13-06-17-MANUAL_DO_ASSOCIADO

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Manual!do!
Associado!

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!!!www.apamagis.com.br! ! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!www.onehealth.com.br!!

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0!

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Prezado!(a)!Associado!(a),!
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Este! Manual! reproduz! as! principais! condições! e! coberturas! do! contrato! de!
Assistência!à!Saúde!na!Modalidade!:!Coletivo!por!Adesão,!firmado!entre!a!
ASSOCIAÇÃO( PAULISTA( DE( MAGISTRADOS( 2! APAMAGIS! e! a!
ONE/LINCX.!!
!
Buscamos!ainda,!fornecer!diversas!orientações!sobre!os!aspectos!relativos!
à!utilização!e!manutenção!dos!planos!contratados.!
!
É! importante! ressaltar! que! o! Departamento! de! Benefícios! da! APAMAGIS,!
ficará!a!sua!inteira!disposição!para!quaisquer!esclarecimentos!ou!auxílio!no!
entendimento!deste!instrumento.!
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Seja!Bem!Vindo!!

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1!

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! 3!
!3!!
SUMÁRIO( 3!
4!!
( 4!
!4!
1.!CONTRATO!! !4!!
1.1!PLANOS!CONTRATADOS! 5!!
1.2!COBERTURA!DOS!PLANOS!CONTRATADOS!! !5!
1.3!COBERTURA!PARA!PRÓTESE!! !5!
2.!CARÊNCIAS!! !5!
2.1!CARÊNCIAS!CONTRATUAIS! 5!
2.2!CARÊNCIAS!APÓS!O!PRAZO! !5!!
3.!REDE!CREDENCIADA!! !5!
3.1!CONSULTA!MÉDICA!NA!REDE!CREDENCIADA! 6!
3.2!EXAMES!NA!REDE!CREDENCIADA! 6!!
3.3!COBERTURA!EXCLUSIVA!NA!REDE!CREDENCIADA! 6!!
3.4!URGÊNCIA!E!EMERGÊNCIA!EM!PRONTO!SOCORRO!CREDENCIADO!! 6!!
3.5!INTERNAÇÃO!ELETIVA!EM!HOSPITAIS!CREDENCIADOS! 7!
3.6!ACUPUNTURA,FISIOTERAPIA,FONOAUDIOLOGIA,PSICOLOGIA,PSIQUIATRIA!E!RPG! !7!
3.7!COBERTURAS!ADICIONAIS!! 9!!
3.7.1!NURSELINE!! 9!!
3.7.2!AMIL!RESGATE!SAÚDE!! 9!!
3.7.3!ASSISTÊNCIA!EM!VIAGEM!INTERNACIONAL!! 9!!
3.8.!ORIENTAÇÕES!PARA!UTILIZAÇÃO!! 10!!
4.!EXCLUSÕES!CONTRATUAIS! 10!!
5.!CADASTRO!! !10!
5.1!TITULARES!! !10!
5.2!DEPENDENTES!! 11!
5.3!AGREGADOS!! 11!
5.4!PRAZO!DE!INSCRIÇÃO!PARA!NOVOS!CONCURSADOS!! 11!!
5.5!ALTERAÇÃO!DO!PLANO!INICIALMENTE!CONTRATADO!! 11!
5.6!DECLARAÇÃO!DA!SAÚDE!NAS!NOVAS!ADESÕES! 11!!
!5.7!COBERTURA!PARCIAL!TEMPORÁRIA! !11!
!5.8!CONTINUIDADE!DO!PLANO,!APÓS!O!FALECIMENTO!DO!TITULAR!! 11!!
!5.9!ALTERAÇÕES!CADASTRAIS!! !12!
!5.10!PERDA/EXTRAVIO!E!SEGUNDA!VIA!DA!CARTEIRINHA!! 12!
6.!ÁREA!DO!CLIENTE!SITE!ONE!HEALTH!!! !12!!
6.1!PRIMEIRO!ACESSO!NO!SITE!DA!ONE!HEALTH!–!AREA!O!CLIENTE! 12!!
6.2!SERVIÇOS!ENCONTRADOS!NA!ÁREA!DO!CLIENTE! 12!!
6.3!PESQUISA!DE!MÉDICO!OU!RECURSO!CREDENCIADO!! !13!
6.4!ACESSO!PELO!CELULAR! 13!!
7.!AUTORIZAÇÃO!PRÉVIA!! 13!
8.!REEMBOLSO! 13!
8.1!UTILIZAÇÃO!ATRAVÉS!DO!SISTEMA!DE!LIVRE!ESCOLHA!! !13!
8.2!CONSULTA!MEDICA!ATRAVÉS!DO!SISTEMA!DE!LIVRE!ESCOLHA!! !14!
8.3!EXAMES!ATRAVÉS!DO!SISTEMA!DE!LIVRE!ESCOLHA! !14!
8.4!URGÊNCIA!E!EMERG!EM!PRONTO!SOCORRO!NÃO!CREDENCIADO!! 14!!
8.5!PAGAMENTO!DE!HONORÁRIOS!MÉDICOS!EX:CIRURGIA!!
8.6!PRAZO!DE!VALIDADE!DOS!RECIBOS!! ! 2!
8.7!PRÉVIA!DO!REEMBOLSO!
9.!REAJUSTES!
9.1!REAJUSTE!ANUAL!
9.2!CARACTERÍSTICAS!DOS!REAJUSTES!!

