lvrch-4-2020

Актуальная тема

• фактор роста, фактор некроза опухоли, цитокины и др. коневральных антител. Хорошо стала известна тесная связь
синтезируются самой опухолью [2]. паранеопластического лимбического энцефалита с ауто-
Возникновение паранеопластического синдрома зача- антителами против антигенов нейронов [8].

стую является перерождением стероидов опухолевыми При лимбическом энцефалите, энцефаломиелите, моз-
клетками в биологически активные формы [2]. жечковой дегенерации, синдроме опсоклонус-миоклонус
идет поражение на уровне мозга, черепно-мозговых нервов,
Распространение опухоли или исход метастатического сетчатки. Уровнем поражения при миастеническом синдро-
поражения могут быть диагностированы как паранеопла- ме Ламберта–Итона будут нервно-мышечные синапсы [7].
стический синдром. Например, если рассматривать лихо-
радку или анорексию, паранеопластический синдром, по Паранеопластический лимбический энцефалит ассоции-
мнению большого круга специалистов, возникает прибли- рован с анти-Ма2-антителами (или анти-Та-антителами)
зительно у 50% всех онкологических больных [2]. при тестикулярном раке и с анти-Нu-антителами при мел-
коклеточном раке легкого [8].
Довольно часто возникновение и симптоматика паранео-
пластического синдрома при различных видах опухолевых При выявлении в сыворотке крови или ликворе у больных
заболеваний указывают на их нозологическую специфич- со злокачественными опухолями анти-Hu-антител кли-
ность [2]. Например, редко встречающаяся разновидность ническая симптоматика может сопровождаться эпилепти-
паранеопластического синдрома — неспецифический аор- ческими припадками, нарушением краткосрочной памя-
тоартериит, развивается при раке ободочной кишки [5]. ти, расстройством психики по типу синдрома Вернике–
Корсакова. Обнаружение анти-Ма2-антител в сыворотке
По мнению многих авторов, основная роль в патогене- крови или ликворе представляет клинику панических атак,
зе паранеопластического синдрома отводится процессам обсессивно-компульсивных расстройств, нарушения крат-
в иммунной системе. Основу иммунного механизма представ- косрочной памяти, стволовой симптоматики, диэнцефаль-
ляет ответная реакция на выработку опухолью биологически ного синдрома, повышения дневной сонливости [8].
активных веществ с развитием иммунных и аутоиммунных
комплексов. Особую роль занимает формирование патологи- При первичном выявлении в сыворотке крови или ликворе
ческих активных эктопических рецепторов в ткани опухоли, у больных со злокачественными опухолями анти-Ма2- (или
при этом действие физиологических гормонов блокируется [5]. анти-Та-) и анти-Hu-антител следует провести магнитно-
резонансную томографию (МРТ) головного мозга с тонкими
В большинстве случаев при B-клеточных лимфопролифе- Т2-взвешенными изображениями, так как на МРТ головного
ративных заболеваниях (болезни Кастлемена, макроглобу- мозга в более чем 57% случаев определяется паранеопла-
линемии Вальденстрема, тимоме, веретеноклеточном раке) стический лимбический энцефалит, даже при отсутствии
развивается тяжелый патологический процесс — паранео- клинических проявлений, таких как полифагия, повышен-
пластическая пузырчатка. У пациентов наблюдается лихе- ная сонливость в дневное время, катаплексия, нарколепсия,
низация кожных покровов, стоматит. При этом выявляются гипокинезия, надъядерный паралич взора (в большинстве
антитела к лектину, антигену буллезной пузырчатки I, дес- случаев вовлечены вертикальные движения глаз) [8].
мосомальным элементам [2].
Тимома является одним из часто встречающихся опухоле-
Синдром Шегрена также может быть отнесен к паранеопла- вых образований средостения. Факторы, которые влияют на
стическому синдрому, в случае выявления моноклональных развитие тимом, изучены недостаточно. Существует теория
антител 17–109. Наличие синдрома Шегрена может провоци- воздействия вируса Эпштейна–Барр на развитие данного
ровать развитие лимфом различной локализации. Синдром заболевания. У больных с тимомой, по данным исследо-
Шегрена может развиться на фоне овсяноклеточного рака ваний, которые проводились в США и Швеции, возрастал
легких, рака шейки матки, бронхолегочной карциномы [5]. риск развития саркомы мягких тканей, неходжкинской
лимфомы, рака простаты [10].
Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина) — злокачествен-
ная опухоль лимфоидной ткани, отличительной чертой кото- Синдром эктопической продукции адренокортикотропного
рой является наличие в ее субстрате гигантских многоядерных гормона был впервые описан Д. Брауном в 1928 г. Следствием
клеток Рида–Штернберга. По данным исследований S. Shams’ili синдрома является организация адренокортикотропного гор-
et al., лимфома Ходжкина была диагностирована у 16% больных мона опухолевой тканью, что в свою очередь способствует раз-
с паранеопластической мозжечковой дегенерацией [9, 10]. витию гиперкортицизма. В клиническую симптоматику гипер-
кортицизма входят лунообразное лицо, ожирение туловища,
Одним из классических проявлений паранеопластическо- стрии на груди и животе, внутренней поверхности бедер, гипер-
го синдрома является гипертрофическая остеоартропатия, сутизм, аменорея, депрессия, слабость. Дифференциальную
характерная при опухолях легочной ткани [5]. диагностику гиперкортицизма (с обязательным включением
в диагностический ряд злокачественной опухоли) следует про-
В 1995 г. Д. Познер первым описал паранеопластический водить между болезнью Кушинга, повышенной секрецией
неврологический синдром, возникающий у больных со зло- кортиколиберина и заболеванием надпочечников [2].
качественными опухолями и являющийся составной частью
поражения центральной и периферической нервной системы, Синдром Пархона (синдром неадекватной продукции
поражения скелетных мышц [6, 10]. В большинстве случаев антидиуретического гормона) у большого круга пациентов
у пациентов до развития клинических проявлений опухоле- сопровождает мелкоклеточный рак легкого и в наименьшем
вого процесса при обращении к неврологу могут быть выявле- количестве опухоли головы, шеи. Значительное пониже-
ны неврологические расстройства [8]. Паранеопластический ние осмолярности плазмы при синдроме Пархона является
неврологический синдром наиболее часто проявляется: лим- результатом гипонатриемии при продолжающейся секреции
бическим энцефалитом, паранеопластическим энцефало- антидиуретического гормона. Клиническими проявлениями
миелитом, подострой мозжечковой дегенерацией, миастени- при синдроме Пархона являются гипонатриемия и водная
ческим синдромом Ламберта–Итона, синдромом опсокло- интоксикация. По мере развития клинической симптомати-
нус-миоклонус, паранеопластической ретинопатией [8]. ки у больных развивается поражение центральной нервной

Колоссальным достижением нейрорадиологии является
открытие и применение в клинической практике антион-

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, АПРЕЛЬ 2020, № 4, www.lvrach.ru 49

Актуальная тема

системы токсического характера, возникает спутанное созна- ным черным акантозом, возникающим после рождения,
ние, развивается бред, появляются судороги, кома; возможен в детстве или в период полового созревания [1].
летальный исход. Приведенные клинические проявления
необходимо учитывать у всех онкологических больных [2]. Паранеопластический пемфигус появляется в любом перио-
де возникновения опухоли. После удаления опухоли дерматоз
Опухоли неостровковых клеток являются частой причиной регрессирует и заново возникает при метастазировании [1].
паранеопластического синдрома с гипогликемией. Причиной
могут быть мезенхимные опухоли (мезотелиомы, саркомы) Довольно часто паранеопластический синдром проявляется
любой локализации. Патогенезом паранеопластического син- тромботическими осложнениями, такими как мигрирующий
дрома с гипогликемией может быть повышенная пролифера- тромбофлебит, тромботической микроангиопатией, тромбо-
ция рецепторов к инсулину, образование ингибиторов синтеза эмболией легочной артерии, небактериальным тромбоэндо-
глюкозы печенью, повышенный метаболизм глюкозы [2]. кардитом, парадоксальными кровотечениями [3]. Возможно
паранеопластическое поражение сосудов по типу васкулита.
Паранеопластический синдром при поражении клубоч- Патогенез паранеопластического васкулита изучен недоста-
ковой системы почек в большинстве случаев проявляется точно. Многие авторы являются сторонниками аутоиммунно-
нефритическим синдромом (протеинурия, отеки, макро- го механизма с образованием иммунных комплексов в сосуди-
гематурия, артериальная гипертензия) или нефротическим стой стенке разного калибра и дальнейшим формированием
синдромом (гипопротеинемия, отеки). Возможно бессим- воспаления, некроза. Неиммунный механизм, по мнению
птомное течение, изменения возникают только в анализах других авторов, трактуется воспалением в сосудистой стенке
мочи (латентный гломерулонефрит). К сожалению, пара- и воздействием на эндотелий субстанций и медиаторов, про-
неопластический синдром при поражении почек довольно дуцируемых опухолью [9, 10]. Время возникновения первой
часто диагностируется вместе с опухолевой патологией. При клинической симптоматики коагулопатии и верификации
своевременном и правильно подобранном лечении опухоли опухоли составляет в среднем от 2 до 5 лет [3].
нефротический синдром может быть полностью купирован.
При критическом уровне потери белка обязательным явля- Диагностика определенных видов паранеопластического
ется контроль за возможным развитием тромбоэмболии синдрома дает возможность онкологу сориентироваться
легочной артерии (ТЭЛА), тромбозов почечных вен [2]. в наиболее правильном диагностическом поиске опухолево-
го процесса. На современном этапе с привлечением высоких
При опухолевом процессе почки довольно часто поражают- технологий диагностики основательно доказано, что опу-
ся метастатически или инфильтрируются. Инфильтративный холь будет выявлена в 80% случаев [9].
характер поражения почек возникает зачастую при гемобла-
стозах, особенно острых. Для лимфогранулематоза характер- В большинстве случаев паранеопластический синдром
ной особенностью является билатеральное поражение ткани и клинически сходные заболевания имеют множество осо-
почек [2]. бенностей. Все это может способствовать определению
и характеристике группы пациентов для тщательного и при-
Паранеопластический синдром, который сочетает в себе цельного поиска онкологической патологии [4].
анорексию и кахексию, на сегодняшний день часто сопро-
вождает большую часть опухолевых заболеваний любой Сегодня злокачественные опухоли поражают различные
локализации. Патогенетически кахексия развивается вслед- органы. Многообразие онкологических патологий и обуслов-
ствие повышенной секреции фактора некроза опухоли α, ленная ими высокая летальность представляют серьезную
интерферона-γ, ИЛ-6, ИЛ-1, трансформирующего фактора задачу для проведения ранней диагностики. Современная
роста β. Клинические проявления паранеопластического син- диагностика паранеопластического синдрома позволит
дрома обусловлены преобладанием вышеописанных факто- выявить опухоль на стадии доклинических проявлений. ■
ров над противокахектическими факторами — ИЛ-4, ИЛ-10,
ИЛ-13. Секреция в ткани опухоли веществ, которые приводят Литература
к изменению восприятия вкуса пищи и запаха, является при- 1. Болотная Л. А., Сербина И. М. Паранеопластические дерматозы //
чиной понижения чувства насыщения и удовольствия от при-
нятой пищи. На сегодняшний день нет эффективных методов Международный медицинский журнал,. 2008. № 3. С. 86–90.
лечения, чтобы полностью купировать данные проявления [2]. 2. Геворков А. Р., Дарьялова С. Л. Паранеопластические синдромы //

