ตัวอย่างบันทึกทางการพยาบาล

10 มนี าคม 2565

สารบัญ หนา้

เรื่อง 1
ระยะท่ี 1 ของการคลอด 2
1.เจ็บครรภค์ ลอด 3
2.รอคลอด Latent phase 4
3. นา้ เดิน 5
4. Risk for preterm labour (กรณี inhibit) 6
5. Risk from preterm labour (กรณี go on labour ) 7
6. Risk from Prolonged PPROM
7. Risk for birth asphyxia 8
ระยะที่ 2 ของการคลอด 9
1. NL with Episiotomy
2.ผูค้ ลอดมีโอกาสเกิดการฉกี ขาดเพ่มิ ของชอ่ งทางคลอด และฝีเยบ็ เนอ่ื งจากการใช้หัตถการในการชว่ ยคลอด 10
ระยะที่ 3 ของการคลอด
1. ตกเลอื ดหลงั คลอด 12
ระยะที่ 4 ของการคลอด 13
1. Risk from birth asphyxia
2. ทารกมีโอกาสเกดิ ภาวะอณุ หภูมิกายต้า่

สารบญั (ต่อ) หนา้

เรอื่ ง 14
การพยาบาลผคู้ ลอดทไ่ี ดร้ บั ยา 15
1. Risk from Pethidine 16
17
2. Risk from MgSO₄ 18
3. Risk from Cytotec 19
4. Risk from Oxytocin 20
5. Risk from Adalat
6. Risk from Bricanyl 21
7. Risk form Nicardipine 22
การพยาบาลผ้คู ลอดทม่ี ีโรครว่ ม 24
1.Risk for Eclampsia 25
2. การพยาบาลสตรีตังครรภท์ ่เี ป็นโรคหัวใจในระยะคลอด 26
3. การพยาบาลสตรตี งั ครรภ์ท่ีเป็นเบาหวานขณะตงั ครรภใ์ นระยะคลอด 27
4. HIV 28
4.1. Syphilis 29
5. การพยาบาลผคู้ ลอดที่มีภาวะซึมเศรา้ 30
6. Asthma 31
การพยาบาลมารดาท่มี ีภาวะ prolapse cord 32
การพยาบาลมารดาท่มี ีภาวะรกเกาะต้่า
การเขียน Discharge plan ในผคู้ ลอดท่เี จบ็ ครรภ์คลอดก่อนก้าหนด ท่ีวางแผนให้ admit จนกระทั่งคลอด
การเขียน Discharge plan

1

ตวั อย่างบันทึกทางการพยาบาลหอ้ งคลอด คณะแพทยศาสตรว์ ชริ พยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธริ าช

ระยะที่ 1 ของการคลอด

1.เจ็บครรภ์คลอด

Focus list/ Assessment Goal/ Outcome Intervention Evaluation

F: เจ็บครรภ์คลอด G: ผู้คลอดมคี วามสขุ สบายมากขึ้น -พูดคุยสร้างสัมพันธภาพกับมารดาและ - รับทราบและเข้าใจผลการตรวจ
ข้อมูลสนับสนุน O: -ผคู้ ลอดใหค้ วามร่วมมอื ในการ
-ร้องเรยี กพยาบาลตลอดเวลา บอกว่า ปฏบิ ตั ติ ามคาแนะนา ญาติ ความก้าวหน้าของการคลอด เหตุผล
ปวดมากเมอื่ ไรจะคลอด ร้องขอยาแก้
ปวด -ผคู้ ลอดสามารถพักผอ่ นไดใ้ นระยะ -อธิบายธรรมชาติของการคลอดบุตร การเจ็บครรภ์คลอด พยากรณ์การคลอด
-กระสบั กระส่ายนอนพลกิ ตวั ไปมา มดลกู คลายตัว
PS= ต้องเจบ็ ถี่ขึ้นจนกวา่ จะคลอด และแผนการรกั ษา

-ให้ คาแ น ะ น าญ า ติช่ว ยน ว ดหลั ง - สามารถปฏิบตั ไิ ด้ถูกต้อง

ลูบหน้าท้องเพ่ือบรรเทาอาการเจ็บ - เด็กด้ินดี เจ็บครรภ์เป็นพักๆ (นาน ๆ

ครรภ์ คร้ัง)

-จัดท่านอนตะแคงซ้าย เพ่ือให้สุขสบาย - Pain score =

ไมแ่ นน่ อึดอัดท้อง - ไม่มนี า้ เดิน

-ดูแลให้ได้รับยาบรรเทาปวดตาม - Uterine contraction =

แผนการรักษา - FHS =

2

2.รอคลอด Latent phase Goal/ Outcome Intervention Evaluation
- รบั ทราบขอ้ มลู สามารถตอบ
Focus list/ Assessment G: -สามารถปฏิบัติตัวขณะรอคลอดใน -ให้ข้อมูลผลการตรวจ การดาเนินการ
F: รอคลอด Latent phase คาถามยอ้ นกลับได้
A: -Cervix ระยะ latent phase ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม คลอดและแผนการรักษา
- สามารถบอกอาการ
-มารดาและทารกปลอดภัยขณะรอ -แนะนาสถานท่ี วิธีปฏิบัติตัวขณะรอ เปลย่ี นแปลงที่ต้องแจ้งแพทย์
พยาบาลทราบได้ถกู ต้อง
คลอด คลอด
- EFM cat…….,
O: ได้รับข้อมูล/สามารถตอบคาถาม -แนะนาสังเกตอาการที่ต้องแจ้งแพทย์ UC…………………….

เก่ียวกับการปฏิบัติตัวขณะรอคลอดได้ พยาบาลทราบ ได้แก่ เจ็บครรภ์มากขึ้น

ถกู ตอ้ ง ท้องแข็งถี่ ปวดเบ่ง มีน้าเดิน ลูกด้ิน

-สามารถบอกอาการผิดปกติ หรือ นอ้ ยลง

อาการเปลี่ยนแปลงท่ีต้องแจ้งพยาบาล -Record FHR, UC, V/S ทุก 4 ช่ัวโมง

ได้ เช่น ท้องแข็งถี่ ปวดเบ่ง มีน้าเดิน -เปดิ โอกาสให้ซกั ถาม .ให้กาลังใจ

ลูกดน้ิ นอ้ ย

3

3. น้าเดนิ Goal/ Outcome Intervention Evaluation

Focus list/ Assessment G: ไม่เกดิ ภาวะแทรกซ้อนจากนา้ เดนิ -ซักถามประวัตินา้ เดิน ประเมินลักษณะ -นา้ ครา่ ใส ไมม่ กี ลิ่นเหม็น
F: นา้ เดนิ O: -ไม่เกดิ ภาวะ chrorioamnionitis
A: -ใหป้ ระวตั ิมนี า้ ใสไหลออกทางช่อง น้าครา่ ใส ไม่มีกลนิ่ เหมน็ นา้ คร่า
คลอด (ว/ด/ป)
-ผลตรวจ nitrazine test, cough -BT 36.5- 37.4 -ทาความสะอาด ใสผ่ ้ารองนา้ เดิน
test, pooling test: positive - FHR 110-160 bpm
-PV………………………………………. - EFM cat I -แนะนา bed rest และช่วยเหลือใน

การทากิจกรรมบนเตยี ง -On IVF หลังมือซา้ ย เขม็ No.20

-แนะนา NPO และให้ IVF ตามแผนการ บริเวณทใี่ ห้ IVF……………………….

รกั ษา -EFM cat………………

-monitor EFM, record FHR& UC ทกุ

15-30 นาที

-กระตุ้น void ทุก 2-4 ชั่วโมง และทา

ความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์หลังการ -ไมม่ ีไข้ BT………………………………….