(
(

!

1.(CONTRATO(

(
(

1.1.(PLANOS(CONTRATADOS(
Os!planos!contratados!pela!APAMAGIS(são:!H0L2R0,! H1L2R2,! H2L2R2,!
H4L3R3.!Possuem!cobertura!completa! !(Ambulatorial! +! Hospitalar! com!
Obstetrícia),!com!diferentes!níveis!de!reembolso.!(Exceto!o!Plano!H0L2R0!
não!contempla!reembolso).!

!

1.2.(COBERTURAS(DOS(PLANOS(CONTRATADOS(
As!coberturas!estão!de!acordo!com!o!Rol!de!Procedimentos!e!Eventos!em!
Saúde,! instituído! pela! Agência! Nacional! de! Saúde! Suplementar! –! ANS.!
Acesse! o! site! www.ans.gov.br! e! confira! a! relação! dos! procedimentos!
cobertos!por!lei,!respeitando:se!a!modalidade!do!seu!plano!contratado.!
(

! Consultas!médicast!
! Atendimento!de!urgência!e!emergência!em!pronto:socorrot!
! Internações!eletivas!e!de!urgência!e!emergênciat!
! Internações!obstétricast!
! Procedimento!cirúrgico!ambulatorialt!
! Tratamento!de!transtornos!psiquiátricos.!
!
Exames(de(baixa(e(alta(complexidade,(tais(como:(-
! Tomografia! computadorizada,! Ressonância! Magnética,! exames!
endoscópicos,!exames!radiológicos,!exames!convencionais!(urina,!sangue,!
etc)t!
! Ultrassonografiat!
! Mamografia,!etc.!
!
Tratamentos(como:(-
! Acupuntura:!Disponível!para!todos!os!planos,!com!liberação!de!10!em!
10! sessões,! mediante! relatório! médico.! Utilização! na! rede! credenciada! ou!
por!reembolso,!de!acordo!com!valores!preestabelecidost-
! Fonoaudiologia:!Disponível!para!todos!os!planos,!com!limite!de!até!96!
sessões! por! Associado/Ano! mediante! a! análise! de! CID! e! justificativa!
médica.! Utilização! na! rede! credenciada! ou! por! reembolso,! de! acordo! com!
valores!preestabelecidost-
! Fisioterapia:(Disponível!para!todos!os!planos,!com!liberação!de!10!em!
10! sessões,! mediante! relatório! médico.! Utilização! na! rede! credenciada! ou!
por!reembolso!de!acordo!com!os!valores!preestabelecidost-
-

3!

!

-
-

! Psicologia:(Disponível!para!todos!os!planos,!com!limite!de!48!sessões!
por! Associado/ano! para! menores! de! 14! anos.! Para! maiores! a! cobertura!
seguirá! o! determinado! no! ROL! da! ANS! (Agência! Nacional! de! Saúde!
Suplementar).!Utilização!na!rede!credenciada!ou!por!reembolso,!de!acordo!
com!valores!preestabelecidost-

! Psiquiatria:!Disponível!para!todos!os!planos,!com!limite!de!18!sessões,!
por! cliente/ano.! Utilização! na! rede! credenciada! ou! por! reembolso,! de!
acordo!com!valores!preestabelecidost-

! RPG:( Disponível! para! todos! os! planos,! com! liberação! de! 10! em! 10!
sessões,!mediante!relatório!médico.!Utilização!na!rede!credenciada!ou!por!
reembolso!de!acordo!com!os!valores!preestabelecidost-

! Transplantes:( Disponível! (Somente! na! rede! credenciada! selecionada),!
para! todos! os! planos,! atendendo! a! Lei! Federal! que! contempla! apenas! os!
transplantes!de!rim,!córnea!e!medula!ósseat-

! Miopia:( Disponível! para! todos! os! planos.! Essa! cirurgia! conforme! Lei!
Federal,!só!receberá!cobertura!se!o!paciente!apresentar!acima!de!5!graus.!
Utilização! na! rede! credenciada! ou! por! reembolso,! de! acordo! com! valores!
preestabelecidos.-

!
1.3.(COBERTURA(PARA(PRÓTESE(
Todos! os! planos! oferecem! coberturas! para! próteses! nacionais! ligadas! ao!
ato! cirúrgico,! desde! que! não! tenham! finalidade! estética.! É! necessário! o!
envio!do!relatório!médico,!informando!os!detalhes!técnicos!da!prótese!a!ser!
utilizada.!

(

2.(CARÊNCIAS(

(

2.1.(CARÊNCIAS(CONTRATUAIS(
Não!será!exigido!o!cumprimento!das!carências,!nas!seguintes!hipóteses:!
!
a)!Se! a! inscrição! do! associado! ocorrer! em! até! 90! (noventa)! dias! da!
celebração!do!contratot!
b)! Se! o! novo! associado! titular! se! vincular! à! APAMAGIS! em! até! 30! (trinta)!
dias!contados!da!data!de!aniversário!do!contratot!
c)! Os! novos! associados! concursados! terão! até! 90! dias,! contados! da! data!
de!posse,!para!fazer!sua!adesão!ao!contrato,!mediante!o!preenchimento!da!
Declaração!de!Saúde!(DS).!
(
(
(
(

4!

!

