ก คู่มือการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัด เปลี่ยนข้อเข่าเทียม ตึกผ่าตัดศัลยกรรม คณะแพทย์ศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช คู่มือการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัด เปลี่ยนข้อเข่าเทียม
ก ค าน า คู่มือการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมได้จัดท าขึ้นมาโดยมีจุดมุ่งหมายในการ ทบทวนความรู้และทักษะก่อนปฏิบัติงานให้แก่พยาบาลห้องผ่าตัดศัลยกรรมที่หมุนเวียนมาปฏิบัติงาน ณ ห้องผ่าตัดออโธปิดิกส์ เพื่อใช้ในการดูแลให้การพยาบาลผู้ป่วยในระยะผ่าตัดในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อ เข่าเทียม ให้ได้รับความปลอดภัย ไม่เกิดความเสี่ยง และภาวะแทรกซ้อนขณะท าการผ่าตัด ซึ่งผู้จัดท าได้มีการพัฒนารูปแบบใดในการเข้าถึงความรู้ด้านการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยน ข้อเขาเทียมในรูปแบบ E-Book และระบบคิวอาร์โค้ดในการเข้าสู่เล่มคู่มือ เพื่อเพิ่มความสะดวก รวดเร็วในการค้นคว้าและทบทวนความรู้ก่อนปฏิบัติงาน เพื่อส่งเสริมให้พยาบาลมีความพร้อมในการ ปฏิบัติงานมากยิ่งขึ้น คณะผู้จัดท า
ข สารบัญ หน้า ค าน า ก สารบัญ ข ความหมายของโรคข้อเข่าเสื่อม 1 กายวิภาคของข้อเข่า 2 ชนิดของโรคข้อเข่าเสื่อม 3 อาการของโรคข้อเข่าเสื่อม 4 ความรุนแรงของโรคข้อเข่าเสื่อม 5 การรักษาโดยการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม 6 ส่วนประกอบของข้อเช่าเทียม 7 ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด 9 การจัดท่าผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม 10 แนวทางการใช้เครื่องรัดห้ามเลือด 11 การเตรียมอุปกรณ์เครื่องมือในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม 13 ขั้นตอนการผ่าตัด Total Knee Arthroplasty 22 บรรณานุกรม ค
1 โรคข้อเข่าเสื่อม (Osteoarthritis of knee) ความหมายของโรคข้อเข่าเสื่อม โรคข้อเข่าเสื่อม (osteoarthritis of knee) หมายถึง โรคที่มีการเสื่อมสภาพของกระดูกอ่อน ผิวข้อ (articular cartilage) และกระดูกที่อยู่ใต้ผิวข้อ (Subchondral bone) ของข้อเข่าอย่างเรื้อรัง โดยเริ่มเกิดการสูญเสียกระดูกอ่อน ผิวข้ออย่างช้าๆ เมื่อเวลาผ่านไป กระดูกอ่อนผิวข้อจะถูก ท าลาย เพิ่มขึ้น ท าให้กระดูกอ่อนผิวข้อขรุขระ (ดังภาพที่ 1) ร่วมกับมีการหนาตัวของเนื้อกระดูกที่อยู่ใต้ผิวข้อ ท าให้ เกิดแรงกดหรือการเสียดสีต่อกระดูก เอ็น และกล้ามเนื้อ ภายในข้อเข่ามากขึ้น ท าให้เกิดการ อักเสบของข้อ และมี น้ าไขข้อลดลง มีอาการปวดเรื้อรัง (chronic pain) บวม (swelling) กดเจ็บ (tenderness) มีเสียงในข้อ (cracking or clicking) เคลื่อนไหวข้อล าบาก (limitation of joint motion) และข้อผิดรูป (joint deformity) (Agency for Healthcare Research and Quality: AHRQ, 2017) ภาพที่ 1 ลักษณะข้อเข่าปกติ และข้อเข่าเสื่อม ที่มา: https://ohmy.health/science-medicine/conditions/osteoarthritis-diagnosis-stagesof-osteoarthritis-explained/ สาเหตุของโรคข้อเข่าเสื่อม 1. จากการใช้งาน เช่น การนั่งยองๆ นั่งพับเพียบ เป็นการสร้างแรงกดให้กับข้อเข่า ยิ่ง ถ้านั่งงอ เข่ามากเป็นเวลานานยิ่งท าให้ข้อเข่าสึกกร่อนเร็วขึ้น ส าหรับในผู้ที่มีน้ าหนักตัวมากเข้า ต้องรับ น้ าหนักมากขึ้น ท าให้เพิ่มโอกาสในการท าให้เข่าเสื่อมมากขึ้น อิริยาบถ ข้อเข่ารับน าหนัก/น าหนักตัว ยืน 0.5 เท่า วิ่ง 3 เท่า กระโดด 7 เท่า
2 นั่นหมายความว่า ถ้าน้ าหนักตัว 50 กิโลกรัม เวลาวิ่งข้อเข่าต้องรับน้ าหนักตัว 150 กิโลกรัม เวลากระโดด ข้อเข่าต้องรับน้ าหนัก 350 กิโลกรัม ดังนั้นการควบคุมน้ าหนักตัว จึงมีส่วน ส าคัญในการป้องกันไม่ให้ข้อเข่าเสื่อมได้ (กีรติ เจริญชลวานิช, 2556) 2. อายุ โรคข้อเสื่อมพบได้สูงมากในวัยชรา โดยผู้ที่อายุ 60 ปีขึ้นไป พบโรคนี้ร้อยละ 50 ในช่วง อายุมากกว่า 54 ปีขึ้นไปพบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย จากสาเหตุของหญิงวัยทองที่ท า ให้ กระดูกพรุนอย่างรวดเร็ว (กนกอร บุญพิทักษ์, 2556) 3. อุบัติเหตุ ข้อเข่าอาจเสื่อมได้เมื่อได้รับบาดเจ็บจากการเกิดอุบัติเหตุ 4. การขาดเลือดไป กระดูกส่วนที่อยู่ใต้ผิวกระดูกอ่อนเป็นส่วนส าคัญที่ได้รับ ผลกระทบจากการ ขาดเลือดไปเลี้ยง ท าให้กระดูกส่วนนี้เสียไปและเมื่อกระดูกที่เป็นฐานของ กระดูกอ่อนทรุดตัวลง ข้อเข้าจึงไม่สามารถท างานได้ตามปกติ 5. ข้ออักเสบ (Arthritis) ข้ออักเสบในที่นี้หมายถึง พื้นผิวข้อค่อยๆถูกท าลายที่พบ บ่อยมี 2 แบบ คือ โรคข้ออักเสบจากการสึกกร่อน (Osteoarthritis) หรือที่เรียกโดยทั่วไปว่า โรคข้อ เสื่อม และ โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (Rheumatoid Arthritis) ส่วนภาวะอื่นที่พบได้แต่ไม่บ่อยนัก เช่น โรค ข้อกระดูกสันหลังอักเสบชนิดยึดติด (Ankylosing spondylitis) โรคเอสแอลอี (SLE) โรคสะเก็ด เงิน นอกจากนั้นการติดเชื้อก็ท าให้เกิดข้อเสื่อมพื้นผิวขรุขระได้ (กีรติ เจริญชลวานิช, 2556) 6. โรคทางเมตาบอลิก ท าให้เกิดโรคข้อเสื่อมได้มากกว่าคนทั่วไป ได้แก่ โรคเกาต์ โรคเกาต์เทียม ฮีโมโครมาโตซีส โรควิลสัน และโรคข้อจากโอโครโนส (กนกอร บุญพิทักษ์, 2556) 7. ผู้ที่ไม่ค่อยออกก าลังกายกล้ามเนื้อไม่แข็งแรง ความสามารถในการพยุงข้อเข่าลดลง เสี่ยงต่อ การเป็นข้อเข่าเสื่อมง่ายกว่าผู้ที่ออกก าลังกายสม่ าเสมอ 8. อาชีพ บางอาชีพท่าทางในการท างานมีผลท าให้แรงผ่านข้อเข่ามากผิดปกติ เช่น การใช้สว่าน ขุดเจาะถนน (กนกอร บุญพิทักษ์, 2556) 9. นักกีฬา เป็นกลุ่มคนที่เสี่ยงต่อการเป็นข้อเข่าเสื่อมเพราะต้องวิ่งและกระโดด มากกว่าคนปกติ (กีรติ เจริญชลวานิช, 2556) กายวิภาคของข้อเข่า ข้อเข่าประกอบด้วยกระดูก 3 ส่วน คือ กระดูกต้นขาส่วนปลาย (distal femur) กระดูกหน้า แข้งส่วนต้น (proximal tibia) และกระดูกสะบ้า (patella) นอกจากกระดูกทั้ง 3 ชิ้นที่ประกอบกัน เป็นข้อเข่าแล้ว ข้อเข่ายังประกอบไปด้วย หมอนรองกระดูก (meniscus) เยื่อหุ้มข้อ (fibrous capsule) เอ็นไขว้หน้า (anterior cruciate ligaments) เอ็นไขว้หลัง (posterior cruciate ligaments) รวมทั้งกล้ามเนื้อต่างๆ ซึ่งล้วนแต่มีส่วนช่วยเสริมให้ข้อเข่ามีความแข็งแรงและมีความ มั่นคงมากขึ้น ข้อเข่ามีลักษณะคล้ายบานพับ ส่วนปลายของกระดูกต้นขาจะกลม ส่วนต้นของกระดูก หน้าแข้งจะแบนเป็นแอ่งตื้นๆ กระดูกทั้งสองส่วนเชื่อมต่อกันด้วยเส้นเอ็นที่แข็งแรงคอยค้ าจุนอยู่ 4