ขับถา่ ย

-เฝ้าระวงั อาการเปลี่ยนแปลง

4

4. Risk for preterm labour (กรณี inhibit)

Focus list/ Assessment Goal/ Outcome Intervention Evaluation

F : Risk for preterm labour G : คลอดเม่ืออายุครรภ์ครบกาหนด -ประเมนิ ความเขา้ ใจเก่ียวกับการสังเกต
A : GA 31+5 wks
หรืออายุครรภ์ใกล้ครบกาหนด หรือ การหดรัดตัวของมดลูก
Cx 2cm 50% MI station -1
soft mid คลอดเมือ่ ได้รับยากระตุ้นปอดจนครบ -ให้ข้อมูลเกย่ี วกับผลการตรวจ แผนการ -ได้รบั ข้อมูล รบั ทราบและเข้าใจ

UC 3’ x 40” ++ O : ไม่มีความกา้ วหนา้ ในการคลอด รกั ษา ความเส่ยี งที่อาจเกดิ ขึน้ ได้
EFW 1606 gm by U/S
PS = 3/10 -ไมเ่ จ็บครรภ์ ไมม่ นี า้ เดนิ -แนะนาสังเกตอาการเจ็บครรภ์ ท้อง -at 22.00 น. ไม่มีเจบ็ ครรภ์ PS = 0

- No Uterine contraction แข็งถี่ มีน้าเดิน มีเลือดออกทางช่อง ไม่มีมูกเลือด ไม่มนี า้ เดิน เด็กด้นิ ดี

- สังเกตอาการมดลูกหดรัดตัวได้ คลอด หากมีอาการให้แจ้งทนั ที - รับทราบและเขา้ ใจ ปฏิบตั ติ ามได้

ถูกตอ้ ง -แนะนาการปฏิบัติตน เช่น การดื่มน้า

-ปฎิบัติตนเพื่อป้องกันภาวะเจ็บ มากๆ ไม่กล้ันปัสสาวะ การทาความ

ครรภค์ ลอดก่อนกาหนดไดถ้ ูกต้อง สะอาดทุกครงั้ หลังขบั ถา่ ย

-Record FHS & UC -at 22.00 น. FHS = 136 bpm

-ดแู ลใหย้ ายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก UC = 10’ no contraction

ตามแผนการรกั ษา

-ดูแลให้ยากระตุ้นปอดทารกในครรภ์

ตามแผนการรกั ษา

-จัดส่ิงแวดล้อมข้างเตียง แนะนาการ

พักผอ่ น

-พูดให้กาลังใจ และเปิดโอกาสให้

ซกั ถามขอ้ สงสัย

5

5. Risk from preterm labour (กรณี go on labour )

Focus list/ Assessment Goal/ Outcome Intervention Evaluation

F : Risk from preterm labour (กรณี G : สามารถยืดอายุครรภ์และทารก -ใหข้ อ้ มูลเก่ียวกับผลการตรวจ แผนการ -ได้รับขอ้ มูล รบั ทราบและเข้าใจ

go on labour ) คลอดไดอ้ ยา่ งปลอดภัย รกั ษา ความเส่ยี งท่ีอาจเกดิ ข้ึนได้

A : GA 31+5 wks O : ทารก -แนะนาสังเกตอาการเจ็บครรภ์ ท้อง -at 22.00 น. เจบ็ ครรภ์ PS = 7 มมี ูก

Cx 5cm 100% MI station 0 -ได้รับยากระตุ้นปอดครบ 4 คร้ัง แข็งถี่ มีน้าเดิน มีเลือดออกทางช่อง เลอื ด ไมม่ นี า้ เดิน เดก็ ดน้ิ ดี

soft mid กอ่ นคลอด คลอด หากมีอาการใหแ้ จง้ ทนั ที - at 22.00 น. FHS = 136 bpm

UC 3’ x 40” ++ - ไ ด้ รั บ ย า ATB prophylaxis -Record FHS & UC UC = 3’ 50” ++

EFW 1606 gm by U/S ก่อนคลอด -ampicillin 2gm IV stat เวลา......

PS = 5/10 -ไดร้ บั การดูแบจากทีมสหสาขา -ดูแ ล ใ ห้ย า ampicillin 2gm IV stat

Rx : go on labour มารดา และดแู ลให้ ampicillin 2gm IV q 4 hr

-มารดาและญาติได้รับการแจ้ง ตามแผนการรักษา

ข้อมูลเกี่ยวกับภาวะทารกคลอดก่อน -ดูแลให้ยา dexamethasone 6 mg

กาหนด IM ตามแผนการรักษา

-สามารถสังเกตอาการนาก่อน -เตรียมความพร้อมของทีม NCPR และ

คลอดได้ และปฏบิ ัตติ นไดอ้ ย่างถกู ตอ้ ง ทมี สหสาขา

6

6. Risk from Prolonged PPROM

Focus list/ Assessment Goal/ Outcome Intervention Evaluation

F : Risk from Prolonged PPROM G : - ไม่เกิดภาวะ Chorioamnionitis - Absolute bed rest / bed rest - ลกั ษณะ/ปรมิ าณ น้าครา่ .............
A : - GA …….wk
- ไม่เกดิ Prolapsed cord - ใส่ผ้าอนามัยเพื่อสังเกตลักษณะ/
- น้าเดิน.........hr.
- น้าเดิน......day (วันที.่ .....เวลา....) O : - T < 37.8 oc ปริมาณน้าคร่า ทุก 4 hr.
- ลักษณะนา้ คร่า ส.ี ..../กลิ่น......
- ปรมิ าณนา้ คร่า.........PAD - FHS 110-160 bpm - ทาความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ุ อย่าง - ไดร้ ับยาตามแผนการรกั ษา

- EFM ไม่พบ tachycardia น้อยเวรละ 2 ครั้ง หรือหลังขับถ่ายทุก - 10.00 T=

- CBC ผล WBC count < 15,000 คร้งั - 14.00 T=

cells/mm3 - ใหย้ าปฏชิ วี นะตามแผนการรกั ษา - ไม่มไี ข้ ลกั ษณะนา้ คร่า..................

- ลักษณะน้าคร่า ลักษณะปกติ ใส - Record body temp. ทกุ 4 hr - ผล EFM ไม่พบ tachycardia

ไมม่ ีกลิน่ เหมน็ - FHS ……………bpm

- Observe Chorioamnionitis sign - เขา้ ใจและปฏบิ ัติไดถ้ ูกตอ้ ง

- On EFM ทุก 4 hr. Observe FHS

- แนะนาการปฏิบัติตัว/สังเกตอาการ

ผิดปกติ

* Absolute bed rest: ก าร ป ฏิบั ติ

กจิ วัตรประจาวันบนเตยี ง

* bed rest: การรักษาความสะอาด

อวยั วะสบื พันธ์ุดว้ ยตนเอง

* การสงั เกตอาการผดิ ปกติ ได้แก่ มไี ข้

ส/ี กลนิ่ ของน้าครา่ เปล่ยี นแปลง - ค่า WBC………………. cells/mm3

- ตติ ตามผล Lab CBC

7

7. Risk for birth asphyxia Goal/ Outcome Intervention Evaluation

Focus list/ Assessment G : ทารกในครรภ์ไดร้ ับออกซิเจน - อธิบายผลการตรวจและแผนการ - รับทราบแผนการรักษา และให้
F: Risk for birth asphyxia เพียงพอ
- FHS 90-130 bpm O : - FHS 110-160 bpm รักษาให้มารดารับทราบ ความรว่ มมอื
- Recurrent variable deceleration
- EFM cat II - No deceleration - แนะนานอนตะแคงซา้ ย
- Cx. 6 cm, 100%, MR, station 0 - EFM Cat I
- Thick meconium - Apgar score > 7 - Hold oxytocin

- ให้ออกซเิ จนตามแผนการรักษา

- ให้สาร น้า LRS 500 ml. load in - 17.00 น. หลัง Load LRS 500 ml.