2.2.(CARÊNCIAS(APÓS(O(PRAZO(
Após! os! prazos! descritos! no! item! 2.1,! os! associados! que! optarem! pelo!
plano!de!saúde,!deverão!cumprir!as!seguintes!carências:!

(

! 24!horas!:!Cobertura!integral!para!as!urgências!decorrentes!de!acidente!
pessoal! e! para! as! complicações! do! processo! gestacional.! Nas! demais!
hipóteses! de! urgência! e! emergência! a! cobertura! será! apenas! para! as! 12!
(doze)!primeiras!horas!em!regime!de!ambulatório,!nos!termos!da!legislação!
vigentet!

! 30! (trinta)! dias! para! consultas! em! consultório,! clínicas! e! centros!
médicos,!exames!e!procedimentos!terapêuticos!ambulatoriais!básicost!

! 180!(cento!e!oitenta!dias)!para!coberturas!dos!custos!de!procedimentos!
de! alta! complexidade,! exames! especiais! procedimentos! terapêuticos!
especiais,! exames! e! procedimentos! de! alta! complexidade,! honorários!
médicos!de!internações!e!custos!hospitalares!de!internaçõest!

! 180! (cento! e! oitenta! dias)! para! custeio! de! internação! hospitalar! para!
tratamentos!de!transtorno!psiquiátricot!

! 300!(trezentos)!dias!para!cobertura!dos!custos!de!parto!a!termo.!!

(
3.(REDE(CREDENCIADA(

(

3.1.(CONSULTAS(MÉDICA(NA(REDE(CREDENCIADA(
Agendar! a! consulta! e! comparecer! ao! local! do! atendimento! com! a!
credencial!e!um!documento!de!identidade!com!foto.!

!
3.2.(EXAMES(NA(REDE(CREDENCIADA(
Agendar! o! exame! no! Recurso! Credenciado! de! sua! escolha! e! ao!
comparecer! no! dia! do! atendimento! não! esquecer! o! pedido! médico,! a!
credencial!e!documento!de!identidade!com!foto.!

Para! os! exames! que! necessitem! de! autorização! prévia,! o! laboratório! ou!
clínica!escolhida!enviarão!o!pedido!de!autorização!diretamente!para!a!ONE(
HEALTH.(
!
3.3.(COBERTURA(EXCLUSIVA(NA(REDE(CREDENCIADA(

! Transplantes:!Rim,!córnea!e!medula!ósseat!
! Cirurgia!de!obesidade!mórbidat!
! Internações!psiquiátricas!relacionadas!no!CID!10.!
(
Nos! casos! referentes! à! saúde! mental,! a! internação! será! limitada! ao!
período! de! 30! dias! por! ano! de! contrato.! Nos! casos! de! dependência!
química!(álcool!e!outras!drogas),!a!internação!será!limitada!ao!período!
de!15!dias!por!ano!de!contrato.!

5!

!

3.4.(URGÊNCIA( E( EMERGÊNCIA( EM( PRONTO2SOCORRO(
CREDENCIADO(

Comparecer! ao! hospital! credenciado! e! apresentar! a! credencial! e! o!
documento! de! identidade! para! abertura! da! ficha! hospitalar,! a! qual! será!
encaminhada!para!o!atendimento.!

(
3.5.(INTERNAÇÃO(ELETIVA(EM(HOSPITAIS(CREDENCIADOS(
O!médico!credenciado!solicitará!a!autorização!diretamente!para!a!ONE(
HEALTH,!que!enviará!a!autorização!para!o!hospital!indicado.!

Na!data!da!internação,!deverá!comparecer!à!recepção!do!hospital!com!o!
pedido!médico,!a!credencial!e!o!documento!de!identidade!com!foto.!

!
3.6.(ACUPUNTURA,( FISIOTERAPIA,( FONOAUDIOLOGIA,( PSICOLOGIA,(

PSIQUIATRIA(E(RPG(
Para! os! exames! que! necessitem! de! autorização! prévia,! o! laboratório! ou!
clínica!escolhida!enviarão!o!pedido!de!autorização!diretamente!para!a!ONE(
HEALTH.!

Obs:!Deverá!ser!assinada!a!autorização!a!cada!sessão!realizada.!
!

3.7.(COBERTURAS(ADICIONAIS(
(
3.7.1.( Nurseline((
Uma! equipe! de! enfermagem! estará! à! sua! disposição! 24h,! para! solucionar!
dúvidas! em! saúde! e,! se! necessário,! orientar! você! para! o! local! de!
atendimento!adequado.!

! Disponível!para!todos!os!planost!!
! Protocolos!de!atendimento!clínicot!
! Atendimento!24h/7!dias!por!semanat!
! Contato:!0800!28!55!663.!
(
3.7.2.( Amil(Resgate(Saúde((
Um! sistema! completo! de! transporte( inter2hospitalar! que! conta! com!
unidades!que!são!verdadeiras!UTIs!móveis.!!

! Sem!custo!adicional!para!o!associado,!dependentes!e!agregadost!
! Cobertura!em!todo!território!nacionalt!!
! Ambulâncias,! helicópteros! e! jatos! aparelhados! com! a! mais! avançada!!!!!!!!
tecnologiat!
! Profissionais!com!nível!internacionalt!!
! Certificação!Joint!Commission.!

6!

!

