ตัวอย่างแบบไกล่เกลี่ย

แบบฟอร์มสำหรับการทำสำนวนการไกล่เกลี่ยข้อพิพาททางอาญา


1. บันทึกแจ้งสิทธิคู่กรณีในการยื่นคำร้องขอให้ไกล่เกลี่ยข้อพิพาททางอาญา

2. แบบคำร้องขอไกล่เกลี่ยข้อพิพาททางอาญาในชั้นการสอบสวน/ใบรับคำร้องขอไกล่เกลี่ย/

ใบแจ้งผู้ร้องให้แก้ไขคำร้อง
๓. บันทึกเสนอความเห็นต่อพนักงานสอบสวนผู้มีอำนาจออกคำสั่ง/คำสั่งของพนักงาน

สอบสวนผู้มีอำนาจออกคำสั่ง
4. หนังสือแจ้งคำสั่งให้ไกล่เกลี่ยข้อพพาททางอาญาในชั้นการสอบสวน
ิ
5. แบบเลือกผู้ไกล่เกลี่ย
6. หนังสือสอบถามความยินยอมเป็นผู้ไกล่เกลี่ย

7. แบบแสดงความยินยอมเป็นผู้ไกล่เกลี่ยข้อพพาททางอาญาในชั้นการสอบสวน
ิ
8. หนังสือแต่งตั้งผู้ไกล่เกลี่ย

9. หนังสือแจ้งการนัดไกล่เกลี่ยข้อพพาททางอาญาในชั้นสอบสวน (ครั้งแรก)
ิ
10. บันทึกข้อตกลง

11. บันทึกการปฏิบัติตามข้อตกลง
ิ
12. บันทึกเสนอพนักงานสอบสวนผู้มีอำนาจออกคำสั่งพจารณามีคำสั่งดำเนินคดีต่อไป
(กรณีไกล่เกลี่ยไม่สำเร็จ)
13. หนังสือส่งสำนวนให้พนักงานอัยการ

14. รายงานการสอบสวนพร้อมความเห็น

บันทึกการแจ้งสิทธิยื่นคำร้องขอไกล่เกลี่ยข้อพิพาททางอาญา ๑
ตามพระราชบัญญัติการไกล่เกลี่ยข้อพิพาท พ.ศ.๒๕๖๒


สถานที่..............................................


วัน /เดือน /ปี




วันนี้(................................) เวลา .............น. ข้าพเจ้า .........................................................
ตำแหน่ง................................................. ได้แจ้งให้ ชื่อ – นามสกุล ..............................................................
อายุ .......... ปี บัตรประจำตัวประชาชน.................................ที่อยู่.......................................................................

โทรศัพท์.................................................. ผู้ต้องหา คดีอาญาที่.................................. ตาม ปจว.ข้อ.................
ลงวันที่......................................ความผิดฐาน....................................................................................................... .
(กรณีคดีความผิดตามมาตรา ๒๙๔ วรรคหนึ่ง มาตรา ๒๙๕ มาตรา ๒๙๖ มาตรา ๒๙๙ วรรค
หนึ่ง มาตรา ๓๐๐ มาตรา ๓๓๔ แห่งประมวลกฎหมายอาญา ผู้ต้องหาต้อง

1 ไม่เคยได้รับการไกล่เกลี่ยคดีอาญาตามพระราชบัญญัตินี้ เว้นแต่เป็นคดีความผิดที่ได้กระทำ
โดยประมาท คดีความผิดลหุโทษ ซึ่งพ้นระยะเวลาเกินสามปีนับแต่มีคำสั่งยุติคดี และ

2 ไม่อยู่ระหว่างต้องคำพิพากษาถึงที่สุดให้จำคุกหรือพ้นโทษมาแล้วเกินกว่าห้าปี เว้นแต่เป็น
คดีความผิดที่ได้กระทำโดยประมาท คดีความผิดลหุโทษ หรือคดีความผิดที่ผู้ต้องหาได้กระทำ
ในขณะที่มีอายุต่ำกว่าสิบแปดปี )