20 min ตามแผนการรักษา ครบ

- ติดตาม FHS และรายงานแพทย์เม่ือ - FHS 110-130 bpm

มีอาการผิดปกติ - No deceleration

- รายงานกุมารแพทย์รับทารกเม่ือ - รายงานแพทย์รบั ทราบ

คลอด

8

ระยะที่ 2 ของการคลอด

1. NL with Episiotomy

Focus list/ Assessment Goal/ Outcome Intervention Evaluation
F : NL. with Episiotomy - ใหย้ ากระตุ้นการหดรัดตวั ของมดลูก - ทารก Active ดี
A : คลอด NL. ทารกเพศ........ น้าหนัก G : ไม่เกดิ ภาวะแทรกซ้อน/ ปลอดภัย - บรบิ าลทารกแรกเกดิ - APGAR score …………
........กรัม จากการคลอด - Bonding & Attachment
O : ไม่เกดิ การตกเลอื ดหลงั คลอด - แนะนา Breast feeding - มดลูกหดรดั ตวั ดี Bleeding ………
A : รกคลอดปกติ รกครบ (ในราย ml.
แพทยท์ าคลอด) - EBL < 500 ml. - ประเมินการหดรดั ตวั ของมดลูกและ - เข้าใจและปฏบิ ัตไิ ดถ้ ูกต้อง
A : รกคลอดปกติ - มดลูกหดรดั ตัวดี ปรมิ าณเลือดทอี่ อก - Total Blood loss ……… ml.
- สาธิตและสอนการคลงึ มดลูกให้แข็ง
- BP ≥ 90/60 mmHg -Record BP,PR,RR
- ใส่ Cold pad
- PR < 120 bpm. - Observe หลังคลอด 2 ชั่วโมง
: ไมเ่ กิด Birth asphyxia
- APGAR score > 7
: ไมเ่ กิด Birth trauma

A : เยบ็ แผลเสรจ็

2. ผูค้ ลอดมโี อกาสเกิดการฉีกขาดเพม่ิ ของชอ่ งทางคลอด และฝเี ย็บเนอื่ งจากการใชห้ ัตถการในการชว่ ยคลอด 9

Focus list/ Assessment Goal/ Outcome Intervention Evaluation

F: คลอดมีโอกาสเกดิ การฉีกขาดเพิม่ G: ช่องคลอดและฝีเยบ็ ไม่ฉีกขาดเพมิ่ -เตรยี มอุปกรณช์ ว่ ยคลอด เช่น
ของชอ่ งทางคลอด และฝีเย็บเนอ่ื งจาก จากที่ทา Episiotomy เคร่ืองดดู สุญญากาศ
การใชห้ ตั ถการในการชว่ ยคลอด O: การฉีกขาดของแผลฝเี ย็บไม่เกนิ จาก -จัดเตรียมอปุ กรณ์ และทีมบุคลากรใน
ขอ้ มลู สนบั สนนุ แผล episiotomy การบริบาลทารกแรกเกิด
-มีการช่วยคลอดโดยใช้ FE/VE -ช่วยแพทยท์ าคลอดตามหลักการ และ
-มีการตัดฝเี ย็บแบบ RML เพอ่ื ช่วย มาตรฐานทางวิชาชีพ
ขยายชอ่ งทางคลอด -ตรวจสอบแผลฝเี ยบ็ โดยละเอียดหลงั
การคลอด

10

ระยะที่ 3 ของการคลอด Goal/ Outcome Intervention Evaluation
G : ปลอดภัยจากภาวะ
1. ตกเลอื ดหลงั คลอด ตกเลือดหลงั คลอด - ประเมินระดบั ความรู้สึกตัวของมารดา - มาดาหลังคลอดรู้สกึ ตัวดี พูดคุยรเู้ รื่อง
O : - สญั ญาณชพี ปกติ
Focus list/ Assessment หลงั คลอด - BP ……. mmhg.
F : ตกเลือดหลังคลอด - BP  90/60 mmhg.
A : ระดบั ความรู้สึกตัว -Record BP, PR ,RR ,O2 sat ทกุ 15 -PR …… ครง้ั /นาที
- มดลูกหดรดั ตวั ไมด่ ี - PR  120 ครั้ง/นาที
-หลังรกคลอด EBL…..ml. -RR 14-20 ครง้ั /นาที นาทีx4ครัง้ ทกุ 30 นาทีx 2 ครง้ั -RR …… ครัง้ /นาที
- คลอด ….. with episiotomy -O2 sat=96%
-แผลฝเี ยบ็ tear……….. -ประเมนิ การหดรัดตวั ของมดลกู และ - O2 sat= ……..
-รกคา้ ง - T  36.5 ·c
-ผลLAB …… - มดลกู หดรดั ตัวดี คลงึ มดลกู ใหแ้ ขง็ - มดลกู หดรดั ตวั ไม่ดี
-maternal shock
สญั ญาณชพี -สาธิตวธิ กี ารคลงึ มดลกู ท่ีถกู วิธี ไมเ่ ป็นกอ้ นกลมแขง็
- BP ……… mmHg.
- PR ……… ครั้ง/นาที -แนะนาวธิ กี ารคลงึ มดลูกใหแ้ ขง็ ดว้ ย episiotomy tear ……….
-RR …….. ครั้ง/นาที
-O2 sat…….% ตนเอง
- T……..c
- ประเมินสาเหตุของการตกเลือดหลัง

คลอด ไดแ้ ก่ ประเมินการหดรดั ตัวของ

มดลกู ประเมินการฉีกขาดของช่องทาง -ไม่มี cervix tear

คลอด และปากมดลกู ตรวจรก เยอ่ื หมุ้ ตรวจรกพบวา่ รกครบ

รก ไดร้ ับยาตามแผนการรกั ษา

- ให้ยากระตนุ้ การหดรัดตัวของมดลูก - มดลกู หดรัดตัวดีเป็นกอ้ นกลมแข็ง

ตามแผนการรักษา - EBL ….. ml. (หลังเยบ็ แผลเสรจ็ )

- เปดิ เส้นให้สารน้าตามแผนการ - ผ้คู ลอดเขา้ ใจ รบั ทราบ

รักษา…………

- สวนปัสสาวะทงิ้ /สวนคา -สวนปัสสาวะทงิ้ urine= ml

11

- สง่ ตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารตาม -ผล LAB……………………….

แผนการรกั ษา ได้แก่ CBC PT PTT INR

และติดตามผล

-เตรยี มเลอื ดไวเ้ พอื่ พร้อมใช…้

-ใหเ้ ลือดตามแผนการรกั ษา…

- ใหข้ อ้ มูลอาการและความเสีย่ งที่ -จอง………………………….

เกดิ ขึน้ เปดิ โอกาสให้ซกั ถามข้อสงสัย -ให้เลือด……………………….

เกย่ี วกบั การคลอด -มารดาหลงั คลอดรบั ทราบ

- พูดคุยให้กาลงั ใจและสารวจความ …………………………………

ตอ้ งการของมารดาหลงั คลอด มารดาหลังคลอดตอ้ งการ

…………………………………..

- ประสานงานกับแพทยเ์ พอ่ื ให้ขอ้ มลู แก่ -แพทย์(R3..อาจารย์แพทย์ )…….ให้

ญาติ ข้อมูลแกญ่ าติ
- ดูแลใส่ผ้าอนามยั เพ่ือประเมนิ เลือดที่ หรือ…………………………………
ออกทางชอ่ งคลอด

-ปรมิ าณเลอื ดท่ีออกทางชอ่ ง
คลอด……………………………..

