ภาวะโลหิตจาง (Anemia)

Chapter 9
Nursing Care of the Child with Hematologic and Neoplasm

ดร.มณั ทนาวดี เมธาพฒั นะ
อ.จกั รกฤช ปิจดี

9.1 Nursing Care of the Child with Hematologic
ภาวะโลหติ จาง (Anemia)

ภาวะโลหิตจาง (Anemia) คอื ภาวะที่มีระดบั ฮีโมโกลบนิ หรือระดบั ฮีมาโตรคริท หรือจานวนเม็ดเลือด
แดง ต่ากว่าคา่ เฉล่ียของคนปกตมิ ากกว่า 2 SD ซ่งึ องค์การอนามยั โลก (WHO) ได้กาหนดเกณฑ์ในการ
วนิ ิจฉยั ภาวะโลหติ จางไว้ดงั นี ้

 เดก็ อายุ 2 เดือน - 6 ปี และหญิงมีครรภ์ที่มี Hb < 11 gm % หรือ Hct < 33 %
 เดก็ อายุ 6-14 ปี และผ้หู ญิงที่มี Hb < 12 gm % หรือ Hct < 36 %
 ผ้ชู าย ที่มี Hb < 13 gm % หรือ Hct < 39 %
Etiology
ภาวะโลหติ จางเกิดจากสาเหตแุ ละพยาธิกาเนดิ ดงั นี ้
1. มีการสร้างเมด็ เลือดแดงน้อยลง ซงึ่ เป็นผลมาจาก
1.1 ไขกระดกู ทาหน้าท่ีสร้างเม็ดเลือดน้อยลง เช่น ในโรคกระดกู ฝ่ อ (Aplastic anemia) มีทงั้ เป็ น
แบบ เป็ นมาตงั้ แตก่ าเนิดเรียก Congenital aplastic anemia และแบบเกิดขนึ ้ ภายหลงั เรียก Acquired
aplastic anemia ซึง่ ยงั ไมท่ ราบสาเหตแุ น่นอน แตเ่ ชื่อกนั ว่าผ้ทู ่ีได้รับยา Chloramphenical มีโอกาสเป็ น
Acquired aplastic anemia ได้
1.2 มี Erythropoietin ลดลง Erythropoietin เป็ น enzyme ที่สร้างมาจากไต มีคณุ สมบตั ิกระต้นุ ให้ไข
กระดกู สร้าง CFU - E ซง่ึ เป็ นเซลล์ต้นกาเนิดของเม็ดเลือดแดง และสง่ เสริมให้เจริญเติบโตเป็ นเม็ดเลือด
แดงตวั แก่ (Mature red blood cell) ซ่ึงไตจะหลงั่ Erythropoietin เมื่อปริมาณเม็ดเลือดแดงตวั แก่ใน
กระแสเลือดลดลง เป็ นการสร้ างเม็ดเลือดแดงชดเชยเพ่ือปรับสมดลุ ของเม็ดเลือดแดงของร่างกาย ซ่ึง
Erythropoietin ตา่ จะพบได้ในผ้ปู ่ วยไตวายเรือ้ รัง
1.3 ขาดปัจจยั หรือสารอาหารที่จาเป็นตอ่ การสร้างและการเจริญเตบิ โตของเม็ดเลือดแดง ซงึ่ ได้แก่

1

1.3.1 ขาดธาตุเหล็ก เป็ นสาเหตุของภาวะโลหิตจากทีพบมากในเด็กไทย ธาตุเหล็กเป็ น
องค์ประกอบหลกั ของ Hemoglobin การขาดธาตเุ หล็ก ซงึ่ ทาให้เม็ดเลือดแดงมีความผิดปกตทิ ัง้ จานวนและ
รูปร่าง คือ ตดิ สีซีด และเม็ดเลก็

1.3.2 ขาดโฟเลต และวิตามินบี 12 โฟเลต และวิตามินบี 12 เป็ นสารที่ช่วยใน ขบวนการ
สงั เคราะห์ DNA และ RNA ของเมด็ เลือดแดง การขาดโฟเลต และวิตามนิ บี 12 ทาให้ การสร้างและการ
เจริญเตบิ โตของเม็ดเลือดแดงผิดปกติ เมด็ เลือดแดงจะมีขนาดใหญ่ (Macrocyte) และมีอายสุ นั้ ในลาไส้คนที่
ขาด intrinctsic factor ทาให้ดดู ซมึ วิตามนิ บี 12 ไมไ่ ด้ เรียกวา่ Pernicious anemia
2. มีการสญู เสียเม็ดเลือดแดงมาก เน่ืองจาก

2.1 มีการแตกทาลายของเม็ดเลือดแดง (Hemolysis) เม็ดเลือดแดงปกตจิ ะมีอายุ 120 วนั จะตาย
และถกู จบั กิน โดยม้ามและตบั การแตกทาลายของเม็ดเลือดแดงก่อนเวลาหรือมากเกิน จะเกิดจากความ
ผดิ ปกตใิ นเชิงโครงสร้างของเมด็ เลือดแดง สว่ นใหญ่เกิดจากความผดิ ปกตทิ างพนั ธุกรรม

2.1.1 ความผิดปกติของ Hemoglobin เรียกว่า Hemoglobinopathy ความผิดปกติของ
Hemoglobin นีท้ งั้ ความผิดปกติในเชิงโครงสร้าง เช่น Hb E, Hb Mahidol, Hb. Thailand ขณะนีม้ ีมากกว่า
500 ชนิด และมีความผดิ ปกตใิ นด้านปริมาณท่ีมีการสร้างสายโกลบิน สายใดสายหน่งึ ลดลงกวา่ ปกติ เรียกวา่
โรคธาลสั ซีเมีย (Thalassmia) เช่น a - Thalassemia เกิดจากมีการสร้างโกลบินเส้น alpha ลดลง และถ้ามี
การสร้างโกลบนิ เส้น bata ลดลงเรียก b Thalassimia ความผิดปกติของการสร้าง hemoglobin นีท้ าให้เม็ด
เลือดแดงมีลกั ษณะผิดปกติ แตกทาลายและถกู จบั กิน โดยม้ามและตบั ก่อนเวลา 120 วนั ตามอายุของเม็ด
เลือดแดงปกตอิ ยา่ งเรือ้ รัง

2.1.2 ขาด Enzyme บางตวั ที่พบบ่อย คือ การขาด Enzyme Glucose - 6 -phosphate
dehydrogenase (G - 6 - PD deficiency) ทาให้เม็ดเลือดแดงมีความสามารถในการป้ องกนั ตนเองจาก
ปฏิกริยา oxidation ลดลง ทาให้เมด็ เลือดแดงแตกทาลายเฉียบพลนั (acute hemolysis) เมื่อได้รับสารที่ทาให้
เกิดปฏิกริยา oxidation เชน่ ยาบางตวั (ซลั ฟา , แอสไพริน ฯลฯ) การตดิ เชือ้ , ถว่ั ปากอ้า (Fava bean) ฯลฯ
การแตกทาลายจะมากน้อยขนึ ้ อยกู่ บั ระดบั ทางการขาด

2.1.3 ความผิดปกติของผนังเซลล์เม็ดเลือดแดง ปกติผนังเซลล์เม็ดเลือดแดงมี 2 ชัน้
ชัน้ นอกเป็ น โคลีน ฟอสโฟไลปิ ด (choline phospholipid) ชัน้ ในเป็ นอมิโน ฟอสโฟไลบิด (amino

2

phospholipid) ทงั้ 2 ชนั้ ยึดตดิ กันด้วยโปรตีนหลายชนิด เม่ือมีความผิดปกติของไขมนั และโปรตีนที่เป็ น
ส่วนประกอบนี ้ ทาให้แตกทาลายและถกู จบั กินโดยม้ามได้ง่าย เช่น โรค Hereditary spherocytosis (เม็ด
เลือดแดงเมด็ เล็กตดิ สีทบึ ) Hereditary elliplocyte (เมด็ เลือดแดงมีลกั ษณะรูปกลมรี) เป็นต้น

2.1.4 มีความผิดปกติของการทางานของระบบภูมิคุ้มกัน ทาให้ มีการสร้ างแอนติบอดี
(antibodi) ทาลายเม็ดเลือดแดง ซงึ่ อาจเกิดขนึ ้ เอง (Auto-immun hemolytic anemia: AIHA) หรือเกิดจาก
สาเหตภุ ายนอก เชน่ การให้เลือดผิดหมู่ สารเคมี ยาบางตวั

2.1.5 สาเหตอุ ื่น ๆ เช่น โรคติดเชือ้ โรคเรือ้ รังบางชนิด โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว โรคข้ออกั เสบรู
มาตอยด์ หรือภาวะท่ีม้ามทางานมากผิดปกติ (Hypersplenism)

2.2 การเสียเลือด (Hemorrhage หรือ Bleeding) ซึ่งอาจเกิดอย่างเฉียบพลัน (acute) เช่น จาก
บาดแผล หรือการบาดเจ็บที่มีเลือดออกปริมาณมาก หรือเกิดอย่างเรือ้ รัง (chronic) เช่น ประจาเดือนผิดปกติ
แผลในกระเพาะอาหาร พยาธิปากขอ ริดสีดวงทวาร
Signs and Symptoms

ผ้ปู ่ วยที่มีภาวะโลหิตจางจะมีอาการและอาการแสดงแตกตา่ งกนั ขนึ ้ อยกู่ บั ความรุนแรงและระยะเวลา
ของการเกิด ผู้ป่ วยที่มีภาวะโลหิตจางอย่างช้าๆจะมีอาการน้อยกว่าคนท่ีมีภาวะโลหิตจางที่เกิดขึน้ อย่าง
รวดเร็ว

1. อาการเฉพาะ ผวิ หนงั ซีด จะเหน็ ได้ชดั บริเวณริมฝี ปาก เย่ือบตุ า เลบ็ มือ ฝ่ ามือ เหงือก ใบหู ผ้ปู ่ วยท่ี
มีตวั เหลืองร่วมด้วยหรือซีดไมม่ ากจะเหน็ ไมช่ ดั

2. อาการที่เกิดจากเนือ้ เยื่อระบบตา่ งๆได้รับออกซิเจนไมเ่ พียงพอ
2.1 ระบบทางเดินอาหาร เบื่ออาหาร คล่ืนไส้อาเจียน ท้องอืด อาหารไม่ย่อย ท้องผกู และ

หรือท้องเสีย
2.2 ระบบประสาท ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ เป็ นลม ง่วงนอนบอ่ ย เฉ่ือยชา คิดช้า สมาธิสนั้

