การเขียนข้อวินิจฉัยการพยาบาล Nursing diagnosis Rungnapha Khiewchaum, PhD, APN, RN September 12, 2023
ลักษณะของข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ❑ เป็ นข้อความที่แสดงถึงสุขภาพของผู้ใช้บริการในภาวะสุขภาพดี ❑ เป็ นข้อความสรุปภาวะสุขภาพในภาวะเจ็บป่ วย ❑ ระบ ุ ถ ึ งความแตกต ่ างจากปกต ิ อาจเป็ นปั ญหาในปั จจ ุ บน ั ทเ ี ่ ป็ นอย ู ่ หร ื อม ีโอกาสเก ิ ดข ้ึ น
ลักษณะของข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ❑ม ี ขอบเขตครอบคล ุ มท ้ ง ั ดา ้ นร ่ างกายจ ิ ตใจ สง ั คมและจ ิ ตวญ ิ ญาณ ❑เก ิ ดจากการตด ั ส ิ นใจอยา ่ งม ี วจ ิ ารณญาณของพยาบาล ❑ม ี ส ่ วนประกอบ 2 ส ่ วน ค ื อส ่ วนท ี ่ เป็ นปั ญหาส ุ ขภาพ/คาดว ่ าจะเก ิ ด ข ้ึ นกบ ั ผ ู ใ้ ช ้ บร ิ การท ี ่ ม ี ภาวะส ุ ขภาพด ี แต ่ ตอ ้ งการส ่ งเสริมสุขภาพและ ปั จจย ั ท ี ่ เก ี ่ ยวขอ ้ ง ซ ่ ึ งใช ้“เนื่องจาก” (Related to) เชื่อมขอ ้ ความท ้ ง ั 2 ส ่ วนม ี ขอบเขตครอบคล ุ มท ้ ง ั ดา ้ นร ่ างกายจ ิ ตใจ สง ั คมและจ ิ ตวญญาณ ิ
หลักการเขียนข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล 1. ใชข ้ อ ้ ความหร ื อภาษาท ี ่ เหมาะสมเก ี ่ ยวกบ ั การตอบสนองความ ตอ ้ งการทางการพยาบาล หร ื อใชข ้ อ ้ ความท ี ่ เก ี ่ ยวขอ ้ งกบ ั ภาวะ สุขภาพ ไม ่ใชค ้ วามตอ ้ งการการร ั กษาพยาบาลเช ่ น ❑ ตอ ้ งการสารอาหารเพ ิ ่ มข ้ึ น ” , “ต้องการไอและหายใจลึกๆ” ไม ่ใช้ ขอ ้ วน ิิ จฉย ั เพราะไม ่ใช ่ ขอ ้ ความท ี ่ สร ุ ปถ ึ งภาวะส ุ ขภาพ แต ่ เป็ นการ บอกก ิ จกรรมการพยาบาล อาจปร ั บเป็ น “ การไดร ้ั บสารอาหารไม ่ เพียงพอ” การขบ ั เสมหะไม ่ ม ีประส ิ ทธ ิ ภาพ ”
หลักการเขียนข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล 2.ใช ้ ข ้ อความท ี ่ ช ั ดเจนม ี ความเข ้ าใจง ่ ายส าหร ั บสมาช ิ กอ ื ่ น ๆในทีม สุขภาพ 3.ใช้ข้อความที่ไม ่ เส ี ่ ยงต ่ อความผ ิ ดกฎหมาย ไม ่ ควรใช ้ ข ้ อความท ี ่ ไม ่ เหมาะสม เส ี ่ ยงต ่ อความผ ิ ดกฎหมาย เช ่ น “เส ี ่ ยงต ่ อผ ิ วหน ั งเส ี ยหน้าที่ เน ื ่ องจากไม ่ ค ่ อยได ้ ร ั บการพล ิ กต ั ว อาจปร ั บปร ุ งใหม ่ เป็ น “เสี่ยงต ่ อ ผ ิ วหนง ั เส ี ยหนา ้ ท ี ่ เน ื ่ องจากภาวะจา กด ั การเคล ื ่ อนไหวของร ่ างกายเพราะ Quadriplegia”
