวะ

28 3. พยุงกา รหายใจให้ผู้ป่ วยมีออกซิเจ นเพียงพอ ควรน าผู้ป่ วยที่มี cardiogenic shock ร่วมกับ respiratory failure เข้ารักษาในหน่วยดูแลผู้ป่วยวิกฤติ ผู้ป่วย wet-warm ชนิด cardiac type ควรได้ยาขับ ปัสสาวะ ในขณะที่ผู้ป่วย wet-warm ชนิด vascular type ควรได้ยาขยายหลอดเลือดและลดความดันโลหิต (vasodilator) เป็นหลักไม่แนะน าให้ใช้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วยที่มีระดับออกซิเจนปกติเนื่องจากท าให้หลอดเลือดหด เกร็ง (vasoconstriction) ส่งผลให้ cardiac output ลดลง และพิจารณาใช้การช่วยหายใจความดันบวกแบบ non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) เนื่องจากมีข้อมูลว่าช่วยพยุงการหายใจได้ ลดการใส่ท่อ ช่วยหายใจ แต่ข้อมูลยังไม่ชัดเจนว่าลดอัตรา การเสียชีวิตได้หรือไม่ การให้ยาขับปัสสาวะช่วงหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน ควรใช้ขนาดน้อยที่สุดที่ได้ประโยชน์ต่อผู้ป่วยเพื่อลด ผลข้างเคียง ได้แก่ การขับปัสสาวะมากเกินไปและไตท างานทรุดลง กรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะ กลุ่ม loop diuretics เท่าที่ควร (ภาวะดื้อยาขับปัสสาวะ หรือ diuretics resistance) แนะน าให้ 1. ประเมิน tissue perfusion และ volume status ใหม่ 2. เปลี่ยนวิธีบริหารยา loop diuretics จากการฉีดยาเป็นครั้งตามเวลา เป็นให้แบบต่อเนื่อง 3. เพิ่มยาขับปัสสาวะกลุ่มอื่น เช่น thiazide เพื่อเพิ่มปริมาณปัสสาวะการจ ากัดให้ผู้ป่วยรับสารน้ า <800 มล.ต่อวัน และจ ากัดการบริโภคเกลือ (ปริมาณโซเดียม <800 มก.ต่อวัน) การดูแลทั่วไป ควรให้ยาเดิมของผู้ป่วยกลุ่ม beta-blocker, RAAS blocker และ MRA ต่อหากไม่มีข้อ ห้ามใช้ยา เนื่องจากการหยุดยาโดยไม่จ าเป็นอาจส่งผลเสียต่อผู้ป่วย และควรปรับยาให้เหมาะสมตามแนวทางเวช ปฏิบัติก่อน จ า หน่ าย กลับบ้า นน่าพิจ ารณาป้องกันก าร เกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดด า ( venous thromboembolism หรือ VTE) หากผู้ป่วยไม่ได้รับยาละลายลิ่มเลือด เนื่องจากมีข้อมูลว่า ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจ ล้มเหลวเฉียบพลันมีโอกาสเกิด VTE มากขึ้น และผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันได้ประโยชน์จากการป้องกัน VTE ตามข้อมูลวิเคราะห์กลุ่มย่อยหลายการศึกษา การวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วย นอกจากการรักษาให้ volume status และ tissue perfusion ของผู้ป่วย กลับสู่สภาพปกติที่สุด ควรให้ความรู้เพื่อให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลเข้าใจเกี่ยวกับตัวโรคอย่างเหมาะสม ทั้งหมดจะลด ความเสี่ยงที่ผู้ป่วยต้องเข้านอนโรงพยาบาลซ้ าในอนาคต การวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วยควรเริ่มท าเมื่ออาการของ ผู้ป่วยเริ่มคงที่ การประเมินก่อนจ าหน่ายผู้ป่วยควรเน้นที่การวินิจฉัย, แก้ไขสาเหตุหรือปัจจัยกระตุ้นที่ท าให้อาการ ของผู้ป่วยทรุดลง, ให้การรักษาจ าเพาะรวมถึงปรับยาตามแนวทางเวชปฏิบัติในกรณี HFrEF, พิจารณาการรักษา พิเศษต่าง ๆ ตามข้อมูลของผู้ป่วย เช่น การผ่าตัดใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจอิเล็กทรอนิกส์ และให้ทีมสหสาขาวิชาชีพ ร่วมดูแลผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงสูง

29 โรคแพ้ภูมิตัวเอง (Systemic Lupus Erythematosus: SLE) เป็นโรคที่พบได้ค่อนข้างบ่อยในประเทศไทย และมักมีความรุนแรงมาก โดยเฉพาะเมื่อมี อาการทางไตร่วม ด้วย โรคนี้มีอาการและอาการแสดง, การด าเนินโรค, การตอบสนองต่อการรักษา และการพยากรณ์โรคได้ หลากหลาย โรคนี้เกิดจากมีความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน ท าให้มีการ สร้างภูมิต่อต้านหลายชนิดต่อเซลล์และ ส่วนประกอบต่าง ๆ ของเซลล์ของตนเอง มีผลท าให้เกิด การอักเสบของเนื้อเยื่อและอวัยวะต่างๆทั่วตัว ผู้ป่วยจึงมี อาการได้มากมายหลายอย่างเพราะ ระบบต่าง ๆ ทั่วร่างกายเกิดความผิดปกติได้เกือบหมด กลไกลการเกิดโรคที่แน่นอนยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่จากการศึกษาพบว่าปัจจัยทั้งด้านพันธุกรรมและ สิ่งแวดล้อมมีส่วนและบทบาทร่วมกันในการก่อโรค ปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุที่ท าให้เกิดความผิดปกติของระบบ ภูมิคุ้มกัน แต่การที่เพศหญิง วัยเจริญพันธุ์เป็นโรคนี้มากกว่าเพศชายถึง 9-13 เท่า การที่อัตราการเกิดโรคของหญิง ต่อชายลดลง ก่อนและหลังมีประจ าเดือน ช่วงมีประจ าเดือนมีการเปลี่ยนแปลงของความรุนแรงของโรค การที่โรค ก าเริบขึ้นในช่วงหลังของการตั้งครรภ์และหลังคลอด บ่งชี้ว่าฮอร์โมนเพศ น่าจะมีบทบาทต่อการเกิดโรคนี้ จากการศึกษาพบว่าฮอร์โมนเพศหญิงส่งเสริมการเกิดโรคนี้ในสัตว์ทดลอง ส่วนฮอร์โมนเพศชายลดการเกิดโรค ส าหรับปัจจัยสิ่งแวดล้อมที่กระตุ้นให้เกิดโรค หรือท าให้โรคที่เป็นอยู่ก าเริบ มีแสงอัลตราไวโอเล็ต สารเคมีบางชนิด เช่น น้ ายาย้อมผม และยาบางอย่าง นอกจากนั้นเชื้อโรคต่าง ๆ ก็อาจกระตุ้นให้โรคก าเริบได้เช่นกัน อาการของโรคมีได้ตั้งแต่ไม่มีอาการหรือมีน้อยมากแค่รู้สึกอ่อนเพลีย จนถึงมีอาการรุนแรงมาก หากไม่ได้ รับการรักษาอย่างทันท่วงทีจะถึงแก่กรรมได้อาการอาจเกิดขึ้นทีละอย่าง หรือหลายอย่างหรือเกิดขึ้นพร้อมกันหมด ก็ได้ ระบบที่มีความผิดปกติที่พบบ่อย คือ ผิวหนัง, ข้อ และไต อาการมีดังต่อไปนี้ อาการทั่วไป มี อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ าหนักตัวลดลง ครั่นเนื้อครั่นตัว มีไข้ เป็น ๆ หาย ๆ อาการทางผิวหนัง: มีผื่นแดงที่หน้าบริเวณโหนกแก้ม แพ้แดด ผมร่วง แผลที่ริมฝีปากและ ข้างในปาก ลมพิษ จุดแดง ตามผิวหนังโดยเฉพาะที่ปลายนิ้วมือนิ้วเท้า ปวดปลายนิ้วมือเท้าเวลาถูกความเย็น เป็นต้น อาการทางระบบข้อ กล้ามเนื้อ และกระดูก: อาการทางข้อมักเริ่มด้วยอาการปวดอย่างเดียวก่อน ต่อมาจึงมีบวม แดง และร้อน เป็นได้กับข้อต่างๆทั่วตัว แล้วตามด้วยอาการข้อแข็งตอนเช้า พบข้อพิการประมาณร้อยละ 10 ส าหรับ กล้ามเนื้อและกระดูก พบ มีอาการปวดกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้ออักเสบ และกระดูกเสื่อม อาการทางไต: พบได้บ่อย มีบวม ปัสสาวะเป็นเลือด ปัสสาวะน้อยลง และอาการที่เกิดจาก ภาวะไตวาย ซึ่งในบาง กรณีเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วจนเป็นสาเหตุตายได้ อาการทางระบบประสาท: เป็นที่ทราบกันดีว่าผู้ป่วยโรคนี้มักมีอาการทางระบบประสาท ซึ่งมีได้หลายอย่างตั้งแต่ ปวดศีรษะ ซัก ซึม จนถึงหมดสติได้ นอกจากนั้นก็อาจมีเลือดออกในสมอง อัมพฤกษ์ และอัมพาต ส่วนทางด้าน จิตใจก็มีการเปลี่ยนแปลงด้วย อาจมีอาการซึมเศร้า สับสนจนพูดไม่รู้เรื่อง

30 อาการทางเลือด: จากการที่มีภูมิต่อต้านเม็ดเลือดชนิดต่าง ๆ ท าให้มีการท าลายเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และ เกล็ดเลือด ท าให้เกิดอาการซีด ติดเชื้อง่ายเพราะเม็ดเลือดขาวลดลง และเลือดออกง่าย เพราะเกล็ดเลือดลดลง อาการทางหัวใจและระบบไหลเวียนเลือด: อาการที่พบมีหอบเหนื่อยนอนราบไม่ได้จากภาวะหัวใจล้มเหลว ชีพจร เต้นผิดจังหวะจาก กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ และอาจมีอาการเจ็บซื้อที่หน้าอกด้านซ้ายจากล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ซึ่งเกิดจากมีพยาธิสภาพที่หลอดเลือดที่เลี้ยงหัวใจ นอกจากนั้นอาจพบว่ามีความดันโลหิตสูง อาการทางระบบทางเดินหายใจ: อาจพบอาการเหนื่อย เจ็บเสียวหน้าอก ไอ อาการทางระบบทางเดินอาหาร: มีอาการปวดท้อง ซึ่งอาจเกิดจากมีการอักเสบของล าไส้หรือตับอ่อน นอกจาก อาการต่างๆดังกล่าวแล้ว ยังอาจมีอาการตาแห้ง ปากแห้งด้วยอาการต่างๆ อาจเกิดทีละอย่าง อย่างไหนก่อนก็ได้ หรืออาจเกิดพร้อมกันหลายอย่างก็ได้ การวินิจฉัย: เป็นโรคที่วินิจฉัยยาก เพราะมีอาการมากมาย และอาการต่างๆ ยังเหมือนกับโรคอื่นๆด้วยโดยเฉพาะ ในระยะแรกของโรค การวินิจฉัยต้องอาศัยประวัติ การตรวจ ร่างกาย และการตรวจเลือด ซึ่งอาจต้องท าซ้ าหลาย ครั้งจึงจะทราบ โดยมีเกณฑ์การวินิจฉัยความผิดปกติอย่างน้อย 4 ใน 11 ข้อ ได้แก่ 1. ผื่นบริเวณใบหน้าและมีการกระจายเป็นรูปผีเสื้อ 2. ผื่นผิวหนังชนิดที่เรียกว่าผื่นดีสคอยด์ พบได้บ่อยบริเวณใบหน้า ใบหู ล าตัว และแขนขา 3. อาการแพ้แดด โดยมีผื่นผิวหนังแดงอย่างรุนแรงเมื่อโดนแดด 4. แผลในปาก 5. ข้ออักเสบ 6. ไตอักเสบ โดยปริมาณโปรตีนหรือไข่ขาวในปัสสาวะมากกว่าปกติ 7. อาการชักหรืออาการทางระบบประสาทอื่นๆ 8. เยื่อหุ้มปอดหรือหัวใจหรือเยื่อหุ้มสมองอักเสบ 9. อาการซีด เม็ดเลือดขาวต่ า หรือเกล็ดเลือดต่ า (ที่ไม่ได้เกิดจากยาหรือการติดเชื้อ) 10. ตรวจพบแอนตินิวเคลียร์แอนติบอดี (antinuclear antibody) ในเลือด 11. ตรวจพบแอนติบอดีต่อดีเอ็นเอ (anti-dsDNA) หรือการตรวจพบแอนติฟอสโฟไลปิดแอนติบอดี หรือ การตรวจเลือดพบผลบวกปลอมต่อการตรวจซิฟิลิส การรักษา: ยาที่ใช้ในการรักษามีหลายอย่างการเลือกใช้ยาทั้งชนิดและขนาดขึ้นกับความรุนแรงของ โรค โดยทั่วไปแพทย์จะเลือกใช้ยาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละคน ในขณะที่โรคก าลังรุนแรงต้องใช้ยาขนาดสูงและอาจ ต้องใช้ยาหลายชนิด บางครั้งอาจเกิดผลข้างเคียงขึ้นได้ แต่ก็ยังคงต้องให้ยา เพราะมิฉะนั้นผู้ป่วยอาจเสียชีวิตจาก โรคได้ โรคนี้ถ้ารักษาเต็มที่จนโรคสงบสามารถลดยาและ ขนาดยาลงได้ ผู้ป่วยสามารถท างานได้ตามปกติและมี คุณภาพชีวิตที่ดี

