คู่มือสมาชิก ช.พ.ค. - ช.พ.ส. จังหวัดราชบุรี

บันทึกขอ มูลสมาชิก ช.พ.ค.

1. ชือ่ ............................................................ ช่ือสกุล ............................................................
เลขประจำตัวสมาชิก ...................................
เปน สมาชกิ ตงั้ แตว ันท่ี ............... เดือน ................................. พ.ศ. .........................

2. การระบตุ ัวผมู ีสทิ ธริ ับเงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค.
 มกี ารระบุผมู สี ทิ ธริ ับเงินสงเคราะหค รอบครัว ช.พ.ค.
เมือ่ วนั ท่ี ............... เดือน ................................. พ.ศ. .........................
ระบุผมู ีสทิ ธริ บั เงิน จำนวน ............. คน ไดแ ก
1. ..................................................................... เก่ยี วของเปน ...................................
2. ..................................................................... เกย่ี วขอ งเปน ...................................
3. ..................................................................... เก่ยี วของเปน ...................................
4. ..................................................................... เกี่ยวขอ งเปน ...................................
5. ..................................................................... เกี่ยวของเปน ...................................
6. ..................................................................... เกี่ยวของเปน ...................................
 ไมม ีการระบุผูมีสิทธิรบั เงินสงเคราะหค รอบครัว ช.พ.ค.
- ถา ตองการทำการระบตุ ัวผูมีสทิ ธริ บั เงนิ สงเคราะหค รอบครัว ช.พ.ค. ใหดำเนนิ การ
จัดเตรยี มเอกสารหลกั ฐาน ตามรายละเอียดในคูมือสมาชกิ ช.พ.ค. - ช.พ.ส. หนาท่ี 4 - 5

หมายเหตุ : 1. กรณตี องการตรวจสอบขอมลู การระบุผูมีสทิ ธิรบั เงนิ สงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. ใหต ดิ ตอ
สอบถามที่สำนกั งาน สกสค. จังหวัดราชบรุ ี ในวนั และเวลาราชการ ดว ยตนเองเทา น้นั

2. มีขอ สงสัยสอบถามไดทห่ี มายเลขโทรศัพท 0 3232 7448 , 08 1378 2774 , 08 1943 3270

บนั ทกึ ขอมลู สมาชิก ช.พ.ส.

1. ชอื่ ................................................................ ชอ่ื สกลุ .............................................................

เลขประจำตัวสมาชกิ .........................................

เปนสมาชิกตงั้ แตว ันที่ ............... เดอื น ................................. พ.ศ. .........................

สถานภาพ  สมรส  หยา  หมา ย

2. การดำรงสมาชิกภาพ ช.พ.ส. กรณหี ยา
 มีการดำรงสมาชิกภาพ ช.พ.ส. กรณีหยา
เมอื่ วนั ที่ ............... เดือน ................................. พ.ศ. .........................
 มีการระบุผมู ีสทิ ธิรับเงินสงเคราะหค รอบครวั ช.พ.ส. กรณีหยา
เมอ่ื วันที่ ............... เดือน ................................. พ.ศ. .........................
ระบผุ มู ีสทิ ธริ ับเงิน จำนวน ............. คน ไดแ ก
1. ..................................................................... เกย่ี วของเปน ...................................
2. ..................................................................... เกีย่ วของเปน ...................................
3. ..................................................................... เก่ยี วของเปน ...................................

3. การเปลย่ี นแปลงผูชำระเงินสงเคราะหรายศพ กรณีคูส มรสถึงแกความตาย (สมาชกิ ช.พ.ส. สบื แทน)
 การเปลีย่ นแปลงผูชำระเงินสงเคราะหรายศพ กรณคี สู มรสถงึ แกความตาย
เม่อื วนั ที่ ............... เดือน ................................. พ.ศ. .........................
 มีการระบุผูม ีสทิ ธริ ับเงนิ สงเคราะหครอบครัว ช.พ.ส. กรณีคสู มรสถงึ แกค วามตาย
เมอ่ื วนั ที่ ............... เดือน ................................. พ.ศ. .........................
ระบุผมู ีสิทธริ บั เงิน จำนวน ............. คน ไดแก
1. ..................................................................... เกย่ี วของเปน ...................................
2. ..................................................................... เก่ียวของเปน ...................................
3. ..................................................................... เก่ียวของเปน ...................................

หมายเหตุ : 1. กรณีตองการตรวจสอบขอมลู การระบุผูมีสิทธริ บั เงินสงเคราะหครอบครวั ช.พ.ส. ใหต ดิ ตอ
สอบถามท่สี ำนักงาน สกสค. จงั หวัดราชบุรี ในวันและเวลาราชการ ดว ยตนเองเทานั้น

2. มีขอสงสยั สอบถามไดที่หมายเลขโทรศัพท 0 3232 7448 , 08 1378 2774 , 08 1943 3270

คำนำ

ดวยสำนกั งานคณะกรรมการ สกสค. ไดปรบั ปรุงระเบยี บสำนักงานคณะกรรมการ สกสค.
วาดวย การฌาปนกิจสงเคราะหชวยเพือ่ นครูและบุคลากรทางการศึกษา พ.ศ. 2561 และฉบับแกไขเพ่ิมเติม
(ฉบบั ท่ี 2) พ.ศ. 2562 (ช.พ.ค.) และระเบียบสำนักงานคณะกรรมการ สกสค. วา ดวย การฌาปนกจิ
สงเคราะหชวยเพ่อื นครแู ละบคุ ลากรทางการศึกษา ในกรณีคูส มรสถึงแกค วามตาย พ.ศ. 2561 และฉบับ
แกไขเพ่ิมเตมิ (ฉบบั ที่ 2) พ.ศ. 2562 (ช.พ.ส.)

เพื่อใหสมาชิก ช.พ.ค. - ช.พ.ส. ไดรับทราบถึงหนาที่ สิทธิประโยชน ระเบียบปฏิบัติของ
สำนักงานคณะกรรมการ สกสค. ตลอดจนการติดตองาน ช.พ.ค. – ช.พ.ส. มีความสะดวก รวดเร็ว ถูกตอง
และเปน ธรรม

สำนักงาน สกสค. จงั หวัดราชบรุ ี ไดดำเนินการจัดทำคมู อื มอบใหแ กสมาชิก ช.พ.ค. -
ช.พ.ส. และหวงั เปน อยา งยงิ่ วา คูมือสมาชกิ ช.พ.ค. - ช.พ.ส. ฉบับนี้ จะเปนประโยชนต อสมาชกิ ช.พ.ค. -
ช.พ.ส. และทายาท ในการตดิ ตอ ราชการและขอรับบรกิ ารตอไป

สำนกั งาน สกสค. จังหวดั ราชบรุ ี
สิงหาคม 2564

สารบัญ

งาน ช.พ.ค. หนา

1. การสมคั รสมาชิก ช.พ.ค. 1–3
2. การแสดงเจตนาระบผุ มู ีสทิ ธิรับเงนิ สงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. 4–5
3. การขอกลบั เขาเปนสมาชิก ช.พ.ค.
4. การลาออกจากการเปน สมาชกิ ช.พ.ค. 6
5. การขอรบั เงนิ คา จดั การศพ และเงนิ สงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. 6
7–9

งาน ช.พ.ส. 10 – 11
12
1. การสมัครสมาชกิ ช.พ.ส. 12
2. การขอกลบั เขาเปน สมาชิก ช.พ.ส. 13
3. การลาออกจากการเปน สมาชิก ช.พ.ส.
4. การเปลีย่ นแปลงผชู ำระเงินสงเคราะหร ายศพ และการระบุ 14 – 15
16 – 18
ผมู ีสิทธิรับเงนิ สงเคราะหค รอบครัว กรณีคูส มรสถึงแกความตาย
5. การขอดำรงสมาชิกภาพ ช.พ.ส. กรณีหยา
6. การขอรบั เงินคาจัดการศพ และเงินสงเคราะหครอบครวั ช.พ.ส.

ภาคผนวก

1. วธิ ีการรับรองสำเนาเอกสาร
2. Application Line



1

คณุ สมบตั ิผมู ีสิทธสิ มัครเขา เปนสมาชกิ ช.พ.ค.

ตามระเบยี บสำนักงานคณะกรรมการสง เสรมิ สวสั ดกิ ารและสวัสดภิ าพครแู ละบุคลากรทางการศึกษา
วาดว ยการฌาปนกิจสงเคราะหชวยเพื่อนครูและบุคลาการทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ขอ 11 และ 12 และประการ
คณะกรรมการ ช.พ.ค. เรอ่ื งหลักเกณฑแ ละวิธีการสมัครเปน สมาชิก ช.พ.ค. พ.ศ. 2562 ผูสมัครจะตองมีอายุ
ไมเกนิ 35 ปบรบิ ูรณ นับถึงวนั ท่ีสมัครและตองเปน ผูดำรงตำแหนง หรือปฏิบตั หิ นาท่ีอยา งหน่งึ อยางใด ดังตอไปน้ี

1. ครู
2. คณาจารย
3. ผูบ รหิ ารสถานศกึ ษา
4. ผูบ รหิ ารการศึกษา
5. บุคลากรทางการศึกษาอ่นื *
6. ผปู ฏบิ ตั งิ านดา นการศึกษา*
7. สมาชกิ ครุ ุสภา

*อธิบายเพิม่ เติม : ขอ 5-6

 สงั กดั องคก รปกครองสว นทองถิน่ จังหวดั เชน
- ครูพเี่ ลี้ยง ผูชว ยครู ครูดแู ลเด็กเล็ก ครปู ฐมวยั หัวหนา ศูนยเ ดก็ เลก็ รวมถึงเจา หนาทที่ ่ีปฏบิ ตั ิงานใน

ศนู ยพัฒนาเด็กเลก็
- ครเู ทศบาล ครอู ตั ราจา ง ลกู จา งประจำ ลูกจางชั่วคราว รวมถึงเจา ที่ท่ปี ฏิบตั ิงานในโรงเรยี นเทศบาล

กรณีตำแหนงลูกจา งช่วั คราว สัญญาจางจะตอ งมีกำหนดเวลาจา งตอเนอื่ งกนั ไมน อ ยกวา 1 ป
- นกั วิชาการศกึ ษา ศึกษานิเทศก ซง่ึ เปนผปู ฏบิ ัติงานดา นการศึกษาโดยตรง
- เจา หนา ทสี่ ันทนาการที่ปฏิบตั งิ านดานการสง เสริมสนับสนนุ ดานการเรียนการสอน การแขง ขนั กฬี า

ของนักเรยี น นกั ศึกษา สังกัดองคการปกครองสวนทองถ่นิ (ตอ งแนบสำเนาลกั ษณะการปฏิบัตหิ นาที่เพิ่มเติม
เพ่อื ประกอบในการพิจารณาสมัครเขา เปน สมาชิก ช.พ.ค. โดยตำแหนงไมขดั แยงกันกบั ลกั ษณะงานทปี่ ฏบิ ัติ)

- ผูผลติ สอ่ื การเรียนการสอน และปฏิบัตงิ านดา นการสง เสรมิ สนับสนุนดา นการเรียนการสอนของ
นักเรียนนกั ศึกษา สงั กดั องคกรปกครองสวนทองถน่ิ (ตองแนบสำเนาลักษณะการปฏบิ ัตหิ นาทเ่ี พิ่มเติมเพ่ือ
ประกอบในการพจิ ารณาสมัครเขา เปน สมาชิก ช.พ.ค. โดยตำแหนง ไมขดั แยงกนั กับลักษณะงานทปี่ ฏิบัติ)

 สงั กัดกระทรวงวฒั นธรรม เชน
- วิทยาลยั นาฏศลิ ป วทิ ยาลัยชางศลิ ป สถาบันบัณฑิตพัฒนศลิ ป และกรมศิลปากร ยงั คงมฐี านะเปน

ขา ราชการครูและบคุ ลากรทางการศึกษาในสังกัดกระทรวงศึกษาธิการ มีสิทธิสมัคร ช.พ.ค. ได
- นักวิชาการวัฒนธรรม ซึง่ เปนผปู ฏิบัติงานดานการสงเสริมคณุ ธรรม จริยธรรม ใหแกน ักเรียน นักศึกษา

(ตองแนบสำเนาลักษณะการปฏบิ ตั ิหนา ท่ีเพ่มิ เติมเพือ่ ประกอบในการพจิ ารณาสมัครเขา เปน สมาชกิ ช.พ.ค.
โดยตำแหนง ไมข ัดแยง กันกับลักษณะงานท่ีปฏิบัต)ิ

2

- ผผู ลติ สื่อการเรียนการสอน และปฏบิ ัติงานดานการสงเสรมิ สนับสนุนดานการเรียนการสอนของ
นกั เรยี น นักศึกษา สังกัดกระทรวงวฒั นธรรม (ตอ งแนบสำเนาลักษณะการปฏบิ ตั ิหนาที่เพิ่มเติมเพอ่ื ประกอบ
ในการพจิ ารณาสมัครเขา เปน สมาชกิ ช.พ.ค. โดยตำแหนง ไมขดั แยง กันกับลกั ษณะงานที่ปฏบิ ัต)ิ

 สงั กัดกระทรวงการทอ งเทยี่ วและกฬี า เชน
- ครู ครูอตั ราจาง ลกู จางประจำ ลูกจางชั่วคราว รวมถึงเจาหนาท่ีทป่ี ฏิบตั ิงานในโรงเรียนกีฬาจงั หวัด

สถาบันการพลศึกษา สังกัดกระทรวงการทองเทย่ี วและกีฬา กรณตี ำแหนง ลูกจา งชั่วคราว สัญญาจางจะตองมี
กำหนดเวลาจา งตอ เนือ่ งกันไมนอ ยกวา 1 ป

- เจา หนาท่ีกรมพลศึกษา ทปี่ ฏิบตั งิ านดานการสงเสริมสนับสนุนการเรียนการสอนการแขง ขนั กีฬาใหกับ
นกั เรยี น นักศึกษา (ตองแนบสำเนาลกั ษณะการปฏบิ ัติหนาทเ่ี พ่ิมเตมิ เพ่ือประกอบในการพิจารณาสมัคร
เขาเปนสมาชกิ ช.พ.ค. โดยตำแหนง ไมขัดแยงกนั กับลกั ษณะงานท่ีปฏบิ ตั ิ)

- ผผู ลติ ส่อื การเรียนการสอน และปฏิบตั งิ านดานการสงเสรมิ สนับสนนุ ดา นการเรยี นการสอนของ
นักเรยี น นกั ศึกษา สงั กัดกระทรวงการทองเทยี่ วและกีฬา (ตอ งแนบสำเนาลักษณะการปฏิบตั ิหนา ทเี่ พม่ิ เติม
เพือ่ ประกอบในการพจิ ารณาสมัครเขาเปน สมาชิก ช.พ.ค. โดยตำแหนงไมขัดแยงกันกบั ลกั ษณะงานทีป่ ฏบิ ัติ)

 สำนกั งานพระพุทธศาสนา เปนหนวยงานทางการศกึ ษา เชน
- ตำแหนง ครปู รยิ ัติธรรม
- นักปรยิ ัติธรรม

สมาชิกภาพของสมาชกิ ช.พ.ค. สิน้ สุดลงเมื่อ
1. ถงึ แกกรรม
2. ลาออก**
3. จำหนายกรณถี อนชอ่ื เน่ืองจากคางชำระเงนิ สงเคราะหรายศพ 3 เดือนข้ึนไป***
4. คณะกรรมการ ช.พ.ค. มีมตใิ หอ อกจากสมาชิก เพราะเหตุกระทำการโดยมิชอบ เพื่อการไดม าซึง่ สิทธิ
ในการรับเงินคาจัดการศพ และ/หรือเงนิ สงเคราะหครอบครัว ของบุคคลท่ีเปนทายาทของสมาชิก ช.พ.ค.

หมายเหตุ : ** สมาชกิ ที่ขาดจากการเปน สมาชกิ ภาพตามขอ 2. สมาชกิ รายนน้ั ไมม สี ทิ ธิขอกลบั เขา เปนสมาชกิ ช.พ.ค. และ
ไมส ามารถเรียกรอ งสิทธิใด ๆ จากสำนกั งาน ช.พ.ค. ท้งั ส้นิ

*** สมาชกิ ท่ีขาดจากการเปน สมาชกิ ภาพตามขอ 3. รายใดประสงคจะขอกลับเขาเปน สมาชกิ ช.พ.ค. ตามเดิม
ใหย ื่นคำขอตามหลกั เกณฑแ ละแบบฟอรม ทคี่ ณะกรรมการ ช.พ.ค. กำหนด และตอ งชำระเงนิ ท่ีคางชำระท้งั หมดในคราวเดียวกนั

3

เอกสารประกอบการสมัครสมาชกิ ช.พ.ค.

 สมาชกิ ช.พ.ค. สมคั รดว ยตนเอง ณ สำนกั งาน สกสค.จังหวัดราชบรุ ี (คาสมคั ร 1,050 บาท)
โดยใชแบบฟอรมการสมัคร ตามแบบ ฌค.1

 หลักฐานของผสู มัคร (ผูสมัครสมาชิกฯ ตองมีอายไุ มเกนิ 35 ปบรบิ รู ณ)

1. บัตรประชาชนและบตั รประจำตวั ขา ราชการ เอกสารฉบับจริงพรอมสำเนา จำนวน 1 ฉบบั

2. สำเนาทะเบียนบา น จำนวน 1 ฉบับ

3. ใบรับรองแพทย (ฉบับจรงิ ) ที่ออกโดยแพทยซ่ึงขนึ้ ทะเบยี นใบประกอบวชิ าชพี เวชกรรมสามารถตรวจที่
โรงพยาบาลของรัฐ โรงพยาบาลเอกชน หรือ คลนิ กิ ได โดยใหแพทยลงความเหน็ รับรองวาขณะตรวจ
รางกาย ผูสมคั รเปนผมู สี ุขภาพรางกายแข็งแรง สมบูรณ และตองประทับตราโรงพยาบาลหรอื คลินิก
นั้น ๆ ใหช ัดเจน (ใบรบั รองแพทยส ามารถใชไ ดไมเกินหน่ึงเดอื นนบั แตวนั ที่ไดมีการตรวจรา งกาย

4. สำเนาใบเปล่ยี นแปลงชื่อตัว - ชื่อสกลุ (ถามี) จำนวน 1 ฉบบั

5. สำเนาทะเบยี นสมรสหรือทะเบยี นหยา (ถามี) จำนวน 1 ฉบบั

6. สำเนา ใบ คร.2 จำนวน 1 ฉบบั

(กรณีตนเองหรอื คสู มรสจดทะเบยี นสมรสแตใชคำนำหนา ”น.ส.” และ/หรอื ใชน ามสกุลเดมิ ของตนเอง)

กรณผี ูสมัครสมาชิก ช.พ.ค. ปฏิบตั ิหนาท่ใี นตำแหนง ลูกจางประจำ ลกู จา งช่ัวคราวและสหกรณอ อมทรัพยครู

7. คำสงั่ แตง ต้งั เปนเจาหนา ท่หี รือลูกจา งหรือหนงั สือรบั รองการเปน เจา หนาทีห่ รอื ลูกจา ง จำนวน 1 ฉบบั
เอกสารฉบบั จรงิ พรอ มสำเนา

8. สญั ญาจาง หรือเอกสารหลักฐานท่ีแสดงวาหนวยงานจางใหปฏิบัตหิ นาท่ี โดยมกี ำหนดเวลาจางตอเน่อื งกนั
ไมนอยกวา หน่งึ ป เอกสารฉบบั จริงพรอมสำเนา จำนวน 1 ฉบบั

9. คำสั่งมอบหมายงานหรือหนงั สอื รับรองวาเปนผูปฏบิ ตั ิหนาท่ีเกีย่ วกับการจดั การศกึ ษา จำนวน 1 ฉบับ
เอกสารฉบบั จริงพรอ มสำเนา

10. คำส่งั บรรจแุ ละแตงต้งั หรือสัญญาจาง หรอื เอกสารหลกั ฐานทแี่ สดงวาหนว ยงานจา งใหปฏบิ ัติหนาท่ี โดยมี
กำหนดเวลาจา งตอ เนื่องกันไมนอยกวา หน่งึ ป เอกสารฉบบั จริงพรอมสำเนา จำนวน 1 ฉบบั

เลขที่ ....................................... ฌค.1
วนั ท่ี ........................................