3 เส้น ทั้งด้านข้างและตรงกลาง (เอ็นไขว้หน้าและหลัง) ขอบบนของกระดูกสะบ้ามีกล้ามเนื้อต้นขาส่วน หน้า (Quadriceps) ที่แข็งแรงมาเกาะ และส่วนปลายของกระดูกสะบ้ามีเอ็นเกาะติดกับส่วนบนของ กระดูกหน้าแข้ง เรียกว่าเส้นเอ็นลูกสะบ้า ลูกสะบ้ามีความส าคัญมากในการส่งถ่ายแรงของข้อเข่า โดยเฉพาะเวลาเหยียดเข่า (กีรติ เจริญชลวานิช, 2556 ) ภาพที่2 กายวิภาคข้อเข่า ที่มา : https://profadrianwilson.co.uk/knee-treatments/knee-anatomy/ ชนิดของโรคข้อเข่าเสื่อม โรคข้อเข่าเสื่อมแบ่งออกเป็น 2 ชนิด ดังนี้ (นงพิมล นิมิตรอานันท์, 2557; วรากร จริงจิตร, 2560; AHRQ, 2017; Wallace et al., 2017) 1. โรคข้อเข่าเสื่อมชนิดปฐมภูมิ (primary osteoarthritis of knee) เป็นโรคข้อเข่า เสื่อมที่ไม่ทราบ สาเหตุ และไม่มีประวัติความเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นกับข้อเข่า โดยตรง แต่ มีปัจจัยที่ท าให้เกิดข้อเข่าเสื่อม ดังนี้ 1. อายุ พบว่าผู้ที่มีอายุ 40 ปี จะเริ่มเป็น โรคข้อเข่าเสื่อม และเมื่ออายุ 60 ปี จะเป็นโรคข้อเข่าเสื่อม ได้ถึงร้อยละ 40 2. เพศ ผู้หญิงพบมากกว่าผู้ชาย 2-3 เท่า ซึ่งอธิบายได้ว่าผู้หญิงที่เข้าสู่วัยหมด ประจ าเดือนจะมีระดับ ฮอร์โมนเอสโตรเจนลดลง ซึ่งฮอร์โมนนี้ช่วย ซ่อมแซม และสมานเนื้อเยื่อ โดยเฉพาะเนื้อเยื่อรอบข้อที่มีการอักเสบ จึงท า ให้เนื้อเยื่อรอบข้อไม่แข็งแรง เส้นเอ็นหย่อนยาน ข้อหลวม ไม่มั่นคง 3. การมีน้ าหนักตัวเกิน น้ าหนักตัวเกิน หรือความอ้วนมีความสัมพันธ์อย่างมาก กับโรคข้อเข่าเสื่อม โดยพบว่าน้ าหนักตัวที่ลงบริเวณข้อเข่าเวลาเดิน จะท า ให้เกิดแรงกระท าต่อข้อเข่า 2-3 เท่าของน้ าหนักตัว หากน้ าหนักตัว เพิ่มขึ้น 0.50 กิโลกรัม จะเกิดแรงกระท าต่อข้อเข่าเพิ่มขึ้น 1.00-1.50 กิโลกรัม
4 4. การใช้งาน อิริยาบถ ท่าทาง หรือกิจกรรม ประจ าวัน ที่ท าให้เกิดแรงกระท า ต่อข้อเข่ามาก เช่น การคุกเข่า การนั่งยอง การนั่งพับเพียบ การขัดสมาธิ การขึ้น-ลงบันได บ่อยๆ รวมถึงอาชีพที่ต้องเดินหรือยืนนานๆ อาชีพที่ต้อง แบกของหนักเป็นเวลานาน 5. ความบกพร่องของส่วนประกอบของข้อ เช่น ข้อเข่าหลวม กล้ามเนื้อต้นขา อ่อนแรง หรือขาโก่งผิดรูป ท าให้น้ าหนักตัวกดลงผ่านผิวข้อเข่าไม่เท่ากัน กระดูกอ่อนด้านที่รับน้ าหนักมากกว่าจะเสื่อมเร็วกว่าปกติ 6. กรรมพันธุ์ โดยเฉพาะในครอบครัวที่มีประวัติเป็นโรคข้อเข่าเสื่อม 2. โรคข้อเข่าเสื่อมชนิดทุติยภูมิ (Secondary osteoarthritis of knee) เป็นโรคข้อเข่า เสื่อมที่ทราบสาเหตุ โดยมีสาเหตุจากการบาดเจ็บโดยตรงบริเวณข้อเข่า เช่น เคย ประสบอุบัติเหตุและมีการบาดเจ็บที่ข้อเข่า มีการบาดเจ็บเรื้อรังที่บริเวณข้อเข่าจาก การท างานหรือ การเล่นกีฬา โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคเกาต์ โรคข้ออักเสบ ติด เชื้อ อาการของโรคข้อเข่าเสื่อม อาการที่ส าคัญของโรคข้อเข่าเสื่อมมี 3 อาการ ได้แก่ 1. อาการปวดข้อ (joint pain) มีลักษณะการปวดแบบดื้อๆ (dull pain) ปวดในข้อเข่า ทั่วๆ ไป อาการปวด จะค่อยเป็นค่อยไป (progressive pain) เป็นการปวดแบบรื้อรัง (Chronic pain) จะปวดมากขึ้นเมื่อเคลื่อนไหว และปวดขณะนอนหลับ (night pain) ปวดมากขึ้น เมื่ออากาศเย็นหรือฝนตก 2. อาการข้อฝืด มักมีอาการหลังตื่นนอน หากขยับข้อสักครู่ จะสามารถขยับข้อได้คล่อง ขึ้น ส่วนใหญ่มักมีอาการข้อฝืดไม่เกิน 30 นาที อาจพบอาการเกิดขึ้นชั่วคราวในท่างอ หรือท่าเหยียดในช่วงแรก ซึ่งเรียกอาการนี้ว่า ปรากฏการณ์ข้อฝืด (gelling phenomena) เมื่อมีการอักเสบเองร่วมกับมีการหดตัวของเยื่อรอบข้อเคลื่อนไหวข้อ ล าบาก ไม่สามารถลงน้ าหนักได้เต็มที่ ไม่มีการขยับข้อเนื่องจากปวดข้อ ท าให้เกิด ภาวะข้อยืดติดแข็ง (stiffness of joint) เกิดข้อผิดรูปและไม่สามารถ ใช้งานได้ ตามปกติ เกิดความพิการของข้อล่า 3. อาการมีเสียงดังในข้อขณะเคลื่อนไหว งอเข่าหรือเหยียดเข่า (crepitus) (นงพิมล นิมิตรอานันท์, 2557; AIIRQ, 2017) ทั้งนี้
5 ความรุนแรงของโรคข้อเข่าเสื่อม แบ่งออกเป็น 4 ระยะ ดังนี้ (Wu, 2016) ระยะที่ 1 ข้อเข่าเสื่อมระยะเริ่มแรก (minor Osteoarthritis of knee) มีการสูญเสีย กระดูกอ่อนผิวข้อ เด็กน้อย (slightly damage) เพียงร้อยละ 10 และเริ่มมีกระดูก งอก (osteophytes or bone spurs) บริเวณขอบ ของข้อ ในระยะนี้ ผู้ป่วยยังไม่ รู้สึกปวดข้อ แต่อาจมีอาการตึงข้อเข่าเมื่อมีการเปลี่ยนท่าทาง ระยะที่ 2 ข้อเข่าเสื่อมเล็กน้อย (mild osteo- arthritis of knee) กระดูกอ่อนผิวข้อ มีการสึกกร่อน และบางลง มีกระดูกงอกเป็นปุ่มๆ ที่ขอบของข้อ ช่องว่างระหว่าง กระดูกข้อเข่ายังเหมือนปกติ ในระยะนี้ ผู้ป่วยมี อาการปวดข้อเล็กน้อย ขัดฝืด และมี เสียงในข้อเข่า ระยะที่ 3 ข้อเข่าเสื่อมปานกลาง (moderate Osteoar thritis of knee) กระดูก อ่อนผิวข้อสึกกร่อน และเกิดกระดูกงอกมากขึ้น