Паранеопластические дерматозы составляют комплекс Клиническая геронтология. 2009. № 2. С. 34–49.
симптомов и заболеваний поражения кожи, развивающихся 3. Евтушенко С. К., Марусиченко Е. А., Кузнецова Е. А. Рецидивирующие тромбо-
под воздействием злокачественных образований внутренних
органов. Наибольшее клиническое значение среди пара- зы магистральных и периферических сосудов как проявление паранеопласти-
неопластического кожного синдрома имеют акрокератоз ческого синдрома в практике невролога // ДонНМУ. 2017. № 2. С. 13.
Базекса, черный акантоз, паранеопластический пемфигус [1]. 4. Каприна А. Д., Старинский В. В., Петровой Г. В. Злокачественные новооб-
разования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность). МНИОИ
Акрокератоз Базекса чаще на несколько лет предшествует им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава
опухолевому процессу или возникает совместно с клиниче- России, 2018. 250 с.
ской симптоматикой злокачественного процесса [1]. 5. Фурсова Л. А., Лихачева Е. М. Паранеопластические спинальные синдромы
(научный обзор и личное наблюдение) // Международный неврологиче-
Паранеопластический черный акантоз возникает уже ский журнал. 2017. № 4 (90). С. 69–76.
в периоде метастазирования, что является неблагоприят- 6. Шнайдер Н. А., Дыхно Ю. А., Ежикова В. В. Структура и частота встречае-
ными прогностическими данными. По данным различных мости паранеопластического неврологического синдрома при онкопа-
исследований, после появления первых кожных изменений тологии органов грудной клетки // Сибирский онкологический журнал.
около 50% больных погибают в течение 9 месяцев, 75% боль- 2012. № 1 (49). С. 63–70.
ных — в течение 1,5 лет, 90% больных — в период до 2 лет 7. Шнайдер Н. А., Дыхно Ю. А., Ежикова В. В. Клиническая гетерогенность
[1]. Дифференциальную диагностику паранеопластическо- паранеопластического неврологического синдрома // Сибирский онколо-
го черного акантоза проводят с псевдоакантозом, который гический журнал, 2011. № 3 (45). С. 83–90.
появляется при избыточной массе тела, и с доброкачествен- 8. Шнайдер Н. А., Дмитренко Д. В., Дыхно Ю. А., Ежикова В. В.
Паранеопластический лимбический энцефалит в практике невролога
и онколога // Российский онкологический журнал, 2013. № 1. С. 49–56.
9. Dalmau J., Rosenfeld M. R. Paraneoplastic syndromes of the CNS // Lancet
Neurol. 2008. Vol. 7 (4). P. 327–340.
10. Engels E. A. Epidemiology ofthymoma and associated malignancies // J. Thorac.

Oncol. 2010. Vol. 5 (10). P. 260–265.

50 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, АПРЕЛЬ 2020, № 4, www.lvrach.ru

Актуальная тема

Эффективность урсодезоксихолевой кислоты
в рамках минимизации гепатотоксичного
потенциала эрадикационной терапии
инфекции Helicobacter pylori

Д. Н. Андреев1, кандидат медицинских наук
И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН
Д. Т. Дичева, кандидат медицинских наук
Л. Г. Бектемирова
ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва

Резюме. В статье представлены результаты исследования, целью которого явилась оценка эффективности применения
урсодезоксихолевой кислоты в рамках минимизации гепатотоксичного действия антибактериальных препаратов, входя-
щих в состав классической тройной схемы эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori.
Ключевые слова: Helicobacter pylori, эрадикация, эрадикационная терапия, амоксициллин, кларитромицин, урсодезоксихо-
левая кислота, гепатотоксичность.

Efficiency of ursodeoxycholic acid in the frameworks of minimization

of hepatotoxic potential of eradication therapy

of Helicobacter pylori infection

D. N. Andreev, I. V. Mayev, D. T. Dicheva, L. G. Bektemirova
Abstract. The article presents results of the study whose objective was efficiency assessment for application of ursodeoxycholic acid in
the frameworks of minimization of hepatotoxic action of antibacterial drugs included in the composition of classical triple scheme of
eradication therapy of Helicobacter pylori infection.
Keywords: Helicobacter pylori, eradication, eradication therapy, ursodeoxycholic acid, amoxicillin, clarithromycin, hepatotoxicity.

На сегодняшний день эрадикационная терапия лекарственно-индуцированных поражений печени (ЛИПП)
(ЭТ) инфекции Helicobacter pylori (H. pylori) рас- [7, 8]. Показана четкая корреляция последних с высокими
сматривается как основная тактика, позволяю- дозами, длительностью лечения, а также полипрагмазией
щая добиться разрешения воспалительных (в том числе и количеством антибиотиков в схеме терапии)
изменений в слизистой оболочке желудка и профилактики [9, 10]. В рамках ЭТ эти вопросы особенно актуальны, так
развития предраковых состояний (атрофический гастрит, как все регламентированные консенсусными документа-
кишечная метаплазия), ассоциированных с инфицирова- ми схемы состоят минимум из двух антибактериальных
нием данным микроорганизмом [1, 2]. Учитывая этот факт, препаратов [4, 5, 11]. Более того, в настоящий момент мы
в последних национальных и зарубежных рекомендациях наблюдаем реализацию тренда на пролонгацию стандарт-
по диагностике и лечению инфекции H. pylori у взрослых ных курсов ЭТ с 10 до 14 дней, что также рекомендовано как
постулируется, что ЭТ должна назначаться всем инфици- национальным, так и зарубежными профессиональными
рованным пациентам [3–5]. Данный тренд актуализирует медицинскими сообществами [12].
комплексное изучение безопасности ЭТ, один из важных
аспектов которой — потенциальная гепатотоксичность Классическая тройная ЭТ, состоящая из ингибитора про-
антибактериальных препаратов, входящих в состав схем тонной помпы (ИПП), амоксициллина и кларитромицина,
лечения [6]. на текущий момент остается одной из самых назначае-
мых схем как в мире, так и в России [11, 13]. Вместе с тем
Антибактериальные препараты в настоящий момент рас- достоверных статистических данных, позволяющих объ-
сматриваются как довольно распространенная причина ективизировать частоту клинически релевантных ЛИПП
на фоне применения этого протокола ЭТ, не получено [6].
Контактная информация: [email protected] В крупных исследованиях типа «случай-контроль», про-
DOI: 10.26295/OS.2020.78.94.009 веденных в Европе, была продемонстрирована тенденция
к увеличению риска тяжелых ЛИПП при применении как

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, АПРЕЛЬ 2020, № 4, www.lvrach.ru 51

Актуальная тема

амоксициллина (отношение шансов (ОШ) 1,69, 95% ДИ ЭТ; прием в течение 4 недель до включения в исследова-
0,72–3,98), так и кларитромицина (ОШ 6,1, 95% ДИ 0,8–45,9) ние ИПП/антибактериальных средств/препаратов висму-
[14, 15]. Однако в рутинной практике в большинстве случаев та; наличие сопутствующей патологии печени; наличие
гепатотоксичное действие этих препаратов проявляется выраженных соматических или психических расстройств;
субклиническим транзиторным повышением уровня пече- сочетанный прием гепатотоксичных препаратов; неявка на
ночных трансаминаз [16, 17]. контрольный визит.

