แผนงานเตรียมความพร้อมรองรับภัยพิบัติ DISASTER PREPAREDNESS PLAN
Emergency Hospital Codes CODE Blue ปฏ ิ บ ั ตก ิ ารก ้ ช ู ี วต ิ CODE Blue UP ปฏ ิ บ ั ตก ิ ารก ้ ช ู ี วต ิ ผ ้ ู ป่ วย Covid CODE MASS อ ุ บ ั ตภ ิ ย ั หม ่ ู CODE RED เพลิงไหม้ CODE PINK การลก ั พาตว ั ทารกและผ ้ ู ป่ วยเดก ็ CODE 1 ก ่ อวน ิ าศกรรม หร ื อข ่ ู วางระเบ ิ ด CODE 2 โรคระบาดร้ายแรง CODE 3 เหต ุ การณ ์ ทะเลาะวว ิ าท ทา ลายทร ั พย ์ ส ิ น ทา ร ้ ายร ่ างกาย CODE 6 สารอันตราย หรือสารเคมีรั่วไหล CODE 7 ระบบคอมพิวเตอร์ขัดข้อง CODE 9 พบเหต ุ พลด ั ตกจากทส ี ่ ู ง
3 หมายเลขโทรศัพท์ฉุกเฉิน แจ้ง Code........ สถานท ี ่ เก ิ ดเหต........... ุ ชื่อผู้แจ้ง.................. ต าแหน ่ ง ......... 9999
ปฏบ ิ ต ั ก ิ ารก ้ ู ชี วต ิ ผ ้ ู ป่ วย (Code Blue) เหต ุ ฉ ุ กเฉ ิ นปฏ ิ บ ั ตก ิ ารก ้ ช ู ี วต ิ ผ ้ ู ป่ วยกระทา เม ื ่ อพบว ่า มีผ ้ ู หมดสตเ ิ ส ี ่ ยง ต่อภาวะการหย ุ ดหายใจ หร ื อภาวะห ั วใจหย ุ ดเต ้ น ผ ้ ู พบเห ็ นเหต ุ การณ ์ แจ ้ งบ ุ คลากรทางการแพทย ์ ทอ ี ่ ย ่ ู ใกล้ทันที บ ุ คลากรทางการแพทย ์ ทผ่านการอบรม ี ่ BLS / ACLS เป็ นผ ้ ู ประเมินสถานการณ์ในการประกาศ Code Blue โดยกดโทรศัพท์ หมายเลข 9999 ทีม Code Blue มาถง ึ ทเ ี ่ กด ิ เหต ุ และดา เน ิ นการช ่ วยช ี วต ิ การปฏิบัติ
อ ุ บต ั ภ ิ ย ั หม ่ ู(Code MASS) แผนรองรับอ ุ บตัิ ภยัหม ู ่ ค ื อการเตร ี ยมการเพ ื่อรองรับผป ู ้่ วย ท ี่อาจเก ิ ดจากการบาดเจบ ็ หรือเจ็บป่ วย พร้อม กนัคร ้ังละมาก ๆ เป็ นเหต ุ การณ ์ ท ี่เก ิ ดข ้ึ นโดยไม ่ ม ี การคาดการณ ์ มาก ่ อน ประกาศ Code MASS แผน 1 เมื่อมีผป ู ้่ วยม ี จา นวนมากกวา ่ 10 คนข ้ึ นไป และCode MASS แผน 2 เม ื่อม ี ผป ู ้่ วยต ้ งัแต ่20 คนข ้ึ นไป ซ่ึ งจะม ี การเตร ี ยมความพร ้ อม ของสถานท ี่และบ ุ คลากรจากหลายหน ่ วยงานเพ ื่อใหส้ ามารถใหก ้ ารด ู แลผป ู ้่ วยอยา ่ ง ทวั่ถ ึ ง เม ื่อเกด ิ เหต ุ การณ ์ ทา อย ่ างไร ผู้ตรวจการพยาบาลแจ้งประกาศ Code MASS ( 9999) บ ุ คลากรแต ่ ละหน ่ วยงาน รายงานตวัและปฏ ิ บตัิ หนา ้ ท ี่ตามแผนท ี่ไดร ้ับมอบหมาย ดา เน ิ นการช ่ วยเหล ื อผป ู ้่ วยตามแผนท ี่กา หนด