ช่องว่างระหว่างกระดูกข้อเข่าแคบ ลง กระดูกข้อเข่ามีการเสียดสีกัน และมีการอักเสบ ของข้อและเนื้อเยื่อรอบๆ ข้อ ท า ให้มีการผลิตน้ าในข้อเข่า มากขึ้น หรือเรียกว่า “water of knee” (synovitis) ข้อ เข่า บวม ในระยะนี้ เมื่อผู้ป่วยท ากิจกรรมประจ าวันจะมีอาการ ปวดข้อเข่า ข้อติดขัด ฝืดแข็ง มีอาการขัดข้อเข่าขณะเดินและเกิดเสียงในข้อเข่ามากขึ้น รวมทั้งเริ่มมีอาการ ข้อเข่าหลวมจากเอ็นรอบข้อเข่ายึดและกล้ามเนื้อมีความแข็งแรงลดลง ท าให้ข้อเข่ามี ความมั่นคงและความคล่องตัวลดลง ระยะที่ 4 ข้อเข่าเสื่อมรุนแรง (severe osteo- arthritis of knee) หรือข้อเข่าเสื่อม ระยะสุดท้าย กระดูกอ่อนผิวข้อสึกกร่อนถึงร้อยละ 60 กระดูกที่งอกบริเวณ ขอบข้อ มีขนาดใหญ่ขึ้น กระดูกข้อเข่าชิดติดกัน ยังมีการอักเสบของข้ออย่างต่อเนื่อง แต่น้ า ในข้อมีปริมาณลดลง ท าให้ข้อมีการเสียดสีกันมากขึ้น ในระยะนี้ ผู้ป่วยมีอาการปวด เข่ามาก ข้อเข่าผิดรูป คือ มีลักษณะเข่าโก่ง เข่าแอ่น หรือเข่าชนกัน ข้อเข่าหลวมมาก ขึ้น ท าให้เกิดความไม่มั่นคง ขณะยืน เดิน มีอาการฝืดขัดมากขึ้น เดินล าบาก มีการ จ ากัดการเคลื่อนไหวทั้งการงอและการเหยียด ก าลังกล้ามเนื้อ รอบเข่าจะอ่อนแรง ท าให้ผู้ป่วยเกิดการหกล้มได้ง่าย
6 ความรุนแรงของโรคข้อเข่าเสื่อมทั้ง 4 ระยะ ระยะที่ 1 ข้อเข่าเสื่อมระยะเริ่มแรก: สูญเสียกระดูกอ่อนผิวข้อเล็กน้อย (minor disruption) ประมาณร้อยละ 10 ระยะที่ 2 ข้อเข่าเสื่อมเล็กน้อย: สูญเสียกระดูกอ่อนผิวข้อร่วมกับมีกระดูกงอกเป็นปุ่มเล็ก ๆ บริเวณขอบของข้อ ระยะที่ 3 ข้อเข่าเสื่อมปานกลาง: กระดูกอ่อนผิวข้อสึกกร่อนกระดูกข้อเข่าบางส่วนไม่มีกระดูกอ่อนคลุม (exposed bone) ร่วมกับมีกระดูกงอกมากขึ้น และช่องระหว่างข้อเข่าแคบลง ระยะที่ 4 ข้อเข่าเสื่อมรุนแรง: สูญเสียกระดูกอ่อนผิวข้อประมาณร้อยละ 60 กระดูกข้อเข่าส่วนใหญ่ไม่มี กระดูกอ่อน คลุม มีกระดูกงอกขนาดใหญ่บริเวณขอบของข้อ และกระดูกข้อเข่าชิดติดกันจนไม่เห็น ช่องว่างระหว่างข้อ การรักษาโดยการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมแพทย์จะคัดเฉพาะส่วนผิวข้อเข่าที่เสื่อมสภาพออก ประมาณ 8 – 10 มิลลิเมตร จะไม่ตัดกระดูกเดิมออกทั้งหมด และจะท าให้กระดูกมีรูปร่างรับกับผิวของข้อเทียมที่ จะใส่เข้าไป แล้วสวมข้อเข่าเทียมครอบลงไปเท่านั้น ข้อเข่าเทียม คือส่วนที่จะมา ทดแทนผิวกระดูก อ่อนภายในข้อเข่าที่เสียแล้ว การเปลี่ยนข้อเข่ามีทั้งแบบใช้ซีเมนต์ และไม่ใช้ซีเมนต์ แบบที่ใช้ซีเมนต์จะช่วยให้มั่นคง แข็งแรงมากกว่าในกรณีที่ไม่ใช้ซีเมนต์ ซึ่งต้องอาศัยการเคลือบผิวของข้อเทียมด้วยสารพิเศษ เช่น ไฮด รอกซี แอพพาไทต์ (Hydroxy apatite) เพื่อช่วยให้กระดูกของผู้ป่วยสามารถงอกเข้าไป สัมผัสกับผิว ข้อเข่าเทียมได้ดีขึ้น ในกรณีนี้มีข้อดีกว่าการผ่าตัดโดยใช้ซีเมนต์คือสามารถผ่าตัดแก้ไข ได้ง่ายกว่า ยกเว้นในกรณีที่กระดูกงอกเข้าไปติดมาก อาจท าให้การผ่าตัดท าได้ยากขึ้น บางครั้งศัลยแพทย์อาจพิจารณาผ่าตัดเปลี่ยนเฉพาะบางส่วนของข้อเทียม ซึ่งเรียกว่า Unicompartmental knee replacement เป็นการเปลี่ยนเฉพาะด้านใดด้านหนึ่งของข้อเข่าส่วนที่สึก หรอ โดยยังคงสภาพของข้อส่วนที่ปกติไว้ บางกรณีอาการของข้อเสื่อมอาจมีเฉพาะส่วนด้านหน้า ซึ่ง สามารถรักษาได้โดยการตัดกระดูกสะบ้าที่เสื่อมออก หรือการเปลี่ยนผิวข้อของกระดูกสะบ้า ซึ่ง ปัจจุบันยังไม่มีรายงานว่าวิธีใดรักษาได้ผลดีกว่าอย่างชัดเจน แต่การตัดกระดูกสะบ้าออกอาจท าให้ การท างานของกล้ามเนื้อรอบข้อเข่าอ่อนแอลงได้ ข้อเข่าเสื่อมส่วนมากมักผิดรูปเป็นลักษณะขาโก่ง
7 (Varus Knee) หรือบางรายอาจจะมีลักษณะขาฉิ่ง (Valgus Knee) ซึ่งผ่าตัดได้ยากกว่า และมีความ เสี่ยงต่อการบาดเจ็บของเส้นประสาทระหว่างการผ่าตัดมากกว่า ( กีรติ เจริญชลวานิช, 2556) ภาพที่ 4 TKA และUnicompartmental knee replacement ที่มา : https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/unicompartmental-kneereplacement/ ส่วนประกอบของข้อเช่าเทียม ประกอบด้วยส่วนใหญ่ ๆ 3 ส่วน คือ 1. ส่วนฝาครอบบนกระดูกต้นขา (femoral component) เป็นวัสดุทางการแพทย์ที่ท า จากโลหะ กลุ่ม โครเมียม (Cobalt Chrome alloy) ซึ่งเป็นโลหะที่เหมาะสมที่สุดใน การท าผิวข้อ คือ มีคุณสมบัติแข็ง มัน วาว ไม่เป็นสนิม ไม่สึกกร่อนง่าย ไม่เกิดประจุ ไฟฟ้า และไม่ก่อให้เกิดสารมะเร็ง มีลักษณะเป็นฝาครอบที่มีรูปร่างภายนอก เหมือนกับกระดูกผิวข้อ เมื่อใส่เข้าไปแล้วจะท าให้มีลักษณะภายนอกคล้ายผิวข้อของ กระดูกต้นขาปกติ
8 2. ส่วนแป้นวางบนกระดูกหน้าแข้ง หมอนรองข้อเทียม (tibial component) ตัวแป้น โลหะเป็นวัสดุทางการแพทย์ที่ท าจากโลหะกลุ่มไททาเนียม (Titanium alloy) ) ซึ่งเป็น โลหะที่เหมาะสมที่สุดในการ เป็นตัวกลางถ่ายน้ าหนักระหว่างกระดูกกับข้อเทียม คือ มี คุณสมบัติแข็งใกล้เคียงกับกระดูกมนุษย์ ไม่เป็นสนิม ไม่เกิดประจุไฟฟ้า และไม่ก่อให้เกิด สารมะเร็ง ลักษณะเป็นแป้นส าหรับวางบนกระดูก และมีเดือย คล้ายเสาเข็มเพื่อยื่นเข้า ไปในโพรงกระดูกหน้าแข้ง 3. หมอนรองข้อเทียมเป็นโพลีเมอร์ ที่มีเนื้อแข็งมาก (ultrahigh molecular weight polyethylene) และเป็นวัสดุเกรดสูง คือมีความบริสุทธิ์มากส าหรับใช้ในทางการแพทย์ เฉพาะ มีคุณสมบัติเป็นผิวสัมผัสของข้อ ท าหน้าที่ทั้งเป็นผิวข้อและหมอนรอง 4. ส่วนผิวกระดูกสะบ้าเทียม (patella component) ผิวสะบ้าเทียม เป็นวัสดุทาง การแพทย์ชนิดเดียวกับหมอนรองข้อเทียม คือ เป็นโพลีเมอร์ มีลักษณะเป็นชิ้นคล้าย เหรียญที่มีขนาดหนา และมีผิวด้านที่เป็นผิวข้อยื้อนูนขึ้น
