UNIT 8 การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะแทรกซ้อน เอกสารประกอบการสอน รายวิชาการพยาบาลมารดา ทารก และการผดุงครรภ์ 2 อาจารย์สุหรี หนุ่งอาหลี
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 2 UNIT 8 การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะแทรกซ้อน เนื้อหาของบทเรียน การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะแทรกซ้อน - Birth asphyxia - Birth injury - Meconium aspiration syndrome - Neonatal resuscitation วัตถุประสงค์ เมื่อสิ้นสุดการเรียนการสอน นักศึกษาสามารถ 1. บอกความหมาย สาเหตุ การวินิจฉัย อาการ อาการแสดง ของทารกแรกเกิดที่มี ภาวะแทรกซ้อนได้ 2. อธิบายแนวทางการดูแลรักษาทารกแรกเกิดที่มีภาวะแทรกซ้อนได้ 3. อธิบายบทบาทพยาบาลในการดูแลทารกแรกเกิดที่มีภาวะแทรกซ้อนได้ 4. ประเมินและวางแผนการพยาบาลต่อทารกแรกเกิดที่มีภาวะแทรกซ้อนได้ 5. อธิบายหลักการช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิดได้ถูกต้อง 6. ประยุกต์หลักการพยาบาลทั่วไปและหลักการพยาบาลเฉพาะ รวมทั้งการช่วยกู้ชีพ ทารกแรกเกิดตามสถานการณ์ได้อย่างเหมาะสม กำหนดการสอน จำนวน 3 ชั่วโมง กิจกรรมการเรียนการสอน - บรรยายแบบมีส่วนร่วม - สาธิตการช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด - วิเคราะห์โจทย์สถานการณ์ประเมินภาวะ Birth asphyxia และการให้การช่วยกู้ชีพ ทารกแรกเกิด สื่อการสอน 1. เอกสารคำสอน 2. PowerPoint Presentation 3. วิดีทัศน์ 4. Model ทารก/อุปกรณ์ CPR
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 3 ภาวะขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิด (Birth asphyxia) ความหมาย Asphyxia หมายถึง ภาวะขาดออกซิเจน (Hypoxia) ทารกมีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ มี คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง (Hypercapnia) และมีภาวะเลือดเป็นกรด (acidosis) ที่เกิดจากการ ขาดอากาศหรือการแลกเปลี่ยนก๊าซที่ปอดไม่ดีจนกระทั่งรบกวนต่อระบบการไหลเวียนและสมองของ ทารก ภาวะนี้สามารถเกิดขึ้นได้ทุกอายุครรภ์และเกิดขึ้นได้ก่อนคลอด ขณะคลอด หรือหลังคลอดก็ได้ ทำให้ทารกถึงแก่ชีวิตหรือเกิดความพิการทางสมองได้ Birth Asphyxia หมายถึง ภาวะที่ทารกคลอดออกมาแล้วไม่หายใจ ต้องการการช่วยเหลือกู้ ชีพ โดยทารกแรกเกิดจะมีภาวะเลือดขาดออกซิเจน (Hypoxemia) คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง (Hypercapnia) และมีภาวะเลือดเป็นกรด (acidosis) พยาธิสภาพ มี 4 แบบดังนี้ 1. การไหลเวียนของเลือดทางสายสะดือขัดข้อง 2. ไม่มีการแลกเปลี่ยนออกซิเจนทางรก 3. ออกซิเจนหรือสารอาหารจากมารดาผ่านรถมายังทารกไม่เพียงพอ 4. ปอดของทารกขยายไม่เต็มที่และการไหลเวียนของเลือดไม่เปลี่ยนเป็นแบบทารกหลัง คลอดแต่ยังคงเป็นการไหลเวียนแบบทารกในครรภ์ต่อ (Persistent fetal circulation) ระดับความรุนแรงของภาวะ Asphyxia 1. Mild Asphyxia (Apgar score = 7 คะแนน) ทารกจะมีการหายใจตื้นๆ หรือไม่สม่ำเสมอ ระยะ Apnea สั้น (<30 s) ทารกจะพยายาม หายใจ อัตราการเต้นของหัวใจ >100 bpm. สีผิวทารกจะคล้ำ ปลายมือปลายเท้าเขียว (Cyanosis) การตึงตัวของกล้ามเนื้อดี หรืออ่อนแรงบ้าง reflex ต่างๆ ดี ชีพจรของสายสะดือแรงดี มีการอุดกั้นของ ทางเดินหายใจส่วนบน 2. Moderate Asphyxia (Apgar score = 4-6 คะแนน) ทารกกลุ่มนี้มีการขาดออกซิเจนและเลือดมีภาวะความเป็นกรดมากกว่า หรือถูกกดจากยา ทารกจะมีภาวะตัวเขียว (Cyanosis) ทั้งตัว ความสามารถในการหายใจอ่อนมาก ความตึงตัวของ กล้ามเนื้ออ่อนมาก reflex irritability อัตราการเต้นของหัวใจ <100 bpm. เป็นภาวะที่ทารกต้องได้รับ การช่วยหายใจอย่างเร่งด่วน 3. Severe Asphyxia (Apgar score = 0-3 คะแนน) ทารกกลุ่มนี้ขาดออกซิเจนอย่างมาก เลือดมีภาวะความเป็นกรดสูง ทารกมีตัวเขียวคล้ำ ไม่มีความสามารถในการหายใจ หรือมีการหายใจเฮือก (gasping) ไม่มีความความตึงตัวของกล้ามเนื้อ ตัวอ่อนปวกเปียก (limp) ไม่มี reflex irritability หัวใจเต้นช้ามากหรือไม่เต้นเลย
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 4 Cause - Maternal factor: hypoxia, anemia, diabetes, hypertension, smoking - Delivery condition: Abruption of placenta, placenta previa, prolapsed cord - Fetal factor: Multiple birth, congenital or malformed fetus, etc. Risk factors - Elective or emergency c/s - Precipitous labor, prolonged labor - Prolonged second stage of labor - Premature labor - Abnormal presentation - Rupture of membranes > 24 hours - Foul-smelling amniotic fluid - Non reassuring fetal heart rate patterns - Use of general anesthesia - Prolapsed cord Assessment - Fetal heart rate slows - Electronic fetal monitoring - persistent late deceleration of any magnitude - persistent severe variable deceleration - prolonged bradycardia - decreased or absent beat-to-beat variability - Thick meconium-stained amniotic fluid - Fetal scalp blood analysis show pH less than 7.2 Effects of Asphyxia - Central nervous system: infarction, intracranial hemorrhage, cerebral edema, seizure, hypoxia ischemic encephalopathy - Cardiovascular: bradycardia, ventricular hypertrophy, arrhythmia, hypotension, myocardial ischemia - Respiratory system: apnea, respiratory distress syndrome cyanosis - KUB: acute tubular necrosis, bladder paralysis
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 5 - Gastrointestinal tract: necrotizing enterocolitis, stress ulcer - Hematology: Disseminated intravascular coagulation - Metabolic: hypoglycemia, hyperglycemia, hypocalcemia, hyponatremia Integument subcutaneous fat Clinic manifestations - fetal heart rate: tachycardia bradycardia (อัตราการเต้นของหัวใจในระยะแรก เร็วมากกว่า 160 ครั้งต่อนาทีต่อมาจึงช้าลง) - fetal movement: increase decrease: (ทารกมีการเคลื่อนไหวมากผิดปกติและ ต่อมาจะมีการเคลื่อนไหวน้อยลงกว่าปกติ) - amniotic fluid: meconium-stained: (พบขี้เทาในน้ำคร่ำ) - Apgar score ≤ 7 คะแนนที่ 1 นาทีหรือ 5 นาทีโดยแบ่งตามคะแนน Apgar score Apgar Score Asphyxia 8-10 คะแนน No Asphyxia 7 คะแนน Mild Asphyxia 4-6 คะแนน Moderate Asphyxia 0-3 คะแนน Severe Asphyxia - ทารกมีลักษณะเขียวแรกคลอดไม่หายใจเอง ตัวนิ่ม อ่อนปวกเปียก reflex ลดลงหัว ใจเต้นช้า - ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษอื่นๆ - ค่า Arterial blood gas ผิดปกติคือ PaCO2 สูง, PaO2 ต่ำ PH และ HCO3 ต่ำ - ระดับของน้ำตาลในเลือดต่ำกว่า 30 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ - ค่าของแคลเซียมในเลือดต่ำกว่า 8 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ - ค่าของโปแตสเซียมในเลือดสูง บทบาทพยาบาล 1. ประเมินและเตรียมการช่วยเหลือ - ประเมินปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ในระยะตั้งครรภ์และระยะรอคลอดที่อาจทำให้ทารกเกิดภาวะ ขาดออกซิเจน - ประวัติการตั้งครรภ์ที่ทำให้เกิดการลดลงหรือเรื้อรังของการแลกเปลี่ยนสารระหว่าง ทารกและรก: การตั้งครรภ์เกินกำหนด ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ - ประวัติการลดลงของออกซิเจนในมารดา: โรคหัวใจและปอด ภาวะหายใจช้าและเบา ภาวะพร่องออกซิเจน
