นักเรียนยากจน 65

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทนุ การศกึ ษานักเรียนยากจน

โรงเรยี น ชุมชนบา้ นนำ้ ดิบ สพป./สพม. สพป.แมฮ่ ่องสอน เขต 2
ปรีดิพา ช้ัน ประถมศกึ ษาปที ี่ 3 / 1
1. ขอ้ มูลนกั เรยี น ชือ่ นกั เรยี น เดก็ ชาย กิตตโิ ชติ นามสกลุ

เลขประจำตวั ประชาชน 1 5 8 0 4 0 1 3 6 7 9 8 7

สถานภาพครอบครวั พ่อแม่อยดู่ ้วยกัน พอ่ แม่แยกกันอยู่ พอ่ แมห่ ยา่ รา้ ง พ่อเสียชีวติ /สาบสญู แม่เสยี ชวี ติ /สาบสญู เสียชวี ิตทัง้ คู/่ สาบสญู พ่อ/แม่ทอดทิ้ง
นักเรียนอาศยั อยู่กบั พ่อ/แม่
ญาติ อยู่ลำพงั ผู้อปุ การะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบัน

ช่ือผูป้ กครองนกั เรยี น นาย อุทยั นามสกลุ ปรดี พิ า ความสัมพนั ธก์ ับนักเรียน บิดา
การศกึ ษาสูงสดุ มธั ยมศกึ ษาตอนตน้ อาชีพ รับจ้างรายวัน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรือนที่ติดตอ่ ได้ 0932861172

เลขประจำตัวประชาชน 8 5 8 0 4 7 3 0 0 0 4 0 8 ไมม่ ีบัตรประจำตัวประชาชน

ไดส้ วสั ดิการแหง่ รฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครงึ่ /เราชนะ/ม.33เรารกั กัน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตัวนกั เรียน) รวม 3 คน (หากอาศยั อยู่ในครวั เรือนสถาบัน ให้ขา้ มไปตอบขอ้ ท่ี 4)

(สมาชกิ ในครัวเรอื นหมายถงึ สมาชิกท่มี ีค่าใชจ้ า่ ยรว่ มกนั )

คน ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉล่ียตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ ศกึ ษา พกิ ารทางร รวม
บตั รทที่ างราชการ กับนักเรียน สงู สดุ ค่าจ้าง ประกอบ ธรุ กิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลี่ยตอ่
่างกาย เงินเดือน อาชีพ ส่วนตวั จากรัฐ จากแหลง่ เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ,เบ อ่ืนๆ(เงิน
สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จา่ ย) ้ยี ผสู้ ูง โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 6,000.00 (หลังหัก ครอบครวั 6,000.00
เครอ่ื ง 4,000.00 ค่าใช้จ่าย) อายุ,เงนิ ,ค่าเช่า 4,000.00
หมาย /) อดุ หนนุ และอื่นๆ)
อืๆ่ จาก, 10,000.00
- รฐั บาล) 0.00 3,333.33

1 เดก็ ชายกิตติโชติ 1580401367987 นักเรียน ประถมศกึ ษ 8 - 0.00 0.00 0.00
ปรีดิพา า
-
2 นายอุทัย ปรีดิพา 8580473000408 บิดา มัธยมศกึ ษา 31 0.00 0.00 0.00 0.00
ตอนตน้

3 นางสาววมิ ล 1580400094618 นา้ ประถมศึกษ 34 0.00 0.00 0.00 0.00
ษมากมลชยั า

4

5

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รวั เรอื น (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รัวเรือนเฉลยี่ ต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชิกท้งั หมด จากขอ้ 2)

3. ขอ้ มลู สถานะของครัวเรอื น (ใสเ่ ครอื่ งหมาย หนา้ ขอ้ ทตี่ รงกับความเปน็ จรงิ เลอื กไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรือนมีภาระพึ่งพงิ ดังนี้
มีคนพิการ/เจบ็ ป่วยเรอ้ื รัง มีผู้สงู อายเุ กินกว่า 60 ปี
3.2 การอยูอ่ าศยั
3.3 ลักษณะท่อี ยอู่ าศยั (บันทึกส่งิ ทเ่ี หน็ ) เป็นพอ่ /แมเ่ ลีย้ งเดีย่ ว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ีไม่ใช่ นกั เรยี น/นกั ศึกษา)

วัสดทุ ีใ่ ชท้ ำพนื้ บา้ น (ไม่ใชใ่ ตถ้ ุนบา้ น) ครวั เรือนไมม่ ีภาวะพึ่งพิง
วัสดุทีใ่ ชท้ ำฝาบ้าน
วสั ดทุ ใี่ ช้ทำหลงั คา อยบู่ า้ นตนเอง/เจ้าของบา้ น อยู่บ้านเช่า จ่ายค่าเชา่ เดอื นละ 1000 บาท

อยู่กับผอู้ นื่ /อยฟู่ รี หอพกั

กระเบ้อื ง/เซรามคิ ปาเก้/ไม้ขดั เงา ซีเมนตเ์ ปลอื ย ไม้กระดาน
อ่นื ๆ
ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสื่อนำ้ มนั ไม่ไผ่ ดนิ /ทราย ไม้กระดาน
ดิน ไวนลิ และอ่นื ๆ
ฉาบซีเมนต์ อฐิ /กอ้ นปูน/อฐิ บล็อค สังกะสี

ไมอ้ ัด สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด ไมไ่ ผ/่ ทอ่ นไม/้ เศษไม้

โลหะ (เชน่ สังกะส/ี เหลก็ /อลมู เิ นยี ม) กระเบือ้ ง/เซรามิค ไมก้ ระดาน

ใบไม/้ วสั ดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ อืน่ ๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2

มหี อ้ งสว้ มอยู่ที่อย่อู าศัย/บรเิ วณ มี ไมม่ ี

3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีทีด่ นิ น้อยกวา่ 1 ไร่ มที ด่ี นิ 1 ถึง 5 ไร่ มที ีด่ ินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำดม่ื
3.6 แหล่งไฟฟ้า นำ้ ดม่ื บรรจุขวด/ตู้หยอดนำ้ นำ้ ประปา นำ้ บ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ที่ใชง้ านได้)
ไม่มีไฟฟา้ /ไมม่ ีเครื่องกำเนิดไฟฟา้ ชนิดอื่น ๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรือน (ทใี่ ช้งานได้)
มไี ฟฟ้า [ เครื่องปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ]

รถยนต์นัง่ สว่ นบุคคล [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถปิกอัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถไถ/รถเก่ยี วข้าว/รถประเภทเดียวกนั [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถมอเตอร์ไซต์/เรอื ประมงพนื้ บ้าน (ขนาดเลก็ ) ไม่มียานพาหนะในครัวเรือน

คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เครอ่ื งซักผา้ ตู้เยน็ ไมม่ ขี องใช้ดังกลา่ ว

4. ขอ้ มูลท่วั ไปของสถาบัน ตอบสว่ นนีเ้ ฉพาะกรณนี ักเรียนอาศยั อยู่ในครัวเรอื นสถาบนั วดั /ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อ่ืนๆ
ประเภทสถาบัน มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบยี น)
จังหวดั -
ชือ่ สถาบนั - เบอรโ์ ทรศัพท์ -

ชอ่ื ผูร้ ับผิดชอบสถาบนั -

นกั เรียนรายน้ีอยกู่ บั สถาบนั ตัง้ แตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศยั ในสถาบันแบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลบั บา้ นเสาร-์ อาทิตย์/ชว่ งปิดภาคเรยี น
สถาบนั ให้ความช่วยเหลือแก่นกั เรียนรายน้ีด้วยวธิ ี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)

ใหเ้ งนิ สด ให้ส่งิ ของ ใหท้ ่ีพกั อาศยั ให้อาหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลดา้ นการศึกษา ดูแลด้านสขุ ภาพ

สถาบนั มรี ายจา่ ยเฉลยี่ ในการดูแลนักเรียนรายน้ี - บาท/คน/ปี

สถาบนั มนี กั เรยี นในความดูแล ณ ปจั จบุ นั จำนวน - คน

สถาบันรับการสนับสนุน/รบั บริจาคในรูปเงินและสงิ่ ของ คิดเปน็ มลู คา่ - บาท/ปี

สถาบันมที ี่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะทใี่ ช้งานได้ - คนั

สถาบันมีความประสงค์รับเงินอุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏิบัตติ ามเง่อื นไขการรับทนุ สำหรบั นกั เรียน รายนี้หรอื ไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ
5. การเดินทางจากทีพ่ ักอาศยั ไปโรงเรียน

ระยะทาง 1 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ช่วั โมง 5 นาที คา่ ใชจ้ า่ ยในการเดนิ ทางไป-กลบั 500 บาท/เดอื น

วธิ ีเดนิ ทางหลัก เดนิ จกั รยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนต์ส่วนตวั รถส่วนตวั

เรือสว่ นตัว จักรยานยนตร์ บั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้ังท่พี ักอาศยั นกั เรยี นในปัจจุบัน บ้านเลขท่ี 115 หมู่ท่ี 13 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง แมย่ วม อำเภอ/เขต แมส่ ะเรยี ง จังหวัด แมฮ่ อ่ งสอน รหสั ไปรษณีย์ 58110

7. ภาพถ่ายที่พกั อาศยั ของนักเรียนในปัจจุบัน

ภาพท่พี กั อาศัยของนกั เรียนไดม้ ากจาก คณุ ครูลงเยย่ี มบา้ นด้วยตนเอง ใหน้ ักเรียนถา่ ยภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยที่พกั อาศยั /หอพัก ของนกั เรยี น ภาพถ่ายครัวเรอื นสถาบัน
ภาพถา่ ยนักเรยี นคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

ท่พี กั อาศยั อยตู่ า่ งจังหวัด ทพ่ี ักอาศยั อยู่ต่างประเทศ ไม่อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพทพี่ กั อาศยั
รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนกั เรียน
(กรุณาถา่ ยให้เหน็ หลงั คาและฝาผนังของทีพ่ ักอาศยั ทง้ั หลัง) รปู ท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน
(กรุณาถา่ ยให้เหน็ พน้ื และบรเิ วณภายในของท่พี ักอาศัย)

หมายเหตุ: กรณีถา่ ยภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบา้ นอยตู่ ่างอำเภอ/ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ ับอนญุ าตให้ถ่ายภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรยี นคกู่ บั ปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หนา้ 3

8. การรับรองข้อมูล

ข้าพเจ้าขอให้การรบั รองวา่ ขอ้ มูลในขอ้ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรบั เงนิ อดุ หนนุ นกั เรียนยากจนฉบับน้ี เปน็ ข้อมลู ของขา้ พเจา้ จริง
9. ข้อมลู ส่วนบุคคล

ขา้ พเจ้ารับทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ข้อมูลสว่ นบุคคลของขา้ พเจ้า กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพ่อื การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอื่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการคมุ้ ครองข้อมูลสว่ นบคุ คลของ กสศ.
ทไี่ ดป้ ระกาศผา่ นเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กชาย กิตตโิ ชติ ปรดี ิพา ลงชอ่ื ................................................................ผ้ปู กครอง
ลงช่อื ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ย..อ...ุท..ัย....ป...ร..ีด..ิพ...า..................................)