เพลิงไหม้(Code RED) แผนรองร ั บเหต ุ เพลง ิไหม ้ ค ื อ ข ้ น ั ตอนการปฏ ิ บ ั ตต ิ ามมาตรฐานของ โรงพยาบาลจะใช ้ เม ื ่ อเกด ิ เหต ุ เพลง ิไหม ้ ซ ึ ่ งจะทา ให ้ เกด ิ ความ สะดวก รวดเร็ว และปลอดภัย การแจ้ง Code เมื่อมีเหตุเพลิงไหม้ Code RED + ระบุสถานที่ ; การแจ้งเกิดเหตุเพลิงไหม้ที่สถานที่นั ้น ๆ Code RED 1; เพลิงไหม้ลุกลาม ไม่สามารถควบคุมได้ ให้ทุกคนอพยพหนี ไฟ และเคลื่อนย้ายผู้ป่ วยไปที่จุดรวมพล.....ศาลพระพรหม...... Code RED Clear ; เพลิงสงบ สามารถควบคุมเหตุการณ์ไว้ได้
การล ั กพาตว ั ทารก และผ ้ ู ป่ วยเดก ็ (Code PINK) แผนรองรับการลักพาตัวทารก และผู้ป่ วยเด็กค ื อข ้ นัตอนการปฏ ิ บตัิ ตามมาตรฐานของโรงพยาบาลจะใชเ ้ ม ื่อเก ิ ด เหต ุ การณ ์ ลกัพาตวัทารกและผป ู ้่ วย ซ่ึ งจะทา ใหเ ้ ก ิ ดความสะดวกรวดเร ็ วและปลอดภยั ผู้พบเหตุการณ์ผิดปกติ รายงาน Incharge แจ้ง Operator หมายเลข 9999 รายงานเหตุการณ์ และรูปพรรณสันฐานของผู้ต้องสงสัย และทารก / ผู้ป่ วยเด็ก ปฏ ิ บตัิ ตามประกาศ หร ื อนโยบายอยา ่ งเคร ่ งครัด
การก่อวินาศกรรม, ข ่ ู วางระเบด ิ (Code 1) แผนรองร ั บการก ่ อว ิ นาศกรรม หร ื อข ่ ว ู างระเบ ิ ด ค ื อข ้ น ั ตอนการปฏ ิ บต ัิ ตาม มาตรฐานของโรงพยาบาลจะใชเ ้ ม ื่อเก ิ ดเหต ุ การณ ์ ข ่ ว ู างระเบ ิ ด หร ื อพบวต ั ถ ุ ตองสงสัย ้ ซ่ึ งจะทา ใหเ ้ ก ิ ดความสะดวกรวดเร ็ วและปลอดภย ั สอบถามขอ ้ ม ู ลตามแนวทางปฏ ิ บต ัิ ท ี่กา หนดให ้ ห้าม “ งัด แงะ แกะ เปิ ด ” วัตถุต้องสงสัยโดยเด็ดขาด ปฏ ิ บต ัิ ตามประกาศ หร ื อนโยบายอยา ่ งเคร ่ งคร ั ด
โรคระบาดร้ายแรง (Code 2) แผนรองรับโรคระบาดร ้ายแรง คอ ื ข ั น ้ ตอนการปฏบัติ ิ ตามมาตรฐานของโรงพยาบาล จะใชเ ้ ม ื อ ่ เกด ิ เหตโ ุ รค ระบาดรา ้ ยแรง เชน ่ ไขห ้ วด ั นก เป็ นตน ้ ซึ ่ งจะทา ให้เกิด ความสะดวก รวดเร็ว และปลอดภัย ฟังประกาศ (Code) หรือเสียงตามสายให้เข้าใจ ปฏิบัติตามประกาศ หรือนโยบายอย่างเคร่งครัด