ทราบว่ามีสิทธิยื่นคำร้องขอไกล่เกลี่ยข้อพิพาททางอาญาในชั้นการสอบสวนตามพระราชบัญญัติการไกล่เกลี่ย

ข้อพิพาท พ.ศ.๒๕๖๒ ซึ่งผู้ต้องหาได้รับทราบสิทธิดังกล่าวแล้ว จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน


(ลงชื่อ)......................................................ผู้ต้องหา


(ลงชื่อ) ..................................................พนักงานสอบสวนผู้แจ้งสิทธิ












หมายเหตุ ผู้ต้องหาคดีความผิดตามมาตรา ๒๙๔ วรรคหนึ่ง มาตรา ๒๙๕ มาตรา ๒๙๖ มาตรา ๒๙๙ วรรคหนึ่ง
มาตรา ๓๐๐ มาตรา ๓๓๔ แห่งประมวลกฎหมายอาญา ต้องมีคุณสมบัติครบถ้วนตาม 1 และ 2
จึงจะมีสิทธิร้องขอให้ไกล่เกลี่ยข้อพิพาททางอาญาในชั้นการสอบสวนได้

2
แบบคำร้องขอไกล่เกลี่ยข้อพิพาททางอาญาในชั้นการสอบสวน
ตามพระราชบัญญัติการไกล่เกลี่ยข้อพิพาท พ.ศ.2562

(ส่วนที่ 1)
ผู้กล่าวหา
ชื่อ – นามสกุล..........................................................อายุ ..........ปี บัตรประจำตัวประชาชน......................................................
ที่อยู่.............................................................................................................................................โทรศัพท์..................................................
ผู้ต้องหา

ชื่อ – นามสกุล..........................................................อายุ ..........ปี บัตรประจำตัวประชาชน......................................................
ที่อยู่.............................................................................................................................................โทรศัพท์..................................................
คดีอาญาที่.................................. ตาม ปจว.ข้อ.....................ลงวันที่...................................................................

พฤติการณ์แห่งคดี…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
...........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................

สถานที่เกิดเหตุ...........................................................................................................................................................................................
เมื่อวันที่.........................................................................................................................................................................................................

ฐานความผิด ..............................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
(ส่วนที่ 2)

ผู้ยื่นคำร้อง....................................................................................................... เกี่ยวข้องเป็น.........................................................................
สถานที่บันทึก...............................................................................เมื่อวันที่..........................................................
วัตถุประสงค์ของการไกล่เกลี่ย

...........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
(ส่วนที่ 3)
แบบตอบรับการสมัครใจเข้าร่วมการไกล่เกลี่ยข้อพิพาททางอาญา


คู่กรณี................................................................................................................. เกี่ยวข้องเป็น.........................................................................

คำร้องฉบับนี้จัดทำขึ้นเมื่อวันที่.................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ณ ส ถ า น ีต ำ ร ว จ
ึ
้
่
้
ิ
ื
ั
่
.................................... ซงได้จัดทำขนเพอรับรองว่าได้สมครใจขอเขาร่วมการไกล่เกลี่ยข้อพพาททางอาญา ตาม
ึ
พระราชบัญญัติการไกล่เกลี่ยข้อพพาท พ.ศ.2562 ด้วยความเต็มใจ โดยปราศจากการกระทำใด ๆ อันเป็นการ
ิ
บังคับ ขู่เข็ญ หรือหลอกลวงแต่อย่างใด และได้ส่งมอบคำร้องนี้ให้กับพนักงานสอบสวนแล้ว จึงลงลายมือชื่อไว้
เป็นหลักฐาน
(ลงชื่อ)........................................................ ผู้ยื่นคำร้อง

(ลงชื่อ)..........................................................คู่กรณี
(ลงชื่อ)............................................พยาน
(ลงชื่อ)............................................พงส./ผู้รับคำร้อง

-2-


(ส่วนที่ 4)

การตรวจสอบคำร้อง
ผลการตรวจสอบ


คำร้องมีรายละเอียดครบถ้วน
คำร้องไม่ถูกต้อง เนื่องจาก………………………………………………………………………………………………….

