รายงานการคัดกรองนักเรียน ภาคเรียนที่ 1 ปีการศึกษา 2564

รายงานการคัดกรองนกั เรียนรายบุคคล (ออนไลน์)
ภาคเรยี นท่ี 1 ปกี ารศกึ ษา 2564

ผูร้ ายงาน
นายรชตะ ขาวดี
ตาแหน่งครู วิทยฐานะครชู านาญการ

โรงเรยี นบา้ นแพงพิทยาคม
สานักงานเขตพ้ืนทีก่ ารศกึ ษามธั ยมศกึ ษานครพนม
สานักงานคณะกรรมการการศกึ ษาขน้ั พื้นฐาน กระทรวงศึกษาธกิ าร





รปู ถ่าย
นกั เรียน

แบบคัดกรองนักเรยี นรายบคุ คล (ออนไลน์)
โรงเรยี นบา้ นแพงพทิ ยาคม สานักงานเขตพนื้ ทกี่ ารศึกษามธั ยมศึกษานครพนม

ชอ่ื – สกลุ นกั เรยี น นาย ธีรพงศ์ พันธ์แพง เลขที่ 1 ชน้ั มัธยมศกึ ษาปีที่ ม.6/2

ด้านการเรียน

ผลการเรยี นเฉลี่ย มากกว่า 2.00

ผลการเรยี นท่ีไม่ผ่าน 1 - 3 วชิ า/ภาคเรยี น

หนเี รียน ไม่เคย

มาสาย/เข้าเรียนไมท่ ัน ไมเ่ คย

ด้านสขุ ภาพ

น้าหนัก/ส่วนสงู สมสว่ น

อาการเจบ็ ป่วย นาน ๆ คร้ัง

การได้ยนิ /การมองเห็น ชดั เจน

ดา้ นเศรษฐกจิ

รายได้ครวั เรือน/เดอื น น้อยกว่า 5,000 บาท

การท้างานของบิดามารดา บดิ ามารดามีงานทา้

ดา้ นสวสั ดิภาพและความปลอดภยั

นกั เรียนอาศัยอยู่กับ บดิ าและมารดา

สภาพบา้ นของนกั เรยี น บา้ นสว่ นตัว

ความขัดแย้งในครอบครัว ไมม่ ี

ครอบครัวมสี มาชิกดืม่ เหลา้ /สูบบหุ รี่ ไม่มี

ครอบครัวมีคนเล่นการพนนั ไม่มี

ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพตดิ

นกั เรียนสบู บุหรี่ ไมเ่ คย

นกั เรียนเก่ียวข้องกบั สงิ่ เสพติด ไม่เคย

นักเรยี นเล่นการพนัน ไมเ่ คย

ด้านการติดเกม

นกั เรียนเลน่ เกม ชวั่ โมง/วนั ตา่้ กว่า 3 ชม.

ด้านพฤตกิ รรมทางเพศ

การปรับตัวกับเพ่อื นต่างเพศ ไมม่ ปี ญั หา

ดา้ นความสามารถพเิ ศษ มี
ความสามารถด้านศลิ ปะ/ดนตร/ี กีฬา เตะบอล
ถา้ มีใหร้ ะบุ

ขอรับรองวา่ ข้อมลู ดังกลา่ วเปน็ จรงิ

ลงชือ่ ..........................................................นักเรียน
(นาย ธรี พงศ์ พันธ์แพง)

ลงช่ือ..........................................................ครทู ี่ปรกึ ษา
(นายรชตะ ขาวด)ี

รปู ถ่าย
นกั เรียน

แบบคัดกรองนกั เรยี นรายบคุ คล (ออนไลน์)
โรงเรยี นบ้านแพงพทิ ยาคม สานักงานเขตพนื้ ที่การศกึ ษามัธยมศกึ ษานครพนม

ช่ือ – สกลุ นกั เรยี น นาย ภัทรพล อภัยโส เลขท่ี 2 ชั้นมธั ยมศึกษาปีที่ ม.6/2

ดา้ นการเรยี น

ผลการเรยี นเฉลย่ี มากกว่า 2.00

ผลการเรียนที่ไม่ผ่าน ไมม่ ี

หนเี รียน ไม่เคย

มาสาย/เขา้ เรยี นไมท่ ัน ไม่เคย

ด้านสขุ ภาพ

น้าหนกั /สว่ นสูง สมสว่ น

อาการเจ็บป่วย นาน ๆ ครงั้

การได้ยิน/การมองเหน็ ชัดเจน

ดา้ นเศรษฐกิจ

รายได้ครัวเรอื น/เดอื น 5,000-10,000 บาท

การทา้ งานของบดิ ามารดา บดิ าหรือมารดาตกงาน

ด้านสวสั ดิภาพและความปลอดภยั

นักเรียนอาศัยอยู่กบั บดิ าและมารดา

สภาพบ้านของนกั เรยี น บา้ นส่วนตัว

ความขัดแย้งในครอบครวั ไมม่ ี

ครอบครวั มสี มาชิกดม่ื เหล้า/สูบบหุ รี่ ไมม่ ี

ครอบครวั มีคนเล่นการพนนั ไม่มี

ด้านพฤตกิ รรมการใชส้ ารเสพติด

นักเรียนสบู บุหรี่ ไมเ่ คย

นักเรียนเกยี่ วข้องกับสิง่ เสพติด ไมเ่ คย

นักเรียนเล่นการพนัน ไมเ่ คย

ด้านการติดเกม

นักเรยี นเลน่ เกม ชวั่ โมง/วัน ตา่้ กว่า 3 ชม.

ด้านพฤติกรรมทางเพศ

การปรบั ตัวกับเพือ่ นต่างเพศ ไม่มปี ญั หา

ดา้ นความสามารถพิเศษ ไม่มีความสามารถ
ความสามารถด้านศิลปะ/ดนตร/ี กฬี า
ถา้ มีใหร้ ะบุ

ขอรับรองวา่ ข้อมูลดังกลา่ วเป็นจรงิ

ลงชอื่ ..........................................................นกั เรยี น
(นาย ภทั รพล อภัยโส)

ลงช่ือ..........................................................ครูที่ปรึกษา
(นายรชตะ ขาวด)ี

รปู ถ่าย
นักเรียน

แบบคดั กรองนักเรยี นรายบคุ คล (ออนไลน์)
โรงเรียนบา้ นแพงพิทยาคม สานักงานเขตพ้นื ที่การศกึ ษามธั ยมศกึ ษานครพนม

ช่อื – สกลุ นกั เรียน นายอังกูร สวุ รรณมาโจ เลขท่ี 3 ชนั้ มัธยมศกึ ษาปีท่ี ม.6/2

ดา้ นการเรยี น

ผลการเรยี นเฉลี่ย 1.00 – 2.00

ผลการเรยี นที่ไมผ่ ่าน มากกวา่ 3 วิชา/ภาคเรียน

หนีเรียน ไม่เคย

มาสาย/เขา้ เรียนไม่ทัน มากกกวา่ 1 คร้งั /สปั ดาห์

ด้านสขุ ภาพ

น้าหนกั /สว่ นสงู สมส่วน

อาการเจบ็ ปว่ ย นาน ๆ คร้ัง

การได้ยนิ /การมองเหน็ ชัดเจน

ดา้ นเศรษฐกิจ

รายได้ครัวเรอื น/เดือน มากกวา่ 10,000บาท

การท้างานของบิดามารดา บดิ ามารดามีงานทา้

ด้านสวสั ดิภาพและความปลอดภัย

นกั เรียนอาศยั อยู่กบั บิดาหรือมารดา

สภาพบ้านของนกั เรยี น บา้ นสว่ นตวั

ความขดั แย้งในครอบครวั ไม่มี

ครอบครัวมีสมาชิกดม่ื เหลา้ /สูบบหุ รี่ 1 คน

ครอบครวั มีคนเลน่ การพนนั ไม่มี

ดา้ นพฤติกรรมการใชส้ ารเสพตดิ

นกั เรียนสูบบุหร่ี ไม่เคย

นักเรยี นเกยี่ วข้องกบั ส่ิงเสพติด ไม่เคย

นกั เรียนเล่นการพนนั ไมเ่ คย

ดา้ นการติดเกม

นกั เรียนเลน่ เกม ชวั่ โมง/วนั ต่้ากว่า 3 ชม.