(....เ..ด..ก็...ช..า..ย...ก...ิต..ต...ิโ.ช..ต...ิ .ป...ร..ีด..ิพ...า.....................)

นักเรยี นทม่ี อี ายุเกิน 10 ปใี ห้ลงนามสว่ นนี้ดว้ ย หากไมถ่ ึงให้ผปู้ กครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรับรองข้อมลู โดยเจ้าหนา้ ทข่ี องรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 3580400262291
ข้าพเจา้ นายสมคดิ กันทะวงศ์
ตำแหน่ง ผู้ใหญบ่ ้าน

ขอรบั รองวา่ ขอ้ มลู ข้างตน้ เป็นข้อมูลของนกั เรียนจริง
ไม่ขอรับรอง เน่ืองจาก -

ขา้ พเจา้ วา่ ท่รี อ้ ยตรีกติ ตพิ งษ์ ทินแย่ง ลงชื่อ................................................................เจ้าหน้าทขี่ องรฐั
ขอรบั รองว่าขอ้ มลู ข้างตน้ เปน็ ข้อมูลของนักเรยี นจริง (....น...า..ย..ส...ม..ค...ดิ ...ก...ัน..ท...ะ..ว..ง..ศ..์..........................)

ผ้อู ำนวยการโรงเรยี น ชุมชนบ้านน้ำดิบ

ลงชอ่ื ....ว...่า.ท...รี่..้อ...ย..ต..ร..กี...ติ ..ต..พิ...ง..ษ...์ ..ท...ิน...แ..ย..ง่...............ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา
(....ว...า่ .ท...่ีร..้อ...ย..ต..ร..ีก...ติ ..ต..พิ...ง..ษ...์ ..ท...ิน...แ..ย..ง่...............)

ครผู เู้ ยี่ยมบ้าน/สำรวจขอ้ มูล
ได้มีการแจ้งวัตถุประสงค์การขอขอ้ มูลตามแบบขอรบั
เงนิ อุดหนุนนกั เรยี นยากจนแกผ่ ูใ้ หข้ อ้ มูลเรยี บร้อยแล้ว

ลงชอื่ ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..น...ฤ..ม...ล...ม...ุธ..ะ..จ..ิต...........................)

ตำแหน่ง............................................................

ผ้บู ันทกึ ขอ้ มูล นางสาวนฤมล มุธะจติ บันทกึ ขอ้ มลู วันที่ 19 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหน่วยงานของรฐั จดั ตั้งขึน้ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอ่ื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ตงั้ อยูเ่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ช้นั 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรบั ทุนการศึกษานักเรียนยากจน

โรงเรยี น ชุมชนบ้านน้ำดิบ สพป./สพม. สพป.แมฮ่ อ่ งสอน เขต 2
เลศิ ชวี นิ ช้ัน ประถมศกึ ษาปีที่ 3 / 1
1. ข้อมูลนักเรยี น ชอ่ื นักเรียน เดก็ ชาย ชานน นามสกลุ

เลขประจำตวั ประชาชน 5 5 8 0 4 0 1 0 7 9 2 0 8

สถานภาพครอบครัว พอ่ แม่อยู่ด้วยกนั พ่อแมแ่ ยกกนั อยู่ พอ่ แมห่ ยา่ รา้ ง พอ่ เสยี ชีวิต/สาบสญู แม่เสียชีวติ /สาบสูญ เสียชวี ติ ทง้ั คู่/สาบสูญ พ่อ/แมท่ อดทง้ิ
นกั เรียนอาศัยอยูก่ บั พอ่ /แม่
ญาติ อยู่ลำพงั ผ้อู ปุ การะ/นายจา้ ง ครวั เรือนสถาบัน

ชือ่ ผปู้ กครองนักเรียน นางสาว หน่อปะ นามสกลุ เลศิ ชวี นิ ความสัมพนั ธก์ บั นกั เรียน มารดา
การศกึ ษาสูงสดุ ประถมศึกษา อาชพี รบั จา้ งรายวัน เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรอื นท่ตี ิดตอ่ ได้ 0647808829

เลขประจำตัวประชาชน 8 5 8 0 4 7 3 0 0 4 2 3 3 ไม่มีบัตรประจำตวั ประชาชน

ได้สวัสดิการแหง่ รฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครงึ่ /เราชนะ/ม.33เรารักกัน)

2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตวั นกั เรยี น) รวม 4 คน (หากอาศยั อยใู่ นครวั เรือนสถาบัน ให้ข้ามไปตอบขอ้ ที่ 4)

(สมาชิกในครวั เรือนหมายถึง สมาชิกทีม่ คี า่ ใชจ้ า่ ยร่วมกนั )

คน ช่ือ-นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉล่ียต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บัตรท่ที างราชการ กบั นกั เรยี น สงู สดุ คา่ จ้าง ประกอบ ธุรกจิ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลีย่ ตอ่
่างกาย เงินเดอื น อาชพี ส่วนตัว จากรฐั จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงนิ บำนาญ,เบ อื่นๆ(เงิน
สติปญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใชจ้ ่าย) ้ยี ผู้สูง โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 3,000.00 (หลังหกั ครอบครัว 3,000.00
เคร่อื ง 7,500.00 ค่าใชจ้ ่าย) อายุ,เงิน ,ค่าเช่า 7,500.00
หมาย /) อดุ หนนุ และอน่ื ๆ)
0.00 อ่ืๆ จาก, 0.00
- รัฐบาล) 0.00
- 10,500.00
1 เด็กชายชานน 5580401079208 นกั เรยี น ประถมศกึ ษ 9 - 0.00 0.00 0.00 2,625.00
เลศิ ชีวนิ า -

2 นางสาวหน่อปะ 8580473004233 มารดา ประถมศึกษ 32 0.00 0.00 0.00 0.00
เลิศชวี นิ า

3 นายชัย 0580489006103 บิดา ประถมศกึ ษ 44 0.00 0.00 0.00 0.00
า

4 เดก็ ชายชยั วิชญ์ 5580401079216 น้องชาย ตำ่ กว่าประถ 4 0.00 0.00 0.00 0.00
เลศิ ชีวนิ มศกึ ษา

5

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครัวเรอื น (รายการที่ 1 - 10)

รายไดค้ รวั เรอื นเฉลยี่ ต่อคน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกทง้ั หมด จากขอ้ 2)

3. ขอ้ มูลสถานะของครวั เรอื น (ใส่เครื่องหมาย หนา้ ข้อทีต่ รงกับความเป็นจริง เลอื กได้มากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรือนมีภาระพึ่งพงิ ดงั น้ี
มคี นพิการ/เจบ็ ปว่ ยเรอ้ื รัง มีผสู้ ูงอายเุ กินกว่า 60 ปี
3.2 การอยู่อาศัย
เปน็ พอ่ /แมเ่ ลยี้ งเด่ียว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไี่ มใ่ ช่ นกั เรียน/นักศกึ ษา)
3.3 ลักษณะทีอ่ ยู่อาศัย (บันทึกสง่ิ ที่เห็น)
วัสดทุ ่ีใช้ทำพนื้ บ้าน (ไม่ใชใ่ ตถ้ ุนบ้าน) ครวั เรือนไม่มภี าวะพง่ึ พงิ

วสั ดุที่ใชท้ ำฝาบ้าน อยบู่ ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยบู่ ้านเชา่ จ่ายค่าเช่าเดือนละ - บาท

อยูก่ บั ผอู้ ่นื /อยู่ฟรี หอพกั

กระเบือ้ ง/เซรามคิ ปาเก/้ ไมข้ ัดเงา ซีเมนต์เปลอื ย ไม้กระดาน
ดิน/ทราย อน่ื ๆ
ไวนิล/กระเบอื้ งยาง/เสอ่ื น้ำมนั ไม่ไผ่ สังกะสี ไมก้ ระดาน
ไมไ่ ผ/่ ท่อนไม/้ เศษไม้ ดนิ ไวนลิ และอ่นื ๆ
ฉาบซเี มนต์ อฐิ /กอ้ นปูน/อิฐบล็อค

ไม้อัด สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร/์ ซีเมนต์บอรด์

วสั ดทุ ่ใี ชท้ ำหลังคา โลหะ (เช่น สงั กะส/ี เหล็ก/อลมู ิเนยี ม) กระเบือ้ ง/เซรามิค แบบ นร.01 หนา้ 2
มหี ้องสว้ มอยู่ทอ่ี ยู่อาศัย/บริเวณ
ใบไม/้ วสั ดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก ไมก้ ระดาน
อืน่ ๆ

มี ไมม่ ี

3.4 ที่ดินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินน้อยกว่า 1 ไร่ มที ี่ดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีที่ดินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำด่มื
3.6 แหล่งไฟฟา้ น้ำดืม่ บรรจขุ วด/ตูห้ ยอดน้ำ นำ้ ประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น (ท่ีใชง้ านได)้
ไมม่ ไี ฟฟ้า/ไม่มีเคร่ืองกำเนดิ ไฟฟา้ ชนดิ อืน่ ๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรอื น (ทใี่ ชง้ านได)้
มีไฟฟ้า [ เครอื่ งป่ันไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ]

รถยนต์น่งั ส่วนบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถปิกอัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถไถ/รถเก่ียวขา้ ว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต์/เรอื ประมงพ้นื บ้าน (ขนาดเล็ก) ไมม่ ียานพาหนะในครวั เรือน

คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เคร่ืองซกั ผา้ ตู้เยน็ ไม่มีของใช้ดงั กล่าว

4. ข้อมูลทวั่ ไปของสถาบนั ตอบสว่ นนเ้ี ฉพาะกรณนี ักเรยี นอาศัยอยูใ่ นครวั เรอื นสถาบนั