В настоящее время нет объективных данных об эффек- В процессе рандомизации пациенты были разделены на
тивности применения препаратов гепатопротекторного 2 группы в зависимости от назначаемой терапии:
действия в рамках минимизации токсичного действия • группа I (n = 23): классическая тройная схема ЭТ
ЭТ в отношении печени. Вместе с тем известно, что пени-
циллины и макролиды реализуют свой гепатотоксич- (эзомепразол – 20 мг × 2 раза в сутки, амоксициллин –
ный потенциал преимущественно через холестатический 1000 мг × 2 раза в сутки, кларитромицин – 500 мг × 2 раза
механизм [17, 18]. В частности, недавнее эксперимен- в сутки) в течение 14 дней;
тальное исследование показало, что в основе гепато- • группа II (n = 22): классическая тройная схема ЭТ
токсичного действия кларитромицина лежит индукция (эзомепразол – 20 мг × 2 раза в сутки, амоксициллин –
митохондриальной дисфункции, а также ингибирование 1000 мг × 2 раза в сутки, кларитромицин – 500 мг × 2 раза
транспортеров желчных кислот [18]. Учитывая этот факт, в сутки) в течение 14 дней + УДХК (Урсофальк) 13–15 мг/кг
представляется целесообразным изучение эффективно- в 2–3 приема в течение 28 дней.
сти урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в рамках сниже- Верификация инфицированности H. pylori проводи-
ния гепатотоксичного потенциала классической тройной лась с помощью быстрого уреазного теста биоптата или
схемы ЭТ. С13-уреазного дыхательного теста. Контроль эффектив-
ности ЭТ выполнялся при помощи дыхательного теста
Целью данного исследования было оценить эффектив- не ранее чем через 4 недели после завершения курса ЭТ.
ность УДХК в рамках минимизации гепатотоксичного дей- У всех пациентов трижды (до лечения, на 14-е и на 28-е
ствия классической тройной схемы ЭТ. сутки) брали биохимический анализ крови для изучения
уровней печеночно-специфических ферментов как марке-
Материалы и методы исследования ров гепатотоксичности. Оценивались показатели цитолити-
ческого и холестатического синдрома с определением уров-
Согласно протоколу, в проспективное сравнительное ней сывороточных печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ),
исследование с рандомизацией в параллельные группы щелочной фосфатазы (ЩФ), γ-глутамилтранспептидазы
было включено 45 H. pylori-инфицированных пациен- (ГГТП), общего билирубина (ОБ).
тов. Статистическая обработка данных осуществлялась
с помощью специального программного обеспечения
Критерии включения: амбулаторные пациенты обоих MedCalc 14.8.1 (Бельгия) в среде Microsoft Windows 10 (США).
полов в возрасте от 18 до 75 лет; подтверждение инфици- Количественные данные представлены в виде медианы
рованности H. pylori валидированными методами; подпи- и 95% ДИ. Различия между группами считались достовер-
санное информированное согласие. Критерии исключе- ными при р < 0,05.
ния/невключения: беременные или кормящие женщины;
заранее известные аллергические реакции на компоненты

H. pylori-инфицированные пациенты (n = 45)

ITT Группа I (n = 23) Группа II (n = 23)

эзомепразол 20 мг × 2 раза в сутки, эзомепразол 20 мг × 2 раза в сутки,
амоксициллин 1000 мг × 2 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг × 2 раза в сутки,
кларитромицин 500 мг × 2 раза в сутки кларитромицин 500 мг × 2 раза в сутки

(14 дней) (14 дней)
+

УДХК (Урсофальк) 13–15 мг/кг
в 2–3 приема (28 дней)

PP Группа I (n = 19) Группа II (n = 18)

Рис. 1. Дизайн исследования с финальной разбивкой на популяции ITT и PP ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, АПРЕЛЬ 2020, № 4, www.lvrach.ru
52

Результаты и их обсуждение Актуальная тема

Согласно протоколу из 45 пациентов (популяция 53
«intention-to-treat», ITT) финальную выборку составили
37 больных (популяция «per-protocol», PP). В процессе
исследования 8 пациентов были исключены в связи
с неявкой на контрольное обследование (рис. 1). Таким
образом, группа I представлена 19 пациентами (11 мужчин,
8 женщин, средний возраст – 42,0 [95% ДИ 33,0–56,6]
года), а группа II – 18 больными (9 мужчин, 9 женщин,
средний возраст – 39,5 [95% ДИ 27,9–52,2] лет). Обе группы
достоверно не различались по полу (p = 0,6432) и возрасту
(p = 0,4294).

Эффективность ЭТ в выборке PP, а также частота
побочных явлений в обеих группах достоверно не
отличались. При оценке динамики биохимических
маркеров до и после проведения ЭТ была отмечена
тенденция к увеличению оцениваемых печеночно-
специфичных показателей в обеих группах к окончанию
ЭТ, однако более выраженная у пациентов, получавших
классическую тройную терапию, по сравнению с группой,
дополнительно принимавшей УДХК (рис. 2–6). Несмотря
на данную негативную тенденцию, стоит отметить, что
медианы анализируемых лабораторных показателей
оставались в пределах референсного интервала в обеих
группах в течение всего периода наблюдения (до лечения,
на 14-е сутки, на 28-е сутки). Достоверные различия между
группами в динамике регресса маркеров холестатического
синдрома были достигнуты на 21-е сутки. Так, уровень
ГГТП в группе I был статистически выше (75,0 [95%
ДИ 67,34–86,36] Ед/л), чем в группе II (65,5 [95% ДИ
55,98–73,60] Ед/л, p = 0,0449), аналогично уровень ЩФ в
группе I был значимо выше (118,0 [95% ДИ 111,78–124,09]
Ед/л), чем в группе II (110,5 [95% ДИ 105,00–113,80] Ед/л,
p = 0,0056). При этом достоверные различия по показателю
ЩФ отмечались между группами уже к концу ЭТ (120,0
[95% ДИ 118,12–129,21] против 112,0 [95% ДИ 103,39–119,60]
Ед/л, p = 0,0101).

Таким образом, согласно результатам настоящего иссле-
дования, применение УДХК (Урсофальк) оправдано для
минимизации гепатотоксичности антибактериальных пре-
паратов, входящих в состав схем ЭТ. Эффективность пре-
парата в данном случае особенно наглядно иллюстрируется
регрессом маркеров холестатического поражения печени.
Основным механизмом действия УДХК является способ-
ность замещать эндогенные токсичные гидрофобные желч-
ные кислоты на нетоксичные гидрофильные [19, 20]. Это
особенно актуально при ЛИПП, когда на фоне внутрипече-
ночного холестаза сохранение токсичных фракций желчных
кислот индуцирует поражение клеток с развитием гепатита.
Стоит отметить, что ранее эффективность УДХК в рамках
профилактики и лечения ЛИПП была продемонстрирова-
на на популяциях пациентов, принимавших противоту-
беркулезные антибактериальные препараты, метотрексат,
а также статины [21–24].

В настоящем исследовании в качестве препарата УДХК
нами был использован Урсофальк, который является
референтным препаратом урсодезоксихолевой кислоты
в Евросоюзе и в Российской Федерации. Такой статус
препарата базируется на качестве субстанции, обширной
доказательной базе, а также скорости достижения макси-
мального эффекта в оптимальные сроки. Эффективность
Урсофалька в сравнении с другими препаратами УДХК,
представленными в Российской Федерации, была

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, АПРЕЛЬ 2020, № 4, www.lvrach.ru

Актуальная тема

продемонстрирована на популяциях пациентов с первич-
ным билиарным холангитом, а также билиарным сладжем
[25, 26].

В дальнейшем для увеличения статистической мощности
исследования планируется подключение дополнительных
клинических центров в рамках единого протокола
исследования, что позволит расширить выборку пациентов
и повысить репрезентативность результатов.
Заключение

Таким образом, наличие выявленного гепатотоксичного
влияния препаратов ЭТ у части пациентов не повлияло
на продолжительность курса лечения. Однако для исклю-
чения более значимых ЛИПП рекомендовано проводить
мониторинг биохимических показателей в процессе ЭТ.
Использование УДХК параллельно курсу ЭТ с последую-
щей пролонгацией способствует снижению гепатотоксич-
ного потенциала антибактериальных препаратов и регрессу
маркеров холестатического синдрома. Q
54 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, АПРЕЛЬ 2020, № 4, www.lvrach.ru