เลขประจำตวั สมาชกิ ช.พ.ค.



1. สำหรับผูสมคั ร ใบสมัครสมาชกิ ช.พ.ค.

เขียนที่ สำนักงาน สกสค. จงั หวดั ………………………….
วนั ท่ี............เดอื น................................พ.ศ. ...............

1. ขอมลู ผสู มัครสมาชิก ช.พ.ค.
(1) ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว ......................................................................................................................... อายุ...............................ป
เลขบัตรประจำตวั ประชาชน  เกดิ วนั ท่.ี ........เดือน........................พ.ศ. ........
คสู มรสช่ือ ............................................................................................................
(2) เปนผดู ำรงตำแหนง หรือปฏิบัติหนาที่ในตำแหนง
 ครู  คณาจารย  ผูบริหารสถานศกึ ษา  ผบู รหิ ารการศึกษา
 บุคลากรทางการศึกษาอน่ื  ผปู ฏิบตั งิ านดา นการศึกษา  สมาชกิ คุรุสภา
(3) ท่อี ยตู ามทะเบยี นบาน
บา นเลขท.ี่ ...................หมูท.่ี .............ซอย..................................ถนน................................. แขวง/ตำบล.............................................
เขต/อำเภอ...................................................จงั หวดั ...........................................................รหสั ไปรษณีย ..........................................
โทรศพั ท........................................................โทรศัพทเ คลือ่ นท.ี่ ..........................................E-mail …………………………………………….
ท่อี ยูปจจบุ ัน/ทอ่ี ยตู ิดตอ ไดสะดวก
บา นเลขท.่ี ...................หมูท .ี่ .............ซอย..................................ถนน................................. แขวง/ตำบล.............................................
เขต/อำเภอ...................................................จังหวัด...........................................................รหสั ไปรษณีย ..........................................
โทรศพั ท........................................................โทรศพั ทเคลอื่ นท่ี...........................................E-mail …………………………………………….
(4) ชื่อหนวยงาน/สถานศกึ ษา .............................................................................................สังกัด..........................................................
ปจ จุบนั ขาพเจา รบั เงินเดือน/คา จางจากหนว ยงาน...............................................................................................................................
เลขท.ี่ ..................ถนน........................................แขวง/ตำบล..........................................เขต/อำเภอ ..................................................
จังหวดั ...............................................................รหสั ไปรษณยี . ........................................โทรศพั ทเคลือ่ นท่.ี ........................................
* กรณียา ยท่อี ย/ู สถานทป่ี ฏิบัตงิ าน ขา พเจาจะแจง เปลย่ี นแปลงใหส ำนกั งาน สกสค. จงั หวดั ทราบภายใน 30 วนั นับแตวนั ท่มี กี ารเปลย่ี นแปลง
2. กรณที ตี่ ดิ ตอ ขา พเจา ไมไ ดใ หต ดิ ตอ บุคคล ดังนตี้ อไปนี้
1. ชือ่ – ชื่อสกลุ .......................................................................ทีอ่ ยทู ่สี ามารถติดตอ ได.......................................................................
.................................................โทรศพั ท. ...................................โทรศพั ทเคลอื่ นท.ี่ .................................E-mail..................................
2. ชือ่ – ช่ือสกุล .......................................................................ท่ีอยูท่ีสามารถติดตอ ได.......................................................................
.................................................โทรศพั ท. ...................................โทรศพั ทเคล่ือนท่.ี .................................E-mail..................................
3. การชำระเงิน ขาพเจาไดช ำระเงนิ ในการสมัครครั้งน้ี ดงั นี้
3.1 คาสมัคร เปน เงนิ ......................................................บาท
3.2 เงนิ สงเคราะหล ว งหนา เปนเงิน......................................................บาท
รวมเปนเงนิ ทง้ั สนิ้ .......................................................บาท
ตัวอักษร (.........................................................................)

ขา พเจาไดรับทราบหลักการและเขาใจวัตถปุ ระสงคข องระเบยี บสำนกั งานคณะกรรมการสง แสริมสวัสดกิ ารและสวัสดิภาพครแู ละบคุ ลากรทางการศกึ ษา วา ดว ยการ
ฌาปนกิจสงเคราะหชว ยเพ่อื นครูและบคุ ลากรทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 และมคี วามประสงคสมคั รเปนสมาชิก ช.พ.ค. โดยยนิ ยอมปฏิบัติตามระเบยี บดงั กลา วทุกประการ
และขอรับรองวา ขา พเจา ไมเ คยสมคั รเปนสมาชิก ช.พ.ค. มากอ น

ลงชื่อ........................................................................ผสู มคั ร
(.....................................................................)

- 2 - ฌค.1
2. คำรบั รองของผบู ังคบั บัญชาผสู มัครสมาชิก ช.พ.ค.

ขา พเจาขอรบั รองวา นาย/นาง/นางสาว.................................นามสกุล................................. ตำแหนง ..........................................
มเี งินไดร ายเดอื นๆ ละ…………......……..บาท สถานที่ทำงาน .....................................................................สังกดั ..............................................
เรม่ิ รับราชการหรือปฏบิ ตั ิงานตง้ั แตว ันท่.ี .............เดือน.......................................พ.ศ. .............................จนถึงปจจุบัน

(ลงชื่อ) ..............................................................................
( .............................................................................)

ตำแหนง ............................................................................
วนั ท.่ี ............เดอื น...................................พ.ศ. ...................

หมายเหตุ 1. ผรู ับรองตอ งเปนผูบังคับบญั ชาชน้ั ตน
2. ประทับตราหนวยงาน/สงั กดั
3. การรบั รองมีผลบงั คับใชไดไ มเ กิน 60 วัน นบั แตว นั ทร่ี บั รอง

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. สำหรบั เจา หนา ที่

ขาพเจาซ่ึงไดรับมอบหมายใหปฏิบัติงาน ช.พ.ค. ตรวจสอบแลวขอรับรองวาผูสมัครเปนผูมีคุณสมบัติครบถวนในการสมัครเปน
สมาชิก ช.พ.ค. และไดแนบหลักฐานประกอบการสมัครครบถวนถูกตองเรียบรอยแลว พรอมท้ังชำระเงนิ คาสมัคร เงินสงเคราะหล วงหนา
ตามระเบียบสำนักงานคณะกรรมการสงเสริมสวัสดิการและสวัสดิภาพครูและบุคลากรทางการศึกษา วา ดวยการฌาปนกิจสงเคราะหชวย
เพื่อนครูและบุคลากรทางการศึกษา พ.ศ. 2561 และประกาศคณะกรรมการ ช.พ.ค. เร่ืองหลักเกณฑและวิธีการสมัครสมาชิก ช.พ.ค.
พ.ศ. 2562 และไดกระทำตอหนา ขาพเจา จรงิ

ลงชอื่ ....................................................................เจาหนาที่ผตู รวจสอบ
(....................................................................)

ตำแหนง ...........................................................................
วันท่.ี ............เดือน.................................พ.ศ. ....................

 อนุมัติ
 ไมอนมุ ตั ิ เพราะ.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

ลงช่อื ..............................................................................
( …………………………….….………………………………… )
ผอู ำนวยการสำนกั งาน สกสค. จงั หวัด.....................

วนั ท่ี.............เดอื น.................................พ.ศ. .................

XXXX ช�ือผู้สมัครสมาชิก ช.พ.ค.

ผู้บังคับบัญชาลงนาม
รบั รอง พรอ้ มประทับตรา
หน่วยงานต้นสงั กัด

ตัวอย่าง

4

หลักเกณฑแ ละวธิ ีการระบุตวั ผูมสี ิทธริ ับเงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค.

สมาชิก ช.พ.ค. ระบุตัวผมู ีสิทธริ ับเงินสงเคราะหค รอบครัว (แบบ ฌค.2) ซ่ึงเปนครอบครวั ของ
สมาชกิ ช.พ.ค. “ครอบครัวของสมาชิก” หมายถงึ บคุ คลตามลำดับ ดังน้ี

(1) คสู มรสที่ชอบดวยกฎหมาย บุตรท่ชี อบดวยกฎหมาย บุตรบุญธรรมทจี่ ดทะเบียนรับรองบุตรแลว
บตุ รนอกสมรสท่ีบดิ าจดทะเบียนรับรองแลว และบิดามารดาของสมาชิก ช.พ.ค.

(2) ผูอยใู นอุปการะอยางบุตรของสมาชิก ช.พ.ค. หมายถงึ บคุ คลธรรมดาทีส่ มาชกิ ช.พ.ค. ไดใ หก ารอุปการะเล้ยี งดู
เสมือนบตุ รซึ่งเปน ผูเยาว หรอื ผพู ิการ หรือทพุ พลภาพ หรอื ผมู ีจิตฟน เฟอนไมส มประกอบหรอื วกิ ลจริต หรือคนไร
ความสามารถ หรอื เสมอื นไรค วามสามารถ

(3) ผอู ปุ การะสมาชิก ช.พ.ค. หมายถึง บคุ คลธรรมดาทีใ่ หก ารอุปการะทีจ่ ำเปน ตอการดำรงชวี ิตของสมาชิก
ช.พ.ค. ในขณะทส่ี มาชกิ ช.พ.ค. ยังมีชีวิตอยู

 หลกั เกณฑก ารระบตุ ัวผมู สี ทิ ธริ ับเงินสงเคราะหครอบครวั สมาชิก ช.พ.ค. 

(1) สมาชกิ ช.พ.ค. ทไ่ี ดทำการเปลี่ยนแปลงผมู สี ิทธริ ับเงนิ สงเคราะหค รอบครัวในครัง้ หลัง เปนการยกเลิก
การระบุผูมสี ิทธิรับเงินสงเคราะหค รอบครัว ท่ไี ดทำมากอนท้ังหมด

(2) กรณผี ูถูกระบเุ ปน ผมู ีสิทธริ ับเงินสงเคราะหครอบครัวถึงแกความตายกอนสมาชกิ ใหส มาชิก ช.พ.ค.
เปลยี่ นแปลงผมู ีสิทธิรับเงินสงเคราะหครอบครวั ช.พ.ค. ภายใน 30 วนั นับแตวนั ทีผ่ ูมีสิทธิรบั เงนิ สงเคราะห
ครอบครัวถึงแกค วามตาย หรือวนั ทสี่ มาชิกควรรูว า ผมู ีสทิ ธิรบั เงนิ สงเคราะหครอบครัวถึงแกค วามตาย

(3) การระบุตวั ผูมสี ทิ ธิรับเงินสงเคราะหค รอบครวั ของสมาชิก ช.พ.ค. ตามขอ 1. ไมถ กู ตองตามหนังสือแสดง
เจตนาระบตุ วั ผูมสี ิทธิรับเงนิ สงเคราะหค รอบครัว ช.พ.ค. (แบบ ฌค. 2) ใหถอื วา ไมม กี ารระบุฯ

(4) การขอดูหนังสือแสดงเจตนาระบตุ ัวผมู ีสิทธริ ับเงนิ สงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. ถือวาเปนสิทธิสวนบุคคล
และเปนขอมูลสวนบคุ คล สำนักงาน สกสค. จังหวัดราชบรุ ี ขอสงวนสทิ ธิใ์ นการขอดูหนงั สือแสดงเจตนา
โดยใหก ระทำไดเ ฉพาะตวั สมาชิก ช.พ.ค. แตเพียงผเู ดียว

(5) กรณีสมาชิก ช.พ.ค. ถึงแกความตาย ใหทายาทของสมาชิก ช.พ.ค. มีสิทธิขอดหู นงั สือแสดงเจตนาระบุ
ตัวผมู สี ิทธิรบั เงินสงเคราะหค รอบครวั ช.พ.ค. ได

(6) ใหส มาชกิ ช.พ.ค. ทท่ี ำการระบุผูมสี ทิ ธิรับเงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. ขอสำเนาหนังสือแสดงเจตนา
ระบตุ ัวผมู ีสิทธิรับเงนิ สงเคราะหครอบครวั ช.พ.ค. (แบบ ฌค. 2) เก็บไวเปนหลักฐาน

5

เอกสารประกอบการระบผุ มู สี ทิ ธริ บั เงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค.

 สมาชกิ ช.พ.ค. ตองทำการแสดงเจตนาระบผุ มู สี ทิ ธิรับเงนิ สงเคราะห ตอ หนา เจาหนาท่ี ณ

สำนกั งาน สกสค. จังหวัดท่ีสังกัด เทา นั้น

1. เอกสารของสมาชกิ ช.พ.ค. ประกอบการระบฯุ

 บตั รประจำตัวประชาชน ฉบับจรงิ

 สำเนาทะเบียนบา น จำนวน 1 ฉบับ

 สำเนาใบเปลย่ี นชื่อ – ชอ่ื สกุล (ถาม)ี จำนวน 1 ฉบบั

 สำเนาทะเบียนสมรส หรือ ทะเบียนหยา (ถาม)ี จำนวน 1 ฉบบั

 สำเนา ใบ คร.2 จำนวน 1 ฉบับ

(สำหรบั สภุ าพสตรีที่จดทะเบยี นสมรสแตใ ชค ำนำหนาน.ส. และหรือใชนามสกุลเดิมของตนเอง)

2. เอกสารของทายาททส่ี มาชิก ช.พ.ค. มคี วามประสงคจะระบุฯ ให จำนวน 1 ฉบบั
จำนวน 1 ฉบบั
 สำเนาทะเบยี นบาน จำนวน 1 ฉบับ
 สำเนาหนงั สอื รับรองบตุ ร (กรณรี ะบฯุ ใหบุตรนอกสมรส)
 สำเนาหนงั สอื รับรองการจดทะเบียนเปนบุตรบญุ ธรรม

(กรณีระบุฯ ใหบ ุตรบุญธรรม)

3. กรณสี มาชกิ ช.พ.ค. ทีไ่ มมีทายาทตามกฎหมาย หรือ เปนโสดและบิดา มารดา ถึงแกความตายแลว
ทง้ั 2 คน
 สำเนามรณบัตร หรอื หนงั สือรบั รองการตาย ของบิดาและมารดา จำนวน 1 ฉบับ

หมายเหตุ : วิธกี ารรับรองสำเนาเอกสาร

1. เอกสารทกุ ฉบับตองลงลายมอื ชื่อรบั รองสำเนาถูกตองโดยเจาของเอกสารเทา น้ัน
2. การรับรองเอกสารทุกฉบบั ตอง ลงช่ือรับรองสำเนาถกู ตองและเขียนช่ือตัวบรรจงกำกับทกุ ครั้ง
3. ใชปากกาสีน้ำเงินในการลงลายมือช่ือ
4. ขดี คอมเอกสาร “ใชเพื่อสำนักงาน สกสค. จังหวัดราชบรุ ี เทา นั้น”
5. หามลงวนั ทีก่ ำกับเอกสาร หากตองการลงวนั ท่ี ใหลงตอ หนา เจาหนา ท่ี ณ วนั ท่ใี ชเอกสาร

เลขท่ี ......................................
วนั ที่ ....................................... ฌค.2

หนังสอื แสดงเจตนาระบตุ วั ผมู สี ิทธริ บั เงนิ สงเคราะหค รอบครวั ช.พ.ค.

เขียนที่ สำนกั งาน สกสค. จงั หวดั …………………………..
วันที.่ ..........เดือน ..............................พ.ศ. ..................

1. สำหรบั สมาชิก

ขา พเจา นาย/นาง/นางสาว ................................................................นามสกลุ ................................................................................

เลขบตั รประจำตวั ประชาชน  สถานทที่ ำงาน..................................................

อำเภอ/เขต..............................................................................................................................จังหวัด..............................................................

ปจจบุ นั อยูบ า นเลขท่ี...................................หมูท่.ี ....................ตรอก/ซอย..........................................ถนน......................................................

ตำบล/แขวง........................................อำเภอ/เขต.............................................จังหวดั ........................................รหสั ไปรษณยี ......................

โทรศัพท................................................โทรศัพทเคล่ือนท่.ี ................................................E-mail………….......………..…………………………………

ขอแสดงเจตนาระบุตัวผูมีสิทธิรับเงินสงเคราะหครอบครัวตอหนาเจาหนาที่ตามระเบียบสำนักงานคณะกรรมการสงเสริม
สวสั ดกิ ารและสวัสดิภาพครแู ละบคุ ลากรทางการศึกษา วาดวยการฌาปนกจิ สงเคราะหช วยเพอื่ นครแู ละบคุ ลากรทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ทั้งนี้ ใหสำนักงานหักเงินสงเคราะหครอบครัว ณ ที่จายเพื่อชำระหน้ีตามขอผูกพันกับสำนักงาน (ถามี) กอนจายเงินใหแกผูมีสิทธิ
รับเงินสงเคราะหครอบครวั ตามท่ไี ดระบุไวในหนงั สอื ฉบบั นี้ ดงั นี้

รายชื่อบุคคลท่ีขาพเจาแสดงเจตนาระบุสิทธิตามขอ 8(1) ตามระเบียบ ช.พ.ค. ซ่ึงเก่ียวของเปนคูสมรสท่ีชอบดวยกฎหมาย
บุตรที่ชอบดวยกฎหมาย บตุ รบญุ ธรรม บตุ รนอกสมรสทบี่ ิดาจดทะเบียนรับรองแลว และบิดามารดาของขาพเจา

1. ชอ่ื -ชื่อสุกล........................................................................เกีย่ วขอ งเปน คสู มรสที่ชอบดวยกฎหมาย โทรศัพท...........................................

2. ชอื่ -ช่ือสกุล........................................................................เก่ยี วขอ งเปน บิดา โทรศัพท. ..........................................

3. ช่ือ-ชอ่ื สกลุ ........................................................................เก่ียวขอ งเปน มารดา โทรศัพท. .........................................

4. ช่ือ-ชื่อสกลุ ........................................................................เก่ียวของเปน บตุ รท่ชี อบดว ยกฎหมาย โทรศพั ท..........................................