คำร้องมีรายละเอียดไม่ครบถ้วน เนื่องจาก............................................................
ผลการพิจารณา


รับคำร้อง (ออกใบรับคำร้อง)


ทำคำร้องใหม่/แกไขเพิ่มเติมให้ครบถ้วน (ออกใบแจ้งฯ)
้

(ลงชื่อ)............................................พงส./ผู้รับคำร้อง
(ลงชื่อ)........................................................ ผู้ยื่นคำร้อง

..............................................................................................................................................................................


ใบรับคำร้อง

เมื่อวันที่................................เวลา...........................ข้าพเจ้า ................................................
ตำแหน่ง............................................................ ได้รับคำร้องขอไกล่เกลี่ยข้อพิพาททางอาญา ตาม
พระราชบัญญัติการไกล่เกลี่ยข้อพิพาท พ.ศ.25 จากคู่กรณี................................................. เกี่ยวข้องเป็น

.........................................................................แล้ว

(ลงชื่อ)............................................พงส./ผู้รับคำร้อง


..............................................................................................................................................................................

ใบแจ้งให้ทำคำร้อง/แก้ไขเพิ่มเติมคำร้อง



เมื่อวันที่................................เวลา...........................ข้าพเจ้า ................................................
ตำแหน่ง............................................................ ได้แจ้งคู่กรณี................................................. เกี่ยวข้องเป็น
ั
..........................................................................ให้ทำคำร้องใหม่/แก้ไขเพิ่มเติมให้ครบถ้วน ภายใน 15วน
นับแต่วันที่ได้รับแจ้ง หากผู้ยื่นคำร้องไมดำเนินการภายในระยะเวลาที่กำหนด ให้ถือว่าผู้ยื่นคำร้องนั้น
่
ไม่ประสงค์ที่จะยื่นคำร้องอีกต่อไป


(ลงชื่อ)............................................พงส./ผู้แจ้ง
(ลงชื่อ)........................................................ ผู้ยื่นคำร้อง

3



บันทึกข้อความ


ส่วนราชการ (สถานีตำรวจ/หน่วยงานที่รับผิดชอบการสอบสวน) โทร. .............................................

ที่ ...................................................................... วันที่ ......................................................................


เรื่อง ขอให้พิจารณาคำร้องขอให้ไกล่เกลี่ยคดีอาญาในชั้นการสอบสวน


เรียน หัวหน้าหน่วยงานที่มีอำนาจสอบสวน


้
้
ด้วยเมื่อวันที่....................................ชื่อ/นามสกุล......................................ผูต้องหา/ผูเสียหาย
คดีอาญาที่.......................................... ตาม ปจว.ข้อ.....................ลงวันที่..................ความผิดฐาน
............................................................ได้ยื่นคำร้องขอไกล่เกลี่ยข้อพิพาททางอาญาในชั้นการสอบสวนตาม

พระราชบัญญัติการไกล่เกลี่ยข้อพิพาท พ.ศ.2562

ข้าพเจ้าได้ตรวจสอบคำร้องแล้ว เห็นว่าคำร้องมีรายละเอียดครบถ้วนถูกต้อง และพฤติการณ์
ของการกระทำความผิดของผู้ต้องหาไม่ร้ายแรง และไม่ส่งผลกระทบรุนแรงต่อสังคมโดยรวม จึงเห็นควรมีคำสั่ง

ให้ไกล่เกลี่ยข้อพิพาททางอาญาในชั้นการสอบสวนต่อไป

จึงเรียนมาเพอโปรดพิจารณา
ื่


(ลงชื่อ) .......................................................
(......................................................)