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 6 - ประวัติการลดลงของการไหลเวียนเลือดของมารดาหรือรก: มารดามีความดันโลหิตสูง ความดันโลหิตต่ำ มดลูกหดรัดตัวรุนแรงตลอดเวลา - ประวัติการพร่องของการแลกเปลี่ยนเลือดและออกซิเจนระหว่างทารกและรกทันที: รกลอกตัวก่อนกำหนด รกเกาะต่ำ สายสะดือโผล่ สายสะดือพันคอ - ประวัติการได้รับยาระงับความเจ็บปวดระหว่างคลอด: Morphine, Pethidine - ประเมินอาการและอาการแสดงที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของอวัยวะในระบบต่าง ๆ ใน ระยะหลังคลอด ซึ่งเป็นผลมาจากการขาดออกซิเจนแรกคลอด ดังนี้ - การเปลี่ยนแปลงในปอด: ทารกจะมีอาการหายใจหอบ เขียว หรือเกิด Persistent fetal circulation - ระบบการไหลเวียนโลหิต: ทารกจะมีหัวใจเต้นเร็ว ซีด หายใจแบบ gasping มี metabolic acidosis และอุณหภูมิของร่างกายต่ำลง ความดันเลือดต่ำ - ระบบประสาททารก: ทารกจะซึม หยุดหายใจบ่อย หัวใจเต้นช้า ม่านตาขยายกว้าง ไม่ ค่อยตอบสนองต่อแสง ไม่มี Doll’s eye movement กล้ามเนื้อไม่มีแรง มีการชักที่ เรียกว่า Subtle seizure คือการทำปากขมุบขมิบ กระพริบตาถี่ๆ ต่อมามีชักเกร็ง กระตุก และกระหม่อมหน้าโป่งตึงเล็กน้อย ระดับความรู้สึกผิดปกติไป ถ้าอยู่ในขั้นหมด สติทารกมักเสียชีวิต - ระบบทางเดินอาหาร: ทารกจะมีอาการท้องอืด และมีการทำลายของเยื่อบุลำไส้ ทำให้ เกิดลำไส้เน่าอักเสบชนิด NEC (necrotizing enterocolitis) - ระบบทางเดินปัสสาวะ: ทารกจะปัสสาวะน้อยลงหรือไม่ถ่ายเลย หรือถ่ายปัสสาวะเป็น เลือด (hematuria) เนื่องจากการเกิด prerenal acute renal failure หรือเกิด bilateral cortical necrosis - การเปลี่ยนแปลงทางเมตาบอลิก: ทารกอาจมีอาการชักจากการเกิด hypoglycemia hypocalcemia และ hyperkalemia 2. การช่วยเหลือ - รายงานแพทย์ทันทีที่สามารถประเมินพบว่าทารกมีภาวะขาดออกซิเจน เพื่อให้เกิดความ พร้อมในการช่วยเหลือกู้ชีพ - เตรียมอุปกรณ์การช่วยเหลือสำหรับการช่วยฟื้นคืนชีพ (resuscitation) ให้พร้อม - จัดตำแหน่งในท่านอนหงายหรือตะแคงซ้าย - Clear air way ในการดูดสารคัดหลั่งในปาก จมูกด้วยลูกยางแดง หรือสายยางแดงทันทีใน ระยะแรกคลอด - กระตุ้นการหายใจโดยการลูบทรงวอกหรือตบฝ่าเท้าเบาๆ
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 7 - ให้ออกซิเจนทางหน้ากาก 4-5 ลิตรต่อนาทีถ้าไม่ตอบสนองต่อการดูดสารคัดหลั่งด้วยลูกยาง แดง หรือสายยางแดง - เช็ดตัวให้แห้งและห่อผ้าให้ความอบอุ่น หรือวางใต้ radiant warmer ที่อุ่น - สังเกตการหายใจอย่างน้อย 30 นาทีใน 2 ชั่วโมงแรกคลอด - ประเมินอาการอื่นๆ ที่แสดงถึงภาวะขาดออกซิเจน ได้แก่ความรู้สึกตัว การตอบสนองของ รูม่านตา เสียงร้องของทารก ลักษณะของขม่อมที่ตึงหรือโป่ง อาการชัก - ในรายที่มีภาวะขาดออกซิเจนรุนแรง - ทำ chest compression ต่อจากการทำ Ventilation ด้วยการใช้ Bag, mask และท่อ หลอดลมคอ (endotracheal tube) - ให้ยาตามแผนการรักษาเพื่อแก้ภาวะ metabolic acidosis คือ โซเดียมไบคาร์บอเนต 1-2 meq/กก./ครั้ง - ถ้าทารกยังมีภาวะช็อกอยู่อาจใช้สารเพิ่มปริมาณเลือดไหลเวียน (volume expander) ได้แก่ plasma, blood, 5% saline, normal saline หรือ Ringer’s lactate - ให้อะดรีนาลีน 1 : 10,000 จำนวน 1 มิลลิลิตร เข้าทาง Umbilical catheter หรือให้ ทางท่อหลอดลมคอก็ได้ 3. ป้องกันภาวะแทรกซ้อนภายหลังการฟื้นจากภาวะขาดออกซิเจน - วัดอัตราการเต้นของหัวใจความดันโลหิตทุกชั่วโมงใน 12 ชั่วโมงแรกหลังคลอด การหายใจ และอุณหภูมิ - ดูแลเกี่ยวกับอาหารและน้ำ ในระยะแรกจะงดนมและน้ำ แต่ให้ 10% dextrose in water - สังเกตอาการชัก - ดูแลการได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์ เช่น Phenobarbital เพื่อช่วยระงับอาการ ชักและให้Mannitol หรือ Dexamethasone เพื่อลดอาการสมองบวม เป็นต้น - บันทึกอาการและการพยาบาลที่ให้และการประเมินผล ****************************************************************************************
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 8 การบาดเจ็บของทารกจากการคลอด (Birth injuries) ความหมาย การบาดเจ็บจากการคลอด หมายถึง อันตรายที่ทารกได้รับในระยะคลอด และในขณะคลอด การบาดเจ็บจากการคลอดมีทั้งที่หลีกเลี่ยงได้และหลีกเลี่ยงไม่ได้ทารกอาจเสียชีวิต หรือมีความพิการ คงอยู่ตลอดชีวิตก็ได้ ปัจจัย 1. ปัจจัยทางด้านทารก - SGA, LGA - Malpresentation: Breech presentation, Face presentation, OPP 2. ปัจจัยทางด้านมารดา - Primigravida - CPD - Prolonged labor 3. ปัจจัยอื่นๆ - จากอุปกรณ์เครื่องมือต่างๆ - จากการขาดความชำนาญในการทำสูติศาสตร์หัตถการต่างๆ เช่น Forceps extraction, Vacuum extraction หรือ Breech extraction ลักษณะการบาดเจ็บจากการคลอด มีดังนี้ 1. Cranial injury - Caput succedaneum - Cephalhematoma - Supgaleal hematoma - Fracture of the skull 2. Intracranial hemorrhage - Epidural hemorrhage 3. Peripheral nerve injuries - Brachial nerve plexus palsy - Facial palsy 4. Fracture - Fracture clavicle - Fracture humerus