ด้านพฤติกรรมทางเพศ

การปรับตัวกับเพื่อนต่างเพศ ไม่มีปัญหา

ดา้ นความสามารถพเิ ศษ มี
ความสามารถด้านศิลปะ/ดนตร/ี กีฬา ดีดกตี ้ารเ์ ตะบอล
ถา้ มีใหร้ ะบุ

ขอรบั รองว่าขอ้ มูลดังกลา่ วเปน็ จรงิ

ลงชอ่ื ..........................................................นกั เรยี น
(นายองั กรู สวุ รรณมาโจ)

ลงชือ่ ..........................................................ครทู ปี่ รกึ ษา
(นายรชตะ ขาวดี)

รปู ถ่าย
นักเรียน

แบบคดั กรองนกั เรยี นรายบคุ คล (ออนไลน)์
โรงเรยี นบา้ นแพงพทิ ยาคม สานักงานเขตพน้ื ท่กี ารศึกษามัธยมศกึ ษานครพนม

ชอื่ – สกลุ นักเรียน นายณฐั วุฒิ ประจดุ ทะเน เลขท่ี 4 ช้ันมัธยมศึกษาปีที่ ม.6/2

ดา้ นการเรียน

ผลการเรยี นเฉลี่ย 1.00 – 2.00

ผลการเรียนท่ีไมผ่ ่าน 1 - 3 วิชา/ภาคเรียน

หนีเรยี น ไม่เคย

มาสาย/เขา้ เรยี นไม่ทัน 1 คร้งั /สัปดาห์

ด้านสขุ ภาพ

น้าหนัก/สว่ นสูง ผอมหรืออว้ นมาก

อาการเจ็บป่วย นาน ๆ ครั้ง

การได้ยนิ /การมองเห็น ไมช่ ดั เจน

ด้านเศรษฐกิจ

รายได้ครัวเรือน/เดือน 5,000-10,000 บาท

การท้างานของบิดามารดา บดิ ามารดามีงานทา้

ดา้ นสวสั ดิภาพและความปลอดภยั

นักเรยี นอาศัยอยู่กบั บิดาและมารดา

สภาพบ้านของนกั เรียน บา้ นสว่ นตวั

ความขัดแย้งในครอบครวั นาน ๆ ครั้ง

ครอบครวั มีสมาชกิ ดม่ื เหล้า/สูบบุหรี่ 1 คน

ครอบครัวมีคนเล่นการพนัน ไม่มี

ดา้ นพฤตกิ รรมการใชส้ ารเสพติด

นักเรียนสบู บหุ รี่ ไมเ่ คย

นกั เรยี นเกีย่ วข้องกับสิง่ เสพติด ไมเ่ คย

นักเรียนเล่นการพนนั ไม่เคย

ดา้ นการตดิ เกม

นกั เรยี นเลน่ เกม ชัว่ โมง/วนั ตา้่ กว่า 3 ชม.

ด้านพฤตกิ รรมทางเพศ

การปรับตวั กับเพื่อนต่างเพศ ไม่มีปญั หา

ดา้ นความสามารถพิเศษ มี
ความสามารถด้านศลิ ปะ/ดนตร/ี กีฬา เตะบอล
ถา้ มใี หร้ ะบุ

ขอรบั รองวา่ ขอ้ มูลดังกล่าวเป็นจริง

ลงชอื่ ..........................................................นกั เรยี น
(นายณฐั วฒุ ิ ประจุดทะเน)

ลงชื่อ..........................................................ครทู ่ีปรกึ ษา
(นายรชตะ ขาวด)ี

รูปถ่าย
นักเรียน

แบบคดั กรองนักเรียนรายบคุ คล (ออนไลน)์
โรงเรียนบา้ นแพงพิทยาคม สานักงานเขตพน้ื ท่ีการศึกษามัธยมศกึ ษานครพนม

ช่อื – สกุลนกั เรียน นาย กรณศิ สาระการ เลขที่ 5 ชั้นมธั ยมศกึ ษาปีท่ี ม.6/2

ด้านการเรยี น

ผลการเรียนเฉลี่ย มากกวา่ 2.00

ผลการเรยี นท่ไี มผ่ ่าน มากกว่า 3 วชิ า/ภาคเรียน

หนเี รยี น 1 คร้งั /สัปดาห์

มาสาย/เขา้ เรยี นไมท่ ัน 1 คร้งั /สัปดาห์

ด้านสขุ ภาพ

นา้ หนัก/ส่วนสูง อว้ น

อาการเจ็บป่วย นาน ๆ ครัง้

การได้ยนิ /การมองเหน็ ชัดเจน

ดา้ นเศรษฐกจิ

รายได้ครัวเรอื น/เดือน มากกว่า10,000บาท

การท้างานของบดิ ามารดา บิดามารดามีงานท้า

ด้านสวัสดิภาพและความปลอดภัย

นักเรียนอาศัยอยู่กบั บิดาและมารดา

สภาพบา้ นของนักเรียน บา้ นสว่ นตัว

ความขดั แย้งในครอบครัว นาน ๆ ครง้ั

ครอบครัวมสี มาชกิ ด่ืมเหลา้ /สูบบุหรี่ มากกวา่ 1 คน

ครอบครวั มีคนเลน่ การพนัน ไมม่ ี

ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพตดิ

นักเรียนสบู บุหรี่ นาน ๆ คร้งั

นักเรยี นเกย่ี วข้องกบั สิ่งเสพติด นาน ๆ ครง้ั

นกั เรยี นเล่นการพนัน นาน ๆ ครั้ง

ด้านการตดิ เกม

นักเรยี นเลน่ เกม ชั่วโมง/วนั ต่า้ กวา่ 3 ชม.

ดา้ นพฤตกิ รรมทางเพศ

การปรับตวั กับเพื่อนต่างเพศ ไม่มปี ัญหา

ดา้ นความสามารถพิเศษ มี
ความสามารถด้านศิลปะ/ดนตรี/กีฬา รอ้ งเพลง เลน่ บาส
ถา้ มใี หร้ ะบุ

ขอรบั รองวา่ ข้อมลู ดงั กลา่ วเปน็ จรงิ

ลงช่อื ..........................................................นักเรยี น
(นาย กรณศิ สาระการ)

ลงชื่อ..........................................................ครทู ่ีปรึกษา
(นายรชตะ ขาวด)ี

รปู ถ่าย
นักเรียน

แบบคัดกรองนักเรียนรายบคุ คล (ออนไลน์)
โรงเรียนบา้ นแพงพทิ ยาคม สานกั งานเขตพนื้ ทกี่ ารศกึ ษามัธยมศกึ ษานครพนม

ช่ือ – สกุลนักเรียน นาย สุวเมธ ดีโคตร เลขที่ 6 ชัน้ มธั ยมศกึ ษาปีท่ี ม.6/2

ด้านการเรยี น

ผลการเรยี นเฉล่ีย มากกว่า 2.00

ผลการเรยี นท่ีไมผ่ ่าน มากกว่า 3 วิชา/ภาคเรยี น

หนเี รียน ไมเ่ คย

มาสาย/เขา้ เรียนไมท่ นั ไม่เคย

ดา้ นสขุ ภาพ

นา้ หนัก/สว่ นสูง สมส่วน

อาการเจ็บปว่ ย นาน ๆ ครัง้

การได้ยนิ /การมองเห็น ชัดเจน

ดา้ นเศรษฐกจิ

รายได้ครวั เรือน/เดือน 5,000-10,000 บาท

การทา้ งานของบดิ ามารดา บิดามารดามีงานท้า

ด้านสวสั ดิภาพและความปลอดภยั

นักเรยี นอาศัยอยู่กับ บดิ าและมารดา

สภาพบา้ นของนกั เรียน บา้ นสว่ นตัว

ความขัดแย้งในครอบครัว ไมม่ ี

ครอบครัวมสี มาชิกดม่ื เหลา้ /สูบบหุ รี่ ไม่มี

ครอบครวั มีคนเลน่ การพนัน ไมม่ ี

ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด

นกั เรียนสูบบหุ รี่ ไม่เคย

นักเรยี นเกี่ยวข้องกับสงิ่ เสพติด ไม่เคย

นกั เรยี นเลน่ การพนนั ไมเ่ คย

ดา้ นการติดเกม

นกั เรยี นเล่นเกม ชวั่ โมง/วนั ตา้่ กว่า 3 ชม.

ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ

การปรับตัวกบั เพื่อนต่างเพศ ยงั คงมปี ญั หาอยู่

ดา้ นความสามารถพเิ ศษ มี
ความสามารถด้านศลิ ปะ/ดนตร/ี กีฬา เลน่ กีฬา ฟุตบอล
ถ้ามใี ห้ระบุ

ขอรับรองวา่ ข้อมูลดังกล่าวเป็นจรงิ

ลงชอ่ื ..........................................................นักเรยี น
(นาย สวุ เมธ ดโี คตร)

ลงชอ่ื ..........................................................ครทู ่ีปรึกษา
(นายรชตะ ขาวด)ี

รูปถ่าย
นกั เรียน

แบบคัดกรองนักเรียนรายบคุ คล (ออนไลน์)
โรงเรยี นบ้านแพงพิทยาคม สานักงานเขตพืน้ ทก่ี ารศกึ ษามัธยมศึกษานครพนม

ช่อื – สกลุ นักเรียน นายนวพล ทะวัง เลขท่ี 7 ชั้นมัธยมศกึ ษาปีที่ ม.6/2

ดา้ นการเรยี น

ผลการเรยี นเฉลีย่ มากกวา่ 2.00

ผลการเรยี นทไี่ มผ่ ่าน 1 - 3 วชิ า/ภาคเรยี น

หนีเรยี น ไมเ่ คย

มาสาย/เข้าเรยี นไมท่ นั ไม่เคย

ดา้ นสขุ ภาพ

น้าหนกั /ส่วนสงู สมสว่ น

อาการเจ็บปว่ ย นาน ๆ ครงั้

การไดย้ นิ /การมองเหน็ ชัดเจน

ดา้ นเศรษฐกิจ

รายได้ครวั เรอื น/เดือน 5,000-10,000 บาท

การท้างานของบิดามารดา บดิ ามารดามีงานท้า

ดา้ นสวัสดภิ าพและความปลอดภยั

นกั เรยี นอาศยั อยู่กับ บิดาและมารดา

สภาพบา้ นของนักเรียน บา้ นสว่ นตัว

ความขดั แย้งในครอบครวั ไมม่ ี

ครอบครัวมสี มาชกิ ดืม่ เหลา้ /สูบบุหรี่ ไมม่ ี

ครอบครัวมีคนเลน่ การพนนั ไม่มี

ดา้ นพฤตกิ รรมการใช้สารเสพตดิ

นักเรียนสบู บุหร่ี ไม่เคย

นกั เรียนเกย่ี วข้องกบั ส่งิ เสพติด ไม่เคย

นกั เรียนเล่นการพนัน ไม่เคย

ด้านการตดิ เกม

นกั เรยี นเล่นเกม ชว่ั โมง/วนั 3 - 5 ชม.

ด้านพฤตกิ รรมทางเพศ

การปรบั ตวั กับเพ่อื นต่างเพศ ไมม่ ปี ญั หา

ดา้ นความสามารถพิเศษ มี
ความสามารถด้านศิลปะ/ดนตรี/กฬี า ฟุตซอล ฟุตบอล
ถา้ มใี หร้ ะบุ

ขอรบั รองวา่ ขอ้ มูลดงั กลา่ วเป็นจริง

ลงช่อื ..........................................................นักเรียน
(นายนวพล ทะวงั )

ลงชื่อ..........................................................ครทู ีป่ รกึ ษา
(นายรชตะ ขาวด)ี

รูปถ่าย
นกั เรียน

แบบคดั กรองนกั เรียนรายบคุ คล (ออนไลน์)
โรงเรียนบ้านแพงพิทยาคม สานกั งานเขตพื้นทีก่ ารศึกษามัธยมศกึ ษานครพนม

ชื่อ – สกุลนักเรยี น นาย ศริ ิศักด์ิ ใจชนื่ เลขท่ี 8 ชัน้ มัธยมศกึ ษาปีที่ ม.6/2

ด้านการเรียน

ผลการเรยี นเฉลย่ี มากกว่า 2.00

ผลการเรียนทไ่ี ม่ผา่ น 1 - 3 วชิ า/ภาคเรยี น

หนีเรียน ไม่เคย

มาสาย/เขา้ เรียนไมท่ ัน ไมเ่ คย

ด้านสขุ ภาพ

น้าหนกั /สว่ นสงู สมส่วน

อาการเจ็บป่วย นาน ๆ ครัง้

การไดย้ นิ /การมองเห็น ไม่ชดั เจน

ดา้ นเศรษฐกจิ

รายไดค้ รัวเรือน/เดือน มากกว่า10,000บาท

การท้างานของบดิ ามารดา บิดามารดามีงานทา้

ด้านสวัสดภิ าพและความปลอดภยั

นกั เรยี นอาศยั อยู่กบั บิดาและมารดา

สภาพบา้ นของนกั เรียน บ้านสว่ นตัว

ความขดั แย้งในครอบครวั ไม่มี

ครอบครัวมีสมาชกิ ดืม่ เหลา้ /สูบบุหรี่ มากกวา่ 1 คน

ครอบครัวมีคนเลน่ การพนนั ไมม่ ี

ด้านพฤตกิ รรมการใชส้ ารเสพตดิ

นกั เรยี นสูบบุหร่ี ไมเ่ คย

นักเรยี นเกีย่ วข้องกับส่ิงเสพติด ไม่เคย

นักเรยี นเล่นการพนัน ไมเ่ คย

ดา้ นการตดิ เกม

นักเรียนเล่นเกม ชวั่ โมง/วัน มากกวา่ 5 ชม.

ด้านพฤติกรรมทางเพศ

การปรบั ตวั กับเพื่อนต่างเพศ เคยมปี ัญหา

ดา้ นความสามารถพเิ ศษ ไม่มีความสามารถ
ความสามารถด้านศลิ ปะ/ดนตร/ี กีฬา
ถ้ามีให้ระบุ

ขอรบั รองว่าข้อมลู ดงั กล่าวเปน็ จริง

ลงชอ่ื ..........................................................นกั เรยี น
(นาย ศิรศิ ักดิ์ ใจช่ืน)

ลงช่ือ..........................................................ครูที่ปรึกษา
(นายรชตะ ขาวดี)

รูปถ่าย
นกั เรียน

แบบคัดกรองนกั เรยี นรายบคุ คล (ออนไลน์)
โรงเรยี นบา้ นแพงพทิ ยาคม สานกั งานเขตพืน้ ทก่ี ารศึกษามธั ยมศึกษานครพนม

ชอ่ื – สกลุ นกั เรยี น นายพณิชพล ชูก้าแพง เลขท่ี 9 ช้นั มัธยมศึกษาปีที่ ม.6/2

ดา้ นการเรียน

ผลการเรียนเฉล่ีย 1.00 – 2.00

ผลการเรยี นทีไ่ ม่ผ่าน 1 - 3 วชิ า/ภาคเรยี น

หนเี รียน ไม่เคย

มาสาย/เข้าเรียนไม่ทนั ไม่เคย

ดา้ นสขุ ภาพ

น้าหนัก/สว่ นสงู อว้ น

อาการเจบ็ ป่วย นาน ๆ คร้งั

การได้ยนิ /การมองเห็น ชดั เจน

ดา้ นเศรษฐกิจ

รายไดค้ รวั เรอื น/เดือน 5,000-10,000 บาท

การทา้ งานของบิดามารดา บิดามารดามีงานท้า

ด้านสวัสดิภาพและความปลอดภัย

นกั เรยี นอาศยั อยู่กับ บิดาและมารดา

สภาพบ้านของนักเรยี น บ้านสว่ นตัว

ความขดั แย้งในครอบครัว ไม่มี

ครอบครวั มีสมาชิกด่ืมเหลา้ /สูบบหุ รี่ 1 คน

ครอบครวั มีคนเลน่ การพนนั ไมม่ ี

ด้านพฤตกิ รรมการใช้สารเสพติด

นกั เรียนสูบบุหร่ี ไมเ่ คย

นักเรียนเกย่ี วข้องกบั สง่ิ เสพติด ไม่เคย

นกั เรียนเลน่ การพนนั ไม่เคย

ดา้ นการตดิ เกม

นักเรยี นเลน่ เกม ชั่วโมง/วัน 3 - 5 ชม.

ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ

การปรบั ตัวกบั เพ่ือนต่างเพศ ไม่มปี ญั หา

ดา้ นความสามารถพิเศษ ไม่มีความสามารถ
ความสามารถด้านศิลปะ/ดนตร/ี กฬี า ไม่มี
ถา้ มใี ห้ระบุ

ขอรับรองวา่ ขอ้ มูลดงั กลา่ วเปน็ จรงิ

ลงชอื่ ..........................................................นักเรียน
(นายพณชิ พล ชูก้าแพง)

ลงชือ่ ..........................................................ครูท่ปี รึกษา
(นายรชตะ ขาวดี)

รปู ถ่าย
นกั เรียน

แบบคัดกรองนักเรยี นรายบุคคล (ออนไลน์)
โรงเรยี นบ้านแพงพิทยาคม สานกั งานเขตพืน้ ที่การศกึ ษามัธยมศึกษานครพนม

ชื่อ – สกุลนักเรยี น นาย นครนิ ทร์ พลไชยสงค์ เลขท่ี 10 ช้ันมัธยมศกึ ษาปีที่ ม.6/2

ด้านการเรยี น

ผลการเรียนเฉลยี่ มากกวา่ 2.00

ผลการเรยี นท่ีไมผ่ ่าน 1 - 3 วชิ า/ภาคเรยี น

หนีเรยี น ไมเ่ คย

มาสาย/เขา้ เรยี นไม่ทนั มากกกวา่ 1 ครั้ง/สัปดาห์

ด้านสขุ ภาพ

น้าหนกั /ส่วนสูง สมส่วน

อาการเจ็บป่วย นาน ๆ คร้ัง

การไดย้ นิ /การมองเห็น ชดั เจน

ดา้ นเศรษฐกิจ

รายได้ครัวเรอื น/เดอื น น้อยกว่า 5,000 บาท

การท้างานของบดิ ามารดา บดิ าหรือมารดาตกงาน

ด้านสวสั ดภิ าพและความปลอดภยั

นักเรียนอาศยั อยู่กบั ญาติ หรอื อ่ืน ๆ

สภาพบ้านของนักเรียน บ้านสว่ นตวั

ความขดั แย้งในครอบครัว นาน ๆ ครง้ั

ครอบครัวมีสมาชิกดื่มเหลา้ /สูบบุหร่ี ไม่มี

ครอบครัวมีคนเลน่ การพนนั ไม่มี

ด้านพฤติกรรมการใช้สารเสพติด

นกั เรยี นสบู บหุ ร่ี ไมเ่ คย

นักเรียนเก่ยี วข้องกบั ส่ิงเสพติด ไมเ่ คย

นกั เรยี นเลน่ การพนัน ไม่เคย

ดา้ นการติดเกม

นกั เรียนเล่นเกม ช่ัวโมง/วนั 3 - 5 ชม.

ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ

การปรบั ตัวกับเพ่ือนต่างเพศ ไม่มปี ัญหา

ดา้ นความสามารถพเิ ศษ มี
ความสามารถด้านศลิ ปะ/ดนตรี/กฬี า ฟุตบอล
ถ้ามีให้ระบุ

ขอรบั รองว่าขอ้ มูลดังกลา่ วเปน็ จริง

ลงชือ่ ..........................................................นักเรียน
(นาย นครินทร์ พลไชยสงค์)

ลงชอ่ื ..........................................................ครทู ป่ี รกึ ษา
(นายรชตะ ขาวด)ี

รปู ถ่าย
นักเรียน

แบบคดั กรองนักเรยี นรายบุคคล (ออนไลน์)
โรงเรียนบ้านแพงพิทยาคม สานกั งานเขตพนื้ ทีก่ ารศึกษามัธยมศกึ ษานครพนม

ชือ่ – สกุลนกั เรียน นาย บารมี แสนทวีสขุ เลขที่ 11 ชน้ั มธั ยมศึกษาปีที่ ม.6/2

ด้านการเรียน

ผลการเรยี นเฉล่ยี มากกวา่ 2.00

ผลการเรียนทไ่ี ม่ผ่าน มากกวา่ 3 วชิ า/ภาคเรยี น

หนเี รยี น 1 ครงั้ /สัปดาห์

มาสาย/เขา้ เรียนไม่ทนั ไมเ่ คย

ด้านสขุ ภาพ

น้าหนัก/สว่ นสงู สมส่วน

อาการเจ็บปว่ ย นาน ๆ ครงั้

การไดย้ นิ /การมองเหน็ ไม่ชดั เจน

ดา้ นเศรษฐกจิ

รายไดค้ รัวเรือน/เดือน น้อยกวา่ 5,000 บาท

การท้างานของบิดามารดา บิดามารดามีงานท้า

ด้านสวัสดภิ าพและความปลอดภัย

นักเรยี นอาศยั อยู่กบั บดิ าหรอื มารดา

สภาพบ้านของนักเรียน บา้ นสว่ นตัว

ความขัดแย้งในครอบครัว ไม่มี

ครอบครวั มีสมาชกิ ด่มื เหล้า/สูบบหุ รี่ ไม่มี

ครอบครวั มีคนเล่นการพนนั ไมม่ ี

ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพตดิ

นกั เรยี นสบู บหุ ร่ี นาน ๆ ครง้ั

นกั เรยี นเกีย่ วข้องกบั ส่ิงเสพติด ไมเ่ คย

นักเรยี นเลน่ การพนนั เคยเล่น

ด้านการติดเกม

นกั เรียนเล่นเกม ชัว่ โมง/วนั ต่้ากวา่ 3 ชม.

ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ

การปรบั ตัวกบั เพอ่ื นต่างเพศ ไมม่ ีปญั หา

ดา้ นความสามารถพเิ ศษ มี
ความสามารถด้านศิลปะ/ดนตรี/กีฬา เลน่ กฬี า เล่นกีตา้ ร์
ถา้ มีใหร้ ะบุ

ขอรบั รองวา่ ข้อมูลดังกลา่ วเป็นจรงิ

ลงช่อื ..........................................................นักเรยี น
(นาย บารมี แสนทวีสุข)

ลงช่ือ..........................................................ครูที่ปรึกษา
(นายรชตะ ขาวดี)

รปู ถ่าย
นกั เรียน

แบบคัดกรองนักเรียนรายบคุ คล (ออนไลน)์
โรงเรียนบา้ นแพงพทิ ยาคม สานักงานเขตพนื้ ท่กี ารศึกษามธั ยมศกึ ษานครพนม

ชือ่ – สกลุ นกั เรียน นางสาว ณชิ า เสนาคา้ เลขท่ี 12 ชน้ั มัธยมศึกษาปีที่ ม.6/2

ดา้ นการเรียน

ผลการเรียนเฉลี่ย 1.00 – 2.00

ผลการเรียนท่ีไม่ผา่ น ไม่มี

หนีเรยี น ไมเ่ คย

มาสาย/เขา้ เรยี นไมท่ ัน 1 ครัง้ /สปั ดาห์

ดา้ นสขุ ภาพ

น้าหนัก/สว่ นสูง สมส่วน

อาการเจบ็ ปว่ ย นาน ๆ ครั้ง

การไดย้ ิน/การมองเหน็ ชัดเจน

ดา้ นเศรษฐกิจ

รายไดค้ รวั เรือน/เดอื น 5,000-10,000 บาท

การทา้ งานของบิดามารดา บิดามารดามีงานทา้

ด้านสวัสดิภาพและความปลอดภัย

นักเรยี นอาศยั อยู่กับ ญาติ หรอื อน่ื ๆ

สภาพบ้านของนกั เรยี น บ้านส่วนตวั

ความขดั แย้งในครอบครัว นาน ๆ คร้งั

ครอบครวั มสี มาชกิ ดมื่ เหลา้ /สูบบุหร่ี มากกวา่ 1 คน

ครอบครัวมีคนเล่นการพนัน มากกว่า 1 คน

ด้านพฤติกรรมการใช้สารเสพติด

นกั เรยี นสบู บุหรี่ ไมเ่ คย

นกั เรียนเกีย่ วข้องกบั สง่ิ เสพติด ไมเ่ คย

นักเรยี นเลน่ การพนนั ไมเ่ คย

ด้านการตดิ เกม

นักเรยี นเลน่ เกม ชั่วโมง/วัน ต้่ากว่า 3 ชม.

