คู่มือการปฎิบัคิงาน งานเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์

สารบัญ หน้า หัวข้อที่ 1 ข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับงานที่ปฏิบัติ 1.1 ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลในประเทศไทย 1 1.2 ระบบเบิกชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ (E-Claim) 1 หัวข้อที่ 2 ขั้นตอนการเบิกชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ 2.1 สิทธิข้าราชการกรมบัญชีกลาง (OFC) 2 2.2 สิทธิข้าราชการองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (LGO) 3 2.3 สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (UC) 4 หัวข้อที่ 3 รายละเอียดการปฏิบัติงาน 3.1 การจัดทำข้อมูลผู้ป่วย 16 แฟ้มผ่านโปรแกรม BMS HOSXP Export 13 3.2 การตรวจสอบข้อมูลผู้ป่วยและแก้ไขมูล 22 3.3 การส่งข้อมูลผ่านโปรแกรม E-Claim Online 44 3.4 การจัดทำรายงาน 49 3.5 การตรวจสอบข้อมูลที่ได้รับการอนุมัติให้เบิกค่าชดเชย 58 หัวข้อที่ 4 ข้อมูลอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง 4.1 กฎหมายระเบียนที่เกี่ยวข้อง 61 4.2 โปรแกรม Application Software ที่เกี่ยวข้อง 62 4.3 หน่วยงานภายนอกที่เกี่ยวข้อง 62

หัวข้อที่ 1 ข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับงานที่ปฏิบัติ 1.1 ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลในประเทศไทย ประเทศไทยได้มีการพัฒนาระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลมาอย่างต่อเนื่องตลอดมา โดยประชาชนคนไทย ต้องมีสิทธิการรักษาบาลประจำตัว เป็นอย่างน้อย 1 สิทธิซึ่งในประเทศไทยแบ่งสิทธิการรักพยาบาลออกเป็น 3 สิทธิหลักๆ ได้แก่ 1. กองทุนระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ a. ข้าราชการกรมบัญชีกลาง (OFC) b. ข้าราชการองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (LGO) c. ข้าราชการอื่น 2. กองทุนประกันสังคม (SSS) 3. กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง UC) 1.2 ระบบเบิกชดเชยค่าบริการทางการแพทย์(E-Claim) คือ การที่ผู้ป่วยมารับบริการทางการแพทย์ ตรวจรักษาพยาล ในศูนย์บริการฯ โดยที่ไม่ต้องการทดรองจ่ายค่า รักษาพยาบาลไปก่อน (ไม่ต้องเสียเงิน) ซึ่งศูนย์บริการฯ ต้องทำการจัดทำข้อมูลด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์ไฟล์ ของ ผู้ป่วยรายนั้น ส่งไปเบิกเงินค่ารักษาพยาบาลยังกองทุนตามสิทธิการรักษาพยาบาลของผู้ป่วย เพื่อทำการเบิกชดเชย ค่าบริการทางการแพทย์ซึ่งในการส่งข้อมูลจะเป็นในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์ไฟล์ ผ่านโปรแกรม E-Claim มีการ ตรวจสอบข้อมูลก่อนการส่ง และมีการติดตามข้อมูลที่ส่งไปว่าผ่านการตรวจสอบหรือไม่ สิทธิการรักษาพยาบาลที่สามารถเบิกชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ได้แก่ 1. ข้าราชการกรมบัญชีกลาง (OFC) 2. ข้าราชการองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (LGO) 3. สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(บัตรทอง UC) ** ศูนย์บริการฯ ไม่รองรับการเบิกชดเชยสิทธิประกันสังคม ****

หัวข้อที่ 2 ขั้นตอนการเบิกชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ 2.1 สิทธิข้าราชการกรมบัญชีกลาง (OFC) - ขั้นตอนการรับบริการ ผู้ป่วยทำการยื่นบัตรประชาชนที่ห้องเวชระเบียน เพื่อทำการตรวจสอบสิทธิ์ โดยเจ้าหน้าที่เวชระเบียน จะส่งคิวการรักษาพยาบาล โดยระบุสิทธิเป็นสิทธิข้าราชการกรมบัญชีกลางเบิกตรง หลังจากนั้นผู้ป่วยจะเข้ารับ บริการรักษาพยาบาลพบแพทย์ ซึ่งแพทย์และพยาบาลและเจ้าหน้าที่ จะทำการบันทึกข้อมูลที่เกี่ยวข้องในระบบ โปรแกรม HOSXP เช่น การระเอียดการรักษาพยาบาล การซักประวัติ การวินิจฉัยโรค รายการยา Lab X-ray รายการค่ารักษาพยาบาล หลังจากนั้น จะส่งไปยังห้องการเงินเพื่อทำการชำระเงิน และเจ้าหน้าการเงินจะใช้บัตร ประชาชนของผู้ป่วยเสียบที่เครื่อง EDC เพื่อออกรหัส Approve Code เพื่อยืนยันตัวตนในการเข้ารับบริการ โดย รหัสจะถูกส่งผ่านระบบออนไลน์ไปยังธนาคารกรุงไทย หลังจากดำเนินการเสร็จแล้วก็ส่งไปยังห้องเภสัชกรรม เพื่อรับยาต่อไป ผู้ป่วย เวชระเบียน ตรวจสอบสิทธิ ส่งคิว รับบริการรักษา การเงิน สแกนบัตรประชาชน ใบเสร็จ รับยา ออกรหัส Approve Code เครื่อง EDC ธ.กรุงไทย กลับบ้าน