5. ชือ่ -ชือ่ สกลุ ........................................................................เกี่ยวขอ งเปน บตุ รทช่ี อบดวยกฎหมาย โทรศพั ท..........................................

6. ชื่อ-ชอ่ื สกุล........................................................................เกีย่ วของเปน บตุ รทช่ี อบดวยกฎหมาย โทรศพั ท. .........................................

7. ช่ือ-ชือ่ สกลุ ........................................................................เกี่ยวของเปน บตุ รทช่ี อบดวยกฎหมาย โทรศัพท. .........................................

8. ช่ือ-ช่อื สกุล........................................................................เก่ียวขอ งเปน บุตรท่ีชอบดว ยกฎหมาย โทรศัพท..........................................

9. ชอ่ื -ช่อื สกุล........................................................................เก่ยี วขอ งเปน บตุ รบุญธรรม โทรศพั ท..........................................

10. ชื่อ-ชื่อสกุล.......................................................................เกี่ยวของเปน บุตรบุญธรรม โทรศพั ท. ..........................................

11. ชอื่ -ชื่อสกุล.......................................................................เก่ียวขอ งเปน บุตรนอกสมรสทบี่ ิดาจดทะเบียนรบั รองแลว โทรศัพท. ........................

12. ชอ่ื -ชื่อสกลุ .......................................................................เก่ียวของเปน บุตรนอกสมรสท่บี ดิ าจดทะเบยี นรับรองแลว โทรศพั ท. ........................

เหตผุ ล กรณีผแู สดงเจตนาไมระบุฯ บุคคลในขอ 8(1).......................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................

ลงช่ือ.................................................ผแู สดงเจตนา วันท่ี.............เดอื น ...............................พ.ศ. ................ เวลา..........................น.

/รายช่อื บุคคล…

- 2 - ฌค.2
รายช่อื บคุ คลทีข่ าพเจาแสดงเจตนาระบสุ ทิ ธิตามขอ 8(2) ตามระเบยี บ ช.พ.ค. เกี่ยวขอ งเปนผอู ยใู นอุปการะอยางบุตร
ของขาพเจา ซง่ึ จะไดร ับเม่อื ผมู ีสิทธิรบั เงนิ ในขอ 8(1) ถงึ แกค วามตายกอนขา พเจา ทัง้ หมด
“ผูอยใู นอปุ การะอยางบุตรของสมาชิก ช.พ.ค.” หมายความวา บคุ คลธรรมดาที่สมาชิก ช.พ.ค. ไดใหการอุปการะเล้ยี งดู
เสมอื นบตุ รซงึ่ เปน ผเู ยาว หรือผพู ิการ หรือทุพพลภาพ หรือผูมจี ติ ฟน เฟอ นไมส มประกอบหรอื วกิ ลจริต หรอื คนไรค วามสามารถ หรอื
เสมอื นไรค วามสามารถ
1. ชอ่ื -ชื่อสกุล ........................................................................................................................โทรศพั ท............................................................
2. ชอื่ -ช่อื สกลุ ........................................................................................................................โทรศพั ท. ...........................................................
3. ชื่อ-ชอ่ื สกุล ........................................................................................................................โทรศพั ท. ...........................................................
4. ชือ่ -ชอ่ื สกุล ........................................................................................................................โทรศัพท. ...........................................................
5. ช่ือ-ชอ่ื สกลุ ........................................................................................................................โทรศพั ท. ...........................................................
เหตุผล กรณผี แู สดงเจตนาไมระบฯุ บคุ คลในขอ 8(2)......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................

รายชอ่ื บุคคลท่ีขาพเจา แสดงเจตนาระบุสทิ ธติ ามขอ 8(3) ตามระเบยี บ ช.พ.ค. เก่ยี วของเปนผอู ปุ การะขาพเจา ซ่ึงจะไดร บั เมอ่ื
ผมู ีสทิ ธิรับเงินในขอ 8(1) และขอ 8(2) ถึงแกความตายกอ นขาพเจา ทั้งหมด

“ผอู ุปการะสมาชกิ ช.พ.ค.” หมายความวา บุคคลธรรมดาทีใ่ หการอุปการะทีจ่ ำเปนตอการดำรงชวี ติ ของสมาชกิ ช.พ.ค. ในขณะที่
สมาชกิ ช.พ.ค. ยงั มีชวี ติ อยู
1. ชอ่ื -ชื่อสกลุ ........................................................................................................................โทรศัพท. ...........................................................
2. ชือ่ -ชื่อสกลุ ........................................................................................................................โทรศพั ท............................................................
3. ชื่อ-ช่ือสกลุ ........................................................................................................................โทรศพั ท. ...........................................................
4. ชอ่ื -ชื่อสกลุ ........................................................................................................................โทรศพั ท............................................................
5. ชอื่ -ช่ือสกลุ ........................................................................................................................โทรศัพท............................................................
เหตผุ ล กรณผี แู สดงเจตนาไมระบฯุ บุคคลในขอ 8(3)......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................

ผูแสดงเจตนาตองยื่นคำขอตอเจาหนาท่ีเพื่อแสดงเจตนาระบุตัวผูมีสิทธิรับเงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. จากเดิมที่เคยแสดง
เจตนาระบุไว และในกรณีหากภายหลงั สมาชิกไดแสดงเจตนาเปล่ียนแปลงระบุตัวผมู ีสิทธิรบั เงินสงเคราะหค รอบครัว ช.พ.ค. ใหถ ือวาการ
แสดงเจตนาระบุตัวผูมีสิทธิรับเงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. คร้ังหลังเปนการยกเลิกการแสดงเจตนาระบุตัวผูมีสิทธิรับเงินสงเคราะห
ครอบครัว ช.พ.ค. ท่ไี ดท ำมากอ นทั้งหมด

(ลงชื่อ)………………………………………………………ผูแสดงเจตนา
(…………………………………………………..…)

หมายเหตุ : 1. หาม ขดู ลบ ขดี ฆา กรณมี คี วามจำเปนตอ งแกไ ขขอความใหข ีดฆา แลวใหผแู สดงเจตนาลงลายมือชื่อกำกบั ไวท กุ แหง
2. กรณีสมาชิกไมส ามารถลงลายมอื ชื่อไดใหพิมพลายน้วิ หัวแมมือขวาแทน ใหผอู ำนวยการ สกสค. จังหวัด ลงนามรบั รองดวยวา

“เปนลายพมิ พน ้วิ หวั แมม อื ขวาของผแู สดงเจตนาจรงิ และขณะพมิ พล ายนิว้ มือมสี ตสิ มั ปชัญญะสมบูรณ” โดยมพี ยานลงลายมอื ชอื่ รบั รองไวดวยสองคน

ลงชื่อ.................................................ผแู สดงเจตนา วันท่.ี ...........เดือน ..................................พ.ศ. ................. เวลา.........................น.

/2. สำหรบั เจา หนาท่ี...

-3- ฌค.2

2. สำหรับเจาหนา ที่

ขา พเจาซงึ่ ไดรับมอบหมายใหปฏบิ ัตงิ าน ช.พ.ค. ขอรับรองวา นาย/นาง/นางสาว...............................นามสกุล.................................
เปนสมาชิก ช.พ.ค. ไดทำหนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผูมีสิทธริ ับเงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. และเอกสารหลักฐานครบถวนถูกตองเปนไป
ตามระเบียบสำนักงานคณะกรรมการสงเสริมสวัสดิการและสวัสดิภาพครูและบุคลากรทางการศึกษาวาดวยการฌาปนกิจสงเคราะห
ชว ยเพอ่ื นครแู ละบคุ ลากรทางการศึกษา พ.ศ. 2561 และประกาศคณะกรรมการ ช.พ.ค. เร่ือง หลักเกณฑแ ละวิธีการระบุตัวผมู สี ทิ ธริ ับเงิน
สงเคราะหค รอบครวั ช.พ.ค. พ.ศ. 2562

ขาพเจา ขอรับรองวา สมาชิกไดทำหนังสอื แสดงเจตนาระบุตัวผูมีสิทธิรบั เงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. ฉบับนี้ ดวยความสมัครใจ
และลงลายมือชอื่ ตอหนาขา พเจาจรงิ เมอื่ วันท่ี................เดอื น.....................................พ.ศ. .................. เวลา..........................น.

ลงช่ือ ......................................................................เจา หนา ทผี่ ูตรวจสอบ
(....................................................................)

ตำแหนง .....................................................................
วนั ท.ี่ ..........เดือน................................พ.ศ. .................

 อนุมตั ิ
 ไมอนุมัติ เพราะ.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

ลงช่อื ..........................................................................
(........................................................................)

ผูอ ำนวยการสำนกั งาน สกสค. จังหวดั .......................
วนั ที.่ ..........เดือน.................................พ.ศ. ................

ขา พเจา ...........................................................................ผูแสดงเจตนาไดรับสำเนาหนงั สือแสดงเจตนาระบตุ วั ผมู สี ิทธริ ับเงนิ
สงเคราะหค รอบครัว ช.พ.ค. เรียบรอ ยแลว

ลงชอ่ื .........................................................................
(.........................................................................)

วนั ท.่ี ...........เดอื น..............................พ.ศ. .................

คำชแ้ี จง

ลงชอื่ ....................................................ผแู สดงเจตนา วันที.่ ............เดอื น ..............................พ.ศ. ................... เวลา.........................น.

6

เอกสารประกอบงาน ช.พ.ค.

 สมาชิก ช.พ.ค. ตอ งดำเนินการดวยตนเองตอหนา เจาหนา ที่ ณ สำนกั งาน สกสค. จงั หวัด
ทีส่ งั กดั เทา นนั้ ท้ังนี้ ควรติดตอสอบถามรายละเอียดทางโทรศพั ทกอ นขอรบั บรกิ าร เพอ่ื ความสะดวก
ถูกตอง และรวดเรว็

 การขอกลบั เขาเปนสมาชกิ ช.พ.ค. (ตามแบบ ฌค.5)
(กรณีขาดจากการเปนสมาชิกเนอื่ งจากคา งชำระเงนิ สงเคราะหร ายศพเกนิ 3 เดอื นข้นึ ไป)

1. ใบรับรองแพทย ฉบับจรงิ ท่อี อกโดยแพทยซ่ึงข้ึนทะเบียนใบประกอบวิชาชพี เวชกรรมสามารถตรวจที่
โรงพยาบาลของรัฐ โรงพยาบาลเอกชน หรือ คลินิคได โดยใหแพทยลงความเหน็ รบั รองวาขณะ
ตรวจรางกาย สมาชิกเปน ผูมีสุขภาพรางกายแข็งแรง สมบรู ณ และตองประทับตราโรงพยาบาล
หรอื คลินกิ นัน้ ๆ ใหช ัดเจน (ใบรบั รองแพทยส ามารถใชไดไมเกนิ หน่ึงเดือนนบั แตวนั ทีไ่ ดม ีการ
ตรวจรา งกาย)

2. บตั รประชาชน ฉบับจรงิ พรอมสำเนา จำนวน 1 ฉบับ

3. สำเนาทะเบียนบาน จำนวน 1 ฉบบั

4. สำเนาทะเบยี นสมรส หรือ ทะเบยี นหยา (ถามี) จำนวน 1 ฉบับ

5. สำเนาเอกสารอ่นื ๆ (ใบเปลยี่ นแปลงชอื่ -ชอื่ สกลุ , ใบ คร.2*) (ถา มี) จำนวน 1 ฉบบั

6. หนา สมดุ บัญชีธนาคารกรงุ ไทย (กรณี ไมมหี นว ยงาน/สงั กัด) ฉบบั จริง
7. เงินคาสมัคร (50.-) + เงินสงเคราะหลว งหนา (1,000.-) + เงินสงเคราะหร ายศพท่ีคางชำระทงั้ หมด

 การลาออกจากการเปน สมาชกิ ช.พ.ค. (ตามแบบ ฌค.6) จำนวน 1 ฉบับ
จำนวน 1 ฉบับ
1. บตั รประชาชน ฉบับจรงิ พรอมสำเนา จำนวน 1 ฉบบั
2. สำเนาทะเบยี นบาน จำนวน 1 ฉบับ
3. สำเนาทะเบียนสมรส หรอื ทะเบียนหยา (ถา ม)ี
4. สำเนาเอกสารอ่ืนๆ (ใบเปลย่ี นแปลงชื่อ-ชอื่ สกุล , ใบ คร.2*) (ถา มี)
5. หนาสมดุ บัญชธี นาคารกรงุ ไทย ฉบบั จริง
6. ชำระเงินคาสงเคราะหร ายศพ ช.พ.ค. ณ งวดปจจบุ ัน

หมายเหตุ : เมอื่ สมาชิกทำการลาออกจากสมาชิกภาพ ช.พ.ค. แลว สมาชิกรายนน้ั ไมม สี ทิ ธิขอกลับเขา เปน
สมาชกิ ช.พ.ค. ไดอกี และไมสามารถเรียกรอ งสทิ ธใิ ด ๆ จากสำนักงาน ช.พ.ค. ท้งั ส้นิ

* ใบ คร.2 ใชก รณตี นเองหรอื คสู มรสจดทะเบียนสมรสแตใชค ำนำหนา น.ส. และ/หรอื ใชนามสกลุ เดิมของตนเอง

ฌค.5

แบบคำขอกลับเขา เปน สมาชิก ช.พ.ค.

เขียนที่ สำนักงาน สกสค.จงั หวัด…………………...
วันท่…ี …..…เดอื น……...……......…...…พ.ศ……….…..

ขา พเจา นาย/นาง/นางสาว…………………………….…..……………นามสกุล…………....……...…..……………….…….….…

เคยเปนสมาชิก ช.พ.ค. เลขประจำตัว  สงั กดั ...........................................................................
เลขบตั รประจำตวั ประชาชน  ท่ีอยูปจจุบนั เลขท…ี่ ..........................

หม…ู .…......ซอย/ถนน…………………………………………..แขวง/ตำบล…………...….……...……..เขต/อำเภอ…………………....……………
จงั หวดั ……………….………..………….…………รหสั ไปรษณีย… ……………………….…….…..โทรศพั ท… ……………………….….……………….
เดิมชำระเงินสงเคราะหรายศพ ณ ……………………..….………………….คางชำระเงินสงเคราะหรายศพต้งั แตง วดท.ี่ ........./...........

ขาพเจาทราบวาไดถกู ถอนช่ือออกจากสมาชิก ช.พ.ค. แลว และมีความประสงคขอกลบั เขา เปน สมาชิก ช.พ.ค.
ตามเดมิ และทราบวา การขอกลบั เปน สมาชิก ช.พ.ค. ของขา พเจา จะสมบรู ณตอเม่ือไดร ับอนุมัติจากประธานกรรมการ ช.พ.ค.
หรอื คณะกรรมการ ช.พ.ค. แลว แตก รณี

เมอื่ ขาพเจาไดร ับอนุมตั ิใหกลับเปนสมาชิก ช.พ.ค. ตามเดมิ แลว จะปฏิบัตติ ามระเบยี บ หลกั เกณฑ โดยเครงครัด
และขาพเจาขอชำระเงนิ สงเคราะหร ายศพ ณ (ชือ่ หนวยงาน).....................................................................................................
อำเภอ/เขต.......................................................จังหวดั …………….............………………..…………..

ขาพเจาไดทราบระเบียบสำนักงานคณะกรรมการสงเสริมสวัสดิการและสวัสดิภาพครูและบุคลากรทางการศึกษา
วาดวยการฌาปนกิจสงเคราะหชวยเพื่อนครูและบุคลากรทางการศึกษา พ.ศ. 2561 แลว และจะปฏิบัติอยางเครงครัด
หากขาพเจาละเลยหรือไมป ฏิบตั ิตามขาพเจาจะไมขอเรยี กรองสิทธิใด ๆ จาก ช.พ.ค.

ลงชื่อ...............................................................ผูย น่ื คำขอ
(................................................................)

วันที่.............เดือน...............................พ.ศ. ..................

/คำรบั รอง...

- 2 - ฌค.5

สำหรับเจา หนา ท่ี

คำรบั รองและการตรวจสอบของเจาหนา ที่

ขา พเจา ซ่งึ ไดร บั มอบหมายใหป ฏบิ ตั ิงาน ช.พ.ค. ไดต รวจสอบแลวขอรบั รองวา นาย/นาง/นางสาว...............................
นามสกลุ .................................................เคยเปนสมาชิก ช.พ.ค. เลขประจำตวั สมาชิก  ไดพน จาก
สมาชิกภาพเม่ือวันท่.ี .......................................ไดยน่ื แบบคำขอกลับเขาเปนสมาชกิ ช.พ.ค. พรอมเอกสารประกอบการขอกลับ
เขาเปนสมาชิก ช.พ.ค. ถกู ตองตามระเบยี บสำนักงานคณะกรรมการสงเสริมสวัสดิการและสวสั ดิภาพครูและบุคลากรทางการศึกษา
วาดวยการฌาปนกิจสงเคราะหชวยเพื่อนครูและบุคลากรทางการศึกษา พ.ศ. 2561 และลงลายมือชื่อตอหนาขาพเจาจริง
พรอ มท้ังไดชำระเงินและแนบเอกสารประกอบไวแลว ดงั นี้

 เงนิ สงเคราะหรายศพที่คางชำระ ต้งั แตงวดท่ี................ถงึ งวดท่ี...............รวมเปน เงิน...........................บาท
 เงนิ คาสงเคราะหลว งหนา และเงนิ คา สมัคร รวมเปนเงิน......................................................................บาท
 ใบรับรองแพทย
 หนงั สอื แสดงเจตนาระบุตัวผมู สี ิทธริ ับเงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค.
 หลักฐานการเปล่ียนช่ือ – ชื่อสกุล (ถา มี)

ลงชื่อ.......................................................เจาหนา ที่ผูตรวจสอบ
(........................................................)

ตำแหนง ……………………………….….…….........................
วันท่ี..........เดือน................................พ.ศ. ..................

ความเห็นของผูอำนวยการ สกสค. จังหวดั

 เห็นควรรบั กลับเขา เปน สมาชกิ ช.พ.ค.
 ไมควรรบั กลบั เขา เปนสมาชิก ช.พ.ค. เพราะ........................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................

ลงชื่อ ..........................................................................
( ...................................................................... )

ผอู ำนวยการสำนักงาน สกสค. จงั หวดั .........................
วันท.่ี .........เดือน...............................พ.ศ. ...................
คำส่งั

 อนมุ ัติ
 ไมอ นมุ ัติ เพราะ....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................

ลงชื่อ ..........................................................................
(.........................................................................)
ประธานกรรมการ ช.พ.ค.

วนั ที่..........เดือน..............................พ.ศ. ...................

(ฌค. 6)

หนงั สอื ขอลาออกจากสมาชกิ ภาพ ช.พ.ค.

เขียนท.่ี ..............................................................
วนั ที่.........เดอื น.........................พ.ศ……........….

เรือ่ ง ขอลาออกจากสมาชิกภาพ ช.พ.ค.
เรียน ประธานกรรมการ ช.พ.ค.

ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว....................................นามสกลุ ............................................สมาชิก ช.พ.ค.
เลขประจำตวั  เลขบตั รประจำตัวประชาชน 
สังกัดหนวยงาน...................................................................................................จังหวัด…………………......……..……….……
เบอรโ ทรศัพท. ..........................................................

มคี วามประสงคขอลาออกจากสมาชิก ช.พ.ค. เนื่องจาก ....................................................................
.........................................................................................................................................................................................
ต้งั แตว นั ที…่ …………เดือน………………….………………..พ.ศ. ….…............…เปน ตน ไป ขาพเจา ชำระเงนิ สงเคราะหร ายศพ
สมาชกิ ช.พ.ค. ถงึ งวดท่ี………...……/……...…….…แลว

จงึ เรียนมาเพื่อโปรดทราบ และพจิ ารณาดำเนินการตอ ไป

ขอแสดงความนับถือ

ลงชอ่ื .................................................................
(...............................................................)
สมาชิก ช.พ.ค.

7

สิทธิประโยชนของสมาชิก ช.พ.ค. เมอ่ื ถึงแกความตาย

1. เงนิ คาจดั การศพ ศพละไมเ กนิ 200,000.- บาท (สองแสนบาท)

1.1 เงนิ คาจดั การศพ หมายถึง คา ใชจ ายเพ่ือดำเนินการจดั การศพหรือศาสนพธิ ี
1.2 ผจู ัดการศพ หมายถงึ บคุ คลท่ดี ำเนนิ การจัดการศพ
1.3 สำนักงาน สกสค. จงั หวดั จะจายเงินคาจัดการศพใหก บั ผจู ดั การศพ ท่มี ีชื่อปรากฏในหนังสอื

รับรองการเปนผจู ัดการศพ (แบบ ฌค.8) ฉบับจรงิ เทาน้นั
1.4 การจา ยเงินคา จัดการศพใหจายแกผจู ดั การศพ ดงั ตอ ไปน้ี

(1) กรณผี จู ัดการศพ เปน ครอบครวั ของสมาชิก ช.พ.ค. ใหจ ายเงนิ คาจัดการศพ ใหแกบ ุคคล
ในครอบครัวสมาชกิ ช.พ.ค. บคุ คลใดบคุ คลหน่ึงที่เปน ผจู ดั การศพสมาชิก ช.พ.ค.

(2) กรณผี จู ดั การศพ ไมใ ชค รอบครัวสมาชิก ช.พ.ค. ใหจ ายเงินคา จัดการศพใหแ กผจู ัดการศพ
สมาชิก ช.พ.ค.

(3) กรณีไมม ีผูจดั การศพ ใหสำนกั งาน สกสค. จังหวดั เปนผจู ัดการศพสมาชิก ช.พ.ค. โดยใหจ าย
คา จดั การศพเทาที่จายจรงิ

 กรณีผูจัดการศพ ไมอ าจยืน่ ขอรับเงนิ คาจัดการศพดว ยตนเอง ใหม อบอำนาจเปน หนังสือ
แกผูอืน่ ย่ืนแทนได โดยผรู บั มอบอำนาจ ตองแสดงบัตรประจำตัวประชาชน หรือบตั รขา ราชการ
ฉบบั จริง และสำเนา ท้ังของผูม อบอำนาจ และของผูรบั มอบอำนาจ โดยรบั รองความถกู ตอ งของเอกสาร
ใหไวตอ เจา หนา ท่ี

2. เงนิ สงเคราะหค รอบครัว สำนักงาน สกสค. จงั หวดั แบงจายเงนิ สงเคราะหค รอบครัว ตามหลักเกณฑ

ดงั ตอ ไปน้ี
2.1. กรณมี กี ารระบผุ ูมีสทิ ธริ บั เงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค.
(1) จา ยใหแกผมู ีสิทธริ บั เงินทกุ คน คนละ 1 สวน เทา ๆ กนั
(2) ผูมสี ิทธริ บั เงนิ ตามแบบระบุ ไดถงึ แกความตายไปกอน จายใหแกผมู สี ิทธิรบั เงินคนอื่น ๆ
ที่ยงั มีชีวติ อยู คนละ 1 สว น เทา ๆ กัน
(3) ผูมีสทิ ธริ ับเงนิ ตามแบบระบุฯ ไดถงึ แกความตายไปกอ นทั้งหมด จา ยใหแกผมู สี ทิ ธริ บั เงิน
ตามหลักเกณฑการแบงจายเงินสงเคราะหค รอบครัว ตามที่คณะกรรมการ ช.พ.ค. กำหนด
2.2 กรณีไมมีการระบุผมู สี ิทธริ ับเงนิ สงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค.
- จายใหแกผูมสี ิทธิรับเงิน ตามหลักเกณฑการแบงจายเงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. ตามที่
คณะกรรมการ ช.พ.ค. กำหนด

8

การแบงจา ยเงินสงเคราะหครอบครวั ช.พ.ค. กรณไี มไ ดท ำหนังสอื แสดงเจตนาระบฯุ
ตามหลกั เกณฑแ ละวธิ กี ารจา ยเงินสงเคราะหค รอบครวั ช.พ.ค. พ.ศ. 2562 ขอ 13

ตามลำดบั ดังน้ี

ลำดบั ที่ 1 ทายาทตามกฎหมายทีย่ ังมชี วี ติ อยู เปนผูมีสทิ ธริ บั เงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค.

การแบงจายเงินสงเคราะหค รอบครวั ช.พ.ค.

ผูมสี ิทธริ ับเงนิ สงเคราะหครอบครวั ช.พ.ค. แบงเปน คูสมรส บตุ ร บดิ ามารดา
1. มคี ูสมรส และมบี ุตร ไมเ กิน 2 คน (ไมม ีบิดามารดา) (สว น) (สว น) (สว น) (สว น)

2 1 1* -

2. มคี ูสมรส และมีบุตร เกินกวา 2 คน (ไมมีบดิ ามารดา) 3 1 2* -

3. มคี สู มรส และมีบตุ รไมเกิน 2 คน และมบี ดิ ามารดา 21 1*

4. มีคสู มรส และมีบตุ รเกินกวา 2 คน และมีบิดามารดา 31 2*

5. มคี สู มรส และมีบิดามารดา (ไมมีบตุ ร) 43- 1

6. มีบุตร และมีบดิ ามารดา (ไมมีคสู มรส) 5 - 4* 1

7. มเี ฉพาะ คูสมรส หรือบตุ ร* หรือบิดามารดา (เพียงชนั้ เดียว) ถา มเี พียงบุคคลเดยี วใหจ ายเต็มจำนวน (กรณีมบี ดิ าและ
มารดา หรอื บตุ รหลายคน ใหจ า ยคนละ 1 สว นเทา ๆ กนั )

* หมายถึง บตุ รท่ยี งั ไมบรรลนุ ิตภิ าวะ หรอื บุตรทอ่ี ายุครบ 20 ปบ ริบรู ณ แตไมเกิน 25 ปบรบิ ูรณ โดยยัง
ศกึ ษาอยใู นสถาบนั การศกึ ษา มีสทิ ธิไดรบั คนละ 2 สวน

 ถา ไมม ที ายาทตามกฎหมายทุกคนในลำดับที่ 1 ใหจ ายตามลำดบั ดงั นี้

ลำดับที่ 2 ผูอยใู นอุปการะอยา งบตุ รของสมาชกิ ช.พ.ค. ถา มเี พียงบุคคลเดียวใหจ ายเต็มจำนวน
(คือบุคคลธรรมดาที่สมาชกิ ช.พ.ค. ใหการอุปการะเลยี้ งดู (กรณมี ีหลายคน ใหจ ายคนละ 1 สวนเทา ๆ กนั )
เสมือนบุตร ซึ่งเปนผเู ยาว หรือผูพกิ ารหรอื ทุพพลภาพ หรือ
วิกลจรติ หรอื บคุ คลที่ศาลไดส่ังเปน คนไรความสามารถ หรอื
เสมือนไรความสามารถ ฯลฯ)

ลำดบั ท่ี 3 ผูอุปการะสมาชิก ช.พ.ค. (คือบุคคลธรรมดา ถา มีเพียงบุคคลเดยี วใหจายเต็มจำนวน
ทีพ่ สิ จู นไดว า ใหการอุปการะทจี่ ำเปน ตอการดำรงชวี ติ ของ (กรณมี หี ลายคน ใหจายคนละ 1 สว นเทา ๆ กัน)
สมาชกิ ช.พ.ค. ในขณะที่สมาชิก ช.พ.ค. ยังมชี วี ิตอยู)

9

เอกสารประกอบการขอรบั เงนิ คา จดั การศพ
และเงินสงเคราะหค รอบครวั ช.พ.ค.

การขอรบั เงนิ คาจัดการศพ (ตามแบบ ฌค.10) จัดเตรยี มเอกสาร ดังตอ ไปน้ี

เอกสารของสมาชกิ ช.พ.ค. ผูถ งึ แกค วามตาย จำนวน 2 ฉบับ
1. มรณบตั ร (ฉบับจริงและสำเนา) จำนวน 1 ฉบับ
2. บตั รประจำตวั ประชาชน (ฉบับจรงิ และสำเนา) จำนวน 1 ฉบบั
3. สำเนาทะเบยี นบาน (จำหนา ย”ตาย”ออกจากทะเบียนบา นแลว) จำนวน 1 ฉบับ
4. สำเนาทะเบยี นสมรส/หยา (ถามี) จำนวน 1 ฉบับ
5. สำเนาใบเปลีย่ นแปลง ชื่อ - สกุล (ถา ม)ี จำนวน 1 ฉบบั
6. สำเนาใบ คร.2* (ถา มี)

เอกสารของผูจัดการศพสมาชิก ช.พ.ค. ผูถึงแกค วามตาย (ทม่ี ชี ่ือปรากฏอยูใน แบบ ฌค.8)
1. บตั รประจำตัวประชาชน (ฉบับจรงิ และสำเนา)
จำนวน 1 ฉบับ

2. สำเนาทะเบยี นบาน จำนวน 1 ฉบบั

3. สำเนาทะเบยี นสมรส/หยา (ถา ม)ี จำนวน 1 ฉบบั

4. สำเนาใบเปล่ยี นแปลง ชอ่ื - สกลุ (ถามี) จำนวน 1 ฉบับ

5. สำเนาใบ คร.2* (ถา มี) จำนวน 1 ฉบับ

6. สมดุ บญั ชธี นาคารกรุงไทย (ฉบับจริงและสำเนา) จำนวน 1 ฉบบั

การขอรับเงนิ สงเคราะหค รอบครัว (ตามแบบ ฌค.11) จดั เตรยี มเอกสาร ดังตอไปนี้

เอกสารของผมู ีสทิ ธิรบั เงินสงเคราะหค รอบครวั ทุกคน จำนวน 1 ฉบับ
1. สำเนาบตั รประจำตัวประชาชน จำนวน 1 ฉบับ
2. สำเนาทะเบยี นบาน จำนวน 1 ฉบบั
3. สำเนาทะเบียนสมรส/หยา (ถา ม)ี จำนวน 1 ฉบับ
4. สำเนาใบเปลยี่ นแปลง ชอ่ื - สกลุ (ถามี) จำนวน 1 ฉบบั
5. สำเนาใบ คร.2* (ถาม)ี จำนวน 1 ฉบับ
6. สำเนาสมดุ บญั ชธี นาคารกรงุ ไทย จำนวน 1 ฉบับ
7. สำเนามรณบัตรของผมู ีสิทธริ บั เงนิ สงเคราะหครอบครัว
ท่ีถึงแกความตายไปกอน (ถา มี) จำนวน 1 ฉบับ

8. สำเนาหนังสือรบั รองการจดทะเบียนเปน บุตรบุญธรรม หรอื หนังสือ
รับรองบตุ รนอกสมรสท่ีบิดารบั รองแลว (ถา ม)ี

 ใบ คร.2 ใชก รณตี นเองหรือคูสมรสจดทะเบียนสมรสแตใ ชคำนำหนา น.ส. และ/หรือใชนามสกลุ เดิมของตนเอง 

ฌค.8

แบบรับรองการเปนผจู ดั การศพ

เขยี นที่..................................................................
วันท่.ี .........เดอื น............................พ.ศ.................

ขอรับรองวาศพ นาย/นาง/นางสาว .............................................นามสกุล.............................................

ซง่ึ ถึงแกความตาย เมื่อวันท่ี...................................................สถานที่ถงึ แกค วามตาย ........................................................

แขวง/ตำบล..............................................เขต/อำเภอ.............................................จังหวัด................................................

เจาภาพไดนำศพมาบำเพญ็ กุศล ณ ...............................................................................หรอื บา นเลขที.่ ............................

แขวง/ตำบล.............................................เขต/อำเภอ................................................. จงั หวดั ............................................

สวดพระอภิธรรม วนั ท่.ี ...............................................ถงึ วนั ที.่ .......................................................

ฌาปนกจิ วนั ท่.ี ..................................................................................................................

เก็บศพ วันท่.ี .................................................................................จำนวน.................วนั

ฝงศพ วันท.่ี ........................................ณ ท่.ี .................................................................

โรงพยาบาลไดรบั มอบศพไวแลว วนั ที่...................................................................................................................

โดยมี นาย,นาง,นางสาว ........................................................นามสกลุ ...............................................................................

เลขบัตรประจำตัวประชาชน  เปนผูจัดการศพจริง

(ลงชือ่ ).......................................................ผอู อกหนังสอื รับรอง
(.................................................................)
....................................................................

หมายเหตุ : 1. กรณสี มาชิก ช.พ.ค. นับถอื ศาสนาพุทธ ใหเจาอาวาส รองเจา อาวาส หรือผูช ว ยเจา อาวาสวดั ท่ศี พตั้งสวดพระอภิธรรม
ฌาปนกิจ หรือเก็บศพ เปน ผลู งนามในแบบรบั รองการเปนผจู ัดการศพ พรอ มประทับตราวัดใหช ัดเจน

2. กรณีสมาชกิ ช.พ.ค. นับถือศาสนาอื่น ใหผ ทู ่ีดูแลรบั ผิดชอบสถานประกอบพธิ เี ก็บศพหรอื ฝง ศพสมาชกิ ช.พ.ค.
เปนผลู งนามในแบบรบั รองการเปนผจู ดั การศพ พรอ มประทับตราสถานทเ่ี ก็บศพหรือสถานท่ฝี ง ศพใหชดั เจน

3. กรณีมอบศพของสมาชิก ช.พ.ค. ใหโรงพยาบาล และไมมกี ารสวดพระอภิธรรมศพ หรือประกอบพิธีกรรมทางศาสนาใด ๆ
ใหเจาหนา ที่โรงพยาบาลทร่ี ับศพเปน ผูลงนามในแบบรบั รองการเปน ผจู ดั การศพ พรอมประทบั ตราโรงพยาบาลใหช ัดเจน

ฌค.8

แบบรบั รองการเปนผูจัดการศพ

เขียนท.่ี .................................................................
วนั ที.่ .........เดือน............................พ.ศ.................

ขอรบั รองวาศพ นาย/นาง/นางสาว .............................................นามสกลุ .............................................

ซึง่ ถึงแกค วามตาย เมอ่ื วันที่...................................................สถานที่ถงึ แกความตาย ........................................................

แขวง/ตำบล..............................................เขต/อำเภอ.............................................จงั หวัด................................................

เจาภาพไดน ำศพมาบำเพ็ญกุศล ณ ...............................................................................หรือบานเลขท่.ี ............................

แขวง/ตำบล.............................................เขต/อำเภอ................................................. จงั หวัด............................................

สวดพระอภิธรรม วันท่ี................................................ถึงวันที.่ .......................................................

ฌาปนกิจ วันท.่ี ..................................................................................................................

เก็บศพ วนั ที่ กรณีเกบ็ ศพ - ยงั ไมทำการเผารา ง จำนวน.................วนั

ฝงศพ วันท่ี.........................................ณ ท่.ี .................................................................

โรงพยาบาลไดร บั มอบศพไวแ ลว วนั ที่ กรณีมอบรางใหโรงพยาบาล (อาจารยใ หญ) – ไมทำการเผารา ง .

โดยมี นาย,นาง,นางสาว ........................................................นามสกุล...............................................................................

เลขบัตรประจำตวั ประชาชน  เปน ผูจัดการศพจริง

ประทบั ตรา (ลงชือ่ ).......................................................ผูออกหนังสือรับรอง
(.................................................................)
สถานประกอบพิธีการตา ง ๆ ..................................................................

หมายเหตุ : 1. กรณสี มาชิก ช.พ.ค. นบั ถอื ศาสนาพุทธ ใหเ จาอาวาส รองเจาอาวาส หรือผูชวยเจา อาวาสวดั ท่ีศพตง้ั สวดพระอภธิ รรม
ฌาปนกจิ หรอื เกบ็ ศพ เปน ผลู งนามในแบบรบั รองการเปน ผจู ัดการศพ พรอ มประทับตราวัดใหช ดั เจน

2. กรณสี มาชกิ ช.พ.ค. นับถอื ศาสนาอนื่ ใหผ ทู ด่ี ูแลรบั ผดิ ชอบสถานประกอบพธิ เี ก็บศพหรอื ฝงศพสมาชกิ ช.พ.ค.
เปน ผลู งนามในแบบรับรองการเปนผูจ ดั การศพ พรอ มประทบั ตราสถานทเี่ กบ็ ศพหรือสถานทฝี่ ง ศพใหช ดั เจน

3. กรณีมอบศพของสมาชิก ช.พ.ค. ใหโรงพยาบาล และไมม ีการสวดพระอภธิ รรมศพ หรอื ประกอบพิธกี รรมทางศาสนาใด ๆ
ใหเจา หนา ท่ีโรงพยาบาลทรี่ บั ศพเปนผลู งนามในแบบรบั รองการเปน ผจู ัดการศพ พรอมประทับตราโรงพยาบาลใหช ดั เจน



10

คุณสมบตั ผิ มู สี ิทธสิ มคั รเขา เปนสมาชิก ช.พ.ส.

ตามระเบยี บสำนักงานคณะกรรมการสง เสรมิ สวัสดิการและสวสั ดภิ าพครูและบุคลากรทางการศึกษา
วาดวยการฌาปนกจิ สงเคราะหช ว ยเพื่อนครูและบุคลาการทางการศกึ ษา ในกรณคี ูสมรสถึงถงึ แกความตาย พ.ศ. 2561
ขอ 9 และ 10 และประการคณะกรรมการ ช.พ.ส. เร่ืองหลกั เกณฑและวธิ ีการสมัครเปนสมาชิก ช.พ.ส. พ.ศ. 2562
ผูสมคั รจะตองเปน คสู มรสท่ชี อบดว ยกฎหมาย ของผดู ำรงตำแหนงหรือปฏบิ ัติหนา ท่ีอยา งใดอยางหนึ่ง และตอง
มอี ายุไมเกนิ 35 ปบ ริบูรณ นับถึงวันที่สมัครและตองเปนผูดำรงตำแหนงหรือปฏบิ ตั ิหนาทอ่ี ยางหน่งึ อยา งใด
ดังตอไปน้ี

1. ครู
2. คณาจารย
3. ผบู ริหารสถานศกึ ษา
4. ผูบรหิ ารการศกึ ษา
5. บุคลากรทางการศึกษาอ่ืน*
6. ผปู ฏบิ ตั งิ านดานการศึกษา*
7. สมาชกิ ครุ สุ ภา

 รายละเอยี ดเพม่ิ เติม เชนเดยี วกบั การสมคั รสมาชิก ช.พ.ค. 