ด้านพฤติกรรมทางเพศ

การปรับตัวกบั เพอ่ื นต่างเพศ ไม่มีปัญหา

ดา้ นความสามารถพิเศษ มี
ความสามารถด้านศิลปะ/ดนตร/ี กฬี า เลน่ ฟตุ บอล
ถา้ มีให้ระบุ

ขอรับรองวา่ ข้อมลู ดังกล่าวเปน็ จรงิ

ลงชอ่ื ..........................................................นักเรียน
(นางสาว ณชิ า เสนาคา้ )

ลงชอ่ื ..........................................................ครูที่ปรกึ ษา
(นายรชตะ ขาวดี)

รปู ถ่าย
นักเรียน

แบบคัดกรองนักเรียนรายบคุ คล (ออนไลน)์
โรงเรียนบ้านแพงพิทยาคม สานกั งานเขตพ้นื ทีก่ ารศึกษามัธยมศกึ ษานครพนม

ชอ่ื – สกลุ นักเรยี น นางสาวปณั ฑารยี ์ ภลู ายยาว เลขที่ 13 ชนั้ มัธยมศกึ ษาปีที่ ม.6/2

ด้านการเรยี น

ผลการเรยี นเฉลี่ย มากกวา่ 2.00

ผลการเรยี นท่ีไมผ่ ่าน ไม่มี

หนีเรยี น ไมเ่ คย

มาสาย/เขา้ เรียนไมท่ ัน 1 ครั้ง/สัปดาห์

ด้านสขุ ภาพ

น้าหนัก/ส่วนสูง ผอมหรืออว้ นมาก

อาการเจบ็ ป่วย มโี รคประจ้าตวั

การไดย้ นิ /การมองเห็น ชัดเจน

ดา้ นเศรษฐกจิ

รายไดค้ รวั เรอื น/เดือน มากกว่า10,000บาท

การทา้ งานของบิดามารดา บิดามารดามีงานท้า

ดา้ นสวสั ดิภาพและความปลอดภัย

นักเรียนอาศัยอยู่กับ บิดาหรอื มารดา

สภาพบ้านของนักเรียน บ้านสว่ นตัว

ความขัดแย้งในครอบครวั ไมม่ ี

ครอบครัวมีสมาชิกดม่ื เหลา้ /สูบบุหร่ี ไม่มี

ครอบครัวมีคนเล่นการพนัน 1 คน

ดา้ นพฤตกิ รรมการใชส้ ารเสพติด

นกั เรียนสูบบุหรี่ ไมเ่ คย

นักเรยี นเกยี่ วข้องกับสงิ่ เสพติด ไม่เคย

นกั เรยี นเลน่ การพนนั เคยเลน่

ด้านการตดิ เกม

นกั เรยี นเล่นเกม ชวั่ โมง/วัน ตา่้ กวา่ 3 ชม.

ด้านพฤติกรรมทางเพศ

การปรบั ตัวกบั เพอ่ื นต่างเพศ ไม่มปี ัญหา

ดา้ นความสามารถพเิ ศษ ไมม่ ีความสามารถ
ความสามารถด้านศิลปะ/ดนตรี/กฬี า
ถ้ามใี หร้ ะบุ

ขอรับรองว่าข้อมลู ดังกล่าวเปน็ จรงิ

ลงชอ่ื ..........................................................นักเรียน
(นางสาวปณั ฑารยี ์ ภลู ายยาว)

ลงช่อื ..........................................................ครูทีป่ รึกษา
(นายรชตะ ขาวด)ี

รปู ถ่าย
นกั เรียน

แบบคัดกรองนักเรียนรายบคุ คล (ออนไลน์)
โรงเรียนบ้านแพงพิทยาคม สานกั งานเขตพืน้ ท่กี ารศึกษามธั ยมศึกษานครพนม

ชอ่ื – สกลุ นักเรียน นางสาว ยุภาภรณ์ สีสมัย เลขที่ 14 ชัน้ มัธยมศึกษาปีที่ ม.6/2

ดา้ นการเรียน

ผลการเรียนเฉล่ยี มากกว่า 2.00

ผลการเรียนทีไ่ มผ่ า่ น ไม่มี

หนีเรยี น ไม่เคย

มาสาย/เข้าเรียนไม่ทัน ไม่เคย

ด้านสุขภาพ

นา้ หนกั /ส่วนสงู ผอมหรอื อว้ นมาก

อาการเจ็บปว่ ย นาน ๆ ครงั้

การไดย้ นิ /การมองเห็น ชดั เจน

ด้านเศรษฐกิจ

รายไดค้ รัวเรอื น/เดือน 5,000-10,000 บาท

การท้างานของบดิ ามารดา บิดามารดามีงานท้า

ดา้ นสวัสดิภาพและความปลอดภัย

นกั เรยี นอาศยั อยู่กับ บิดาและมารดา

สภาพบ้านของนักเรยี น บา้ นสว่ นตวั

ความขัดแย้งในครอบครัว ไม่มี

ครอบครวั มีสมาชกิ ดม่ื เหลา้ /สูบบหุ รี่ 1 คน

ครอบครัวมีคนเล่นการพนนั ไม่มี

ดา้ นพฤตกิ รรมการใช้สารเสพตดิ

นกั เรียนสบู บุหรี่ ไมเ่ คย

นกั เรียนเกย่ี วข้องกบั สงิ่ เสพติด ไม่เคย

นกั เรียนเล่นการพนนั ไม่เคย

ด้านการติดเกม

นักเรยี นเล่นเกม ชว่ั โมง/วัน ต่้ากวา่ 3 ชม.

ด้านพฤติกรรมทางเพศ

การปรับตวั กบั เพื่อนต่างเพศ ไมม่ ปี ัญหา

ดา้ นความสามารถพิเศษ ไมม่ ีความสามารถ
ความสามารถด้านศลิ ปะ/ดนตร/ี กฬี า
ถ้ามีใหร้ ะบุ

ขอรับรองวา่ ขอ้ มลู ดงั กลา่ วเป็นจรงิ

ลงชื่อ..........................................................นักเรยี น
(นางสาว ยภุ าภรณ์ สีสมัย)

ลงช่ือ..........................................................ครูทปี่ รกึ ษา
(นายรชตะ ขาวดี)

รูปถ่าย
นกั เรียน

แบบคัดกรองนกั เรยี นรายบคุ คล (ออนไลน)์
โรงเรยี นบา้ นแพงพทิ ยาคม สานกั งานเขตพ้นื ท่กี ารศกึ ษามธั ยมศกึ ษานครพนม

ช่ือ – สกุลนักเรียน นางสาววาณี ไข่มุก เลขที่ 15 ช้ันมัธยมศกึ ษาปีที่ ม.6/2

ด้านการเรยี น

ผลการเรียนเฉลี่ย มากกว่า 2.00

ผลการเรยี นท่ไี มผ่ า่ น ไม่มี

หนีเรียน ไมเ่ คย

มาสาย/เข้าเรียนไม่ทัน 1 ครั้ง/สปั ดาห์

ด้านสขุ ภาพ

น้าหนกั /ส่วนสงู สมสว่ น

อาการเจ็บป่วย นาน ๆ ครงั้

การไดย้ นิ /การมองเหน็ ชดั เจน

ดา้ นเศรษฐกิจ

รายไดค้ รัวเรอื น/เดอื น 5,000-10,000 บาท

การทา้ งานของบิดามารดา บดิ าหรือมารดาตกงาน

ดา้ นสวสั ดภิ าพและความปลอดภยั

นักเรยี นอาศยั อยู่กับ ญาติ หรือ อื่น ๆ

สภาพบา้ นของนกั เรียน บา้ นส่วนตัว

ความขดั แย้งในครอบครวั ไมม่ ี

ครอบครวั มีสมาชกิ ดม่ื เหล้า/สูบบุหรี่ 1 คน

ครอบครัวมีคนเลน่ การพนนั ไมม่ ี

ดา้ นพฤตกิ รรมการใช้สารเสพติด

นกั เรียนสบู บุหร่ี ไม่เคย

นกั เรยี นเกี่ยวข้องกบั สง่ิ เสพติด ไมเ่ คย

นักเรยี นเล่นการพนนั ไมเ่ คย

ดา้ นการตดิ เกม

นกั เรียนเล่นเกม ชว่ั โมง/วนั ต่า้ กว่า 3 ชม.