ประเภทสถาบนั มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มลู นิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อน่ื ๆ
จงั หวัด -
ชือ่ สถาบัน - เบอรโ์ ทรศพั ท์ -
ชอ่ื ผู้รบั ผดิ ชอบสถาบัน -

นกั เรียนรายนี้อย่กู ับสถาบนั ต้ังแตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศยั ในสถาบันแบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลบั บ้านเสาร-์ อาทติ ย์/ชว่ งปิดภาคเรยี น
สถาบนั ใหค้ วามชว่ ยเหลอื แก่นกั เรียนรายน้ีด้วยวิธี (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ)

ใหเ้ งินสด ให้สิง่ ของ ให้ท่ีพักอาศยั ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดูแลด้านการศกึ ษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ
คน บาท/คน/ปี
สถาบันมีรายจา่ ยเฉลยี่ ในการดูแลนักเรยี นรายน้ี -

สถาบนั มนี กั เรียนในความดแู ล ณ ปจั จุบนั จำนวน -

สถาบันรับการสนบั สนนุ /รับบรจิ าคในรูปเงินและส่งิ ของ คิดเปน็ มูลค่า - บาท/ปี

สถาบันมีท่ดี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ใี ชง้ านได้ - คัน

สถาบันมคี วามประสงคร์ ับเงนิ อุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ิตามเงอ่ื นไขการรับทนุ สำหรบั นักเรียน รายน้ีหรอื ไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ

5. การเดินทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรียน

ระยะทาง 2 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 5 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 500 บาท/เดอื น

วธิ เี ดินทางหลกั เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตวั

เรือส่วนตวั จักรยานยนต์รับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง
ถนน -
6. ท่ีต้งั ทพี่ ักอาศยั นักเรยี นในปจั จบุ ัน บ้านเลขท่ี 222/2 หมทู่ ี่ 13 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง แม่ยวม อำเภอ/เขต แม่สะเรยี ง จังหวัด แม่ฮอ่ งสอน รหสั ไปรษณีย์ 58110

7. ภาพถา่ ยท่ีพกั อาศยั ของนกั เรียนในปจั จุบัน คุณครลู งเยีย่ มบา้ นด้วยตนเอง ใหน้ กั เรยี นถ่ายภาพมาให้
ภาพท่พี กั อาศัยของนกั เรียนได้มากจาก ภาพถา่ ยท่พี กั อาศยั /หอพกั ของนกั เรียน ภาพถา่ ยครัวเรือนสถาบนั
ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยนกั เรยี นคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

ทพี่ ักอาศยั อย่ตู ่างจงั หวดั ทพ่ี กั อาศยั อยูต่ า่ งประเทศ ไม่อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพทพ่ี กั อาศัย
รปู ท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนกั เรียน
(กรุณาถา่ ยให้เหน็ หลังคาและฝาผนังของทีพ่ ักอาศยั ท้ังหลัง) รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรยี น
(กรุณาถ่ายใหเ้ หน็ พ้นื และบรเิ วณภายในของทพี่ ักอาศยั )

หมายเหตุ: กรณถี า่ ยภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยตู่ า่ งอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ตา่ งประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนุญาตให้ถา่ ยภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนักเรยี นคกู่ ับปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หนา้ 3

8. การรบั รองข้อมูล

ขา้ พเจา้ ขอให้การรับรองวา่ ข้อมูลในข้อ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรับเงนิ อดุ หนุนนักเรยี นยากจนฉบับนี้ เป็นขอ้ มูลของขา้ พเจา้ จริง
9. ข้อมูลส่วนบคุ คล

ข้าพเจา้ รบั ทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ข้อมลู ส่วนบคุ คลของขา้ พเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพอ่ื การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคุ้มครองขอ้ มลู ส่วนบคุ คลของ กสศ.
ท่ไี ด้ประกาศผ่านเวบ็ ไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ ชาย ชานน เลิศชวี ิน ลงชอ่ื ................................................................ผ้ปู กครอง
ลงชอ่ื ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..ห...น..่อ...ป..ะ....เ.ล...ิศ..ช..วี..ิน.......................)

(....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ช...า..น..น....เ..ล..ิศ..ช...วี ..ิน........................)

นักเรียนทม่ี ีอายเุ กนิ 10 ปใี ห้ลงนามสว่ นน้ีดว้ ย หากไมถ่ งึ ให้ผู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรบั รองขอ้ มลู โดยเจ้าหนา้ ทขี่ องรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3580400262291
ขา้ พเจา้ นายสมคิด กันทะวงศ์
ตำแหนง่ ผูใ้ หญบ่ า้ น

ขอรบั รองว่าขอ้ มลู ขา้ งต้นเปน็ ข้อมลู ของนกั เรียนจริง
ไมข่ อรบั รอง เนือ่ งจาก -

ขา้ พเจ้า ว่าทรี่ อ้ ยตรีกติ ติพงษ์ ทินแยง่ ลงชอื่ ................................................................เจ้าหนา้ ท่ขี องรฐั
ขอรบั รองวา่ ข้อมูลข้างต้นเปน็ ขอ้ มูลของนักเรยี นจรงิ (....น...า..ย..ส...ม..ค...ิด...ก...ัน..ท...ะ..ว..ง..ศ..์..........................)

ผูอ้ ำนวยการโรงเรียน ชุมชนบ้านน้ำดบิ

ลงชื่อ....ว...่า.ท...่รี..้อ...ย..ต..ร..ีก...ิต..ต..ิพ...ง..ษ...์ ..ท...ิน...แ..ย..่ง...............ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา
(....ว...่า.ท...่รี..้อ...ย..ต..ร..กี...ิต..ต..พิ...ง..ษ...์ ..ท...ิน...แ..ย..ง่...............)

ครูผู้เยี่ยมบา้ น/สำรวจขอ้ มูล
ได้มกี ารแจง้ วัตถุประสงคก์ ารขอข้อมูลตามแบบขอรับ
เงินอดุ หนนุ นักเรียนยากจนแก่ผู้ให้ขอ้ มูลเรียบร้อยแล้ว

ลงชอ่ื ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..น...ฤ..ม...ล...ม...ุธ..ะ..จ..ติ...........................)

ตำแหน่ง............................................................

ผบู้ นั ทึกขอ้ มลู นางสาวนฤมล มุธะจิต บันทกึ ข้อมลู วันที่ 18 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหน่วยงานของรฐั จัดตง้ั ขนึ้ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ต้ังอยูเ่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ชนั้ 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทนุ การศึกษานักเรยี นยากจน

โรงเรียน ชมุ ชนบา้ นนำ้ ดิบ สพป./สพม. สพป.แม่ฮอ่ งสอน เขต 2
คำอ้าย ชน้ั ประถมศึกษาปที ี่ 3 / 1
1. ข้อมลู นกั เรยี น ช่ือนกั เรยี น เดก็ ชาย เทพณภัทร นามสกุล

เลขประจำตวั ประชาชน 1 5 8 0 4 0 1 3 6 9 6 7 0

สถานภาพครอบครวั พอ่ แม่อยดู่ ว้ ยกัน พ่อแมแ่ ยกกันอยู่ พ่อแม่หยา่ รา้ ง พ่อเสยี ชวี ติ /สาบสูญ แม่เสยี ชีวติ /สาบสญู เสียชวี ติ ท้งั คู/่ สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดท้งิ
นกั เรยี นอาศยั อย่กู ับ พอ่ /แม่
ญาติ อยูล่ ำพงั ผอู้ ปุ การะ/นายจา้ ง ครวั เรือนสถาบัน

ชอื่ ผู้ปกครองนกั เรยี น นาย ชัยณรงค์ นามสกลุ คำอา้ ย ความสัมพันธ์กับนักเรียน บิดา
การศกึ ษาสูงสุด ปริญญาตรี หรือสงู กว่า อาชพี พนกั งาน/ลูกจ้างประจำ/ข้าราชการ เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนทีต่ ิดต่อได้ 0856250158

เลขประจำตวั ประชาชน 3 5 8 0 4 0 0 2 6 2 0 3 7 ไม่มบี ัตรประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วสั ดกิ ารแห่งรฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครงึ่ /เราชนะ/ม.33เรารักกนั )

2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนักเรียน) รวม 7 คน (หากอาศัยอย่ใู นครัวเรอื นสถาบัน ใหข้ ้ามไปตอบขอ้ ที่ 4)

(สมาชิกในครวั เรือนหมายถึง สมาชิกทีม่ คี า่ ใชจ้ ่ายรว่ มกนั )

คน ชอื่ -นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉล่ียตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม
บัตรทท่ี างราชการ กับนกั เรยี น สงู สดุ ค่าจา้ ง ประกอบ ธรุ กิจ สวสั ดิการ รายได้ เฉลย่ี ต่อ
า่ งกาย เงนิ เดือน อาชพี ส่วนตวั จากรัฐ จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงนิ บำนาญ,เบ อืน่ ๆ(เงิน
สติปญั ญา( เกษตร ค่าใช้จา่ ย) ย้ี ผ้สู ูง โอนจาก 0.00
หากมีใส่ (หลังหัก ครอบครัว 16,720.00
เคร่อื ง คา่ ใช้จ่าย) อายุ,เงนิ ,ค่าเชา่ 9,000.00
หมาย /) อุดหนนุ และอืน่ ๆ)
อื่ๆ จาก, 700.00
รัฐบาล) 0.00 0.00

1 เดก็ ชายเทพณภัทร 1580401369670 นกั เรยี น ประถมศกึ ษ 9 - 0.00 0.00 0.00 0.00 600.00
คำอ้าย า - 16,720.00 0.00
- 9,000.00
2 นายชยั ณรงค์ คำอา้ ย 3580400262037 บดิ า ปรญิ ญาตรี 40 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 27,020.00
หรอื สงู กว่า - 0.00 3,860.00
- 0.00
3 นางโสภา คำอ้าย 1580400112845 มารดา ปริญญาตรี 33 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
หรือสูงกวา่

4 นางลยั คำอา้ ย ย่า ประถมศึกษ 75 0.00 0.00 700.00 0.00
า

5 เดก็ หญงิ รนิ ทร์ณภทั ร 1580401384351 นอ้ งสาว ประถมศกึ ษ 7 0.00 0.00 0.00 0.00
คำอ้าย า