31 การปฏิบัติตนของผู้ป่วยมีความส าคัญมากต่อผลการรักษา ผู้ป่วยควรต้องหลีกเลี่ยงไม่ให้ ถูกแดดเพราะจะ ท าให้โรคก าเริบ และต้องรับประทานยาอย่างสม่ าเสมอตามแพทย์สั่ง ไม่ควรขาด ยาหรือหยุดยาเองเป็นอันขาด ไม่ควรซื้อยากินเองเพราะจะเกิดอันตรายได้ ควรมาติดต่อรักษาตาม แพทย์นัด ส าหรับหญิงวัยเจริญพันธุ์หาก ต้องการมีบุตรควรปรึกษาแพทย์ก่อน นอกจากนั้นสิ่งส าคัญอีกประการหนึ่งคือสภาพจิตใจของผู้ป่วย จิตใจที่สงบจะ ช่วยให้ความรุนแรงของโรคลดลง หน่วยไตอักเสบเฉียบพลัน (Acute glomerulonephritis/AGN) ในเนื้อไตจะมีหน่วยไตเป็นหน่วยเล็กๆ ที่กระจายอยู่ หน่วยไตท าหน้าที่กรองของเสียและน้ าออกมาเป็น ปัสสาวะ เมื่อหน่วยไตอักเสบจึงท าให้มีปัสสาวะออกน้อย มีของเสียคั่งอยู่ในเลือดมากกว่าปกติ รวมทั้งมีเม็ดเลือด แดงและสารไข่ขาวรั่วออกมาในปัสสาวะ ท าให้เกิดอาการบวม และปัสสาวะออกมาเป็นสีแดง โรคหน่วยไตอักเสบเฉียบพลัน หมายถึง โรคหรือกลุ่มอาการที่มีอักเสบของ (glomerulus) อย่าง เฉียบพลันเกิดจากการรับเชื้อโรคหรือจากโรคภายในตัวของผู้ป่วยเอง สาเหตุเกิดจากโรคภายในตัวเองของผู้ป่วย เช่น เอส แอล อี (SLE) การตอบสนองทางด้านอิมมูน การติด เชื้อต่างๆ มักพบการติดเชื้อแบคทีเรียเบตาสเตรปโตค็อกคัส กลุ่มเอ (Beta-hemolytic streptococcus group A) เช่น ต่อมทอนซิลอักเสบ แผลอักเสบ พุพองตามผิวหนัง โดยภูมิคุ้มกันโรคที่เกิดขึ้นไปมีปฏิกิริยาต่อหน่วยไต ซึ่ง จัดว่าเป็นโรคภูมิต้านตนเองชนิดหนึ่ง เรียกว่า หน่วยไตอักเสบเฉียบพลันหลังติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัส มักพบหลัง ติดเชื้อ ในคอ 1-2 สัปดาห์ และหลังติดเชื้อที่ผิวหนัง 3-4 สัปดาห์ มักพบบ่อยในเด็กอายุ 5-10 ปี หรือผู้ที่ไม่ได้รับ การรักษาอย่างถูกต้องเมื่อติดเชื้อดังกล่าว โรคนี้ยังอาจเกิดร่วมกับโรคเอสแอลอี ซิฟิลิส การแพ้สารเคมี เป็นต้น พยาธิสรีรภาพ เมื่อร่างกายสร้างแอนติบอดี้และจับกับแอนติเจนเป็นสารประกอบเชิงซ้อนหมุนเวียนอยู่ใน กระแสเลือด (circulating immune complex) ซึ่งท าให้เกิดมีการกระตุ้นคอมพลีเมนต์ในกระแสเลือด มีการหลั่ง สารพวก vasoactive amines กระตุ้นการหลั่งไคนิน (activate kinin) หรือระบบการแข็งตัวของเลือด มีการ ปล่อยพวก chemotactic factor ออกมา มีผลท าให้เกิดมีการแทรกซึมของเม็ดเลือดขาว(polymorphonuclear lymphocyte) และเกิดการอักเสบอย่างเฉียบพลันเกิดขึ้นของโกลเมอรูลัส ท าให้มีการรั่วของเม็ดเลือดแดงและ โปรตีนออกในปัสสาวะ เลือดไหลผ่านโกลเมอรูลัสได้ยากขึ้น ท าให้อัตราการกรองลดลง ส่งผลให้ปัสสาวะน้อยลง ท าให้เกิดการคั่งของของเสียเพิ่มมากขึ้น โซเดียมถูกกรองผ่านลดลงและมีการดูดซึมกลับหมด ท าให้น้ านอกเซลล์ มากขึ้น เป็นผลให้มีการคั่งของเลือดในปอดและเกิดภาวะน้ าท่วมปอดได้ อาการและอาการแสดง ได้แก่ ปัสสาวะออกน้อยผิดปกติ ปัสสาวะสีแดงเหมือนน้ าล้างเนื้อ หรือน้ าหมาก มีอาการบวมที่หน้า หนังตา เท้า และท้องมักมีอาการปวดศีรษะ มีไข้ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน

32 หากอาการรุนแรง อาจมีอาการปัสสาวะออกน้อยกว่า 100 มิลลิลิตรต่อวันหรือไม่มีเลย ความดันโลหิตสูง หอบ เหนื่อย น้ าท่วมปอด ภาวะหัวใจล้มเหลว หรือชักได้ สิ่งที่ตรวจพบ มักตรวจพบว่าผู้ป่วยมีไข้ หน้าบวม หนังตาบวม เท้าบวมกดบุ๋ม ท้องบวม ปัสสาวะขุ่นแดง ตรวจพบสารไข่ขาวขนาด 1+ ถึง 3+ และอาจมีความดันโลหิตสูงร่วมด้วย อาจพบโซเดียมต่ าเนื่องจากการจางของ เลือด ระดับอัลบูมินต่ า ยูเรีย (BUN) และครีเอตินิน (creatinine) สูงขึ้น อาการแทรกซ้อน อาจมีความดันโลหิตสูงมากจนระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ปอดบวมน้ า ฟังปอดมี เสียงกรอบแกรบ หอบเหนื่อย หัวใจวาย ไตวายรุนแรง อาจถึงขั้นเสียชีวิตได้ การรักษา หากสงสัยเป็นหน่วยไตอักเสบ จ าเป็นต้องพบแพทย์เพื่อรับการวินิจฉัยและรักษาในโรงพยาบาล อย่างจริงจัง เพื่อป้องกันการเสียหน้าที่ของไตอย่างถาวร และป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ซึ่งอาจเป็นอันจรายถึง ชีวิต 1. ควรรีบน าผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลหากมีความสงสัยว่าจะเกิดโรค เมื่อแพทย์ได้ท าการตรวจปัสสาวะจะ พบว่าเม็ดเลือดแดงเกาะกันเป็นแพ และพบเม็ดเลือดขาวอยู่กันเดี่ยวๆ หรือเกาะกันเป็นแพก็ได้อาจพบว่าไตขับของ เสียได้ไม่เต็มที่จากการตรวจเลือดพบความผิดปกติ เช่น สารบียูเอ็น และครีอะตินีน ในปริมาณสูง ในการรักษา ควรให้ผู้ป่วยนอนพักผ่อน งดอาหารเค็ม ให้ยาขับปัสสาวะ และยาลดความดัน และให้ยาปฏิชีวนะ เช่น เพนิซิลลินวี หรืออีริโทรไมซิน ถ้ามีประวัติทอนซิลอักเสบ หรือการติดเชื้อที่ผิวหนัง จ าเป็นต้องรับไว้รักษาตัวใน โรงพยาบาลหากสงสัยว่าผู้ป่วยมีภาวะไตวายหรือความดันโลหิตสูงรุนแรง 2. ให้ฉีดไดอะซีแพม และฟูโรซีไมด์ ½ – 1 หลอด เข้าหลอดเลือดด า แล้วรีบน าส่งโรงพยาบาลถ้าผู้ป่วยมี อาการชักหรือหอบ ข้อแนะน า มีดังนี้ 1. โดยทั่วไปโรคนี้จะมีอาการจะดีขึ้นภายใน 2-3 สัปดาห์ และส่วนใหญ่จะหายขาดได้ มีน้อยรายที่อาจ กลายเป็นเรื้อรัง หรือเสียชีวิตระหว่างที่มีอาการ ดังนั้นผู้ป่วยจึงควรได้รับการรักษากับแพทย์อย่างจริงจัง แม้อาการ จะดีขึ้นแล้วก็ควรตรวจปัสสาวะบ่อยๆ ต่อไปอีกหลายเดือน 2. ผู้ป่วยโรคนี้แม้จะหายดีแล้วแต่เมื่ออายุมากขึ้นอาจกลายเป็นความดันโลหิตสูงหรือภาวะไตวายได้ จึง ควรหมั่นตรวจวัดความดันโลหิต และระดับครีอะตินีนในเลือดเป็นครั้งคราว การป้องกัน เพื่อป้องกันมิให้เกิดโรคหน่วยไตอักเสบแทรกซ้อนผู้ป่วยควรกินยาปฏิชีวนะ เช่น เพนิซิลลินวี อีริโทรไมซิน ติดต่อกันอย่างน้อย 10 วัน เมื่อเป็นทอนซิลอักเสบ แผลพุพอง เนื้อเยื่อใต้ผิวหนังชั้นลึกอักเสบ หรือ ไฟลามทุ่ง

33 เภสัชวิทยาของยาที่ผู้ป่วยได้รับ 1. Amlodipine ชื่อยาทั่วไป Amlodipine รูปแบบ/ความแรง ยาเม็ด Amlodipine 10 mg กลุ่มยา ยาลดความดันโลหิตกลุ่ม Calcium channel blocker ข้อบ่งใช้ เป็นยาแคลเซียม (calcium channel blocker) ออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือด ส่งผลให้เลือด ไหลเวียนได้ดีขึ้น ใช้ในการรักษาความดันเลือดสูง บรรเทาอาการปวดเค้นหัวใจที่เกิดจาก หลอดเลือดบีบเกร็ง ป้องกันโรคปวดเค้นหัวใจแบบเสถียรเรื้อรัง เภสัชวิทยา ยากลุ่ม dihydropyridines จะขยายหลอดเลือด ไม่มีผลกดตัวปล่อยกระแสไฟฟ้าในหัวใจ SA node และ AV node ยับยั้งกระบวนการ transmembrane (Negative inotropic) ของแคลเซียมไอออนที่เข้าไปในหัวใจและกล้ามเนื้อเรียบ เป็นผลให้เกิดการคลายกล้ามเนื้อ เรียบที่หลอดเลือด ข้อควรระวัง / ข้อห้ามใช้ ข้อควรระวังและค าเตือน: ผู้ป่วยไตบกพร่องสามารถใช้ตามปกติ เนื่องจาก Amlodipine มี เพียง 10% ที่ถูกขับออกทางปัสสาวะในสภาพที่ไม่เปลี่ยนแปลงและระดับความเข้มข้นของ Amlodipine ในพลาสมาไม่มีส่วนเกี่ยวข้องกับความรุนแรงของไต ข้อห้ามใช้: ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่แพ้ยาในกลุ่ม dihydropyridines อาการไม่พึงประสงค์ จากการใช้ยา ผื่นคัน ผื่นลมพิษ บวมตามอวัยวะต่างๆ เช่น บริเวณใบหน้า ริมฝีปาก ลิ้น หายใจล าบาก เวียนศีรษะ หน้ามืด เป็นลม การมองเห็นหรือการได้ยินเปลี่ยนแปลง เจ็บหน้าอกมากขึ้นหรือ ถี่ขึ้น หัวใจเต้นผิดจังหวะหรือเร็วผิดปกติ บวมตามอวัยวะต่างๆ เช่น ขา ข้อเท้า 2. Dexamethasone ชื่อสามัญทางยา Dexamethasone กลุ่มยา Adrenals ข้อบ่งใช้ ใช้เป็นยาต้านอักเสบและแก้แพ้ เช่น รักษาอาการแพ้ชนิดรุนแรงหรือเรื้อรัง เช่น หิด แพ้ยา โรคภูมิแพ้ทางผิวหนังหรือกลุ่มโรคออโตอิมมูน ข้อควรระวัง / ข้อห้ามใช้ 1. ห้ามใช้ในคนที่เป็นแผลโรคติดเชื้อรา โรคติดเชื้อไวรัสบางชนิด และต้อหิน 2. ควรใช้ควบคู่กับยาลดกรดทุกครั้งเพื่อป้องกันการระคายกระเพาะอาหาร 3. ควรระมัดระวังในการใช้ในผู้ที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว ไตวาย ความดันโลหิตสูง เบาหวาน และผู้ที่เคยมีประวัติวัณโรค