- ขั้นตอนการเบิกชดเชค่าบริการทางการแพทย์ สิทธิ์กรมบัญชีกลาง Export ข้อมูลจากโปรแกรม BMSxp (ไฟล์DBF) นำเข้าข้อมูล 16 แฟ้ม แล้วบันทึกผ่านโปรมแกรม E-Claim 2008 (ไฟล์Excel) เข้าสู่ระบบบันทึกข้อมูลการบริการทางการแพทย์ (eclaim.nhso.go.th) นำเข้าข้อมูล และแนบไฟล์ผลการนำเข้าผ่านหน้าเว็บไซต์ E-Claim online (eclaim.nhso.go.th) ตรวจสอบรหัส Appove code ผ่านระบบKTB Corporte ส่งออกข้อมูลและแนบไฟล์ผลการส่งข้าผ่านหน้า เว็บไซต์E-Claim online (eclaim.nhso.go.th) E-Claim online (eclaim.nhso.go.th) สำนักงานหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ (สปสช.) ตรวจสอบ ข้อมูลการส่งออก รายงานผลความผิดพลาดของ ข้อมูล (ติด C) รับชุดข้อมูลการส่งออกREP เพื่อดาวน์โหลด ไฟล์Zip กลับมาแก้ไขข้อมูลที่ถูกต้องแล้วส่ง ข้อมูลไปยังเว็บไซต์E-Claim online (eclaim.nhso.go.th) เช่นเดิม สรุปรายงานผลการส่งข้อมูลขอชดเชย ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อเสนอแก่ ผู้บริหาร

2.2 สิทธิข้าราชการ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ผู้ป่วย เวชระเบียน ตรวจสอบสิทธิ / บัตร ปชช./ ส่งคิว รับบริการรักษา การเงินสแกนบัตรประชาชนใบเสร็จ รับยา กลับบ้าน

- ขั้นตอนการเบิกชดเชค่าบริการทางการแพทย์ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น . Export ข้อมูลจากโปรแกรม BMSxp (ไฟล์DBF) นำเข้าข้อมูล 16 แฟ้ม แล้วบันทึกผ่านโปรมแกรม E-Claim 2008 (ไฟล์Excel) เข้าสู่ระบบบันทึกข้อมูลการบริการทางการแพทย์ (eclaim.nhso.go.th) นำเข้าข้อมูล 16 แฟ้ม และแนบไฟล์ผลการนำเข้าผ่านหน้าเว็บไซต์ E-Claim online (eclaim.nhso.go.th) ส่งออกข้อมูลไปยังสำนักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สำนักงานหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ (สปสช.) ตรวจสอบ ข้อมูลการส่งออก สรุปรายงานผลการส่งข้อมูลขอชดเชย ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อเสนอแก่ ผู้บริหารต่อไป รายงานผลความผิดพลาดของ ข้อมูล (ติด C) รับชุดข้อมูลการส่งออกREP เพื่อดาวน์ โหลดไฟล์Zip กลับมาแก้ไขข้อมูลที่ ถูกต้องแล้วส่งข้อมูลไปยังสำนักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เช่นเดิม

2.3 สิทธิข้าราชการ อปท. ผู้ป่วย เวชระเบียน ตรวจสอบสิทธิ ส่งคิว รับบริการรักษา การเงิน สแกนบัตรประชาชน ใบเสร็จ รับยา กลับบ้าน ออกรหัส Authen Code เครื่อง Smart Card สปสช.

- ขั้นตอนการเบิกชดเชยค่าบริการทางการแพทย์สิทธิประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) Export ข้อมูลจากโปรแกรม BMSxp (ไฟล์DBF) นำเข้าข้อมูล 16 แฟ้ม แล้วบันทึกผ่านโปรมแกรม E-Claim 2008 (ไฟล์Excel) เข้าสู่ระบบบันทึกข้อมูลการบริการทางการแพทย์ (eclaim.nhso.go.th) นำเข้าข้อมูล 16 แฟ้ม และแนบไฟล์ผลการนำเข้าผ่านหน้าเว็บไซต์ E-Claim online (eclaim.nhso.go.th) ตรวจสอบรหัส Authen code ผ่านโปรแกรมHosxp ส่งออกข้อมูลไปยังสำนักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สรุปรายงานผลการส่งข้อมูลขอชดเชย ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อเสนอแก่ ผู้บริหารต่อไป สำนักงานหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ (สปสช.) ตรวจสอบ ข้อมูลการส่งออก รายงานผลความผิดพลาดของ ข้อมูล (ติด C) รับชุดข้อมูลการส่งออกREP เพื่อดาวน์ โหลดไฟล์Zip กลับมาแก้ไขข้อมูลที่ ถูกต้องแล้วส่งข้อมูลไปยังสำนักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เช่นเดิม