(
3.7.3.( Assistência(Viagem(Internacional(
Serviço! diferenciado! de! assistência! em! viagem,! com! a! maior! cobertura!
internacional! do! mercado! e! um! limite! de! até! USD100.000,00! para!
urgências!médicas.!!
!
Importante:( Os( valores( excedentes( ao( limite( contratado( não( serão(
reembolsados(no(Brasil.(

Para!acionar!o!serviço,!entrar!em!contato!nos!telefones:!

0800!725Z2204!/!0800!725Z7204!/!(11)!4196Z8196.!!

(
Veja( alguns( dos( serviços( ONE( HEALTH( Saúde( que( você( pode(
desfrutar(enquanto(estiver(viajando:(
!

! Assistência!para!urgências!e!emergências!médicas!e!odontológicast!
! Auxílio!financeiro!para!extravio!de!bagagemt!!
! Acompanhamento!no!embarque!de!menorest!!
! Adiantamento!para!assistência!jurídicat!!
! Assessoria!Empresarialt!!
! Assessoria!Cultural!e!Turísticat!!
! Compra!de!ingressos!para!teatrot!!
! Reserva!em!restaurantes,!bares!e!casas!noturnast!!
! Declaração!para!Tratado!de!Schengen.!!
! Segunda!opinião!médicat!
!
3.8.(ORIENTAÇÕES(PARA(UTILIZAÇÃO(
-
! Nunca!empreste!sua!carteirinha,!sob!pena!de!configuração!de!fraudet-
! Após! a! realização! de! uma! consulta,! siga! rigorosamente! o! tratamento! e!
as!prescrições!médicast-
! Realize!os!exames!conforme!solicitação!médica.!Uma!vez!solicitados!e!
realizados,!sempre!retire!o!resultado!de!seus!examest-
! Após!a!utilização!dos!exames,!guarde:os!com!segurança.!O!diagnóstico!
pode!ser!útil!também!no!futuro.-
! Sempre! confira! se! todos! os! procedimentos! realizados! foram!
devidamente!discriminadost-
! Em! caso! de! necessidade! de! atendimento! de! urgência! ou! emergência,!
dirija:se! ao! pronto:socorro! mais! próximo! que! faça! parte! da! rede!
credenciada!ONE(HEALTH!disponível!para!o!seu!plano.-
-

-

7!

!

4.(EXCLUSÕES(CONTRATUAIS(

!

! Eventos!em!caso!de!cataclismos,!guerras!e!comoções!internas,!quando!
declaradas!pelas!autoridades!competentest!
!

! Internações! hospitalares,! tratamentos! ambulatoriais,! exames!
diagnósticos,! terapias! e! consultas! médicas! realizadas! por! profissionais! de!
especialidades!não!reconhecidas!pelo!Conselho!Federal!de!Medicinat!
!

! Tratamentos!ilícitos!ou!antiéticos,!assim!definidos!sob!o!aspecto!médico!
ou!não!reconhecidos!pelas!autoridades!competentest!
!

! Tratamento! clínico! ou! cirúrgico! experimental.! São! considerados!
experimentais,! aqueles! assim! considerados! pelo! Conselho! Federal! de!
Medicina,! os! que! empregam! medicamentos,! produtos! para! a! saúde! ou!
técnicas! não! registradas/não! regularizadas! no! País! e! aqueles! cujas!
indicações!não!constem!da!bula/manual!registrado!na!ANVISA.!
!

! Tratamentos!e!cirurgias!plásticas,!estéticas!ou!reparadorast!
!

! Próteses!e!Órteses!e!seus!acessórios!não!ligados!ao!ato!cirúrgico!,!bem!
como! medicamentos,! próteses! e! órteses! não! nacionalizados! ou! não!
reconhecidos!pela!ANVISAt!
!

! Enfermagem!particular!e!assistência!médica!ou!odontológica!domiciliart!
!

! Tratamento! de! rejuvenescimento! ou! de! emagrecimento! com! finalidade!
estética,! tratamentos! clínicos! e! cirúrgicos! para! emagrecimento! com!
finalidade! estética,! clínicas! de! repouso,! estâncias! hidrominerais,! SPA,!
estabelecimento! para! acolhimento! de! idosos! e! internações! que! não!
necessitem!de!cuidados!médicos!em!regime!hospitalart!
!

! Inseminação! artificial,! assim! definida! como! técnica! de! reprodução!
assistida,! que! inclui! a! manipulação! de! oócitos! e! espermatozóides! para!
alcançar! a! fertilização! por! meio! de! injeções! de! espermatozóides!
intracitoplasmáticos,! transferência! intrafalopiana! de! gameta,! doação! de!
oócitos,! indução! da! ovulação,! concepção! póstuma,! recuperação!
espermática!ou!transferência!intratubária!de!zigoto,!entre!outras!técnicast!
!

! Despesas! extraordinárias! não! previstas! no! contrato! ou! não! sujeitos! a!
cobertura,! como! telefonemas,! frigobar,! televisão,! descartáveis! de! uso!
pessoal,! preparo! do! corpo! pós:morte! e! outras! definidas! pelo!
estabelecimento! hospitalar.! Nestas! hipóteses,! deverá! ocorrer! pagamento!
pelo!associado!diretamente!ao!hospital,!não!sendo!passível!de!reembolsot!

8!

!

!
!

! Transplantes,! exceto! os! listados! no! Rol! de! Procedimentos! da! ANS,!
vigente!à!data!do!eventot!
!