34 ชื่อสามัญทางยา Dexamethasone อาการไม่พึงประสงค์ จากการใช้ยา อาจท าให้เป็นเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคแผลเพ็ปติกก าเริบ บวม กระดูกผุ แผลหายช้า ติดเชื้อง่าย 3. Ferrous fumarate ชื่อสามัญทางยา Ferrous fumarate รูปแบบ/ความรุนแรง ยาเม็ด ferrous fumarate 200 mg ข้อบ่งใช้ ส าหรับป้องกันและรักษาผู้ป่วยภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ข้อควรระวัง / ข้อห้ามใช้ 1. ห้ามใช้กับผู้ป่วยที่เป็นโรคโลหิตจางชนิด Megaloblastic ที่ขาดวิตามินบี 12 2. ไม่ควรรับประทานร่วมกับยา Tetracycline จะท าให้การดูดซึมของยาลดลง 3. ไม่ควรรับประทานร่วมกับยาลดกรดจะท าให้การดูดซึมธาตุเหล็กลดลง 4. ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่ซีดจากโรคธาลัสซีเมีย เพราะร่างกายของผู้ป่วยจะมีเหล็กสะสมมากเกิน อาการไม่พึงประสงค์ จากการใช้ยา ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก อุจจาระเป็นสีด า อาจมีอาการแสบร้อนยอดอก ท้องเสีย มีคราบที่ฟันหรือปัสสาวะเปลี่ยนสี 4. Folic Acid ชื่อยาสามัญ Folic acid กลุ่มยา เป็นวิตามินที่ละลายน้ า ข้อบ่งใช้ ส าหรับผู้ที่มีภาวะขาด Folic acid, ภาวะโลหิตจางชนิด Megaloblastic anemia, ภาวะ โลหิตจางจากการขาด Folic acid, ใช้รักษาโรคโลหิตจางชนิด Megaloblastic Anemia เภสัชวิทยา เป็นสารที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการสังเคราะห์ DNA และการสร้างเม็ดเลือดแดง เมื่อ Folic acid เข้าสู่ร่างกายจะถูกรีดิวซ์เป็น tetrahydrofolate โดยเอนไซม์ dihydrofolate reductase จากนั้นจะถูกเปลี่ยนไปเป็น cofactor อื่นๆที่จ าเป็นต่อเซลล์ ข้อควรระวัง / ข้อห้ามใช้ 1. ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่แพ้ยาหรือส่วนประกอบของยานี้ 2. ไม่สามารถใช้รักษาผู้ป่วยโลหิตจางที่เกิดจากการขาดวิตามินชนิดอื่นได้ อาการไม่พึงประสงค์ จากการใช้ยา อาการแพ้โดยทั่วไปมักพบได้น้อย สามารถท าให้หลอดลมหดเกร็ง ผื่นคัน, flushing

35 4. Lorazepam ชื่อยาสามัญ Lorazepam กลุ่มยา Benzodiazepine ข้อบ่งใช้ บรรเทาอาการวิตกกังวลหรือความเครียด โรคจิตประสาท ได้แก่ ความวิตกกังวล อารมณ์ เศร้า ย้ าคิดย้ าท า กลัวมากเกินไปโดยไม่มีเหตุผล อาการวิตกกังวลที่พบในภาวะวิกลจริต และอารมณ์เศร้าอย่างรุนแรงซึ่งเป็นข้อบ่งใช้ในการรักษาเสริม เภสัชวิทยา Lorazepam ท าให้อาการต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับความวิตกกังวลและความวิตกกังวลที่ เกี่ยวกับอารมณ์เศร้าทุเลาในทันที ยาในกลุ่มเบนโซไดอะเซปินออกฤทธิ์โดยการรวมตัวกับ รีเซพเตอร์โดยเฉพาะ ข้อควรระวัง/ ข้อห้ามใช้ 1. ห้ามใช้ยากับหญิงตั้งครรภ์ใน 3 เดือนแรกอาจท าให้ทารกพิการได้ 2. ไม่ควรให้ยานี้กับหญิงให้นมบุตร เพราะยาถูกขับออกทางน้ านม 3. ไม่ควรให้ยากับผู้ป่วยสูงอายุเกินกว่า 2 mg/day อาการไม่พึงประสงค์ จากการใช้ยา วิงเวียนศีรษะ ซึมเศร้า การนอนหลับเปลี่ยนไป อ่อนเพลีย คลื่นไส้อาเจียน ปวดศีรษะ กระสับกระส่าย มีภาพหลอน 5. Mycophenolate ชื่อสามัญทางยา Mycophenolate mofetil รูปแบบ/ความรุนแรง ยาเม็ด ขนาดความแรง 500 มิลลิกรัม, ยาแคปซูล 250 มิลลิกรัม ข้อบ่งใช้ ใช้ร่วมกับยาไซโคลสปอริน (Cyclosporine: ยากดภูมิคุ้มกันฯของร่างกาย) และยาคอร์ติ โคสเตียรอยด์ (Corticosteroid: ยาสเตียรอยด์ที่กดภูมิคุ้มกันฯของร่างกาย) เภสัชวิทยา เมื่อยาเข้าสู่ร่างกายและถูกร่างกายเปลี่ยนแปลงสภาพแล้ว ตัวยาจะออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ Inosine monophosphate dehydrogenase (IMPDH) ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่มีความส าคัญ ส าหรับการเจริญเติบโตของเซลล์เม็ดเลือดขาวของร่างกายทั้งชนิด B-lymphocyte และ T-lymphocyte ดังนั้นยาในกลุ่มนี้มีผลแรงในการยับยั้งการเจริญเติบโตของเซลล์เม็ดเลือด ขาว ซึ่งมีกลไกเกี่ยวกับระบบภูมิคุ้มกันต้านทานโรคของร่างกาย ข้อควรระวัง / ข้อห้ามใช้ 1. ห้ามใช้กับผู้ป่วยที่แพ้ยาหรือแพ้ส่วนประกอบของยานี้ 2. ยามีผลกดการท างานของไขกระดูกและกดภูมิคุ้มกันของร่างกาย ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงใน การติดเชื้อโรคทั่วไป ติดเชื้อฉวยโอกาสรวมถึงการกระตุ้นเชื้อไวรัสที่แฝงอยู่ให้เจริญเติบโต ขึ้นจนก่ออาการ เช่น ไวรัสตับอักเสบบีหรือไวรัสตับอักเสบซี