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 9 1. Cranial injury (เลือดออกที่ชั้นนอกกะโหลกศีรษะ) 1.1 Caput succedaneum (การบวมน้ำใต้หนังศีรษะ) เป็นการสะสมของน้ำในชั้นใต้ ผิวหนัง การวินิจฉัย - ประวัติการคลอด: การคลอดล่าช้า การคลอดยาก ส่วนนำถูกกดอยู่นาน เช่น การ คลอดท่า OPP การทำ vacuum extraction อาการและอาการแสดง - พบได้ทันทีแรกเกิด ขอบเขตการบวมไม่ชัดเจน บวมแบบกดบุ๋ม ก้อนบวมข้าม รอยต่อกะโหลกศีรษะ (suture) การพยาบาล - อธิบายให้มารดาและครอบครัวเข้าใจว่าไม่จำเป็นต้องทำการรักษาใดๆ ก้อนจะ ค่อยๆ เล็กลง และหายไปภายใน 48-72 ชั่วโมง (2-3 วัน) 1.2 Caphalhematoma (การมีเลือดออกภายใต้เยื่อหุ้มกระดูกกะโหลกศีรษะ) เป็นเลือดที่ ค่อยๆ ซึมออกมาช้าๆ และทำให้มีเลือดขังอยู่ระหว่างชั้นเยื่อหุ้มกะโหลกศีรษะ (periosteum) และ กะโหลกศีรษะ (skull) การวินิจฉัย - ประวัติการคลอด: Cephalopelvic disproportion, Precipitate labor, การทำ vacuum extraction การทำ forceps extraction การคลอดท่าก้นบางราย อาการและอาการแสดง - ก้อนนูนคลำได้ค่อนข้างตึง มีขอบเขตชัดเจน ก้อนบวมไม่ข้ามรอยต่อกะโหลก ศีรษะ (suture) ก้อนจะตึงกดไม่บุ๋ม มักจะเป็นที่กระดูก parietal ข้างใดข้างหนึ่ง - ขนาดจะค่อยๆ เพิ่มขึ้นหลังคลอด 12-24 ชั่วโมง ก้อนจะค่อยๆ มีขนาดใหญ่ขึ้น จนถึง ขนาดหนึ่งเลือดมักจะหยุดและค่อยๆ หายไปเองภายใน 2-3 สัปดาห์หรือยาวนาน 2- 3 เดือน การพยาบาล - ไม่ต้องให้การรักษาพิเศษ แต่ให้สังเกต ลักษณะ ขนาด และการเปลี่ยนแปลงอื่นๆ เกี่ยวกับภาวะกระดูกกะโหลกศีรษะบุ๋ม (Depressed fractures) หรือกะโหลกร้าว (Linear fracture) หรือภาวะเลือดออกในสมอง - ให้ทารกนอนตะแคงด้านตรงข้ามกับก้อนโน เพื่อป้องกันการกดทับที่จะกระตุ้นให้ เลือดออกมากขึ้น - สังเกตอาการซีด การเจาะหา hematocrit และดูแลการให้เลือดตามแผนการรักษา ของแพทย์
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 10 - ดูแลเกี่ยวกับการหาค่า Microbilirubin ถ้ามีภาวะตัวเหลือง ให้การพยาบาลทารกที่ ได้รับ Phototherapy ตามแผนการรักษาของแพทย์ - อธิบายให้บิดามารดาเข้าใจถึงปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้น และไม่ใช้ยาทา ยานวด ประคบ หรือเจาะเลือดออก 1.3 Subgareal hematoma (การมีเลือดออกภายใต้หนังศีรษะ) เป็นภาวะที่เลือดออกใต้ หนังศีรษะระหว่างชั้นเยื่อหุ้มกะโหลกศีรษะ (periosteum) และหนังศีรษะ (scalp) การวินิจฉัย - มักเกิดหลังการช่วยคลอดด้วย vacuum extraction หรือ forceps extraction อาการและอาการแสดง - มักพบบริเวณศีรษะด้านหลัง ลักษณะเป็นก้อนนุ่ม คลำขอบเขตไม่ชัด เคลื่อนไปมา ได้ข้ามรอยต่อกะโหลกศีรษะได้(suture) อาจแผ่ขยายออกไปได้ถึง บริเวณเบ้า ตา ต้นคอ ก้อนตึงแล้วค่อยๆ นุ่มลง - มักพบภายในหลังคลอด 12-72 ชั่วโมง เลือดมักกระจายอย่างช้าๆ การพยาบาล - ในกรณีที่เลือดออกน้อย เลือดจะค่อยๆ ซึมหายไปได้เอง แต่กรณีที่เลือดออกมาก ต้องให้การดูแลสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด เพราะอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ตามมาได้ คือ hemorrhagic shock และ hyperbilirubinemia - การรักษาให้ฉีดวิตามินเค ให้เลือดทดแทน และติดตามตรวจ coagulation defect 1.4 Fracture of the skull (กะโหลกศีรษะร้าวหรือบุบ) เป็นการแตกร้าวของกะโหลก ศีรษะ (Linear fracture) หรือกะโหลกศีรษะเป็นรอยบุ๋มลงไป (Depressed fracture) การวินิจฉัย - ประวัติการคลอด: ทำ Forceps extraction, ศีรษะเด็กกดทับกับ promontory of sacrum ในรายที่มีCPD หรือเชิงกรานผิดปกติบางประการ, การคลอดศีรษะเด็กท่า ก้น ในขณะที่ศีรษะยังติดแน่นอยู่ในเชิงกรานมารดา อาการและอาการแสดง - ตรวจพบรอยบุ๋มที่ศีรษะทารก - มีอาการทางสมอง ถ้ากระดูกบุ๋มกดเนื้อสมอง และรายที่มีการฉีกขาดของเส้นเลือดทำ ให้เกิดเลือดออกในสมองได้ การพยาบาล - ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล ระหว่างการกระทบกระเทือน - ให้ทารก rest ใน crib ไม่รบกวนทารกโดยไม่จำเป็น
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 11 - สังเกตอาการผิดปกติต่างๆ ที่อาจเกิดขึ้น อย่างน้อย 48 ชั่วโมง เช่น การเกร็ง กระตุก การหายใจ เป็นต้น - อธิบายให้บิดามารดาเข้าใจถึงปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้น และไม่ใช้ยาทา และนวดประคบ หรือเจาะเลือดออก - ดูแลทารกตามแผนการรักษาของแพทย์ ในรายที่มี depresses fracture และต้องทำ ผ่าตัดเพื่อดึงกระดูกที่บุ๋มขึ้นมา 2. Intracranial hemorrhage (เลือดออกที่ชั้นในกะโหลกศีรษะ) เลือดออกภายในกะโหลกศีรษะ อาจเกิดขึ้นที่ตำแหน่งต่างๆ ดังนี้ - เลือดออกนอกชั้นดูรา (epiduralhemorrhage) - เลือดออกใต้ต่อชั้นดูรา (subduralhemorrhage) - เลือดออกในชั้นอะแรคนอยด์ (subarachnoid hemorrhage) - เลือดออกในช่องโพรงสมอง (Intraventricularhemorrhage) การวินิจฉัย - ประวัติการคลอด: เชิงกรานแม่เล็กกว่าปกติ (contracted pelvis) ท่าท้ายทอยหันหลัง (OPP) ท่าหน้า หรือท่าก้น ภาวะ CPD ทำ vacuum extraction หรือ forceps extraction Prolonged labor Precipitate labor อาการและอาการแสดง - ปรากฏการณ์ทันทีแรกเกิด หรือค่อยๆ ปรากฏอาการหรือไม่ปรากฏอาการเลยในบางราย - Reflex ลดน้อยลง หรือไม่มี โดยเฉพาะ Moro reflex จะเสียไป - กำลังกล้ามเนื้อไม่ดี อ่อนแรง - ซีด หรือมีอาการเขียว (cyanosis) - ไม่ร้อง ซึม ดูดนมไม่ดีหรือไม่ยอมดูด - ร้องเสียงแหลม กระหม่อมโป่งตึง - การหายใจผิดปกติ มีหายใจเร็ว ตื้น ช้า ไม่สม่ำเสมอ หรือหยุดหายใจ - ชัก - ผลการตรวจอื่น - Cerebral ultrasonography - Computed tomography scan - lumbar puncture
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 12 การพยาบาล - ให้ทารกอยู่ในตู้อบ (incubator) ที่มีการควบคุมอุณหภูมิตู้ไว้ - เตรียมเครื่องมือที่ให้ความช่วยเหลือทารกไว้ให้พร้อม ได้แก่ เครื่องดูดเสมหะ ลูกยางแดง ออกซิเจน laryngoscope, endotracheal tube และเครื่องช่วยหายใจ - ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะในปาก จมูก และลำคอของทารก ให้ออกซิเจนที่มี ความชื้นปนเพื่อช่วยละลายเสมหะ - ตรวจสอบสัญญาณชีพ (vital signs) บันทึกทุก 2-4 ชั่วโมง ตามระดับความรุนแรง - ลักษณะของการหายใจ ได้แก่ จำนวนครั้ง ความสม่ำเสมอ เสียงหายใจออกที่มีเสียง ดัง (grunting) หน้าอกบุ๋ม ภาวะหยุดหายใจ (apnea) นานกว่า 15 วินาทีหรือหยุด หายใจบ่อยขึ้น - เสียงหัวใจเด็ก (Apex beat) - วัดความดันโลหิตทุก 2-4 ชั่วโมง - วัดอุณหภูมิและบันทึกทุก 4 ชั่วโมง เพื่อป้องกันภาวะอุณหภูมิต่ำกว่าปกติ - การให้นมและน้ำอย่างเพียงพอ บางรายอาจต้องให้อาหารทางสายยางเพื่อไม่ให้ทารกต้อง ออกกำลัง และไม่เพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ ห้ามนำทารกออกจากตู้อบในขณะให้ อาหาร ระมัดระวังเกี่ยวกับการสำลัก อาเจียน คำนวณจำนวนสารน้ำอย่างถี่ถ้วน เพื่อ ป้องกันภาวะน้ำเกิน บันทึกจำนวนน้ำนม น้ำที่เข้าและออกทุกครั้ง - ให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์ - ฉีดวิตามิน K1 จำนวน 1 mg. เข้ากล้ามเพื่อป้องกันเลือกที่จะออกใหม่ปี - ฉีดยาระงับชัก ได้แก่ phenobarbital ขนาด 5-10 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน ทุก 6-8 ชั่วโมง ในเด็กที่มีอาการกระตุก ถ้าไม่ได้ผลต้องรายงานแพทย์ - รบกวนทารกให้น้อยที่สุด เนื่องจากจำเป็นต้องให้ทารกได้พักผ่อน และควรปฏิบัติการ พยาบาลทำด้วยความระมัดระวัง - สังเกตอาการของการมีความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น การเคลื่อนไหวของร่างกาย เสียง ร้อง กระสับกระส่าย และการชัก ซึ่งต้องบันทึกเกี่ยวกับการเคลื่อนไหวของการชัก เวลาที่ จะเริ่มและการหยุด ชัก ส่วนของร่างกายที่ชัก จำนวนเหงื่อ สีผิว ท่าทาง น้ำลายฟูมปาก อาเจียน อัตราการหายใจ การเคลื่อนไหวของลูกตา ระดับการรู้สึกตัวระหว่างชัก พฤติกรรมภายหลังที่กลับมารู้สึกตัว - ป้องกันดูแลความปลอดภัยขณะชัก - อธิบายให้บิดามารดาของทารกเข้าใจอาการที่เกิดขึ้น แนวทางการดูแลรักษา - รายงานแพทย์ถ้ามีอาการเปลี่ยนแปลง - บันทึกผลการดูแลรักษา