! Medicamentos! e! materiais! importados! não! nacionalizados! (mesmo! em!
regime! de! internação),! os! não! reconhecidos! pelos! órgãos! governamentais!
competentes! e! os! medicamentos! e! materiais! de! qualquer! natureza,!
prescritos!em!regime!ambulatorial!(tratamento!domiciliar)t!
!

! Fornecimento! de! medicamentos! para! tratamento! domiciliar! ou!
ambulatorial,! sendo! estes! entendidos! como! os! que! não! requerem!
administração! assistida,! podendo! ser! adquiridos! em! farmácias! de! acesso!
ao!público!e!administradas!em!ambiente!externot!
!

! Fornecimento! de! medicamentos! prescritos! durante! a! internação!
hospitalar,! cuja! eficácia! e/ou! efetividade! tenham! sido! reprovadas! pela!
Comissão! Nacional! de! Incorporação! de! Tecnologias! no! SUS! do! Ministério!
da!Saúde!(CONITEC)t!
!

! Fornecimento! de! quimioterápicos! orais,! não! nacionalizados! e! não!
reconhecidos!pela!ANVISA!e!os!ministrados!em!regime!domiciliar,!exclusão!
está!prevista!no!artigo!10,!VI!da!Lei!nº!9656/98t!
!

! Consultas,! aluguel! de! equipamentos! e! aparelhos! ou! tudo! que! for!
relacionado!à!assistência!médica!domiciliart!
!

! Cobertura! de! cirurgia! refrativa! (PRK! ou! LASIK)! para! pacientes,! exceto!
se!preenchidas!as!condições!previstas!no!Rol!vigente!à!época!do!eventot!
!

! Procedimentos!odontológicos,!salvo!os!previstos!no!Rol!vigente!à!época!
do!eventot!
!

! Remoção!por!via!aérea,!exceto!as!coberturas!previstas!no!Amil!Resgatet!
!

! Vacinast!
!

! Todos( e( quaisquer( procedimentos( não( constantes( ou( não(
realizados(nos(termos(do(previsto(no(Rol(vigente(à(época(do(evento.-

!
!
!
!

9!

!

5.(CADASTRO(

(

5.1.(TITULARES(
Será(considerado(associado(titular(para(fins(de(filiação(ao(plano:(
A! pessoa! física! que! tenha! vínculo! associativo! por! caráter! profissional,!
classista!ou!setorial!com!a!APAMAGIS.!
!!
5.2.(DEPENDENTES(
Será( considerado( associado( dependente( para( fins( de( filiação( ao(
plano:(
(

! Esposo!(a)!ou!companheiro!(a),!desde!que!comprovada!a!união!estável!
por!cartóriot!

! Filhos! solteiros! naturais,! adotivos,! com! guarda! provisória! ou! definitiva,!
enteados! e! tutelados,! por! força! de! decisão! judicial,! desde! que,! possuam!
até!24!(vinte!e!quatro)!anos!completost!

! Filhos!(as)!inválidos!(a),!declarados!no!Imposto!de!Renda!do!Associado!
Titulart!

! Filhas! naturais,! adotivas,! enteadas! ou! tuteladas,! desde! que! solteiras! e!
sem!limite!de!idade.!
(
5.3.(AGREGADOS(
Será(considerado(associado(agregado(para(fins(de(filiação(ao(plano:(
(

! Filhos! casados! naturais,! adotivos,! com! guarda! provisória! ou! definitiva,!
enteados! e! tutelados,! por! força! de! decisão! judicial,! ou! solteiros! e! maiores!
de! 24! anos! de! idade,! respeitando:se! o! limite! de! 48! (quarenta! e! oito)! anos!
de!idade!para!inclusãot!

! Filhas! naturais,! adotivas,! enteadas! ou! tuteladas,! desde! que! casadas,!
respeitando:se!o!limite!de!48!(quarenta!e!oito)!anos!de!idade!para!inclusãot!

! Netos!(as)!até!24!anos!de!idade,!desde!que!solteiros!(as)t!
! Genros! e! noras! mediante! a! adesão! em! até! 30! (trinta)! dias! da! data! do!
casamento,! devendo! o! genro! ou! a! nora! ser! inscrito! no! mesmo! plano! do!
filho!(a)!do!titular.!A!idade!limite!para!inclusão!de!genro!e!nora!não!poderá!
ser! superior! a! 48! (quarenta! e! oito)! anos! de! idade! na! data! da! referida!
inclusãot!
! Ex:cônjuge,!desde!que!declarado!em!Imposto!de!Rendat--
-
Importante:( Os( agregados( somente( poderão( ser( inscritos( nos( planos(
H0L2R0(ou(H1L2R2.(O(plano(não(poderá(ser(superior(ao(do(titular.((
(
(
-

10!

!

5.4.(PRAZO(DE(INSCRIÇÃO(PARA(NOVOS(CONCURSADOS(
Os! novos! Associados! concursados! terão! até! 90! (noventa)! dias,! contados!
da! data! da! posse,! para! fazer! sua! adesão! ao! contrato,! mediante! o!
Preenchimento! da! DS! (Declaração! de! Saúde)! e! sem! o! cumprimento! das!
carências! contratuais! e! CPT! (Cobertura! Parcial! Temporária).! Haverá!
obrigatoriedade! do! preenchimento! da! DS! (Declaração! de! Saúde)! também!
para!os!dependentes.!
(
5.5.(ALTERAÇÃO(DO(PLANO(INICIALMENTE(CONTRATADO(
Haverá! prazo! de! 60! (sessenta)! dias,! a! contar! da! data! do! ingresso!
(01/05/2017),! para! a! mudança! de! planos! para! categoria! superior! daquela!
originalmente!solicitada!pelo!Associado,!sem!a!aplicação!de!carências.!