ซมึ เศร้า
2.3 ระบบหวั ใจและหลอดเลือด ผ้ปู ่ วยจะมี หวั ใจเต้นแรง ชีพจรเร็ว ผิวหนงั อ่นุ เหน่ือยง่าย

ขณะออกแรง ( ต้องพกั บ่อย หายใจสนั้ ดดู นมได้ไม่ดี ) อ่อนเพลีย ใจสน่ั และ มีโอกาสเกิดภาวะ
หัวใจล้มเหลว เน่ืองจากเม่ือปริมาณเม็ดเลือดแดงน้อยลง ทาให้ความเข้มข้นหรือความหนืด

3

(viscosity) ของเลือดลดลงมีผลทาให้แรงต้านการไหลเวียนของเลือดลดลงด้วย เลือดจึงไหลกลบั เข้า
สู่หัวใจมากขึน้ ปริมาณของเลือดถูกบีบออกจากหวั ใจ (cardiac output) เพิ่มขึน้ นอกจากนี ้
ความสามารถในการขนถ่ายออกซิเจนไปส่เู นือ้ เย่ือลดลง เนื่องจากมี hemoglobin ซึ่งเป็ นตวั จับ
ออกซเิ จนน้อย เกิดภาวะเนือ้ เยื่อขาดออกซิเจน (Hypoxia) ร่างกายปรับตวั โดยการมีการขยายตวั ของ
หลอดเลือดฝอยส่วนปลาย มีผลทาให้ปริมาณเลือดไหลเข้าสหู่ วั ใจเพิ่มขนึ ้ หวั ใจทางานหนกั มากขึน้
แม้ว่าเลือดที่ถกู บีบออกจากหวั ใจมากขึน้ ในแตล่ ะครัง้ แตใ่ นหน่วยของเลือดมีปริมาณออกซิเจนน้อย
อตั ราการไหลเวียนของเลือดจึงเพ่ิมขึน้ เพ่ือให้มีออกซิเจนไปเลีย้ งเนือ้ เย่ือให้เพียงพอ ทาให้ผ้ปู ่ วยมี
อาการเหนื่อย เมื่อมีการออกแรงมากกว่ากิจกรรมที่ทาอย่เู ป็ นปกติ (exertion) เนือ้ เยื่อต้องการ
ออกซิเจน เพ่ิมขนึ ้ หวั ใจที่มีภาระมากอย่แู ล้วจะพยายามบีบตวั เพื่อให้ปริมาณเลือดออกไปเนือ้ เยื่อ
มากขนึ ้ แตไ่ ม่สาเร็จทาให้เนือ้ เย่ือขาดออกซิเจนอยา่ งรุนแรง และเกิดภาวะหวั ใจวาย (Heart failure)
ได้ ในผ้ปู ่ วยท่ีภาวะโลหิตจางท่ีเกิดจากการแตกของเม็ดเลือดแดงเฉียบพลนั อาจมีหวั ใจวายได้ถ้ามี
Hb < 7 mg % และในผ้ปู ่ วยท่ีมีภาวะโลหิตจางเรือ้ รังอาจมีหวั ใจวายได้ถ้ามี Hb < 4 mg %
นอกจากนี ้ในผ้ปู ่ วยโลหิตจางท่ีเกิดจากการเสียเลือดมีโอกาสเกิดภาวะ hypovolemic shock ถ้า
ระดบั Hb. < กวา่ 6 mg%
Diagnosis
1. การซักประวตั ิ การวินิจฉัยภาวะซีดในเด็ก ควรซกั ตงั้ แต่ประวตั ิการตงั้ ครรภ์ของมารดา ประวตั ิการ
คลอด ชนดิ ของนมและอาหารเสริม อายทุ ี่เริ่มให้อาหารเสริม ประวตั โิ รคทางระบบทางเดินอาหาร ถิ่นที่
อยู่ สขุ นสิ ยั สว่ นบคุ คล ซง่ึ อาจนาไปสกู่ ารหาสาเหตุ เชน่ การมีพยาธิปากขอในลาไส้ การรับประทานยา
ท่ีระคายตอ่ กระเพาะอาหาร สิ่งแวดล้อม ประวตั กิ ารมีประจาเดือนในเดก็ วยั รุ่นหญิง อาการออ่ นเพลีย
หายใจหอบเหนื่อย อาการไมส่ ขุ สบายตา่ งๆ เชน่ ปวดศรี ษะ ปวดท้อง โรคประจาตวั อ่ืนๆ
2. การตรวจร่างกาย เพื่อสงั เกตและหาสาเหตขุ องภาวะซีด ได้แก่ สีผิว ฝ่ ามือฝ่ าเท้า ริมฝี ปาก เย่ือบตุ า
เล็บบางหรือช้อนขึน้ หรือไม่ ลิน้ เล่ียน มีริดสีดวงทวารหนกั หรือไม่ การทางานของหัวใจ อตั ราชีพจร
ความดนั โลหติ เป็นต้น
3. การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร

4

3.1 การตรวจนบั เม็ดเลือดทงั้ 3 ชนิด (Complete Blood Count-CBC) ได้แก่ เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือด
ขาว และเกล็ดเลือด เม็ดเลือดแดงของผ้ปู ่ วยที่มีภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตเุ หล็กจะมีขนาด
เล็ก ตดิ สีจาง (microcytic hypochromic) สว่ นเม็ดเลือดขาวและเกร็ดเลือดมกั ปกติ

3.2 การเจาะเลือดหาระดบั serum ferritin จะชว่ ยบอกปริมาณเหล็กสะสมในร่างกายได้ หากพบวา่ มี
น้อยกวา่ 10 ไมโครกรัม/ลิตร ถือวา่ มีภาวะขาดธาตเุ หล็ก

3.3 การตรวจหาไขพ่ ยาธิในอจุ จาระเพื่อหาสาเหตขุ องการขาดธาตเุ หล็ก ถือเป็ นการตรวจเพ่ือคดั กรอง
โรค

3.4 การเจาะตรวจไขกระดกู ( bone marrow aspiration หรือ bone marrow biopsy) จะทา
เฉพาะในรายที่จาเป็นเทา่ นนั้ คอื ในรายที่สงสยั วา่ มีความผดิ ปกตใิ นไขกระดกู

Treatment
1. รักษาตามสาเหตขุ องภาวะโลหิตจางเป็ นสิ่งท่ีสาคญั ท่ีสดุ แต่ละสาเหตจุ ะมียาและวิธีการรักษา

เฉพาะที่แตกตา่ งกนั การวเิ คราะห์เพื่อทราบสาเหตทุ ี่แท้จริงจงึ เป็นเรื่องที่สาคญั
2. การให้เลือดจะให้เฉพาะรายที่จาเป็ น โดยหลีกเล่ียงอนั ตรายจากการให้เลือด จึงมกั จะให้เม็ด

เลือดแดงเข้มข้น (packed red cell) มากกวา่ การให้เลือดครบส่วน (whole blood) การให้ PRC 10 มล/กก/
ครัง้ จะเพม่ิ Hct ได้ 3-4 gm % หรือเพ่มิ Hb 10 - 12 %

การให้เลือดในผ้ปู ่ วยที่มีปัญหาหวั ใจวายหรือเส่ียงที่จะเกิดหวั ใจวายร่วมด้วย ต้องระวงั อยา่ งมากต้องให้
จานวนน้อย 5-8 มล/กก/ครัง้ การให้ต้องให้ช้า ๆ ในผ้ปู ่ วยท่ีต้องให้เลือดบอ่ ย จะใช้เม็ดเลือดแดงเข้มข้นที่ใหม่
(ภายใน 10 วนั ) และกรองเอาเม็ดเลือดขาวออกมามากท่ีสดุ (young-leukocyte poor PRC)เพ่ือลดโอกาสเกิด
ปฏิกริยาภมู ิค้มุ กนั (Immunity)
Nursing care

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลท่ี 1 มีภาวะเนือ้ เยื่อในร่างกายพร่องออกซเิ จนจากภาวะซีด
เป้ าหมายการพยาบาล : ไมม่ ีภาวะเนือ้ เย่ือในร่างกายพร่องออกซเิ จน
เกณฑ์การประเมนิ ผล

1. ไมม่ ีอาการหอบเหนื่อย เขียงปลายมือปลายเท้า
2. สณั ญาณชีพปกตติ ามวยั

5

กิจกรรมการพยาบาล
1. ดแู ลให้พกั ผ่อนและกาหนดกิจกรรมท่ีผู้ป่ วยกระทได้ตามความรุนแรงของภาวะซีด เพ่ือลดความ
ต้องการการใช้ออกซิเจนในร่างกาย
2. ดแู ลให้ได้รับอาหารที่จาเป็ นตอ่ การสร้างเม็ดเลือดแดง เช่น ธาตเุ หล็ก โปรตีน วิตามินซี โฟลิอามีน
และเป็นอาหารออ่ น ยอ่ ยงา่ ย
3. ดแู ลให้ได้รับยาครบถ้วนตามแผนการรักษา
4. วดั และบนั ทกึ สณั ญาณชีพ เพ่ือประเมนิ ภาวะพร่องออกซิเจน
5. จดั กิจกรรมการเลน่ ที่เหมาะสมกบั สภาพร่างกายผ้ปู ่ วย
6. ป้ องกนั และลดภาวะตดิ เชือ้ ซงึ่ ทาให้ร่างกายต้องใช้ออกซิเจนเพิ่มขนึ ้
7. สงั เกตอาการผิดปกตติ า่ งๆ ที่บง่ ชีถ้ ึงภาวะพร่องออกซเิ จน เชน่ อาการเหน่ือยหอบ ออ่ นเพลีย เขียว
ปลายมือปลายเท้า ภาวะหวั ใจวาย เป็นต้น
8. ตดิ ตามผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ
ข้อวนิ ิจฉัยการพยาบาลท่ี 2 ผ้ปู ่ วยเดก็ และบดิ ามารดา/ ผ้เู ลีย้ งดู อาจขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกบั

ภาวะซีดและการปฏิบตั ติ น
เป้ าหมายการพยาบาล : มีความรู้ ความเข้าใจเก่ียวกบั ภาวะซีด และการปฏิบตั ติ นเมื่อมีภาวะซีด
เกณฑ์การประเมินผล

1. อธิบายสาเหตุ อาการ ของภาวะซีดได้อยา่ งถกู ต้อง
2. อบิ ายการปฏิบตั ติ นเพื่อป้ องกนั การกลบั เป็นซา้ และภาวะแทรกซ้อนของภาวะซีดได้อยา่ งถกู ต้อง
กจิ กรรมการพยาบาล
1. อธิบายให้ผ้ปู ่ วยเด็กและบิดามารดา/ ผ้เู ลีย้ งดู เข้าใจเรื่องของโรค สาเหตุ อาการ แผนการรักษา