ตำแหน่ง......................................................


- พิจารณาแล้วเห็นว่า พฤติการณ์ของการกระทำความผิดไม่ร้ายแรงและไม่ส่งผลกระทบรุนแรงต่อ

สังคมโดยรวม จึงมีคำสั่งให้ไกล่เกลี่ยข้อพิพาททางอาญาในชั้นการสอบสวนตามเสนอ



(ลงชื่อ) .......................................................

(......................................................)
ตำแหน่ง........................................

วันที่.....................................

4
หนังสือแจ้งคำสั่งให้ไกล่เกลี่ยข้อพิพาททา งอาญาในชั้นการสอบสวนให้คู่กรณีทราบ












ที่.................................. สถานีตำรวจ/หน่วยงาน.................


................................................................
วันที่...............เดือน.....................พ.ศ...................



เรื่อง แจ้งคำสั่งให้ไกล่เกลี่ยข้อพิพาททางอาญาในชั้นการสอบสวน
เรียน นาย/นาง/นางสาว................................................... (คู่กรณี)


ตามที่...(นาย/นาง/นางสาว.)...............................ได้ยื่นคำร้องขอไกล่เกลี่ยคดีอาญาในชั้น
การสอบสวน คดีอาญาที่ ........................ของสถานีตำรวจ/หน่วยงาน.................................................ความผิด

ฐาน......................................................................................................... นั้น

บัดนี้........ (หัวหน้าหน่วยงานที่มีอำนาจสอบสวน........... ได้มีคำสั่งเมื่อวันที่.......................
ิ
ให้ไกล่เกลี่ยข้อพพาททางอาญาในชั้นการสอบสวน แล้ว จึงขอนัดท่าน เพื่อมาตกลงเลือกผู้ไกล่เกลี่ย จากบัญชี
ของหน่วยงานพร้อมกับคู่กรณี ในวันที่..........เวลา..............ณ.................. หากมีข้อขัดข้องประการใดโปรดแจ้ง
ให้ทราบด้วย


ขอแสดงความนับถือ



( พนักงานสอบสวน )













โทรศัพท์ .........................................................
โทรสาร ..........................................................

5


แบบเลือกผู้ไกล่เกลี่ย


ที่ สถานีตำรวจ/หน่วยงาน..............................

วันที่........................เดือน ........................... พ.ศ............



วันนี้ เวลา……………………นามพนักงานสอบสวน.....................................ได้จัดให้คู่กรณี
คดีอาญาที่ ........................ของสถานีตำรวจ/หน่วยงาน.................................................ความผิดฐาน
........................................................................................................ เลือกและแต่งตั้งผู้ไกล่เกลี่ย
นาย/นาง/นางสาว………………………………………..………………………………….ผู้เสียหาย และ นาย/นาง/นางสาว

......................................................................................................... ขอเลือกผู้ไกล่เกลี่ยจากบัญชีของสำนักงาน
ตำรวจแห่งชาติ ดังนี้
1. ……………………………………………………….……...………….............................................

2. ..................................................................................................................................
3. .................................................................................................................................
เพื่อแต่งตั้งเป็นผู้ไกล่เกลี่ยข้อพิพาทในเรื่องนี้ และตกลงให้พนักงานสอบสวนถามความยินยอมของผู้ไกล่เกลี่ย
เพื่อที่ข้าพเจ้าจะได้ร่วมกันแต่งตั้งให้ทำหน้าที่ผู้ไกล่เกลี่ยต่อไป



(ลงชื่อ)........................................................ ผู้เสียหาย

(ลงชื่อ)..........................................................ผู้ต้องหา

(ลงชื่อ)..........................................................พนักงานสอบสวน


















หมายเหตุ คดีทั่วไปให้แต่งตั้งผู้ไกล่เกลี่ยเพียงคนเดียว เว้นแต่เป็นคดีที่มีความสำคัญ มีผลกระทบต่อประชาชน
ี
จำนวนมาก หรือมความยุ่งยากซับซ้อน ใช้ระยะเวลาในการไกล่เกลี่ยรวมกันมากกว่า ๖ ชั่วโมง

หนังสือสอบถามความยินยอมเป็นผู้ไกล่เกลี่ย 6










ที่.................................. สถานีตำรวจ/หน่วยงาน.................