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 13 3. Peripheral nerve injuries 3.1 Brachial palsy (อัมพาตของเส้นประสาทเบรเคียล) เกิดเนื่องจากข่ายประสาท Brachial ถูกดึงหรือกด จะพบในทารกที่คลอดโดยมีส่วนนำเป็น ก้น หรือคลอดยากบริเวณแขนและไหล่ จำแนกอันตรายเป็น 2 ส่วน คือ อันตรายต่อส่วนบน หรือ บริเวณ C5 – C6 และอันตรายกับส่วนล่าง หรือบริเวณ C7 – C8 และ T1 การวินิจฉัย - ประวัติการคลอดที่มีก้นเป็นส่วนนำ การคลอดยากบริเวณแขนและไหล่ อาการและอาการแสดง - แบ่งตามอันตรายที่เกิดขึ้นดังนี้ 1. Erb-Duchenne paralysis - พบบ่อยที่สุดร้อยละ 70 – 90 เกิดอันตรายต่อของรากประสาทคอส่วนบน หรือ บริเวณ C5 – C6 - กล้ามเนื้อแขนข้างที่จะเป็นอ่อนแรง - แขนจะอยู่ในท่าหุบและหมุนเข้าด้านใน (adduction and internal rotation) - แขนเหยียด ข้อศอกเหยียด แขนช่วงล่างหมุนเข้าด้านใน มือคว่ำ ไม่สามารถ หมุนแขนออกด้านนอก และหงายแขนส่วนล่างได้ - แต่ยังขยับข้อมือและนิ้วมือได้ - Moro reflex เสียไป 2. Klumpke’s paralysis - เกิดอันตรายต่อของรากประสาทคอส่วนล่าง หรือบริเวณ C7 – C8 และ T1 - เกิดการอ่อนแรงของแขนท่อนล่างและมือ - ทารกจะอยู่ในท่างอข้อศอกและแขนท่อนล่างอยู่ในท่าหงาย - จะขยับหรือกำมือไม่ได้ มือจะมีลักษณะเฉพาะที่เรียกว่า มือหงิก (Claw hand) มีอาการข้อมือตก (wrist drop) - แต่มี Moro reflex ไหล่และแขนส่วนบนเหยียดกางเป็นปกติ การพยาบาล - จัดท่าของทารกให้เหมาะสม โดยการนอนหงาย จับแขนกางออก ให้ข้อศอกตั้งฉากกับ ลำตัว ปลายแขนขนานกับลำตัวทางด้านศีรษะ ใช้ผ้าสอดไปใต้ลำตัวทารกและเหน็บปลาย ด้านหนึ่งไว้ใต้เบาะของทารก ปลายอีกด้านหนึ่งวางพาดบนปลายแขนข้างที่วางขนานกับ ศีรษะ เหน็บชายผ้าไว้ที่เบาะ ไม่ต้องเข้าเฝือก
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 14 - ดูแลผ้าที่ strap ไว้ให้เหมาะสม ไม่หลวมมากเกินไป หรือตึงจนเกินไป ผ้าที่ใช้ต้องแห้ง สะอาด ต้องปลดชายผ้าออกทุกครั้งก่อนที่จะพลิกตะแคงตัวทารกหรือทำความสะอาด - ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวลและระมัดระวัง เมื่อพลิกตะแคงหรืออุ้มทารก ต้องระวัง ไม่ให้แขนข้างที่ได้รับอันตรายห้อยตกลง หรือถูกดึงเหนียวรั้งทำให้เกิดการ กระทบกระเทือนเพิ่มขึ้น โดยใช้มือประคองบริเวณคอและไหล่เด็กไว้ - รบกวนทารกน้อยที่สุด ให้การพยาบาลในเตียง - จัดให้ทารกดูดนมมารดาในรายที่มีอาการอัมพาตเล็กน้อย โดยใช้ผ้าพันแผลชนิดยืดได้พัน แขนแนบไว้กับลำตัวชั่วคราวในขณะให้นม - สังเกตอาการของทารก ถ้าอาการไม่ดีขึ้นภายใน 1-3 สัปดาห์ควรรายงานแพทย์เพื่อการ ปรึกษาส่งทำกายภาพบำบัด - ป้องกันภาวะแทรกซ้อน หรืออาการผิดปกติอื่นๆ ที่อาจเกิดขึ้น - อธิบายให้บิดามารดาเข้าใจถึงปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้น - บันทึกอาการและการพยาบาล 3.2 Facial palsy (อัมพาตของเส้นประสาทเฟเชียล) ส่วนมากเกิดจากเส้นประสาทสมองคู่ที่ 7 ถูกกดเนื่องจากการคลอด โดยการใช้คีมดึงหรือใน รายที่คลอดยาก ทารกอาจเกิดอัมพาตชั่วคราว การวินิจฉัย - ประวัติการคลอดยากหรือใช้คีมดึง อาการและอาการแสดง - กล้ามเนื้อของใบหน้าซีกที่เส้นประสาทถูกกด จะไม่ขยับ เคลื่อนไหวเมื่อทารกร้องไห้ - หน้าเบี้ยวไปทางซีกดี ใบหน้าสองด้านจะไม่เท่ากัน ร่องระหว่างปากและจมูกจะหายไป - ตาซีกที่เสียจะปิดไม่สนิท หรือลืมตาอยู่ตลอดเวลา - ปากเบี้ยวไปทางซีกดี ปากด้านที่เป็นจะถูกดึงลงมาทำให้มุมริมฝีปากล่างตก ในรายที่มี อันตรายเฉพาะแขนงที่มาเลี้ยงกล้ามเนื้อส่วนล่าง - ไม่มีรอยย่นที่หน้าผาก การพยาบาล - รบกวนทารกน้อยที่สุด และให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล - ล้างหน้าให้สะอาดด้วย 0.9% N.S.S. และหยอดตาด้วย kemicetine หรือ ointment ตามแผนการรักษาในรายที่เปลือกตาปิดไม่สนิท แล้วปิดด้วย eye pad ที่ฆ่าเชื้อแล้ว วัน ละ 2 ครั้ง
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 15 - ดูแลเกี่ยวกับการได้รับนมและน้ำให้เพียงพอ โดยใช้มารดาช่วยบีบลานหัวนม เพื่อทารกจะ ได้ไม่ต้องดูดมาก หรือสอดหัวนมเข้าทางมุมปากข้างที่ปกติ สังเกตอาการดูดกลืน และ ระมัดระวังอาการสำลัก - สร้างสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารก - ให้การดูแลประจำวัน เช่น ความสะอาด การขับถ่าย vital signs ฯลฯ - รายงานแพทย์ถ้ามีอาการเปลี่ยนแปลง - ให้ยาอื่นๆ ตามแผนการรักษาของแพทย์ - บันทึกผลการเปลี่ยนแปลงและการรักษาพยาบาล - ในรายที่เส้นประสาทขาด ต้องได้รับการทำศัลยกรรมซ่อมประสาท (Neuro plasty) ให้ การดูแลก่อนและผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยผ่าตัดศัลยกรรมซ่อมประสาท 3.3 Phrenic nerve paralysis (อัมพาตของเส้นประสาทกระบังลม) มักเกิดร่วมกับ อัมพาตของเส้นประสาทเบเคียล การวินิจฉัย - ประวัติการคลอดที่มีก้นเป็นส่วนนำ การคลอดยากบริเวณแขนและไหล่ในทารกตัวโต อาการและอาการแสดง - กระบังลมด้านที่เป็นไม่หดตัว - ท้องขยับน้อยมาก แต่แสดงการขยับหน้าอกมากขึ้น และท้องด้านที่เป็นจะแฟบกว่าด้าน ปกติ - มีอาการหายใจลำบาก - เสียงหายใจด้านที่เป็นจะค่อยลง - มีอาการของ Brachial palsy ร่วมด้วย (ไม่ทุกราย) การตรวจด้วยวิธี Fluoroscopy การพยาบาล - ให้ทารกนอนทับด้านที่เป็น ส่วนมากจะหายได้เอง พลิกตัวให้ทารกเมื่อให้นม หรือทำ ความสะอาดร่างกาย - ให้การพยาบาลตามอาการ - เตรียมออกซิเจนและเครื่องมือต่างๆ ให้พร้อมสำหรับการ Resuscitate - ดูแลช่วยเหลือทารกประจำวันเกี่ยวกับ - การทำความสะอาดร่างกายประจำวันในด้านการอาบน้ำ การดูแลหู จมูก ปาก สะดือ อวัยวะสืบพันธุ์ - การให้นมและน้ำ - การขับถ่ายอุจจาระปัสสาวะ