สมาชิกภาพของสมาชกิ ช.พ.ส. ส้ินสดุ ลงเม่ือ
1. ถึงแกก รรม
2. ลาออก*
3. จำหนา ยกรณีถอนช่ือเนื่องจากคางชำระเงนิ สงเคราะหร ายศพ 3 เดือนขึ้นไป**
4. หยากบั คูสมรสท่รี ะบุไวในใบสมคั ร***
5. คณะกรรมการ ช.พ.ส. มีมติใหออกจากสมาชกิ เพราะเหตุกระทำการโดยมิชอบ เพื่อการไดมาซึ่งสทิ ธิ
ในการรับเงนิ คา จัดการศพ และ/หรือเงินสงเคราะหค รอบครวั ของบุคคลทเ่ี ปน ทายาทของสมาชิก ช.พ.ส.

หมายเหตุ : * สมาชิกทข่ี าดจากการเปน สมาชิกภาพตามขอ 2. สมาชกิ รายนั้นไมมสี ิทธิขอกลบั เขา เปนสมาชกิ ช.พ.ส.
และไมสามารถเรยี กรอ งสิทธใิ ด ๆ จากสำนกั งาน ช.พ.ส. ทั้งสิ้น

** สมาชิกท่ีขาดจากการเปนสมาชกิ ภาพตามขอ 3. รายใดประสงคจะขอกลบั เขา เปนสมาชิก ช.พ.ส. ตามเดิม
ใหยื่นคำขอตามหลกั เกณฑและแบบฟอรมท่ีคณะกรรมการ ช.พ.ส. กำหนด และตอ งชำระเงนิ ทคี่ า งชำระทง้ั หมดในคราวเดียวกนั

*** สมาชกิ ทข่ี าดจากการเปนสมาชกิ ภาพตามขอ 4. และมีการชำระเงนิ คาสงเคราะหรายศพเปน ปจ จุบัน ถึงวันที่
พนจากสมาชกิ ภาพ ช.พ.ส. สามารถขอดำรงสมาชกิ ภาพ ช.พ.ส. ตอไปได ตามหลกั เกณฑและแบฟอร?มทค่ี ณะกรรมการ ช.พ.ส.
กำหนด

11

เอกสารประกอบการสมคั รสมาชิก ช.พ.ส.

 สมาชกิ ช.พ.ส. สมคั รดวยตนเอง ณ สำนกั งาน สกสค.จังหวัดราชบุรี (คาสมคั ร 650 บาท)
โดยใชแบบฟอรมการสมคั ร ตามแบบ ฌส.1

 หลกั ฐานของผูสมัคร (ผูสมคั รสมาชกิ ฯ ตองมีอายไุ มเ กิน 35 ปบรบิ ูรณ)

1. บตั รประชาชน เอกสารฉบบั จรงิ พรอ มสำเนา จำนวน 1 ฉบับ

2. สำเนาทะเบียนบา น จำนวน 1 ฉบับ

3. ใบรับรองแพทย ฉบับจริง ที่ออกโดยแพทยซง่ึ ขน้ึ ทะเบียนใบประกอบวชิ าชีพเวชกรรมสามารถตรวจที่
โรงพยาบาลของรัฐ โรงพยาบาลเอกชน หรือ คลนิ ิกได โดยใหแพทยลงความเห็นรับรองวา ขณะตรวจ
รางกาย ผูส มคั รเปนผมู ีสุขภาพรางกายแขง็ แรง สมบรู ณ และตอ งประทับตราโรงพยาบาลหรือคลินกิ
นั้น ๆ ใหชดั เจน (ใบรบั รองแพทยส ามารถใชไ ดไมเกินหนึง่ เดอื นนับแตวนั ทไ่ี ดมกี ารตรวจรา งกาย)

4. ใบสำคัญการสมรส เอกสารฉบับจริงพรอมสำเนา จำนวน 1 ฉบบั

5. สำเนาใบเปล่ยี นแปลงชอื่ - ชอ่ื สกลุ (ถาม)ี จำนวน 1 ฉบบั

6. ใบ คร.2 (ถา มี) เอกสารฉบบั จริงพรอมสำเนา จำนวน 1 ฉบบั
(กรณีตนเองหรอื คูสมรสจดทะเบียนสมรสแตใ ชค ำนำหนา ”น.ส.” และ/หรือใชนามสกุลเดิมของตนเอง)

 หลักฐานของคสู มรส

- สำเนาบัตรประชาชนหรือบตั รประจำตวั ขา ราชการ จำนวน 1 ฉบับ

กรณีคูส มรสของผสู มัครสมาชิก ช.พ.ส. ปฏบิ ตั ิหนาท่ีในตำแหนง ลูกจา งประจำ ลกู จา งช่วั คราวและ
สหกรณอ อมทรัพยค รู

1. คำสัง่ แตง ตั้งเปน เจา หนา ท่ีหรอื ลูกจางหรอื หนังสอื รับรองการเปน เจา หนา ที่หรือลกู จา ง จำนวน 1 ฉบับ
เอกสารฉบับจรงิ พรอ มสำเนา

2. สญั ญาจาง หรอื เอกสารหลักฐานทแี่ สดงวาหนว ยงานจางใหป ฏิบัตหิ นาที่ โดยมีกำหนดเวลาจางตอ เนอื่ งกัน
ไมน อยกวาหนึ่งป เอกสารฉบับจริงพรอมสำเนา จำนวน 1 ฉบบั

3. คำสงั่ มอบหมายงานหรอื หนงั สือรบั รองวาเปน ผปู ฏบิ ัติหนา ท่เี กี่ยวกับการจดั การศึกษา เอกสารฉบับจรงิ
พรอมสำเนา

4. คำสง่ั บรรจแุ ละแตง ตั้ง หรือสญั ญาจา ง หรอื เอกสารหลักฐานทแ่ี สดงวาหนว ยงานจา งใหป ฏิบตั หิ นาท่ี โดยมี
กำหนดเวลาจา งตอเน่ืองกนั ไมน อยกวาหน่ึงป เอกสารฉบบั จรงิ พรอมสำเนา จำนวน 1 ฉบบั

เลขที่ .................................... ฌส. 1
วนั ที่ .....................................
ใบสมคั รสมาชกิ ช.พ.ส. เลขประจำตวั สมาชกิ ช.พ.ส.


1. สำหรับผูส มคั ร เขยี นท่ี สำนักงาน สกสค. จงั หวัด..............................
วนั ที่ ..…….… เดือน …….....….........… พ.ศ. .…....…....

1. ขอมลู ของผูส มัครเปน สมาชิก ช.พ.ส.
(1) ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว ....................................................นามสกลุ .......................................................... อายุ ....................... ป
เลขบตั รประจำตวั ประชาชน  เกิดวันที.่ ........ เดอื น......................พ.ศ. …....….
จดทะเบียนสมรส ณ อำเภอ / เขต ......................................... เลขทท่ี ะเบยี นสมรส ...................../.......................
(2) ทีอ่ ยูตามทะเบียนบา น
บานเลขที่ ……..…..…...... หมทู ่ี ............ ซอย ……….….…...…....... ถนน ..........................………..….แขวง/ตำบล .....………..........…..
เขต/อำเภอ ……………........…….............. จังหวดั ………….………................….….….รหัสไปรษณีย …..…..........................……..……..…
โทรศพั ท …….…………………….…………. โทรศพั ทเคลอ่ื นที่ ............................................. E-mail..................…..........……..……………
ทีอ่ ยูป จจบุ นั / ท่อี ยตู ิดตอไดสะดวก
บานเลขที่ ……..…..…...... หมทู ่ี ............ ซอย ……….….…...…....... ถนน ..........................………..….แขวง/ตำบล .....………..........…..
เขต/อำเภอ ……………........…….............. จงั หวัด ………….………................….….….รหสั ไปรษณยี  …..…..........................……..……..…
โทรศพั ท …….…………………….…………. โทรศพั ทเ คลอ่ื นท่ี ............................................. E-mail..................…..........……..……………
2. ขอ มลู ของคูสมรสของผสู มัครสมาชกิ ช.พ.ส.
(1) ชือ่ นาย/นาง/นางสาว ……..……………..…………...............นามสกุล.......……................................................. อายุ ....................... ป
เลขบัตรประจำตวั ประชาชน  เกิดวนั ท่.ี ........ เดอื น......................พ.ศ. ..…..….
(2) เปนผูดำรงตำแหนง หรือปฏิบัติหนา ท่ใี นตำแหนง
 ครู  คณาจารย  ผบู ริหารสถานศึกษา  ผบู รหิ ารการศกึ ษา
 บุคลากรทางการศกึ ษาอนื่  ผูปฏิบัติงานดานการศึกษา  สมาชิกคุรุสภา
(3) ช่อื หนว ยงาน / สถานศึกษา .………….……….……..….......................................................... สงั กัด ....................................................
ปจ จุบนั ขาพเจารบั เงนิ เดอื น/คาจา งจากหนวยงาน ..........................................................................................................................
เลขท่ี .................. ถนน ………………...........………… แขวง/ตำบล ……………………...……….... เขต/อำเภอ …………………………..….....
จังหวัด ………………..………….……………..…… รหสั ไปรษณีย ………………......……… โทรศพั ท ……………………………..…….....…………..
* กรณียายทีอ่ ยู/ สถานทป่ี ฏิบัติงาน ขาพเจาจะแจงเปลี่ยนแปลงใหส ำนกั งาน สกสค. จังหวัด ทราบ ภายใน 30 วนั นับแตว ันทมี่ กี ารเปลย่ี นแปลง
3. กรณีทีต่ ิดตอ ขาพเจาหรอื คสู มรสของขา พเจา ไมไ ด ใหต ดิ ตอ บคุ คล ดงั ตอ ไปน้ี
1. ช่อื - ชื่อสกุล .......................................................... ทอ่ี ยทู ่สี ามารถติดตอ ได .............................................................................
......................................... โทรศัพท ................................ โทรศัพทเคล่อื นที่ ................................ E-mail ………………….…………..
2. ชื่อ - ช่อื สกุล .......................................................... ท่อี ยทู ่สี ามารถตดิ ตอ ได .............................................................................
......................................... โทรศพั ท ................................. โทรศพั ทเคล่ือนที่ ................................ E-mail ………………….…………..
4. การชำระเงิน ขา พเจา ไดช ำระเงินในการสมคั รคร้ังนี้ ดงั น้ี
4.1 คา สมัคร เปนเงนิ .............................................................. บาท
4.2 เงินสงเคราะหลวงหนา เปน เงิน .............................................................. บาท
รวมเปน เงินทั้งสน้ิ .............................................................. บาท
ตวั อกั ษร ( .............................................................................. )

ขาพเจา (ผูสมคั รสมาชิก ช.พ.ส. และคูส มรส) ไดรบั ทราบหลักการและเขา ใจวัตถปุ ระสงคข องระเบยี บสำนกั งานคณะกรรมการสงเสริมสวัสดิการและสวสั ดภิ าพครู
และบุคลากรทางการศกึ ษา วาดว ยการฌาปนกจิ สงเคราะหชว ยเพอื่ นครูและบคุ ลากรทางการศกึ ษา ในกรณีคสู มรสถึงแกค วามตาย พ.ศ. 2561 แลว และมีความประสงค
สมคั รเปนสมาชกิ ช.พ.ส. โดยยนิ ยอมปฏบิ ัตติ ามระเบียบดังกลาวทกุ ประการ และขอรับรองวา ขา พเจา ไมเคยสมัครเปน สมาชกิ ช.พ.ส. มากอ น

ลงช่ือ ……….………………..………………………………....... ผูสมัคร
( ……......................…………………….…………….… )

- 2 – ฌส. 1

2. คำรบั รองของผูบังคับบญั ชาของคูส มรสผูสมัครสมาชกิ ช.พ.ส.
ขาพเจาขอรับรองวา นาย/นาง/นางสาว..................................นามสกลุ ........................................ ตำแหนง ..................................

มเี งนิ ไดร ายเดอื นๆ ละ............................บาท สถานทท่ี ำงาน ................................................................. สงั กัด ..............................................
เรมิ่ รบั ราชการหรือปฏิบตั งิ านตงั้ แตวนั ท่ี ................. เดือน ....................................... พ.ศ. ......................... จนถงึ ปจ จุบนั

ลงชือ่ ………..………………………...........….....…..…………..
(….………………....………….............……………...……)

ตำแหนง ………...…..……………..…...........……………..……
วนั ท.่ี ...........เดือน...............................พ.ศ. ..................
หมายเหตุ 1. ผรู บั รองตอ งเปนผูบ ังคบั บญั ชาชน้ั ตน ขึ้นไป
2. ประทบั ตราหนวยงาน/สังกดั
3. การรบั รองมผี ลบงั คบั ใชไ ดไ มเกิน 60 วัน นบั แตว ันท่ีรบั รอง
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. สำหรบั เจา หนาที่
ขา พเจาซึง่ ไดรบั มอบหมายใหปฏบิ ตั งิ าน ช.พ.ส. ตรวจสอบแลว ขอรบั รองวา ผูส มคั รเปน ผมู ีคุณสมบตั คิ รบถว นในการสมัครเปน
สมาชกิ ช.พ.ส. และไดแนบหลักฐานประกอบการสมคั รครบถวนถูกตองเรยี บรอ ยแลว พรอ มทัง้ ชำระเงินคา สมัคร เงินสงเคราะหลวงหนา
ตามระเบียบสำนักงานคณะกรรมการสงเสริมสวัสดิการและสวัสดิภาพครูและบุคลากรทางการศึกษา วา ดวยการฌาปนกจิ สงเคราะห
ชวยเพ่ือนครูและบุคลากรทางการศึกษา ในกรณีคูสมรสถึงแกความตาย พ.ศ. 2561 และประกาศของคณะกรรมการ ช.พ.ส. เร่ือง
หลกั เกณฑและวิธีการสมคั รสมาชกิ ช.พ.ส. พ.ศ. 2562 และไดกระทำตอหนา ขาพเจา จรงิ

ลงช่อื ...................................………………………เจา หนาท่ีผตู รวจสอบ
(………...…………….……………….....…………)

ตำแหนง ..............................................................
วนั ท.่ี ..........เดือน...........................พ.ศ. ...............
 อนมุ ตั ิ
 ไมอ นมุ ัติ เพราะ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

ลงชอ่ื .....................................……..……………...….
(..................................................................)

ผูอำนวยการสำนักงาน สกสค. จังหวัด..................
วันท.่ี ...........เดือน..........................พ.ศ. ................

ชื�อคู่สมรสของผู้สมัครสมาชิก ช.พ.ส.

XXXX

ผู้บังคับบัญชาของคู่สมรส
สมาชิก ช.พ.ส. ลงนาม
พรอ้ มประทับตราหน่วยงาน
ต้นสงั กัด

ตัวอย่าง

12

เอกสารประกอบงาน ช.พ.ส.

 สมาชิก ช.พ.ส. ตองดำเนินการดวยตนเองตอ หนาเจา หนาที่ ณ สำนกั งาน สกสค.
จังหวัดทส่ี ังกัดเทานน้ั ท้ังนี้ ควรตดิ ตอสอบถามรายละเอียดทางโทรศพั ทกอนขอรับบรกิ าร เพ่ือความสะดวก
ถูกตอ ง และรวดเร็ว

 การขอกลับเขา เปน สมาชิก ช.พ.ส. (ตามแบบ ฌส.4)
(กรณขี าดจากการเปน สมาชกิ เนอ่ื งจากคางชำระเงินสงเคราะหร ายศพเกนิ 3 เดอื นขึน้ ไป)

1. ใบรบั รองแพทย ฉบับจรงิ ที่ออกโดยแพทยซ ่ึงขึน้ ทะเบยี นใบประกอบวชิ าชีพเวชกรรมสามารถตรวจที่
โรงพยาบาลของรัฐ โรงพยาบาลเอกชน หรือ คลนิ ิกได โดยใหแ พทยลงความเห็นรบั รองวา ขณะตรวจ
รางกาย สมาชกิ เปนผูม ีสขุ ภาพรา งกายแข็งแรง สมบูรณ และตองประทับตราโรงพยาบาลหรอื คลินกิ
นัน้ ๆ ใหช ดั เจน (ใบรบั รองแพทยสามารถใชไดไมเ กนิ หนึ่งเดอื นนบั แตว นั ทีไ่ ดมกี ารตรวจรางกาย)

2. บัตรประชาชน ฉบับจรงิ พรอมสำเนา จำนวน 1 ฉบบั

3. สำเนาทะเบียนบา น จำนวน 1 ฉบบั

4. ทะเบียนสมรส หรอื ทะเบียนหยา ฉบบั จรงิ พรอมสำเนา จำนวน 1 ฉบบั

5. สำเนาเอกสารอนื่ ๆ (ใบเปล่ยี นแปลงช่ือ-ชอื่ สกลุ , ใบ คร.2*) (ถา มี) จำนวน 1 ฉบบั

6. หนาสมดุ บัญชีธนาคารกรุงไทย (กรณี ไมมีหนวยงาน/สังกัด) ฉบับจริง

7. เงนิ คาสมัคร (50.-) + เงินสงเคราะหล ว งหนา (600.-) + เงินสงเคราะหรายศพทค่ี า งชำระท้ังหมด

 การลาออกจากการเปน สมาชิก ช.พ.ส. (ตามแบบ ฌส.10) จำนวน 1 ฉบบั
จำนวน 1 ฉบับ
1. บัตรประชาชน ฉบับจรงิ พรอ มสำเนา จำนวน 1 ฉบับ
2. สำเนาทะเบยี นบา น จำนวน 1 ฉบบั
3. ทะเบยี นสมรส หรือ ทะเบียนหยา ฉบบั จริงพรอมสำเนา
4. สำเนาเอกสารอนื่ ๆ (ใบเปลี่ยนแปลงชือ่ -ช่ือสกลุ , ใบ คร.2*) (ถา มี)
5. หนาสมุดบัญชธี นาคารกรุงไทย ฉบับจริง
6. ชำระเงนิ คาสงเคราะหร ายศพ ช.พ.ส. ณ งวดปจ จุบนั

หมายเหตุ : เม่ือสมาชิกทำการลาออกจากสมาชกิ ภาพ ช.พ.ส. แลว สมาชิกรายนั้นไมม ีสทิ ธขิ อกลบั เขาเปน
สมาชิก ช.พ.ส. ไดอ กี และไมส ามารถเรียกรอ งสิทธใิ ด ๆ จากสำนักงาน ช.พ.ส. ทง้ั สน้ิ

* ใบ คร.2 ใชก รณีตนเองหรอื คูส มรสจดทะเบียนสมรสแตใชคำนำหนา น.ส. และ/หรอื ใชน ามสกุลเดมิ ของตนเอง

ฌส. 4

แบบคำขอกลบั เขา เปนสมาชกิ ช.พ.ส.