6 นายละตน่ิ คำอา้ ย ปู่ ประถมศกึ ษ 70 0.00 0.00 600.00 0.00
า

7 เด็กหญงิ ดาวกิ า หลาน/ ต่ำกว่าประถ 3 0.00 0.00 0.00 0.00
นธิ เิ ป่ยี มปญั ญา เหลน มศึกษา

8

9

10

รวมรายไดค้ รัวเรอื น (รายการที่ 1 - 10)

รายได้ครัวเรือนเฉลย่ี ต่อคน (รวมรายไดค้ รัวเรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ทั้งหมด จากขอ้ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครวั เรือน (ใส่เคร่อื งหมาย หนา้ ข้อท่ีตรงกบั ความเปน็ จริง เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรอื นมีภาระพึ่งพิง ดงั น้ี
มคี นพกิ าร/เจบ็ ปว่ ยเรือ้ รงั มีผู้สูงอายเุ กนิ กว่า 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศยั
เปน็ พ่อ/แม่เล้ยี งเด่ยี ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไ่ี มใ่ ช่ นักเรียน/นักศึกษา)
3.3 ลักษณะท่ีอยู่อาศยั (บันทกึ ส่ิงทีเ่ หน็ )
วสั ดทุ ใี่ ชท้ ำพน้ื บา้ น (ไมใ่ ช่ใตถ้ นุ บา้ น) ครวั เรือนไม่มภี าวะพึง่ พิง

วสั ดทุ ี่ใชท้ ำฝาบา้ น อยู่บ้านตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยู่บา้ นเช่า จ่ายคา่ เชา่ เดือนละ - บาท

อย่กู บั ผ้อู ่นื /อยูฟ่ รี หอพกั

กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซเี มนตเ์ ปลือย ไมก้ ระดาน
ดิน/ทราย อ่นื ๆ
ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสือ่ น้ำมัน ไม่ไผ่ สงั กะสี ไมก้ ระดาน
ไมไ่ ผ/่ ท่อนไม/้ เศษไม้ ดิน ไวนลิ และอน่ื ๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/ก้อนปนู /อฐิ บล็อค

ไมอ้ ดั สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร/์ ซเี มนตบ์ อรด์

วสั ดทุ ่ีใช้ทำหลงั คา โลหะ (เชน่ สงั กะสี/เหลก็ /อลมู ิเนียม) กระเบ้อื ง/เซรามคิ แบบ นร.01 หน้า 2
มีหอ้ งส้วมอยู่ท่ีอยูอ่ าศยั /บริเวณ
ใบไม/้ วสั ดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ ไมก้ ระดาน
อื่นๆ

มี ไม่มี

3.4 ท่ดี นิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีท่ดี ินนอ้ ยกวา่ 1 ไร่ มที ี่ดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีที่ดินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ นำ้ ด่มื
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ น้ำดม่ื บรรจุขวด/ตู้หยอดนำ้ นำ้ ประปา น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ที่ใช้งานได้)
ไมม่ ีไฟฟา้ /ไมม่ เี ครื่องกำเนิดไฟฟ้าชนิดอน่ื ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรือน (ทใ่ี ชง้ านได)้
มไี ฟฟา้ [ เครือ่ งปนั่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ]

รถยนตน์ ัง่ ส่วนบุคคล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถปิกอัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถไถ/รถเกีย่ วขา้ ว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพืน้ บา้ น (ขนาดเลก็ ) ไม่มียานพาหนะในครัวเรอื น

คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เคร่ืองซักผ้า ต้เู ยน็ ไม่มีของใช้ดงั กลา่ ว

4. ข้อมลู ทัว่ ไปของสถาบนั ตอบสว่ นนีเ้ ฉพาะกรณีนักเรียนอาศยั อยู่ในครัวเรอื นสถาบัน

ประเภทสถาบัน มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบียน) วดั /ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อน่ื ๆ
จังหวัด -
ชือ่ สถาบัน - เบอรโ์ ทรศัพท์ -
ชอ่ื ผรู้ ับผิดชอบสถาบนั -

นกั เรียนรายนี้อย่กู ับสถาบันต้งั แตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบันแบบ

ประจำไม่ไปกลบั ไปกลับบ้านเสาร์-อาทติ ย์/ช่วงปดิ ภาคเรียน
สถาบนั ใหค้ วามช่วยเหลือแก่นกั เรียนรายน้ีดว้ ยวิธี (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ)

ให้เงนิ สด ให้ส่ิงของ ให้ทพ่ี ักอาศยั ให้อาหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดแู ลดา้ นการศึกษา ดูแลด้านสุขภาพ
คน บาท/คน/ปี
สถาบันมีรายจ่ายเฉลี่ยในการดแู ลนกั เรยี นรายนี้ -

สถาบนั มนี กั เรยี นในความดูแล ณ ปจั จบุ ัน จำนวน -

สถาบนั รบั การสนบั สนนุ /รบั บรจิ าคในรูปเงินและส่งิ ของ คิดเป็นมลู ค่า - บาท/ปี

สถาบันมีท่ดี ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะท่ีใชง้ านได้ - คนั

สถาบันมคี วามประสงคร์ บั เงนิ อดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงือ่ นไขการรับทุนสำหรับนักเรยี น รายนี้หรือไม่ ตอ้ งการ ไม่ต้องการ

5. การเดินทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรยี น

ระยะทาง 0 กโิ ลเมตร 500 เมตร ใช้เวลา 0 ชัว่ โมง 3 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดนิ ทางไป-กลบั 0 บาท/เดอื น

วิธีเดินทางหลัก เดิน จกั รยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนตส์ ่วนตวั รถสว่ นตัว

เรือสว่ นตัว จักรยานยนต์รบั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้งั ท่ีพักอาศยั นกั เรยี นในปัจจบุ ัน บ้านเลขที่ 212 หมู่ที่ 1 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง แม่ยวม อำเภอ/เขต แมส่ ะเรยี ง จังหวัด แม่ฮอ่ งสอน รหัสไปรษณยี ์ 58110

7. ภาพถ่ายที่พกั อาศยั ของนกั เรยี นในปัจจบุ ัน คณุ ครูลงเยีย่ มบ้านดว้ ยตนเอง ใหน้ ักเรียนถ่ายภาพมาให้
ภาพทพี่ ักอาศัยของนกั เรยี นได้มากจาก ภาพถา่ ยท่พี กั อาศัย/หอพัก ของนกั เรยี น ภาพถา่ ยครวั เรือนสถาบนั
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายนกั เรียนคู่กับปา้ ยโรงเรียน

ทีพ่ กั อาศยั อย่ตู า่ งจงั หวัด ที่พกั อาศยั อยตู่ า่ งประเทศ ไมอ่ นญุ าตใหถ้ ่ายภาพที่พกั อาศัย
รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนกั เรียน
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนังของที่พกั อาศยั ทั้งหลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรยี น
(กรณุ าถา่ ยให้เหน็ พนื้ และบรเิ วณภายในของท่ีพักอาศัย)

หมายเหต:ุ กรณีถ่ายภาพบา้ นไม่ได้เพราะบ้านอยตู่ า่ งอำเภอ/ตา่ งจังหวดั /ตา่ งประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนคู่กบั ป้ายโรงเรียน

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรบั รองขอ้ มลู

ขา้ พเจ้าขอใหก้ ารรบั รองวา่ ข้อมลู ในข้อ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรับเงนิ อดุ หนุนนักเรียนยากจนฉบับนี้ เป็นขอ้ มลู ของขา้ พเจา้ จรงิ
9. ข้อมลู สว่ นบุคคล

ขา้ พเจ้ารบั ทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดต่อข้อมลู ส่วนบคุ คลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพ่ือการดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการคมุ้ ครองข้อมูลสว่ นบคุ คลของ กสศ.
ทไ่ี ด้ประกาศผ่านเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ ชาย เทพณภทั ร คำอา้ ย ลงชอื่ ................................................................ผูป้ กครอง
ลงช่ือ................................................................นักเรียน (....น...า..ย..ช...ยั ..ณ...ร..ง..ค...์ .ค..ำ..อ...้า..ย............................)

(....เ..ด..็ก...ช..า..ย...เ..ท..พ...ณ...ภ...ทั...ร...ค...ำ.อ...้า..ย..................)

นกั เรยี นที่มีอายเุ กนิ 10 ปใี หล้ งนามสว่ นนดี้ ้วย หากไมถ่ งึ ใหผ้ ู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรับรองข้อมลู โดยเจ้าหนา้ ที่ของรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 3580400262291
ข้าพเจา้ นายสมคดิ กนั ทะวงศ์
ตำแหนง่ ผูใ้ หญบ่ ้าน

ขอรับรองวา่ ข้อมูลขา้ งตน้ เปน็ ข้อมลู ของนกั เรียนจรงิ
ไม่ขอรับรอง เนื่องจาก -

ข้าพเจ้า ว่าทรี่ ้อยตรกี ติ ตพิ งษ์ ทินแย่ง ลงชอ่ื ................................................................เจ้าหน้าที่ของรัฐ
ขอรับรองว่าข้อมลู ขา้ งตน้ เปน็ ข้อมลู ของนกั เรียนจรงิ (....น...า..ย..ส...ม..ค...ดิ ...ก...ัน..ท...ะ..ว..ง..ศ..์..........................)

ผูอ้ ำนวยการโรงเรียน ชุมชนบา้ นน้ำดบิ

ลงช่ือ....ว...า่ .ท...รี่..้อ...ย..ต..ร..ีก...ิต..ต..ิพ...ง..ษ...์ ..ท...ิน...แ..ย..ง่...............ผ้อู ำนวยการสถานศกึ ษา
(....ว...า่ .ท...ร่ี..อ้...ย..ต..ร..ีก...ิต..ต..ิพ...ง..ษ...์ ..ท...ิน...แ..ย..่ง...............)

ครผู ้เู ยย่ี มบ้าน/สำรวจข้อมูล
ไดม้ กี ารแจ้งวัตถุประสงคก์ ารขอขอ้ มูลตามแบบขอรบั
เงนิ อดุ หนนุ นกั เรียนยากจนแก่ผใู้ หข้ อ้ มลู เรยี บร้อยแล้ว

ลงชื่อ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..น...ฤ..ม...ล.....ม..ธุ..ะ..จ...ิต.........................)

ตำแหน่ง............................................................