9 ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้แก่ 1. การติดเชื้อ อุบัติการณ์การติดเชื้อในปัจจุบันประมาณ 1-3% แต่ถ้าเกิดการติดเชื้อขึ้น หลังผ่าตัด จะท าให้การรักษายุ่งยากและซับซ้อนยิ่งขึ้น 2. การยึดติดของข้อเข่าหลังผ่าตัด ผู้ป่วยบางรายอาจงอเข่าได้น้อย ซึ่งอาจเกิดจาก สาเหตุหลาย ประการ เช่น ผู้ป่วยมีการยึดติดของข้อเข่าก่อนการผ่าตัดอยู่นาน หรือ อาจเกิดจากความช านาญของแพทย์ผู้ท าผ่าตัด แต่สาเหตุส่วนใหญ่มักเกิดจากตัว ผู้ป่วยเองไม่ปฏิบัติตามค าแนะน าในการบริหารข้อเข่าหลังการผ่าตัด 3. ภาวะเส้นเลือดด าของขาอุดตัน เป็นภาวะที่พบได้น้อยมากในคนเอเชียและประเทศ ไทย แต่พบ ได้บ่อยในประเทศอเมริกา แต่ในผู้ป่วยที่มีภาวะเส้นเลือดด าผิดปกติ บริเวณขาที่จะท าการผ่าตัด แพทย์อาจแนะน าให้ทานยาเพื่อป้องกันภาวะดังกล่าว ก่อนและหลังการผ่าตัด 4. ภาวะข้อเข่าเทียมหลวม ซึ่งอาจเกิดจากหลายสาเหตุ อาจเกิดจากใช้งานมาเป็น เวลานาน หรือจากการผ่าตัดวางต าแหน่งของข้อเทียมไม่เหมาะสม หรือจากการใช้ งานข้อเข่าไม่ถูกต้อง เช่น มีการนั่งพื้น นั่งยองๆ หรือพับเพียบ ซึ่งจะเป็นสาเหตุให้ เกิดความไม่แข็งแรงของกระดูกอ่อนเทียมได้เร็วขึ้น รวมทั้งอาจเกิดจากความแข็งแรง ของกระดูกซึ่งรองรับผิวข้อเข่าเทียมอ่อนแอลงจากภาวะกระดูกพรุนในผู้สูงอายุ ท า ให้เกิดการทรุดตัวของผิวข้อเข่าเทียมได้
10 การจัดท่าผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม การจัดท่าผู้ป่วยให้ถูกต้องเหมาะสมกับการท าผ่าตัดเป็นปัจจัยส าคัญที่ช่วยให้ผู้ป่วยปลอดภัย ไม่เกิด ภาวะแทรกซ้อนจากการจัดท่า เนื่องจากในขณะนั้นผู้ป่วยได้รับการระงับความรู้สึกท าให้ ร่างกายบางส่วนไม่ สามารถที่จะเคลื่อนไหวได้ ไม่สามารถป้องกันตนเองจากภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่ อาจเกิดขึ้นได้โดยการผ่าตัด เปลี่ยนข้อเข่าเทียมจะจัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงาย (Supine position) และติดอุปกรณ์ที่ยันขันเข่า เพื่อช่วย เสริมความมั่งคงขณะจัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่างอเข่าขณะท าผ่าตัด ขั นตอนการจัดท่าผ่าตัด 1. การจัดท่านอนหงาย ระมัดระวังไม่กางแขนของผู้ป่วยกับไม่รองแขน เกิน 90 องศา เพราะจะท าให้บาดเจ็บต่อ เส้นประสาทบริเวณแขนและรักแร้ 2. อุปกรณ์ที่ยันชันเข่า และตัวคัน ข้าง ( Lateral support ) ติดอุปกรณ์ตัวตันข้าง ที่บริเวณข้างเตียง ต าแหน่งกับต้นขา ส่วนบนของผู้ป่วย ไม่ให้ขาล้มหรือหล่นขณะท าผ่าตัดเมื่อ แพทย์ จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่างอข้อเข่า ติดอุปกรณ์ตัวตันข้าง ที่บริเวณข้างเตียง ต าแหน่งกับต้นขา ส่วนบนของผู้ป่วย ไม่ให้ขาล้มหรือหล่นขณะท าผ่าตัดเมื่อ แพทย์ จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่างอข้อเข่า 3. พัน Tourniquet cuff เสียบตัวตรวจจับสัญญาณ (LOP) ที่ปลายนิ้วชี้ ของเท้าข้างที่ ท่าผ่าตัด เพื่อเลือกความดันที่ใช้ ห้ามเลือดในผู้ป่วยแต่ละราย ก่อนจะขึ้น tourniquet ต่อไป ตัวชี วัด 1. จ านวนผู้ป่วยบาดเจ็บจากการจัดท่า เท่ากับ 0 2. ระหว่างการท าผ่าตัด ไม่พบการร่วงหล่นของชา ผู้ป่วยลงมาจากเตียงขณะท าผ่าตัด 3. หลังกระบวนการผ่าตัดไม่พบร่องรอยการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อจากการจัดท่าผ่าตัด
11 แนวทางการใช้เครื่องรัดห้ามเลือด ( pneumatic tourniquet ) เครื่องรัดห้ามเลือด (pneumatic tourniquet) เป็นเครื่องมือหยุดการไหลเวียนเลือดไปสู่ บริเวณ แขน ,ขาอย่างชั่วคราว ท าให้บริเวณแขนหรือขามีเลือดน้อยที่สุด สามารถท าผ่าตัดได้สะดวก รวดเร็ว และ ช่วยให้ผู้ป่วยเสียเลือดในการท าผ่าตัดน้อยลง วิธีการใช้ ก่อนใช้จะต้องรอให้ผู้ป่วยหมดความรู้สึกบริเวณขาก่อนในกรณีที่ใช้ยาชาเฉพาะที่ 1. ประเมินสภาพผิวหนังบริเวณที่จะใช้เครื่องรัดห้ามเลือด ต้องไม่มีภาวะดังนี้ การติดเชื้ออย่างรุนแรงบริเวณแขนหรือขาข้างที่ท าผ่าตัด ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดด าของแขนหรือขาข้างที่ท าผ่าตัด โรคของเส้นเลือด Peripheral vascular โรคมะเร็ง Sickle cell disease ห้ามพันบริเวณข้อพับ 2. เลือกขนาดตามความเหมาะสมกับขนาดของขาผู้ป่วย 3. สวม Stockinett และพันด้วยแผ่นส าลีอัด (webril) ก่อนพันสายรัดห้ามเลือด เพื่อป้องกันการกดโดยตรงกับเนื้อเยื่อของผู้ป่วย 4. ไล่เลือดบริเวณจะท าผ่าตัดกลับเข้าสู่กระแสเลือดทั่วร่างกาย โดยยกขาข้างที่จะท า ผ่าตัดให้สูง ประมาณ 30 – 40 องศา นาน 2 – 3 นาที แล้วใช้แผ่นยางยืดพันไล่ เลือดจากปลายมือ หรือปลายเท้า ไปจนถึงต้นแขน หรือต้นขา บริเวณที่สายรัด ห้ามเลือดไว้ 5. เปิดความดัน (pneumatic pressure) ความดันที่ใช้ควรตั้งแต่ความดันในระดับ ที่ต่ าสุดที่สามารถระงับการไหลเวียนของเลือดที่ไปเลี้ยงส่วนที่จะท าผ่าตัดได้ ซึ่ง ต้องพิจารณาอ้างอิงจากความดันโลหิตตัวบน (systolic blood pressure หรือ SBP) ของผู้ป่วยแต่ละรายโดยมีหลักการดังนี้ ผู้ใหญ่ ส าหรับแขนให้ตั้งความดันสูงกว่าค่าความดันโลหิตค่าบน 100 mmHg ส่วนต่างให้ บวกเพิ่มจากค่าความดันโลหิต 100-150 mmHg เด็กให้บวกเพิ่มจากค่าความดันโลหิตค่าบน 50 mmHg ประเภท ความดันส าหรับแขน (มม.ปรอท) ความดันส าหรับขา (มม.ปรอท) ผู้ใหญ่ เด็ก 200 – 300 150 – 200 450 – 550 200 – 250