เขยี นที่ สำนกั งาน สกสค.จงั หวดั ...........................
วันท่ี…..……เดอื น……….……….…….....พ.ศ……..……..

ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว………………….............………..………นามสกลุ ………………………………………….……........

เคยเปน สมาชกิ ช.พ.ส. เลขประจำตวั  สงั กดั .......................................................................
เลขประจำตัวประชาชน  เลขทีท่ ะเบยี นสมรส ............/............

ที่อยปู จ จุบันเลขที่….…............….หม…ู .……...ซอย/ถนน………………………....……………..แขวง/ตำบล……………...………………...
เขต/อำเภอ……….……….……………………………….…..……….จงั หวดั ……………….………………………………………..………….……….…
รหสั ไปรษณีย……………………………………………………….…..โทรศพั ท… …………………….…......……………………………………..……..
เดิมชำระเงนิ สงเคราะหรายศพ ณ ………………………………………….คา งชำระเงนิ สงเคราะหร ายศพต้งั แตง วดท่.ี ........./..........

ขาพเจาทราบวาไดถูกถอนช่ือออกจากสมาชิก ช.พ.ส. แลว และมีความประสงคขอกลับเขาเปนสมาชิก ช.พ.ส.
และทราบวาการขอกลับเขา เปนสมาชิก ช.พ.ส. ของขาพเจาจะสมบรู ณต อเมอื่ ไดรับการอนุมตั ิจากประธานกรรมการ ช.พ.ส.
หรอื คณะกรรมการ ช.พ.ส. แลว แตกรณี

เม่ือขาพเจาไดรับอนุมัติใหกลับเปนสมาชิกภาพ ช.พ.ส. ตามเดิมแลว จะปฏิบัติตามระเบียบ หลักเกณฑ
โดยเครง ครัด และขาพเจาขอชำระเงินสงเคราะหรายศพ ณ (ชอ่ื หนว ยงาน) .........................................................................
อำเภอ/เขต...................................................จงั หวดั …………………………………....……..

ขา พเจา ไดท ราบระเบยี บสำนักงานคณะกรรมการสง เสริมสวัสดกิ ารและสวัสดิภาพและบุคลากรทางการศึกษา
วา ดว ยการฌาปนกิจสงเคราะหช ว ยเพอื่ นครูและบคุ ลากรทางการศึกษา ในกรณีคสู มรสถึงแกความตาย พ.ศ.2561 แลว
และจะปฏบิ ัติอยางเครง ครัด หากขา พเจา ละเลยหรือไมปฏิบตั ิตาม ขา พเจา จะไมขอเรียกรองสทิ ธใิ ด ๆ จาก ช.พ.ส.

ลงช่อื ...........................................................ผยู ืน่ คำขอ
(..........................................................)

/ คำรับรอง.....

- 2 – ฌส. 4

สำหรับเจา หนา ที่

คำรับรองและการตรวจสอบของเจา หนาท่ี
ขาพเจา ซงึ่ ไดร ับมอบหมายใหป ฏิบัติงาน ช.พ.ส. ตรวจสอบแลว ขอรับรองวา นาย/นาง/นางสาว............................

นามสกลุ .....................................เคยเปนสมาชกิ ช.พ.ส. เลขประจำตวั  ไดพนจากสมาชกิ ภาพ
เมอ่ื วนั ท่ี .........................................ไดย่ืนแบบคำขอกลบั เขาเปนสมาชิก ช.พ.ส. พรอ มเอกสารประกอบการขอกลับเขา เปน
สมาชิก ช.พ.ส. ถูกตองตามระเบียบสำนักงานคณะกรรมการสงเสริมสวัสดกิ ารและสวัสดิภาพครูและบุคลากรทางการศึกษา
วาดวยการฌาปนกิจสงเคราะหชวยเพ่ือนครูและบุคลากรทางการศึกษา ในกรณีคูสมรสถึงแกความตาย พ.ศ. 2561
และลงลายมอื ชื่อตอหนา ขาพเจาจริง พรอ มท้ังไดช ำระเงนิ และแนบเอกสารประกอบไวแ ลว ดงั น้ี

 เงินสงเคราะหรายศพที่คางชำระ ต้ังแตง วดท่.ี ..............ถึงงวดที่..............รวมเปนเงิน ........................บาท
 เงนิ สงเคราะหลวงหนา และ เงนิ คาสมัคร รวมเปนเงิน ............................. บาท
 ใบรบั รองแพทยฉบับจรงิ
 สำเนาใบสำคญั การสมรส/หลักฐานแสดงการสมรส
 สำเนาหลกั ฐานการเปลี่ยนชอื่ - ชื่อสกุล (ถา ม)ี

ลงชือ่ .........................................................เจา หนาท่ีผูตรวจสอบ
(........................................................)

ตำแหนง………………………………………….….………....
วนั ที่ .......... เดอื น .......................... พ.ศ. .............

ความเห็นของผูอำนวยการ สกสค. จังหวดั

 เหน็ ควรรับกลบั เขาเปน สมาชิก ช.พ.ส.
 ไมค วรรับกลับเขา เปน สมาชกิ ช.พ.ส. เพราะ...............................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………..........……………

ลงช่ือ......................................................................

(.....................................................................)
ผอู ำนวยการสำนักงาน สกสค. จงั หวัด...................

วนั ท่ี .......... เดอื น .......................... พ.ศ. .............

คำสั่ง
 อนุมัติ
 ไมอ นมุ ตั ิ เพราะ...............................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………….…

ลงชอื่ ........................................................................
(.......................................................................)
ประธานกรรมการ ช.พ.ส.

วันท่ี .......... เดอื น ............................ พ.ศ. ..............

(ฌส. 10)

หนงั สอื ขอลาออกจากสมาชกิ ภาพ ช.พ.ส.

เขียนท่ี สำนักงาน สกสค.จงั หวัด..........................
วนั ที่ .......... เดือน .......................... พ.ศ..............

เรื่อง ขอลาออกจากสมาชิกภาพ ช.พ.ส.
เรียน ประธานกรรมการ ช.พ.ส.

ขา พเจา นาย/นาง/นางสาว ................................................. นามสกุล ........................................................

เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 
สมาชิก ช.พ.ส. เลขประจำตัว  โทรศัพท .......................................................................

สงั กดั จังหวัด.......................................... คสู มรสชื่อ นาย/นาง/นางสาว................................นามสกลุ ..............................
ชำระเงินสงเคราะหรายศพ ช.พ.ส. ถงึ งวดท่ี .......... /.............มีความประสงคขอลาออกจากการเปนสมาชิกภาพ ช.พ.ส.
ต้งั แตวนั ท่ี ............. เดอื น ................................ พ.ศ. ................. เปน ตน ไป

เนอ่ื งจาก ไมป ระสงคจ ะเปนสมาชิก ช.พ.ส.
หยา กบั คสู มรส เม่ือวนั ที.่ ......................................................

จึงเรียนมาเพอ่ื โปรดทราบและดำเนนิ การตอ ไป

ขอแสดงความนบั ถือ

ลงชือ่ ..................................................ผยู น่ื คำขอ
(..........................................................)
สมาชิก ช.พ.ส.

/ สำหรบั .....

- 2 - (ฌส.10)

สำหรับเจาหนา ท่ี

คำรบั รองและการตรวจสอบของเจาหนา ท่ี
ขาพเจา ซ่งึ ไดรับมอบหมายใหปฏบิ ตั ิงาน ช.พ.ส. ตรวจสอบแลว ขอรับรองวา นาย/นาง/นางสาว....................

นามสกลุ ......................................สมาชิก ช.พ.ส. เลขประจำตวั  ไดย ่นื แบบคำขอลาออก

จากสมาชิกภาพ ช.พ.ส. ถูกตองตามระเบียบสำนักงานคณะกรรมการสงเสริมสวัสดิการและสวัสดิภาพครูและบุคลากร
ทางการศกึ ษา วา ดว ยการฌาปนกจิ สงเคราะหช วยเพ่อื นครูและบุคลากรทางการศึกษา ในกรณคี ูสมรสถงึ แกค วามตาย พ.ศ.
2561 โดยชำระเงินสงเคราะหรายศพเปนปจจบุ นั พรอ มแนบเอกสารประกอบไวเรยี บรอ ยแลว

 สำเนาใบสำคญั การหยา / หลักฐานแสดงการหยา
 สำเนาหลักฐานการเปลี่ยนชื่อ - ชอ่ื สกุล (ถาม)ี

ลงชอื่ ................................................เจาหนาท่ีผตู รวจสอบ
(................................................)

ตำแหนง ………………………………………….….………....
วนั ท่ี .......... เดอื น ......................... พ.ศ. .............

ลงช่อื ......................................................................
(......................................................................)

ผอู ำนวยการสำนกั งาน สกสค. จงั หวดั ....................
วันที่ .......... เดอื น ........................... พ.ศ. .............

13

 การขอเปลี่ยนแปลงผูช ำระเงนิ สงเคราะหร ายศพ กรณคี สู มรสของสมาชิก ช.พ.ส. ถึงแกกรรม

กรณีคสู มรสของสมาชกิ ช.พ.ส. ทีร่ ะบุชอื่ ไวในใบสมัครถึงแกค วามตายไปกอน สมาชิก ช.พ.ส. ตอ งรกั ษา
สมาชิกภาพ ภายใน 60 วนั นับแตวนั ทีค่ ูส มรสซง่ึ ระบุช่ือไวในใบสมัครถึงแกความตาย (ตามแบบ ฌส.27)

หลักฐานของสมาชกิ ช.พ.ส.

1. บัตรประชาชน ฉบับจริงพรอมสำเนา จำนวน 2 ฉบับ
2. ทะเบียนสมรส ฉบบั จริงพรอ มสำเนา จำนวน 2 ฉบับ
3. สำเนาทะเบยี นบาน จำนวน 2 ฉบับ
4. มรณบัตรของคูส มรสท่ีถึงแกก รรม ฉบับจรงิ พรอมสำเนา จำนวน 2 ฉบบั
5. สำเนาเอกสารอ่นื ๆ (ใบเปลยี่ นแปลงชอ่ื -ชอ่ื สกลุ , ใบ คร.2*) จำนวน 2 ฉบบั
6. หนาสมุดบญั ชีธนาคารกรุงไทย (กรณี ไมม ีหนวยงาน/สังกัด) ฉบับจริง

 การระบผุ ูมสี ิทธริ บั เงินสงเคราะหรายศพ ช.พ.ส. กรณีคสู มรสของสมาชิก ช.พ.ส. ถึงแกกรรม
(ตามแบบ ฌส.28)

หลักฐานของทายาทที่ถกู ระบุ จำนวน 1 ฉบับ
จำนวน 1 ฉบับ
1. สำเนาบตั รประชาชน จำนวน 1 ฉบับ
2. สำเนาทะเบยี นบาน จำนวน 1 ฉบับ
3. สำเนาหนังสอื รบั รองบตุ ร (กรณีระบุฯ ใหบ ตุ รนอกสมรส)
4. สำเนาหนงั สอื รับรองการจดทะเบียนเปนบุตรบุญธรรม

(กรณีระบุฯ ใหบุตรบุญธรรม)

การระบุผูม ีสิทธิรบั เงนิ สงเคราะหค รอบครัว ช.พ.ส. กรณีคูส มรสถึงแกค วามตาย ตองระบุตวั
ผูมสี ทิ ธริ ับเงนิ สงเคราะหค รอบครวั บุคคลใดบุคคลหนงึ่ หรือหลายคนตามลำดับ ดงั นี้

ลำดับที่ 1 บุตรของสมาชิก ช.พ.ส. ที่เกิดกับคสู มรสที่ระบชุ อื่ ไวใ นใบสมัคร, หรือบตุ รของสมาชกิ ช.พ.ส.
ท่ีเกดิ กบั คสู มรสเดิม , หรือบตุ รของคสู มรสทร่ี ะบชุ อื่ ไวใ นใบสมัครที่เกดิ กบั คสู มรสเดิม หรอื
บุตรบญุ ธรรมของสมาชิก ช.พ.ส. หรอื บตุ รบญุ ธรรมของคูสมรสท่ีระบุชื่อไวในใบสมคั ร หรือ
บุตรนอกสมรสของสมาชิก ช.พ.ส. ทบี่ ดิ าจดทะเบียนรับรองแลว หรอื บุตรของคสู มรสของ
สมาชิก ช.พ.ส. ท่ีบิดาจดทะเบียนรับรองแลว

ลำดับที่ 2 บิดา มารดา ของสมาชกิ ช.พ.ส. ,หรอื บดิ า มารดาของคสู มรสที่ระบุช่อื ไวในใบสมัคร
ลำดบั ที่ 3 ผูอ ยูในอุปการะอยางบุตรของสมาชกิ ช.พ.ส. หรือ ผูอ ยูใ นอุปการะอยางบุตรของคสู มรส

ของสมาชิก ช.พ.ส.
ลำดบั ที่ 4 ผอู ปุ การะสมาชกิ ช.พ.ส.

หมายเหตุ หากผูมีสิทธริ บั เงินสงเคราะหค รอบครัว ช.พ.ส. ในลาดบั กอ นหนา ยงั มชี วี ติ อยู บคุ คลในลำดบั ถดั ไป
ไมมีสทิ ธไิ ดรับเงินสงเคราะหครอบครวั ช.พ.ส.

ฌส. 27

หนังสอื ขอเปล่ียนแปลงการชำระเงนิ สงเคราะหร ายศพ ช.พ.ส.กรณคี ูสมรสถงึ แกความตาย

เขียนท่ี สำนกั งาน สกสค.จงั หวดั .............................
วันที่............เดือน..............................พ.ศ. ......................

เรื่อง ขอเปลยี่ นแปลงการชำระเงินสงเคราะหรายศพ

เรียน ผอู ำนวยการสำนักงาน สกสค. จงั หวัดราชบุรี

ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว……………………..……………นามสกลุ …………....................................สมาชกิ ช.พ.ส.
เลขประจำตวั  เลขบตั รประจำตัวประชาชน 
คสู มรสช่อื นาย/นาง/นางสาว……………………..……นามสกุล…………….................ถึงแกความตายเมือ่ วนั ที่...............................
ตามสำเนามรณบตั ร เลขท.่ี ............................ เดิมชำระเงนิ สงเคราะหรายศพ ณ (หนว ยงาน)...............................................
ถงึ งวดที่................../……...........…… มคี วามประสงคข อเปล่ียนแปลงการชำระเงนิ สงเคราะหรายศพ ตามระเบียบสำนักงาน
คณะกรรมการสง เสริมสวสั ดกิ ารและสวัสดิภาพครูและบคุ ลากรทางการศึกษาวา ดวย การฌาปนกจิ สงเคราะหชวยเพือ่ นครู
และบคุ ลากรทางการศึกษา ในกรณีคสู มรสถงึ แกความตาย พ.ศ. 2561 และท่แี กไขเพ่ิมเตมิ (ฉบบั ท่ี 2) ขอ 19 และในงวดตอไป
ขา พเจา ขอเปล่ียนแปลงการชำระเงิน โดยขอชำระเงนิ สงเคราะหร ายศพ ดงั นี้

 ชำระเงินสด ณ สำนักงาน สกสค. จังหวดั .......................................
 หกั ผา นบญั ชธี นาคารกรงุ ไทย
 หกั ณ ทจี่ าย จาก..................................................................................................................................

ปจ จบุ นั อยูบ า นเลขที.่ ............................ถนน.....................................................................หมทู ี.่ ....................
ตำบล / แขวง.................................................อำเภอ / เขต ..........................................จังหวัด..............................................
รหัสไปรษณยี ..........................โทรศัพทบ า น...............................................โทรศพั ทเคล่ือนที.่ ................................................

กรณีท่ีติดตอขา พเจาไมไดใ หติดตอบคุ คล ดังตอ ไปนี้
(1) ชอ่ื -ช่อื สกลุ ...........................................................ท่อี ยูทสี่ ามารถติดตอได. ..............................................
.....................................................................................................................................โทรศัพทบา น.....................................
โทรศพั ทเ คลือ่ นท่.ี ..............................................

(2) ชอื่ -ช่ือสกุล...........................................................ทีอ่ ยูท่ีสามารถตดิ ตอได...............................................
.....................................................................................................................................โทรศพั ทบา น.....................................
โทรศัพทเ คล่อื นท่ี...............................................

หมายเหตุ ขอความใดทไ่ี มใ ชใหข ดี ฆา ออก ลงชอ่ื .................................................................. ผูยน่ื คำขอ
(..................................................................)
สมาชกิ ช.พ.ส.

ฌส. 28

หนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผูมสี ทิ ธริ บั เงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ส. กรณคี ูส มรสถึงแกค วามตาย

เขียนที่ สำนักงาน สกสค. จงั หวดั ........................

1. สำหรบั สมาชิก วนั ท่.ี .........เดือน ...............................พ.ศ. ................

ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว .......................................นามสกุล.............................................. เลขประจำตัว ช.พ.ส. ..........................

เลขบตั รประจำตวั ประชาชน  สถานที่ทำงาน................................................................

อำเภอ/เขต................................................................................................ จงั หวัด..............................................................................................

ปจจุบนั อยูบา นเลขที่.............................. หมูท่ี............... ตรอก/ซอย........................................... ถนน...............................................................

ตำบล/แขวง........................................... อำเภอ/เขต............................................. จังหวดั .................................... รหสั ไปรษณีย......................

โทรศพั ทบา น............................................. โทรศัพทเคลือ่ นท่ี................................................. E-mail ………………………………………………………

ขอแสดงเจตนาระบุตวั ผมู ีสทิ ธริ ับเงินสงเคราะหครอบครัวตอ หนา เจาหนา ทตี่ ามระเบียบสำนกั งานคณะกรรมการสงเสริมสวสั ดกิ าร
และสวัสดิภาพครูและบุคลากรทางการศึกษาวาดวย การฌาปนกิจสงเคราะหชวยเพ่ือนครูและบุคลากรทางการศึกษา ในกรณีคูสมรส
ถึงแกความตาย พ.ศ. 2561 และที่แกไขเพิ่มเติม (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2562 ทัง้ นี้ ใหส ำนักงานหักเงินสงเคราะหครอบครัว ณ ที่จา ยเพอื่ ชำระ
หนี้ตามขอ ผูกพนั กับสำนกั งาน (ถาม)ี กอ นจายเงินใหแ กผมู ีสิทธริ ับเงินสงเคราะหค รอบครัวตามทไ่ี ดร ะบุไวในหนังสือฉบบั นี้ โดยระบตุ วั
ผูมสี ิทธริ ับเงนิ ฯ ตามลำดบั ดังน้ี

ลำดับท่ี 1 รายชื่อบุคคลทข่ี าพเจา แสดงเจตนาระบุสิทธติ ามขอ 8(2) ตามระเบยี บ ช.พ.ส. ซงึ่ เกี่ยวขอ งเปนบตุ รของสมาชกิ ช.พ.ส.
และบุตรของคสู มรสของสมาชิก ช.พ.ส. รวมท้งั บตุ รบุญธรรม

1. ช่ือ-ชอื่ สกลุ .................................................................. เลขบตั รประจำตัวประชาชน 

เกี่ยวขอ งเปน ............................................................. โทรศพั ท .......................................................