เหตุการณ์ทะเลาะวิวาท ท าลายทรัพย์สิน ท าร้ายร่างกาย (Code 3) แผนปฏิบตัิการรองรับเหตุการณ ์ ทะเลาะววิาท ทา ลายทรัพยส ์ิน ทา ร ้ ายร่างกาย หมายถึง เกิดเหตุบุคคล แสดงพฤติกรรมใดกต ็ าม อาจดว ้ ยความต ้ งัใจความประมาท หร ื อความบงัเอิญ ส่งผลใหเ ้ กิดอนัตรายหรือ คุกคามความปลอดภัยของผู้อื่น (พนักงาน แพทย์ และลูกค้า) อาจท าลายทรัพย์สิน หรือมีเจตนาที่จะ ก่อใหเ ้ กิดอนัตรายต่อร่างกายผอู้ื่น เม ื่อเกด ิ เหตุการณ ์ ทา อย ่ างไร ผู้พบเห็นเหตุการณ์ผิดปกติ แจ้ง หัวหน้าแผนก หรือ In charge In charge เวรหร ื อหวัหนา ้ แผนก ดา เนินการประเมินสถานการณ ์ และแกไ้ ขปัญหาเบ ้ ื องตน ้ แจ้งผู้ตรวจการพยาบาล ผู้ตรวจการพยาบาลแจ้งประกาศ Code 3 (กดโทรศัพท์หมายเลข 9999 ) ทีม Code 3 มาถ ึ งท ี่เกิดเหตุเพ ื่อประเมินสถานการณ ์ และดา เนินการแกไ้ ข
สารอันตรายหรือสารเคมีรั่วไหล (Code 6) แผนรองรับสารอันตรายหรือสารเคมีรั่วไหล คือ ขั้นตอนการปฏิบัติตามมาตรฐาน ของโรงพยาบาลจะใช ้ เม ื ่ อเกด ิ เหต ุ ฉ ุ กเฉ ิ นต ่ างๆเช ่ น สารร ั งส ี ร ั ่ วไหลวต ั ถ ุ ไวไฟรั่วไหล น ้ามันหกรั่วไหล หรือก๊าซทางการแพทย์รั่วไหล เป็ นต้น ซึ่งจะท าให้เกิดความสะดวก รวดเร็ว และปลอดภัย แจ้ง Operator หมายเลข 9999 ปิ ดประต ู หน ้ าต ่ าง ป้ องกน ั การแพร ่ กระจาย ปิ ดกั้นพื้นที่ และออกจากบริเวณที่มีสารอันตรายรั่วไหล ปฏิบัติตามประกาศ หรือนโยบายอย่างเคร่งครัด
ระบบคอมพิวเตอร์ขัดข้อง(Code 7) เครื่องคอมพิวเตอร์ของ User ไม่สามารถใช้งานได้ เจ้าหน้าที่ IT ด าเนินการแก้ไข แล้วไม่สามารถใช้งานได้ ภายใน 15 นาที นับจากเครื่อง down แผนก IT Operator ประกาศ CODE 7 ใช้ระบบ Stand-alone หรือ ใช ้ แบบบ ั นทก ึ ข ้ อม ู ลต ่ างๆ ทเ ี ่ ตร ี ยมไว ้ ส าหร ั บ กรณ ีComputer ใช้งานไม่ได้
พบเหต ุ พล ั ดตกจากท ่ ส ี ู ง (Code 9) แผนรองรับเมื่อพบเหตุพลัดตกจากที่สูง ค ื อข ้ น ั ตอนการปฏ ิ บต ัิ ตามมาตรฐาน ของโรงพยาบาลจะใชเ ้ ม ื ่ อพบผบ ู ้ าดเจบ ็ ตกจากท ี ่ ส ู ง ซ ่ ึ งจะทา ใหเ ้ ก ิ ดความ สะดวก รวดเร็ว และปลอดภัย ผู้พบเหตุการณ์ แจ้ง Operator หมายเลข 9999 ทันที ทีมฉุกเฉิน ( แพทย์, พยาบาล, ท ี มกช ู ้ี พ และเจา ้ หนา ้ ท ี ่ เคล ื ่ อนย้าย) เคลื่อนย้ายผู้บาดเจ็บไปที่แผนกฉุกเฉินโดยเร็ว แผนกฉ ุ กเฉ ิ นด ู แลผบ ู ้ าดเจบ ็ ใหอ ้ ยภ ู ่ ายในแผนกฉ ุ กเฉ ิ น ปฏ ิ บต ัิ ตามประกาศ หร ื อนโยบายอยา ่ งเคร ่ งคร ั ด
การรายงานความเสี่ยง