12 - การตั้งความดันโดยใช้เครื่องรัดห้ามเลือดไฟฟ้า สามารถวัดได้จากค่า LOP (Limp Occlusion Pressure) คือค่าความดันต่ าสุดที่ต้องการใช้หยุดการไหลเวียนเลือดบริเวณส่วนปลายแขน ขา มีวิธีการวัดค่า LOP ดังนี้ ติดตัวจับสัญญาณ LOP เข้ากับปลายนิ้วชี้ของผู้ป่วยด้านที่ใส่ปลอกรัดห้าม เลือด กดปุ่ม LOP หลังจากนั้นเครื่องจะประเมินหาค่า LOP ค่าที่ค านวณได้จะเป็นค่า RTP (Recommended Tourniquet Pressure) กดปุ่ม เพื่อยอมรับค่า RTP หรือกดปุ่ม เพื่อยกเลิก เครื่องจะบันทึกค่า RTP ที่ผ่านการยอมรับ หลังจากนั้นให้เริ่มขึ้น Tourniquet ได้ 6. คลายแผ่นยางยืดที่ไล่เลือดออก 7. บันทึกเวลาที่เริ่มใช้เครื่องรัดห้ามเลือด ปริมาณแรงดันที่ใช้ ต าแหน่งและข้างของ อวัยวะที่ท าผ่าตัดลงในแบบบันทึกการผ่าตัด 8. กรณีที่มีการใช้งานของเครื่องรัดห้ามเลือดนานเกินมาตรฐานที่ก าหนด (90-120นาที ) ต้องรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาหยุดการใช้งานของเครื่องรัดห้ามเลือด และในกรณี ที่หัตถการยังไม่สิ้นสุดต้องคลายเครื่องรัดห้ามเลือดออกก่อนประมาณ 5-10 นาที สังเกตบริเวณผ่าตัดควรมีสีแดงขึ้น การคลายเครื่องรัดห้ามเลือดเพื่อป้องกันการขาด เลือดไปเลี้ยงไปเลี้ยงบริเวณดังกล่าวนานเกินไป บันทึกเวลาในการคลายเครื่องรัด ห้ามเลือด กรณีที่มีการใช้เครื่องรัดห้ามเลือดใหม่ ขานเวลา ต าแหน่ง ข้างที่ท าผ่าตัด และแรงดันที่ใช้บันทึกลงในใบบันทึกทางการพยาบาล 9. คลายเครื่องรัดห้ามเลือดหลังเสร็จสิ้นหัตถการ ตรวจสอบผิวหนังบริเวณที่พันเครื่อง รัดห้ามเลือด
13 การเตรียมอุปกรณ์เครื่องมือในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม (Total Knee Arthroplasty : TKA) เครื่องมือผ่าตัด อุปกรณ์และเวชภัณฑ์ แพทย์ผู้ผ่าตัด : อาจารย์พฤกษ์ไชยกิจ เครื่องมือ (Instrument) Regular Ortho set สิ่ว Osteotome TKA set (กล่องด า) สิ่วเปลี่ยนหน้า ขันซีเมนต์ Eshmash อุปกรณ์และเวชภัณฑ์ จ านวน อุปกรณ์และเวชภัณฑ์ จ านวน Abdominal swab 6”*18” (Roll) 2 Suture : Vricryl 1-0 R 3 Abdominal swab 18”*18” (Lap) 1 Suture : Vricryl 2-0 R 2 Gauze x-ray 4”*4” 1 Suture : Vricryl 4-0 cutting 1 Gauze non x-ray 4”*4” 1 Suture : Ethilon 4-0 cutting 1 Surgical Blade NO.10 4 ฺBone Cement 1 Hand switch pencil (จี้ไฟฟ้า) 1 Pulsavac (Claenest) : ชุดล้างข้อเข่า 1 Patient plate split 1 NSS 2000 ml IV 2 Surgical glove (NO.8) 1 Ioban 1 Needle NO 18, 20, 22 1,2,2 Leuco-strip 1 Syring 10 ml., 20 ml. 2,1 Op-site 25*30 cm 1 Asepto syring 3 Drape Extremity knee (9053) 1
14 แพทย์ผู้ผ่าตัด : อาจารย์สาธิต เที่ยงวิทยาพร เครื่องมือ (Instrument) Extra Regular Ortho set สิ่ว Osteotome Stockinett 4” Sterile TKA set Eshmash ขันซีเมนต์ อุปกรณ์และเวชภัณฑ์ จ านวน อุปกรณ์และเวชภัณฑ์ จ านวน Abdominal swab 6”*18” (Roll) 2 Suture : Vricryl 1-0 R 3 Abdominal swab 18”*18” (Lap) 1 Suture : Vricryl 2-0 R 2 Gauze x-ray 4”*4” 1 Suture : Vricryl 4-0 cutting 1 Gauze non x-ray 4”*4” 1 Suture : Ethilon 4-0 cutting 1 Surgical Blade NO.10 4 Webrill sterile 6” 1 Hand switch pencil (จี้ไฟฟ้า) 1 Elastic bandage 4”, 6” 1, 1 Patient plate split 1 ฺBone Cement 1 Surgical glove (NO.8) 1 Pulsavac (Claenest) : ชุดล้างข้อเข่า 1 Needle NO 18, 20, 22 1,2,2 NSS 2000 ml IV 2 Syring 10 ml., 20 ml. 2,2 Ioban 1 Asepto syring 2 Leuco-strip 1 Drape Extremity knee (9053) 1 Op-site 25*30 cm 1
15 แพทย์ผู้ผ่าตัด : อาจารย์ณัฐพงศ์ หงษ์คู เครื่องมือ (Instrument) Extra Regular Ortho set สิ่ว Osteotome Stockinett 4” Sterile TKA set Laminar speader Small ortho (Rake retractor 1 คู่, Holman เล็ก 1 คู่) Eshmash ขันซีเมนต์ อุปกรณ์และเวชภัณฑ์ จ านวน อุปกรณ์และเวชภัณฑ์ จ านวน Abdominal swab 6”*18” (Roll) 2 Suture : Vricryl 1-0 R 3 Abdominal swab 18”*18” (Lap) 1 Suture : Vricryl 2-0 R 2 Gauze x-ray 4”*4” 1 Suture : Vricryl 4-0 cutting 1 Gauze non x-ray 4”*4” 1 Webrill sterile 6” 1 Surgical Blade NO.10 4 Elastic bandage 4”, 6” 1, 1 Hand switch pencil (จี้ไฟฟ้า) 1 ฺBone Cement 1 Patient plate split 1 Pulsavac (Claenest) : ชุดล้างข้อเข่า 1 Spinal Needle NO.18 1 NSS 2000 ml IV 2 Needle NO 18 2 Ioban 1 Syring 10 ml., 20 ml. 1,2 Leuco-strip 1 Asepto syring 3 Op-site 25*30 cm 1 Drape Extremity knee (9053) 1
16 แพทย์ผู้ผ่าตัด : อาจารย์พิชยุตม์วัฒนปรีชานนท์ : อาจารย์อิทธิวัฒน์อ่อนกลิ่น เครื่องมือ (Instrument) Extra Regular Ortho set สิ่ว Osteotome Stockinett 4” Sterile TKA set สิ่วเปลี่ยนหน้า พลาสติกกันกระเด็น Laminar speader Eshmash ขันซีเมนต์ อุปกรณ์และเวชภัณฑ์ จ านวน อุปกรณ์และเวชภัณฑ์ จ านวน Abdominal swab 6”*18” (Roll) 2 Suture : Vricryl 1-0 R 3 Abdominal swab 18”*18” (Lap) 1 Suture : Vricryl 2-0 R 2 Gauze x-ray 4”*4” 1 Suture : Vricryl 4-0 cutting 1 Gauze non x-ray 4”*4” 1 Bone Cement 1 Surgical Blade NO.10 4 Pulsavac (Claenest) : ชุดล้างข้อเข่า 1 Hand switch pencil (จี้ไฟฟ้า) 1 NSS 2000 ml IV 2 Patient plate split 1 Ioban 1 Elastic bandage 4” 1 Leuco-strip 1 Needle NO 18,20,22 1,2,2 Op-site 25*30 cm 1 Syring 10 ml., 20 ml. 2,1 Asepto syring 3 Drape Extremity knee (9053) 1
17 สูตรยาฉีดในข้อเข่า อาจารย์พฤกษ์, อาจารย์พิชยุตม์, อาจารย์อิทธิวัฒน์ o 0.5% marcaine = 30 ml. o Ketolac = 1 amp. o Adenaline = 1 amp o NSS = 70 ml. อาจารย์ณัฐพงศ์ o 0.5% marcaine = 20 ml. o Dynastat = 1 amp o Adenaline = 1 amp o NSS = 65 ml. อาจารย์สาธิต o Ketolac = 1 amp. o NSS = 20 ml. หมายเหตุ : Transamine 8 amp + NSS 20 ml. ราดเข่าก่อนเย็บปิด กรณีท า ฺBilate TKA ยาฉีด แบ่ง 2 เข่า และยาราด ให้เตรียมแยก 2 เข่า อุปกรณ์เพิ่มเติม ชุดล้างข้อเข่า : Pulsavac (Cleanest) เป็นเครื่องมือที่ใช้ในการล้างข้อเข่า โดยต่อเข้ากับ NSS Injection 2000 ml. และต่อเข้ากับ Suction เพื่อความพร้อมในการใช้งาน