ระยะท่ี 4 ของการคลอด Goal/ Outcome Intervention 12

1. Risk from birth asphyxia Evaluation

Focus list/ Assessment G: ไม่เกดิ ภาวะแทรกซอ้ นจาก birth -เตรยี มอปุ กรณช์ ่วยฟ้ืนคนื ชีพทารกแรก
F: Risk from birth asphyxia
ข้อมูลสนบั สนุน asphyxia เกดิ
-apgar score นาทที ี่ 1 และนาทีท่ี 5
<7 O: -ทารกหายใจสม่าเสมอ 40-60 ครงั้ / -ประสานงานกุมารแพทย์เพ่อื บริบาล
-ทารกมอี ากรตวั เขยี วท้งั ตวั หายใจไม่
สม่าเสมอ นาที ทารกแรกเกิด และช่วยแพทย์ในการ

-ไม่มอี าการปลายมอื ปลายเท้า หรอื บริบาลทารก

ตวั เขียว -ประสานงานสง่ ต่อทารกไปยงั

หน่วยงานท่ีรับผิดชอบ

2. ทารกมีโอกาสเกดิ ภาวะอุณหภูมิกายต่้า 13

Focus list/ Assessment Goal/ Outcome Intervention Evaluation

F: ทารกมีโอกาสเกิดภาวะอณุ หภูมิกาย G:อณุ หภมู ริ า่ งกายของทารกอยู่ในระดับ -ประเมินและบันทึกอุณหภูมิร่างกาย
ต่า
ข้อมลู สนบั สนนุ ปกติ สังเกตการณ์หายใจ และอาการเขียว
-ทารกแรกเกดิ เขยี วทง้ั ตวั หายใจไม่
สมา่ เสมอ O:-BT 36.5-37.4 องศาเซลเซยี ส ปลายมือปลายเท้า เพราะเป็นอาการท่ี

-ทารกไมม่ ีอาการตวั เย็นและตวั เขียว บ่งช้ีว่าทารกมีอุณหภูมิกายต่าเพ่ือการ

รักษาที่ถูกตอ้ ง

-ให้การพยาบาลทารกภายใต้ภาวะ

แวดลอ้ มที่อบอุ่น (Radiant warmer)

-เปล่ียนผ้าห่อตัวทารกที่เปียกชื้น และ

ใชผ้ ้าที่ผ่านการอบความร้อนห่อตัว

-เตรียมความพร้อมของรถ transfer

ท า ร ก ไ ป ยั ง ห อ อ ภิ บ า ล ใ ห้ มี อุ ณ ห ภู มิ

เหมาะสม

14

การพยาบาลผู้คลอดทไี่ ด้รบั ยา Goal/ Outcome Intervention Evaluation

1. Risk from Pethidine G : ไม่เกิดภาวะแทรกซอ้ น/ ปลอดภยั - ให้ข้อมูลความก้าวหน้าของการ - at ..……. น. หลงั ไดร้ ับยา 10 – 15

Focus list/ Assessment จากการได้รบั ยา คลอด แผนการรักษา นาที อาการปวดลดลง PS = …..
F : Risk from Pethidine
A : - Cervix……………………. O : - BP ≥ 90/60 mmHg - แนะนาการปฏิบัติตัวเม่ือได้รับยา สามารถพกั ไดเ้ วลาไม่มี uterine

- Uterine contraction….…. - RR ≥ 14 bpm บรรเทาอาการปวด บอกสรรพคุณ contraction ไม่มอี าเจียน
- Pain score……………….
- แพทยใ์ ห้ control pain ดว้ ย - O₂ SAT ≥ 95 % ของยา อาการข้างเคียงที่อาจเกิดข้ึน V/S……………………………………………..
Pethidine 50 mg IM
- Sedation score = 0 (หากไมใ่ ช้เป็น - FHS 110 – 160 bpm ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจยี น เวียนศรี ษะ
ขอ้ มูลสนบั สนุน ตอ้ งมี Intervention ในการ
ประเมนิ และมี Evaluation ดว้ ย) - Sedation score ≤ 2 - ใหย้ าตามแผนการรกั ษา

- สังเกตอาการข้างเคียงท่ีอาจเกิดจาก

การไดร้ บั ยา

- ดแู ลยกไม้กั้นเตยี งข้นึ

15

2. Risk from MgSO₄

Focus list/ Assessment Goal/ Outcome Intervention Evaluation

F : Risk from MgSO₄ G : ไม่เกดิ ภาวะแทรกซอ้ นจากการ - อธิบายแผนการรักษา เหตุผลในการ - รบั ทราบแผนการรักษา เหตุผลในการ
A : - BP
ไดร้ บั ยา/ ไมเ่ กิด MgSO₄ toxicity ให้ยา สรรพคุณของยา อาการข้างเคียง ใหย้ า และยนิ ยอมใหย้ าตามแผนการ
- Urine Alb
- UPCR O : - BP ≥ 90/60 mmHg. ท่ีอาจเกิดขึ้นจากการได้รับยา ได้แก่ รกั ษา
- Urine protein 24 hr. - RR ≥ 14 bpm.
- Prodomal symtoms ร้อนวูบวาบตามร่างกาย แขนขาอ่อน
- แพทย์วินจิ ฉัย Pre-eclampsia - Urine output ≥30 ml./ hr.
แรง
with severe feature ให้ MgSO₄ IV - DTR ≥ 1+
drip for prevent Eclampsia (เพื่อ - ให้ยาตามแผนการรักษา และควบคุม - ได้รบั ยาตามแผนการรกั ษา
ปอ้ งกันอาการชกั ) หรอื แพทย์ให้ 50%
อัตราการหยดของสารน้าโดยการใส่ - ไมเ่ กดิ ภาวะแทรกซ้อนจากการได้รบั
MgSO₄ 4 gm IV drip loading in 20
นาที then IV drip 2 gm/hr. for เครื่อง Infusion pump ยา
prevent Eclampsia
- Observe FHS, RR, Urine output, - DTR =

DTR ทุก 1 hr. - RR =

- Record BP ทกุ 4 hr. - At 10.00 น. BP =……….

- At 10.00 น. BP =………

- Record I/O - I/O =

(ในรายท่อี ายคุ รรภ์ < 32 สปั ดาห์ และ
มีแนวโน้มจะต้องคลอด

- แพทยใ์ ห้ MgSO₄ IV drip for
Neuroprotection)

16

3. Risk from Cytotec Goal/ Outcome Intervention Evaluation

Focus list/ Assessment G: ไมเ่ กดิ ภาวะแทรกซอ้ น/ปลอดภยั -อธิบายใหท้ ราบแผนการรกั ษา -รบั ทราบข้อมูล สามารถตอบคาถาม
F: Risk from cytotec จากอาการข้างเคียงของยา
A: แพทย์ให้ cytotec 1/8 tab Vg O: -ไม่มีไข้ BT 36.5- 37.4 -ให้ข้อมูลสรรพคุณและฤทธิ์ข้างเคียง ยอ้ นกลบั ได้
suppo for induction of labor
-BP ≥90/60 mmHg, PR <120 ของยา
bpm
-แนะนาการปฏิบัติตวั กอ่ น หลงั ได้รบั ยา
-No tetanic contraction
UC: I=2-3 min, D=40-60 sec, -ดูแลให้ bed rest ½-1 ช่ัวโมงหลัง
Intensity 2+
ไดร้ บั ยา
-EFM cat I
-observe FHR & UC หลังใหย้ า -FHR………….bpm,

-แนะนาสังเกตอาการผิดปกติท่ีควรแจ้ง UC………………………..

ให้พยาบาล เช่น มีไข้ หนาวสั่น ใจสั่น -สามารถบอกอาการผิดปกตทิ ่ตี ้องแจ้ง

เจ็บท้อง ทอ้ งแขง็ ถนี่ ้อยกวา่ 2 นาที ได้

-เฝ้าระวังอาการผิดปกติ -BT……………………

17

4. Risk from Oxytocin Goal/ Outcome Intervention Evaluation

Focus list/ Assessment G:ไมเ่ กดิ ภาวะแทรกซอ้ น/ปลอดภัยจาก -ให้ข้อมูลผลการตรวจ แผนการรักษา -รบั ทราบข้อมูลสามารถตอบคาถาม
F: Risk from oxytocin
A: -UC………………………….. อาการขา้ งเคียงของยา สรรพคุณและฤทธิ์ขา้ งเคียงของยา ย้อนกลบั ได้

-Cx………………………….. O: -No tetanic contraction -ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาและ
-on oxytocin 10 U IV drip rate
9ml/hr for augmentation/ UC: I=2-3 min, D=40-60 sec, ควบคุมการไหลของยาด้วย infusion -ได้รบั ยาตามแผนการรกั ษา
induction of labor
Intensity 2+ pump

-BP ≥90/60 mmHg -แนะนาสังเกตอาการเจ็บครรภ์ถ่ีน้อย

-urine output ≥120 ml/4hr กว่า 2 นาที ปวดเบ่ง มีน้าเดิน ลูกด้ิน

-EFM cat I น้อยลง ถ้ามีอาการให้แจ้งพยาบาล

ทราบ

-กระตนุ้ void ทุก 2-4 ชว่ั โมง -urine output……………….ml/….hr.

-monitor EFM, record FHR&UC ทุก -FHR…….bpm. UC…………………

15-30 นาที -BP…………..mmHg

-เฝ้าระวังอาการผิดปกติจากการได้รับ

ยา

18

5. Risk from Adalat

Focus list/ Assessment Goal/ Outcome Intervention Evaluation

F: Risk from Adalat G: ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนและ - ให้ข้อมูลเหตุผลการให้ยา สรรพคุณ - ผู้ป่วยรับทราบและเข้าใจเหตุผลการ
A: GA 32+6wk UC 5′ x 40′′ ++ - ปลอดภัยจากอาการขา้ งเคียงของยา
แพทย์มีคาสั่งให้ Adalat 10 mg po q O: ไม่เกดิ อาการขา้ งเคียงของยา ไดแ้ ก่ ของยา และอาการข้างเคียงท่ีอาจ ให้ยาและแผนการรักษา ยินยอมให้ ยา
15 min x 4 dose then 1 tab po q ใจสน่ั มือส่นั หน้ามดื เวียนศรี ษะ
6 hr เพ่ือยับยั้งการคลอด BP ≥ 90/60 mmHg เกิดข้ึน ได้แก่ ใจส่ัน มือส่ัน หน้ามืด ตามแผนการรักษา
PR ≤ 120 bpm
FHS 110-160 bpm เวยี นศีรษะ - ได้รับยาตามแผนการรกั ษา

- ให้ยาตามแผนการรักษา - หลังได้รับยาไม่เกิดอาการข้างเคียง

- แนะนาการสังเกตอาการข้างเคียง ของยา เช่น ใจส่ัน มือส่ัน หน้ามืด เวียน

ของยา หากมีอาการใจส่ัน มือส่ัน หน้า ศรี ษะ

มดื เวยี นศรี ษะ ให้แจง้ พยาบาล

- ประเมนิ BP, PR กอ่ นให้ยา

- Record BP, PR ทุ ก 15 น า ที ห ลั ง - BP 110/80 mmHg PR 80 bpm

ไดร้ ับยา 4 คร้ัง และทุก 1 ช่วั โมง 1 คร้ัง

- On EFM เพ่ือประเมิน FHS & UC

- ดแู ลให้ bed rest - EFM CAT I FHS= 154 bpm UC 9′

- ดูแลยกไม้กล้ันเตียงเฝ้าระวังการพลัด x 30′′ +

ตกหกล้ม - ผู้ป่วย rest ได้

- ผ้ปู ่วยไมเ่ กิดอุบตั เิ หตพุ ลดั ตกหกล้ม

19

6. Risk from Bricanyl Goal/ Outcome Intervention Evaluation

Focus list/ Assessment G : ไม่เกิดภาวะแทรกซอ้ นจากการ - บอกแผนการรักษาให้มารดาทราบ - มารดารบั ทราบแผนการรกั ษาและ
F: Risk from bricanyl ได้รับยา bricanyl
A: GA 32+6wk UC 5′ x 40′′ ++ - O: อธิบายสรรพคุณและอาการข้างเคียง เข้าใจเกย่ี วกับยาที่ไดร้ บั
แพทยม์ คี าสงั่ ให้ bricanyl………..เพอื่ -ไม่มีอาการใจส่ัน มอื สั่น
ยับยัง้ การคลอด -PR < 120 bpm ของยาให้ทราบและเปิดโอกาสให้ - มารดาสามารถทวนซา้ คาแนะนาได้
-BP ≥ 90/60 mmHg
-FHS 110-160 bpm ซกั ถามข้อสงสัย ถกู ตอ้ ง
-FHS no deceleration
-Urine output ≥ 30 ml/hr - ให้ยาตามแผนการรกั ษาและบริหารยา -on bricanyl IV drip rate… ml

ดว้ ยเครื่อง infusion pump - PR….bpm

- observe PR q 1 hr -ไม่มอี าการใจสนั่ มอื สนั่

- แนะนาสังเกตอาการหากมีใจสั่น มือ - At …….. น. I/O =

สนั่ ใหแ้ จง้ ทันที

- record I/O q 8 hr

- สงั เกตอาการเปลย่ี นแปลง

20

7. Risk form Nicardipine Goal/ Outcome Intervention Evaluation

Focus list/ Assessment G: ไม่เกดิ ภาวะแทรกซ้อน จากการ - อธิบายแผนการรักษา เหตุผลในการ -ผู้ป่วยรับทราบแผนการรักษา เหตุผล
F : Risk form Nicardipine ได้รบั ยา
A : -BP 170/98 mmHg O: BP ≥ 90/60 mmHg. PR ≤120 ใหย้ า สรรพคุณ ของยา อาการข้างเคยี ง ในการให้ยา และยินยอมให้ยาตาม
-Urine Albumin 3+ bpm RR ≥ 14 bpm FHS 110-160
-มปี วดศีรษะ จุกแน่นล้ินป่ี bpm ท่ีอาจ เกิดข้ึนจากการได้รับยา ได้แก่ แผนการรกั ษา
-แพทยว์ นิ จิ ฉยั Preeclampsia with
severe feature เหน่ือย ใจสั่น หัว ใจเต้นเร็ว อ่อนเพลีย -ไม่มีใจสั่น ปวดศีรษะ หน้าแดง ร้อน

มาก ปวดศีรษะ หน้าแดง ร้อนวูบวาบ วบู วาบ

- ให้ยาตามแผนการรักษาและควบคุม -ไดร้ บั ยาตามแผนการรักษา

อั ต ร า ก า ร ห ย ดโ ด ยก าร ใ ช้ เ คร่ื อ ง -FHS 150 bpm , UC >10’ no

infusion pump contraction

- observe FHS + UC ทุก 1 hr. -BP 139/86 mmHg PR 100 bpm

- Record BP, PR,RR RR 18 bpm

-Record I/O -I= 500 ml O= 450ml

21

การพยาบาลผคู้ ลอดทม่ี ีโรครว่ ม

1.Risk for Eclampsia

Focus list/ Assessment Goal/ Outcome Intervention Evaluation

F : Risk for Eclampsia G : ไม่เกดิ Eclampsia - แ น ะ น า ก า ร เ ก็ บ Urine for U/A, - Urine Alb =
A : - BP …………. O : - BP ≤ 160/110 mmHg
UPCR, Urine protein 24 hr. ( cath
- Urine Alb ……….. - no prodomal symptoms
- UPCR ……….. - Urine Alb ≤ 2+ urine for U/A, UPCR)
- Prodomal symptoms - DTR ≤ 2+
- Dx. Gestational HT/ Chronic - แนะนาให้สังเกตอาการ หากมีอาการ
HT/ Preeclampsia non severe
feature ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นล้ินป่ี ให้ - Prodomal symptoms (มี ...../ ไม่

แจ้งพยาบาล มี)

- Observe Prodomal symptoms - At 10.00 น. BP ………..