ด้านพฤติกรรมทางเพศ

การปรับตัวกบั เพื่อนต่างเพศ ไม่มีปญั หา

ดา้ นความสามารถพิเศษ ไมม่ ีความสามารถ
ความสามารถด้านศิลปะ/ดนตร/ี กฬี า
ถ้ามใี หร้ ะบุ

ขอรบั รองวา่ ข้อมูลดังกล่าวเปน็ จริง

ลงชื่อ..........................................................นกั เรยี น
(นางสาววาณี ไข่มกุ )

ลงชือ่ ..........................................................ครูที่ปรึกษา
(นายรชตะ ขาวด)ี

รปู ถ่าย
นกั เรียน

แบบคดั กรองนกั เรยี นรายบุคคล (ออนไลน)์
โรงเรยี นบา้ นแพงพิทยาคม สานกั งานเขตพ้ืนทก่ี ารศึกษามธั ยมศึกษานครพนม

ช่ือ – สกลุ นักเรยี น นางสาววจิ ติ รา จันทาทพิ ย์ เลขที่ 16 ช้ันมัธยมศกึ ษาปีที่ ม.6/2

ดา้ นการเรยี น

ผลการเรียนเฉล่ีย มากกว่า 2.00

ผลการเรียนที่ไม่ผา่ น ไม่มี

หนีเรยี น ไมเ่ คย

มาสาย/เข้าเรยี นไมท่ นั 1 ครั้ง/สัปดาห์

ด้านสุขภาพ

น้าหนกั /ส่วนสงู อว้ น

อาการเจบ็ ปว่ ย นาน ๆ ครงั้

การได้ยิน/การมองเห็น ชัดเจน

ด้านเศรษฐกิจ

รายได้ครวั เรือน/เดอื น มากกวา่ 10,000บาท

การท้างานของบดิ ามารดา บดิ ามารดามีงานทา้

ด้านสวสั ดิภาพและความปลอดภยั

นกั เรียนอาศัยอยู่กบั ญาติ หรือ อน่ื ๆ

สภาพบา้ นของนักเรยี น บา้ นส่วนตวั

ความขัดแย้งในครอบครวั นาน ๆ ครงั้

ครอบครัวมสี มาชกิ ด่มื เหลา้ /สูบบุหร่ี 1 คน

ครอบครัวมีคนเล่นการพนนั ไม่มี

ด้านพฤติกรรมการใช้สารเสพตดิ

นกั เรยี นสบู บหุ ร่ี ไม่เคย

นักเรียนเกยี่ วข้องกบั สิง่ เสพติด ไม่เคย

นักเรยี นเล่นการพนนั ไม่เคย

ด้านการตดิ เกม

นักเรียนเลน่ เกม ช่วั โมง/วัน 3 - 5 ชม.

ด้านพฤติกรรมทางเพศ

การปรบั ตัวกบั เพอ่ื นต่างเพศ ไมม่ ีปญั หา

ดา้ นความสามารถพเิ ศษ ไม่มีความสามารถ
ความสามารถด้านศิลปะ/ดนตรี/กฬี า
ถ้ามใี หร้ ะบุ

ขอรับรองว่าข้อมลู ดังกล่าวเป็นจริง

ลงชอ่ื ..........................................................นกั เรียน
(นางสาววจิ ิตรา จนั ทาทิพย์)

ลงช่อื ..........................................................ครทู ปี่ รกึ ษา
(นายรชตะ ขาวดี)

รปู ถ่าย
นกั เรียน

แบบคดั กรองนักเรยี นรายบคุ คล (ออนไลน)์
โรงเรยี นบา้ นแพงพิทยาคม สานักงานเขตพื้นท่กี ารศกึ ษามธั ยมศึกษานครพนม

ชอื่ – สกุลนกั เรยี น น.ส.อลิชา คา้ วลิ าศ เลขที่ 17 ชน้ั มธั ยมศกึ ษาปีที่ ม.6/2

ด้านการเรียน

ผลการเรยี นเฉลยี่ มากกวา่ 2.00

ผลการเรียนทไ่ี ม่ผา่ น 1 - 3 วิชา/ภาคเรยี น

หนเี รยี น มากกกวา่ 1 ครั้ง/สปั ดาห์

มาสาย/เข้าเรียนไม่ทัน มากกกวา่ 1 ครั้ง/สัปดาห์

ด้านสขุ ภาพ

น้าหนกั /สว่ นสงู สมส่วน

อาการเจ็บป่วย บ่อยครงั้

การได้ยิน/การมองเห็น ชัดเจน

ดา้ นเศรษฐกจิ

รายไดค้ รวั เรือน/เดือน 5,000-10,000 บาท

การท้างานของบิดามารดา บิดามารดามีงานทา้

ดา้ นสวัสดภิ าพและความปลอดภยั

นักเรยี นอาศยั อยู่กบั บิดาและมารดา

สภาพบา้ นของนักเรียน บา้ นสว่ นตวั

ความขัดแย้งในครอบครัว นาน ๆ ครงั้

ครอบครัวมีสมาชิกดื่มเหลา้ /สูบบหุ รี่ 1 คน

ครอบครวั มีคนเลน่ การพนัน ไมม่ ี

ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด

นกั เรียนสูบบุหรี่ ไมเ่ คย

นักเรียนเกี่ยวข้องกับสงิ่ เสพติด ไม่เคย

นักเรียนเล่นการพนนั เคยเล่น

ด้านการติดเกม

นักเรียนเลน่ เกม ช่ัวโมง/วนั 3 - 5 ชม.

ด้านพฤติกรรมทางเพศ

การปรบั ตัวกบั เพ่ือนต่างเพศ ไมม่ ีปัญหา

ดา้ นความสามารถพเิ ศษ มี
ความสามารถด้านศลิ ปะ/ดนตร/ี กฬี า วอลเลยบ์ อล เตน้
ถา้ มใี ห้ระบุ

ขอรับรองวา่ ข้อมูลดงั กล่าวเป็นจริง

ลงชื่อ..........................................................นกั เรยี น
(น.ส.อลชิ า ค้าวิลาศ)

ลงช่ือ..........................................................ครูที่ปรึกษา
(นายรชตะ ขาวด)ี

รปู ถ่าย
นกั เรียน

แบบคดั กรองนักเรยี นรายบุคคล (ออนไลน)์
โรงเรียนบา้ นแพงพทิ ยาคม สานกั งานเขตพ้ืนที่การศึกษามธั ยมศกึ ษานครพนม

ชือ่ – สกลุ นักเรยี น นางสาวภคั จริ า บุพศริ ิ เลขท่ี 18 ชนั้ มัธยมศกึ ษาปีท่ี ม.6/2

ดา้ นการเรียน

ผลการเรยี นเฉลยี่ มากกว่า 2.00

ผลการเรยี นท่ไี มผ่ ่าน ไมม่ ี

หนเี รยี น ไมเ่ คย

มาสาย/เข้าเรียนไมท่ ัน ไม่เคย

ดา้ นสุขภาพ

น้าหนกั /ส่วนสูง สมสว่ น

อาการเจบ็ ปว่ ย นาน ๆ คร้งั

การได้ยิน/การมองเห็น ไมช่ ัดเจน

ดา้ นเศรษฐกิจ

รายได้ครวั เรอื น/เดือน 5,000-10,000 บาท

การทา้ งานของบดิ ามารดา บดิ ามารดามีงานทา้

ด้านสวสั ดภิ าพและความปลอดภยั

นักเรยี นอาศัยอยู่กับ บิดาหรอื มารดา

สภาพบา้ นของนักเรยี น บา้ นสว่ นตัว

ความขดั แย้งในครอบครัว ไม่มี

ครอบครวั มสี มาชกิ ดม่ื เหล้า/สูบบุหรี่ มากกว่า 1 คน

ครอบครวั มีคนเลน่ การพนนั ไมม่ ี

ด้านพฤติกรรมการใช้สารเสพตดิ

นักเรยี นสูบบุหรี่ ไมเ่ คย

นกั เรียนเกยี่ วข้องกับส่ิงเสพติด ไม่เคย

นกั เรียนเล่นการพนนั ไม่เคย

ดา้ นการติดเกม

นักเรียนเล่นเกม ชวั่ โมง/วนั ตา่้ กวา่ 3 ชม.