และวิธีการควบคมุ โรค
2. ให้คาแนะนาเกี่ยวกบั การปฏิบตั ิตน ดงั นี ้ การป้ องกันการติดเชือ้ การรับประทานนอาหารที่เป็ น

ประโยชน์ การรับประทานยาตามแผนการรักษา การออกกาลงั กาย การดารงชีวิตประจาวนั การ
สงั เกตอาการผิดปกตที่ควรมาพบแพทย์ และวิธีการดแู ลเบือ้ งต้นก่อนมาพบแพทย์เม่ือมีอาการ
เจบ็ ป่ วยเกิดขนึ ้

6

โรคโลหติ จางธาลัสซีเมีย (Thalassemia)
โรคธาลสั ซีเมีย หมายถึง โรคซีดทางพนั ธุกรรม ที่เกิดจากความผิดปกตใิ นการสงั เคราะห์โกลบิน ทาให้
การสร้างฮีโมโกลบินลดลงโดยที่สูตรโครงสร้างของฮีโมโกลบินยงั เป็ นปกติ ทาให้เม็ดเลือดแดงมีอายุสนั้ เกิด
ปัญหาซีดเรือ้ รังตงั้ แต่กาเนิด โรคธาลสั ซีเมียเป็ นโรคซีดท่ีเกิดจากเม็ดเลือดแดงแตกท่ีพบบ่อยท่ีสุดในประเทศ
ไทย
Etiology
เกิดจากความผิดปกติของยีนที่ควบคมุ การสร้างเส้นโพลีเพปไทด์ที่ปนะกอบกนั เป็ นฮีโมโกลบิน ยีนที่
ผิดปกตินีถ้ ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive กล่าวคือ ผ้ทู ่ีเป็ นโรคธาสฃลสั ซีเมียจะมียีน
ผิดปกติ 2 ยีน โดยได้รับยีนตวั หน่ึงมาจากโครโมโซมที่ได้จากบิดา และยีนอีกตวั หนึ่งจากโครโมโซมท่ีได้จาก
มารดา ผ้ทู ่ีมียีนผิดปกติ 2 ยีน เรียกว่า homozygote ซึ่งจะแสดงอาการของโรค สว่ นผ้ทู ี่มียีนผิดปกติเพียงยีน
เดยี ว เรียกวา่ เป็น heterozygote จะไมเ่ ป็นโรคแตเ่ ป็นพาพะของโรคธาลสั ซีเมีย
Pathophysiology
ความผิดปกตขิ องการสงั เคราะห์เส้นโพลีเพปไทด์ alpha หรือ beta ทาให้เกิดความผกิ ปกตดิ งั นี ้
1. ฮีโมโกลบนิ ปกตลิ ดลง ทาให้เดก็ มีภาวะซีด การเจริญเตบิ โตช้า
2. โกลบนิ ตกตะกอนเป็น inclusion bodies ทาให้เม็ดเลือดแดงถกู ทาลายเร็วขนึ ้ สง่ ผลกระทบ คือ

 ซีด
 เพิ่มการสร้างเม็ดเลือดนอกไขกระดกู > ตบั ม้ามโต > ม้ามทาลายเม็ดเลือดขาวมาก ซีด
 เพิม่ การสร้างบลิ ิรูบนิ > ตวั เหลือง นิ่วในถงุ นา้ ดี
 เพม่ิ การสร้างเมด็ เลือดในไขกระดกู ทาให้กระดกู หน้าเปล่ียน และเพ่ิมการดดุ ซึมเหล็ก ทา

ให้เกิดภาวะเหล็กเกิน > เหล็กจบั ตามอวยั วะ เชน่ หวั ใจ ตบั ตบั อ่อน เกิดภาวะหวั ใจวาย
ตบั แข็ง เบาหวาน
Signs and Symptoms
เกิดจากกการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสรีรภาพดงั กลา่ ว ซงึ่ อาการของผ้ปู ่ าวยจะมีมากน้อยและแตกตา่ ง
กนั ได้มากขนึ ้ กบั ชนิดของธาลสั ซีเมียท่ีผ้ปู ่ วยเป็ น สรุปดงั นี ้

7

1. ชนิดรุนแรง (severe thalassemia, thalassemia major) ได้แก่ homozygous α-thalassemia หรือ
Hb Bart’s hydrops fetalis ซ่ึงมีอาการรุนแรงจนทารกที่เป้ นจะตายในครรภ์ หรือตายในขณะคลอด
homozygous β-thalassemia, β-thalassemia/Hb E ซ่ึงผ้ปู ่ วยมกั มีอาการซีดภายในขวบปี แรก และมกั
เสียชีวิตในวยั เด็ก อาการท่ีพบ ได้แก่ ภาวะซีดรุนแรงจนเกิดภาวะหวั ใจล้มเหลว ต้องให้เลือดเป็ นประจา ทาให้
เกิดภาวะเหล็กเกินไปจบั อวัยวะต่างๆ จนเกิดพยาธิสภาพ เช่น เบาหวาน ผิวสีคลา้ ตาและตวั เหลือง การ
เจริญเติบโตช้า ตบั ม้ามโตมากจนเต็มช่องท้อง กระดูกบางและเปราะ แตกหักง่าย มีการเปลี่ยนแ ปลงของ
ใบหน้าชดั เจน คือ ดงั้ จมกู แฟบ โหนกแก้มนนู ฟันบนซ่ีใหญ่และยื่น กะโหลกศีรษะปดู นนู เป็นลอนๆ

2. ชนิดรุนแรงปานกลาง (thalassemia intermadia) มีอาการรุนแรงถึงรุนแรงน้อย ได้แก่ β-
thalassemia/Hb E, Hb H, Homozygous Hb CS, Hb A-E-Bart’s อาการท่ีพบได้แก่ ซีดปานกลาง อาจต้อง
ให้เลือดเป็นครัง้ คราว เหลืองเลก็ น้อย ม้ามโตแตม่ กั ไมเ่ กินระดบั สะดือ

3. ชนิดไมม่ ีอาการ (asymyomatic thalassemia, thalassemia minor) ได้แก่ กล่มุ ที่มียีนธาลสั ซีเมีย
แตไ่ ม่มีอาการซีดหรือตบั ม้ามโต คือ กล่มุ heterozygote หรือ thalassemia trait ทกุ ชนิด, Hb E, Hb CS เป็ น
ต้น

ภาวะแทรกซ้อน
1. จากเมด็ เลือดแดงแตกมาก มีดงั นี ้

 เกิดการสลายของ heme กลายเป็น indirect bilirubin ทาให้มีอาการเหลือง
 บลิ ิรูบนิ ตกตะกอนเป็นนวิ่ ในถงุ นา้ ดีได้
 หวั ใจทางานหนกั เกิดภาวะหวั ใจโต
 ไขกระดกู ขยายเพ่ือสร้างเม้ดเลือดแดงเพิ่มขนึ ้ ทาให้เกิดการเปล่ียนแปลงของกระดกู ชิน้ แบน

ซง่ึ ทาให้ใบหน้าเปลี่ยน เรียกวา่ หน้าธาลสั ซีเมีย กะโหลกศรี ษะปดู ออกเป็นลอนๆ
 มีการสร้างเม็ดเลือดนอกไขกระดกู ที่ม้ามและตบั ทาให้ตบั และม้ามโต ถ้าม้ามโตมากจะเกิด

การทางานมากกว่าปกติ เรียกภาวะ hypersplenism ทาให้ม้ามทาลายเม้ดเลือดแดงเพ่ิมขึน้
เกิดภาวะซีดมากและเร็วขนึ ้
2. จากภาวะเหล็กเกิน

8

 ภาวะหวั ใจล้มเหลวเน่ืองจากกล้ามเนือ้ หวั ใจพิการ (cardiomyopathy) เน่ืองจากมีเหล็กสะสม
ในกล้ามเน่ือหวั ใจ

 ผิวหนงั มีสีคลา้
 เป็นเบาหวาน เนื่องจากการทางานของตบั ออ่ นบกพร่อง
 มีการติดเชือ้ ง่าย เนื่องจากแบคทีเรียบางขนิดสามารถนาเหล็กไปใช้ในการแบง่ ตวั ทาให้เกิด

การติดเชือ้ รุนแรง นอกจากผู้ป่ วยป่ วยท่ีตดั ม้ามแล้วยงั มีการติดเชือ้ ง่าย เนื่องจากม้ามเป็ น
แหลง่ สร้าง lymphocyte และ macroghage
Diagnosis
1. การซกั ประวตั ิ ได้แก่ ประวตั กิ ารซีดเรือ้ รัง ประวตั คิ รอบครัว
2. การตรวจร่างกาย อาการที่มักตรวจพบได้แก่ อาการซีด ตับ ม้ ามโต เหลือง ใบหน้าแบบ
thalaasemia เป็นต้น
3. การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ ได้แก่ CBC ซ่ึงมกั พบว่ามีปริมาณต่าทกุ ตวั นอกจากนนั้ มกั พบเม็ด
เลือดแดงมีขนาดเล็กและติดสีจาง มีรูปร่างแตกต่างกัน การตรวจอื่นๆ เช่น การหาปริมาณ
ฮีโมโกลบนิ ในเลือด ได้แก่ Hb A, Hb A2 และ Hb F ซ่ึงจะช่วยให้วินิจฉยั ชนิดและความรุนแรง
ของธาลสั ซีเมียได้อยา่ งถกู ต้อง เป็นประโยชน์ตอ่ การวางแผนการรักษาและควบคมุ โรค
Treatment
โรคธาลสั ซีเมียเป็ นโรคท่ีเกิดจากความผิดปกติทางพนั ธุกรรม จึงยงั ไม่มีการรักษาให้หายขาด ยกเว้น
การเปลี่ยนถ่ายไขกระดกู หรือเซลล์ต้นกาเนิดเม็ดเลือด (bone marrow transplantation or stem cell
trasplantation) การรักษาโดยทว่ั ไป มีเป้ าหมายเพ่ือให้ผ้ปู ่ วยมีชีวิตอย่ไู ด้โดยมีภาวะแทรกซ้อนจากโรคและการ
รักษาให้น้อยท่ีสดุ
1. การรักษาทวั่ ไป ที่สาคญั คือ การอธิบายให้ผ้ปู ่ วยเด็กและบดิ ามารดา/ผ้เู ลีย้ งดเู ข้าใจเก่ียวกบั โรค การ
ถ่ายทอดทางพันธุกรรม การปฏิบัติตนเพ่ือป้ องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ การรับประทาน
อาหารที่มีประโยชน์และหลีกเลี่ยงอาหารท่ีมีธาตเุ หล็กสูง ระวงั การติดเชือ้ ซึ่งอาจทาให้เกิดภาวะซีด
รุนแรง เป็นต้น