- Record BP ทุก 4 hr. - At 14.00 น. BP ………..

- ให้ยากนั ชักตามแผนการรกั ษา

2. การพยาบาลสตรตี ังครรภ์ท่เี ปน็ โรคหัวใจในระยะคลอด 22

Focus list/ Assessment Goal/ Outcome Intervention Evaluation

F: อาจเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว G:ไมเ่ กดิ ภาวะหัวใจล้มเหลว ระยะท่ี 1 ของการคลอด

จากการทางานของหวั ใจมากกว่า O: -ผู้คลอดรสู้ กึ ตัวดี -จัดทา่ ศีรษะสงู

ปกติ (Risk from heart failure) - ไม่มีอาการหอบเหน่อื ย/หายใจ -ดแู ลอยา่ งใกล้ชิดเพ่อื สังเกตอาการผิดปกติท่ีอาจเกิดขึน้

A:………………………………………… ไม่สะดวก -ดูแลให้ไดร้ ับยาตามแผนการรักษา

………… -ไม่มอี าการเจ็บแนน่ หน้าอก -ชว่ ยนวด กระต้นุ ใชเ้ ทคนิคการบรรเทาปวดท่ีได้แนะนา และ

- อัตราการเตน้ ของหวั ใจ 60-120 ให้ยาบรรเทาปวดตามแผนการรักษาเพื่อบรรเทาความปวด

ครงั้ /นาที จังหวะปกติ และลดภาวะเครียด

-อยู่เปน็ เพื่อนผู้คลอด เพือ่ ลดความกลัวและความวิตกกังวล

-ประเมินความกา้ วหนา้ ของการคลอดและ record FHR

ระยะที่ 2 ของการคลอด

-จัดให้นอนในท่าศีรษะสูง

-ใหอ้ อกซิเจน

-ตรวจสอบชพี จร และการหายใจทกุ 10 นาที

-ดูแลให้ผู้คลอดเบ่งน้อยที่สุดเนื่องจากการเบ่งจะทาให้หัวใจ

ทางานมากข้ึน

-monitor EFM

ระยะที่ 3 ของการคลอด

-เฝ้าระวังภาวะหมดสติ (collapse)

-ดูแลให้ไดร้ บั ยากระตนุ้ การหดรัดตัวของมดลกู

-นวดคลงึ มดลูก

23

ระยะหลังคลอด
-ดแู ลให้นอนพกั ในท่าศรี ษะสูง ลดการทากิจกรรม
-ในระยะ 24 ชม. แรกหลังคลอด ควรให้ออกซิเจน และ

ประเมิน PR RR ทุก 15 นาที 4 ครงั้ ทุก 30 นาที 2 คร้งั ทุก
1 ชัว่ โมงจนกว่าจะปกติและหลังจากนน้ั ประเมินทกุ 2 ช่ัวโมง

-ประเมินการหดรัดตวั ของมดลูกเพือ่ ป้องกันการตกเลือดหลัง
คลอด
-ดแู ลให้พกั ผอ่ น ช่วยเหลือในการทากิจกรรมท่ีต้องใช้พลงั งาน

มาก และดูแลให้ไดร้ ับยาบรรเทาปวดตามแผนการรกั ษา

24

3. การพยาบาลสตรีตงั ครรภ์ทีเ่ ป็นเบาหวานขณะตงั ครรภใ์ นระยะคลอด

Focus list/ Assessment Goal/ Outcome Intervention Evaluation

F: ผ้คู ลอดอาจเกดิ ภาวะน้าตาลในเลือด G:ไมเ่ กิดภาวะนา้ ตาลในเลอื ดตา่ และสูง -ดูแลให้ได้รับสารน้าทางหลอดเลือดดา

ต่าและสูงเน่อื งจากภาวะเบาหวานขณะ O: POCT glucose อยรู่ ะหว่าง 70- ทดแทนอยา่ งเพียงพอ

ตง้ั ครรภ์ 95mg% (ดูตามแผนการรกั ษา) -สังเกต ติดตามอาการและอาการแสดง

A: -ตรวจพบภาวะเบาหวานขณะ -ไม่มีอาการแสดงของระดับนา้ ตาล ของระดบั นา้ ตาลในเลือดต่า และสูง

ต้ังครรภ์ในครรภ์นี้ ในเลือดต่า ไดแ้ ก่ ใจสนั่ เหง่อื ออก ซมึ -ตรวจระดับน้าตาลในเลือดจากปลาย

-งดน้างดอาหาร...........ชัว่ โมง ลง น้ิวเป็นระยะตามแผนการรักษา

ระดบั นา้ ตาลในกระแสเลอื ด.............. -ไม่มีอาการแสดงของระดับนา้ ตาลใน -เตรียมอุปกรณ์เพื่อการช่วยเหลือ ช่วย

70-95mg% เลือดสงู ได้แก่ ริมฝีปากแหง้ กระหาย ฟื้ น คื น ชี พ ท า ร ก ใ ห้ พ ร้ อ ม แ ล ะ

นา้ ดาเนินการติดต่อประสานงานกับกุมาร

-ไม่มอี าการของ DKA แพทย์ เพอ่ื รับทารกแรกเกิดจากมารดา

ท่มี ภี าวะ GDM ไปดแู ลอยา่ งใกลช้ ดิ

-ภายหลังคลอดรับประทานอาหารได้

แนะนาการรับประทานอาหารที่ทาง

โรงพยาบาลจัดให้ และอธิบายการ

ควบคุมระดับนา้ ตาลอย่างตอ่ เน่อื ง

4. การพยาบาลสตรีตังครรภท์ ่ีติดเชือทางเพศสมั พนั ธใ์ นระยะคลอด 25

HIV Evaluation

Focus list/ Assessment Goal/ Outcome Intervention

F: Pregnancy with B-20 G: ได้รับการดูแลตามแนวทางป้องกัน -ให้ข้อมูลเก่ียวกับผลการตรวจและ

A: - Anti HIV positive การตดิ เช้อื เอชไอวีจากมารดาส่ทู ารก แผนการรกั ษาใหม้ ารดาทราบ

-Viral load …… O: - ไดร้ ับยารักษาเปน็ ยาต้านไวรัสตาม -ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการปรับยาต้านเชื้อ

-CD4 ……… แผนการรักษา ไวรัส และแนะนาการรับประทานยา

-On ยา ………… -ได้รับการตรวจติดตามผลลัพธ์การ ต่อเน่ืองและสม่าเสมอเพ่ือลดการติด

รกั ษาตามแนวทางปฏบิ ัติ เชื้อจากแมส่ ลู่ ูก

-แนะนาการมารักษาตามนัดเพ่ือตรวจ

ติดตามอาการตอ่ เนอื่ ง

-ประเมนิ วินยั ในการรับประทานยาต้าน

ไวรัส (adherence) เมื่อกลับไปอยู่ท่ี

บา้ น

Syphilis 26

Focus list/ Assessment Goal/ Outcome Intervention Evaluation

F: Pregnancy with syphilis G: ได้รับการดูแลตามแนวทางป้องกัน -ให้ข้อมูลเก่ียวกับผลการตรวจและ