................................................................
วันที่...............เดือน.....................พ.ศ...................





เรื่อง สอบถามความยินยอมการเป็นผู้ไกล่เกลี่ย

เรียน นาย/นาง/นางสาว....................................................(ผู้ไกล่เกลี่ย)

ี่
ด้วยนาย/นาง/นางสาว.......................................................ผู้เสียหาย อยู่บ้านเลขท.............
หมู่ที่.........................ตำบล....................................อำเภอ....................................จังหวัด..................................
ี่
และ นายนาง/นางสาว......................................................ผู้ต้องหา อยู่บ้านเลขท............. หมู่ที่.........................
ตำบล....................................อำเภอ....................................จังหวัด..................................ได้ตกลงแต่งตั้งท่านเป็น
ทำหน้าที่ไกล่เกลี่ยข้อพิพาททางอาญาในชั้นการสอบสวน คดีอาญาที่ ...................ของสถานีตำรวจ/หน่วยงาน
.................................................ความผิดฐาน................................................................................................

ดังนั้น จึงขอสอบถามความยินยอมจากท่าน ว่า จะขัดข้องประการใดหรือไม่ในการทำหน้าที่
เป็นผู้ไกล่เกลี่ยข้อพิพาท ทั้งนี้ หากท่านไม่ขัดข้องและยินยอม จะได้แต่งตั้งท่านเป็นผู้ไกล่เกลี่ย และจะได้

กำหนดวันนัดไกล่เกลี่ยข้อพิพาททางอาญาในชั้นการสอบสวนครั้งแรกต่อไป ทั้งนี้ ขอให้ท่านแจ้งความยินยอม
ให้พนักงานสอบสวนทราบ ภายในวันที่......................ทางหมายเลขโทรศัพท์...................... หรือทางโทรสาร
หมายเลข..................................................



ขอแสดงความนับถือ



( พนักงานสอบสวน )






โทรศัพท์ .........................................................

โทรสาร ..........................................................

7

แบบแสดงความยินยอมเป็นผู้ไกล่เกลี่ยข้อพิพาททางอาญาในชั้นการสอบสวน


เขียนที่................................................................

วัน.......เดือน....................... พ.ศ. .................


........................................................................................ผู้เสียหาย

คดีระหว่าง


.....................................................................................ผู้ต้องหา


ข้าพเจ้า .............................................................................................. ผู้ไกล่เกลี่ยทะเบียน
เลขที่.............../...................ออกโดย............................................ วันออกบัตร....................................วัน
หมดอายุ...................................................


ยินยอมเป็นผู้ไกล่เกลี่ยข้อพพาททางอาญาในชั้นการสอบสวน ตามระเบียบสำนักงาน
ิ
ตำรวจแห่งชาติ ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการเลือกและแต่งตั้งผู้ไกล่เกลี่ย พ.ศ.2562

ไม่ยินยอมเป็นไกล่เกลี่ยข้อพิพาททางอาญาในชั้นการสอบสวนคดีนี้ เนื่องจาก..............

........................................................................................................................................................................





ลงชื่อ ..............................ผู้ไกล่เกลี่ย
(.......................................)

8









หนังสือแต่งตั้งผู้ไกล่เกลี่ย



สถานีตำรวจ/หน่วยงาน………………………………..

วันที่...............เดือน.....................พ.ศ...................