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 16 - การให้ความอบอุ่น - สัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารก - สัญญาณชีพ บันทึกลักษณะการหายใจทุก 2-4 ชั่วโมง - การเปลี่ยนแปลงผิดปกติที่อาจเกิดขึ้น - รายงานแพทย์มีอาการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นเช่นหัวใจผิดปกติ - บันทึกทางการพยาบาล 4. Fracture (กระดูกหัก) กระดูก กระดูกหักในทารกมักเป็นชนิด simple หรือ closed fracture หรือเป็น simple หรือ closed dislocation 4.1 Fracture clavicle (กระดูกไหปลาร้าหัก) กระดูกไหปลาร้าหักแบ่งเป็น 3 ชนิด คือ หักตรงกลาง (midshaft) หักบริเวณปลายในของ กระดูก และหักบริเวณปลายนอกของกระดูก การวินิจฉัย - ประวัติการคลอดไหล่ยากในการคลอดท่าศีรษะ การคลอดท่าก้นที่ทารกแขนเหยียด - ทารกตัวโต น้ำหนักมากกว่า 3,500 กรัม อาการและอาการแสดง - ทารกไม่ขยับแขนข้างที่กระดูกไหปลาร้าหัก ไหล่ห่อและลู่ลง - รู้สึกกรอบแกรบเมื่อคลำบริเวณกระดูกที่หัก - แขน 2 ข้าง เคลื่อนไหวไม่เท่ากัน เมื่อทดสอบ Moro reflex ทารกแขนข้างที่ดีเท่านั้น - ทารกจะร้องไห้เมื่อถูกต้องบริเวณที่หัก - พบบวม ห้อเลือด (Ecchymosis) ตรงที่ได้รับบาดเจ็บ เมื่อจับใต้แขน - กล้ามเนื้อ sternomastoid จะตึง ยกตัวทารกขึ้น - การถ่ายภาพรังสี การพยาบาล - จัดให้แขนและไหล่ด้านที่กระดูกหักอยู่นิ่ง ไม่เคลื่อนไหว โดยกลัดแขนเสื้อติดกับตัวเสื้อให้ ข้อศอก 90 องศา ติดลำตัว - ให้ทารก Rest นอนเฉยๆ สังเกตอาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น และอาการทั่วๆ ไป - Check vital signs - สร้างเสริมสัมพันธภาพระหว่างบิดามารดาและทารก - รายงานให้ทันทีที่พบทารกมีกระดูกไหปลาร้าหัก ให้การพยาบาลและบันทึกอาการและ การพยาบาลตามแผนการรักษาของแพทย์
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 17 4.2 Fracture humerus (กระดูกต้นแขนหัก) การวินิจฉัย - ประวัติ: การคลอดท่าก้น การคลอดไหล่ยากในท่าศีรษะ อาการและอาการแสดง - ทารกไม่งอแขน - ไม่เคลื่อนไหวแขนด้านที่หัก - แม่จับแขนขยับ ทารกจะร้องไห้ - แขนบวม - ผู้ทำคลอดอ่านได้ยินเสียงกระดูกหักขณะคลอด - การถ่ายภาพรังสี การพยาบาล 1. ตรึงแขนโดยใช้ผ้าพันแขนให้แนบกับลำตัว เพื่อไม่ให้แขนเคลื่อนไหว 1-2 สัปดาห์ ในรายที่ แขนเดาะ 2. จับแขนตรึงไว้กับหน้าอก โดยให้ข้อศอกงอ 90 องศา แขนส่วนล่างและมือพาดขวางลำตัว ใช้ผ้าพันรอบแขนและลำตัว หรือใส่เฝือกอ่อนในรายที่กระดูกหัก 3. ดูแลในเรื่องของการใส่ splint และอาการข้างเคียง 4. ให้ทารกได้พักโดยนอนนิ่งๆ 5. บันทึกสัญญาณชีพ 6. สร้างสัมพันธภาพระหว่างบิดามารดาและทารก 7. ให้การพยาบาลตามแผนการรักษาของแพทย์ 8. บันทึกอาการและการพยาบาลที่ให้ 4.3 Fracture femur (กระดูกต้นขาหัก) พบมากในรายที่คลอดท่าก้น จากการดึงขาของ ทารกในขณะที่ติดอยู่ที่ทางเข้าเชิงกราน การวินิจฉัย - ประวัติการคลอด: ประวัติการคลอดท่าก้นและการติด ผู้ทำคลอดให้ประวัติการได้ยินเสียง หักขณะคลอด อาการและอาการแสดง - ขาไม่เคลื่อนไหว - ทำ Moro reflex แล้วทารกไม่ยกขา - ทารกร้องไห้เมื่อถูกตรงที่หักหรือจับให้เคลื่อนไหว - ต้นขาบวม ส่วนมากพบในรายที่ไม่ทราบว่าต้นขาหักในหลายๆ วันหลังคลอด
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 18 การพยาบาล - ให้การพยาบาลเกี่ยวกับการใส่เฝือกขายาว ในรายที่กระดูกหักไม่แยกออกจากกัน ประมาณ 3-4 สัปดาห์ - ให้การพยาบาลเกี่ยวกับการดึงขา (Traction) ในรายที่กระดูกหักอย่างสมบูรณ์ ประมาณ 2-3สัปดาห์ - ดูแลช่วยเหลือทารกประจำวัน - ให้ทารกได้พักโดยนอนนิ่งๆ - บันทึกสัญญาณชีพ - สร้างเสริมสัมพันธภาพระหว่างบิดามารดาและทารก - ให้การพยาบาลตามแผนการรักษาของแพทย์ - บันทึกอาการและการพยาบาลที่ให้ ********************************************************************************************
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 19 ภาวะสูดสำลักขี้เทา (Meconium Aspiration Syndrome) ความหมาย ภาวะสูดสำลักขี้เทา หมายถึง อาการหายใจลำบากที่เกิดเนื่องจากการที่ทารกสูดสำลักเอาขี้ เทาซึ่งปนอยู่ในน้ำคร่ำเข้าไปในทางเดินหายใจ อาจเกิดขณะอยู่ในครรภ์ ขณะคลอดหรือทันทีหลังคลอด อาการและอาการแสดง แรกเกิดไม่หายใจ ความตึงตัวของกล้ามเนื้อไม่ดี (Non-vigorous) ต่อมาจะมีอาการหายใจ หายใจลำบาก หายใจออกมีเสียงดัง ในรายที่รุนแรงจะมีอาการเขียวหรือซีด หายใจเฮือก (grasping) การดึงรั้งของกล้ามเนื้อระหว่างช่องซี่โครง มีลักษณะอกถัง/อกโป่งเป็นรูปถัง (barrel chest) เนื่องมี อากาศรั่ว ฟังปอดจะได้ยินเสียงอี๊ด และเสียงกรอบแกรบ และเสียงหายใจออกยาวกว่าปกติ Meconium Aspiration Syndrome - รุนแรงน้อย ทารกมีอาการหายใจเร็วเพื่อเพิ่ม minute ventilation ทำให้PaCo2 ลดลง และมีpH ปกติ อาการมักหายไปใน 24 – 72 ชั่วโมง - รุนแรงปานกลาง อาการหายใจเร็วทวีความรุนแรงมีการดึงรั้งของช่องซี่โครงความรุนแรง สูงสุดประมาณอายุ24 ชมหลังเกิด - รุนแรงมาก ทารกมีระบบหายใจล้มเหลวทันที หรือภายใน 2 – 3 ชั่วโมงหลังเกิด การวินิจฉัย - มีประวัติขี้เทาปนน้ำคร่ำ - ซึ่งลักษณะของการมีขี้เทาปนเปื้อนในน้ำคร่ำ (meconium staining of amniotic fluid) แสดงถึงระดับของการขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์ด้วย มี 3 ลักษณะ คือ ▪ Mild/ Thin meconium stained: ภาวะที่ทารกมีการถ่ายขี้เทาจำนวน เล็กน้อย น้ำคร่ำมีสีเขียวหรือเหลืองจางๆ ▪ Moderate meconium stained: ภาวะที่ทารกมีการถ่ายขี้เทาจำนวนปาน กลาง น้ำคร่ำมีสีเขียวปนเหลืองน้ำคร่ำมีสีเขียวข้น เหนียว ขุ่น และมีปริมาณ ▪ Thick meconium stained: ภาวะที่ทารกมีการถ่ายขี้เทาจำนวนมาก น้ำคร่ำมีสีเขียวข้น เหนียว ขุ่น และมีปริมาณสารขี้เทาจำนวนมาก - การพบขี้เทาในท่อช่วยหายใจจากการดูดเสมหะ - หายใจลำบาก อาจพบเพียงหายใจเร็วมากกว่า 60 ครั้ง/นาที หายใจหอบ หน้าอกโป่งมากกว่า ปกติ หรือหอบจนหน้าอกบุ๋ม - ถ่ายภาพรังสีทรวงอก พบปอดทั้งสองข้างมีInfiltrates มีอากาศในปอดมากเกิน (Hyperaeration) กระบังลมจะถูกดันต่ำลง