Nas! mudanças! de! planos! não! poderá! haver! exclusões! de! dependentes!
incluídos! no! grupo! familiar.! Os! dependentes! deverão! sempre! estar! no!
mesmo! plano! do! associado! titular! e! o! agregado! não! poderá! optar! por! um!
plano!superior!ao!do!titular.!

A!alteração!de!categoria!inferior!para!superior!de!planos!será!permitida!na!
data! base! do! contrato,! ou! seja,! no! aniversário! do! contrato! (Mês! de! Maio),!
independente! da! data! de! adesão! do! Associado! Titular! –! sem! aplicação! de!
carências.!

(
5.6.(DECLARAÇÃO(DE(SAÚDE(NAS(NOVAS(ADESÕES((
Os! novos! concursados/dependentes,! bem! como! os! associados!
titulares/dependentes!que!hoje!estão!inscritos!no!quadro!de!associados!da!
APAMAGIS! e! que! não! optaram! pelo! plano,! deverão,! ao! solicitar! sua!
inclusão! no! plano! de! saúde! preencher! o! formulário! de! Declaração! de!
Saúde.!!
!
Declaração! de! Saúde:( Documento! no! qual! deverá! ser! informado! às!
doenças! ou! lesões! preexistentes! que! saiba! ser! portador! ou! sofredor! no!
momento!da!contratação!do!plano!de!saúde.!
(
5.7.(COBERTURA(PARCIAL(TEMPORÁRIA(
Os! novos! concursados! e! seus! respectivos! dependentes! que! solicitarem!
sua! inclusão! no! plano! de! saúde,! após! o! período! de! 90! dias! contados! da!
data! de! posse! e! que! declararem! doenças/lesões! preexistentes! no!
formulário! de! Declaração! de! Saúde,! deverão! cumprir! o! período!
determinado!pela!Operadora,!denominado!Cobertura(Parcial(Temporária.!
(
Ainda! no! caso! dos! dependentes! que! forem! incluídos! após! o! prazo! de!
elegibilidade,! constante! do! contrato,! aqui! definido! em:! 30! dias! após! o!
casamento,! nascimento! ou! adoção! e! declararem! doenças/lesões!
preexistentes!na!Declaração!de!Saúde,!também!deverão!cumprir!o!período!
determinado!pela!Operadora,!denominado!Cobertura(Parcial(Temporária.!

11!

!

!
!
Os!associados!titulares/dependentes!que!hoje!estão!inscritos!no!quadro!de!
associados! da! APAMAGIS! e! que! não! optaram! pelo! plano,! deverão!
preencher! o! formulário! de! Declaração! de! Saúde! no! ato! de! sua! opção! ao!
plano! de! saúde! e! caso! declararem! doenças/lesões! preexistentes,! deverão!
cumprir! o! período! determinado! pela! Operadora,! denominado! Cobertura(
Parcial( Temporária,! bem! como! as! carências! contratuais! previstas! nos!
itens!2.1!e!2.2.!
!
Cobertura! Parcial! Temporária:! É! um! período! determinado! de! até! 24!
meses!em!que!Operadora!não!é!obrigada!a!dar!cobertura!completa!para!as!
doenças! preexistentes! informadas! na! Declaração! de! Saúde,! como! por!
exemplo,! procedimentos! de! alta! complexidade,! cirurgias! e! leitos! de! alta!
tecnologia.!Cumprindo!este!prazo!o!Associado!passa!a!usufruir!a!cobertura!
integral.!
(
5.8.(CONTINUIDADE(DO(PLANO,(APÓS(O(FALECIMENTO(DO(TITULAR(
Na!hipótese!do!falecimento!do!associado!titular,!o!cônjuge!permanece!ativo!
na!APAMAGIS,!na!condição!de!pensionista.(

!
5.9.(ALTERAÇÕES(CADASTRAIS(
Todas! as! solicitações! (inclusão,! exclusão,! etc)! devem! ser! formalizadas!
para!o!Departamento!de!Benefícios!da!APAMAGIS.!
(
5.10.( PERDA/EXTRAVIO(E(SEGUNDA(VIA(DA(CARTEIRINHA(
Em! caso! de! perda! ou! extravio! da! carteirinha,! avisar! imediatamente! o!
Departamento!de!Benefícios!da APAMAGIS.!

A! segunda! via! de! carteirinha! poderá! ser! solicitada! no! Departamento! de!
Benefícios!da!APAMAGIS!ou!via!site!ONE(HEALTH.!

6.(ÁREA(DO(CLIENTE(–(SITE(ONE(HEALTH(

(
(

6.1.(PRIMEIRO( ACESSO( NO( SITE( DA( ONE( HEALTH( –( ÁREA( DO(
CLIENTE(

O! Associado! munido! das! seguintes! informações! (nº! da! Carteira! de!
Identificação!e/ou!CPF,!data!de!nascimento,!e:mail),!deverá!acessar!o!link!
abaixo!e!cadastrar!uma!senha!de!acesso:!

http://www.onehealth.com.br/portal/web/servicos/usuario/primeiro:acesso!

!
!
!

12!

!