แนวคิดการบริหารความเสี่ยง ● การบรห ิ ารความเสี ย ่ งมว ี ต ั ถป ุ ระสงคเ ์ พ ื อ ่ รับรู ้ ป้ องกัน จา กด ั ความเสี ย ่ ง อน ั ตราย และความส ูญเสย ี ท ี จะ ่ เกด ิ ขน ึ ้ รวมท ั ้ งสรา ้ งความต ื น ่ ตว ั แกผ ่ ู เ ้ ก ียวข้อง ่ และ สร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยในองค ์กร
16 ค าจ ากัดความที่เกี่ยวข้อง 1.เหตุการณ์เกือบพลาด (Near Miss หรือ close call) หมายถึง เหตุการณ์ด้านความปลอดภัย ที่ยังไม่ถึงตัว ผ ู ป้่วย แต่หากเกิดซ ้าจะมีโอกาสเกิดผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ระดับรุนแรงได้ เหตุการณ์“เกือบพลาด”ดังกล่าว อยู่ในขอบเขตของนิยามของเหตุการณ์ระดับ A–Bซึ่งประเภทของเหตุการณ์ที่ต้องรายงานประกอบด้วย ความคลาดเคลื่อนทางยากลุ่ม HAD ต้องรายงานตามระบบรายงานความเสี่ยงที่องค์กรก าหนด รวมทั ้งมีการ วิเคราะห์ข้อมูลและลงมือปฏิบัติการเพื่อลดเหตุเกือบพลาด (Near Miss) อย่างเป็นระบบ 2 เหต ุ การณ ์ ท ี่ไม ่ เกด ิ อน ั ตรายหร ื อความส ูญเส ี ย(No harm events) หมายถึง เหตุการณ์ด้านความปลอดภัย ของผู้ป่ วย ที่ถึงตัวผู้ป่ วยแต่ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่ วย อยใ ู ่ นขอบเขตน ิ ยามของเหตุการณ์ระดับ C-D
17 ค าจ ากัดความที่เกี่ยวข้อง เหตุการณ ์ไม ่ พ ึ งประสงค ์(Adverse Events) หมายถึง เหตุการณ์ ด้านความปลอดภัยของผู้ป่ วย ที่ส่งผลให้ เกิดอันตรายต่อผู้ป่ วย ได้แก่ความเส ี่ยงระดบั E – I ซ่ึ งหากเกิดเหตุการณ ์ไม่พ ึ งประสงค ์(Adverse Events) ไดแ ้ ก่ความเส ี่ยงระดบั E–I ท ี่เกิดข ้ึ น จะม ี การวิเคราะห ์ ขอ ้ มูลเหตุการณ ์ ต่อไปน ้ ี a) ปฏิกิริยาจากการใหเ ้ ล ื อดท ี่ไดร ้ับการยน ื ยนัท ้ งัหมด (ซึ่งได้รับการทบทวนจากคณะกรรมการการให้เลือด) เช่น ม ี การแพเ ้ ล ื อดจากการใหเ ้ ล ื อดผิดกลุ่ม ผิดกรุ๊ป b) เหตุการณ ์ไม่พ ึ งประสงคจ ์ ากยาท ี่รุนแรงท ้ งัหมด (ซึ่งได้รับการทบทวนจากคณะกรรมการ PTC) เช่น ผูป้่วยเกิดHyperkalemia จากการได้รับ KCL จนต้อง ได้รับยา Antidote c) ความคลาดเคลื่อนทางยาที่ส าคัญ (ซึ่งได้รับการทบทวนจากคณะกรรมการ PTC) เช่น แพย ้ าซ ้ า จนผปู้่วยตอ ้ งไดร ้ับ Antidote d) ความแตกต่างท ี่ส าคญัระหว่างการวินิจฉยัโรคก่อนและหลงัผ่าตดั (ซึ่งได้รับการทบทวนจากคณะกรรมการ PCT) เช่น ผูป้่วยต ้ งัครรภส ์ งสัยเป็ นไส้ ติ่งอกัเสบ และไดร ้ับการผา่ตดั C/S e) เหตุการณ ์ ท ี่ไม่พ ึ งประสงคห ์ ร ื อแบบแผนของเหตุการณ ์ ท ี่ไม่พ ึ งประสงคจ ์ ากการท าใหส้ งบเพ ื่อทา หตัถการ เช่นApnea จนผู้ป่ วยต้องใส่Tube หรือ Ventilate f) เหตุการณ ์ ท ี่ไม่พ ึ งประสงคห ์ ร ื อแบบแผนของเหตุการณ ์ ท ี่ไม่พ ึ งประสงคจ ์ ากการท าใหก ้ ารระงบัความรู้ส ึ กเช่นผปู้่วยเกิด Malignant hyperthermia (ซึ่งได้รับ การทบทวนจากคณะกรรมการ PCT) g) เหตุการณ ์ อ ื่นๆ เช่น การระบาดของโรคติดเช ้ ื อ(ซึ่งได้รับการทบทวนจากคณะกรรมการ IC) h) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการระบุตัวผู้ป่ วย
18 ค าจ ากัดความที่เกี่ยวข้อง เหตุการณ ์ พ ึ งสังวร (Sentinel Events) หมายถึง เหตุการณ ์ ความปลอดภัยของผ ู้ป่ วย(ไม่เกี่ยวข้องกับหลักธรรมชาติของอาการ เจ ็ บป่ วย สภาวะ หร ื อโรคเดม ิ ของผ ้ปู่ วย) ทเ ี่กด ิ ขน ึ้กบัผ ้ปู่ วยและผลลัพธ ์ใด ได้แก่ ความเสี่ยงระดับ G-I ดังต่อไปนี้ a) การเสียชีวิต Death (Unexpected) b) ความเป็ นอันตรายถาวร (Permanent harm) c) ความเป็ นอันตรายทร ีุ่นแรงชั่วคราว(Severe temporary harm) หมายถึง อันตรายร้ายแรงที่อาจเป็ นอันตรายถึงชีวิตใน ระยะเวลาที่จ ากัด d) การฆ่าตัวตาย e) การตายโดยไม ่ ทราบสาเหตุในเด ็ กทารกท ี่คลอดตามกา หนด (Unanticipated death of a full-term infant) f) การจ าหน่ายทารกให้ผิดครอบครัว (Discharge of an infant to the wrong family) g) การลักพาตัวผ ้ปู่ วยทอ ี่ย ่ รูะหว ่ างได ้ รับการดูแล
19 ค าจ ากัดความที่เกี่ยวข้อง h) การหลบหนี (โดยทย ี ่ ง ัไม ่ได ้ ถ ู กจ าหน ่ าย) ของผ ้ป ู ่ วยจากหน ่ วยงานทเ ี ่ ปิ ดบร ิ การตลอดเวลา การเกด ิ ภาวะเม ็ ดเล ื อดแตกจากการได ้ ร ั บเลอ ื ด หร ื อผลต ิ ภ ั ณฑ ์ ของเลอ ื ด อ ั นม ี สาเหต ุ มาจากการให ้ เลอ ื ดผ ิ ดหม ่ ู (ABO, Rh หร ื อกล ่ ม ุ เลอ ื ดใด ๆ) j) การถ ู กข ่ มข ื น ทา ร ้ ายร ่ างกาย(น าไปส ่ ู การเส ี ยช ี ว ิ ต, พก ิ ารถาวร หร ื อเป็ นอ ั นตรายร ุ นแรงช ั ่ วคราว)หรือการ ถ ู กฆาตกรรมของผ ้ป ู ่ วยทอ ี ่ ย ่ ร ู ะหว ่ างการด ู แล, k) การถ ู กข ่ มข ื น ทา ร ้ ายร ่ างกาย(น าไปส ่ ู การเส ี ยช ี ว ิ ต,พก ิ ารถาวร หร ื อเป็ นอ ั นตรายร ุ นแรงช ั ่ วคราว)หรือการ ถ ู กฆาตกรรมของเจ ้ าหน ้ าท, ี ่ แพทย์, ผ ้ ม ู าเยอ ื น l) หัตถการ รวมถึงการผ่าตัด ผิดคน ผิดข้าง หรือผิดหัตถการ (โดยไม่ได้เจตนา) m) การคาอป ุ กรณ ์ไว ้ในร ่ างกายโดยไม ่ได ้ เจตนา ในผ ้ป ู ่ วยทเ ี ่ ข ้ าร ั บการผ ่ าต ั ด หร ื อห ั ตถการลกล ้า ุ