ดา้ นพฤตกิ รรมทางเพศ

การปรบั ตัวกบั เพ่ือนต่างเพศ ไมม่ ีปัญหา

ดา้ นความสามารถพเิ ศษ มี
ความสามารถด้านศลิ ปะ/ดนตรี/กฬี า เลน่ กีฬาได้
ถา้ มีให้ระบุ

ขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวเปน็ จรงิ

ลงช่ือ..........................................................นกั เรยี น
(นางสาวภคั จริ า บพุ ศิริ)

ลงชื่อ..........................................................ครทู ีป่ รกึ ษา
(นายรชตะ ขาวด)ี

รปู ถ่าย
นกั เรียน

แบบคัดกรองนกั เรียนรายบคุ คล (ออนไลน์)
โรงเรยี นบ้านแพงพทิ ยาคม สานักงานเขตพ้นื ทกี่ ารศึกษามธั ยมศึกษานครพนม

ช่อื – สกลุ นกั เรียน นางสาว ปรางวรา อภัยโส เลขท่ี 19 ชนั้ มัธยมศึกษาปีท่ี ม.6/2

ด้านการเรยี น

ผลการเรยี นเฉล่ีย มากกวา่ 2.00

ผลการเรยี นทไ่ี ม่ผา่ น ไมม่ ี

หนีเรยี น ไม่เคย

มาสาย/เข้าเรยี นไม่ทัน ไม่เคย

ดา้ นสขุ ภาพ

นา้ หนัก/สว่ นสงู สมส่วน

อาการเจบ็ ปว่ ย นาน ๆ ครั้ง

การไดย้ นิ /การมองเหน็ ชดั เจน

ด้านเศรษฐกจิ

รายไดค้ รัวเรือน/เดือน มากกว่า10,000บาท

การท้างานของบดิ ามารดา บดิ ามารดามีงานทา้

ดา้ นสวสั ดภิ าพและความปลอดภยั

นกั เรียนอาศัยอยู่กบั ญาติ หรือ อน่ื ๆ

สภาพบ้านของนกั เรียน บ้านส่วนตวั

ความขดั แย้งในครอบครวั ไม่มี

ครอบครวั มสี มาชกิ ด่มื เหล้า/สูบบหุ รี่ มากกว่า 1 คน

ครอบครัวมีคนเล่นการพนนั ไม่มี

ด้านพฤตกิ รรมการใช้สารเสพติด

นกั เรียนสบู บุหรี่ ไมเ่ คย

นกั เรียนเก่ียวข้องกบั ส่ิงเสพติด ไม่เคย

นกั เรยี นเล่นการพนนั ไม่เคย

ดา้ นการติดเกม

นักเรียนเลน่ เกม ชว่ั โมง/วัน ต่้ากว่า 3 ชม.

ด้านพฤติกรรมทางเพศ

การปรบั ตัวกบั เพือ่ นต่างเพศ เคยมปี ญั หา

ดา้ นความสามารถพเิ ศษ มี
ความสามารถด้านศลิ ปะ/ดนตร/ี กีฬา ร้องเพลง
ถ้ามีให้ระบุ

ขอรบั รองวา่ ขอ้ มลู ดังกล่าวเป็นจริง

ลงช่อื ..........................................................นักเรียน
(นางสาว ปรางวรา อภัยโส)

ลงชอื่ ..........................................................ครูที่ปรกึ ษา
(นายรชตะ ขาวดี)

รปู ถ่าย
นกั เรียน

แบบคดั กรองนักเรียนรายบคุ คล (ออนไลน)์
โรงเรียนบา้ นแพงพิทยาคม สานกั งานเขตพนื้ ท่กี ารศึกษามธั ยมศกึ ษานครพนม

ชือ่ – สกลุ นักเรยี น นางสาววารุณี ปาจะ เลขที่ 20 ช้นั มัธยมศึกษาปีท่ี ม.6/2

ด้านการเรยี น

ผลการเรยี นเฉลย่ี มากกวา่ 2.00

ผลการเรยี นที่ไมผ่ ่าน ไมม่ ี

หนีเรียน ไม่เคย

มาสาย/เข้าเรียนไม่ทัน ไมเ่ คย

ด้านสุขภาพ

น้าหนกั /สว่ นสงู อว้ น

อาการเจบ็ ป่วย นาน ๆ ครงั้

การได้ยิน/การมองเหน็ ชัดเจน

ดา้ นเศรษฐกิจ

รายไดค้ รวั เรือน/เดอื น 5,000-10,000 บาท

การทา้ งานของบิดามารดา บดิ ามารดามีงานทา้

ดา้ นสวสั ดภิ าพและความปลอดภยั

นักเรียนอาศัยอยู่กบั บิดาและมารดา

สภาพบ้านของนกั เรยี น บา้ นส่วนตัว

ความขัดแย้งในครอบครัว ไมม่ ี

ครอบครัวมสี มาชิกดม่ื เหลา้ /สูบบุหรี่ ไม่มี

ครอบครวั มีคนเลน่ การพนนั ไม่มี

ดา้ นพฤติกรรมการใช้สารเสพติด

นักเรียนสูบบุหรี่ ไม่เคย

นักเรยี นเกยี่ วข้องกับสงิ่ เสพติด ไมเ่ คย

นักเรียนเลน่ การพนัน ไมเ่ คย

ดา้ นการติดเกม

นักเรยี นเล่นเกม ชั่วโมง/วัน ตา้่ กวา่ 3 ชม.

ด้านพฤตกิ รรมทางเพศ

การปรบั ตัวกบั เพอ่ื นต่างเพศ ไม่มีปัญหา

ดา้ นความสามารถพิเศษ ไม่มีความสามารถ
ความสามารถด้านศิลปะ/ดนตร/ี กฬี า ไมม่ ี
ถา้ มใี หร้ ะบุ

ขอรบั รองวา่ ขอ้ มลู ดังกล่าวเป็นจริง

ลงชื่อ..........................................................นักเรยี น
(นางสาววารณุ ี ปาจะ)

ลงชื่อ..........................................................ครทู ่ปี รกึ ษา
(นายรชตะ ขาวดี)

รปู ถ่าย
นกั เรียน

แบบคัดกรองนกั เรยี นรายบุคคล (ออนไลน์)
โรงเรยี นบ้านแพงพิทยาคม สานักงานเขตพื้นทกี่ ารศึกษามัธยมศึกษานครพนม

ชื่อ – สกุลนกั เรยี น นางสาวศศนิ า พิสัยยัง เลขท่ี 21 ชัน้ มธั ยมศกึ ษาปีที่ ม.6/2

ด้านการเรียน

ผลการเรยี นเฉล่ยี มากกวา่ 2.00

ผลการเรยี นท่ไี ม่ผา่ น ไมม่ ี

หนีเรียน ไมเ่ คย

มาสาย/เข้าเรยี นไมท่ นั ไม่เคย

ดา้ นสุขภาพ

นา้ หนัก/ส่วนสงู สมส่วน

อาการเจบ็ ป่วย บ่อยครัง้

การไดย้ ิน/การมองเหน็ ชดั เจน

ดา้ นเศรษฐกจิ

รายได้ครัวเรอื น/เดือน นอ้ ยกว่า 5,000 บาท

การทา้ งานของบดิ ามารดา บดิ าหรือมารดาตกงาน

ด้านสวัสดิภาพและความปลอดภัย

นักเรยี นอาศยั อยู่กับ บิดาและมารดา

สภาพบ้านของนกั เรียน บา้ นส่วนตวั

ความขัดแย้งในครอบครัว ไม่มี

ครอบครัวมีสมาชกิ ด่มื เหล้า/สูบบหุ รี่ 1 คน

ครอบครัวมีคนเลน่ การพนนั ไมม่ ี

ด้านพฤติกรรมการใช้สารเสพติด

นกั เรียนสูบบหุ ร่ี ไมเ่ คย

นกั เรียนเกีย่ วข้องกบั สงิ่ เสพติด ไม่เคย

นกั เรียนเล่นการพนนั ไม่เคย

ด้านการติดเกม

นกั เรียนเลน่ เกม ช่วั โมง/วัน ต้า่ กว่า 3 ชม.