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 20 Nursing care - กรณีมารดามีประวัติน้ำคร่ำมีขี้เทาปน จัดเตรียมอุปกรณ์ในการช่วยชีวิตทารกให้พร้อม และ รายงานกุมารแพทย์กรณีที่ทารกอยู่ในภาวะคับขัน เพื่อจะได้ให้การช่วยเหลืออย่างทันท่วงที - รีบทำคลอดทารกและประเมินว่าทารกเป็น vigorous หรือ non vigorous โดยประเมิน 3 ประการดังนี้ 1. Respiration: ทารกหายใจได้ปกติและร้องดังดีหรือไม่ 2. Tone: ทารกมีความตึงตัวของกล้ามเนื้อปกติดีหรือไม่ 3. Heart rate: ทารกมีอัตราการเต้นของหัวใจปกติหรือไม่ และเตรียมพร้อมในการช่วยแพทย์ในการให้การดูแล ดังนี้ - ทารกในกลุ่ม vigorous (คือ หายใจดีHR>100/นาทีและ tone ดี) - ให้ช่วยเหลือเหมือนทารกที่ไม่มีประวัติน้ำคร่ำมีขี้เทาปน คือ ดูดสารคัดหลั่งในปาก และลำคอออกให้มากที่สุด - ทารกในกลุ่ม non vigorous (คือ หายใจไม่ดีHR<100/นาที หรือ tone ไม่ดี) - รีบตัดสายสะดือทันที นำทารกมาวางใน Warmer ที่เปิดเตรียมไว้ ไม่ต้องเช็ดตัวเพื่อ หลีกเลี่ยงการกระตุ้นให้ทารกร้องหรือหายใจสูดเอาขี้เทาที่ค้างอยู่ในทางเดินหายใจ ส่วนบนเข้าไปในปอดได้ - ช่วยแพทย์ทำ Direct tracheal suction โดยใส่ ETT with meconium aspirator ใช้แรงดูด 100 mmHg ดูดซ้ำได้ 2-3 ครั้งจนกว่าจะไม่ได้meconium หรือ จนกระทั่ง HR<100/นาที - หากดูดไม่ได้ขี้เทา ไม่ต้องดูดซ้ำ ให้เริ่มการกู้ชีพต่อได้ทันที
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 21 ระยะหลังคลอด - รักษาแบบประคับประคองคือ - การควบคุมอุณหภูมิกายให้เหมาะสม - การให้สารน้ำทางเส้นเลือดให้เพียงพอ - การรบกวนทารกให้น้อยที่สุด และทำให้ทารกสงบ - การให้ยาปฏิชีวนะ - การทำกายภาพบำบัดประกอบด้วยการจัดท่าระบายเสมหะ การสั่น การเคาะ และการดูด และรักษาด้วยออกซิเจน ********************************************************************************************
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 22 การช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด (Neonatal resuscitation) ความหมาย การช่วยให้ทารกที่มีอาการขาดออกซิเจนหรือหยุดหายใจ ได้รับออกซิเจนมากขึ้นและสามารถ หายใจเองได้ การประเมินในการเริ่มช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด การประเมินว่าทารกรายใดควรได้รับการกู้ชีพหรือไม่นั้น จะประเมินจากสภาวะของทารกแร เกิด 3 ข้อ ดังนี้ 1. ทารกคลอดครบกำหนดจริงหรือไม่ 2. ทารกหายใจได้ดี ร้องดังดีหรือไม่ 3. ทารกมีความตึงตัวของกล้ามเนื้อดีหรือไม่ ในกรณีที่ประเมินว่าใช่ทั้ง 3 ข้อก็ให้การดูแลตามปกติ แต่ถ้ามี 1 ใน 3 ข้อผิดปกติหรือทารกมีขี้ เทาปนในน้ำคร่ำก็จำเป็นต้องให้การช่วยเหลือในขั้นตอนการกู้ชีพตามลำดับ หลักการในการช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด การกู้ฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิดมีหลักการคล้ายการกู้ฟื้นคืนชีพผู้ใหญ่หรือเด็กโตซึ่งประกอบด้วย A, B, C และ D คือ Airway, Breathing, Circulation, Drug and Fluid replacement แต่ในทารก แรกเกิดสิ่งสำคัญอันดับแรก คือ Heat (H) นั่นคือต้อง Prevent heat loss ดังนั้นขั้นตอนในการช่วย ฟื้นคืนชีพของทารกแรกเกิดจะมีขั้นตอนดังนี้ 1. Initial step: 1.1 prevent Heat loss (H) 1.2 clear Airway จัด position (A) 2. Establishment of ventilation and Breathing: tactile stimulation (B) 3. Circulation and chest compression (C) 4. Drug and fluid replacement (D) การกู้ฟื้นคืนชีพเป็นขบวนการที่กระทำต่อเนื่องโดยทีมกู้ฟื้นคืนชีพอย่างน้อย 2 คนขึ้นไป ประกอบไปด้วยการประเมินทารก โดยประเมินจากการหายใจ อัตราการเต้นของหัวใจ (heart rate: HR) และสีผิว จึงตัดสินใจเลือกวิธีการกู้ฟื้นคืนชีพ และกระทำการกู้ฟื้นคืนชีพ ซึ่งขั้นตอนในการช่วยกู้ ฟื้นคืนชีพในทารกแต่ละรายจะแตกต่างกันไปตามลักษณะการขาดออกซิเจนของทารก ดังรายละเอียด คือ
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 23 1. การช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิดเบื้องต้น (initial steps in resuscitation) ขั้นตอนแรกของการกู้ฟื้นคืนชีพหรือการช่วยเหลือเบื้องต้นในทารกแรกเกิด ควรทำ ด้วยความรวดเร็ว ใช้เวลาไม่เกิน 20 วินาที และควรทำตามขั้นตอนดังนี้ - การป้องกันการสูญเสียความร้อน (prevent Heat loss) - การแผ่รังสีความร้อน (radiative heat loss) ป้องกันโดยเปิดเครื่องให้ความอบอุ่น แบบแผ่รังสี - การนำความร้อน (conductive heat loss) ป้องกันโดยการตรียมอุ่นเตียงและ ผ้าเช็ดตัว - การพาความร้อน (convective heat loss) ป้องกันโดยการปิดแอร์ เพื่อลดการพัด พาความร้อน - การระเหย (evaporative heat loss) ป้องกันโดยรับทารกแรกเกิดด้วยผ้าอุ่น เช็ด ศีรษะและลำตัวให้แห้ง ในทารกที่เกิดก่อนกำหนดมากๆ แนะนำให้ใช้ถุงพลาสติกหรือ พลาสติกที่ใช้ห่อหุ้มอาหารคลุม - การเปิดทางเดินหายใจให้โล่งและการจัดท่าศีรษะ (clear Airway จัด position) จัดท่าศีรษะทารกให้อยู่ในท่าแหงนคอเล็กน้อย (sniffing position) โดยวางทารกให้ ศีรษะต่ำกว่าลำตัว จัดให้ทารกเงยหน้าเล็กน้อยเพื่อให้ลำคอให้เหยียดตรง (slight extension) โดยใช้มือดึงขึ้นหรือใช้ผ้าหนุนใต้ไหล่สูงประมาณ ½ -1 นิ้ว ดูดเสมหะออกโดยใช้ลูกยางแดง หรือสาย suction แรงดันไม่เกิน 100 mmHg. โดยดูดในปากก่อนดูดในจมูกเสมอ และไม่ใส่ ลึกจนเกินไป เพื่อป้องกันการกระตุ้นเส้นประสาทวากัสซึ่งจะทำให้หัวใจเต้นช้าลงและหยุด หายใจได้ (ถ้าพบมีthick meconium ให้ปฏิบัติตามหลักการช่วยทารกที่มีภาวะสูดสำลักขี้ เทา ดังกล่าวไว้ในหัวข้อข้างต้น) เมื่อให้การดูแลเบื้องต้นแล้ว ต้องประเมินว่าทารกสามารถหายใจเองปกติ และมีความ ตึงตัวของกล้ามเนื้อแข็งแรงดีหรือไม่ หากยังไม่ดีขึ้นต้องกระตุ้นสัมผัสเพื่อให้ทารกหายใจได้เอง 2. การช่วยหายใจ (Establishment of ventilation and Breathing) - การกระตุ้นสัมผัสให้ทารกหายใจ (tactile stimulation) ในกรณีที่ทารกมีการหยุดหายใจในระยะแรก สามารถกระตุ้นให้ทารกหายใจโดยการ ดีดหรือตบฝ่าเท้าหรือใช้มือลูบเบาๆ บริเวณแผ่นหลัง ลำตัวหรือแขนขา 1-2 ครั้ง โดยทำอย่าง ใดอย่างนึงเท่านั้น เมื่อให้การดูแลกระตุ้นสัมผัสทารกแล้ว ให้ตรวจสอบว่าอาการ มีอัตราการเต้นของ หัวใจ การหายใจหรือมีภาวะเขียวจากการขาดออกซิเจนหรือไม่ เพื่อประเมินการให้ความ ช่วยเหลือในขั้นตอนต่อไป