9

2. การให้เลือด มีเป้ าหมายเพื่อเพ่ิมปริมาณเม็ดเลือดแดงในร่างกาย มีการให้เลือดเป็ น 2 ประเภท คือ
low transfusion คอื ให้เม่ือมีอาการซีดมาก เพื่อป้ องกนั การเกิดภาวะหวั ใจวาย การให้เลือดแบบนีจ้ ะ
รักษาระดบั ฮีมาโตคริทอยทู่ ่ีระดบั ประมาณร้อยละ 20 ข้อดีคือ ไมต่ ้องให้เลือดบอ่ ยมาก มกั ให้ผ้ปู ่ วยท่ีมี
อาการรุนแรงปานกลาง และซีดเป็ นครัง้ คราว การให้เลือดอีกชนิดหน่ึง เรียกว่า high transfusion เป็ น
การให้เลือดจนระดบั ฮีมาโตคริทอยใู่ กล้เคียงกบั คนปกติ ข้อดีคือป้ องกันภาวะแทรกซ้อนจากภาวะซีด
ได้ดี แตม่ ีข้อเสียคอื ต้องให้เลือดบอ่ ยครัง้ มาก และเส่ียงตอ่ ภาวะแทรกซ้อนจากการให้เลือดได้ง่าย เช่น
ภาวะความดนั โลหิตสงู ชกั และมีเลือดออกในสมอง (HCC syndrome : hypertension, convulsion,
cerebral hemorrhage) ซ่ึงสามารถป้ องกนั ได้โดยการวดั ความดนั โลหิตก่อน ระหว่าง และหลงั ให้
เลือด ร่วมกบั การให้ยาขบั ปัสสาวะ furosemide ขนาด 1 mg/kg/ครัง้ ก่อนให้เลือด พบว่าอบุ ตั ิการณ์
การเกิดความดนั โลหิตสงู ลดลง

3. การให้ยาขบั เหล็ก เพ่ือป้ องกนั และลดภาวะเหล็กเกินในเลือด ปกติค่า serum ferritin จะไมเ่ กิน 300
mcg/L หากเกินกวา่ นีถ้ ือว่ามีภาวะเหล็กเกิน หากสงู เกิน 1,000 mcg/L เป็ นระดบั ท่ีสงู จนทาให้เกิด
พยาธิสภาพที่อวยั วะตา่ งๆ ท่ีเหล็กไปจบั อยู่ จาเป็ นต้องให้ยาขบั ธาตเุ หล็ก ยาท่ีใช้กนั ในปัจจบุ นั ได้แก่
desfirrioxamine/desferal ขนาด 25-60 mg/kg/day สปั ดาห์ละ 5-6 วนั โดยการฉีดเข้าทางหลอด
เลือดดา หรือฉีดเข้าใต้ผิวหนงั แบบตอ่ เนื่องโดยใช้เคร่ือง infusin pump การให้ยาอาจเกิดอาการแดง
หรือคนั ฉพาะที่

4. การผา่ ตดั ม้าม (splnectomy) เน่ืองจากม้ามเป็นอวยั วะท่ีทาหน้าที่ทาลายเม็ดเลือดแดงที่หมดอายหุ รือ
มีความผิดปกติ การผ่าตดั ม้ามจะทาในกรณีที่ม้ามโตมาก จนทาให้เกิดอาการแน่น อึดอดั หรือมีภาวะ
ที่ม้ามทางานมากกว่าปกติ (hypersplenism) ซงึ่ ทราบได้จากการที่ผ้ปู ่ วยมีอาการซีดเร็วมาก ต้องให้
เลือดบอ่ ยๆ จะได้ผลดมี ากในผ้ปู ่ วย Hb H

5. การเปล่ียนถ่ายไขกระดกู หรือการเปลี่ยนถ่ายเซลล์ต้นกาเนิดเม็ดเลือด โดยใช้เลือดจากสายสะดือ
ทารกแรกเกิดหรือจากผ้บู ริจาค เป็ นการรักษาธาลสั ซีเมียให้หายขาดได้ โดยมีหลกั การว่า การเปลี่ยน
ถ่ายไขกระดูกหรือเซลล์ต้นกาเนิดเม็ดเลือดให้แก่ผู้ป่ วย จะช่วยให้ร่างกายผ้ปู ่ วยเริ่มมีการสร้ างเม็ด
เลือดแดงที่ปกติ ทงั้ นี ้จะทาในผ้ปู ้ วยที่เป็นชนิดรุนแรง อายนุ ้อย และยงั ไมม่ ีภาวะแทรกซ้อน

10

Nursing care
ข้อวนิ ิจฉัยการพยาบาลท่ี 1 ผ้ปู ่ วยเดก็ มีภาวะเนือ้ เยื่อพร่องออกซเิ จนจากภาวะซีด
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลท่ี 2 มีโอกาสติดเชือ้ ในระบบต่างๆ ของร่างกายเน่ืองจากภาวะซีด และภูมิ

ต้านทานบางชนิดตา่ ภายหลงั การผา่ ตดั ม้าม
เป้ าหมายการพยาบาล : ไมเ่ กิดภาวะตดิ เชือ้ ในระบบตา่ งๆ ของร่างกาย
เกณฑ์การประเมนิ ผล

1. ไม่มีอาการแสดงของภาวะติดเชือ้ ในระบบตา่ งๆ ของร่างกาย ได้แก่ อาการไข้ ไอมีเสมหะ แผลฝี
หนองท่ีผิวหนงั ปัสสาวะข่นุ หรือแสบขดั ขณะถ่าย อจุ จาระเหลว อาการเจ็บปวดท่ีส่วนตา่ งๆ ของ
ร่างกาย

2. สญั ญาณชีพปกตติ ามวยั
3. ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารไมพ่ บเชือ้ ใดๆ
กิจกรรมการพยาบาล
1. ดแู ลความสะอาดของร่างกาย ผิวหนงั ปากฟัน เพื่อไมใ่ ห้เป็นแหลง่ สะสมของเชือ้ โรค
2. ดแู ลให้ได้รับยาปฏิชีวนะให้ครบถ้วนและถกู ต้องตามแผนการรักษา
3. ใช้หลกั aseptic technique ในการให้การพยาบาล
4. สงั เกตอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชือ้ ได้แก่ อาการไข้ ไอ มีเสมหะ ผิวหนงั อกั เสบ บวม

แดง ร้อน ส่ิงคดั หลง่ั ผิดปกติจากตา หู จมกู แผลติดเชือ้ ในปากและลาคอ อจุ จาระเหลว ปัสสาวะ
ขนุ่ หรือมีอาการแสบขดั ขณะถา่ ย อาการปวดบวมอกั เสบที่ข้อต่างๆ เป็นต้น
5. สงั เกตและบนั ทกึ สญั ญาณชีพ
6. สอนผ้ปู ่ วยเด็กและครอบครัวเกี่ยวกบั การปฏิบตั ิตนเพื่อป้ องกนั การติดเชือ้ ได้แก่ การรักษาความ
สะอาดของร่างกาย ปากฟัน และสิง่ แวดล้อม เป็นต้น
ข้อวนิ ิจฉัยการพยาบาลท่ี 3 มีโอกาสกระดกู หกั เนื่องจากกระดกู บางลง
เป้ าหมายการพยาบาล : ไมเ่ กิดกระดกู หกั
เกณฑ์การประเมนิ ผล
1. ไมม่ ีอาการแสดงของภาวะกระดกู หกั

11

2. ผลถา่ ยภาพรังสีกระดกู ไมแ่ สดงวา่ มีกระดกู หกั
กจิ กรรมการพยาบาล

1. ให้การพยาบาลผ้ปู ่ วยเดก็ ด้วยความระมดั ระวงั ยกไม้กนั้ เตยี งขนึ ้ ทกุ ครัง้ หลงั ให้การพยาบาล
2. จดั สิง่ แวดล้อมให้เป็นระเบียบ ป้ องกนั การสะดดุ หกล้ม
3. อธิบายให้ผ้ปู ่ วยเดก็ และบดิ ามารดา/ผ้เู ลีย้ งดทู ราบวา่ ผ้ปู ่ วยเด็กเสี่ยงตอ่ การเกิดกระดกู หกั ง่ายกวา่

เด็กทว่ั ไป จึงควรระมดั ระวงั อบุ ตั ิเหตตุ า่ งๆ และเลือกกิจกรรมท่ีเหมาะสมกบั สภาพร่างกาย หาก
เกิดอบุ ตั เิ หตพุ ลดั ตกหกล้ม และมีอาการเจ็บปวดรุนแรง ให้รีบมาพบแพทย์
4. ดแู ลให้ได้รับอาหารท่ีมีแคลเซียม ได้แก่ นม ผักใบเขียว และปลาเล็กปลาน้อย เพ่ือส่งเสริมการ
สร้ างกระดกู
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลท่ี 4 มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับเลือดบอ่ ยครัง้ เช่น กลุ่ม
อาการ HCC syndrome, อาการแพ้เลือด การมีธาตเุ หลก็ เกิน การตดิ เชือ้ ที่ปนมากบั เลือด
เป้ าหมายการพยาบาล : ไมเ่ กิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับเลือด
เกณฑ์ประเมินผล
1. ความดนั โลหิตอยใู่ นเกณฑ์ปกติตามวยั
2. ไม่มีอาการผิดปกติระหว่างได้รับเลือด เช่น อาการผื่นลมพิษ แนน่ หน้าอก ไข้ หนาวสนั่ ความดนั
โลหติ ต่า ชีพจรเบาเร็ว หรือความดนั โลหิตสงู อาการชกั ซมึ
3. ไม่มีอาการแสดงของภาวะติดเชือ้ ท่ีปนมากบั เลือด เชน่ อาการตวั ตาเหลือง อ่อนเพลีย เนื่องจาก
ไวรัสตบั อกั เสบ อาการไข้หนาวสน่ั จากเชือ้ มาลาเรีย
4. ผลการตรวจเลือดทางห้องปฏิบตั กิ ารไมพ่ บเชือ้ ท่ีอาจปนมากบั เลือด
5. ไมเ่ กิดอาการแสดงของภาวะเหล็กเกินจนเกิดพยิสภาพ เช่น เบาหวาน ภาวะหวั ใจวาย เน่ืองจาก
กล้ามเนือ้ หวั ใจพิการ ผวิ หนงั สีคลา้ กวา่ ปกติ หน้าท่ีของตบั เสีย
6. ระดบั ซีร่ัมเฟอร์ริตนิ ไมเ่ กิน 1,000 mcg/L
กจิ กรรมการพยาบาล
1. วดั และบนั ทกึ สญั ญาณชีพ ระหว่างให้เลือด ถ้าพบความดนั โลหิตสงู เกินระดบั ปกติ 20 mmHg ให้
หยดุ ให้เลือดทนั ที และรายงานแพทย์