........................................................................................ผู้เสียหาย


คดีระหว่าง

.....................................................................................ผู้ต้องหา



ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว.......................................................ผู้เสียหาย และข้าพเจ้า นาย/
นาง/นางสาว......................................................ผู้ต้องหา คดีอาญาที่ ...................ของสถานีตำรวจ/หน่วยงาน
.................................................ความผิดฐาน................................................................................................

ขอแต่งตั้ง....................................................................อยู่บ้านเลขที่............. หมู่ที่.........................ตำบล
.......................อำเภอ....................................จังหวัด...................................รหัสไปรษณีย์
................................................สัญชาติ.......................................เป็นผู้ไกล่เกลี่ยข้อพิพาททางอาญาในชั้น
การสอบสวนคดีนี้




(ลงชื่อ)........................................................ ผู้เสียหาย

(ลงชื่อ)..........................................................ผู้ต้องหา

(ลงชื่อ)..........................................................พนักงานสอบสวน

หนังสือแจ้งการนัดไกล่เกลี่ยข้อพิพาททา งอาญาในชั้นสอบสวน (ครั้งแรก) 9












ที่.................................. สถานีตำรวจ/หน่วยงาน.................


................................................................
วันที่...............เดือน.....................พ.ศ...................


ิ
เรื่อง แจ้งนัดไกล่เกลี่ยข้อพพาททางอาญาในชั้นการสอบสวน
เรียน นาย/นาง/นางสาว................................................... (คู่กรณี)


ตามทท่านได้เลือกและแต่งตั้งให้...............................................................................................
ี่
เป็นผู้ไกล่เกลี่ยคดีอาญาในชั้นการสอบสวน คดีอาญาที่ ...................ของสถานีตำรวจ/หน่วยงาน.......................
ความผิดฐาน................................................................................... นั้น

จึงขอนัดท่านและคู่กรณีมาร่วมการไกล่เกลี่ยข้อพิพาททางอาญาในชั้นการสอบสวน ครั้งแรก
้
ในวันที่..........เวลา..............ณ............................................... หากมีขอขัดข้องประการใดโปรดแจ้งให้ทราบด้วย


ขอแสดงความนับถือ



( พนักงานสอบสวน )














โทรศัพท์ .........................................................

โทรสาร ..........................................................

บันทึกข้อตกลงการไกล่เกลี่ยข้อพิพาททางอาญา ๑0

ตามพระราชบัญญัติการไกล่เกลี่ยข้อพิพาท พ.ศ.2562

สถานที่..............................................

วันที่...............เดือน.....................พ.ศ...................


บันทึกนี้จัดทำขึ้นไว้เป็นหลักฐานเพื่อแสดงว่า วันนี้(........................................ ) เวลา .............. น.
นาย.........................................................................ผู้ไกล่เกลี่ย ทะเบียนเลขที่.................................................................

ได้จัดให้คู่กรณี ได้แก ่
ผู้กล่าวหา

ชื่อ – นามสกุล ..........................................................อายุ .......... ปี บัตรประจำตัวประชาชน......................................................
ที่อยู่.............................................................................................................................................โทรศัพท์..................................................

ผู้ต้องหา
ชื่อ – นามสกุล ..........................................................อายุ .......... ปี บัตรประจำตัวประชาชน......................................................

ที่อยู่.............................................................................................................................................โทรศัพท์..................................................
คดีอาญาที่ ..............................ของ สภ./สน............................................ ความผิดฐาน.........................

.............................................................................................................อัตราโทษ................................................
พฤติการณ์ที่มีการกล่าวหา.....................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

ซึ่งสมัครใจเข้าร่วมเจรจาไกล่เกลี่ยข้อพิพาททางอาญาตามอนุมัติของพนักงานสอบสวนผู้มีอำนาจ
ลงวันที่ ...................................ท้ายหนังสือ......สภ./สน...............ที่......................ลงวันที่......................และ
หนังสือแต่งตั้งผู้ไกล่เกลี่ยของ......สน./สภ./...................ที่........................ลงวันที่.....................................
โดยผู้เสียหายมีข้อเสนอในการระงับข้อพิพาท ดังนี้


..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................