Актуальная тема

Литература 13. Маев И. В., Андреев Д. Н., Самсонов А. А., Велиев А. М. Современные
схемы эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori:
1. Sugano K., Tack J., Kuipers E. J., Graham D. Y., El-Omar E. M., Miura S., стратегия дифференцированного применения, эффективность
Haruma K., Asaka M., Uemura N., Malfertheiner P. Faculty members и безопасность // Экспериментальная и клиническая гастро-
of Kyoto Global Consensus Conference. Kyoto global consensus report энтерология. 2017; 4 (140): 103–110.
on Helicobacter pylori gastritis // Gut. 2015; 64 (9): 1353–1367.
DOI: 10.1136/gutjnl-2015-309252. 14. De Abajo F. J., Montero D., Madurga M., García Rodríguez L. A. Acute
and clinically relevant drug-induced liver injury: a population based
2. Lee Y. C., Chen T. H., Chiu H. M., Shun C. T., Chiang H., Liu T. Y., Wu M. S., case-control study // Br J Clin Pharmacol. 2004; 58 (1): 71–80.
Lin J. T. The benefit of mass eradication of Helicobacter pylori infection:
a community-based study of gastric cancer prevention // Gut. 2013; 62: 15. Donati M., Motola D., Leone R., Moretti U., Stoppa G. et al. Liver Injury
676–682. DOI: 10.1136/gutjnl-2012-302240. due to Amoxicillin vs. Amoxicillin/Clavulanate: A Subgroup Analysis
of a Drug-Induced Liver Injury Case-Control Study in Italy // J Hepatol
3. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Лапина Т. Л., Шептулин А. А., Трухманов А. С., Gastroint Dis. 2017; 3: 143. DOI: 10.4172/2475-3181.1000143.
Баранская Е. К., Абдулхаков Р. А., Алексеева О. П., Алексеенко С. А.,
Дехнич Н. Н., Козлов Р. С., Кляритская И. Л., Корочанская Н. В., 16. Westphal J. F., Vetter D., Brogard J. M. Hepatic side-effects of antibiotics //
Курилович С. А., Осипенко М. Ф., Симаненков В. И., Ткачев А. В., J Antimicrob Chemother. 1994; 33 (3): 387-401.
Хлынов И. Б., Цуканов В. В. Клинические рекомендации Российской
гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению 17. Leitner J. M., Graninger W., Thalhammer F. Hepatotoxicity of antibacterials:
инфекции Helicobacter pylori у взрослых // Российский журнал Pathomechanisms and clinical // Infection. 2010; 38 (1): 3-11.
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018; 28 (1): 55–70. DOI: 10.1007/s15010-009-9179-z.
DOI: 10.22416/1382-4376-2018-28-1-55-70.
18. Woodhead J. L., Yang K., Oldach D., MacLauchlin C., Fernandes P., Watkins
4. Malfertheiner P., Megraud F., O‘Morain C. A., Gisbert J. P., Kuipers E. J., P. B., Siler S. Q., Howell B. A. Analyzing the Mechanisms Behind Macrolide
Axon A. T., Bazzoli F., Gasbarrini A., Atherton J., Graham D. Y., Hunt R., Antibiotic-Induced Liver Injury Using Quantitative Systems Toxicology
Moayyedi P., Rokkas T., Rugge M., Selgrad M., Suerbaum S., Sugano K., Modeling // Pharm Res. 2019; 36 (3): 48. DOI: 10.1007/s11095-019-2582-y.
El-Omar E. M. Management of Helicobacter pylori infection-the
Maastricht V/Florence Consensus Report // Gut. 2017; 66 (1): 6–30. 19. Paumgartner G., Beuers U. Ursodeoxycholic acid in cholestatic liver disease:
DOI: 10.1136/gutjnl-2016-312288. mechanisms of action and therapeutic use revisited // Hepatology. 2002;
36 (3): 525–531.
5. Chey W. D., Leontiadis G. I., Howden C. W., Moss S. F. ACG Clinical
Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection // Am J Gastroenterol. 20. Ishizaki K., Imada T., Tsurufuji M. Hepatoprotective bile acid ‚ursodeoxycholic
2017; 112 (2): 212–239. DOI: 10.1038/ajg.2016.563. acid (UDCA)‘ Property and difference as bile acids // Hepatol Res. 2005;
33 (2): 174–177.
6. Андреев Д. Н., Маев И. В., Самсонов А. А., Лобанова Е. Г., Парцваниа-
Виноградова Е. В. Безопасность эрадикационной терапии инфекции 21. Uraz S., Tahan V., Aygun C., Eren F., Unluguzel G., Yuksel M., Senturk O.,
Helicobacter pylori: систематизация литературных данных // Avsar E., Haklar G., Celikel C., Hulagu S., Tozun N. Role of ursodeoxycholic
Фарматека. 2017; 13: 71–79. acid in prevention of methotrexate-induced liver toxicity // Dig Dis Sci. 2008;
53 (4): 1071–1077.
7. Kullak-Ublick G. A., Andrade R. J., Merz M., End P., Benesic A., Gerbes A. L.,
Aithal G. P. Drug-induced liver injury: recent advances in diagnosis and risk 22. Lang S., Rostig S., Schiffl H. Ursodeoxycholic acid (UDCA) reverses
assessment // Gut. 2017; 66 (6): 1154–1164. hepatotoxicity of multidrug treatment of mycobacterial infections // European
Respiratory Journal. 2018; 52: Suppl. 62, PA524.
8. EASL Clinical Practice Guidelines: Drug-induced liver injury // J Hepatol.
2019; 70 (6): 1222–1261. DOI: 10.1016/j.jhep.2019.02.014. 23. Марцевич С. Ю., Кутишенко Н. П., Дроздова Л. Ю., Лерман О. В.,
Невзорова В. А., Резник И. И. и др. Изучение влияния урсодезоксихо-
9. Andrade R. J., Camargo R., Lucena M. I., González-Grande R. Causality левой кислоты на эффективность и безопасность лечения статинами
assessment in drug-induced hepatotoxicity // Expert Opin Drug Saf. 2004; у больных с заболеваниями печени, желчного пузыря и/или желчевыво-
3 (4): 329–344. дящих путей (исследование РАКУРС) // Рациональная фармакотерапия
в кардиологии. 2014; (10) 2: 147–152.
10. Andrade R. J., Tulkens P. M. Hepatic safety of antibiotics used in primary
care // J Antimicrob Chemother. 2011; 66 (7): 1431–1446. 24. Yi-Shin Huang. The Therapeutic Efficacy of Ursodeoxycholic
Acid (UDCA) in Drug-Induced Liver Injury: Results of a Randomized
11. Goderska K., Agudo Pena S., Alarcon T. Helicobacter pylori treatment: Controlled Trial. https://www.gastrojournal.org/article/S0016-
antibiotics or probiotics // Appl Microbiol Biotechnol. 2018; 5085(10)63727-4/pdf.
102 (1): 1–7.
25. Хлынов И. Б., Чикунова М. В. Первичный билиарный цирроз:
12. Bjorkman D. J., Steenblik M. Best Practice Recommendations for Diagnosis критерии диагностики и собственный опыт терапии // Врач. 2015;
and Management of Helicobacter pylori-Synthesizing the Guidelines // 1: 44–46.
Curr Treat Options Gastroenterol. 2017; 15 (4): 648–659.
DOI: 10.1007/s11938-017-0157-8. 26. Хлынов И. Б., Акименко Р. И., Гурикова И. А., Лосева М. Э., Марченко О.Г.
Билиарный сладж: опыт терапии в реальной клинической практике //
Лечащий Врач. 2019; 4: 80–83.

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, АПРЕЛЬ 2020, № 4, www.lvrach.ru 55

Актуальная тема

Превентивный подход к предупреждению
и ранней диагностике болезней
системы кровообращения на закрытом
нефтехимическом технологическом
объекте

Н. В. Семенова1, кандидат медицинских наук
П. И. Охотникова
М. М. Федорин
ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, Омск

Резюме. В статье описаны результаты исследования здоровья рабочих нефтехимического производства и средовых факто-
ров, влияющих на состояние сердечно-сосудистой системы. В ходе проведенного анализа выявлена высокая распростра-
ненность факторов риска, таких как курение (31,3%), регулярный стресс (42,8% женщин и 28,6% мужчин), гиподинамия
(20,8%), отсутствие адекватного питания (44,2%). Подавляющее большинство работников (79,2%) оценивает свой уровень
внимания к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний как недостаточный. Полученные данные обуславливают
необходимость разработки и внедрения новой программы профилактических мероприятий на нефтехимических произ-
водствах.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, факторы риска, здоровье работающего, нефтехимическая промышлен-
ность, меры профилактики.

Preventive approach to prevention and early diagnosis of circulatory diseases
at a closed petrochemical process facility

N. V. Semenova, P. I. Okhotnikovа, M. M. Fedorin

Abstract. The article describes the results of the study of the health of petrochemical workers and environmental factors affecting the state
of the cardiovascular system. The analysis revealed a high prevalence of risk factors such as smoking (31.3%), regular stress (42.8% women
and 28.6% men), hypodynamics (20.8%), lack of adequate nutrition (44.2%). The vast majority of workers (79.2%) estimate their level of
attention to cardiovascular disease prevention as insufficient. The obtained data make it necessary to develop a new program of preventive
measures at petrochemical plants in the implementation..
Keywords: cardiovascular diseases, risk factors, health of the worker, petrochemical industry, preventive measures.

Всередине ХХ века в России и других развитых произошло около 1 млн (841 915) смертей от болезней систе-
странах мира инфекционные заболевания утрати- мы кровообращения, причем более 80% (82,8%) из них были
ли ведущее положение в качестве главной опасно- связаны с ишемической болезнью сердца (ИБС) и церебро-
сти для здоровья и жизни человека. Лидирующие васкулярными болезнями [3].
места заняли неинфекционные патологии, среди которых
преобладают болезни сердечно-сосудистой системы (ССС), Обращаясь к данным, предоставленным Федеральной
онкологические поражения и внешние причины смерти, службой государственной статистики по заболеваемости
которые были вызваны преднамеренными или случайными населения по основным классам болезней, в 2017 г. заре-
воздействиями извне [1]. гистрировано на 1,2% больше больных с диагнозом болез-
ни системы кровообращения, установленным впервые
Согласно сведениям из Единого государственного реестра в жизни, по сравнению с 2016 г.
записей актов гражданского состояния, за 2018 г. в России
На работников современных нефтехимических произ-
1 Контактная информация: [email protected] водств воздействует комплекс факторов рабочей среды
DOI: 10.26295/OS.2020.89.13.010 и трудового процесса (химический фактор, шум, тяжесть
и напряженность трудового процесса, неблагоприятный
микроклимат) [4]. Данные особенности профессиональной

56 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, АПРЕЛЬ 2020, № 4, www.lvrach.ru