12

2. สงั เกตอาการผิดปกติต่างๆ ระหว่างท่ีผ้ปู ่ วยได้รับเลือด เช่น อาการเหน่ือยหอบ แน่นหน้าอก ผ่ืน
ลมพิษ ไข้ หนาวสนั่ ชกั หมดสติ หรือซมึ ลง ให้หยดุ ให้เลือดทนั ที และรายงานแพทย์

3. ดแู ลให้ได้รับยาบางชนิดก่อนให้เลือด เชน่ ยาแก้แพ้ ยาแก้ไข้ ยาขบั ปัสสาวะ เป็นต้น
4. ดแู ลให้ผ้ปู ่ วยได้รับยาขบั ธาตเุ หล็กตามแผนการรักษาอย่างถกู วิธี และดแู ลไม่ให้ได้รับอาหารท่ีมี

ธาตเุ หล็กสงู ตลอดจนแนะนาเร่ืองอาหารแกผ่ ้ปู กครอง
5. สงั เกตอาการผิดปกติที่เกิดจากการมีเหล็กเกินจนเกิดพยาธิสภาพ เช่น ภาวะหวั ใจวาย อาการ

แสดงของเบาหวาน ได้แก่ ปัสสาวะบอ่ ย กินจุ และกระหายนา้ มากผดิ ปกติ สีผวิ ท่ีคลา้ มากขนึ ้
6. สงั เกตอาการแสดงของภาวะตดิ เชือ้ ที่อาจปนมากบั เลือด
7. ตดิ ตามผลตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร

โรคฮีโมฟี เลีย (Hemophilia)
หมายถึง โรคเลือดออกง่ายหยุดยาก ซึ่งเกิดจากการขาดปัจจัยการแข็งตวั ของเลือด (coagulation
factor) เมื่อมีการฉีกขาดของหลอดเลือด จึงไมส่ ามารถเกิดล่ิมเลือดเพ่ืออดุ รอยฉีกขาดได้ ชนิดท่ีพบบ่อยใน
เดก็ ไทย ได้แก่ hemophilia A ,B ซึ่งการถ่ายทอดทางพนั ธุกรรมแบบ X-linked recessive จงึ พบในเดก็ ชาย
เทา่ นนั้ สว่ นเดก็ หญิงท่ีมียีนผดิ ปกตจิ ะเป็นพาหะของโรค
Etiology
เกิดจากความผิดปกติของยีนที่ควบคมุ การสร้างปัจจยั การแข็งตวั ของเลือด ชนิดท่ีพบบ่อยในเดก็ ไทย
ได้แก่ hemophilia A ,B ซ่ึงขาดปัจจยั การแข็งตวั ของเลือดตวั ท่ี 8 และ 9 ตามลาดบั ยีนที่ผิดปกตินีอ้ าจได้รับ
การถา่ ยทอดมากจากมารดา หรือมีการกลายพนั ธ์ที่ตวั ผ้ปู ่ วยเองก็ได้
อบุ ตั ิการณ์ ในเด็กไทยมีในอตั รา 1:13,000 ถึง 1:20,000 ของประชากร โดยชนิดที่พบมากท่ีสุด คือ
hemophilia A รองลงมา คือ B สว่ น C พบได้น้อย
Pathophysiology
ผ้ปู ่ วยเดก็ ฮีโมฟี เลีย ขาดปัจจยั การแข็งตวั ของเลือดซง่ึ เป็ นโปรตีนทีไหลเวียนอย่ใู นกระแสเลืด ในภาวะ
ปกติปัจจยั การแข้งตวั ของเลือดเหล่านีจ้ ะมีปฏิกิริยาต่อเน่ืองกันตลอดเวลา กล่าวคือ เมื่อมีการฉีกขาดของ
หลอดเลือด ปัจจยั การแข็งตวั ของเลือด ตวั ท่ี 1-14 (ยกเว้นตวั ท่ี 6) จะมีปฏิกิริยาตอ่ เน่ืองกนั จนเกิดไฟบรินมา

13

ปิ ดหลอดเลือดท่ีฉีกขาด จากนนั้ เกล็ดเลือดจะมารวมตวั กนั เป็ นกล่มุ เพ่ือเสริมกับไฟบรินทาให้เกิดล่ิมเลือดท่ี
แข็งแรง 2-3 วนั หลงั จากนนั้ จะมีกลไกการละลายลิ่มเลือด (fibrinolysis) เกิดขนึ ้ เพื่อให้เลือดไหลเวียนผ่าน
หลอดเลือดท่ีเคยฉีกขาดต่อไปได้ดงั เดิม ผลจากการขาดปัจจัยการแข็งตวั ของเลือดทาให้ร่างกายไม่สามารถ
สร้างไฟบรินได้ เลือดจงึ ไหลผา่ นบริเวณหลอดเลือดที่ฉีกขาด ทาให้มีเลือดออกนอกหลอดเลือดตลอดเวลา
Signs and Symptoms

ส่วนใหญ่จะแสดงอาการตงั้ แตอ่ ายตุ ่ากว่า 6 เดือน ทงั้ นีอ้ าการและอาการแสดงจะแตกตา่ งกนั ขนึ ้ กบั
ความรุนแรงของโรค อาการและอาการแสดงท่ีมกั พบมีดงั นี ้

1. จา้ เลือดใหญ่ๆ ตามลาตวั และแขนขา (large echymosis) เป็ นอาการท่ีพบมากท่ีสดุ โดยเฉพาะเม่ือ
ได้รับการกระทบกระเทือนเพียงเล็กน้อย

2. เลือดออกในข้อและในกล้ามเนือ้ เมื่อเร่ิมหดั คลาน ตงั้ ไข่ หรือเดิน ข้อท่ีมกั มีเลือดออกมากที่สดุ ได้แก่
ข้อเข่า รองลงมา คือ ข้อเท้า ข้อศอก และข้อนิว้ การมีเลือดออกในข้อทาให้ผ้ปู ่ วยมีอากรรปวดรุนแรง
และมกั ไม่ยอมเคล่ือนไหวข้อ ทาให้เกิดภาวะข้อพิการ เน่ืองจากกการติดแข็งของข้อและไม่ได้รับการ
ดแู ลรักษาท่ีเหมาะสม

3. เลือดออกเม่ือฟันนา้ นมหลดุ
4. เลือดออกท่ีอวยั วะอื่นๆ เช่น ในทางเดินอาหาร สมอง ซ่ึงพบได้ไม่มาก แตเ่ มื่อเกิดขึน้ แล้ว ทาให้เกิด

ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้
Diagnosis

1. การซกั ประวตั ิ ควรซกั ประวตั กิ ารมีเลือดออกง่ายหยดุ ยาก เม่ือมีการกระทบกระแทกเพียงเล็กน้อย หรือ
การมีเลือดออกในข้อ โดยจะมีอาการเป็ นๆหายๆ ตงั้ แต่เด็ก การซักประวตั ิครอบครัว ในผู้ป่ วยเด็ก
hemophilia A และ B หากซกั ประวตั ญิ าติทางฝ่ ายมารดาที่เป็ นเพศชาย มกั จะมีญาติคนใดคนหนึ่งมี
อาการเชน่ เดยี วกบั ผ้ปู ่ วยเดก็

2. การตรวจร่างกาย ได้แก่ การมีเลือดออกจานวนมากเมื่อได้รับการกระทบกระแทกหรือมีบาดแผลเพียง
เลก็ น้อย จา้ เลือดใหญ่ๆ ตามลาตวั และแขนขา การมีเลือดออกในข้อซึ่งจะตรวจพบข้อบวม อาการปวด
ข้อ เป็นต้น

3. การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร การทดสอบปัจจยั การแข็งตวั ของเลือด ดงั นี ้

14

 Venous clotting time (VCT) ในคนปกติ เลือดจะแข็งตวั ใน 5-15 นาที ในผ้ปู ่ วยเดก็ ฮีโมฟิ เลีย
จะมี VCT ยาวกวา่ ปกติ โดยจะนานเพียงใด ขนึ ้ กบั ระดบั ปัจจยั การแข็งตวั ของเลือด

 Partial thromboplastin time (PTT) เป็ นการตรวจปัจจยั การแข็งตวั ของเลือดทกุ ตวั ยกเว้นตวั
ที่ 7 คา่ ปกตขิ นึ ้ กบั นา้ ยาที่ใช้ตรวจ

 การตรวจหาระดบั ปัจจยั การแข็งตวั ของเลือด โดยวดั clotting activity ของปัจจยั การแข็งตวั
ของเลือด ตวั ท่ี 8,9 มกั พบวา่ มีคา่ น้อยกวา่ 1-25%

Treatment
เนื่องจากโรคฮีโมฟี เลียเป็ นโรคท่ีเกิดจากความผิดปกติทางพนั ธุกรรม ปัจจุบนั ยงั ไม่มีการรักษาให้

หายขาดได้ การรักษามเป้ าหมายให้ผ้ปู ่ วยปลอดภัยจากการมีเลือดออกง่ายหยุดยาก และลดอนั ตรายจาก
ภาวะแทรกซ้อน โดยมีแนวทางการรักษาและลดภาวะแทรกซ้อนดงั นี ้

1. การให้สว่ นแยกของเลือดซง่ึ มีปัจจยั การแขง็ ตวั ของเลือด เมื่อมีเลือดออกหรือเตรียมสาหรับทาหัตถการ
บางอยา่ งที่จาเป็น เชน่ การผา่ ตดั หรือการถอนฟัน เป็นต้น โดยมีหลกั การดงั นี ้
 ผ้ปู ่ วยเดก็ hemophilia A ขาดปัจจยั การแข็งตวั ของเลือดตวั ที่ 8 ซึง่ สามารถแยกออกจากพลาสมา
สดแช่แข็ง (fresh frozen plasma) ออกมาอย่ใู นรูปของ cryoprecipitate ขนาดที่ให้ 0.2 ถงุ ต่อ
นา้ หนกั ตวั 1 kg จะเพม่ิ ระดบั ปัจจยั การแข็งตวั ของเลือดตวั ท่ี 8 ได้ 20%
 ผ้ปู ่ วยเด็ก hemophilia B ขาดปัจจยั การแข็งตวั ของเลือดตวั ที่ 9 ซงึ่ ไม่สามารถแยกออกมาจาก
พลาสมาสดแชแ่ ข็งได้ เมื่อผ้ปู ่ วยมีเลือดออกจงึ ต้องให้พลาสมาสดแชแ่ ข็งซง่ึ มีปัจจยั การแข็งตวั ของ
เลือดทกุ ตวั ขนาดท่ีให้ 10 ml/kg จะเพ่ิมระดบั ปัจจยั การแข็งตวั ของเลือดตวั ที่ 9 ได้ประมาณ 10%
ทงั้ นีป้ ริมาณปัจจยั การแข็งตวั ของเลือดที่ให้แก่ผู้ป่ วยขึน้ กับปริมาณเลือดที่ออกหรือหัตถการที่
ผ้ปู ่ วยจะได้รับ