6.2.(SERVIÇOS(ENCONTRADOS(NA(ÁREA(DO(CLIENTE(
Na! área! do! cliente,! o! Associado! poderá! solicitar! reembolso! de! utilização!
através! do! sistema! de! Livre! Escolha! e! acompanhar! o! processo! de!
aprovação! de! depósito,! solicitar! segunda! via! de! carteirinha,! pesquisar! a!
rede!credenciada!e!outros!serviços.!

6.3.(PESQUISA(DE(MÉDICO(OU(RECURSO(CREDENCIADO(

Acessar!o!site!abaixo!e!realizar!a!busca!de!acordo!com!o!plano!contratado,!

região!e!especialidade.!

http://www.onehealth.com.br/portal/web/servicos/saude/rede:redenciada/onehealth/busca:
avancada!!

(
6.4.(ACESSO(PELO(CELULAR(

A!ONE(HEALTH!disponibiliza!dois!sistemas!operacionais!(iOS!ou!Android),!

disponíveis! na! App! Store! e! na! Google! Play.! No! aplicativo! o! associado!

encontrará! vários! serviços! desenvolvidos! para! facilitar! o! dia! a! dia,! como! o!

cartão! de! identificação! virtual,! informações! de! reembolso,! busca! na! rede!
credenciada!e!agendamento!de!consultas!e!exames,!entre!outros.!

7.( AUTORIZAÇÃO(PRÉVIA(

(

A! autorização! prévia! será! necessária! como! condição! para! realização! dos!

seguintes!procedimentos!médicos:!

!

! Antecedência( de( 3( (três)( dias( úteis:! Acupuntura,! fonoaudiologia,!

fisioterapia,!psicologia,!psiquiatria!e!RPGt!

! Antecedência(de(5((cinco)(dias(úteis:!Internações!e!cirurgias!eletivast!

! Antecedência(de(5((cinco)(dias(úteis:!Procedimentos!especiais!como:!

endoscopia,! colonoscopia,! radioterapia,! quimioterapia,!

cinecoronariografia,!angioplastia,!hemoterapia,!diálise!e!hemodiálise.!

!

8.( REEMBOLSO(

(

8.1.(UTILIZAÇÃO(ATRAVÉS(DO(SISTEMA(DE(LIVRE(ESCOLHA(

Recibos! originais! e! demais! documentos! deverão! ser! enviados! para! o!

Departamento!de!Benefícios!da!APAMAGIS.!O!envio!poderá!ser!feito!pelos!

Correios! para! o! endereço:! Rua! Tabatinguera,! 140! –! Sobre! Loja! –! CEP:!

01020:901!–!Centro!–!São!Paulo/SP!ou!ainda,!via!portador.!

!

Importante:! Necessário( manter( atualizado( os( dados( cadastrais( de(

conta( corrente( para( que( os( prazos( de( reembolso( abaixo( indicados(

sejam(cumpridos.(Todos(os(reembolsos(serão(creditados(na(conta(do(

Associado(titular.(

(

13!

!

8.2.(CONSULTA(MÉDICA(ATRAVÉS(DO(SISTEMA(DE(LIVRE(ESCOLHA(
Agendar! a! consulta! com! o! médico! escolhido! e! ao! comparecer! no! local! de!
atendimento,! pagar! a! consulta! e! solicitar! o! recibo! que! deverá! ser!
preenchido!com!as!seguintes!informações:!
!
! Nome!do!pacientet!
! Nome!do!médico!(com!carimbo!e!assinatura)/CRM/CPF!e!especialidadet!
! Endereço/telefonet!
! Procedimento!realizado!ou!CID!(Código!de!identificação!da!doença)t!
! Valor!de!cada!procedimento!realizado.!

!
O!prazo!de!reembolso!de!consulta!é!de!até!três!dias!úteis.!

!
8.3.(EXAMES(ATRAVÉS(DO(SISTEMA(DE(LIVRE(ESCOLHA(
Entrar!em!contato!com!o!local!escolhido,!marcar!o!exame!e!comparecer!no!
dia! do! procedimento! com! o! pedido! médico.! Deve! efetuar! o! pagamento! e!
solicitar!a!ONE(HEALTH!o!reembolso!junto!com:!

! Pedido!médicot!
! Recibo!(original)!com!os!valores!discriminados!dos!exames.!
!
O!prazo!de!reembolso!de!exames!é!de!até!sete!dias!úteis.!

!
8.4.(URGÊNCIA( E( EMERGÊNCIA( EM( PRONTO2SOCORRO( NÃO(

CREDENCIADO(
O!Associado!deverá!apresentar:se!na!recepção!do!hospital!como!paciente!
particular.! O! Associado! fará! o! pagamento! e! posteriormente! solicitará! o!
reembolso!à!ONE(HEALTH!com!as!seguintes!informações:!

! Conta!hospitalar!discriminadat!
! Recibo!com!carimbo!de!pagot!
! Relatório!médico!constando!o!diagnóstico!e!o!procedimento!realizado.!
!
O!prazo!de!reembolso!para!prontoZsocorro!é!de!até!três!dias!úteis.!

8.5.(PAGAMENTO(DE(HONORÁRIOS(MÉDICOS((EX:(CIRURGIA)(
O! Associado! deverá! arcar! com! o! pagamento! dos! honorários! médicos! e!
enviar!as!seguintes!informações!para!a!ONE(HEALTH:!