Актуальная тема

деятельности работников нефтехимических производств Результаты и обсуждение
обуславливают высокий риск развития сердечно-сосуди-
стых заболеваний. Избыточная масса тела является одним из основных моди-
фицируемых факторов риска (ФР) ССЗ, тесно ассоциируе-
Опираясь на исследование, проведенное в 2012 г., болез- мых с метаболическим синдромом. Основываясь на получен-
ни системы кровообращения занимают одно из 5 первых ных антропометрических показателях, было выявлено, что
ранговых мест в структуре заболеваемости сотрудников среди женщин нормальный вес (индекс массы тела (ИМТ)
данного завода (12,3%). Более того, при исследовании от 19,0 до 24,0 кг/м²) имеют 48% женщин, недостаточный вес
сердечно-сосудистой системы с помощью ЭКГ изменения (ИМТ менее 19,0 кг/м²) — 9%, незначительный избыток веса
были выявлены у 93% рабочих нефтехимического пред- (ИМТ 24,0–30,0) — 38,0% и ожирение было установлено у 5%
приятия [5]. (ИМТ 40,57 кг/м²). Среди мужчин распределение было сле-
дующим: нормальный вес (ИМТ от 20,0 до 25,0 кг/м²) – 27%,
Учитывая тот факт, что основными работниками нефте- недостаточный вес (ИМТ менее 20,0 кг/м²) — 2%, небольшой
химических производств являются мужчины, важно, избыток веса (ИМТ 25,0–30,0 кг/м²) — 59,0% и ожирение —
что у 62% мужчин инфаркт миокарда (ИМ) и внезап- 12% (ИМТ более 30,0 кг/м²).
ная смерть являются первым проявлением заболевания
[1, 2]. Анализируя наследственную предрасположенность
к заболеваниям сердечно-сосудистой системы, было выяв-
Кроме того, нефтехимическая отрасль является одной из лено, что 45,5% респондентов не указывали на наличие
опорных для страны, что повышает актуальность имеющей- повышенного артериального давления, инфаркта мио-
ся проблемы. карда, инсульта, аритмии, болей за грудиной или случаев
внезапной сердечной смерти ни у одного из ближайших
Целью данного исследования было изучить особенности родственников. При этом у почти 4% опрошенных данные
формирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), заболевания имеются или имелись у трех и более родствен-
распространенность факторов риска и их развития у сотруд- ников. Оставшиеся 50,6% также отмечают отягощенную
ников нефтехимического производства для формулировки наследственность по заболеваниям сердечно-сосудистой
и внедрения превентивных мероприятий для предотвра- системы у одного или двух родственников.
щения возникновения ССЗ, внезапных смертей на произ-
водстве. Развитие сердечно-сосудистых заболеваний напрямую
связано с наличием вредных привычек, и, несмотря на
Задачи исследования снижение популярности табакокурения, процент курящих
людей остается высоким. Во время проведения иссле-
1. Определить и описать состояние общей заболеваемости дования было выявлено 31,3% активно курящих сотруд-
ССЗ среди сотрудников нефтехимического производ- ников, из которых 10,4% выкуривают пачку или более
ства. сигарет в день. Реалиями настоящего времени является тот
факт, что распространенность курения среди женщин
2. Изучить и обосновать распространенность основных повышается, так, 38,1% женщин-сотрудников являются
факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой курящими. Среди мужчин этот показатель составляет
системы. 28,6%.

3. Определить распространенность факторов риска раз- Алкоголь усиливает действие других ФР, в частности
вития ССЗ у сотрудников закрытого нефтехимического повышает артериальное давление (АД) и увеличивает ИМТ.
технологического объекта. 13% анкетируемых указали, что не употребляют алко-
гольные напитки. 61% указывают на редкое употребление
4. Определить превентивные мероприятия для предот- спиртного (не более 2 раз в месяц).
вращения возникновения ССЗ, внезапных смертей на
нефтехимическом производстве. Стрессовые ситуации влияют на заболеваемость пато-
логиями ССС как непосредственно, путем выброса кате-
Материал и методы исследования холаминов и воспалительных медиаторов, повреждающих
сосудистую стенку, так и опосредованно, являясь препят-
Объектом исследования являлись рабочие крупного ствием к изменению образа жизни. 32,5% респондентов
закрытого нефтехимического производства на террито- отмечали, что стресс — это обыденное или частое состо-
рии региона. В исследовании приняли участие 77 человек яние для них. Женщины были более подвержены стрес-
(из них 21 женщина и 56 мужчин). Возраст исследуемых су — 42,8% против 28,6%. Вариант ответа «Нет, я никогда
рабочих: 18–29 лет – 24,7%; 29–39 лет — 61,0% рабочих; не испытываю стрессовых состояний» был выбран лишь
39–49 лет – 10,4% , 49 до 59 лет – 3,9%. Предметом исследо- 12,5% сотрудников, среди которых не оказалось ни одной
вания явилось здоровье работающего на нефтехимическом женщины.
производстве и средовые факторы, влияющие на возник-
новение болезней ССС. В группу основных модифицируемых ФР развития ССЗ
также входит низкая физическая активность и нарушение
В ходе исследования был применен социологический принципов здорового питания. Лишь 7,8% респондентов
метод на основе индивидуально разработанной валиди- оценили свой стиль питания как «регулярно и правиль-
зированной анкеты, состоящей из 27 вопросов. Вопросы но», при этом данная группа сотрудников поддерживает
были посвящены распространенности ранних симптомов адекватную физическую активность от 1 до 5 раз в неделю.
сердечно-сосудистых заболеваний, факторов, влияющих 44,2% сотрудников не следят за характером своего пита-
на их возникновение. ния, из которых 20,8% не уделяют времени физическим
нагрузкам.
Анализ данных осуществлялся при помощи пакета
программ Statistica 10, включающих непараметрические По результатам многочисленных исследований сахар-
методы оценки значимости различий: анализ динами- ный диабет 2 типа (СД 2 типа) является установленным ФР
ческих рядов, корреляционный анализ с использова-
нием коэффициента ранговой корреляции Кендалла
(τ Кендалла), факторный анализ с помощью метода «лица
Чернова».

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, АПРЕЛЬ 2020, № 4, www.lvrach.ru 57

Актуальная тема

Результаты корреляционного анализа факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний Таблица
у работающих на закрытом нефтехимическом производстве
Сила
Критерий Коэффициент корреляции Направление связи
Кендалла связи Средняя
Средняя
Стресс/возраст 0,301325 Прямая Средняя
Средняя
Стресс/головокружение 0,308033 Прямая Средняя
Средняя
Стресс/приступы сильного сердцебиения 0,437358 Прямая Средняя
Средняя
Усталость/заболевания ССС у родственников 0,329630 Прямая Средняя
Средняя
Усталость/давящие, сжимающие боли за грудиной 0,349020 Прямая Средняя

Усталость/одышка 0,536610 Прямая Средняя

Усталость/приступы сильного сердцебиения 0,313722 Прямая Средняя

Необходимость в контроле ССС/одышка 0,374347 Прямая Средняя

Необходимость в контроле ССС/приступы сильного 0,374347 Прямая Средняя
сердцебиения
Средняя
Необходимость в контроле ССС/усталость 0,332478 Прямая

Удовлетворенность состоянием Вашего здоровья на данный –0,369907 Обратная
момент/стресс

Удовлетворенность состоянием Вашего здоровья на данный –0,492300 Обратная
момент/усталость

Удовлетворенность состоянием Вашего здоровья на данный –0,303468 Обратная
момент/отеки на ногах

Удовлетворенность состоянием Вашего здоровья на данный –0,356382 Обратная
момент/одышка

Удовлетворенность состоянием Вашего здоровья на данный –0,387842 Обратная
момент/приступы сильного сердцебиения

Удовлетворенность состоянием Вашего здоровья на данный –0,345624 Обратная
момент/необходимость в контроле ССС

развития ССЗ, более того, ССЗ являются основной при- Исходя из полученных данных наличие симптомов, досто-
чиной высокой смертности лиц с СД. Диагноз СД 2 типа верно указывающих на высокую вероятность наличия ССЗ,
был установлен у одного мужчины в возрастной группе не всегда приводит пациента в медицинское учреждение,
39–49 лет. Что касается остальных ФР, данный респондент а в некоторых случаях пациенты указывают на симптомы
имеет отягощенную наследственность (ССЗ у двух род- лишь при акцентированном рассмотрении, не учитывая
ственников), частые стрессовые ситуации, бесконтрольное данные сигналы тревоги при оценке своего общего состо-
питание и низкую физическую активность. яния.

Снижение уровней холестерина и АД напрямую влияет Большой процент анкетируемых (79,2%) оценивает свой
на снижения смертности от ССЗ. Была выявлена низкая уровень внимания к профилактике возникновения и утя-
осведомленность сотрудников об осевых показателях своего желения сердечно-сосудистых заболеваний как недостаточ-
здоровья. Уровень холестерина крови был известен лишь для ный или вовсе нулевой. При этом более половины респон-
28,6% респондентов, из которых 7,8% имеют уровень более 5 дентов (55,9%) считают себя отлично информированными
ммоль/л. Была выявлена большая заинтересованность пока- о рисках возникновения сердечно-сосудистых заболева-
зателями своего АД, но лишь у половины сотрудников дан- ний у работников нефтехимических производств. Основная
ный показатель находится в пределах 120/80 мм рт. ст. масса сотрудников (76,6%) осознает необходимость в более
тщательном контроле состояния сердечно-сосудистой
Среди основных симптомов ССЗ были выделены давя- системы и снижении рисков возникновения соответствую-
щие, сжимающие боли за грудиной, отеки на ногах, голово- щих заболеваний.
кружения, одышка, приступы сильного сердцебиения.