2. ชอ่ื -ชอ่ื สกุล.................................................................. เลขบตั รประจำตัวประชาชน 

เกยี่ วขอ งเปน ............................................................. โทรศพั ท .................... ...................................

3. ชื่อ-ชือ่ สกุล.................................................................. เลขบตั รประจำตัวประชาชน 

เกย่ี วของเปน ............................................................. โทรศพั ท .......................................................

4. ชอ่ื -ชอื่ สกุล.................................................................. เลขบตั รประจำตัวประชาชน 

เกีย่ วขอ งเปน ............................................................. โทรศพั ท .......................................................

5. ช่อื -ช่อื สกุล.................................................................. เลขบตั รประจำตัวประชาชน 

เกยี่ วของเปน ............................................................. โทรศพั ท .......................................................

6. ช่ือ-ชื่อสกุล.................................................................. เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 

เกี่ยวขอ งเปน ............................................................. โทรศพั ท .......................................................

7. ชื่อ-ชอ่ื สกลุ .................................................................. เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 

เก่ยี วของเปน ............................................................. โทรศพั ท .......................................................

เหตุผล กรณีผแู สดงเจตนาไมร ะบุฯ บคุ คลในขอ 8 (2).............................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
ลงชื่อ..........................................................ผแู สดงเจตนา วนั ท.่ี ............เดือน ............................พ.ศ. .................. เวลา.....................น.

/ลำดบั ท่ี 2.....

- 2 - ฌส 28
ลำดับที่ 2 รายชอื่ บคุ คลท่ขี าพเจา แสดงเจตนาระบสุ ิทธติ ามขอ 8(3) ตามระเบียบ ช.พ.ส. เก่ยี วขอ งเปน บิดามารดาของสมาชิก ช.พ.ส.

และบิดามารดาของคสู มรสของสมาชิก ช.พ.ส. ซึง่ จะไดร ับเม่อื ผมู ีสทิ ธริ ับเงนิ ในขอ 8(2) ถึงแกค วามตายกอนขา พเจาทั้งหมด
1. ช่ือ-ช่อื สกลุ .................................................................. เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 

เกย่ี วของเปน ............................................................. โทรศพั ท .......................................................

2. ช่อื -ชื่อสกลุ .................................................................. เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 

เกี่ยวของเปน ............................................................. โทรศัพท .......................................................

3. ช่ือ-ช่ือสกุล.................................................................. เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 

เก่ียวของเปน ............................................................. โทรศพั ท .......................................................

4. ชือ่ -ช่อื สกุล.................................................................. เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 

เกี่ยวของเปน ............................................................. โทรศัพท .......................................................
ลำดับที่ 3 รายชอ่ื บุคคลท่ีขาพเจาแสดงเจตนาระบุสิทธติ ามขอ 8(4) ตามระเบียบ ช.พ.ส. เกีย่ วของเปน ผอู ยูใ นอปุ การะอยางบตุ รของ

สมาชกิ ช.พ.ส. และผอู ยใู นอปุ การะอยางบุตรของคสู มรสของสมาชกิ ช.พ.ส. ซง่ึ จะไดรบั เมอ่ื ผมู สี ทิ ธิรับเงนิ ในขอ 8(3)
ถงึ แกค วามตายกอนขา พเจา ทงั้ หมด
“ผอู ยใู นอุปการะอยางบตุ รของสมาชิก ช.พ.ส. และผอู ยูในอปุ การะอยางบุตรของคสู มรสของสมาชิก ช.พ.ส.” หมายความวา บคุ คลธรรมดา
ที่สมาชิก ช.พ.ส. และคสู มรสของสมาชกิ ช.พ.ส. ไดใ หก ารอปุ การะเล้ยี งดู เสมือนบตุ รซง่ึ เปน ผเู ยาว หรอื ผูพกิ าร หรือทุพพลภาพ หรอื ผมู จี ติ ฟน เฟอ น
ไมส มประกอบหรือวกิ ลจรติ หรอื คนไรค วามสามารถ หรอื เสมอื นไรค วามสามารถ
1. ช่อื -ชอื่ สกุล.................................................................. เลขบตั รประจำตัวประชาชน 
เกีย่ วขอ งเปน ............................................................. โทรศพั ท .......................................................
2. ชอ่ื -ชือ่ สกุล.................................................................. เลขบตั รประจำตัวประชาชน 
เกย่ี วขอ งเปน ............................................................. โทรศพั ท .......................................................
3. ช่ือ-ชื่อสกุล.................................................................. เลขบตั รประจำตัวประชาชน 
เกยี่ วของเปน ............................................................. โทรศพั ท .......................................................
ลำดับที่ 4 รายช่อื บคุ คลท่ีขาพเจา แสดงเจตนาระบสุ ทิ ธติ ามขอ 8(5) ตามระเบียบ ช.พ.ส. เกยี่ วขอ งเปน ผอู ปุ การะสมาชกิ ช.พ.ส.
ซ่ึงจะไดร บั เม่ือผมู สี ิทธริ บั เงนิ ในขอ 8(4) ถงึ แกค วามตายกอนขาพเจาท้ังหมด
“ผอู ุปการะสมาชกิ ช.พ.ส.” หมายความวา บุคคลธรรมดาทใี่ หก ารอปุ การะทจ่ี ำเปน ตอการดำรงชีวิตของสมาชิก ช.พ.ส. ในขณะทสี่ มาชกิ
ช.พ.ส. ยังมชี วี ติ อยู
1. ชอื่ -ชือ่ สกุล.................................................................. เลขบตั รประจำตัวประชาชน 
เกยี่ วของเปน ............................................................. โทรศพั ท .......................................................
2. ชื่อ-ชอ่ื สกุล.................................................................. เลขบตั รประจำตัวประชาชน 
เกยี่ วของเปน .............................................................. โทรศพั ท .......................................................
3. ชือ่ -ชือ่ สกุล.................................................................. เลขบตั รประจำตัวประชาชน 
เก่ยี วของเปน ............................................................. โทรศพั ท .......................................................
ผแู สดงเจตนาตองยนื่ คำขอตอเจาหนา ท่เี พ่อื แสดงเจตนาระบุตวั ผูม ีสิทธิรับเงนิ สงเคราะหค รอบครวั ช.พ.ส. และในกรณีหากภายหลงั สมาชกิ ได
แสดงเจตนาเปลยี่ นแปลงระบตุ ัวผมู สี ิทธิรบั เงนิ สงเคราะหครอบครัว ช.พ.ส. ใหถือวาการแสดงเจตนาระบตุ ัวผมู สี ิทธิรับเงินสงเคราะหครอบครวั ช.พ.ส.
ครงั้ หลงั เปนการยกเลิกการแสดงเจตนาระบุตัวผมู ีสทิ ธริ บั เงนิ สงเคราะหครอบครวั ช.พ.ส. ทไี่ ดท ำมากอ นท้งั หมด

ลงช่ือ ………………………………………………………ผูแสดงเจตนา
(…………………………………………………..…)

หมายเหตุ : 1. หา ม ขดู ลบ ขีด ฆา กรณมี คี วามจำเปนตอ งแกไขขอความใหขีดฆา แลว ใหผ แู สดงเจตนาลงลายมือช่อื กำกบั ไวทุกแหง
2. กรณีสมาชกิ ไมสามารถลงลายมือชอื่ ไดใหพ มิ พล ายพิมพนว้ิ มอื แทน ใหผูอ ำนวยการสำนักงาน สกสค. จังหวัด ลงนามรบั รองดวยวา

“เปนลายพิมพน้วิ มอื ของผแู สดงเจตนาจรงิ และขณะพมิ พล ายพมิ พนวิ้ มอื มสี ตสิ มั ปชัญญะสมบูรณ” โดยมพี ยานลงลายมือช่อื รับรองไวดว ยสองคน

ลงชอ่ื ..........................................................ผแู สดงเจตนา วนั ท่.ี ............เดือน ............................พ.ศ. .................. เวลา.....................น.
/2. สำหรบั เจา หนา ที่...

2. สำหรบั เจา หนา ที่ -3- ฌส. 28

ขาพเจาซึง่ ไดร ับมอบหมายใหป ฏิบตั งิ าน ช.พ.ส. ขอรับรองวา นาย/นาง/นางสาว...................................นามสกุล.............................
เปนสมาชิก ช.พ.ส. ไดทำหนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผูมีสทิ ธิรับเงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ส. และเอกสารหลักฐานครบถวนถูกตองเปนไป
ตามระเบียบสำนักงานคณะกรรมการสงเสริมสวัสดิการและสวัสดิภาพครูและบุคลากรทางการศึกษาวาดวย การฌาปนกิจสงเคราะห
ชวยเพื่อนครูและบุคลากรทางการศึกษา ในกรณีคูสมรสถึงแกความตาย พ.ศ. 2561 และท่ีแกไขเพ่ิมเติม (ฉบับท่ี 2) พ.ศ. 2562 และ
ประกาศคณะกรรมการ ช.พ.ส. เรื่อง หลักเกณฑและวิธีการขอเปลี่ยนแปลงการชำระเงินสงเคราะหรายศพและการระบุตัวผูมีสิทธิรับเงิน
สงเคราะหค รอบครวั ช.พ.ส. กรณคี ูสมรสถึงแกค วามตาย พ.ศ. 2563

ขาพเจา ขอรับรองวา สมาชกิ ไดทำหนังสือแสดงเจตนาระบุตวั ผูมีสิทธิรับเงินสงเคราะหครอบครวั ช.พ.ส. ฉบับนี้ ดวยความสมัครใจ
และลงลายมือช่อื ตอหนาขาพเจาจริง เมือ่ วนั ที.่ ............เดือน..................................พ.ศ. .................. เวลา......................น.

ลงชอ่ื ......................................................................เจา หนา ท่ผี ูตรวจสอบ
(......................................................................)

ตำแหนง .................................................................
วันท.ี่ .........เดือน...........................พ.ศ. ...................

 อนุมัติ
 ไมอนมุ ตั ิ เนือ่ งจาก.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

ลงชอื่ .....................................................................
(....................................................................)

ผอู ำนวยการสำนกั งาน สกสค. จงั หวัด..................
วันท.่ี .........เดือน............................พ.ศ. .................

 ขา พเจา ......................................................................ผแู สดงเจตนาไดรับสำเนาหนังสือแสดงเจตนาระบตุ ัวผูมสี ทิ ธิรบั เงนิ
สงเคราะหครอบครัว ช.พ.ส. กรณีคูสมรสถงึ แกค วามตาย เรยี บรอยแลว

ลงชื่อ.....................................................................
(.....................................................................)

วันที่..........เดือน.............................พ.ศ. ................

ลงช่ือ..........................................................ผแู สดงเจตนา วนั ท.ี่ ............เดอื น ............................พ.ศ. .................. เวลา.....................น.

- 4 - ฌส. 28

หมายเหตุ การแสดงเจตนาระบุตวั ผูมีสทิ ธริ ับเงนิ สงเคราะหครอบครัว ช.พ.ส. กรณีคสู มรสถงึ แกค วามตาย
ตามระเบยี บสำนกั งานคณะกรรมการสงเสรมิ สวัสดิการและสวัสดิภาพครูและบคุ ลากรทางการศกึ ษาวาดว ย การฌาปนกจิ

สงเคราะหชว ยเพือ่ นครแู ละบุคลากรทางการศึกษา ในกรณคี ูสมรสถงึ แกค วามตาย พ.ศ. 2561 และที่แกไขเพมิ่ เตมิ (ฉบับท่ี 2) พ.ศ. 2562
ขอ 8 ครอบครวั ของสมาชกิ ช.พ.ส. หมายถึง บคุ คลตามลำดบั ดังน้ี
(1) คูสมรสของสมาชิก ช.พ.ส. ทีร่ ะบชุ อ่ื ไวในใบสมัคร
(2) บุตรของสมาชิก ช.พ.ส. และบุตรของคูส มรสของสมาชกิ ช.พ.ส. รวมทัง้ บุตรบุญธรรม
(3) บดิ ามารดาของสมาชกิ ช.พ.ส. และบิดามารดาของคูส มรสของสมาชกิ ช.พ.ส.
(4) ผอู ยใู นอุปการะอยางบุตรของสมาชกิ ช.พ.ส. และผอู ยูใ นอุปการะอยางบุตรของคสู มรสของสมาชิก ช.พ.ส.
(5) ผูอปุ การะสมาชิก ช.พ.ส.
กรณีไมมีบุคคลผมู ีสทิ ธริ บั เงนิ สงเคราะหค รอบครัวตามขอ 8 (2) ใหบคุ คลตามขอ 8 (3) เปน ผมู สี ิทธไิ ดร ับเงินสงเคราะห

ถาไมม ีบุคคลตามขอ 8 (2) และ 8 (3) ใหบุคคลตามขอ 8 (4) ถาไมม บี คุ คลตามขอ 8 (2) 8 (3) และ 8 (4) ใหบ ุคคลตามขอ 8 (5)
เปน ผมู สี ทิ ธิรับเงินสงเคราะห ตามหลกั เกณฑแ ละวธิ กี ารจายเงนิ สงเคราะหท่คี ณะกรรมการ ช.พ.ส. กำหนด

ขอ 19 กรณสี มาชกิ ช.พ.ส. หยา กบั คสู มรสทร่ี ะบไุ วในใบสมคั รตามขอ 18 (3) หรอื กรณคี สู มรสของสมาชิก ช.พ.ส.
ถงึ แกค วามตาย ใหส มาชิก ช.พ.ส. แจง สำนกั งาน สกสค. จังหวดั หรือสำนักงาน สกสค. กรงุ เทพมหานคร ที่สมาชกิ ช.พ.ส. สงั กดั
เพ่ือรกั ษาสมาชกิ ภาพตามระเบียบนี้แลว แตก รณี พรอมเปลีย่ นแปลงการชำระเงนิ สงเคราะหรายศพและระบุผูม ีสทิ ธริ ับเงินสงเคราะหค รอบครัว
หรอื แสดงเจตนาระบตุ วั ผมู สี ทิ ธิรบั เงนิ สงเคราะหครอบครัว ทง้ั น้ี ใหเ ปนไปตามหลกั เกณฑและวิธีการทีค่ ณะกรรมการ ช.พ.ส. กำหนด

ขอ 20 วรรคทา ย สมาชิก ช.พ.ส. อาจยืน่ คำขอเปลี่ยนแปลงการระบตุ ัวผูมสี ิทธิรับเงนิ สงเคราะหค รอบครัวจากเดมิ ทเ่ี คย
ระบไุ วกไ็ ด กรณสี มาชกิ ไดเ ปลย่ี นแปลงการระบุตวั ผมู สี ิทธริ บั เงนิ สงเคราะหครอบครัวคร้ังหลังเปนการยกเลกิ การระบุการระบตุ วั ผูม สี ทิ ธิ
รบั เงนิ สงเคราะหครอบครวั ที่ไดทำมากอ นท้งั หมด

-------------------------------

14

 การดำรงสมาชกิ ภาพ ช.พ.ส. (กรณหี ยา ) (ตามแบบ ฌส.5)
(เมอื่ สมาชิก ช.พ.ส. จดทะเบยี นหยากับคูสมรสทร่ี ะบไุ วใ นใบสมคั ร หรือกลับมาจดทะเบยี นสมรสกบั
คูส มรสเดิม ถือวา ขาดจากการเปนสมาชกิ ช.พ.ส. นบั ต้งั แตว ันท่ีจดทะเบยี นหยา)

หลกั ฐานของสมาชิก ช.พ.ส.

1. บตั รประชาชน ฉบับจริงพรอมสำเนา จำนวน 2 ฉบับ

2. สำเนาทะเบยี นบา น จำนวน 2 ฉบบั

3. ทะเบยี นหยา /สมรส ฉบบั จริงพรอ มสำเนา จำนวน 2 ฉบับ

(กรณี กลบั มาจดทะเบียนสมรสกบั คสู มรสเดิม ตองใชทะเบยี นหยา และทะเบียนสมรส ทง้ั 2 ฉบบั )

4. สำเนาเอกสารอืน่ ๆ (ใบเปล่ียนแปลงช่อื -ช่อื สกุล , ใบ คร.2*) จำนวน 2 ฉบับ

5. หนา สมุดบญั ชีธนาคารกรุงไทย (กรณี ไมมหี นว ยงาน/สังกัด) ฉบับจริง
 กรณหี ยาเกนิ 60 วัน
6. ใบรับรองแพทย ฉบบั จริง

** ออกโดยแพทยซ่ึงข้ึนทะเบียนใบประกอบวิชาชพี เวชกรรมสามารถตรวจทีโ่ รงพยาบาลของรัฐ
โรงพยาบาลเอกชน หรือ คลินิกได โดยใหแพทยล งความเห็นรบั รองวาขณะตรวจรางกาย สมาชิก
เปน ผมู ีสขุ ภาพรา งกายแข็งแรง สมบรู ณ และตอ งประทับตราโรงพยาบาลหรือคลินิก นัน้ ๆ ให
ชดั เจน (ใบรับรองแพทยสามารถใชไดไมเ กินหนงึ่ เดือนนับแตว นั ที่ไดมีการตรวจรางกาย)

7. เงนิ คาสมคั ร (50.-) + เงินสงเคราะหล วงหนา (600.-)  กรณหี ยา เกนิ 60 วนั

 การระบุผมู ีสิทธริ บั เงนิ สงเคราะหรายศพ ช.พ.ส. (กรณหี ยา ) (ตามแบบ ฌส.6)

หลักฐานของทายาทท่ีถกู ระบุ

1. สำเนาบัตรประชาชน จำนวน 2 ฉบับ
2. สำเนาทะเบียนบา น จำนวน 2 ฉบบั
3. สำเนาทะเบียนสมรส หรอื ทะเบียนหยา จำนวน 2 ฉบบั
4. สำเนาเอกสารอน่ื ๆ (ใบเปลีย่ นแปลงชือ่ -ชอ่ื สกลุ , ใบ คร.2*) จำนวน 2 ฉบบั
5. สำเนาหนังสอื รบั รองบตุ ร (กรณีระบุฯ ใหบ ุตรนอกสมรส) จำนวน 2 ฉบับ
6. สำเนาหนังสอื รับรองการจดทะเบียนเปนบุตรบญุ ธรรม จำนวน 2 ฉบบั

(กรณีระบฯุ ใหบ ุตรบุญธรรม)

* ใบ คร.2 ใชกรณีตนเองหรอื คสู มรสจดทะเบยี นสมรสแตใชคำนำหนา น.ส. และ/หรอื ใชนามสกุลเดิมของตนเอง

15

การระบุผูมีสิทธริ บั เงินสงเคราะหครอบครวั ช.พ.ส. กรณีหยา ตอ งระบุตัวผูมีสทิ ธิรบั เงนิ สงเคราะห
ครอบครวั บคุ คลใดบคุ คลหน่ึงหรือหลายคนตามลำดับ ดังนี้

ลำดับท่ี 1 คูสมรสเดิมท่ีหยา , บุตรของสมาชิก ช.พ.ส. ท่เี กดิ กับคูสมรสทร่ี ะบชุ ื่อไวใ นใบสมคั ร, หรือบุตร
ของสมาชกิ ช.พ.ส. ท่ีเกิดกบั คสู มรสเดมิ , หรือบุตรของคูสมรสท่รี ะบชุ ื่อไวในใบสมัครทเี่ กิดกับ
คสู มรสเดมิ หรือบุตรบุญธรรมของสมาชกิ ช.พ.ส., หรอื บุตรบญุ ธรรมของคูส มรสทร่ี ะบชุ ื่อ
ไวใ นใบสมคั ร, หรือบตุ รนอกสมรสของสมาชิก ช.พ.ส. ที่บดิ าจดทะเบียนรบั รองแลว , หรือ
บุตรของคูสมรสของสมาชิก ช.พ.ส. ที่บิดาจดทะเบียนรบั รองแลว, หรือ บิดา มารดา ของ
สมาชิก ช.พ.ส., หรือ บิดา มารดาของคูส มรสทีร่ ะบชุ อื่ ไวในใบสมัคร

ลำดับท่ี 2 ผอู ยใู นอปุ การะอยางบตุ รของสมาชกิ ช.พ.ส. หรอื ผูอ ยูในอปุ การะอยา งบุตรของคูสมรส
ของสมาชิก ช.พ.ส.