ผบู้ นั ทกึ ข้อมูล นางสาวนฤมล มธุ ะจติ บนั ทึกขอ้ มูล วันที่ 18 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หน่วยงานของรัฐ จดั ตงั้ ขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอื่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตง้ั อย่เู ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ช้นั 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรบั ทุนการศกึ ษานักเรยี นยากจน

โรงเรยี น ชุมชนบ้านนำ้ ดบิ สพป./สพม. สพป.แม่ฮอ่ งสอน เขต 2
บุญยวง ช้นั ประถมศกึ ษาปที ี่ 3 / 1
1. ข้อมลู นักเรยี น ช่อื นกั เรยี น เด็กหญิง ธญั ชนก นามสกลุ

เลขประจำตัวประชาชน 1 5 8 0 4 0 1 3 7 2 2 9 8

สถานภาพครอบครวั พ่อแมอ่ ยดู่ ้วยกนั พ่อแม่แยกกันอยู่ พอ่ แมห่ ยา่ ร้าง พอ่ เสยี ชวี ิต/สาบสญู แมเ่ สียชีวติ /สาบสูญ เสยี ชวี ิตท้ังค/ู่ สาบสูญ พ่อ/แมท่ อดท้ิง
นักเรียนอาศัยอยกู่ บั พ่อ/แม่
ญาติ อยู่ลำพัง ผูอ้ ุปการะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบัน

ช่อื ผ้ปู กครองนกั เรยี น นางสาว จนั ทร์จริ า นามสกุล บญุ ยวง ความสัมพนั ธ์กับนกั เรียน มารดา
การศึกษาสงู สดุ ปวช./ปวส. อาชพี รับจา้ งรายวนั เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรือนทตี่ ิดตอ่ ได้ 0932275336

เลขประจำตัวประชาชน 1 5 8 0 4 0 0 1 0 6 5 9 4 ไม่มบี ัตรประจำตัวประชาชน

ไดส้ วสั ดกิ ารแห่งรฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละคร่งึ /เราชนะ/ม.33เรารักกัน)

2. จำนวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตวั นักเรยี น) รวม 4 คน (หากอาศยั อย่ใู นครัวเรอื นสถาบนั ใหข้ า้ มไปตอบข้อท่ี 4)

(สมาชกิ ในครวั เรือนหมายถงึ สมาชิกทมี่ คี า่ ใชจ้ า่ ยรว่ มกนั )

คน ชอ่ื -นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉลยี่ ตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศกึ ษา พกิ ารทางร รวม
บัตรที่ทางราชการ กับนักเรียน สงู สุด ค่าจ้าง ประกอบ ธรุ กิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลี่ยตอ่
่างกาย เงินเดอื น อาชีพ สว่ นตวั จากรัฐ จากแหล่ง เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงินบำนาญ,เบ อน่ื ๆ(เงิน
สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใชจ้ ่าย) ยี้ ผู้สงู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 8,000.00 (หลงั หัก ครอบครัว 8,000.00
เครอื่ ง 5,000.00 คา่ ใช้จา่ ย) อาย,ุ เงนิ ,ค่าเชา่ 5,000.00
หมาย /) อุดหนุน และอืน่ ๆ)
0.00 อๆื่ จาก, 0.00
- รัฐบาล) 0.00
13,000.00
1 เด็กหญิงธญั ชนก 1580401372298 นักเรยี น มธั ยมศึกษา 9 - 0.00 0.00 0.00 3,250.00
บญุ ยวง ตอนต้น
-
2 นางสาวจนั ทร์จิรา 1580400106594 มารดา ปวช./ปวส. 33 - 0.00 0.00 0.00 0.00
บุญยวง

3 นายทินกร บญุ ยวง 1580400097650 บดิ า ปวช./ปวส. 34 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
4 เดก็ หญงิ วทันยา 1580401335244 พส่ี าว มธั ยมศกึ ษา 13
บุญยวง ตอนตน้

5

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รัวเรอื นเฉลย่ี ตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทั้งหมด จากขอ้ 2)

3. ขอ้ มลู สถานะของครัวเรอื น (ใส่เครื่องหมาย หน้าข้อที่ตรงกบั ความเป็นจรงิ เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรอื นมภี าระพง่ึ พิง ดังน้ี
มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มผี สู้ ูงอายุเกนิ กว่า 60 ปี
3.2 การอยูอ่ าศัย
3.3 ลกั ษณะทีอ่ ยอู่ าศยั (บันทึกสงิ่ ทเ่ี หน็ ) เป็นพอ่ /แม่เลยี้ งเด่ียว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ีไม่ใช่ นักเรยี น/นกั ศึกษา)

วสั ดุที่ใชท้ ำพืน้ บ้าน (ไม่ใชใ่ ต้ถนุ บ้าน) ครัวเรือนไมม่ ีภาวะพึ่งพิง
วสั ดทุ ี่ใช้ทำฝาบา้ น
วสั ดุท่ีใชท้ ำหลงั คา อยู่บา้ นตนเอง/เจา้ ของบา้ น อย่บู ้านเชา่ จ่ายค่าเช่าเดอื นละ - บาท

อยูก่ ับผ้อู นื่ /อยฟู่ รี หอพกั

กระเบ้อื ง/เซรามคิ ปาเก/้ ไมข้ ดั เงา ซเี มนต์เปลอื ย ไมก้ ระดาน
ดนิ /ทราย อน่ื ๆ
ไวนิล/กระเบ้อื งยาง/เสอ่ื น้ำมนั ไม่ไผ่ สงั กะสี ไม้กระดาน
ไมไ่ ผ/่ ทอ่ นไม/้ เศษไม้ ดิน ไวนิล และอ่ืนๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/ก้อนปนู /อฐิ บล็อค
ไมก้ ระดาน
ไม้อดั สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร/์ ซเี มนตบ์ อร์ด

โลหะ (เชน่ สังกะสี/เหล็ก/อลมู ิเนยี ม) กระเบ้อื ง/เซรามิค

ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ แบบ นร.01 หนา้ 2
มี ไมม่ ี อ่ืนๆ

มหี อ้ งส้วมอย่ทู อี่ ยูอ่ าศยั /บริเวณ

3.4 ท่ีดนิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ด่ี นิ นอ้ ยกว่า 1 ไร่ มีทีด่ ิน 1 ถงึ 5 ไร่ มีท่ีดนิ เกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ นำ้ ด่ืม
3.6 แหล่งไฟฟา้ น้ำดม่ื บรรจุขวด/ต้หู ยอดน้ำ นำ้ ประปา น้ำบอ่ /นำ้ บาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ท่ีใช้งานได)้
ไมม่ ีไฟฟา้ /ไม่มีเคร่ืองกำเนดิ ไฟฟ้าชนิดอื่น ๆ
3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ทใี่ ชง้ านได้)
มไี ฟฟ้า [ เครอื่ งปัน่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรอื มิเตอร์ ]

รถยนต์นง่ั สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถปิกอพั /รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]

รถไถ/รถเก่ียวข้าว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรือประมงพื้นบา้ น (ขนาดเล็ก) ไม่มยี านพาหนะในครัวเรือน

คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เคร่อื งซกั ผา้ ต้เู ย็น ไมม่ ีของใช้ดังกล่าว

4. ข้อมลู ท่ัวไปของสถาบนั ตอบสว่ นนเ้ี ฉพาะกรณนี กั เรียนอาศัยอยู่ในครวั เรอื นสถาบนั วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน
ประเภทสถาบนั มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบียน) อ่นื ๆ
จงั หวดั -
ชื่อสถาบนั - เบอรโ์ ทรศัพท์ -

ชอ่ื ผู้รบั ผิดชอบสถาบัน -

นักเรยี นรายนี้อยูก่ ับสถาบันตั้งแตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบนั แบบ

ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลบั บา้ นเสาร-์ อาทิตย์/ช่วงปดิ ภาคเรยี น
สถาบันใหค้ วามชว่ ยเหลอื แกน่ กั เรียนรายนี้ด้วยวิธี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ )

ใหเ้ งินสด ใหส้ งิ่ ของ ใหท้ พี่ ักอาศยั ใหอ้ าหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลด้านการศกึ ษา ดแู ลดา้ นสุขภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบันมรี ายจ่ายเฉลีย่ ในการดแู ลนกั เรียนรายนี้ -
บาท/ปี
สถาบันมีนกั เรียนในความดูแล ณ ปัจจบุ นั จำนวน - คน

สถาบนั รับการสนบั สนนุ /รบั บรจิ าคในรูปเงินและส่งิ ของ คิดเป็นมูลคา่ -

สถาบันมที ่ดี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ใี ช้งานได้ - คนั ต้องการ ไม่ตอ้ งการ
สถาบนั มีความประสงค์รบั เงินอดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัตติ ามเงือ่ นไขการรบั ทุนสำหรบั นกั เรียน รายนี้หรอื ไม่

5. การเดนิ ทางจากท่พี ักอาศยั ไปโรงเรียน

ระยะทาง 0 กิโลเมตร 500 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชว่ั โมง 5 นาที ค่าใช้จา่ ยในการเดนิ ทางไป-กลบั 0 บาท/เดือน

วิธีเดนิ ทางหลัก เดนิ จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์สว่ นตัว รถส่วนตวั

เรือส่วนตวั จักรยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ทตี่ ง้ั ทพี่ ักอาศัยนกั เรียนในปจั จบุ ัน บา้ นเลขที่ 29/2 หมู่ที่ 1 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง แม่ยวม อำเภอ/เขต แม่สะเรียง จังหวดั แมฮ่ ่องสอน รหสั ไปรษณีย์ 58110

7. ภาพถ่ายท่ีพกั อาศัยของนกั เรยี นในปจั จุบัน คณุ ครูลงเยยี่ มบา้ นดว้ ยตนเอง ให้นักเรยี นถ่ายภาพมาให้
ภาพท่ีพกั อาศยั ของนักเรยี นได้มากจาก ภาพถา่ ยท่พี กั อาศยั /หอพัก ของนักเรยี น ภาพถ่ายครัวเรอื นสถาบนั
ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายนักเรียนคกู่ บั ป้ายโรงเรียน

ท่ีพักอาศัยอยู่ต่างจังหวดั ที่พักอาศยั อยู่ตา่ งประเทศ ไม่อนญุ าตให้ถา่ ยภาพทพ่ี กั อาศัย
รปู ท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรยี น
(กรุณาถา่ ยให้เหน็ หลงั คาและฝาผนังของทพ่ี กั อาศัยทั้งหลัง) รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนกั เรยี น
(กรุณาถ่ายให้เห็นพื้นและบรเิ วณภายในของท่พี ักอาศยั )

หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไมไ่ ดเ้ พราะบ้านอยตู่ ่างอำเภอ/ตา่ งจังหวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนกั เรียนคกู่ ับปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หนา้ 3

8. การรบั รองข้อมลู

ข้าพเจ้าขอใหก้ ารรบั รองวา่ ข้อมูลในขอ้ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรบั เงินอุดหนุนนกั เรียนยากจนฉบบั น้ี เปน็ ข้อมูลของขา้ พเจ้าจริง
9. ข้อมูลสว่ นบคุ คล

ข้าพเจา้ รบั ทราบวา่ การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ขอ้ มูลส่วนบุคคลของข้าพเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคมุ้ ครองขอ้ มลู สว่ นบคุ คลของ กสศ.
ท่ไี ด้ประกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ หญงิ ธัญชนก บุญยวง ลงชือ่ ................................................................ผูป้ กครอง
ลงชือ่ ................................................................นกั เรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..จ..นั...ท...ร..์จ..ริ ..า...บ...ุญ...ย..ว..ง....................)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...ิง....ธ..ัญ...ช..น...ก...บ...ุญ...ย...ว..ง....................)