58 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, АПРЕЛЬ 2020, № 4, www.lvrach.ru

Актуальная тема

аб в г

Примечание:
а) зависимость «стресс/возраст/головокружение/приступы сердцебиения»;
б) зависимость «усталость/одышка/давящие сжимающие боли за грудиной/приступы сильного сердцебиения/заболевания ССС у родственников»

(наибольшее влияние, поэтому такая асимметрия в сравнении с нормой);
в) зависимость «необходимость в контроле показателей ССС/одышка/приступы сильного сердцебиения/усталость»;
г) зависимость «удовлетворенность здоровьем/стресс/усталость/отеки на ногах/одышка/приступы сильного сердцебиения/необходимость в контроле

показателей ССС» (в силу обратной зависимости показателей выбран другой цвет и наблюдается значительная асимметрия черт лица).

Рис. Результаты факторного анализа факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у работающих
с помощью метода «лица Чернова» (левая половина лица – показатель нормы у респондента, правая – показатель влияния
удовлетворенности здоровьем и частоты стресса, возникновения стресса, отеков, одышки, приступов сильного сердцебиения,
необходимости в контроле показателей ССС)

При изучении формы распределения с помощью крите- изводств не повышает уровень внимания к профилак-
риев согласия (критерий Колмогорова–Смирнова, кри- тике возникновения и утяжеления ССЗ и не приводит
терий Лиллиефорса, критерий Шапиро–Уилка) были потенциальных пациентов с уже имеющимися симпто-
выявлены значимые различия между нашим распреде- мами в медицинские учреждения.
лением и нормальным, следовательно, для соответству- 3. Необходимо повышение информированности рабо-
ющих переменных были применены непараметрические тающих о функционировании собственной сердечно-
тесты. сосудистой системы и сохранности компенсаторных
механизмов организма, в том числе в процессе трудовой
Был проведен корреляционный анализ с использованием физической нагрузки, а также проведение профилакти-
коэффициента ранговой корреляции Кендалла и выявле- ческих мероприятий, особенно у лиц трудоспособного
на достоверная взаимосвязь между стрессом и усталостью возраста. ■
и симптомами нарушения работы сердца. Прямая связь
средней силы была выявлена между симптомами болезни Литература
системы кровообращения и необходимостью в контроле
состояния сердечно-сосудистой системы. Наличие сим- 1. Национальные рекомендации Всероссийского научного общества кар-
птомов болезни достоверно влияет на удовлетворенность диологов по кардиоваскулярной профилактике // Кардиоваскулярная
состоянием здоровья анкетируемых. Выявлена обратная терапия и профилактика. 2011, № 10 (6), прил. 2. 64 с.
связь средней силы.
2. Оганов Р. Г., Герасименко Н. Ф., Погосова Г.В. и др. Профилактика сердеч-
Более подробная характеристика групп исследования но-сосудистых заболеваний: пути развития // Кардиоваскулярная тера-
приведена в таблице. Представленные корреляции значимы пия и профилактика. 2011. С. 5–7.
на уровне p < 0,05.
3. Валеева Э. Т., Каримова Л. К., Бакиров А. Б, Маврина Л. Н. Условия труда
Для визуального представления полученных в ходе иссле- и особенности формирования профессиональных заболеваний у работ-
дования данных был использован многофакторный анализ ников нефтехимических производств // Здравоохранение Российской
с помощью метода «лица Чернова». Результаты представле- Федерации. 2013, № 5. С. 23–26.
ны на рис.
4. Аскарова З. Ф., Аскаров Р. А., Кильдебекова Р. Н., Курбангалеева Р. Ш.,
Выводы Чурмантаева С. Х., Чуенкова Г. А. Анализ заболеваемости работников
нефтеперерабатывающей промышленности // Общественное здоровье
1. Специфичность профессиональной деятельности, и организация здравоохранения. 2012, № 6, т. 7, с. 5–6.
в особенности повышенная стрессовая нагрузка и
систематичная усталость работников, а также другие 5. Вишневский. А. Г., Андреев Е. М., Тимонин С. А. Смертность от болезней
факторы риска формирования патологии системы кро- системы кровообращения и продолжительность жизни в России //
вообращения обуславливают высокий риск развития Демографическое обозрение. 2016. т. 3, вып. 1, с. 6–34.
сердечно-сосудистых заболеваний у работников закры-
того нефтехимического технологического производ-
ства.

2. Высокая осведомленность анкетируемых о рисках воз-
никновения ССЗ у работников нефтехимических про-

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, АПРЕЛЬ 2020, № 4, www.lvrach.ru 59

Актуальная тема

Листериоз как одна из причин
неблагоприятных исходов у пациентов
с иммуносупрессивными состояниями

Я. М. Еремушкина*, 1, кандидат медицинских наук
Т. К. Кускова*, кандидат медицинских наук
Т. Ю. Смирнова**
* ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва
** ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ, Москва

Резюме. В последние годы регистрируются вспышки листериоза по всему миру с сохранением высокой летальности, осо-
бенно у пациентов с иммуносупрессивными состояниями. Есть необходимость в постоянной эпидемической и клиниче-
ской настороженности по поводу данной патологии. Учитывая высокий уровень летальности и разнообразие клинических
форм листериоза, необходима адекватная оценка эпидемиологических, анамнестических данных, а также использование
расширенного спектра лабораторных подтверждений диагноза. Рекомендации ВОЗ по профилактике листериоза схожи
с рекомендациями по профилактике других болезней пищевого происхождения.
Ключевые слова: листериоз, иммуносупрессия, клинический пример, летальность, дифференциальный диагноз.

Listeriosis as one of the reasons of adverse outcomes in patients
with immunosuppressive conditions

Ya. M. Eremushkina, T. K. Kuskova, T. Yu. Smirnova
Abstract. Over the years, outbreaks of listeriosis around the world have been recorded with a high mortality rate, especially in patients
with immunosuppressive conditions. There is a need for constant epidemic and clinical alertness about this pathology. Given the high
mortality rate and the variety of clinical forms of listeriosis, an adequate assessment of the epidemiological and medical history data, as
well as the use of extended range of laboratory confirmations of the diagnosis, are required. WHO recommendations for the prevention
of listeriosis are similar to those for the prevention of other foodborne diseases.
Keywords: listeriosis, immunosuppression, clinical example, mortality, differential diagnosis.

Листериоз не входит в число наиболее распро- шек отмечалась в 2019 г. в Испании. За период с 7 июля по
страненных инфекционных заболеваний. Однако 13 сентября в связи с данной вспышкой было зарегистриро-
уровень летальности при этой заболевании оправ- вано в общей сложности 222 подтвержденных случая в пяти
дывает состояние постоянной эпидемической автономных сообществах Испании: Андалусии (214), Ара-
и клинической настороженности. В последние годы реги- гоне (4), Эстремадуре (2), Кастилия-и-Леоне (1) и Мадри-
стрируются вспышки листериоза в разных регионах мира. де (1). Пятьдесят семь процентов заболевших составляли
Начиная с 2015 г., выявляется высокая летальность (18,75%) женщины, из которых 38 женщин беременны; возраст 24%
от числа заболевших в этих странах [1, 2]. В октябре 2018 г. пациентов (24 мужчин и 25 женщин) составлял 65 лет и стар-
Федеральное управление общественного здравоохранения ше. Среди пожилых пациентов зарегистрировано три случая
Швейцарии сообщало о случаях заболевания листериозом. смерти, у шести женщин произошел выкидыш [1].
В результате этой вспышки погибло 2 человека [1]. В 2017–
2018 гг. крупная вспышка листериоза, в которой пострадало Европейский центр профилактики и контроля заболе-
более 970 человек, была зарегистрирована в ЮАР. В марте ваний (European Centre for Disease Prevention and Control,
2018 г. министерство здравоохранения ЮАР официально ECDC) и Европейское агентство по безопасности продуктов
подтвердило, что причиной вспышки являются готовые питания (European Food Safety Authority, EFSA) в совмест-
мясные продукты [1]. Одна из последних значимых вспы- ном бюллетене от 22 марта 2018 г. о причинах вспышек
листериоза (начиная с 2015 г. и до настоящего времени)
1 Контактная информация: [email protected] в ряде стран Европы (Австрия, Великобритания, Дания,
DOI: 10.26295/OS.2020.48.47.011 Финляндия и Швеция) заявили, что проведенный анализ
свидетельствует о том, что возбудитель листериоза содер-
жался в замороженных продуктах.

60 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, АПРЕЛЬ 2020, № 4, www.lvrach.ru