20 ค าจ ากัดความที่เกี่ยวข้อง n) ผ ้ป ู ่ วยทารกทม ี ่ ี ภาวะเหล ื องอย ่ างร ุ นแรง (Severe hyperbilirubinemia) (พบระดับ bilirubin > 30 o) การได้รับปริมาณรังสีสะสมจากหัตถการ Fluoroscopy > 1,500 rads p) การเกิดอัคคีภัย เปลวไฟ หรือควันไฟที่ไม่ได้คาดการณ์ไว้ ความร้อน หรือประกายไฟ ในระหว่างที่ อย ่ใ ู นช ่ วงของการร ั กษา q) การเสียชีวิตของมารดา ที่ก าลังตั้งครรภ์ (สัมพันธ์กับกระบวนการคลอด) r) อาการเจ ็ บป่ วยร ุ นแรงของมารดา (ไม่สัมพันธ์กับโรค หรือสภาวะ หรืออาการเจ็บป่ วยเริ่มต้นของ ผ ้ป ู ่ วย) เม ื ่ อเกด ิ ข ึ ้ นกบ ั ผ ้ป ู ่ วย ส ่ งผลให ้ เกด ิ อ ั นตรายถาวร หร ื อเกด ิ อ ั นตรายช ั ่ วคราวทร ี ่ ุ นแรง
เป้าหมาย โรงพยาบาลเป็ นสถานที่ที่ ปลอดภย ั แก ่ ผ ้ ู ป่ วย ญาต ิ และเจ้าหน้าที่
การค้นหาและป้ องกันความเสี่ยง ? หัวใจส าคัญของการค้นหาและป้ องกันความเสี่ยงคืออะไร ค้นหาลูกระเบิดที่ซุกซ่อนอยู่ตามที่ต่างๆ และรอวันระเบิด จด ั การกา จด ั ล ู กระเบด ิ เหลา ่ น ้ น ัใหส ้ ้ น ิ อย ่ าใหเ ้ กด ิ ระเบด ิ ข ้ ึ นเป็ นอน ั ตรายกบ ั ผ ู ร ้ บ ั บรก ิ ารและผ ู ใ้ หบ ้ รก ิ าร
การค้นหาและป้ องกันความเสี่ยง ? ควรใช้วิธีการค้นหาอะไรบ้าง - ทบทวนประสบการณ์ที่เคยพบ - ข้อมูลจากการทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย - ตรวจสอบสิ่งแวดล้อมที่เห็นในปัจจุบัน - ตามรอยผู้ป่วย วัสดุ ข้อมูลข่าวสาร - เรย ี นร ู จ ้ ากความผ ิ ดพลาดของโรงพยาบาลอน ่ ื - ตรวจเยี่ยมหน่วยงานต่างๆ และถามความเห็นของผู้ปฏิบัติงาน - ทบทวนเวชระเบียนว่ามีอะไรหลุดลอดไป
การเข ี ยนรายงานอบ ุ ต ัิ การณ์ รายงานอ ุ บ ั ต ิ การณ ์ เป็ นการระบ ุ เหต ุ การณ ์ ท ้ ง ั หมดซ ึ ่ งไม ่ได ้ เป็ นส ่ วนหน ึ ่ งของการด ู แลผ ้ ู ป่ วยตามปกติ เป็ นการระบ ุ ปั ญหาและผลทต ี ่ ามมา ไม่แทรกความคิดเห็น ไม่ได้เป็ นการต าหนิหรือกล่าวโทษเพื่อนร่วมงาน น าไปส ่ ู การต ้ ั งคา ถามต ่ อวธ ิีปฏ ิ บ ั ต ิ ทข ี ่ ้ องใจ
การจัดการความเสี่ยง
อะไรบ้างที่ต้องรายงาน ?