2. การรักษาด้วย DDAVP (1-deamino 8 D-arginine vasopressin,desmopressin) ซึง่ เป็ นฮอร์โมน
สงั เคราะห์ เพื่อใช้ในการรักษาโรคเบาจืด แตก่ ารนามาใช้ในโรคฮีโมฟี เลีย เนื่องจากมีฤทธิ์ในการเพ่ิม
ปัจจยั การแข็งตวั ของเลือดตวั ท่ี 8 จึงสามารถใชในผ้ปู ่ วยเดก็ ฮีโมฟี เลีย A ท่ีอาการรุนแรงน้อยได้ผลดี
พอควร

15

3. การให้คาแนะนาเก่ียวกบั โรค และการปฏิบตั ิตนของผ้ปู ่ วย เพื่อให้มีความเข้าใจเกี่ยวกบั โรค และการ
ปฏิบัติเพื่อป้ องกันหรือแก้ไขเบือ้ งต้นเมื่อผู้ป่ วยมีปัญหาเลือดออกได้อย่างถูกต้อง เรื่องท่ีต้องให้
คาแนะนาประกอบด้วย การมีบตั รหรือเครื่องหมายประจาตวั แสดงว่าเป็ นโรคฮีโมฟี เลีย และหม่เู ลือด
เพื่อให้ผ้ปู ่ วยได้รับการดแู ลอย่างเหมาะสมเมื่อเกิดอบุ ตั ิเหตตุ ้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล การ
ป้ องกนั อบุ ตั ิเหตุ การฉีดยาป้ องกันโรค ซึ่งสามารถรับภูมิค้มุ กันทุกชนิดได้เหมือนเด็กปกติทวั่ ไป การ
รักษาความสะอาดของร่างกายโดยเฉพาะปากฟัน เพ่ือป้ องกนั เลือดออกจากฟันผุ การออกกาลงั กายที่
เหมาะสมและไมเ่ ส่ียงตอ่ การทาให้ข้อตา่ งๆ ได้รับบาดเจ็บ เป็นต้น
ภาวะแทรกซ้อน
 ภาวะชอ็ กจากการเสียเลือด
 การมีเลือดออกในอวยั วะภายในที่สาคญั เชน่ สมอง
 ในเดก็ เล็กหากมีเลือดออกในคอ อาจกดและอดุ กนั้ ทางเดนิ หายใจได้
 การมีเลือดออกในข้อ อาจทาให้ข้อพิการจากข้อตดิ แข็งได้
 การได้รับเชือ้ จลุ นิ ชีพจากสว่ นแยกของเลือดที่นามาให้แก่ผ้ปู ่ วย

Nursing care
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลท่ี 1 ผ้เู ด็กเสี่ยงตอ่ การเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการมีเลือดออกในส่วนตา่ งๆ

ของร่างกาย เชน่ ภาวะชอ็ กจากการเสียเลือด การสญู เสียหน้าที่ของอวยั วะสว่ นที่มีเลือดออก
เป้ าหมายการพยาบาล : ไมเ่ กิดภาวะช็อกจากการเสียเลือด ไมเ่ กิดการสญู เสียหน้าที่ของอวยั วะ
เกณฑ์การประเมนิ ผล

1. สญั ญาณชีพปกตติ ามวยั
2. ระดบั ความรู้สกึ ตวั ไมเ่ ปล่ียนแปลง ข้อตดิ แข็ง
กจิ กรรมการพยาบาล
1. ให้การพยาบาลด้วยความระมดั ระวงั นมุ่ นวล
2. หลีกเล่ียงกิจกรรมท่ีอาจทาให้เกิดอบุ ตั เิ หตหุ รือเลือดออก
3. ถ้ามีเลือดออกในปาก ให้แปรงฟันเบาๆ ด้วยแปรงฟันที่อ่อนนุ่ม หรืองดการแปรงฟัน โดยใชผ้า

สะอาด หรือสาลีชบุ นา้ ยาทาความสะอาดปากและฟันแทนการแปรงฟัน

16

4. ไมฉ่ ีดยาเข้ากล้ามเนือ้ หรือใต้ผวิ หนงั
5. สงั เกต บนั ทึก และรายงานแพทย์เกี่ยวกับอาการแสดงของการมีเลือดออกตามส่วนต่างๆ ของ

ร่างกาย เช่น จา้ เลือดตามตัวและแขนขา เลือดกาเดา เลือดออกจากเหงือก อาเจียนหรือถ่าย
อจุ จาระเป็นเลือด ระดบั ความรู้สึกตวั เปล่ียนแปลง อาการปวดศีรษะ ตามวั ซ่ึงอาจเป็ นอาการของ
การมีเลือดออกในสมอง ความแข็งแรงของกล้ามเนือ้ แขนขา อาการปวดบวมตามข้อ เป็นต้น
6. ดแู ลให้ได้รับเลือดและส่วนแยกของเลือดตามแผนการรักษาอย่างครบถ้วนและถกู วิธี เช่น การให้
cryoprecipitate ซง่ึ มี half life สนั้ ประมาณ 1 ชว่ั โมง ควรให้ให้หมดภายในคร่ึงชวั่ โมง และสงั เกต
ภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับเลือด
7. ให้การพยาบาลเบือ้ งต้นเม่ือมีเลือดออกจากอวัยวะบางส่วนได้อย่างเหมาะสม เช่น การมีเลือด
กาเดาไหล อาจชว่ ยเหลือโดยการประคบด้วยความเย็นบริเวณดงั้ จมกู การใช้เจลโฟม หรื อผ้ากอซ
เล็กๆ ชบุ นา้ ยา adrenaline 1% อดั ในรูจมกู ข้างที่มีเลือดออก การใช้ผ้ายึดพนั รอบข้อท่ีมีอาการ
ปวดบวม การประคบร้อน-เย็น เป็นต้น
8. ในกรณีที่มีเลือดออกในข้อต่างๆ พยาบาลควรกระต้นุ ให้ผ้ปู ่ วยมีการเคลื่อนไหวข้อส่วนนนั้ เมื่อ
แนใ่ จวา่ ไมม่ ีเลือดออกเพิ่มขนึ ้ แล้ว ซง่ึ จะทราบได้จากการวดั ความยาวเส้นรอบข้อทกุ วนั สว่ นใหญ่
ผ้ปู ่ วยมกั จากัดการเคลื่อนไหวของข้อเน่ืองจากอาการปวด ทาให้เกิดปัญหาข้อติดแข็ง และผิดรูป
ตามมา การกระต้นุ ให้ผ้ปู ่ วยมีการเคล่ือนไหวข้อให้เร็วที่สดุ และสม่าเสมอ จะช่วยป้ องกนั ปัญหา
ข้อตดิ แข็งได้

9.2 Nursing Care of the Child with Neoplasm
มะเร็งเมด็ เลือดขาว (Leukemia)

หมายถึง ภาวะที่มีการเพิ่มจานวนเม็ดเลือดขาวอยา่ งรวดเร็ว ทว่ั ร่างกายอย่างควบคมุ ไม่ได้ ทาให้เกิด
การสร้างเมด็ เลือดแดงและเกลด็ เลือดลดจานวนลง เกิดอาการตดิ เชือ้ ซีด และเลือดออก

มะเร็งเม็ดเลือดขาว เป็ นมะเร็งที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก และท่ีพบในเด็กเกือบทงั้ หมดเป็ นชนิด acute
lymphoblastic leukemia

17

สาเหตไุ ม่ทราบแน่นอน แต่พบว่าเสี่ยงตอ่ การเกิดจากพนั ธุกรรม การได้รับรังสี การเคมี หรือไวรัสบาง
ชนดิ
Pathophysiology

เกิดจากการที่เม็ดเลือดขาวชนิด lymphoblast เพ่ิมจานวนอยา่ งรวดเร็วและควบคมุ ไมไ่ ด้ในไขกระดกู
มีผลให้การทางานของไขกระดกู ผิดปกติ การสร้างเม็ดเลือดชนิดอื่น ได้แก่ เม็ดเลือดแดง และเกล็ดเลือดลดลง
ทาให้เกิดภาวะซีดและเลือดออกง่าย ขณะเดียวกนั เม็ดเลือดขาวท่ีเพ่ิมจานวนมากขนึ ้ เป็ นตวั อ่อนท่ีทาหน้าที่
ไม่ได้ จึงทาให้ผู้ป่ วยมีอาการติดเชือ้ ง่าย นอกจากนนั้ เซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวอาจไปแทรกตามเนือ้ เยื่อตา่ งๆ
ในร่างกาย เชน่ ตบั ม้าม ตอ่ มนา้ เหลือง ทาให้เกิดภาวะตบั ม้ามและตอ่ มนา้ เหลืองโต
Signs and Symptoms

จะพบอาการสาคญั ท่ีบดิ ามารดาจะพาผ้ปู ่ วยเด็กมาพบแพทย์ ได้ แก่ อาการซีด มีจา้ เลือดตามผิวหนงั
หรือมีเลือดกาเดาไหลบอ่ ยๆ อาจมีอาการถ่ายดา ถ้ามีเลือดออกในทางเดนิ อาหาร มีไข้ หรือภาวะติดเชือ้ ซา้ ๆ
บอ่ ยๆ ตบั ม้าม ตอ่ มนา้ เหลืองโต
Diagnosis

1. การซกั ประวตั ิ ได้แก่ ประวตั กิ ารเกิด การเลีย้ งดู สิ่งแวดล้อม การเจ็บป่ วยในอดีต การได้รับยาหรือ
สารเคมี อาการผดิ ปกตติ า่ งๆ เชน่ นา้ หนกั ลด มีไข้ ตดิ เชือ้ บอ่ ยๆ

2. การตรวจร่างกาย เพื่อสังเกตภาวะซีด ภาวะเลือดออกที่ผิวหนัง การทางานหวั ใจ อัตราชีพจร
ความดนั โลหิต

3. การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร
 CBC อาจพบปริมาณเม็ดเลือดแดงและเกล็ดเลือดต่า สว่ นเม็ดเลือดขาวมกั พบชนิดที่เป็ นตวั
ออ่ น เป็นจานวนมาก > 100,000 เซลล์/ลกู บาศก์มลิ ลิเมตร
 Bone marrow aspiration โดยมีเกณฑ์ว่า ต้องพบเซลล์เม็ดเลือดขาวที่เป็ นตวั อ่อน (blast) >
5% ของเซลล์ในไขกระดกู จงึ จะวินิจฉยั วา่ เป็นมะเร็งเมด็ เลือดขาว

Treatment

18

1. การให้ยาเคมีบาบดั (chemotherapy) เพื่อทาลายและกดการสร้ างเซลล์มะเร็ง ยาที่ใช้ ได้แก่
methotrexate, 6-MP, cyclophosphamide, vincristin,adriamycin เป็ นต้น ในรูปแบบ IV,oral
และ intrathecal

2. การใช้รังสีรักษา (radiotherapy) ที่บริเวณกะโหลกศีรษะ เพ่ือป้ องกนั การกระจายของเซลล์มะเร็ง
เข้าสรู่ ะบบประสาทสว่ นกลาง โดยใช้ร่วมกบั การฉีดยา metrotrexate เข้าทางไขสนั หลงั

3. การรักษาด้วยการระต้นุ ภมู ิค้มุ กนั เพ่ือกระต้นุ ให้ร่างกายมีการสร้างเมด็ เลือดขาวเอง
4. การปลกู ถา่ ยไขกระดกู
5. การรักษาตามอาการ เชน่ การให้เลือด การรักษาภาวะแทรกซ้อนจากยา หรือรังสีรักษา

มะเร็งต่อมนา้ เหลือง (Lymphoma)
หมายถึง กลมุ่ โรคที่เกิดจากการแบง่ ตวั ของเซลล์ในตอ่ มนา้ เหลืองผดิ ปกติ ทาให้มีการเปลี่ยนแปลงทาง
พยาธิวิทยาของอวยั วะในระบบนา้ เหลือง โดยทวั่ ไปพบในผ้ใู หญ่มากกวา่ เดก็ แบง่ ได้เป็ น 3 กลมุ่ คือ
1. Hodgkin’s disease (HD)
2. Non-Hodgkin’s lymphoma (NHL) พบบอ่ ยที่สดุ ในผ้ปู ่ วยเดก็
3. Burkitt’s lymphoma
Etiology
1. เชือ้ ไวรัส โดยเฉพาะ Ebstein-Bar virus (EBV) พบว่า เป็ นสาเหตุของการเกิด Burkitt’s

lymphoma และ Hodgkin’s disease
2. การได้รับยากดภมู คิ ้มุ กนั เป็นระยะเวลานานๆ
3. ส่ิงแวดล้อม
Pathophysiology
เกิดจากการท่ีเซลล์ในตอ่ มนา้ เหลืองท่ีตาแหนง่ ใดตาแหนง่ หนงึ่ ในร่างกาย มีการแบง่ ตวั ผิดปกติ จนเกิด
เป็ นก้อน ตาแหน่งที่พบบ่อย คือ ต่อมนา้ เหลืองบริเวณคอ ก้อนท่ีโตขึน้ อาจกดเบียดหลอดเลือดดา ทาให้เกิด
กล่มุ อาการ SVC syndrome (superior vena cava syndrome) ทาให้ใบหน้า และแขนทงั้ สองข้างบวม
เนื่องจากเลือดดาไหลกลบั เข้าสเู่ ส้นเลือดดา vena cava ไมส่ ะดวก หรือบางรายมีก้อนที่ตอ่ มนา้ เหลืองในชอ่ ง
ท้อง จงึ คลาพบก้อนในชอ่ งท้อง

19

Signs and Symptoms

Type Signs and Symptoms

Hodgkin’s disease(HD) มกั มีอาการเพียงมีต่อมนา้ เหลืองที่คอโตมาเป็ นปี โดยไม่มีอาการ

เจบ็ ปวด หรืออาการอื่นๆ ร่วมด้วย

Non-Hodgkin’s lymphoma (NHL) จะมีอาการเร็ว และรุนแรง มกั มาพบแพทย์เม่ือโรคกระจายไปทั่ว

แล้ว อาจมีก้อนในชอ่ งท้อง ชอ่ งทรวงอก หรือในระบบประสาท

Burkitt’s lymphoma มีการโตของก้อนเนือ้ งอกเร็วมาก มีกพบบริเวณจาเพาะ เช่น ท่ี

บริเวณรอบกระดกู ขากรรไกร ท่ีท้อง

Treatment
ผสมผสานระหว่างเคมีบาบดั รังสีรักษา และการปลกู ถ่ายไขกระดกู หรือเซลล์ต้นกาเนิดเม็ดเลือด ทงั้ นี ้

ขนึ ้ กบั ระยะของโรค

มะเร็งของไต (Wilms’tumor, Nephroblastoma)

หมายถึง ภาวะที่เนือ้ ไตชนั้ parenchyma มีการเจริญผิดปกติ จนกลายเป็ นเนือ้ งอกภายในเนือ้ ไต ส่วน

ใหญ่จะมีขนาดใหญ่จนคลาได้ทางหน้าท้อง และมกั จะเป็ นท่ีไตข้างใดข้างหนง่ึ พบในเดก็ เล็กอายนุ ้อยกว่า 2 ปี

และพบในเดก็ ชายมาก เป็นมะเร็งชนิดก้อนท่ีพบบอ่ ยในเดก็ เล็ก เชน่ เดยี วกบั neuroblastoma

Etiology

ไม่ทราบแน่นอน แต่เนื่องจากเป็ นเนือ้ งอกที่พบมากในวยั เด็ก จึงเชื่อว่าอาจเกิดการเปล่ียนแปลงของ

เนือ้ เย่ือชนั้ mesoderm ผดิ ปกตติ งั้ แตร่ ะยะที่ทารกเป็นตวั ออ่ น (embryo)

Pathophysiology
ก้อนเนื่องอกมกั เป็ นก้อนขนาดใหญ่ ทาให้มีอาการท้องโต หรือคลาก้อนได้มนท้อง นอกจากนีก้ ารที่

ก้อนเนือ้ งอกโตเร็ว และอย่ภู ายในเนือ้ ไต จึงทาให้เยื่อห้มุ เนือ้ งอกบางลง ฉีกขาดง่าย และลกุ ลามเข้าไปในเนือ้

ไตหรือหลอดเลือดในไต ทาให้มีอาการถ่ายปัสสาวะเป็นเลือดได้

Signs and Symptoms
1. คลาพบก้อนในท้อง เป็นอาการที่พบมากที่สดุ

2. ปัสสาวะเป็นเลือดโดยไมม่ ีอาการปวด

3. ซีด

20

4. ปวดท้อง มีไข้ เบื่ออาหาร คล่ืนไส้อาเจียน
5. ความดนั โลหติ สงู
Diagnosis
1. การซกั ประวตั ิ อายขุ องเด็ก การพบก้อนในท้อง อาการท่ีพบร่วมด้วย เช่น ปัสสาวะเป็ นเลือดสด

นา้ หนกั ลด เบอ่ื อาหาร
2. การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร

 อาจพบจานวนเม็ดเลือดแดงต่า คา่ BUN, Cr มกั ปกติ
 การตรวจ IVP (intravenous pyelogram) จะพบวา่ ไตข้างท่ีเป็ นมีขนาดใหญ่ขนึ ้ มีการขบั ถ่าย

เลวลง (poor excretion) calyx ของไตจะบดิ เบยี ้ วหรืออยผู่ ิดที่
 การตดั ชิน้ เนือ้ ตรวจ เพื่อยืนยนั การวินจิ ฉยั โรค
Treatment
ผา่ ตดั เอาก้อนเนือ้ งอกออก รังสีรักษา ที่บริเวณตาแหนง่ ไต การให้เคมีบาบดั

มะเร็งของเซลล์ประสาท (Neuroblastoma)
หมายถงึ มะเร็งชนิดก้อนที่พบบอ่ ยในเดก็ เล็ก เกิดจากเซลล์ประสาทออ่ น neural crest ซึง่ ตามปกติจะ
เจริญเป็ น sympathetic ganglion cell จงึ พบโรคได้ตามแนวของเส้นประสาทซิมพาเธตคิ ทงั้ นีอ้ าจมีก้อนใน
ชอ่ งอก ชอ่ งท้อง แตท่ ี่พบมากที่สดุ คือ ที่สว่ นเมดลั ลาของตอ่ มหมวกไต
Etiology
ไมท่ ราบแนน่ อน แตเ่ น่ืองจากเป็ นเนือ้ งอกที่พบมากในวยั เดก็ และมีรายงานพบวา่ มีผ้ปู ่ วยหลายคนใน
ครอบครัวเดยี วกนั จงึ มีข้อสนั นษิ ฐานวา่ อาจมีการถา่ ยทอดทางพนั ธกุ รรมได้
Pathophysiology
ก้อนเนือ้ งอกมักเป็ นก้อนขนาดใหญ่ที่เกิดจากการแบ่งตวั ผิดปกติของเซลล์ประสาทอ่อน (neural
crest) ซ่ึงมกั มีทวั่ ไปในร่างกาย แตม่ กั พบท่ีบริเวณตอ่ มหมวกไตชนั้ เมดลั ลา (adrenal medulla) จึงทาให้มี
อาการท้องโต หรือคลาก้อนได้ในท้อง ตาแหน่งอ่ืนๆ ที่อาจพบก้อน ได้แก่ แนวเส้นประสาทซิมพาเธตคิ เชน่ ใน
ชอ่ งอก ชอ่ งไขสนั หลงั คอ หลงั ลกู ตา จงึ อาจเบยี ดอวยั วะท่ีอย่ใู กล้เคียงทาให้เกิดอาการตา่ งๆ เชน่ กดหลอดลม
คอ ทาให้หายใจลาบาก กดประสาทไขสนั หลงั ทาให้ขาอ่อนแรง เดินไม่ได้ นอกจากนนั้ มะเร็งชนิดนี ้จะหลัง่
ฮอร์โมนกลมุ่ catecholamines เชน่ VMA (vanillylmandelic acid), cys-tationine