Актуальная тема

В 2018 г. в Российской Федерации отмечен рост заболе- был выявлен нейтрофильный плеоцитоз до 1194 клеток
ваемости листериозом на 44,4%. Генерализованная форма в 1 мкл, из них нейтрофилы составляли 91%. Отмечалось
листериоза (листериозный менингоэнцефалит, менингит, значительное повышение белка до 4,3 г/л, снижение глю-
листериозный сепсис) зарегистрирована у 22 пациентов козы до 0,3 ммоль/л, лактат 13,3 ммоль/л, что позволило
в возрасте 41—96 лет на фоне онкологических, хрониче- диагностировать гнойный менингит неуточненной эти-
ских соматических заболеваний и других иммунодефи- ологии. Пациентке назначена антибактериальная, инфу-
цитных состояниях. Летальность составила 52,4%. В Рос- зионно-корригирующая, противоотечная терапия. При
сийской Федерации благодаря системно проводимым повторной люмбальной пункции от 17.03.18 г. отмечалось
санитарно-профилактическим мероприятиям заболева- снижение цитоза почти в 2 раза, тем не менее количество
емость листериозом в течение последних лет находится белка увеличилось до 6,6 г/л. Состояние больной остава-
на уровне единичных случаев (менее 0,05 на 100 тысяч лось крайне тяжелым с отрицательной динамикой, несмо-
населения), что в 15 раз ниже аналогичных показате- тря на проводимую терапию, 17.03.18 г. больная скончалась.
лей Евросоюза, однако летальность сохраняется высокой При аутопсии были выявлены признаки менингоэнце-
[3, 4]. фалита, этиология которого была уточнена позже. При
исследовании ликвора с помощью полимеразной цепной
Одним из тяжелых клинических проявлений листериоза реакции выявлена ДНК Listeria monocytogenes. Это дало
является поражение центральной нервной системы (ЦНС). основание уточнить природу менингоэнцефалита.
Поражение проявляется менингитом, энцефалитом или
менингоэнцефалитом [4, 5]. По заключению патологоанатомического вскрытия
смерть пациентки Г., 96 лет, наступила от листериозно-
За последние 10 лет в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ с листери- го менингоэнцефалита, при развитии отека головного
озными менингитами, менингоэнцефалитами находилось мозга в финале, что и явилось непосредственной причиной
более 40 пациентов, в последние 6 месяцев были выявлены смерти.
2 случая болезни. Особенно актуальна проблема листериоза
у лиц с иммуносупрессивными состояниями, в том числе Приводим клинический пример другого случая летально-
у пациентов старческого возраста. го исхода у пациентки с листериозом с иммуносупрессив-
ным преморбидным фоном.
Был проведен анализ клинического случая летального
исхода 96-летней пациентки, находившейся на лечении Пациентка С., 56 лет, поступила в ИКБ № 2 11.06.19 г.
в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ с 15.03.18 г. по 17.03.2018 г. с клини- переводом из ГКБ № 4, где находилась с 29.05.19 г. по
ческим диагнозом: «Листериозный менингоэнцефалит». 11.06.19 г. в реанимационном отделении с диагнозом:
Больная Г., 96 лет, доставлена бригадой скорой меди- «Листериозный менингоэнцефалит, тяжелое течение.
цинской помощи (СМП) с диагнозом: «Бактериальный Осложнение: отек головного мозга. Двусторонняя поли-
менингит» 15.03.18 г. в ИКБ № 2. Из анамнеза известно, сегментарная пневмония. Фоновое заболевание: дермато-
что с 07.03.18 г. температура тела поднималась до 39,0 °C, миозит, хроническое течение с поражением кожи, муску-
4 раза отмечался жидкий стул. Пациентка принимала латуры конечностей. Полиостеоартроз. Сопутствующий:
жаропонижающие препараты без особого эффекта. Вра- ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая
чом поликлиники был назначен цефтриаксон в дозе 2 г болезнь 3-й стадии, 3-й степени, риск 4. Последствия
в сутки внутримышечно (в/м). В последующие дни состо- ОНМК от 2011, 2013 гг. Состояние после субтотальной
яние пациентки не улучшалось, последние двое суток резекции щитовидной железы. Нормоцитарная анемия
перестала вступать в контакт, есть и пить. Дочь вызвала средней степени тяжести». Из анамнеза известно, что
бригаду СМП, и пациентка была доставлена в ИКБ № 2 в диагноз «дерматомиозит» установлен в 1997 г. Пациент-
отделение реанимации и интенсивной терапии. В анамнезе ка в последние несколько лет принимала преднизолон
ишемическая болезнь сердца (ИБС), постоянная форма 6 мг/сут. С 29.05.19 г. находилась на стационарном лечении
мерцания предсердий, цереброваскулярная болезнь, 2 года ГКБ № 4 по поводу обострения дерматомиозита. 07.06.19 г.
назад перенесла острое нарушение мозгового кровообра- появилась головная боль, тошнота, снижение слуха, под-
щения (ОНМК). Неоднократно возникали гидротораксы, нялась температура тела до 39 °C. Была переведена в ОРИТ
вследствие прогрессирующей сердечной недостаточности. с нарушением сознания. После проведенного обследова-
10 лет назад было протезирование шейки левого бедра. ния у пациентки диагностирован листериозный менин-
При поступлении в ОРИТ состояние больной крайне тяже- гит, и она была переведена в ОРИТ ИКБ № 2. При посту-
лое. Кома по шкале комы Глазго 9 баллов. Зрачки равные плении состояние пациентки расценено как крайне тяже-
средние, фотореакция сохранена, вялая, менингеальные лое. Медикаментозная депрессия сознания. Лихорадки
знаки положительные, очаговой симптоматики не выяв- нет. Отмечалась выраженная ригидность мышц затылка,
лено. Не лихорадила. Кожный покров бледный, акроци- правосторонний гемипарез. Зрачки сужены, равные, реак-
аноз. Пониженного питания. Дыхание самостоятельное, ция вялая. Отмечалась мраморность кожи груди, живота,
ЧДД 34–38 в мин, аускультативно дыхание проводится ног. Пациентка находилась на искусственной вентиля-
во все отделы, там же отмечались крепитирующие хрипы ции легких, SpО2 98%. В легких дыхание жесткое, хрипов
с обеих сторон. Сатурация кислородом артериальной нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов
крови (SpО2) 95% (на фоне инсуфляции увлажненного нет. ЧСС 94 уд. в мин. АД 140/90 мм рт. ст. Живот мяг-
О2). Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС 100– кий, не вздут, кишечные шумы вялые. Диурез сохранен.
140 уд. в мин. АД 140/70 мм рт. ст. Центральное веноз- При проведении люмбальной пункции получен ксанто-
ное давление отрицательное. Живот мягкий, не вздут, хромный опалесцирующий ликвор, с цитозом 420 клеток
на пальпацию не реагирует. Перистальтика вялая. Сим- в 1 мкл, из них 34% составляли нейтрофилы, 66% — лим-
птомов раздражения брюшины нет. Олигоурия. Больной фоциты, белок определялся в количестве 4,6 г/л, глюкоза
выполнена люмбальная пункция, произведен забор мате- 1,2 ммоль/л, лактат 8,6 ммоль/л. Методом ПЦР в ликворе
риала для лабораторных исследований. В анализе ликвора выявлена ДНК Listeria monocytogenes. В ОРИТ проведено

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, АПЕРЕЛЬ 2020, № 4, www.lvrach.ru 61

Актуальная тема

лечение согласно стандартам (комплексная интенсивная Врачи различных специальностей должны быть насто-
терапия, респираторная поддержка, антибактериальная, рожены в отношении листериоза у пациентов с лихорадкой
противоотечная, дезинтоксикационная, седативная тера- неуточненной этиологии, особенно в сочетании с пораже-
пия). При динамическом наблюдении в ликворе вплоть ниями ЦНС, входящих в группу риска. Дифференциальный
до 04.07.19 г. сохранялся ксантохромный цвет, 3-значный диагноз следует проводить с менингитами и менингоэнце-
цитоз с преобладанием лимфоцитов до 70%, содержание фалитами другой этиологии [4]. Данные по дифференци-
белка колебалось в интервале от 6,0–4,87 г/л, глюкозы альной диагностике представлены в таблице.
3,1–6,6 ммоль/л. На фоне проводимой терапии состояние
больной стабилизировалось. 01.07.19 г. пациентку переве- В постановлении главного государственного санитарного
ли в 3-е инфекционное отделение (отделение менингитов). врача Российской Федерации от 29 декабря 2010 г. № 186
В отделении была продолжена антибактериальная тера- «Об утверждении СП 3.1.7.2817-10 «Профилактика листе-
пия (ванкомицин 1,0 г × 2 раза в сут, Меронем (меропенем) риоза у людей» отмечена необходимость выявления боль-
2,0 г × 3 раза в сут, Сульперазон (цефоперазон + сульбак- ных с листериозом. Обследованию на листериоз подлежат
там) 2,0 г × 3 раза в сут), инфузионная, сосудистая терапия. лица с признаками любых инфекционных заболеваний,
имеющие связь с неблагополучным по листериозу хозяй-
При проведении люмбальной пункции 04.07.19 г. полу- ством; лица с рецидивирующими ангинами, симптома-
чен бесцветный прозрачный ликвор, цитоз 21 клетка ми инфекционного заболевания с лимфаденитом, конъ-
в 1 мкл, из 25 клеток: 23 лимфоцита, 2 моноцита, белок юнктивитом, септическими проявлениями, явлениями
1,1 г/л, глюкоза 2,5 ммоль/л. Однако в общем анализе крови менингита и энцефалита, профессионально связанные
за этот период отмечалось прогрессирующее снижение с животными, переработкой животноводческой продук-
гемоглобина со 108 до 73 г/л, количество эритроцитов сни- ции (ветеринарные специалисты); пожилые лица и лица
зилось до 2,43 × 1012/л, выявлялся пойкилоцитоз (овало- с иммунодефицитом с признаками менингита и менинго-
циты), сохранялась тромбоцитопения. После переливания энцефалита без установленной ранее причины состояния;
тромбоцитарной массы количество тромбоцитов повыси- лица в септическом состоянии без установленного ранее
лось с 36,0 × 109/л до 128,0 × 109/л. диагноза.