18 Bone cement Bone cement คือ ซีเมนต์ที่ใช้ส าหรับการยึดกระดูก สามารถแบ่งได้ 2 ชนิด 1. Bone cement ชนิดธรรมดา 2. Bone cement with Antibiotic (Refobacin, Gentamicin) วิธีการใช้งานซีเมนต์ จะต้องผสม 2 องค์ประกอบเข้าด้วยกัน คือ ผงซีเมนต์ (Polymer powder) และ ส่วนของเหลว (Monomer) จากนั้นกวนผสมให้เข้ากันในขันซีเมนต์ ใช้เวลาประมาณ 3-5 นาที ซีเมนต์จะมีความหนืด ลักษณะคล้ายดินน้ ามัน กวนจนกระทั่งซีเมนต์ไม่ติดถุงมือเมื่อสัมผัส จะเป็นช่วงเวลาหนืดตัว เหมาะสมกับการใส่ลงไปในโพรงกระดูกเพื่ออัดแน่นให้เต็มที่ และยึดกระดูก เข้ากับข้อเข่าเทียมที่ใส่ลงไปให้อยู่ในลักษณะเหมาะสมและตรงตามกายวิภาคของผู้ป่วย จากนั้น ซีเมนต์จะเริ่มมีอุณหภูมิที่สูงขึ้นอย่างรวดเร็วจากปฏิกิริยาโพลิเมอร์ไรเซชั่น จนกระทั่งมีอุณหภูมิสูงสุด และลดลงเมื่อเวลาผ่านไป โดยจะใช้เวลาประมาณ 12-15 นาที ซีเมนต์จะแข็งตัว ในขณะที่ซีเมนต์มี อุณหภูมิสูงสามารถใช้น้ าเพื่อลดอุณหภูมิที่เกิดขึ้นได้
19 เอกสารการใบขอซื ออวัยวะเทียม บริษัท จอห์นสัน แอนด์จอห์นสัน (ประเทศไทย) จ ากัด
20 บริษัท ดีทแฮล์ม เคลเลอร์โลจิสติกส์ จ ากัด (Smith&nephew)
21 บริษัท Zuellig (Stryker)
22 ขั นตอนการผ่าตัด Total Knee Arthroplasty ขั นตอนการผ่าตัด เครื่องมือและอุปกรณ์ การส่งเครื่องมือผ่าตัด 1. การปูผ้าผ่าตัด - ผ้าปู Ortho - Towel Clip - Lap swab 1 ผืน - Arterial clamp 1 ตัว - Drape กระดาษปลอดเชื้อ (Extremity Drape) - ถุงมือ no.8 - Ioban (6650) ส่งผ้าปูortho ผืนใหญ่ปูด้านล่าง 2 ชิ้น น าผ้าสี่เหลี่ยมผืนเล็กมาพันรอบต้นขา (ท า Circular) ติดTowel clip 1 ตัว ส่งผ้าปูortho ผืนใหญ่ปูด้านบน 1 ผืน ติดTowel clip 4 ตัว ใช้ Lap swab รับข้อเท้า น า Arterial clamp 1 ตัว คีบ gauze bandage ที่ คล้องนิ้วเท้าเพื่อห้อยขาผู้ป่วยออก Paint เท้าด้วยน้ ายา 2% Chlorhexidine in 70% alcohol ห่อเท้าด้วยการสวมถุงมือ no.8 พันด้วย loban (อาจารย์พฤกษ์) หรือแพทย์บาง ท่านใช้ Stockinet 4 นิ้ว หุ้มเท้า ปูผ้าสี่เหลี่ยมผืนเล็กคลี่หมดที่ปลาย เตียง ป้องกันการปนเปื้อนเชื้อจากเสา น้ าเกลือที่ห้อยขา ส่ง Drape กระดาษปลอดเชื้อ (Extremity Drape) 2. เตรียมติด อุปกรณ์ ก่อนเริ่มผ่าตัด - Light handle *2 - จี้ไฟฟ้า (Hand switch) - สาย Suction - Esmash - Roll swab จัดเตรียมการติดอุปกรณ์ต่างๆ ให้พร้อม ใช้งาน โดยไม่ขัดขวางบริเวณที่ท าผ่าตัด ใส่ Light handle ที่โคมไฟผ่าตัด เตรียม Esmash ไว้พันขาผู้ป่วยเพื่อรอ ขึ้น Tourniquet วาง Roll swab ไว้ข้างบริเวณผ่าตัด เพื่อซับเลือด ทีมผ่าตัด ตอบรับการท า Time out ก่อนเริ่มลงมีด 3. ลงมีดและ เปิดแผล (Incision & Exposure) - จี้ไฟฟ้า (Hand switch) - Blade no.10 ส่ง Blade no.10 ใบแรกพร้อมด้าม กรีดผิวหนังผู้ป่วยแล้วเปลี่ยน Blade
23 ขั นตอนการผ่าตัด เครื่องมือและอุปกรณ์ การส่งเครื่องมือผ่าตัด - Standard Tooth Forceps - US Army - Periosteum - สิ่วเปลี่ยนหน้าขนาด 2/4 - ค้อนกลาง - Bone nipping ขนาด เล็ก, ใหญ่ - Meniscus clamp no.10 ใบใหม่ เพื่อใช้กับเนื้อเยื่อด้านใน ส่งจี้ไฟฟ้า Hand switch คู่กับ Standard Tooth Forceps ในการตัด เนื้อเยื่อ และ Stop bleeding ส่ง US Army เพื่อช่วยถ่างขยาย บาดแผลให้แพทย์ Assistant ส่ง Periosteum เพื่อเซาะ Soft tissue ด้านข้างออกจากขอบบนของส่วน Tibia โดยรอบ ส่งลิ่วเปลี่ยนหน้าขนาด 2/4 คู่กับก้อน กลาง เพื่อตอก Osteophytes ส่ง Bone nipping เล็ก ให้แพทย์ Assistant เพื่อคีบเศษกระดูกส่วนที่ ตอกเอาออก ส่ง Bone nipping ขนาดใหญ่เพื่อ หนีบเอา Osteophytes ที่อยู่รอบๆ กระดูก Distal femur และ Proximal tibia ออก ส่ง US Army เพื่อเปิดภายในข้อเข่า เพื่อให้เห็น Medial meniscus และ Lateral meniscus ชัดเจน ส่ง Meniscus clamp ให้แพทย์ Surgeon จับ หรือ Bone knipping เล็กจับ และส่งจี้เพื่อเลาะ meniscus ออกทีละข้าง 4 . Patella bone cut - US Army - Towel Clip - Standard Tooth Forceps - จี้ไฟฟ้า (Hand switch) - Patella Reammer ส่ง Towel Clip เพื่อให้แพทย์จับ กระดูก Patella ให้อยู่นิ่งกับที่ ส่ง US Army ให้แพทย์ Assistant ถ่าง ขยายแผล เพื่อป้องกันการบาดเจ็บของ skin และ soft tissue จากการใช้จี้ ไฟฟ้า ตัดเลาะsoft tissue ด้านข้าง Patella และเลื่อยตัดกระดูก
24 ขั นตอนการผ่าตัด เครื่องมือและอุปกรณ์ การส่งเครื่องมือผ่าตัด - Surfacing guides ø 3.50 mm - Patella Reammer Clamp - Caliper - Patella Reammer Shaft ø 3.5mm - Patellar drill Guide ø 35 . - ค้อน - สว่านลมเจาะกระดูก +drill ส าหรับ patella ส่ง Standard Tooth Forceps 2 ตัว ให้ แพทย์Assistant ช่วยจับ soft tissue ที่ Surgeon ต้องการเลาะออก ด้านข้างกระดูก Patella น า Patella Reamer Surfacing 1 Guidesมาวัดประมาณความกว้าง ของ patella ซึ่งวัดได้ ø 35 mm. น ามา ประกอบเข้ากับPatella Reamer Clamp หมุนlock ให้แน่น ใช้Caliper วัดความหนาของ patella หักลบกับความหนาของPatella component ที่จะใช้กับผู้ป่วยจะได้ ความหนาของ patella ที่ต้องการ ใช้Patella Reamer Clamp จับ patella และเจาะตัดด้วยPatella Reamer Shaft น าPatella drill Guide Ø 35 มม. วาง บนpatellaที่ตัดแล้ว ใช้ค้อนตอกเบาๆ ให้Patella drill Guide แนบบน patella bone ใช้สว่านลมเจาะกระดูก patella 3รู ตามPatella drill Guide 5. Proximal tibia bone cut - US Army - Hohmann กลาง - Kocher clamp - สิ่ว Osteotome แผ่น ตรงขนาด 25 mm. - หน้ากากกันกระเด็น - อาจารย์ณัฐพงศ์ ใช้ Hohmann เล็ก และ Rake Retractor แพทย์ Surgeon ติดอุปกรณ์ ใช้ Extramedullary Tibial cutting guide รัดที่ข้อเท้า วัดแนวระดับที่จะ ตัด proximal tibial ด้วย Tibial resection guide+ Stylus ยึดด้วย pin มีหัว 2 ตัว เลื่อยใบใหญ่ตัดด้าน proximal tibial Scrub