36 ชื่อสามัญทางยา Mycophenolate mofetil อาการไม่พึงประสงค์ จากการใช้ยา กดการท างานของไขกระดูก (Bone Marrow Suppression) ท าให้เกิดภาวะเม็ดเลือดขาว ต่ า โลหิตจางและเกล็ดเลือดต่ าเสี่ยงต่อการเกิดการติดเชื้อโรค ภาวะซีดท าให้รู้สึกอ่อนเพลีย เหนื่อยง่ายและเลือดออกผิดปกติได้ง่าย อาการของระบบทางเดินหายใจผิดปกติ (เช่น ไอ การติดเชื้อระบบทางเดินหายใจส่วนบน) อาการของระบบทางเดินอาหาร เช่น ปวดท้อง เบื่ออาหาร อาหารไม่ย่อย คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย หรือท้องผูก อาการทางผิวหนัง เช่น ขึ้นผื่น ผลต่อไต เช่น การตรวจเลือดพบค่าปริมาณของเสีย: Blood Urea Nitrogen/BUN และครีเอตินิน/Creatinine สูงขึ้น 6. Omeprazole ชื่อสามัญทางยา Omeprazole กลุ่มยา Ulcer-healing drugs and drugs used in variceal bleeding รูปแบบ/ความรุนแรง sterile powder / 40 mg ข้อบ่งใช้ยา ป้องกันหรือรักษาแผลในกระเพาะอาหาร ล าไส้เล็กส่วนต้น และอาการแสบร้อนกลางอก จากหลอดอาหารอักเสบเนื่องจากกรดไหลย้อน รักษาอาการจุกเสียดแน่นท้องหลังกินอาหาร เนื่องจากอาหารไม่ย่อยและมีกรดเกิน และรักษาภาวะกรดในกระเพาะอาหารหลั่งมากใน กลุ่มอาการโซลิงเกอร์-เอลิสัน (Zollinger-Ellision syndrome) ป้องกันการเกิดแผลใน กระเพาะอาหารจากภาวะเครียดหรือจากการกินยากลุ่มต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) ข้อควรระวัง / ข้อห้ามใช้ 1. ห้ามใช้ยานี้ในผู้ที่มีประวัติเคยแพ้ยาหรือส่วนประกอบของยานี้ 2. ห้ามใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายฉับพลันที่เกิดจากการอักเสบเนื้อไต (acute - interstitial nephritis) 3. ห้ามใช้ร่วมกับยาต้านไวรัสริลพิวรีน (Rilpivirine) เนื่องจากยาลดประสิทธิภาพของยา ริลพิวรีน อาการไม่พึงประสงค์ จากการใช้ยา อาการข้างเคียงทีส าคัญ เช่น ท้องเสีย ปวดท้อง แน่นท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด ท้องเฟ้อ ปวดหัว มึนงง การเก็บรักษายา เก็บที่อุณหภูมิต่ ากว่า 30 องศาเซลเซียส

37 7. Multivitamin ชื่อสามัญทางยา Multivitamin รูปแบบ/ความรุนแรง ในแต่ละเม็ด ประกอบด้วย Vitamin A 2,500 ยูนิตสากล, Vitamin D 300 ยูนิตสากล, Vitamin C 15 ยูนิตสากล, Thiamine HCL1 มิลลิกรัม, Riboflavin 0.5 มิลลิกรัม, Nicotinamide 7.5 มิลลิกรัม ข้อบ่งใช้ ใช้เมื่อได้รับ vitamin หรือแ ร่ธาตุที่ไม่เพียงพอจากการ รับประทานอาหาร ใช้รักษ า ภาวะการขาดเนื่องจากการตั้งครรภ์ โภชนาการไม่ดี รวมถึงปัญหาทางระบบการย่อย ข้อควรระวัง / ข้อห้ามใช้ ระวังการได้รับวิตามินเอและวิตามินดี ในขนาดสูงจนอาจเกิดพิษได้ อาการไม่พึงประสงค์ จากการใช้ยา อาจเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน ท้องร่วง ปวดศีรษะ 8. Paracetamol ชื่อยาทั่วไป Paracetamol รูปแบบ/ความแรง ยาน้ า 120 มิลลิกรัม 1 ช้อนชา (5 มิลลิลิตร) ยาเม็ด ผู้ใหญ่ 500 มิลลิกรัม/เม็ด กลุ่มยา Analgesics ข้อบ่งใช้ แก้ปวด ลดไข้ ไม่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ ผู้ใหญ่ 500 มิลลิกรัม 1-2 เม็ด (สูงสุด 8 เม็ดต่อ วัน) คนสูงอายุ (อายุ > 60 ปี) 500 มิลลิกรัม 1-2 เม็ด (ตามน้ าหนักตัว) ข้อควรระวัง / ข้อห้ามใช้ ผู้ที่มีประวัติแพ้ยา Paracetamol ถ้าใช้ยานี้เกินขนาดจะท าให้เป็นพิษต่อตับได้และไม่ควร ใช้ยานี้ติดต่อกันเกิน 5 วันในผู้ที่เป็นโรคตับและโรคไต อาการไม่พึงประสง ค์ จากการใช้ยา กรณีเกิดพิษเฉียบพลันจาก paracetamol อาการที่พบภายใน 24 ชั่วโมงแรก คือ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง เหงื่อออก ง่วงซึม สับสน ความดันต่ า หัวใจเต้นผิดจังหวะ 9. Metoclopramide ชื่อสามัญทางยา Metoclopramide กลไก ยับยั้ง dopamine receptor (เมื่อให้ในขนาดที่สูง) แ ละสามารถยับยั้ง serotonin receptor ใน chemoreceptor trigger zone ใน CNS ข้อบ่งใช้ Chemotherapy-induced nausea and vomiting; prophylaxis, Gastroesophageal reflux disease, Gastroparesis due to diabetes mellitus, Intestinal intubation (small bowel), Postoperative nausea and vomiting, adverse reaction to drug (paralytic ileus)