หลักการเขียนข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล 4.ใช ้ ขอ ้ ม ู ลท ี ่ รวบรวมได ้ เป็ นพ ้ ื นฐานในการเข ี ยนขอ ้ ว ิ น ิจฉัยการ พยาบาล อย ่ าน าเอาค ุ ณค ่ าและมาตรฐานของต ั วพยาบาล มาม ี อ ิ ทธ ิ พลต ่ อการว ิ น ิ จฉ ั ยการพยาบาล เช ่ น “ความบกพร ่ องในการ ด ู แลตว ั เองเน ื ่ องจากข ้ ี เก ี ยจ” อาจปรับเป็ น “ความบกพร ่ องในการ ด ู แลร ั กษาส ุ ขภาพเน ื ่ องจากอยใ ู ่ นภาวะหมดหวง ั ”
5.หลีกเลี่ยงการสลับข้อความในข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล กล ่ าวค ื อ ขอ ้ ว ิ น ิ จฉ ั ยทางการพยาบาล ประกอบด ้ วยขอ ้ ความ เช ื ่ อมกน ั ดว ้ ยคา “เนื่องจาก” ขอ ้ ความแรกบ ่ งช ้ ี ถ ึ งภาวะสุขภาพ ขอ ้ ความหลง ั เป็ นปั จจย ั ท ี ่ เก ี ่ ยวขอ ้ งท ี ่ ม ี อ ิ ทธ ิ พลต ่ อภาวะส ุ ขภาพ หลักการเขียนข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
หลักการเขียนข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล 6.หล ี กเล ี ่ ยงการใช ้ อาการและอาการแสดงเป็ นส ่ วนแรกของข ้ อว ิ น ิ จฉ ั ยการ พยาบาล 7. ขอ ้ ความท ้ ง ั สองส ่ วนของขอ ้ วน ิิ จฉย ั การพยาบาลตอ ้ งไม ่ใช ่ ส ิ ่ งเด ี ยวกน ั เช ่ น “ไม ่ สามารถด ู แลตนเองเก ี ่ ยวกบ ั การร ั บประทานอาหารไดเ ้ น ื ่ องจากม ีปั ญหาในการ รับประทานอาหาร” อาจปรับเป็ น “ไม ่ สามารถด ู แลตนเองเก ี ่ ยวก ั บการ ร ั บประทานอาหารเน ื ่ องจากปวดม ื อท ้ ง ั สองขา ้ ง”
หลักการเขียนข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล 8.ใช้ข้อความที่ถูกต้อง/แม ่ นยา และม ี ความเป็ นไปไดข ้ อ ้ ความท ้ ง ั สอง ส ่ วนของขอ ้ ว ิ น ิ จฉ ั ยทางการพยาบาลควรบ ่ งช ้ ี ถ ึ งส ิ ่ งท ี ่ สามารถแก ้ไข เปล ี ่ ยนแปลงได ้ เช ่ น “ความปวดเร ้ ื อร ั งเน ื ่ องจาก Rheumatoid Arthritis” ควรเปลี่ยนเป็ น “ความปวดเร ้ ื อร ั งเน ื ่ องจากกระบวนการอก ั เสบ” เพราะ พยาบาลสามารใหก ้ ารพยาบาลเพ ื ่ อแกไ้ ขได ้ 9. ควรหล ี กเล ี ่ ยงไม ่ใชก ้ ารวน ิิ จฉย ัโรคในข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