นักเรียนท่ีมอี ายเุ กนิ 10 ปใี หล้ งนามสว่ นนด้ี ้วย หากไมถ่ งึ ให้ผปู้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรบั รองข้อมลู โดยเจ้าหนา้ ทขี่ องรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3580400262291
ข้าพเจ้า นายสมคิด กนั ทะวงศ์
ตำแหน่ง ผใู้ หญ่บา้ น

ขอรบั รองว่าขอ้ มูลขา้ งต้นเปน็ ข้อมูลของนักเรยี นจริง
ไม่ขอรับรอง เน่ืองจาก -

ข้าพเจ้า ว่าท่ีรอ้ ยตรกี ิตติพงษ์ ทินแย่ง ลงชื่อ................................................................เจา้ หนา้ ทขี่ องรัฐ
ขอรับรองวา่ ขอ้ มูลข้างตน้ เป็นขอ้ มลู ของนกั เรียนจริง (....น...า..ย..ส...ม..ค...ิด...ก...นั ..ท...ะ..ว..ง..ศ..์..........................)

ผู้อำนวยการโรงเรียน ชมุ ชนบา้ นน้ำดบิ

ลงชื่อ....ว...่า.ท...ี่ร..อ้...ย..ต..ร..กี...ิต..ต..ิพ...ง..ษ...์ ..ท...นิ...แ..ย..่ง...............ผูอ้ ำนวยการสถานศกึ ษา
(....ว...่า.ท...่รี..้อ...ย..ต..ร..กี...ติ ..ต..พิ...ง..ษ...์ ..ท...ิน...แ..ย..่ง...............)

ครูผู้เย่ยี มบ้าน/สำรวจขอ้ มลู
ไดม้ กี ารแจง้ วัตถุประสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรบั
เงนิ อดุ หนุนนักเรียนยากจนแกผ่ ู้ให้ข้อมูลเรียบรอ้ ยแลว้

ลงชือ่ ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..น...ฤ..ม...ล.....ม..ุธ..ะ..จ...ิต.........................)

ตำแหน่ง............................................................

ผูบ้ นั ทกึ ข้อมูล นางสาวนฤมล มุธะจติ บนั ทกึ ข้อมูล วันที่ 18 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรัฐ จัดต้ังข้นึ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอ่ื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ตงั้ อยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ชัน้ 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรบั ทนุ การศึกษานักเรยี นยากจน

โรงเรียน ชุมชนบ้านน้ำดบิ สพป./สพม. สพป.แม่ฮอ่ งสอน เขต 2
ไมม่ ชี ่อื สกุล ช้ัน ประถมศึกษาปีท่ี 3 / 1
1. ข้อมูลนกั เรียน ชื่อนักเรยี น เด็กชาย ธรี พงษ์ นามสกุล

เลขประจำตวั ประชาชน 7 5 8 0 6 0 0 0 4 8 8 5 6

สถานภาพครอบครวั พอ่ แมอ่ ยู่ด้วยกนั พ่อแมแ่ ยกกันอยู่ พอ่ แมห่ ย่ารา้ ง พอ่ เสียชีวิต/สาบสูญ แมเ่ สยี ชีวิต/สาบสูญ เสียชวี ติ ทง้ั ค่/ู สาบสูญ พ่อ/แมท่ อดทิง้
นักเรยี นอาศัยอยูก่ ับ พอ่ /แม่
ญาติ อย่ลู ำพงั ผ้อู ุปการะ/นายจา้ ง ครัวเรือนสถาบัน

ชื่อผปู้ กครองนกั เรียน นาย เจริญ นามสกุล ไมม่ ชี ่อื สกุล ความสมั พนั ธ์กับนกั เรียน บิดา
การศึกษาสงู สดุ ประถมศึกษา อาชพี รับจา้ งรายวัน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครวั เรอื นท่ีตดิ ต่อได้ 0934431750

เลขประจำตวั ประชาชน 7 5 8 0 4 0 1 0 2 3 8 0 2 ไม่มบี ตั รประจำตวั ประชาชน

ได้สวัสดิการแหง่ รฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละคร่ึง/เราชนะ/ม.33เรารกั กัน)

2. จำนวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตวั นกั เรียน) รวม 4 คน (หากอาศัยอยใู่ นครวั เรอื นสถาบัน ใหข้ ้ามไปตอบขอ้ ที่ 4)

(สมาชกิ ในครัวเรอื นหมายถงึ สมาชิกทม่ี คี า่ ใชจ้ ่ายรว่ มกัน)

คน ช่ือ-นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉลีย่ ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บตั รทที่ างราชการ กบั นกั เรียน สูงสุด ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกิจ สวสั ดิการ รายได้ เฉลี่ยตอ่
า่ งกาย เงินเดือน อาชพี สว่ นตัว จากรฐั จากแหล่ง เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงินบำนาญ,เบ อนื่ ๆ(เงิน
สตปิ ญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จ่าย) ้ียผู้สงู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 3,000.00 (หลงั หัก ครอบครวั 3,000.00
เคร่อื ง ค่าใช้จ่าย) อาย,ุ เงนิ ,คา่ เชา่
หมาย /) 0.00 อุดหนนุ และอ่ืนๆ) 0.00
0.00 อๆื่ จาก, 0.00
- รัฐบาล) 0.00
- 3,000.00
1 เดก็ ชายธีรพงษ์ 7580600048856 นกั เรียน ประถมศึกษ 9 - 0.00 0.00 0.00 750.00
ไมม่ ีชือ่ สกุล า -

2 นายเจริญ ไม่มชี อื่ สกลุ 7580401023802 บิดา ประถมศึกษ 27 0.00 0.00 0.00 0.00
า

3 เด็กหญงิ วรนชุ 8580655000799 นอ้ งสาว ประถมศกึ ษ 7 0.00 0.00 0.00 0.00
ธรรมศิรกิ ุลทอง า

4 เด็กหญงิ กนกนุช 7580600048848 น้องสาว ตำ่ กวา่ ประถ 5 0.00 0.00 0.00 0.00
มศกึ ษา

5

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รัวเรอื นเฉลย่ี ต่อคน (รวมรายไดค้ รัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกท้ังหมด จากข้อ 2)

3. ข้อมลู สถานะของครัวเรอื น (ใสเ่ คร่ืองหมาย หนา้ ขอ้ ที่ตรงกับความเปน็ จรงิ เลอื กได้มากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรือนมีภาระพง่ึ พิง ดงั น้ี
มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรือ้ รัง มีผ้สู ูงอายุเกินกว่า 60 ปี
3.2 การอยู่อาศัย
3.3 ลักษณะทอี่ ยู่อาศยั (บันทกึ สง่ิ ที่เหน็ ) เปน็ พอ่ /แมเ่ ลี้ยงเดยี่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทไี่ ม่ใช่ นักเรียน/นักศกึ ษา)

วัสดุท่ใี ช้ทำพน้ื บ้าน (ไมใ่ ช่ใต้ถุนบา้ น) ครวั เรอื นไม่มีภาวะพง่ึ พงิ
วสั ดุทีใ่ ชท้ ำฝาบ้าน
วสั ดทุ ่ใี ช้ทำหลงั คา อย่บู า้ นตนเอง/เจ้าของบา้ น อย่บู า้ นเช่า จ่ายคา่ เชา่ เดอื นละ 1500 บาท

อยกู่ บั ผ้อู นื่ /อยฟู่ รี หอพกั

กระเบือ้ ง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไมก้ ระดาน
อื่นๆ
ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสอ่ื น้ำมัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย ไมก้ ระดาน
ดิน ไวนิล และอน่ื ๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/กอ้ นปูน/อิฐบล็อค สงั กะสี

ไมอ้ ัด สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร/์ ซีเมนตบ์ อรด์ ไม่ไผ่/ท่อนไม/้ เศษไม้

โลหะ (เช่น สังกะสี/เหล็ก/อลมู ิเนียม) กระเบือ้ ง/เซรามคิ ไมก้ ระดาน

ใบไม้/วสั ดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อ่นื ๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2

มหี ้องส้วมอยทู่ อี่ ยอู่ าศยั /บริเวณ มี ไม่มี

3.4 ท่ดี นิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ดี่ ินน้อยกว่า 1 ไร่ มที ่ีดิน 1 ถึง 5 ไร่ มที ีด่ ินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งน้ำดื่ม
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ น้ำดมื่ บรรจขุ วด/ต้หู ยอดนำ้ น้ำประปา น้ำบอ่ /น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ทใ่ี ช้งานได้)
ไมม่ ีไฟฟา้ /ไม่มเี ครอ่ื งกำเนดิ ไฟฟ้าชนดิ อ่นื ๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรอื น (ทใี่ ชง้ านได้)
มีไฟฟา้ [ เคร่อื งปนั่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ]

รถยนต์นั่งสว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถปิกอพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถไถ/รถเกย่ี วข้าว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถมอเตอร์ไซต/์ เรือประมงพ้ืนบา้ น (ขนาดเลก็ ) ไม่มยี านพาหนะในครัวเรือน

คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เคร่อื งซักผา้ ตเู้ ยน็ ไม่มีของใชด้ งั กล่าว