38 ชื่อสามัญทางยา Metoclopramide ข้อควรระวัง / ข้อห้ามใช้ 1. ระวังในการใช้กับผู้สูงอายุ เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด extrapyramidal effect 2. หลีกเลี่ยงในการใช้กับผู้ป่วย Parkinson’s disease เนื่องจากอาจท าให้ให้โรคแย่ลง 3. สามารถเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะ fluid retention และ volume overload ใน ผู้ป่วย congestive heart failure 4. หลีกเลี่ยงใน กา รใช้กับผู้ป่ วย hypertension เนื่องจากเคยมี รา ยงา นก าร เกิด hypertension อาการไม่พึงประสงค์ จากการใช้ยา Body fluid retention, Nausea (402-5.6%), Vomiting (1.4-2.1%), Asthenia, Headache (4.2-5.2%), Somnolence (oral; 2.1-2.8%, IV 70%), Neuroleptic malignant syndrome, Tardive dyskinesia 10. Hydralazine ชื่อยาสามัญ Hydralazine กลุ่มยา Vasodilator antihypertensive drugs รูปแบบ/ความแรง Tablet ข้อบ่งใช้ เพื่อรักษาโรคความดันโลหิตสูง ข้อห้ามใช้ ห้ามใช้ในผู้ที่มีประวัติเคยแพ้ยาหรือส่วนประกอบของยานี้ และหญิงตั้งครรภ์ อาการไม่พึงประสงค์ จากการใช้ยา เวียนศีรษะ ปวดศีรษะ ใจสั่น คลื่นไส้ อาเจียน ใจเต้นเร็ว เจ็บแน่นหน้าอก บวม 11. Prednisolone ชื่อสามัญทางยา Prednisolone กลุ่มยา ยากลุ่ม corticosteroid รูปแบบ/ความรุนแรง Tables 5 mg ข้อบ่งใช้ ใช้รักษาข้อต่ออักเสบและความผิดปกติของผิวหนัง เลือด ไต ตา ต่อมธัยรอยด์และล าไส้ รักษาอาการแพ้อย่างรุนแรง หอบหืด และความบกพร่องของการสร้างฮอร์โมนจากต่อม หมวกไต การใช้ยา Prednisolone ควรใช้ในขนาดต่ าสุดและระยะเวลาสั้นที่สุด ข้อควรระวัง / ข้อห้ามใช้ 1. ประวัติแพ้ยาเพรดนิโซโลน (Prednisolone) แลกโตส (Lactose) หรือยาอื่น 2. โรคคุชชิ่งซินโดรม (Cushing’s syndrome) อีสุกอีใส หัดเริ่ม วัณโรคโรคหัวใจ ความดัน โลหิตสูง ชัก ตับ ไต เบาหวาน ต้อหิน กระดูกพรุน โรคจิต กล้ามเนื้ออ่อนแรง

39 ชื่อสามัญทางยา Prednisolone อาการไม่พึงประสงค์ จากการใช้ยา กลุ่มอาการ Cushing คือ บวม ท้องลาย สิวสเตียรอยด์ ผิวเข้มขึ้น ความดันโลหิตสูง อ่อนเพลีย ขนขึ้นตามตัว ติดเชื้อง่ายขึ้น เกิดเชื้อราในช่องปากง่ายขึ้น ยาจะไปกดระบบ ภูมิคุ้มกันที่ต่อต้านเชื้อโรค ระดับโปแตสเซียมในเลือดต่ า กล้ามเนื้ออ่อนแรง ผิวหนังบาง เกิดภาวะแคลเซียมในเลือดต่ า ภาวะกระดูกพรุน (Osteoporosis) ความดันในลูกตาเพิ่ม ท าให้เป็นต้อหิน เลนส์กระจกตาขุ่น เกิดต้อกระจก ภาวะไขมันในเลือดสูง ภาวะน้ าตาลใน เลือดสูง อารมณ์และพฤติกรรม เปลี่ยนแปลงง่าย คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร เกิดแผลใน กระเพาะอาหาร 12. Losartan ชื่อสามัญทางยา Losartan กลุ่มยา Angiotensin II recepter (type AT1) Antagonist รูปแบบ/ความรุนแรง losartan potassium 50 mg ข้อบ่งใช้ ความดันโลหิตสูง: รักษาโรคความดันเลือดสูง โดยอาจใช้เป็นยาเดี่ยวหรือร่วมกับยาชนิด อื่น ป้องกันการเกิดโรคและการตายจากโรคหลอดเลือดและหัวใจในผู้ป่วยความดัน โลหิต สูงที่มีภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายโต ป้องกันการเสื่อมของไตในผู้ป่วยความดันเลือดสูงและเป็น เบาหวานชนิดที่ 2 ที่พบโปรตีนในปัสสาวะร่วมด้วย เภสัชวิทยา ยับยั้งการจับของ Angiotensin ที่ receptor ซึ่งจะท าให้ Angiotensin ไม่สามารถ ออกฤทธิ์ได้ ข้อคว ร ร ะวั ง / ข้อ ห้ามใช้ 1. ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่แพ้ต่อยานี้และห้ามใช้ในหญิงมีครรภ์ 2. ในผู้ป่วยที่มี intravascular volume ต่ า เช่น ผู้ที่ใช้ยาขับปัสสาวะในขนาดสูงอาจเกิด ภาวะความดันเลือดต่ าได้ อาการไม่พึงประสงค์ จากการใช้ยา เวียนศีรษะ ปวดศีรษะ และความดันเลือดต่ าลงเมื่อเปลี่ยนอิริยาบถ เจ็บแน่นหน้าอก อ่อนเพลีย angioedema รวมทั้งอาการบวมของกล่องเสียงและช่องสายเสียงท าให้เกิด ทางเดินหายใจอุดตันและ/หรือมีอาการบวมของใบหน้า ปาก หลอดคอ และ/ หรือลื่น ตับอักเสบท างานผิดปกติ โลหิตจาง ปวดกล้ามเนื้อ ไมเกรน ไอ ผื่นลมพิษ คัน