! Relatório!médico!com!o!diagnóstico!e!tratamento!realizadot!
! Recibo!de!todos!os!médicos!que!atuaram!na!internação,!com!o!carimbo!
“pago”t!
!
O! prazo! de! reembolso! para! internações! clínicas! e! cirúrgicas! é! de! até!
15!dias!úteis.!

14!

!

!
8.6.(PRAZO(DE(VALIDADE(DOS(RECIBOS(

(
O! prazo! de! validade! dos! recibos! para! solicitação! do! reembolso! é! de! 365!
dias.!
Todos! os! reembolsos! serão! creditados! na! conta! corrente! do! Associado!
titular.!
!
8.7.(PRÉVIA(DE(REEMBOLSO(
Orientamos! que! o! associado! solicite! o! orçamento! prévio! para! a! ONE(
HEALTH.!Desta!forma,!será!possível!analisar!se!os!valores!propostos!pelo!
profissional! se! enquadram! nos! limites! do! plano! contratado,! bem! como!
poderá! ser! informado! previamente! o! valor! do! reembolso! para! o!
procedimento! descrito.! A! solicitação! da! prévia! pode! ser! realizada! através!
da!área!do!cliente!no!site!da!ONE(HEALTH.!

!

9.( REAJUSTES(

(
(

9.1.(REAJUSTE(ANUAL(
(

a)!Caso! a! sinistralidade! anual! apurada! não! ultrapassar! o! índice! de! 65%!
(sessenta! e! cinco! por! cento),! não! será! aplicado! qualquer! reajuste! ao!
Contrato,! seja! ele! financeiro! ou! técnico,! permanecendo! os! preços! dos!
planos!contratados!inalterados.!
!
b)!Caso! a! sinistralidade! anual! apurada! ficar! entre! o! índice! de! 65%!
(sessenta! e! cinco! por! cento)! e! 75%! (setenta! e! cinco! por! cento)! será!
aplicado!somente(o!reajuste!financeiro.!
!
c)! Se! a! sinistralidade! anual! apurada! ultrapassar! o! índice! máximo! de! 75%!
(setenta!e!cinco!por!cento)!será!aplicado!o!reajuste!financeiro!e!o!reajuste!
técnico.!
!
9.2.(CARACTERÍSTICAS(DOS(REAJUSTES(
(
Reajuste(Financeiro(
(
O! índice! financeiro! que! será! aplicado! às! mensalidades! será! o! “Índice! de!
reajuste! anual! autorizado! pela! Agência! Nacional! de! Saúde! Suplementar! –!
ANS,!vigente!no!mês!de!aniversário!do!contrato”.!
!
!

15!

!

Reajuste(Técnico(

!

O! índice! de! reajuste! técnico! será! calculado! com! base! no! nível! de!

sinistralidade!do!contrato,!que!corresponde!à!proporção!entre!as!despesas!

assistenciais! e! as! receitas! diretas! do! contrato,! considerando! os! 12! (doze)!

meses!de!contrato!de!acordo!com!a!seguinte!fórmula:!

!

Índice!de!Reajuste!Técnico!=!Sinistro!apurado!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Receita!acumulada!

(

Reajuste(por(índice(de(faixa(etária(

(

Os! valores! mensais! do! benefício! são! estabelecidos! com! base! na! faixa!

etária! do! Associado! titular! e! de! seus! dependentes! e! serão! reajustados,!

automaticamente,! no! mês! subsequente! ao! aniversário! de! cada! Associado,!

por!mudança!de!faixa!etária,!conforme!os!percentuais!indicados!a!seguir:!

!

FAIXA-ETÁRIA- H2L2R0- H1L2R2- H2L2R2- H4L3R3-
ANS:-477368163- ANS:-477087161- ANS:-477372161- ANS:-477480179-

De!0!a!18!anos! 0,0%! 0,0%! 0,0%! 0,0%!

Ao!completar!19!anos! 47,85%! 57,27%! 57,27%! 52,81%!

Ao!completar!24!anos! 22,31%! 16,93%! 16,92%! 5,14%!

Ao!completar!29!anos! 2,18%! 12,25%! 12,26%! 32,79%!

Ao!completar!34!anos! 11,75%! 14,71%! 14,71%! 3,96%!

Ao!completar!39!anos! 9,80%! 6,85%! 6,85%! 13,70%!

Ao!completar!44!anos! 23,84%! 6,28%! 6,28%! 7,84%!

Ao!completar!49!anos! 10,38%! 27,13%! 27,13%! 20,02%!

Ao!completar!54!anos! 21,58%! 14,02%! 14,02%! 15,44%!

Ao!completar!59!anos! 59,22%! 53,94%! 53,94%! 59,23%!

(((((

À! partir! de! agora,! você! e! sua! família! tem! a! disposição! os! serviços! da! ONE(
HEALTH.!Dirigidos!a!um!publico!que!valoriza,!principalmente,!a!sofisticação!na!
saúde,!os!planos!corporativos!da!ONE(HEALTH!!oferecem!serviços!modulares!
que! permitem! a! escolha! dos! melhores! médicos,! hospitais.! Desburocratizar! a!
utilização! dos! planos! é! um! dos! diferenciais! que! a! ONE( HEALTH! garante! ao!
seu!associado.!!

A!ONE(HEALTH!e!a!APAMAGIS!têm!muito!orgulho!em!tê:lo!como!associado.!

Seja!bem!vindo!!

16!