27 อะไรบ้างที่ต้องรายงาน? 1. ผ ้ ู ป่ วย หร ื อผ ้ ู มาใช ้ บร ิ การล ื ่ น/ตก/หกล้ม
28 อะไรบ้างที่ต้องรายงาน? 2. ปัญหาเรื่อง การสื่อสาร / การรับ คา ส ั ่ งทไี ่ ม ่ สมบ ู รณ ์
29 อะไรบ้างที่ต้องรายงาน? 4. การให้ยา / ให้ IV / ให้เลือด (ผิด / ไม่ได้ให้ / ลืมให้ / Adverse drug reaction) 3. การไม่ปฏิบัติตาม กระบวนการ / ขั้นตอนการท างาน ตามนโยบายโรงพยาบาล เป็ นผลต่อการบริการ / การร ั กษาผ ้ ู ป่ วย
30 อะไรบ้างที่ต้องรายงาน? 5. การช ี ้ บ ่ งตว ั ผ ้ ู ป่ วย(ไม ่ ถ ู กต ้ อง/ไม่มีการชี้บ ่ งตว ั ผ ้ ู ป่ วย)
31 อะไรบ้างที่ต้องรายงาน ? 6. การกลับมานอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (Readmission) เน ื ่ องจากภาวะแทรกซอ ้ นหร ื อผลไม ่ พ ึ ง ประสงค์จากการ Admit คร ้ ั งก ่ อน
32 อะไรบ้างที่ต้องรายงาน? 7. เกี่ยวกับการวินิจฉัย / การรักษา - รักษาช้าท าให้อาการก าเริบ - เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการท า Procedure - อ่านผลเอ็กซเรย์ผิด
33 อะไรบ้างที่ต้องรายงาน? 8. ผลลัพธ์ไม่พึงประสงค์ จากการให้การพยาบาล
34 อะไรบ้างที่ต้องรายงาน? 9. การดมยา - ผู้ป่วย aspirate ขณะดมยา - เกิด complication จากการดมยา - เกิด complication จากการ block - เกิด Adverse event หลังดมยา 10. การคลอด - เกิดปัญหาขณะคลอด, หลังคลอดเกิด - post partum hemorrhage - แพทย์ท า C/S ช้าเกินไป - แพทย์ไม่ได้ท าคลอด - ไม่มีกุมารแพทย์มารับทารกแรกเกิด - ทารก Apgar <= 3
35 อะไรบ้างที่ต้องรายงาน? 11. เครื่องมือ / อุปกรณ์; ไม่พอใช้, ช ารุด ฯ 12. ปัญหาทางด้านสิ่งแวดล้อม - Code ไฟไหม้ - สารเคมี/ วัตถุอันตราย หก ตก รั่วไหล
36 อะไรบ้างที่ต้องรายงาน? 13. ความปลอดภัย (Safety)
37 อะไรบ้างที่ต้องรายงาน? 14. Unplanned return to OR 15. Unplan ICU 16. ขอย้ายโรงพยาบาล (Refer out) 17. การจ าหน่ายผู้ป่วยโดยไม่ได้วางแผน - Sign against medical advice (AMA) - Leave without permission
ช่องทางการรายงานความเสี่ยง
39
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik THANK YOU