25 ขั นตอนการผ่าตัด เครื่องมือและอุปกรณ์ การส่งเครื่องมือผ่าตัด - Extramedullary Tibial cutting - Tibial guide resection guide - Stylus - pin มีหัว 2 ตัว - ค้อน - เลื่อยลมตัดกระดูก - เลื่อยใบใหญ่ Slothammer extractor ส่ง US Army และ Hohmann อย่าง ละ 1 ตัว เพื่อเปิดเข้าข้อเข่าและ ป้องกัน soft tissue รอบข้อ ขณะใช้ Oscillating sawn Proximal tibia ส่งหน้ากากกันกระเด็นให้แพทย์ Assistant ใช้บังวิถีการกระเด็นของเศษ กระดูก เพื่อป้องกันการ contaminate slothammer extractor no pin และ guide ออก ส่งสิ่ว Osteotome แผ่นตรงให้แพทย์ Surgeon เพื่องัดกระดูก Proximal tibia ส่ง Kocher clamp ให้แพทย์ Assistant ช่วยจับแผ่นกระดูก Proximal tibia ที่ตัดออกมา ส่งแผ่นกระดูก Proximal tibia ที่ตัด ออกมาให้บริษัทวัดขนาดเพื่อเลือก ขนาดของ Implant 6. Femoral bone cut - Distal femur cut - US Army - Hohmann กลาง - Kocher clamp - หน้ากากกันกระเด็น - สว่านลมเจาะกระดูก - drill 8/12 mm. - IM alignment guide - Standard cut block - ค้อน - Screw driver - Distal cutting guide - pin มีหัว 2 ตัว - Screw driver ส่ง US Army ให้แพทย์ Assistant ช่วย ถ่างขยายเปิดข้อเข่า ใช้drill 8/12 mm. เจาะเข้าปลาย femur ตั้ง IM alignment guide ให้ตรงกับ ขาข้างที่ผ่าตัดและองศาที่ต้องการแล้ว สวม Standard cut block เข้าที่ ด้านหลัง ไขให้แน่นด้วย screw driver น า IM alignment guide ที่ตั้งเสร็จ แล้วใส่เข้าปลายfemur ที่เจาะรูไว้ใช้ ค้อนตอกให้แนบ สวม Distal cutting guide ลงบน IM alignment guide ใช้ pin ยึดไว้ 2 ตัว
26 ขั นตอนการผ่าตัด เครื่องมือและอุปกรณ์ การส่งเครื่องมือผ่าตัด - เลื่อยลมตัดกระดูก - เลื่อยใบใหญ่ Slothammer extractor วัดแนวตามยาวโดยใช้alignment rod เมื่อได้แนวที่ต้องการแล้วถอด IM alignment guide ออก (โดยใช้ screw driver และ slothammer extractor) ให้เหลือแต่ Distal cutting guide ใช้เลื่อยใบใหญ่ตัด distal femur ใช้ slothammer extractorถอน pin และถอด Distal cutting guide ออก ส่งหน้ากากกันกระเด็นให้แพทย์ Assistant คนที่ 2 ส่ง Kocher clamp ให้แพทย์ Asistant คนที่ 1 ไว้เพื่อ clear bone ที่ตัด ออกมา 7. Cut the anterior and posterior femoral condyles - หน้ากากกันกระเด็น - Hohmann กลาง - Femoral A/P Sizing guide - pin ทอง 2 ตัว - A/P cutting guide - pin มีหัว 4 - ค้อน - เลื่อยใบใหญ่และใบเล็ก - Drill patella - Slothammer extractor - คีมจับpin - สิ่วโค้ง 3/4 - สิ่ว Osteophytes - Bone nipping ปากเล็ก ส่งตัวholman เพื่อเปิดขยายข้อเข่า น า Femoral A/P Sizing guide ครอบ ที่ปลาย femur ยึดด้วยpinทอง 2 ตัว เมื่อวัดเสร็จ บอกขนาดแล้วถอนpin ด้วยคีมจับpin เลือกA/P cutting guide ตามขนาดที่ วัดได้ยึดกับปลาย femur ด้วยpin ทอง 2 ตัว (ด้านข้าง) และpinมีหัว 4 ตัว (ด้านหน้า) ใช้ใบเลื่อยตัดด้าน anterior, posterior a chamber femur ใช้ Drill patella เจาะด้านปลาย femur 2 รู ส าหรับ Femoral prosthesis ใช้ slothammer extractor off pin มี หัว และคีมจับ off pin ทอง แพทย์ Surgeon ตรวจสอบดูอาจมีการ ตกแต่ง เอา bone ออกเพิ่มให้
27 ขั นตอนการผ่าตัด เครื่องมือและอุปกรณ์ การส่งเครื่องมือผ่าตัด ส่งสิวโค้ง3/4 พร้อมกับค้อนกลางตอก ส่วน Posterior femur ส่ง Bone nipping เล็กเพื่อหนีบbone ที่ตอก ออก อาจจะตกแต่ง bone รอบๆอีก ครั้งโดยใช้ สิ่วOsteophytes พร้อมกับ ค้อนกลาง และส่ง Bone nipping เพื่อ หนีบเศษ bone ที่ตอกออก 8. Measure the flexion and extension gaps - Kocher clamp - Lamina spreader - ลิ่วแผ่นโค้ง - ค้อน - Bone Rongure Spacer หลายๆ ขนาด - Alignment rod ใช้Lamina spreader เปิดแยก ระหว่างกระดูก femur และ tibia ให้ เห็น soft tissue, ligament ฯลฯ ก าจัดออกให้หมดโดยใช้ kocker clamp จับแล้วตัดด้วยมีดหรือ หรือสิ่ว แผ่น ไฟฟ้า, bone rongeur หรือสิ่ว โค้งตอก US army เปิดจ้อเข่า ใช้ Spacer เพื่อวัดgap ขณะเหยียด เข่าตรง และดู flexion, extension gaps โดยเริ่มจากความหนา 10,12,14 ฯลฯ วัดแนวขาให้ตรงโดยใช้ alignment rod 9. Finish femoral bone cut - Hohmann กลาง - Final femur guide Screw 2 ตัว - pin มีหัว 2 หัว - ค้อน - slothammer extractor - เลื่อยลมตัดกระดูก - เลื่อยใบใหญ่ - เลื่อยใบเล็ก ส่ง Hohmann เพื่อถ่างด้านข้างข้อเข่า 2 ข้าง เลือก Final femur guide ตาม size ที่ ติด A/P ไว้แล้วยึดด้วยscrew 2 ตัว (ด้านข้าง) และpin มีหัว 2 ตัว (ด้านหน้า) ใช้เลื่อยใบใหญ่และใบเล็กตัดปลาย femur ตาม block ของFinal femur guide off pin ทั้งหมด