หัวข้อที่ 3 รายละเอียดการปฏิบัติงาน ขั้นตอนการเบิกชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ 1. Export ข้อมูลจากโปรแกรม BMSxp (ไฟล์DBF) 1

UCS = สิทธิบัตรทอง OFC = สิทธิกรมบัญชีกลาง LGO = สิทธิอปท. SSS = สิทธิประกันสังคม SSI = สิทธิประกันสังคม ทุพพลภาพ 2 3 4 5

2. นำเข้าข้อมูล 16 แฟ้ม แล้วบันทึกผ่านโปรมแกรม E-Claim 2008 (ไฟล์Excel) 2 1

3 4 5 6 7

8

4. นำเข้าข้อมูล และแนบไฟล์ผลการนำเข้าผ่านหน้าเว็บไซต์E-Claim online (eclaim.nhso.go.th) 1

2 3

5. ส่งออกข้อมูล และแนบไฟล์ผลการส่งออก ผ่านหน้าเว็บไซต์E-Claim online (eclaim.nhso.go.th) 4 5

6. สรุปรายงานผลการส่งข้อมูลขอชดเชยค่าบริการทางการแพทย์เพื่อเสนอแก่ผู้บริหาร 1 2

7. รายงานผลความผิดพลาดของข้อมูล (ติด C) หรือรับชุดข้อมูลผลการตรวจสอบ (REP) 1 2 ในกรณีติด C จะมีข้อความแจ้งเตือนข้อผิดพลาด Re-Download ข้อมูลกลับมาเพื่อแก้ไขแล้วนำส่งตามปกติ

หัวข้อที่ 4 ข้อมูลอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง 4.1กฎหมายระเบียนที่เกี่ยวข้อง o พระราชบัญญัติการกำหนดหลักเกณฑ์เกี่ยวกับการจ่ายเงินบางประเภทตามงบประมาณรายจ่าย พ.ศ. 2518 o พระราชบัญญัติ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ o พระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. 2553 และที่แก้ไขเพิ่มเติม (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2555 o พระราชกฤษฎีกากำหนดให้พนักงานหรือลูกจ้างขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและบุคคลใน ครอบครัวของพนักงานหรือลูกจ้างขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุข ตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ o ระเบียบกระทรวงการคลังว่าด้วยการเบิกจ่ายเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. 2545 o ระเบียบกระทรวงการคลังว่าด้วยการเบิกจ่ายเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2553 o ระเบียบกระทรวงมหาดไทยว่าด้วยเงินสวัสดิการรักษาพยาบาลของพนักงานส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2557 o ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดำเนินงานและการ บริหาร จัดการเงินค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล พนักงานหรือลูกจ้างขององค์กรปกครองส่วน ท้องถิ่น และบุคคลในครอบครัว และหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ สาธารณสุขของหน่วยบริการ พ.ศ.2557

4.2 โปรแกรม Application Software ที่เกี่ยวข้อง o โปรแกรม BMS HOSxP ใช้สำหรับบันทึกข้อมูลผู้ป่วยที่มารับบริการ o โปรแกรม BMS HOSxP E-Claim Export ใช่สำหรับประมวลผลข้อมูลการรักษาพยาบาล ค่าใช้จ่าย สิทธิการรักษาพยาบาลและส่งออกข้อมูลข้อมูล 16 แฟ้ม o โปรแกรม E-Claim2008 ใช้สำหรับนำเข้าและตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูล 16 แฟ้ม o ระบบ Web E-Claim Client ใช้สำหรับส่งข้อมูลการเบิกชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ไปยัง กองทุนต่างๆ เช่น กรมบัญชีกลาง อปท สปสช (https://eclaim.nhso.go.th/client/login) o ระบบ Web E-Claim Component ใช้สำหรับตรวจสอบยอดเงินเบิกชดเชยค่าบริการทางการ แพทย์ (https://eclaim.nhso.go.th/webComponent/) o Web ศูนย์มาตรฐานและรหัสข้อมูลสุขภาพ (http://thcc.or.th/index.php) ใช้สำหรับ ตรวจสอบรหัสมาตรฐานในการเบิกชดเชย เช่น รหัสการวินิจฉัยโรค รหัส lab รหัสค่าใช้จ่ายต่างๆ ฯลฯ o ระบบตรวจสอบสิทธิกรมบัญชีกลาง http://mbdb.cgd.go.th/wel/ 4.3หน่วยงานภายนอกที่เกี่ยวข้อง o สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ o กรมบัญชีกลาง o สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดลำพูน o สำนักงานหลักประกันสุขภาพเขต 1 เชียงใหม่ o โรงพยาบาลลำพูน o กองทุนสิทธิข้าราชการ อปท.