A: - syphilis Ab reactive การติดเช้อื ซิฟลิ สิ จากมารดาสู่ทารก แผนการรกั ษาให้มารดาทราบ

-RPR ……. O: ได้รับยาปฏิชีวนะครบตามแผนการ -ให้ข้อมูลเกี่ยวกับยาปฏิชีวนะท่ีได้รับ

-TPHA …….. รักษา และ แน ะ น าให้ รับ ยา ให้ค ร บ ตา ม

-On benzathine Penicillin G 2.4 -ได้รับการตรวจติดตามผลลัพธ์การ แผนการรักษา

mu IM weekly x 3 dose รักษาตามแนวทางปฏิบตั ิ -แ น ะ น า ก าร มี เพ ศ สั มพั น ธ์ อ ย่ า ง

ปลอดภยั (safe sex)

-แนะนาให้สามีหรือคู่นอนมาตรวจเพื่อ

ประเมินความเส่ียงต่อการติดเช้ือทาง

เพศสมั พนั ธ์

27

5.การพยาบาลผ้คู ลอดที่มภี าวะซมึ เศรา้

Focus list/ Assessment Goal/ Outcome Intervention Evaluation

F: มีโอกาสเกิดอาการของ G: เพ่ือเตรียมความพร้อมด้าน 1. ประเมนิ โรคซึมเศรา้ ดว้ ยแบบคดั กรองโรคซึมเศรา้ 2 คาถาม (2Q)

โรคซึมเศร้าเพ่ิมระดับความ จิตใจในการคลอดบุตรและไม่ - ถา้ คาตอบ “ไม่มี” ทง้ั สองข้อ ถอื วา่ ปกติ

รุนแรงมากขึ้นเน่ืองจากการ มีอาการของโรค ซึมเศร้าท่ี - ถ้าคาตอบ “มี” ข้อใดข้อหน่ึงหรือท้ังสองข้อ (มีอาการใด ๆ ในคาถามที่ 1

เจ็บครรภ์คลอด ส่งผลให้ รุนแรง และ 2 หมายถงึ เป็นผ้มู คี วามเส่ยี งหรอื มแี นวโนม้ ที่จะเป็นโรคซึมเศร้า ให้ประเมนิ ต่อ

ผู้คลอดมีความกลัวแล้วเกิด O: ค ว าม รุน แร ง ขอ ง โ ร ค ด้วยแบบประเมินโรคซมึ เศรา้ 9 คาถาม (9Q)

ความเครยี ดได้ ซึมเศร้าอยู่ในระดับเล็กน้อย 2. ประเมินโรคซึมเศรา้ ด้วยแบบประเมินโรคซึมเศรา้ 9 คาถาม (9Q)

A: - มี ป ร ะ วั ติ เ ป็ น โ ร ค <7 หรือปกติ ผู้คลอดให้ความ - ถ้าผลคะแนนรวม <7 ไม่มีอาการของโรคซึมเศร้าหรือมีอาการของโรคซึมเศร้า

ซึมเศร้า เคย Admit 2 คร้ัง รว่ มมือในการคลอดบตุ ร นอ้ ยมาก

ครั้งท่ี 1 เจ็บครรภ์คลอด - ถ้าผลคะแนนรวม 7-12 มอี าการของโรคซึมเศร้า ระดับนอ้ ย

ก่อนกาหนด ครั้งท่ี 2 เจ็บ - ถ้าผลคะแนนรวม 13-18 มีอาการของโรคซมึ เศรา้ ระดับปานกลาง

ครรภห์ ลอก - ถ้าผลคะแนนรวม ≥ 19 มีอาการของโรคซึมเศรา้ ระดบั รนุ แรง

เมอ่ื ประเมนิ โรคซึมเศรา้ แล้วพบคะแนนรวม <7 พยาบาลตอ้ งพูดคยุ สอบถามถงึ เร่อื ง

ที่ผู้คลอด เครียดและทุกข์ใจพร้อมให้การแก้ไขทันที ถ้าผลคะแนนรวมตั้งแต่ 7-12

รบี ปรกึ ษาคลินกิ จิตเวชเพอื่ มาช่วย ประเมิน ช่วยเหลือด้านจิตใจและอนญุ าตให้สามี

และญาติมาช่วยให้กาลังใจ เพื่อไม่ให้ผู้คลอดมีระดับอาการของโรคที่รุนแรงข้ึนจน

ไม่ให้ความรว่ มมอื ในการคลอดบุตร

3. พยาบาลต้องเฝ้าสังเกตพฤติกรรมและอารมณ์ที่เปลี่ยนแปลงของผู้คลอดตลอด

ระยะเวลาของ การคลอดบตุ ร พร้อมให้การชว่ ยเหลอื แก้ไขทันทีเนื่องจากอาการของ

โรคซมึ เศรา้ สามารถเปลี่ยนแปลงได้ ตลอดเวลา

4. เมอ่ื พบผู้คลอดอยู่ในอาการกระสับกระส่าย รบี เขา้ ไปพูดคุยซักถามอาการคอยให้

กาลังใจ และอยู่เปน็ เพอื่ น ไม่ปลอ่ ยให้ผูค้ ลอดอยตู่ ามลาพัง

6. Asthma Goal/ Outcome Intervention 28

Focus list/ Assessment Evaluation
F: Risk from asthma
A: : -U/D asthma G: ไม่เกดิ ภาวะ Asthmatic attack -ให้ข้อมูลแผนการรักษาให้ทราบเป็น

- On ยา ………… O: - RR 12-24 bpm ระยะ
- last attack……………
- SpO2 ≥95% -แนะนาสังเกตอาการ หากมีอาการ

- ไมม่ ีอาการเหนอ่ื ยหอบหรือหายใจ เหนื่อย หอบ หายใจไม่อ่ิม หายใจ

ลาบาก ลาบาก ให้แจ้งทนั ที

-เตรียมยาพ่นขยายหลอดลมฉุกเฉินไว้

ใหพ้ ร้อมใช้

-Record v/ s q 4 hrs.

- ดู แ ล จั ด ส่ิ ง แ ว ด ล้ อ ม ใ ห้ ส ง บ เ พ่ื อ ใ ห้

สามารถพักผ่อนได้อย่างเพียงพอ และ

ลดสิ่งกระตุ้นที่จะชักนาให้เกิดภาวะ

asthmatic attack

-เปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัยเพ่ือลด

ความเครยี ด/วิตกกังวล

-สังเกตอาการเปลีย่ นแปลง

การพยาบาลมารดาทมี่ ภี าวะ prolapse cord 29

Focus list/ Assessment Goal/ Outcome Intervention Evaluation

F: Risk for fetal distress G: ไม่เกิดภาวะ fetal distress ป้องกันการกดของสายสะดือที่เกิดจากการกด
ของส่วนนาโดย
A: -ผคู้ ลอดเขา้ สู่ระยะท่ี 1 ของการ O: FHR 110-160 bpm จงั หวะ
-จัดให้ผู้คลอดอยู่ในท่าเข่าชิดอก (Knee-
คลอด ตรวจภายในคลาพบภาวะสาย สม่าเสมอ chest position) ห รื อ ท่ า น อ น ก้ น สู ง