-2-

ผลการเจรจาไกล่เกลี่ยคู่กรณี สามารถตกลงกันได้/ไม่สามารถตกลงกันได้ โดย...

..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................





จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน

(ลงชื่อ)......................................................ผู้กล่าวหา


(ลงชื่อ).......................................................ผู้ต้องหา

(ลงชื่อ).......................................................ผู้ไกล่เกลี่ย

บันทึกการปฏิบัติตามข้อตกลงการไกล่เกลี่ยข้อพิพาททางอาญา ๑1

ตามพระราชบัญญัติการไกล่เกลี่ยข้อพิพาท พ.ศ.2562

สถานที่..............................................

วันที่...............เดือน.....................พ.ศ...................


บันทึกนี้จัดทำขึ้นไว้เป็นหลักฐานเพื่อแสดงว่า คดีอาญาที่ ...................................ของ สภ./สน

.................................. ความผิดฐาน...........................................................................................ชื่อ – นามสกุล
.........................................................ผู้กล่าวหา ชื่อ-นามสกุล.........................................................................ผู้ต้องหา

ได้แจ้งต่อพนักงานสอบสวนว่า ผู้ต้องหาได้ปฏิบัติตามบันทึกข้อตกลงการไกล่เกลี่ยข้อพิพาททางอาญาตาม
พระราชบัญญัติการไกล่เกลี่ยข้อพิพาท พ.ศ.2562 ลงวันที่.................................................... แล้ว ดังนี้

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

อันเป็นการปฏิบัติตามข้อตกลง

ครบถ้วน


ไม่ครบถ้วน แต่ผู้เสียหายหรือผู้กล่าวหาพอใจในการปฏิบัติตามข้อตกลงแล้ว


ไม่ครบถ้วน และผู้เสียหายหรือผู้กล่าวหาประสงค์ให้ดำเนินคดีต่อไป


ไม่ปฏิบัติตามข้อตกลง




จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน



(ลงชื่อ)......................................................ผู้กล่าวหา


(ลงชื่อ).......................................................ผู้ต้องหา

(ลงชื่อ)............................................................พงส.

๑2

บันทึกข้อความ


ส่วนราชการ (สถานีตำรวจ/หน่วยงานที่รับผิดชอบการสอบสวน) โทร. .............................................


ที่ ...................................................................... วันที่ ......................................................................


ี
เรื่อง ขอให้พิจารณามคำสั่งดำเนินคดีต่อไป

เรียน หัวหน้าหน่วยงานที่มีอำนาจสอบสวน

ด้วยเมื่อวันที่....................................ชื่อ/นามสกุล...................................... ผู้เสียหาย คดีอาญา

ที่.......................................... ตาม ปจว.ข้อ.....................ลงวันที่..................ความผิดฐาน
. . . . . . . . . . . . ................................................ได้แจ้งให้พนักงานสอบสวนทราบว่า ชื่อ/นามสกุล
...................................... ผู้ต้องหา ไม่ปฏิบัติ หรือปฏิบัติตามบันทึกข้อตกลงการไกล่เกลี่ยข้อพิพาททางอาญา
ตามพระราชบัญญัติการไกล่เกลี่ยข้อพิพาท พ.ศ.2562 ลงวันที่.................................................... ไม่ครบถ้วน

และผู้เสียหายประสงค์ให้ดำเนินคดีต่อไป จึงเห็นควรมีคำสั่งให้ให้ดำเนินคดีต่อไป

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา

(ลงชื่อ) .......................................................

(......................................................)

ตำแหน่ง......................................................


- เห็นชอบให้ดำเนินคดีต่อไปตามเสนอ


(ลงชื่อ) .......................................................

(......................................................)
ตำแหน่ง........................................

วันที่.....................................