В биохимическом анализе крови отмечались гипо- Окончательный диагноз листериоза выставляется на
протеинемия до 40,9 г/л, гипоальбуминемия до 20,9 г/л. основании клинической картины сепсиса, менинги-
Показатели аминотрансфераз (аланинаминотрансфера- та и менингоэнцефалита с учетом эпидемиологического
за, аспартатаминотрансфераза) колебались в пределах анамнеза при подтверждении наличия листерий в орга-
от 105 Ед/л до нормальных показателей. Отмечалось сни- низме человека (в первую очередь из стерильных поло-
жение протромбинового индекса до 33%. При компью- стей: ликвора, крови, плевральной и суставной жидкости)
терной томографии органов грудной клетки была выявле- любым из существующих методов диагностики, а также
на двусторонняя полисегментарная очаговая пневмония. при лабораторном подтверждении случая листериоза
Компрессионный ателектаз нижней доли левого легкого. у контактного животного или подтверждении наличия
Гидроперикард. Двусторонний гидроторакс. При ультра- листерий в продукте питания, употребленном больным.
звуковом исследовании органов брюшной полости: гепа- Пациенты с подозрением на листериоз госпитализируют-
тоспленомегалия, диффузные изменения в паренхиме ся в стационар по клиническим или эпидемиологическим
печени, поджелудочной железы, почек и паранефральной показаниям [6].
клетчатки. Свободная жидкость в малом тазу в небольшом
объеме. Таким образом, о листериозной природе менингита,
менингоэнцефалита следует прежде всего думать в случае
На фоне лечения состояние сохранялось тяжелым. Паци- развития последнего у лиц старше 50 лет, после предше-
ентка была в сознании, доступна контакту, но оставалась ствующего гастроэнтерита, что довольно часто отмечается
вялой, сонливой. При разговоре быстро истощалась. Голов- у пациентов. Особого внимания заслуживают пациен-
ная боль не беспокоила, менингеальные знаки не опреде- ты с иммуносупрессивными состояниями. Листериозные
лялись. Температура тела нормальная. Дыхание самостоя- менингиты, как правило, сочетаются с одновременным
тельное на атмосферном кислороде, SpО2 96–97%. Дыхание поражением вещества мозга, т. е., по сути, являются менин-
жесткое, кашлевой рефлекс снижен. Из отверстия трахео- гоэнцефалитами, во всех случаях протекают крайне тяже-
стомы выделялась гнойная мокрота. Тоны сердца приглу- ло и в 25–30% случаев заканчиваются летально. Клиниче-
шены, ритм правильный. АД 100/60 мм рт. ст. Мышечная ское течение менингита является достаточно типичным,
сила в конечностях снижена, D < S (верхние конечности). имеются некоторые особенности, характеризующие его
Отмечалась отечность конечностей, пастозность спины, листериозную природу. В отличие от менингитов, вызван-
живота. Несмотря на проводимую терапию 17.07.19 г. насту- ных другими бактериями, при листериозном менингите
пила остановка дыхания и сердечной деятельности. Конста- чаще отмечаются судороги, расстройство координации
тирована смерть. движений, тремор, нарушение психического состояния.
Ригидность мышц затылка может не определяться у мно-
Таким образом, у больной имело место тяжелое течение гих больных, изменения в спинномозговой жидкости не
листериоза, септическая форма с поражением ЦНС (менин- столь значительны, как при других гнойных менингитах.
гоэнцефалит) и развитием синдрома полиорганной недо- Это необходимо учитывать при назначении лечения этим
статочности, что явилось причиной смерти. пациентам [7].

Приведенные выше два клинических примера свидетель- Учитывая появление вспышек листериоза по всему миру,
ствуют о возможно тяжелом течении листериоза с пора- значительную тяжесть болезни, Всемирная организация
жением ЦНС, развитием полиорганной недостаточности здравоохранения активно занимается разработкой профи-
у больных, относящихся к группе риска. В данном случае лактических мер. Меры профилактики листериоза, реко-
это пациентки старше 50 лет с неблагоприятным премор- мендуемые ВОЗ, схожи с рекомендациями по профилактике
бидным фоном и длительной иммуносупрессией.

62 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, АПРЕЛЬ 2020, № 4, www.lvrach.ru

Актуальная тема

Таблица

Дифференциальный диагноз менингоэнцефалитической формы листериоза

Симптомы Листериозный менингит Менингококковый Пневмококковый Менингит, Туберкулезный
менингит менингит вызванный менингит
гемофильной
палочкой типа b

Возраст Любой Любой, чаще дети Любой 1–18 лет Любой
до 2 лет

Эпидемиологический Употребление салатов Из очага или без Без особенностей Без особенностей Социальные факторы
анамнез из сырых овощей, мясных особенностей или контакт с больным,
продуктов в вакуумной в анамнезе — легочный
упаковке, контакт с сырым или внелегочный
мясом, наличие грызунов туберкулез,
ВИЧ-инфекция

Преморбидный фон Снижение иммунитета Назофарингит Пневмония Пневмония, Другие формы
или без особенностей ЛОР-патология, туберкулеза
черепно-мозговая
травма

Начало болезни Острое, подострое Острое, бурное Острое Острое или Постепенное,
постепенное прогрессирующее

Жалобы Головная боль, рвота, Резкая головная боль, Головная боль, Головная боль, Головная боль,
повышение температуры повторная рвота, повторная рвота, лихорадка, озноб лихорадка, озноб
до 38–39 °С повышение температуры повышение
до 39–40 °С, озноб температуры до
39–40 °С, озноб

Наличие экзантемы Первичный кожный В сочетании При септицемии — Не характерна Не характерна
листериозный аффект с менингоккемией — возможна
на разной стадии развития геморрагическая сыпь геморрагическая
в анамнезе сыпь (петехии)

Менингеальные Отрицательные или Резко выраженные Становятся Становятся Умеренно выраженные,
симптомы умеренно выраженные, с нарастанием в первые выраженными выраженными в динамике
в динамике с нарастанием часы болезни со 2–3 суток со 2–4 суток с нарастанием

Органные поражения Энцефалит, гепатомегалия, Пневмония, эндокардит, Пневмония, Пневмония, отит, Специфическое
спленомегалия, артрит, иридоциклит. эндокардит гайморит, артрит, поражение различных
лимфаденопатия, ангина, При осложнении — конъюнктивит, органов, туберкулез
пневмония, поражение кровоизлияние и некроз эпиглоттит лимфоузлов при
почек, сердца и др. надпочечников, отек гематогенной
головного мозга и др. диссеминации

других болезней пищевого происхождения. Лица из групп 2. Листериоз / Информационный бюллетень ВОЗ. 20.02.2018.
риска должны: избегать потребления молочных продук- 3. Информационный сборник статистических и аналитических матери-
тов, приготовленных из непастеризованного молока, мяс-
ных полуфабрикатов и готовых к употреблению продуктов, алов. В кн.: Инфекционная заболеваемость в субъектах Российской
а также морепродуктов холодного копчения. Важно соблю- Федерации в 2017—2018 гг. Часть 3. М.: Федеральный центр гигиены
дать срок годности и температуры хранения, указанные и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2018.
на упаковке готовых к употреблению пищевых продуктов. 4. Ющук Н. Д. Инфекционные болезни: национальное руководство /
Тепловая обработка продуктов перед их употреблением Под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. 2-е изд. переработ. и дополн.
является еще одним эффективным способом уничтожения М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 1101 с.
бактерий [2]. ■ 5. Кареткина Г. Н. Листериоз // Лечащий Врач. 2008. № 9. С. 31–35.
6. «Об утверждении СП 3.1.7.2817-10 «Профилактика листериоза у людей»:
Литература постановление главного государственного санитарного врача РФ
от 29.12.2010 г. № 186.
1. О вспышке листериоза в Испании / Информационный бюллетень 7. Кладова О.В. и др. К вопросу дифференциальной диагностики
листериоза // Детские инфекции. 2019; № 18 (3).
Управления Роспотребнадзора по Калининградской области.

05.12.2019.

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, АПЕРЕЛЬ 2020, № 4, www.lvrach.ru 63

ПОД СТЕКЛО

Таблица
Концентрации местных анестетиков, обычно не вызывающие на практике реакции при постановке кожных проб

Препарат Прик-тесты Внутрикожные тесты

Максимальная концентрация Мг/мл Разведение Мг/мл Разведение Нг/мл
и/или разведение

Бупивакин 2,5 Неразведенный 2,5 1/10 250

Лидокаин 10 Неразведенный 10 1/10 1000

Мепивакаин 10 Неразведенный 10 1/10 1000

Ропивакаин 2 Неразведенный 2 1/10 200

* Д. Ш. Мачарадзе. Аллергия на местные анестетики? Роль аллерголога // Лечащий Врач. 2015. № 7.

Таблица

Лечение синдрома энтероколита, вызванного пищевыми протеинами В хронических случаях
В острых случаях

При легкой степени нарушений — прием жидкости внутрь Исключение причинно-значимого пищевого продукта из рациона

При умеренной и тяжелой степени: 20 мл/кг изотонического При обезвоживании — внутривенные вливания
раствора в/в

Стероиды в/в: метилпреднизолон 1 мг/кг (максимум 60–80 мг) Если причина — коровье молоко, назначают гидролизат казеина,
аминокислотную или соевую смесь

Вазопрессоры — при тяжелой гипотензии Бикарбонат натрия — при ацидемии

Бикарбонат натрия — при ацидемии Метиленовый синий — при метгемоглобинемии

Метиленовый синий — при метгемоглобинемии

* Д. Ш. Мачарадзе. Лечение пищевой аллергии: современные подходы // Лечащий Врач. 2016. № 4.

Таблица

Рекомендуемая глюкокортикостероидная терапия при эозинофильном эзофагите

Глюкокортикостероиды Возраст, «начальные дозы»

Ингаляционные: Дети: 88–440 мкг u 2–4 раза в день (до максимальной дозы для взрослых)
Флутиказон (ДАИ) Взрослые: 440–880 мкг u 2 раза в день

Будесонид раствор (небула) Дети (возраст < 10 лет): 1 мг/сут

Дети старшего возраста и взрослые: 2 мг/сут
После приема не следует полоскать рот или есть/пить в течение 30 мин

Системные Преднизолон: 1–2 мг/кг

* Д. Ш. Мачарадзе. Лечение пищевой аллергии: современные подходы // Лечащий Врач. 2016. № 4.

64 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, АПРЕЛЬ 2020, № 4, www.lvrach.ru