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 24 ถ้าทารกหายใจเองได้ปกติและอัตราการเต้นของหัวใจ >100 bpm แต่พบว่ามีภาวะ เขียวทั้งตัว (central cyanosis) ต้องให้ O2 free-flow แก่ทารกซึ่งสามารถให้ได้ 4 วิธี คือ 1. ผ่านสายต่อออกซิเจน 2. ผ่านหน้ากากออกซิเจน 3. ผ่าน flow inflating bag 4. ผ่าน T-piece resuscitator การบริหารผ่าน face-mask เมื่อทารกอาการเขียวดีขึ้น ค่อยๆ ลดปริมาณออกซิเจนลง โดยปรับระยะห่างจากจมูก ให้ไกลขึ้นดังตาราง จนกระทั่งทารกสามารถหายใจเองโดยไม่ต้องให้ออกซิเจน และให้วัด SpO2 (Pulse oximeter) ที่บริเวณมือขวาหรือแขนขวา ออกซิเจนจากแหล่ง 100 % ที่ Flow rate 5 ลิตรต่อนาที % ออกซิเจนที่ทารกได้รับโดยประมาณ tubing system face-mask 80 ห่างจากจมูก 0.5 นิ้ว ครอบแนบแน่นใบหน้า 60 ห่างจากจมูก 1 นิ้ว ครอบแนบแน่นใบหน้า 40 ห่างจากจมูก 2 นิ้ว ครอบใบหน้าหลวมๆ เมื่อให้การช่วยเหลือตามลำดับข้างต้นแล้ว หากทารกยังไม่หายใจ หายใจเฮือก (gasping) หรือ อัตราการเต้นของหัวใจ < 100 bpm. จะเป็นข้อบ่งชี้ที่จะต้องช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก - การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก (Positive pressure ventilation: PPV) ดังที่กล่าวเบื้องต้นหากทารกยังไม่หายใจ หายใจเฮือก (gasping) หรืออัตราการเต้นของ หัวใจ < 100 bpm. เป็นข้อบ่งชี้ที่จะต้องช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก (PPV) โดยขณะทำ - จัดให้ทารกอยู่ในท่านอนหงาย คอเหยียดเล็กน้อย - ผู้ทำอยู่ในตำแหน่งที่สามารถสังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอกได้ชัดเจน - วาง mask ให้คลุมจมูก ปากและคางของทารกยึด mask ไว้กับหน้าด้วยนิ้วชี้และ นิ้วหัวแม่มือ โดยใช้นิ้วนางช่วยกดส่วนบนของขอบ mask คลุมให้ถึงจมูก จากนั้นใช้
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 25 นิ้วทั้งสองทำเป็นรูปตัว C กดลงบนหน้ากากในแนวดิ่งให้แนบสนิทกับใบหน้าของ ทารก (C-technique) - บีบ bag ด้วยแรงดันบวกประมาณ 20-30 cmH2O ในการช่วยหายใจ 1-3 ครั้งแรก - PPV ทุก 2-3 วินาที หรือในอัตรา 20-30 ครั้ง/นาที เพื่อป้องกันภาวะ hyperventilation (ตาม Guideline 2020 American heart association) โดยมี เทคนิคการนับจังหวะร่วมกับการบีบ bag ดังนี้คือ บีบ…..สอง……สาม……บีบ…… สอง……สาม……บีบ และเช็คชีพจรทุก 10 วินาที - ฟังปอดทั้ง 2 ข้าง ดูการขยายตัวหรือการเคลื่อนไหวของทรวงอก - ถ้าการช่วยหายใจทำได้ดีจะทำให้ทารกดีขึ้นภายใน 5-10 ครั้ง โดยทารกจะมีอัตรา การเต้นของหัวใจดีและ SpO2 - หากพบว่าอาการยังไม่ดีขึ้นควรตรวจดูว่าหน้ากากแนบสนิทกับใบหน้าหรือไม่ ทางเดินหายใจเปิดโล่งหรือไม่ และการใช้แรงดันบวกในการช่วยหายใจเพียงพอ หรือไม่ โดยมีขั้นตอนการตรวจสอบ คือ “MRSOPA” ดังตาราง ตารางแสดง ขั้นตอนการตรวจสอบการช่วยหายใจที่ถูกต้อง ขั้นตอนการช่วยหายใจที่ควรแก้ไข วิธีการปฏิบัติ M = Mask adjustment ตรวจสอบและจัดให้ขอบหน้ากากแนบสนิทกับใบหน้า R = Reposition airway จัดท่าศีรษะทารกให้แหงนเล็กน้อย S = Suction mouth and nose ตรวจสอบว่ามีเสมหะในปากหรือจมูกหรือไม่ ถ้ามีก็ให้ดูดออก O = Open mouth ใช้นิ้งเปิดปากทารกและยกคางขึ้นเล็กน้อย P = Pressure increase เพิ่มแรงดันทีละ 1-2 cmH2O ทุก 2-3 นาทีจนเห็นทรวงอก เคลื่อนไหวได้ดีและได้ยินเสียงหายใจถึงชายปอด 2 ข้าง A = Airway alternative พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจหรือ laryngeal mask airway *****ถ้าตรวจสอบว่าทารกได้รับการ PPV อย่างถูกต้องและเพียงพอแล้วนานถึง 30 วินาทีแล้ว ทารกยังมีอัตราการเต้นของหัวใจ < 60 bpm. ก็จะเป็นข้อบ่งชี้ในการช่วยกดหน้าอก (Chest compression) การใส่ท่อช่วยหายใจ (Endotracheal intubation) การใส่ท่อช่วยหายใจสามารถใส่ได้ทุกขั้นตอนในระหว่างให้การช่วยเหลือ เช่น - ในกรณีที่ต้องทำ prolonged resuscitation - สงสัยว่ามี diaphragmatic hernia - Thick meconium stained - กรณีที่ทารกมีอาการไม่ดีขึ้นหลังการ PPV ผ่าน mask อาจต้องทำ PPV ผ่านท่อ หลอดลม (endotracheal tube: ET tube)
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 26 - ในรายที่ขาดออกซิเจนอย่างรุนแรงต้องการหายใจต่อหลังการช่วยกู้คืนชีพ - กรณีที่ต้องใส่ ET-tube เพื่อบริหารยา epinephrine หรือ adrenaline - พยาบาลมีบทบาทในการเตรียมอุปกรณ์ในการช่วยแพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจให้พร้อมได้แก่ laryngoscope, blades ซึ่งสำหรับทารกแรกเกิดควรเป็นชนิดตรง ขนาดของ ET-tube ตามน้ำหนักทารกคือ ขนาด 2.5,3.0,3.5 และ 4 สำหรับทารกน้ำหนักต่ำกว่า 1,000,1000-2000,2000-3500 และมากกว่า 3500 กรัม ตามลำดับ - เตรียมอุปกรณ์ suction, adhesive tape, กรรไกร, resuscitating bag& mask รวมทั้ง oxygen tubing - ช่วยแพทย์ในการจัดท่าเพื่อใส่ ET-tube โดยวางทารกบนพื้นราบ ศีรษะอยู่ในแนว midline คอเหยียดเล็กน้อย โดยวิธีการใส่คือถือ laryngoscope ด้วยมือซ้าย จับศีรษะ ทารกด้วยมือขวา สอดปลาย blade เข้าเหนือด้านบนของลิ้นเมื่อเห็น glottis จึงสอด tube เข้าไปในช่อง glottis จนตำแหน่ง vocal cord guide ของ ET-tube อยู่ที่ตำแหน่ง vocal cord แล้วค่อยๆ ถอน blade ออก - พยาบาลช่วยยึด ET-tube ไว้กับริมฝีปากและตรวจสอบตำแหน่งของท่อ - ประเมินภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการใส่ท่อ ET-tube คือapnea, bradycardia, hypoxia, contusion หรือ laceration ของลิ้น เหงือก pharynx, epiglottis อาจทำให้ เกิด perforation ของ trachea และ esophagus เกิด infection หรือ pneumonia 3. การช่วยกดหน้าอกเพื่อช่วยการไหลเวียนโลหิต (Circulation and Chest compression) ข้อบ่งชี้ในการช่วยกดหน้าอก คือ ทารกยังมีอัตราการเต้นของหัวใจ < 60 bpm. แม้ว่าจะได้รับการ PPV อย่างถูกต้องและเพียงพอแล้วนานถึง 30 วินาที การกดกระดูกหน้าอกเพื่อนวดหน้าอกโดยหวังผลในการกดกระดูกหน้าอกให้กดลงบน หัวใจถูไปชนกับกระดูกสันหลังเพื่อเพิ่มความดันในช่องอก (intrathoracic pressure) และส่ง เลือดออกจากหัวใจไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกายได้เพียงพอ - ก่อนกดหน้าอกควรวางทารกบนพื้นที่แข็งพอสมควร จัดคอให้เหยียดเล็กน้อย - กำหนดตำแหน่งการวางนิ้ว โดยการลากเส้นสมมุติระหว่างหัวนมทั้งสองข้าง (nipple line) ตำแหน่งในการวางนิ้ว คือ บริเวณกระดูกหน้าอก 1/3 ด้านล่างระหว่างกระดูก xyphoid และ nipple line ดังรูป
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 27 - การกดหน้าจะทำเป็นจังหวะที่สัมพันธ์กับการช่วยหายใจ โดยกดหน้าอก 3 ครั้ง ช่วย หายใจ 1 ครั้ง (อัตราส่วน 1:3) ใน 2-3 วินาที - โดยมีเทคนิคการนับจังหวะดังนี้ “หนึ่ง-และสอง-และสาม-และบีบ-และหนึ่ง-และสองและสาม-และบีบ-และ...” โดยช่วงที่นับให้กดหน้าอกไปพร้อมกัน เมื่อพูด “บีบ” ให้ PPV ช่วยหายใจ 1 ครั้ง ทำต่อเนื่องกันไปโดยภายใน 1 นาทีจะทำการกดหน้าอก 90 ครั้ง/ นาที และช่วยหายใจ 30 ครั้ง และ รวมเป็น 120 ครั้ง/นาที - ความแรงในการกดหน้าอก ควรกดให้หน้ายกยุบลงประมาณ 1.5 นิ้ว (4 cm) หรือ ประมาณ 1 ใน 3 ของความกว้างของทรวงอกในแนวหน้าหลัง (anteroposterior diameter of chest wall) - โดยมีเทคนิคการวางนิ้วในการ Chest compression 2 วิธีคือ 1. Two-Thumbs technique: วิธีการใช้หัวแม่มือ โดยวางมือเป็นวงรอบหน้าอก โก่งนิ้วหัวแม่มือเล็กน้อย แล้วใช้นิ้วที่เหลือทั้งสี่สอดไว้ใต้หลังเพื่อหนุนบริเวณ กระดูกสันหลังของทารก 2. Two-Finger technique: วิธีการใช้สองนิ้วมือ โดยใช้ปลายนิ้วกลางและนิ้วชี้ของ มือข้างที่ถนัดวางบนกระดูกหน้าอก แล้วใช้มืออีกข้างสอดใต้ลำตัวทารกเพื่อหนุน บริเวณหลัง กดลงในแนวตั้งฉากกับกระดูกหน้าอก ดังรูป - ให้ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกเมื่อนวดหัวใจพร้อมกับให้ PPV ทุก 30 วินาที ถ้า อัตราการเต้นของหัวใจของทารก < 60 bpm. แม้จะได้รับการช่วยกดหน้าอกและร่วมกับ PPV อย่างมีประสิทธิภาพนานถึง 45-60 วินาทีก็จะเป็นข้อบ่งชี้ของการให้ยา