สะดอื พลัดต่า -EFM cat I (Sleep Trendelenburge) โดยใช้หมอน
รองใต้กน้
-apgar score >7 -ใชม้ ือดันส่วนนาซึ่งจะกดสายสะดือตั้งแต่
เม่ือตรวจพบสายสะดือพลัดต่าไปจนถึง
ห้องผ่าตัด โดยไม่ดันสายสะดือท่ีโผล่

ออกมาใหก้ ลับเข้าไป
- ให้ออกซิเจน mask with bag 8-10
LPM เพ่ือเพมิ่ ปริมาณออกซเิ จนแก่มารดา
และชว่ ยให้ทารกไดร้ ับออกซิเจนเพม่ิ ขึน้
-ประเมนิ FHR ทกุ 5 นาที
-เตรียมการผ่าตัดและเคลื่อนย้ายผู้คลอด
ไปหอ้ งผ่าตดั โดยเร็ว
-เตรียมอุปกรณ์และทีมบุคลากรเพื่อช่วย
ฟืน้ คืนชพี ทารกแรกเกิด

30

การพยาบาลมารดาทมี่ ภี าวะรกเกาะต่้า

Focus list/ Assessment Goal/ Outcome Intervention Evaluation

F: อาจเกิดภาวะอันตรายจากภาวะรก G: มารดาและทารกได้รับความ -อธิบายให้มารดาและครอบครัวทราบและเข้าใจภาวะผิดปกติ
ที่เกิดขึ้น แนวทางการรักษาพยาบาลท่ีจะได้รับ เหตุผลท่ีต้อง
เกาะต่า ปลอดภัย ไม่เกดิ ภาวะแทรกซอ้ น นอนโรงพยาบาลจนกว่าเลือดจะหยุด หรือจนกว่าอายุครรภจ์ ะ
ครบกาหนด ซงึ่ อาจจะต้องใช้ระยะเวลานาน ภาวะแทรกซ้อนที่
A: -ผล U/S พบ.......................... O: -มารดาสูญเสียเลอื ดในปริมาณน้อย
อาจเกิดข้ึน เช่น โอกาสคลอดก่อนกาหนด โอกาสตกเลือด
-มีประวัติเลอื ดออกทางช่องคลอด ท่ีสุด และไมเ่ กดิ ภาวะ hypovolemic โอกาสท่ีจะได้รับเลอื ด หรอื โอกาสที่ต้องตัดมดลกู กรณีตกเลือด
รนุ แรง ตลอดจนการปฏบิ ัตทฺ ีเ่ หมาะสมเพ่ือลดความรุนแรงและ
shock ป้องกันอนั ตราย
-ประเมนิ อาการผดิ ปกตอิ ย่างใกล้ชดิ
-BP90/60 mmHg, PR<120
-จัดให้ bed rest เพื่อลดการกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
bpm ควรมีกิจกรรมเท่าทจี่ าเป็น ควรนอนตะแคงซ้ายเพื่อลดการกด
ทับหลอดเลือดดา และควรให้ออกเคล่ือนไหวเพ่ือป้องกัน
-มารดารสู้ ึกตวั ดี ภาวะลิ่มเลอื ดในหลอดเลอื ด
-ใส่ผ้าอนามัยเพื่อประเมินเลือดที่ออกทางช่องคลอด แนะนา
-สามารถยืดเวลาของการตง้ั ครรภ์ การทาความสะอาดอวยั วะสบื พันธุ์
-ส่ง lab ตามแผนการรักษาและตดิ ตามประเมินผล
ตอ่ ไปเพอื่ ใหท้ ารกสามารถมีชีวติ รอด -Record FHR & UC
-ดูแลให้มารดารู้สึกผ่อนคลาย และได้รับการตอบสนองตาม
- มารดาและญาติเข้าใจอาการ ความต้องการ
-รบั ฟังสิ่งทม่ี ารดาพูดคยุ ด้วยท่าทีท่ีสนใจ เป็นกนั เอง ปลอบโยน
ความเสย่ี งทอี่ าจเกิดขนึ้ แผนการรักษา ให้กาลังใจและความม่ันใจ ตอบข้อซักถามด้วยข้อมูลที่ถูกต้อง
เพื่อลดความวติ กกงั วลและความกลัว

การเขยี น Discharge plan ในผู้คลอดท่เี จ็บครรภค์ ลอดก่อนกา้ หนด ที่วางแผนให้ admit จนกระทั่งคลอด 31

Focus list/ Assessment Goal/ Outcome Intervention Evaluation

F: Plan of Delivery G: ได้รับข้อมูลผลการตรวจ แผนการ -ให้ข้อมูลผลการตรวจ แผนการรักษา

A: - GA 33 wks รักษา พยากรณ์การรักษา แผนการ พยากรณ์การรักษา ความเสี่ยงท่ีอาจ

-prolonged PPROM คลอด ความเสี่ยงทีอ่ าจเกดิ ขึน้ เกิดขึ้นจากภาวะน้าเดินก่อนกาหนด

-ได้รับ dexa ครบ 4 dose O: ได้รับข้อมูลและเข้าใจผลการตรวจ คลอด

-plan prolonged latency period แผนการรักษา พยากรณ์การรักษา -เปดิ โอกาสให้ซกั ถามขอ้ สงสัย

แผนการคลอด ความเส่ยี งที่อาจเกดิ ขึน้ -ให้กาลังใจและ empowerment ให้

-สามารถปฏิบัติตวั ไดถ้ กู ตอ้ ง สามารถปฏิบัตติ วั ได้ถกู ต้องและสามารถ

-สามารถสังเกตอาการผิดปกติท่ีเกิดข้ึน สงั เกตอาการผดิ ปกติไดด้ ว้ ยตนเอง

และแจ้งแพทย์ พยาบาลได้ -แนะนาเตรียมเอกสารแจ้งเกิดให้พร้อม

เพอื่ ทาสูติบัตรเมอ่ื คลอด

การเขียน Discharge plan Goal/ Outcome Intervention 32

Focus list/ Assessment Evaluation
F:Discharge plan
A: -GA 29 wk with preterm labor G:ได้รับข้อมูลผลการตรวจ แผนการ -ให้ข้อมูลผลการตรวจ แผนการรักษา
-แพทย์ off ยา adalat plan
observe UC& FHS รกั ษา ความเส่ียงท่ีอาจเกดิ ขึ้น ความเสี่ยงท่ีอาจเกิดข้ึนจากการคลอด

O: -ได้รับข้อมูลและเข้าใจผลการตรวจ กอ่ นกาหนด

แผนการรักษา พยากรณ์การรักษา -แนะนาวิธีปฏิบัตติ ัวเพอ่ื ป้องกนั การเจ็บ

ความเสยี่ งทอ่ี าจเกิดขนึ้ ครรภ์คลอดก่อนกาหนดซา้

-สามารถปฏบิ ัตติ วั ได้ถกู ต้อง -แนะนาสังเกตอาการผิดปกติท่ีต้องมา

-สามารถสังดเกตอาการผิดปกติได้ โรงพยาบาลก่อนวันนัด เช่น มีไข้ เจ็บ

ถูกตอ้ ง ทอ้ งถ่ีน้อยกว่า 10 นาที สม่าเสมอ มีน้า

-มาตรวจตดิ ตาม ตามนัด เดนิ ลกู ดนิ้ น้อย ปัสสาวะแสบขัดเป็นต้น

-แนะนาให้มาตรวจติดตามอาการตาม

นัดทุกคร้ัง และรับประทานยาอย่าง

ต่อเน่อื ง

-ให้กาลังใจ และ empowerment ให้

ส า ม า ร ถ ด า เ นิ น ก า ร ต้ั ง ค ร ร ภ์ จ น อ า ยุ

ครรภ์ครบกาหนด