21

Signs and Symptoms
1. มีก้อนในชอ่ งท้อง หรือสว่ นอื่นๆ เชน่ ในชอ่ งอก ก้อนบริเวณหลงั ลกู ตา ทาให้ดนั ลกู ตาโปนออกมา
2. อาการทว่ั ไป เชน่ มีไข้ นา้ หนกั ลด ถา่ ยอจุ จาระเหลวบอ่ ยครัง้

Diagnosis
1. การเจาะไขกระดกู อาจพบเซลล์มะเร็งท่ีแพร่กระจายเข้ามาในไขกระดกู ซึ่งมีลกั ษณะการรวมตวั
เป็นรูปแบบเฉพาะ เรียกวา่ rosette formation
2. การตรวจเลือด อาจพบภาวะซีด เกลด็ เลือดตา่ หากมีการกระจายของโรคเข้าไปในไขกระดกู แล้ว
3. Ultrasound, IVP, CT abdomen ในรายที่มีก้อนที่บริเวณตอ่ มหมวกไต ผลการตรวจ IVP จะพบว่า
ไตมีขนาดปกติ calyx ปกติ
4. ตรวจปัสสาวะ 24 ชว่ั โมง เพ่ือหาสาร VMA จะพบวา่ มีคา่ VMA ในปัสสาวะสงู

Treatment
การผา่ ตดั การให้รังสีรักษา การให้ยาเคมีบาบดั การปลกู ถา่ ยเซลล์ต้นกาเนดิ เม็ดเลือด

Nursing care
ข้อวนิ ิจฉัยการพยาบาลท่ี 1 มีภาวะเนือ้ เย่ือพร่องออกซเิ จน เน่ืองจากภาวะซีด
ข้อวนิ ิจฉัยการพยาบาลท่ี 2 เส่ียงตอ่ การเกิดภาวะเลือดออกง่าย เน่ืองจากเกลด็ เลือดต่า
ข้อวนิ ิจฉัยการพยาบาลท่ี 3 เสี่ยงตอ่ การตดิ เชือ้ ในระบบตา่ งๆ ของร่างกาย เนื่องจากภูมิต้านทานต่า

เพราะมีปริมาณเม็ดเลือดขาวต่า
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลท่ี 4 เสี่ยงตอ่ การเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับเลือด เช่น อาการไข้

หนาวสน่ั อาการแพ้เลือด การตดิ เชือ้ ที่ปนมากบั เลือด
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลท่ี 5 มีความไม่สุขสบายและอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากอาการ

ข้างเคยี งของยาเคมีบาบดั ได้แก่
1. คล่ืนไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร
2. ผมร่วง
3. ระดบั กรดยรู ิกสงู ซงึ่ อาจทาให้เกิดภาวะไตเสียหน้าที่ หรือไตวาย
4. เกิดแผลในเย่ือบตุ า่ งๆ เชน่ ในปาก ทางเดนิ อาหาร รอบๆทวารหนกั

22

5. กดไขกระดกู
6. เป็นพษิ ตอ่ ระบบประสาท
7. เป็นพิษตอ่ ไต และกระเพาะปัสสาวะ
8. เป็นพษิ ตอ่ ตบั
9. เป็นพษิ ตอ่ กล้ามเนือ้ หวั ใจ
10. อาจเกิดเนือ้ ตาย (tissue necrosis) จากยาเคมีบาบดั ท่ีมีฤทธิ์ระคายเคืองสงู หรือร่ัวออกนอนเส้น

เลือด
11. ทาให้เกิดมะเร็งทตุ ยิ ภมู ิ
เป้ าหมายการพยาบาล : มีความสขุ สบายมากขนึ ้ ไมม่ ีภาวะแทรกซ้อนจากอาการข้างเคยี งของยา
เกณฑ์การประเมนิ ผล
1. ไมม่ ีอาการคล่ืนไส้ อาเจียน
2. รับประทานอาหารได้
3. ไมม่ ีแผลในปาก หรือเย่ือบตุ า่ งๆ ของร่างกาย
4. ไมม่ ีอาการอกั เสบของหลอดเลือดดาบริเวณท่ีฉีดยาเคมีบาบดั
5. ไมม่ ีอาการตดิ เชือ้ ในร่างกาย
กจิ กรรมการพยาบาล
1. ประเมนิ สภาวะผ้ปู ่ วยเดก็ วา่ สามารถรับการรักษด้วยเคมีบาบดั ได้ โดยมีเกณฑ์ดงั นี ้

 WBC ≥ 3,000 เซลล์/ลกู บาศก์มลิ ลเิ มตร หรือ ANC > 500 เซลล์/ลกู บาศก์มลิ ลิเมตร
 ไมม่ ีภาวะตดิ เชือ้ ท่ีรุนแรง
 ไมม่ ีไข้เน่ืองจากการตดิ เชือ้
 ไมม่ ีภาวะซีดรุนแรง
 ได้รับการตรวจหน้าท่ีการทางานของ ไต ตบั การตรวจอื่นๆ เชน่ คลื่นไฟฟ้ าหวั ใจ เป็นต้น
2. รักษาความสะอาดของร่างกายและสิ่งแวดล้อมของผ้ปู ่ วย แยกจากผ้ปู ่ วยอื่นท่ีมีภาวะตดิ เชือ้
3. ให้ผ้รู ับประทานอาหารออ่ น ยอ่ ยง่าย แคลอรีสงู

23

4. ดแู ลให้ผ้ปู ่ วยทาความสะอาดช่องปาก ด้วยการบ้วนปากบ่อยๆ แปรงฟันอย่างน้อยวนั ละ 2 ครัง้
ด้วยแปรงขนาดเล็ก ขนแปรงอ่อน ถ้ามีแผลในปากให้ทาด้วยยาแก้อักเสบ หรือยาชา เช่น
xylocaine viscous กอ่ นรับประทานอาหารทกุ มือ้

5. ใช้เขม็ หรือสายสวนหลอดเลือดดาขนาดเล็ก ในการให้ยาเคมีบาบดั แกผ่ ้ปู ่ วยเดก็ และสงั เกตอาการ
บวม แดง อกั เสบ หรือไม่ ถ้ามีต้องหยดุ ยาทนั ที ประคบด้วยความเย็นภายใน 1 ชว่ั โมงแรก

6. ให้ผ้ปู ่ วยดื่มนา้ มากๆ เพื่อป้ องกนั ภาวะกรดยรู ิกในเลือดสงู
7. วดั และบนั ทกึ สญั ญาณชีพ
8. สงั เกตอาการผิดแกตติ า่ งๆ
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลท่ี 6 มีความไม่สุขสบายและอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากอาการ
ข้างเคียงของรังสีรักษา ได้แก่
1. อาการเฉพาะที่ ผวิ หนงั บริเวณท่ีฉายแสงอาจมีสีคลา้ หรือเป็ นผ่ืนแดง หรือพองเป็ นตมุ่ ใสและแตก

เป็นแผลเรือ้ รัง
2. อาการทวั่ ๆ ไป ได้แก่ อาการคล่ืนไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ออ่ นเพลีย ผมร่วง ถ่ายอจุ จาระเหลว หาก

ฉายแสงบริเวณชอ่ งท้อง
3. กดไขกระดกู หากฉายแสงบริเวณโพรงกระดกู ทาให้เม็ดเลือดทกุ ชนดิ ตา่
เป้ าหมายการพยาบาล : มีความสขุ สบายมากขนึ ้ ไมม่ ีภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับรังสีรักษา
เกณฑ์การประเมนิ ผล
1. ไมม่ ีอาการคล่ืนไส้ อาเจียน ถา่ ยอจุ จาระเหลว
2. รับประทานอาหารได้
3. ผิวหนงั บริเวณที่ฉายรังสี ไมม่ ีอาการอกั เสบ หรือเป็นแผล
4. ไมม่ ีอาการตดิ เชือ้ ในร่างกาย
กจิ กรรมการพยาบาล
1. ประเมินสภาวะผ้ปู ่ วยเดก็ วา่ สามารถรับการรักษด้วยเคมีบาบดั ได้ โดยมีเกณฑ์ดงั นี ้

 WBC ≥ 3,000 เซลล์/ลกู บาศก์มิลลิเมตร หรือ ANC > 500 เซลล์/ลกู บาศก์มลิ ลเิ มตร
 ไมม่ ีภาวะตดิ เชือ้ ท่ีรุนแรง

24

 ไมม่ ีไข้เนื่องจากการตดิ เชือ้
 ไมม่ ีภาวะซีดรุนแรง
2. รักษาความสะอาดของร่างกายและส่ิงแวดล้อมของผ้ปู ่ วย แยกจากผ้ปู ่ วยอื่นท่ีมีภาวะตดิ เชือ้
3. ให้ผ้รู ับประทานอาหารออ่ น ยอ่ ยง่าย แคลอรีสงู
4. ดแู ลให้ผ้ปู ่ วยทาความสะอาดช่องปาก ด้วยการบ้วนปากบอ่ ยๆ แปรงฟันอย่างน้อยวนั ละ 2 ครัง้
ด้วยแปรงขนาดเลก็ ขนแปรงออ่ น
5. ถ้าเป็นเดก็ เลก็ อาจจาเป็นต้องให้ยานอนหลบั แก่ผ้ปู ่ วยก่อนสง่ ไปฉายรังสี
6. ดแู ลผิวหนงั บริเวณท่ีฉายแสงให้แห้งสะอาดเสมอ หากเป็ นแผลให้ทาความสะอาดด้วยนา้ เกลือ
นอร์มลั
7. สงั เกตอาการผิดปกตติ า่ งๆ
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลท่ี 7 เสี่ยงตอ่ การเกิดภาวะขาดสารนา้ สารอาหาร เนื่องจากอาการคลื่นไส้
อาเจียน และ/หรือเจ็บแผลในปาก
ข้อวนิ ิจฉัยการพยาบาลท่ี 8 มีความเจ็บปวดในสว่ นตา่ งๆ ของร่างกายจากพยาธิสภาพของโรค
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลท่ี 9 ผ้ปู ่ วยเด็กและบดิ ามารดา/ผ้เู ลีย้ งดู มีความวิตกกงั วลเกี่ยวกับความ
เจบ็ ปวย

เอกสารอ้างอิง
คณาจารย์ภาควชิ าการพยาบาลกมุ ารเวชศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั มหิดล. (2554). ตาราการ

พยาบาลเด็ก เล่ม 2. ฉบบั ปรับปรุงครัง้ ที่ 1. กรุงเทพฯ: พรีวนั
ภาควิชากมุ ารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลยั . (2549). การซักประวตั ิและตรวจ

ร่างกายในเด็ก. กรุงเทพ: บยี อนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์
Wong’s. (2011). Nursing Care of Infants and Children .9thedition.Canada:Elsevier Mosby.

25