4. ข้อมลู ทว่ั ไปของสถาบัน ตอบส่วนนี้เฉพาะกรณีนักเรยี นอาศัยอย่ใู นครวั เรอื นสถาบัน วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อ่นื ๆ
ประเภทสถาบนั มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น)
จังหวัด -
ชอื่ สถาบนั - เบอร์โทรศพั ท์ -

ชอ่ื ผรู้ ับผดิ ชอบสถาบนั -

นกั เรียนรายนี้อยู่กับสถาบนั ต้งั แต่เดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบันแบบ

ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบา้ นเสาร-์ อาทิตย์/ช่วงปิดภาคเรยี น
สถาบนั ใหค้ วามช่วยเหลือแก่นักเรยี นรายนี้ดว้ ยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)

ให้เงินสด ใหส้ ง่ิ ของ ใหท้ ีพ่ ักอาศยั ให้อาหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลดา้ นการศึกษา ดูแลดา้ นสุขภาพ

สถาบันมรี ายจา่ ยเฉล่ียในการดูแลนกั เรยี นรายน้ี - บาท/คน/ปี

สถาบนั มีนักเรยี นในความดแู ล ณ ปจั จบุ ัน จำนวน - คน

สถาบนั รบั การสนบั สนนุ /รบั บรจิ าคในรปู เงินและสิ่งของ คิดเป็นมูลคา่ - บาท/ปี

สถาบันมที ่ดี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใี่ ชง้ านได้ - คนั

สถาบันมคี วามประสงค์รับเงินอุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ติ ามเงอ่ื นไขการรบั ทนุ สำหรบั นกั เรยี น รายนี้หรือไม่ ตอ้ งการ ไม่ต้องการ
5. การเดินทางจากทีพ่ ักอาศัยไปโรงเรยี น

ระยะทาง 2 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 10 นาที คา่ ใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 0 บาท/เดือน

วิธเี ดนิ ทางหลัก เดนิ จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนตส์ ่วนตวั รถสว่ นตวั

เรือส่วนตัว จกั รยานยนต์รับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้งั ท่พี กั อาศัยนกั เรียนในปจั จบุ นั บ้านเลขท่ี 19 หมทู่ ี่ 1 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง แม่สามแลบ อำเภอ/เขต สบเมย จงั หวัด แมฮ่ ่องสอน รหสั ไปรษณยี ์ 58110

7. ภาพถา่ ยทพี่ กั อาศัยของนักเรียนในปจั จบุ ัน

ภาพท่ีพกั อาศัยของนกั เรียนได้มากจาก คุณครูลงเย่ียมบา้ นด้วยตนเอง ใหน้ ักเรียนถา่ ยภาพมาให้
ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายทีพ่ ักอาศยั /หอพัก ของนักเรยี น ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบนั
ภาพถา่ ยนกั เรยี นค่กู บั ปา้ ยโรงเรยี น

ท่ีพกั อาศัยอยูต่ า่ งจังหวดั ท่ีพกั อาศยั อย่ตู ่างประเทศ ไมอ่ นุญาตให้ถ่ายภาพที่พกั อาศยั
รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรยี น
(กรุณาถ่ายให้เหน็ หลงั คาและฝาผนงั ของท่ีพกั อาศยั ทงั้ หลัง) รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนกั เรียน
(กรุณาถ่ายให้เหน็ พืน้ และบรเิ วณภายในของทพ่ี กั อาศัย)

หมายเหต:ุ กรณีถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอยตู่ ่างอำเภอ/ตา่ งจังหวดั /ตา่ งประเทศ หรือไมไ่ ดร้ ับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนค่กู บั ปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หนา้ 3

8. การรบั รองข้อมูล

ข้าพเจ้าขอใหก้ ารรับรองวา่ ข้อมูลในข้อ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรับเงนิ อุดหนุนนักเรียนยากจนฉบบั นี้ เป็นข้อมลู ของขา้ พเจ้าจรงิ
9. ข้อมลู สว่ นบุคคล

ข้าพเจา้ รับทราบวา่ การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ขอ้ มลู สว่ นบคุ คลของขา้ พเจ้า กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอื่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการคมุ้ ครองข้อมลู ส่วนบุคคลของ กสศ.
ทีไ่ ด้ประกาศผา่ นเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กชาย ธรี พงษ์ ไมม่ ีชอ่ื สกุล ลงช่อื ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชื่อ................................................................นักเรียน (....น...า..ย..เ.จ...ร..ิญ....ไ..ม..่ม...ีช..ือ่ ..ส...ก..ุล...........................)

(....เ..ด..ก็...ช..า..ย...ธ...รี ..พ..ง..ษ...์ .ไ..ม..ม่...ชี ..่อื..ส...ก..ุล.................)

นักเรยี นท่ีมอี ายุเกิน 10 ปีใหล้ งนามส่วนนด้ี ้วย หากไมถ่ งึ ใหผ้ ้ปู กครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรบั รองขอ้ มูลโดยเจา้ หนา้ ทขี่ องรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3580400262291
ข้าพเจา้ นายสมคิด กนั ทะวงศ์
ตำแหนง่ ผใู้ หญบ่ ้าน

ขอรับรองวา่ ขอ้ มลู ข้างต้นเปน็ ขอ้ มลู ของนักเรียนจรงิ
ไมข่ อรบั รอง เน่ืองจาก -

ข้าพเจา้ ว่าทรี่ ้อยตรีกิตตพิ งษ์ ทินแย่ง ลงชอ่ื ................................................................เจา้ หน้าทข่ี องรัฐ
ขอรบั รองว่าขอ้ มลู ข้างตน้ เป็นขอ้ มูลของนักเรียนจริง (....น...า..ย..ส...ม..ค...ดิ ...ก...ัน..ท...ะ..ว..ง..ศ..์..........................)

ผู้อำนวยการโรงเรยี น ชุมชนบ้านนำ้ ดบิ

ลงชือ่ ....ว...่า.ท...รี่..อ้...ย..ต..ร..ีก...ติ ..ต..ิพ...ง..ษ...์ ..ท...ิน...แ..ย..่ง...............ผ้อู ำนวยการสถานศึกษา
(....ว...่า.ท...รี่..้อ...ย..ต..ร..กี...ติ ..ต..ิพ...ง..ษ...์ ..ท...นิ...แ..ย..่ง...............)

ครูผู้เยยี่ มบ้าน/สำรวจข้อมลู
ได้มกี ารแจง้ วัตถปุ ระสงค์การขอขอ้ มลู ตามแบบขอรับ
เงนิ อุดหนุนนักเรียนยากจนแกผ่ ู้ใหข้ ้อมูลเรียบร้อยแล้ว

ลงชื่อ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..น...ฤ..ม...ล...ม...ธุ ..ะ..จ..ิต...........................)

ตำแหน่ง............................................................

ผ้บู นั ทึกข้อมูล นางสาวนฤมล มธุ ะจติ บนั ทึกขอ้ มลู วนั ที่ 20 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จดั ต้งั ข้ึนตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตัง้ อยเู่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ช้ัน 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรับทุนการศกึ ษานกั เรียนยากจน

โรงเรยี น ชุมชนบ้านนำ้ ดบิ สพป./สพม. สพป.แมฮ่ อ่ งสอน เขต 2
งานรงุ่ ดำรง ชัน้ ประถมศึกษาปที ี่ 3 / 1
1. ข้อมลู นักเรียน ช่ือนักเรยี น เด็กชาย อชริ ะ นามสกุล

เลขประจำตัวประชาชน 1 5 8 0 4 0 1 3 6 3 2 1 3

สถานภาพครอบครวั พอ่ แม่อยู่ด้วยกนั พอ่ แมแ่ ยกกันอยู่ พ่อแม่หยา่ ร้าง พอ่ เสียชีวิต/สาบสูญ แมเ่ สียชีวิต/สาบสญู เสยี ชวี ติ ทง้ั ค่/ู สาบสูญ พอ่ /แมท่ อดทง้ิ
นักเรยี นอาศยั อยู่กบั พอ่ /แม่
ญาติ อยู่ลำพัง ผอู้ ุปการะ/นายจา้ ง ครัวเรอื นสถาบนั

ช่อื ผปู้ กครองนกั เรียน นาย ณฐั พล นามสกลุ งานรุ่งดำรง ความสัมพนั ธก์ ับนักเรียน บดิ า
การศกึ ษาสงู สดุ ปวช./ปวส. อาชพี ทหารพราน เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรือนทต่ี ดิ ตอ่ ได้ 0622751863

เลขประจำตัวประชาชน 2 6 3 0 5 0 0 0 4 8 7 8 0 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน

ไดส้ วัสดกิ ารแห่งรฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละคร่งึ /เราชนะ/ม.33เรารักกนั )

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรือน (รวมตวั นกั เรียน) รวม 3 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบนั ใหข้ า้ มไปตอบข้อที่ 4)

(สมาชิกในครวั เรอื นหมายถึง สมาชกิ ทม่ี คี า่ ใช้จา่ ยร่วมกนั )

คน ช่ือ-นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลยี่ ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บตั รท่ีทางราชการ กับนกั เรยี น สูงสดุ คา่ จา้ ง ประกอบ ธรุ กิจ สวสั ดิการ รายได้ เฉลยี่ ตอ่
่างกาย เงนิ เดือน อาชีพ สว่ นตวั จากรัฐ จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ,เบ อนื่ ๆ(เงนิ
สตปิ ญั ญา( เกษตร ค่าใชจ้ ่าย) ีย้ ผสู้ ูง โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ (หลงั หัก ครอบครวั 19,971.00
เคร่อื ง ค่าใชจ้ ่าย) อายุ,เงนิ ,ค่าเช่า
หมาย /) อุดหนุน และอืน่ ๆ) 0.00
อืๆ่ จาก,
รัฐบาล) 0.00 19,971.00
6,657.00
1 เด็กชายอชริ ะ 1580401363213 นักเรยี น ประถมศกึ ษ 9 - 0.00 0.00 0.00 0.00
งานรุ่งดำรง า - 19,971.00
- 0.00
2 นายณฐั พล 2630500048780 บดิ า ปวช./ปวส. 36 0.00 0.00 0.00 0.00
งานรงุ่ ดำรง

3 เด็กชายสรวิชญ์ 1580401376820 นอ้ งชาย ประถมศึกษ 8 0.00 0.00 0.00 0.00
งานรงุ่ ดำรง า

4

5

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รวั เรอื น (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รวั เรือนเฉล่ยี ตอ่ คน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ทง้ั หมด จากข้อ 2)