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 28 4. การให้ยาและสารน้ำ (Drug and fluid replacement) 4.1 การให้ยา epinephrine - ยา epinephrine เป็นยากระตุ้นหัวใจโดยจะเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ เพิ่มความแรงใน การบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจและทำให้หลอดเลือดส่วนปลายหดตัว ทำให้เลือดไหลเวียน กลับสู่สมองและหัวใจมากขึ้น - ข้อบ่งชี้ของการให้ยา คือ เมื่ออัตราการเต้นของหัวใจของทารกยัง < 60 bpm. แม้จะ ได้รับการช่วยกดหน้าอกและร่วมกับ PPV อย่างมีประสิทธิภาพนานถึง 45-60 วินาทีแล้วก็ ตาม - วิธีการให้ยา โดยให้ความเข้มข้น 1:10000 (ใช้ adrenalin 1:1000 เจือจางด้วย 0.9% NSS) โดยมีวิธีบริหารยา คือ 1. บริหารยาทางท่อช่วยหายใจ: 0.5-1 ml/kg/doseก 2. บริหารยาทางหลอดเลือดดำสายสะดือ (umbilical vein): 0.1-0.3 ml/kg/dose - การให้ยาซ้ำ สามารถให้ยาได้ทุก 3-5 นาทีหากทารกอาการไม่ดีขึ้น 4.2 การให้สารน้ำทดแทน - ข้อบ่งชี้ในการให้สารน้ำ ให้ในกรณีที่ทารกมีการขาดสารน้ำ ทารกที่มีภาวะซีดหรือ hypovolemia - ชนิดของสารน้ำที่ควรให้ได้แก่ 0.9%Nacl (normal saline) โดยให้ 10 ml/kg ทาง umbilical vein - กรณีที่ซีดมากอาจให้เม็ดเลือดแดงกลุ่ม O 4.3 การให้ยา naloxone - ข้อบ่งชี้ในการให้ยาใช้ในรายที่มารดาได้รับยากลุ่ม narcotic เช่น pethidine ภายในเวลา 4 ชั่วโมงก่อนคลอดและยาออกฤทธิ์กดการหายใจของทารก ควรให้ยา narcan 0.1 mg/kg/dose ทางกล้ามเนื้อหรือทาง umbilical vein 4.3 การให้ยา Sodium bicarbonate - ข้อบ่งชี้ในการให้ยาใช้ในกรณีที่ทารกขาดออกซิเจนเป็นเวลานานและไม่ตอบสนองต่อการ ช่วยกู้คืนชีพ หรือมีภาวะ metabolic acidosis ควรให้ยา 7.5% sodium bicarbonate ขนาด 2 mEq/kg ทาง umbilical vein โดยอัตราความเร็วไม่เกิน 1 mEq/kg/min
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 29 สรุปแผนผังการช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 30 การพยาบาลหลังการช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด 1. การดูแลทั่วไป - ในทารกที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงและไม่ต้องให้ช่วยฟื้นคืนชีพ หลังให้การช่วยเหลือเบื้องต้น ให้วางทารกบนหน้าอกมารดา และเช็ดผ้าอุ่นให้แห้ง และให้การดูแลตามปกติ 2. การดูแลในกรณีหลังได้รับการกู้ชีพ ต้องได้รับการดูแลและประเมินอย่างต่อเนื่อง คือ 2.1 การประเมินสัญญาณชีพอย่างต่อเนื่อง 2.2 การรักษาระดับน้ำตาลในเลือดและการให้สารน้ำ การให้สารน้ำต้องตรวจและ บันทึกทุกชั่วโมง มีการตรวจระดับน้ำตาลและเกลือแร่เป็นระยะ (ระดับน้ำตาล ไม่ควร <60 mg/dl) ตลอดจนบันทึกปริมาณปัสสาวะเพื่อป้องกันไม่ให้ได้รับสาร น้ำมากหรือน้อยเกินไป ส่วนการให้สารอาหารอาจต้องให้ทางหลอดเลือดดำ ก่อน แล้วจึงค่อย ๆ เริ่มให้อาหารสู่ทางเดินอาหารในปริมาณที่น้อยและแคลอรี่ ต่ำภายใน 24 – 72 ชั่วโมง หรือทันทีที่ไม่มีข้อห้าม 2.3 การควบคุมอุณหภูมิกายภายใต้เครื่องให้ความอบอุ่นแบบแผ่รังสีหรือตู้อบ ตลอดไปจนกว่าจะมีอาการคงที่และปกติ ซึ่งจะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตของ ทารกได้ ระดับอุณหภูมิกายของทารกที่มีการใช้พลังงานและออกซิเจนน้อยที่สุด อยู่ระหว่าง 36.5 – 37.0 องศาเซลเซียส 2.4 การดูแลเรื่องทางเดินหายใจ (ประเมิน SpO2 , RR) 2.5 การดูแลเรื่องความดันโลหิต 2.6 การติดตามผลการปฏิบัติการอื่นๆ 2.7 การป้องกันการติดเชื้อ ในทุกกิจกรรมในการดูแลทารกทั้งจากสภาวะแวดล้อม และบุคลากรที่ดูแลทารก 3. การดูแลทางด้านจิตใจและอารมณ์ของครอบครัว - โดยการส่งเสริมการสร้างสัมพันธภาพระหว่างบิดา มารดาและทารก ทารกแรกเกิด ที่มีภาวะเสี่ยงสูงมักต้องเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยหนักทารกแรกเกิด ทำให้ต้อง แยกจากมารดาชั่วคราว การส่งเสริมสัมพันธภาพบิดา มารดาและทารก ทำได้โดย การให้ข้อมูลการเจ็บป่วยของทารก ให้มารดาบีบน้ำนมให้ทารก ส่งเสริมให้บิดา มารดาเข้าเยี่ยม รวมทั้งมีส่วนร่วมในการดูแลทารก
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 31 ภาคผนวก UPDATE GUIDELINE PALS 2020
Maternal and Newborn Nursing and Midwifery 2 32 เอกสารอ้างอิง ตำราและเอกสารหลัก บังอร ศุภวิทิตพัฒนา และ ปิยะภรณ์ ประสิทธิ์วัฒนเสรี. (2562). การพยาบาลและการผดุงครรภ์: สตรีที่มีภาวะเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อน. คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. Silbert-Flagg, J., & Pillitteri, A. (2018). Maternal & Child Health Nursing: Care of the Childbearing & Childrearing Family (8th ed.). Wolters Kluwer. เอกสารและข้อมูลสำคัญ ธีระ ทองสง. (2564). Obstetrics สูติศาสตร์(ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 6). ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวช วิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. เนตรทอง นามพรม และ ฐิติมา สุขเลิศตระกูล. (2563). การพยาบาลทารกแรกเกิดและเด็กที่มีปัญหา สุขภาพเฉพาะ. กลุ่มวิชาการพยาบาลกุมารเวชศาสตร์ สำนักวิชาพยาบาลศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. วรวรรณ จิตต์ธรรม. (2562). การช่วยกู้ชีพในเด็กและทารกแรกเกิด = Pediatric and neonatal resuscitation. โครงการตำราคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล. วัลยา ธรรมพนิชวัฒน์, สมสิริ รุ่งอรรัตน์, และ สุดาภรณ์ พยัคฆเรือง. (2559). การพยาบาลทารกแรก เกิดที่มีความเสี่ยงสูง. โครงการตำราคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล. ศิริวรรณ แสงอินทร์. (2558). การพยาบาลมารดาที่มีการคลอดยากและการช่วยคลอด (พิมพ์ครั้งที่ 2 (ฉบับปรับปรุง). คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยบูรพา. ศรีเกียรติ อนันต์สวัสดิ์. (2558). การพยาบาลสูติศาสตร์ เล่ม 3 (พิมพ์ครั้งที่ 14). โครงการสวัสดิการ วิชาการ สถาบันพระบรมราชชนก.