40 13. Pethidine ชื่อสามัญทางยา Pethidine hydrochloride รูปแบบ/ความรุนแรง Injection 50 mg/ml1 ml ข้อบ่งใช้ 1. Pain (Moderate to Severe) 2. Obstetric pain ข้อคว ร ร ะวั ง / ข้อ ห้ามใช้ 1. หญิงตั้งครรภ์ (กรณีใช้ระยะยาว และในปริมาณสูง) 2. ห้ามใช้ในผู้ที่มีประวัติเคยแพ้ยา Pethidine 3. ห้ามใช้ในผู้มีประวัติทางเดินอาหารอุดตัน และล าไส้ไม่ท างาน 4. ห้ามใช้ในผู้มีภาวะ respiratory depression อาการไม่พึงประสงค์ จากการใช้ยา ระบบหัวใจและหลอดเลือด: หัวใจเต้นช้าหรือเร็วกว่าปกติ ความดันโลหิตต่ า ระบบประสาทส่วนกลาง: ใจสั่น มึนงง สับสน ระบบผิวหนัง: คัน ผื่น ระบบทางเดินอาหาร: คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก ปากแห้ง ระบบสืบพันธุ์: ปัสสาวะคั่ง ระบบกล้ามเนื้อ: สั่น กล้ามเนื้ออ่อนแรง ระบบหายใจ: หายใจล าบาก กดการหายใจ 14. Morphine ชื่อสามัญทางยา Morphine sulfate รูปแบบ/ความรุนแรง Syrup 2 mg/ml in 60 ml ข้อบ่งใช้ ใช้บรรเทาอาการปวดระดับปานกลางถึงรุนแรง ข้อควรระวัง / ข้อห้ามใช้ 1. ห้ามใช้ในผู้ป่วยหอบหืดรุนแรงและเฉียบพลัน (acute severe asthma) ความดันใน สมองสูง ผู้ป่วยช็อค ผู้ป่วยไตวาย 2. ระมัดระวังการใช้ในหญิงให้นมบุตร เนื่องจากยานี้ผ่านและขับออกทางน้ านมได้ 3. ให้ระมัดระวังการใช้กับผู้ใหญ่ที่ปัสสาวะน้อยกว่าวันละ 600 ซีซี หรือผู้ที่ไตบกพร่อง หรือเสีย เพราะยาอาจสะสมได้ 4. ระมัดระวังพิเศษในผู้ป่วยสูงอายุ เด็ก ผู้ป่วยโรคหัวใจ ไต ตับ อาการไม่พึงประสงค์ จากการใช้ยา Overdose จะง่วงซึม หายใจช้า และม่านตาหดเล็ก คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร ท้องผูก ปัสสาวะคั่ง ง่วงซึม วิงเวียน ตาพร่า หัวใจเต้น ช้า ความดันโลหิตต่ า เหงื่อออก คัน

41 15. Chloroquine ชื่อสามัญทางยา Chloroquine กลุ่มยา Antimalarial drug รูปแบบ/ความรุนแรง Tablet 250 mg ข้อบ่งใช้ รักษามาลาเรีย, rheumatologic diseases, sarcoidosis และ amoebic liver abscess ข้อควรระวัง / ข้อห้ามใช้ 1. การให้ยาโดยฉีดเข้ากล้ามต้องระวังอาการแรงดันเลือดต่ า 2. ไม่ควรใช้ยาในการป้องกันติดต่อนานเกิน 3-6 ปี (ขนาดสะสมไม่เกิน 100g) 3. ห้ามใช้ในหญิงมีครรภ์ เพราะยาผ่านรกได้ อาการไม่พึงประสงค์ จากการใช้ยา ตาพร่า แน่นท้อง มึนงง อาการคัน ผื่น อาการทางจิต ชัก แรงดันเลือดต่ า เห็นภาพซ้อน หัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ แรงดันเลือดต่ าา EKG เปลี่ยนแปลง 16. Tramadol ชื่อสามัญทางยา Tramadol hydrochloride กลุ่มยา Opioid (Non-narcotic) analgesic รูปแบบ/ความรุนแรง Capsule 50 mg, Injection 50 mg/ml ข้อบ่งใช้ Pain, chronic, moderate to severe ข้อควรระวัง / ข้อห้ามใช้ หากกินยานี้คู่กับยาในกลุ่ม SSRI, Tricyclic antidepressant, alcohol อาจเสี่ยงให้เกิด อาการชัก ถึงแก่ชีวิตได้ อาการไม่พึงประสงค์ จากการใช้ยา คลื่นไส้ อาเจียน ง่วงซึม มึนงง วิงเวียน ปวดศีรษะ ท้องผูก ชัก ภาวะกดการหายใจ (respiratory depression) เซื่องซึม (drowsiness) รูม่านตาหรี่ (constricted pupils) หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง 17. Sodium Bicarbonate inj. ชื่อสามัญทางยา Sodium Bicarbonate inj. กลุ่มยา Alkalinzing agent รูปแบบ/ความรุนแรง มีตัวยา 4.2 กรัม (8.4 %) เทียบเท่า 50 mEq/50 ml ข้อบ่งใช้ 1. ภาวะเลือดเป็นกรด (preexisting metabolic acidosis) 2. ภาวะโปแทสเซียมในเลือดสูง (Hyperkalemia) 3. ภาวะหลังจากการท า CPR แล้วยังไม่ดีขึ้น

42 ชื่อสามัญทางยา Sodium Bicarbonate inj. - ระบบการไหลเวียนล้มเหลว เกิดภาวะเลือดเป็นกรด ขนาดที่เริ่มใช้ 1 mEq/kg อาจท าซ้ า ได้ 0.5 mEq/kg ห่างกัน 10-15 นาที ขึ้นอยู่กับการตอบสนองของการ CPR - Cardiac arrest ไม่แนะน าให้ใช้เป็นประจ า อาจได้ประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีภาวะดังนี้ 1. Know bicarbonate-responsive acidosis 2. Hyperkalemia 3. Tricyclic antidepressant หรือ Phenobarbital overdose ผู้ป่วยเหล่านี้ต้องได้รับ adequate CPR , intubation , ventilation และให้epinephrine ไปก่อนแล้ว เภสัชวิทยา ปรับ pH ในเลือดและปัสสาวะ ข้อควรระวัง / ข้อห้ามใช้ ข้อควรระวัง ผู้ทีมีประวัติแพ้ยาโซเดียมไบคาร์บอเนต ผู้ที่เป็นโรคหัวใจ ความดันโลหิตสูง โรคไต หญิงตั้งครรภ์หรือวางแผนมีบุตร อาการไม่พึงประสงค์ จากการใช้ยา เรอ, ท้องอืด, Edema, Cerebral hemorrhage, Pulmonary edema