ด้านพฤติกรรมทางเพศ

การปรบั ตวั กบั เพือ่ นต่างเพศ ไมม่ ีปญั หา

ดา้ นความสามารถพเิ ศษ มี
ความสามารถด้านศลิ ปะ/ดนตร/ี กีฬา เลน่ ขลุ่ย ฟตุ บอล
ถา้ มใี ห้ระบุ

ขอรับรองวา่ ขอ้ มูลดงั กล่าวเป็นจริง

ลงช่อื ..........................................................นักเรยี น
(นางสาวศศนิ า พิสัยยงั )

ลงชอื่ ..........................................................ครูทป่ี รึกษา
(นายรชตะ ขาวด)ี

รปู ถ่าย
นักเรียน

แบบคดั กรองนกั เรียนรายบคุ คล (ออนไลน)์
โรงเรียนบา้ นแพงพิทยาคม สานกั งานเขตพืน้ ท่ีการศึกษามัธยมศกึ ษานครพนม

ชอ่ื – สกุลนกั เรยี น นางสาว สนุ ันทา จนั ทรพินจิ เลขที่ 22 ชน้ั มัธยมศึกษาปีที่ ม.6/2

ด้านการเรียน

ผลการเรียนเฉลย่ี 1.00 – 2.00

ผลการเรียนทไ่ี ม่ผา่ น ไม่มี

หนีเรยี น ไม่เคย

มาสาย/เขา้ เรยี นไม่ทนั มากกกว่า 1 ครั้ง/สัปดาห์

ดา้ นสขุ ภาพ

น้าหนัก/ส่วนสงู สมสว่ น

อาการเจบ็ ป่วย นาน ๆ ครั้ง

การไดย้ นิ /การมองเหน็ ชัดเจน

ด้านเศรษฐกจิ

รายไดค้ รวั เรอื น/เดือน 5,000-10,000 บาท

การท้างานของบิดามารดา บดิ ามารดามีงานทา้

ด้านสวสั ดิภาพและความปลอดภยั

นักเรยี นอาศัยอยู่กบั ญาติ หรือ อน่ื ๆ

สภาพบ้านของนกั เรียน บา้ นส่วนตัว

ความขดั แย้งในครอบครวั นาน ๆ คร้ัง

ครอบครวั มีสมาชกิ ดมื่ เหล้า/สูบบุหรี่ 1 คน

ครอบครวั มีคนเลน่ การพนนั ไมม่ ี

ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพตดิ

นักเรียนสบู บุหรี่ ไม่เคย

นักเรียนเกีย่ วข้องกบั สิ่งเสพติด ไม่เคย

นักเรยี นเลน่ การพนัน ไมเ่ คย

ดา้ นการตดิ เกม

นักเรียนเล่นเกม ชัว่ โมง/วัน มากกว่า 5 ชม.

ด้านพฤติกรรมทางเพศ

การปรับตัวกับเพ่อื นต่างเพศ ไมม่ ปี ัญหา

ดา้ นความสามารถพเิ ศษ มี
ความสามารถด้านศิลปะ/ดนตรี/กีฬา วาดรูปเล่น
ถ้ามีให้ระบุ

ขอรบั รองว่าขอ้ มลู ดงั กลา่ วเปน็ จริง

ลงชอื่ ..........................................................นักเรยี น
(นางสาว สุนันทา จันทรพนิ จิ )

ลงช่ือ..........................................................ครูท่ปี รึกษา
(นายรชตะ ขาวดี)

รูปถ่าย
นกั เรียน

แบบคดั กรองนกั เรียนรายบคุ คล (ออนไลน)์
โรงเรียนบา้ นแพงพิทยาคม สานักงานเขตพื้นท่ีการศึกษามธั ยมศกึ ษานครพนม

ชื่อ – สกุลนักเรียน นางสาวไพริน บาล เลขท่ี 23 ช้นั มัธยมศึกษาปีท่ี ม.6/2

ด้านการเรยี น

ผลการเรยี นเฉลี่ย มากกวา่ 2.00

ผลการเรยี นท่ีไมผ่ า่ น ไมม่ ี

หนเี รยี น ไม่เคย

มาสาย/เข้าเรียนไม่ทนั ไมเ่ คย

ดา้ นสุขภาพ

นา้ หนัก/สว่ นสงู อว้ น

อาการเจบ็ ป่วย นาน ๆ คร้ัง

การไดย้ นิ /การมองเห็น ชัดเจน

ด้านเศรษฐกิจ

รายได้ครัวเรือน/เดอื น 5,000-10,000 บาท

การท้างานของบดิ ามารดา บดิ าและมารดาตกงาน

ด้านสวสั ดภิ าพและความปลอดภัย

นกั เรยี นอาศัยอยู่กบั บิดาและมารดา

สภาพบ้านของนกั เรียน บา้ นส่วนตวั

ความขัดแย้งในครอบครวั ไม่มี

ครอบครัวมสี มาชกิ ดม่ื เหล้า/สูบบหุ รี่ ไมม่ ี

ครอบครัวมีคนเล่นการพนนั ไม่มี

ดา้ นพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด

นักเรยี นสูบบหุ ร่ี ไม่เคย

นกั เรยี นเก่ียวข้องกับส่งิ เสพติด ไม่เคย

นกั เรียนเล่นการพนนั ไม่เคย

ด้านการตดิ เกม

นักเรียนเลน่ เกม ชั่วโมง/วัน ต่้ากวา่ 3 ชม.

ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ

การปรับตวั กับเพื่อนต่างเพศ ไม่มีปัญหา

ดา้ นความสามารถพิเศษ มี
ความสามารถด้านศิลปะ/ดนตร/ี กีฬา การวาดรูป
ถ้ามีให้ระบุ

ขอรบั รองว่าขอ้ มลู ดงั กลา่ วเปน็ จริง

ลงชื่อ..........................................................นักเรียน
(นางสาวไพรนิ บาล)

ลงชื่อ..........................................................ครูทปี่ รกึ ษา
(นายรชตะ ขาวด)ี

รูปถ่าย
นกั เรียน

แบบคดั กรองนักเรยี นรายบคุ คล (ออนไลน์)
โรงเรยี นบ้านแพงพทิ ยาคม สานักงานเขตพ้นื ที่การศกึ ษามัธยมศึกษานครพนม

ชื่อ – สกุลนักเรียน นางสาววชั รา ศลิ ป์ชยั เลขที่ 24 ช้ันมธั ยมศกึ ษาปีที่ ม.6/2

ดา้ นการเรียน

ผลการเรยี นเฉล่ีย มากกวา่ 2.00

ผลการเรยี นท่ีไม่ผ่าน ไมม่ ี

หนเี รียน 1 ครง้ั /สัปดาห์

มาสาย/เขา้ เรียนไมท่ นั มากกกวา่ 1 คร้งั /สปั ดาห์

ดา้ นสุขภาพ

น้าหนกั /สว่ นสงู สมสว่ น

อาการเจบ็ ปว่ ย บอ่ ยคร้งั

การได้ยนิ /การมองเหน็ ชดั เจน

ดา้ นเศรษฐกิจ

รายได้ครัวเรอื น/เดอื น 5,000-10,000 บาท

การทา้ งานของบดิ ามารดา บิดาหรือมารดาตกงาน

ดา้ นสวัสดิภาพและความปลอดภัย

นกั เรยี นอาศยั อยู่กบั บดิ าหรือมารดา

สภาพบา้ นของนักเรียน บ้านสว่ นตัว

ความขัดแย้งในครอบครวั นาน ๆ ครง้ั

ครอบครัวมสี มาชิกด่มื เหลา้ /สูบบหุ รี่ มากกวา่ 1 คน

ครอบครวั มีคนเล่นการพนนั ไม่มี

ด้านพฤตกิ รรมการใช้สารเสพติด

นกั เรยี นสูบบหุ รี่ ไมเ่ คย

นักเรยี นเกีย่ วข้องกบั สิง่ เสพติด ไม่เคย

นักเรยี นเลน่ การพนัน เคยเลน่

ดา้ นการตดิ เกม

นักเรียนเลน่ เกม ช่วั โมง/วัน 3 - 5 ชม.

ด้านพฤตกิ รรมทางเพศ

การปรบั ตัวกับเพอ่ื นต่างเพศ ไมม่ ปี ัญหา