3. ขอ้ มลู สถานะของครวั เรอื น (ใสเ่ ครื่องหมาย หน้าขอ้ ท่ตี รงกบั ความเปน็ จรงิ เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรอื นมภี าระพึ่งพงิ ดังน้ี
มีคนพกิ าร/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มีผูส้ งู อายุเกนิ กวา่ 60 ปี
3.2 การอยู่อาศัย
3.3 ลกั ษณะท่อี ย่อู าศยั (บนั ทึกสง่ิ ท่เี หน็ ) เป็นพ่อ/แม่เล้ียงเด่ยี ว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทไ่ี มใ่ ช่ นักเรียน/นักศึกษา)

วัสดทุ ใ่ี ชท้ ำพ้นื บา้ น (ไมใ่ ช่ใต้ถนุ บา้ น) ครัวเรอื นไมม่ ภี าวะพ่งึ พิง
วสั ดุทใ่ี ชท้ ำฝาบ้าน
วัสดทุ ใ่ี ชท้ ำหลงั คา อยบู่ ้านตนเอง/เจ้าของบา้ น อยู่บ้านเช่า จา่ ยค่าเชา่ เดือนละ - บาท

อยู่กบั ผอู้ ่ืน/อยูฟ่ รี หอพัก

กระเบ้อื ง/เซรามิค ปาเก/้ ไมข้ ัดเงา ซเี มนต์เปลอื ย ไมก้ ระดาน
อ่ืนๆ
ไวนลิ /กระเบื้องยาง/เสื่อนำ้ มัน ไม่ไผ่ ดนิ /ทราย ไม้กระดาน
ดนิ ไวนลิ และอนื่ ๆ
ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปนู /อฐิ บลอ็ ค สังกะสี

ไม้อดั สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร/์ ซเี มนตบ์ อร์ด ไม่ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้

โลหะ (เช่น สงั กะสี/เหลก็ /อลูมิเนยี ม) กระเบ้อื ง/เซรามิค ไม้กระดาน

ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ อ่นื ๆ

แบบ นร.01 หน้า 2

มหี อ้ งส้วมอย่ทู ีอ่ ยู่อาศยั /บรเิ วณ มี ไมม่ ี

3.4 ทด่ี ินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีทีด่ ินน้อยกว่า 1 ไร่ มที ีด่ นิ 1 ถึง 5 ไร่ มที ดี่ นิ เกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งนำ้ ดื่ม
3.6 แหล่งไฟฟ้า นำ้ ดืม่ บรรจขุ วด/ตหู้ ยอดนำ้ น้ำประปา น้ำบอ่ /น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น (ที่ใชง้ านได้)
ไม่มไี ฟฟา้ /ไม่มเี ครอื่ งกำเนดิ ไฟฟ้าชนิดอ่ืน ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรือน (ท่ใี ช้งานได)้
มีไฟฟ้า [ เครือ่ งป่นั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอร่ี ไฟบ้านหรอื มิเตอร์ ]

รถยนต์นั่งสว่ นบุคคล [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถไถ/รถเกย่ี วขา้ ว/รถประเภทเดียวกนั [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถมอเตอร์ไซต/์ เรอื ประมงพ้ืนบ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มยี านพาหนะในครัวเรือน

คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เคร่อื งซักผา้ ตเู้ ยน็ ไมม่ ขี องใชด้ ังกลา่ ว

4. ขอ้ มลู ท่ัวไปของสถาบนั ตอบส่วนน้ีเฉพาะกรณีนักเรยี นอาศยั อย่ใู นครวั เรอื นสถาบนั วดั /ศาสนสถาน โรงเรยี นพกั นอน อ่นื ๆ
ประเภทสถาบนั มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น)
จงั หวัด -
ชอ่ื สถาบนั - เบอรโ์ ทรศพั ท์ -

ชอ่ื ผรู้ ับผดิ ชอบสถาบนั -

นกั เรียนรายนี้อยกู่ บั สถาบันต้ังแตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบนั แบบ

ประจำไม่ไปกลับ ไปกลบั บ้านเสาร-์ อาทติ ย์/ชว่ งปิดภาคเรียน
สถาบนั ใหค้ วามช่วยเหลอื แก่นักเรยี นรายนี้ดว้ ยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ )

ให้เงนิ สด ให้สิ่งของ ให้ทพี่ กั อาศยั ให้อาหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดแู ลด้านการศกึ ษา ดแู ลดา้ นสขุ ภาพ

สถาบนั มีรายจา่ ยเฉลย่ี ในการดูแลนกั เรยี นรายน้ี - บาท/คน/ปี

สถาบันมนี ักเรยี นในความดูแล ณ ปัจจุบนั จำนวน - คน

สถาบันรับการสนับสนนุ /รบั บริจาคในรูปเงนิ และสิ่งของ คิดเป็นมูลคา่ - บาท/ปี

สถาบนั มที ดี่ ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ีใช้งานได้ - คนั

สถาบนั มคี วามประสงค์รบั เงนิ อดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ติ ามเงอื่ นไขการรบั ทุนสำหรับนักเรยี น รายนี้หรอื ไม่ ตอ้ งการ ไมต่ ้องการ
5. การเดินทางจากท่พี กั อาศยั ไปโรงเรียน

ระยะทาง 5 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชัว่ โมง 15 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดินทางไป-กลบั 700 บาท/เดือน

วิธเี ดนิ ทางหลกั เดนิ จกั รยาน รถโรงเรียน จักรยานยนตส์ ว่ นตวั รถส่วนตวั

เรือสว่ นตวั จักรยานยนต์รบั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ท่ตี ง้ั ท่พี กั อาศัยนักเรยี นในปจั จบุ นั บา้ นเลขที่ 233/14 หม่ทู ี่ 12 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง แมย่ วม อำเภอ/เขต แมส่ ะเรยี ง จังหวัด แม่ฮอ่ งสอน รหสั ไปรษณีย์ 58110

7. ภาพถ่ายทพ่ี ักอาศยั ของนกั เรยี นในปัจจุบัน

ภาพท่ีพักอาศยั ของนกั เรยี นไดม้ ากจาก คุณครูลงเย่ยี มบ้านด้วยตนเอง ให้นกั เรียนถ่ายภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยท่ีพักอาศัย/หอพัก ของนักเรยี น ภาพถา่ ยครวั เรอื นสถาบนั
ภาพถ่ายนักเรยี นคกู่ บั ป้ายโรงเรียน

ท่พี กั อาศยั อยตู่ า่ งจงั หวดั ท่ีพักอาศัยอยู่ต่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถา่ ยภาพทพ่ี กั อาศยั
รูปที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรยี น
(กรุณาถา่ ยให้เห็นหลังคาและฝาผนังของทพ่ี กั อาศยั ทงั้ หลงั ) รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนกั เรยี น
(กรณุ าถ่ายใหเ้ หน็ พนื้ และบริเวณภายในของท่พี ักอาศัย)

หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบา้ นอย่ตู ่างอำเภอ/ตา่ งจังหวดั /ต่างประเทศ หรือไม่ไดร้ ับอนญุ าตให้ถา่ ยภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรยี นคูก่ ับป้ายโรงเรียน

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรับรองขอ้ มูล

ขา้ พเจา้ ขอใหก้ ารรับรองว่าขอ้ มลู ในขอ้ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรับเงนิ อดุ หนุนนักเรยี นยากจนฉบบั น้ี เปน็ ขอ้ มลู ของข้าพเจ้าจรงิ
9. ขอ้ มูลสว่ นบคุ คล

ขา้ พเจ้ารบั ทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ข้อมูลสว่ นบคุ คลของข้าพเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพือ่ การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอื่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคมุ้ ครองขอ้ มูลส่วนบคุ คลของ กสศ.
ที่ไดป้ ระกาศผา่ นเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ ชาย อชริ ะ งานรุง่ ดำรง ลงชอื่ ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชื่อ................................................................นักเรียน (....น...า..ย..ณ....ฐั ..พ...ล...ง..า..น...ร..่งุ .ด...ำ..ร..ง........................)

(....เ..ด..ก็...ช..า..ย...อ...ช..ิร..ะ....ง..า.น...ร..่งุ..ด..ำ..ร..ง...................)

นกั เรยี นทมี่ อี ายุเกิน 10 ปใี หล้ งนามสว่ นนีด้ ว้ ย หากไม่ถึงใหผ้ ูป้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรบั รองข้อมลู โดยเจ้าหนา้ ท่ีของรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3580400262291
ข้าพเจา้ นายสมคดิ กันทะวงศ์
ตำแหนง่ ผู้ใหญ่บา้ น

ขอรับรองว่าขอ้ มลู ขา้ งต้นเป็นขอ้ มลู ของนักเรียนจริง
ไมข่ อรับรอง เนอ่ื งจาก -

ข้าพเจา้ ว่าทรี่ ้อยตรีกิตตพิ งษ์ ทนิ แยง่ ลงช่ือ................................................................เจา้ หนา้ ท่ขี องรัฐ
ขอรบั รองวา่ ข้อมลู ขา้ งตน้ เป็นขอ้ มลู ของนกั เรยี นจรงิ (....น...า..ย..ส...ม..ค...ิด...ก...ัน..ท...ะ..ว..ง..ศ..์..........................)

ผูอ้ ำนวยการโรงเรยี น ชุมชนบา้ นนำ้ ดิบ

ลงช่ือ....ว...า่ .ท...รี่..อ้...ย..ต..ร..กี...ิต..ต..ิพ...ง..ษ...์ ..ท...นิ...แ..ย..่ง...............ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา
(....ว...า่ .ท...ี่ร..อ้...ย..ต..ร..ีก...ิต..ต..พิ...ง..ษ...์ ..ท...นิ...แ..ย..ง่...............)

ครูผเู้ ยย่ี มบา้ น/สำรวจข้อมลู
ไดม้ กี ารแจ้งวัตถปุ ระสงค์การขอข้อมลู ตามแบบขอรับ
เงนิ อุดหนนุ นักเรียนยากจนแก่ผูใ้ หข้ ้อมลู เรยี บรอ้ ยแล้ว

ลงชอ่ื ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..น...ฤ..ม...ล.....ม..ธุ..ะ..จ...ิต.........................)

ตำแหนง่ ............................................................

ผู้บันทึกขอ้ มูล นางสาวนฤมล มธุ ะจติ บนั ทกึ ข้อมลู วันที่ 20 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หน่วยงานของรฐั จดั ต้ังขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ตัง้ อยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ช้ัน 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]