ลำดับท่ี 3 ผอู ุปการะสมาชกิ ช.พ.ส.

หมายเหตุ : 1. หากผูมสี ทิ ธิรบั เงนิ สงเคราะหครอบครวั ช.พ.ส. ในลำดบั กอนหนา ยังมีชีวติ อยู บุคคลในลำดับ
ถดั ไปไมม ีสิทธิไดรบั เงินสงเคราะหครอบครวั ช.พ.ส.

2. กรณีสมาชิก ช.พ.ส. หยา กับคสู มรสท่รี ะบชุ ื่อไวใ นใบสมคั ร และกลบั มาจดทะเบียนสมรสกบั
คสู มรสเดิมถือวา ส้นิ สุดสมาชกิ ภาพ ช.พ.ส. ตัง้ แตว นั ทีท่ ำการหยาครั้งแรก

ฌส. 5

แบบคำขอดำรงสมาชิกภาพ ช.พ.ส. กรณีหยา

เขียนที่ สำนกั งาน สกสค. จังหวัด……….….......
วันที่….…..…เดือน…………........……พ.ศ…..….…..

ขา พเจา นาย/นาง/นางสาว………………………………….……นามสกุล………….………………….......….……….…
เลขบตั รประจำตัวประชาชน  ที่อยูปจจบุ นั เลขท…่ี …..........................
หม…ู ..............ซอย/ถนน…………………..……..…..…………..แขวง/ตำบล…………….........................................…..………………….
เขต/อำเภอ……………………………..…………........……...……จังหวัด……………….……….............……………….........……………...……
รหัสไปรษณีย………………………………………………........…..โทรศัพท… …………………………….............………………………………….
เปนสมาชกิ ช.พ.ส. เลขประจำตัว  สังกดั อำเภอ/เขต…….….....……....จังหวดั …..….……......……
เดมิ ชำระเงินสงเคราะหรายศพ ณ (ชอื่ หนวยงาน) ………………………............................................……….จดทะเบยี นหยากบั
คูส มรสทรี่ ะบุไวในใบสมัคร ชอ่ื นาย/นาง/นางสาว............................................นามสกลุ .....................................................
ตงั้ แตวันท่…ี …….……….เดือน……...…....…….………...…….พ.ศ…….......…......... มีความประสงคข อดำรงสมาชกิ ช.พ.ส. ตอ ไป
ทัง้ น้ไี ดช ำระเงนิ และย่นื แบบระบุผูมีสทิ ธริ ับเงนิ สงเคราะหค รอบครัว พรอมแนบเอกสารประกอบไวเ รยี บรอ ยแลว

เม่ือขาพเจา ไดร บั อนุมัตใิ หด ำรงสมาชิกภาพ ช.พ.ส. แลว ขอชำระเงินสงเคราะหรายศพ
ณ (ชือ่ หนว ยงาน)……………….....................……………….…………………อำเภอ/เขต................................................................
จังหวัด……………............…………………....………..

ขาพเจาไดท ราบระเบยี บสำนกั งานคณะกรรมการสง เสรมิ สวสั ดกิ ารและสวสั ดภิ าพและบคุ ลากรทางการศกึ ษา
วาดวยการฌาปนกิจสงเคราะหชวยเพื่อนครูและบุคลากรทางการศึกษา ในกรณีคูสมรสถึงแกความตาย พ.ศ.2561 แลว
และจะปฏบิ ัติอยางเครงครดั หากขาพเจาละเลยหรอื ไมป ฏิบัตติ าม ขาพเจา จะไมข อเรยี กรองสิทธใิ ด ๆ จาก ช.พ.ส.

ลงชอ่ื ......................................................................ผูยนื่ คำขอ
(....................................................................)

/ สำหรับ.....

- 2 - ฌส.5

สำหรบั เจา หนา ที่
คำรบั รองและการตรวจสอบของเจา หนาท่ี

ขา พเจา ซง่ึ ไดร บั มอบหมายใหปฏบิ ตั งิ าน ช.พ.ส. ขอรบั รองวา นาย/นาง/นางสาว..................................................
นามสกุล............................................................สมาชิก ช.พ.ส. เลขประจำตัว  ไดย่ืนขอดำรง
สมาชิกภาพ ช.พ.ส. และยื่นแบบระบุผูมีสิทธิรับเงินสงเคราะหครอบครัว ถูกตองตามระเบียบสำนักงานคณะกรรมการ
สงเสรมิ สวัสดกิ ารและสวัสดิภาพครูและบุคลากรทางการศึกษา วา ดวยการฌาปนกิจสงเคราะหช วยเพ่ือนครแู ละบุคลากร
ทางการศึกษา ในกรณีคูสมรสถึงแกความตาย พ.ศ. 2561 และลงลายมือชื่อตอหนาขาพเจาจริง พรอมท้ังไดชำระเงิน
และแนบเอกสารประกอบไวเ รยี บรอ ยแลว

 เงนิ สงเคราะหร ายศพที่คางชำระ ตั้งแตง วดที.่ ..............ถึงงวดท.ี่ .............รวมเปนเงนิ ........................บาท
 เงินสงเคราะหลวงหนา และ เงินคาสมัคร รวมเปนเงิน ................................. บาท
 สำเนาใบสำคญั การหยา /หลักฐานแสดงการหยา
 สำเนาใบสำคัญการสมรส /หลกั ฐานแสดงการสมรส (ในกรณที ี่กลบั มาจดทะเบยี นสมรสใหมก ับคสู มรสเดิม)
 สำเนาบตั รประจำตัวประชาชน / บตั รประจำตวั ขาราชการ / บตั รประจำตวั เจาหนาท่ีของรัฐ

ของสมาชกิ ช.พ.ส.
 สำเนาบตั รประจำตวั ประชาชนและสำเนาทะเบียนบา นของผถู ูกระบุทุกคน จำนวน ................. ฉบับ
 ใบรับรองแพทยฉบับจริง (กรณีขอดำรงสมาชิกภาพเกินกำหนดเวลาหกสิบวันนับต้งั แตว ันทีห่ ยากับ

คสู มรสทร่ี ะบไุ วใ นใบสมัครหรือถกู จำหนายออกจากสมาชกิ ภาพดว ยเหตหุ ยา)
 สำเนาหลกั ฐานการเปลย่ี นชื่อ - ชื่อสกุล (ถาม)ี

ลงชอ่ื .......................................................เจาหนาท่ีผูตรวจสอบ
(......................................................)

ตำแหนง ………………………………………….….……….......
วนั ที่ ........... เดอื น .......................... พ.ศ. ..............

ลงช่อื .........................................................................
(........................................................................)

ผอู ำนวยการสำนักงาน สกสค. จังหวัด......................
วนั ที่ ........... เดอื น ........................... พ.ศ. ..............

เลขท่ี .................................... ฌส. 6
วนั ที่ .....................................

แบบระบผุ ูม สี ทิ ธิรับเงนิ สงเคราะหครอบครวั ช.พ.ส. กรณีหยา

เขียนท่ี สำนกั งาน สกสค. จงั หวดั .......................
วนั ท่…ี …..…เดอื น………......….………พ.ศ. ……........

ขา พเจา นาย/นาง/นางสาว……………………..…......……นามสกลุ ………...…….……...............…….อายุ….......…….ป

เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 
สมาชกิ ช.พ.ส. เลขประจำตวั  ที่อยปู จ จบุ นั เลขที…่ …......….........................….หมู…...............…..

ซอย/ถนน....…………..…………………….....................แขวง/ตำบล……………….…….........…….เขต/อำเภอ…………........…….……...………
จงั หวดั ……....….…………………..……….………….........รหสั ไปรษณีย… ………..………...…….......โทรศัพท………………...……………..………...

ขอระบผุ มู ีสิทธิรับเงนิ สงเคราะหครอบครวั ตามระเบียบสำนกั งานคณะกรรมการสงเสริมสวัสดิการและ
สวสั ดภิ าพครแู ละบคุ ลากรทางการศกึ ษา วา ดวยการฌาปนกิจสงเคราะหช วยเพื่อนสมาชกิ ครูและบุคลากรทางการศึกษา
ในกรณีคสู มรสถงึ แกค วามตาย พ.ศ. 2561 ท้งั นี้ ใหสำนักงานหักเงนิ สงเคราะหครอบครวั ณ ท่ีจาย เพื่อชำระหนต้ี าม
ขอผกู พันกับสำนักงาน (ถา มี) กอนจา ยเงินใหแกผ ูม ีสิทธิรับเงินสงเคราะหค รอบครัวตามท่ีไดระบุไวในหนังสอื ฉบบั นี้
รายชื่อผมู ีสิทธริ ับเงนิ สงเคราะหค รอบครัว จำนวน ................... คน
1. ชอื่ - ช่ือสกุล………………………………..….....…………เก่ยี วขอ งเปน........................................โทรศัพท...............................
2. ช่ือ - ชอ่ื สกุล………………………………..….....…………เกีย่ วของเปน........................................โทรศพั ท...............................
3. ช่ือ - ช่ือสกุล………………………………..….....…………เก่ียวของเปน........................................โทรศพั ท. ..............................
4. ชือ่ - ช่อื สกลุ ………………………………..….....…………เกี่ยวของเปน........................................โทรศพั ท...............................
5. ชอื่ - ช่ือสกลุ ……………………………….....…..…………เกยี่ วของเปน ........................................โทรศัพท. ..............................
6. ช่ือ - ชอื่ สกลุ ……………………………….....…..…………เก่ยี วขอ งเปน ........................................โทรศัพท...............................
7. ชื่อ - ชอื่ สกุล……………………………….....…..…………เก่ยี วของเปน........................................โทรศพั ท...............................
8. ชือ่ - ชอื่ สกุล……………………………….....…..…………เกี่ยวของเปน........................................โทรศัพท. ..............................

ลงชื่อ……………...............……………………………ผูย ่นื แบบ
(..………......………………………………….......)

หมายเหตุ 1. การระบุผูมสี ิทธิรบั เงินสงเคราะหค รอบครัว สมาชิกตองกระทำตอหนา เจา หนา ท่ี
2. สมาชิกสามารถยื่นแบบคำขอเปลยี่ นแปลงผูมสี ิทธริ ับเงินสงเคราะหค รอบครัวจากทรี่ ะบุในครั้งนี้ โดยจะกระทำไดต อ เมือ่ การระบุครบ 4 ป
3. การขูด ลบ ตก เตมิ หรือแกไ ขเปลย่ี นแปลงในแบบระบผุ ูมีสทิ ธิรับเงินฯ สมาชกิ ตองลงลายมือชื่อกำกับไว

/ สำหรับเจา หนาท่ี...

- 2 - ฌส.6

สำหรบั เจา หนา ท่ี
เรียน ประธานกรรมการ ช.พ.ส.

ขา พเจาซ่ึงไดรับมอบหมายใหป ฏิบัติงาน ช.พ.ส. ตรวจสอบแลว ขอรับรองวา นาย/นาง/นางสาว...…………………

นามสกุล.............................................. สมาชกิ ช.พ.ส. เลขประจำตวั  ไดย นื่ ความประสงค

ระบุผูมีสิทธิรับเงินสงเคราะหครอบครัวดวยความสมัครใจ ถูกตองตามระเบียบสำนักงานคณะกรรมการ สกสค. วาดวย
การฌาปนกิจสงเคราะหชวยเพื่อนสมาชิกครู และบุคลากรทางการศึกษา ในกรณีคูสมรสถึงแกความตาย พ.ศ. 2561
และลงลายมอื ช่ือตอหนา ขา พเจา จริง

ลงชอ่ื ……..........……...................…………เจาหนา ท่ีผูตรวจสอบ
(……....……..............…………………)

ตำแหนง .....................................................................
วันท่ี ........... เดอื น ........................... พ.ศ. ...............

ลงชอื่ ……..........……................…………………………...…
(........................................................................)

ผอู ำนวยการสำนักงาน สกสค. จังหวดั .......................
วันที่ ........... เดอื น .......................... พ.ศ. ...............

คำสงั่
 อนุมัติ
 ไมอ นมุ ตั ิ เพราะ.........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………..........………………………………………….…

ลงช่ือ…………………..…………........………………………
(……….........………….…..……………………………)
ประธานกรรมการ ช.พ.ส.

วนั ท่ี .......... เดือน ........................ พ.ศ. ..............

/หมายเหตุ.....

- 3 - ฌส.6

หมายเหตุ การระบผุ ูมสี ทิ ธริ บั เงนิ สงเคราะหครอบครวั ช.พ.ส. กรณีหยา จะตอ งดำเนินการตามระเบียบ ช.พ.ส. ขอ 20
ขอ 20. ผทู ี่พน จากสมาชกิ ภาพตามขอ 18 (3) และชำระเงินสงเคราะหร ายศพเปน ปจ จบุ ันถงึ วันทพี่ นจากสมาชิกภาพ ช.พ.ส.

จะขอดำรงสมาชิกภาพ ช.พ.ส. ตอ ไปได โดยย่นื คำขอดำรงสมาชกิ ภาพ ช.พ.ส. ตามแบบท่ี ช.พ.ส. กำหนด พรอมสำเนาใบสำคญั การหยา
และคำขอระบุผมู ีสทิ ธิรบั เงนิ สงเคราะหค รอบครัวตอประธานกรรมการ ช.พ.ส. ภายในกำหนดเวลาหกสิบวนั นบั แตว นั ทีห่ ยากบั คสู มรส
ที่ระบุไวในใบสมัคร ช.พ.ส.

การขอดำรงสมาชิกภาพทมี่ ิไดม กี ารชำระเงนิ สงเคราะหรายศพและหรอื กระทำการภายในกำหนดเวลาตามวรรคหน่ึง ใหนำ
ความในขอ 10 มาใชบงั คับโดยอนโุ ลม

ภายใตบ งั คบั วรรคหนึ่งผูข อดำรงสมาชกิ ภาพ ช.พ.ส. ตอ งยืน่ คำขอระบผุ มู สี ทิ ธริ บั เงนิ สงเคราะหครอบครัวโดยจะระบุใหคสู มรส
เดมิ ทห่ี ยาขาดจากกนั หรือบุคคลใดบคุ คลหนึ่ง หรอื หลายคน ตามขอ 8(2) และหรอื ขอ 8(3) เปน ผมู ีสิทธริ ับเงนิ สงเคราะหค รอบครัวก็ได
ถา ไมมบี ุคคลดังกลา ว จงึ ใหระบุบุคคลใดบุคคลหน่ึงหรือหลายคนตาม ขอ 8(4) เปน ผูม สี ิทธริ ับเงินสงเคราะหครอบครัว

กรณไี มม บี ุคคลตามวรรคสามจงึ ใหร ะบบุ คุ คลตามขอ 8(5) คนใดคนหนง่ึ หรอื หลายคน เปนผมู สี ทิ ธริ บั เงินสงเคราะหครอบครวั
กรณสี มาชกิ มเี หตผุ ลและความจำเปน ในการระบผุ มู สี ทิ ธริ ับเงนิ สงเคราะหค รอบครวั ตามวรรคสาม หรอื วรรคสี่ แตกตางไปจาก
ท่กี ำหนดไวในระเบยี บน้ี ใหส มาชิกทำเปนคำขอใหคณะกรรมการ ช.พ.ส. พิจารณา ท้งั นี้ ใหคำวนิ ิจฉยั ของคณะกรรมการ ช.พ.ส. เปน ที่สดุ
การดำเนินการระบุผมู ีสทิ ธิรับเงนิ สงเคราะหค รอบครวั ตอ งกระทำตอ หนา เจา หนา ท่ี สำนักงาน สกสค.จังหวัด หรือสำนกั งาน สกสค.
กรงุ เทพมหานคร แลว แตกรณแี ละเมือ่ ประธานกรรมการ ช.พ.ส. พิจารณาเหน็ วา ถูกตอ งตามเงอื่ นไข ใหป ระธานกรรมการ ช.พ.ส. สั่งให
ผนู ัน้ ดำรงสมาชกิ ภาพ ช.พ.ส. ตอไป พรอมท้งั อนุมัตคิ ำขอระบุ
สำนกั งาน ช.พ.ส. จะจายเงนิ สงเคราะหค รอบครัวใหแ กผ มู สี ิทธริ ับเงนิ ตามแบบระบุ เวน แตผทู ถ่ี ูกระบุถงึ แกก รรมทัง้ หมด หรือ
ไมมบี คุ คลตามขอ 8 สำนกั งานจะจา ยเงนิ ตามมติคณะกรรมการ ช.พ.ส.
การขอดำรงสมาชกิ ภาพ ช.พ.ส. และการระบผุ มู ีสิทธริ ับเงนิ สงเคราะหค รอบครวั ท่ขี ัดกบั ความในระเบยี บน้ีใหถ ือเปนโมฆะ
หลักเกณฑและวิธกี ารขอดำรงสมาชิกภาพ ช.พ.ส. และการระบผุ มู ีสทิ ธริ บั เงินสงเคราะหค รอบครวั ที่มไิ ดกำหนดไวใ นระเบียบนี้
ใหเ ปน ไปตามท่คี ณะกรรมการ ช.พ.ส. กำหนด
การยกเลกิ หรือเปลยี่ นแปลงผูม สี ทิ ธริ ับเงินสงเคราะหค รอบครัว จะกระทำไดเมอื่ พนกำหนดเวลาส่ีป นับแตว ันที่มีการระบุ
ผมู ีสทิ ธริ บั เงนิ ในกรณีทม่ี เี หตผุ ลและความจำเปนคณะกรรมการ ช.พ.ส. อาจพจิ ารณาใหม ีการยกเลกิ หรือเปลยี่ นแปลงการระบุผมู สี ทิ ธิ
รบั เงนิ สงเคราะหครอบครัวเปนราย ๆ ไปกอนกำหนดเวลาสปี่ ก ไ็ ด