28 ขั นตอนการผ่าตัด เครื่องมือและอุปกรณ์ การส่งเครื่องมือผ่าตัด 10. Trial femur components - Hohmann กลาง - ค้อนหนัก - Femur trial - Femur impactor - Off Femoral trial ส่ง Hohmann เปิดด้านข้างของข้อเข่า 2 ข้าง เลือก Femoral trial ตามข้างและ ขนาดที่ต้องการ วางลงบนปลาย femur ใช้Fentral impactor ค้อน ส่งค้อนหนักตอกให้ตัวลองแนบชิดกับ ผิวหน้าของ Distal femur ถอดตัวลอง Femur componant ออก โดยตัวต่อของบริษัทดึงออกหรืออาจใช้ Hohmann งัดออกมา 11. Trial tibia components - Hohmann กลาง - ค้อนหนัก - ค้อนกลาง - Tibial sizing plate - Tibial sizing plate handle - pin ไม่มีหัว2ตัว - คีมจับ pin - ค้อน - Tibia drill guide - สว่านเจาะกระดูก - drill 18 mm. - Tibia Broach - Tibia Broach impactor - tibia trail - tibia impactor ส่ง Hohmann 2 ตัวเปิดด้านข้างข้อเข่า เลือก Tibial sizing plate ให้ เหมาะสมกับผู้ป่วยสวมเข้ากับ Tibial sizing plate handle วางบน proximal tibia ยึดด้วย pin ไม่มีหัว2 ตัว สวมTibial drill guideลงบน sizing plate และ drill steam ด้วย drill 18 มม. ใช้Tibial Broach ดอก tibia เพื่อ ขยายให้รองรับstemของtibial prosthesis เลือก Tibial trial ตามขนาดที่ ต้องการ วางบนtibia ใช้Tibial impactor + ค้อน 12.Trial tibia insert - Hohmann กลาง - US Army ส่ง US Army เพื่อเปิดข้อเข่า แพทย์ Surgeon จะสอด Trial tibia insert เข้าไปในท่างอเข่า และเหยียดข้อ เข่า ตรง เพื่อลอง Tibial insert
29 ขั นตอนการผ่าตัด เครื่องมือและอุปกรณ์ การส่งเครื่องมือผ่าตัด ส่ง Hohmann 1 ตัว เพื่องัดเอา Trial ออกมา 13. Trial Patellar components Tibia Tray - Towel clip - Patella trial ส่ง Towel clip ให้แพทย์ Surgeon คืบส่วนกระดูก Patella และ พลิก Patellar เพียงเล็กน้อย เพื่อลองใส่ Trial patellar 14. ล้างข้อเข่า ท า ความสะอาด เศษ กระดูกในข้อ - Pulsavac ต่อกับ NSS 2,000 ml. - อ่างเปล่า - Lap swab - US Army - Syringe ยาฉีดตามสูตร - Syringe Asepto No.1 = H2O2 No.2 = Povidine ส่งอ่างเปล่ารองใต้ข้อเข่า พร้อม Lap swab วางใต้ข้อเข่า 1 ผืน ส่ง Pulsavac ให้ฉีดล้างข้อเข่า ส่ง Asepto Syringe No.1 ส่ง Asepto Syringe No.2 ส่ง Pulsavac ล้างในข้อจนสะอาด ส่ง Lap swab เช็ดบริเวณรอบ ข้อเข่าจน สะอาด ส่ง US Army 2 ตัวเปิดเข่าส่งยาฉีดใน Syringe 10 CC.+เข็ม no.20 ฉีดยาใน ข้อเข่า 15. ผสม Cement - ขันซีเมนต์ - Bone cement เทน้ ายาซีเมนต์ในขันและเทผงซีเมนต์ใส่ จากนั้น กวนไปในทิศทางเดียวกัน ตลอดเวลา ดูความเหนียวตัวพร้อมใช้ 16. Final Components Tonsit suction Implantation - Fasia suction ส่ง Fasia suction เพื่อเปลี่ยนเอา Tonsil suction ออก ปูผ้าสี่เหลี่ยมด้านล่างผืนใหม่ วาง Roll swab ใหม่
30 ขั นตอนการผ่าตัด เครื่องมือและอุปกรณ์ การส่งเครื่องมือผ่าตัด - Tibia Tray Implantation Components - Femoral Implantation - Patella Implantation - Hohmann 3 ตัว - Curettage เล็กหัวโค้ง - Gauze ชุบน ้าหมาด 2 ชิ้น - Arterial clamp โค้ง ค้อนหนัก - US Army 2 ตัว - Curettage เล็กหัวโค้ง Gauze ชุบน้ าหมาด 2 ชิ้น - Arterial clamp โค้ง - ค้อนหนัก - Curettage เล็กหัวโค้ง - Arterial clamp โค้ง - NSS .9% อุ่น Syringe ส่ง Hohman 3 ตัวเพื่อเปิดขยายรอบ ข้อเข่า แพทย์ Surgeon วาง Tibia Impant ลง บนกระดูก ส่ง Impactor ของ บริษัท พร้อมกับค้อนหนักเพื่อตอก Implant ส่ง Curettage เล็กหัวโค้งให้แพทย์ Surgeon ไว้ปาดซีเมนต์ส่วนเกินออก รอบๆ ส่ง Arterial Clamp โค้ง ให้แพทย์ Assistant ช่วยเคลียซีเมนต์ ส่ง Gauze ชุบน้ าหมาดๆ ให้แพทย์ Surgeon เช็ดซีเมนต์ที่เลอะ Implant ออก ส่ง US Army เพื่อเปิดข้อเข่า แพทย์ Surgeon วาง Femoral implant ลง บนกระดูก Femur ส่งค้อน หนักคู่กับ Impactor femur ของบริษัท ให้ตอก Implant ส่ง Curettage เล็กหัวโค้งให้แพทย์ Surgeon ไว้ปาดซีเมนต์ส่วนเกิน ส่ง Gauze ชุบน้ าหมาดๆ ให้แพทย์ Surgeon เช็ดซีเมนต์ที่เลอะ Implant ออก ส่ง Arterial Clamp โค้ง ให้แพทย์ Assistant ช่วยเคลียซีเมนต์ แพทย์ Surgeon ติด Patella Implant กับกระดูก Patella โดยใช้ตัวหนีบ Patella ของบริษัทกด Implant กับตัว กระดูก
31 ขั นตอนการผ่าตัด เครื่องมือและอุปกรณ์ การส่งเครื่องมือผ่าตัด - Lap swab - Asepto ส่ง Curettage เล็กหัวโค้งให้ แพทย์ Surgeon ไว้ปาดซีเมนต์ ส่วนเกิน Off Tourniquet ล้างน้ าอุ่นในข้อ เข่า เพื่อเร่งการแข็งตัวของซีเมนต์ ส่ง Lap swab เช็ดแห้งรอบๆแผล 17. Tibia insert components - ค้อนหนัก - Hohmann 1 ตัว ส่ง Hohmann 1 ตัว เปิดด้านข้างข้อ เข่า ด้านนอก แพทย์ Surgeon ใส่ Tibia insert components ด้วยมือเปล่า ถ้าใส่ไม่ เข้า จะใช้ Impactor คู่กับค้อนหนัก ตอกเข้า ไป 1 ที เป็นการเสร็จสมบูรณ์ ของการใส่ Implant 18. เย็บปิดแผล - Vicryl 1-0 Round - Vicryl 2-0 Round - Vicryl 4-0 Cutting - Ethilon 4-0 Cutting - Bactigras Opsite ปิด แผล - ชุด Redivac drain - Elastic bandage 6” - Webrill 6” - Cold pack 3 ชิ้น ส่งเข็มแทง Redivac drain พร้อมสาย ส่ง Vicryl 1-0 เย็บชั้น Muscle ส่ง Vicryl 2-0 เย็บชั้น Sheet ส่ง Vicryl 4-0 เย็บชั้น Subcutaneous ส่ง Ethilon 4-0 เย็บชั้น Skin ต่อขวด Redivac drain กับสาย เช็ดรอบๆแผล ทายา Povidine ติด Bactigras และ Opsite พัน Webrill 6 นิ้วและ Elastic bandage 6 นิ้ว ติด Cold pack 3 ชิ้น วางบนเข่า 2 ชิ้นและใต้เข่า 1 ชิ้น
ค บรรณานุกรม . (2556). . 4. : . ธโนนิชย์ โตนูติ. (2557). การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมโดยการใช้คอมพิวเตอร์ช่วยผ่าตัด. กรุงเทพมหานคร: โฮลิสติก พับลิซซิ่ง. เบญจมาภรณ์ บุตรศรีภูมิ ศรีเวียงแก้ว เต็งเกียรติ์ตระกูล. (2558). การพยาบาลปริศัลยกรรม. กรุงเทพมหานคร: คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล. สิทธิศักดิ์ หรรษาเวก. (2551). ศัลยศาสตร์ข้อสะโพกและข้อเข่าเทียม. กรุงเทพมหานคร: ส านักพิมพ์ กรุงเทพเวชสาร.
ค
ง