แนวปฏิบัติการเขียนข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (ร ุ่งนภา เข ี ยวชอ ่า, 2557) 1. การค ้ นหาข ้ อม ู ลสน ั บสน ุ นของข ้ อวน ิิ จฉ ั ยทางการพยาบาล แหล ่ งทม ี ่ าของข ้ อม ู ลสน ั บสน ุ นของข ้ อวน ิิ จฉ ั ยการพยาบาล ❑การซักประวัติ ❑การตรวจร ่ างกาย(ดู คล า เคาะ ฟัง) ❑สัญญาณชีพ ❑ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ❑การตรวจพ ิ เศษต ่ าง ๆ ❑แผนการรักษา โดยเฉพาะประเด็น(ท ี ่ ทา ใหเ ้ ก ิ ดปั ญหา หร ื อ ภาวะแทรกซอ ้ นกบ ั ผป ู ้่ วยเช ่ น อาการขา ้ งเค ี ยงของยา หร ื อภาวะแทรกซ้อน จากทา หต ั ถการแต ่ ตอ ้ งไม ่ ละเม ิ ดบทบาทของสหวช ิ าช ี พอ ื ่ นในท ี มการ รักษา)
แนวปฏิบัติการเขียนข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (ร ุ่งนภา เข ี ยวชอ ่า, 2557) 2. ก าหนดส่วนประกอบข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ❑ภาพหร ื อแผนภ ู ม ิ และคา พด ู ในการสอน ท ้ ง ั น ้ ี เพ ื ่ อกระต ุ น ้ กระบวนการคิดเชิง เปร ี ยบเท ี ยบขอ ้ ความร ู ้ใหม ่ เขา ้ กบ ั ความร ู ้ เด ิ ม (metaphorical thought process) ❑องค์ประกอบของข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลประกอบด้วย 3 ส ่ วนใหญ ่ ๆ (Betty& Gail, 2006)
ส่วนประกอบข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ตัวอย่าง การรวบรวมข ้ อม ู ล
ตัวอย่าง การรวบรวมข ้ อม ู ล
ตัวอย่าง การรวบรวมข ้ อม ู ล
หลักการพิจารณาความส าคัญของข้อวินิจฉัยการพยาบาล 1. ปัญหาที่มีความส าคัญแรกเป็ นปัญหาที่มีความส าคัญมากหรื อ ปั ญหาท ี ่ ม ี ความเร ่ งด ่ วนเน ื ่ องจากม ี อน ั ตรายต ่ อช ี ว ิ ตของผู้ป่ วย จึง ต ้ องการความช ่ วยเหล ื อท ั นท ี เพราะถ ้ าปล ่ อยท ิ ้ งไว ้ ผ ู ป้่ วยอาจ เส ี ยช ี วต ิ หร ื อเก ิ ดความพ ิ การได ้ 2. ปัญหาที่มีความส าคัญอันดับ 2 เป็ นปัญหาที่มีความส าคัญระดับ ปานกลาง ไม ่ จ าเป็ นต ้ องช ่ วยเหล ื อเร ่ งด ่ วนเหม ื อนปั ญหาท ี ่ มี ความส าค ั ญอ ั นด ั บแรก แต ่ ก ็ ต ้ องให ้ ความช ่ วยเหล ื อโดยเร ็ ว เน ื ่ องจากถา ้ ท ิ ้ งไวน ้ านอาจเก ิ ดปั ญหาร ุ นแรงข ้ึ น
หลักการพิจารณาความส าคัญของข้อวินิจฉัยการพยาบาล 3.ปัญหาที่มีความส าคัญอันดับหลัง เป็ นปัญหาที่ต้องการความ ช ่ วยเหล ื อ แต ่ สามารถรอได ้ เน ื ่ องจากการดา เน ิ นของปั ญหา เป็ นไปอยา ่ งชา ้ ๆ และไม ่ไดเ ้ ก ิ ดอน ั ตรายต ่ อผ ู ป้่ วยในระยะเวลา อันใกล้
3. วต ั ถ ุ ประสงค ์ การพยาบาล วต ั ถ ุ ประสงค ์ การพยาบาลเป็ นความคาดหวง ัให ้ ผ ู ป้่ วยเก ิ ดการ เปล ี ่ ยนแปลงอย ่ างไร ซ ่ ึ งจะเป็ นแนวทางกวา ้ ง ๆ ในการกา หนด ก ิ จกรรมการพยาบาลเพ ื ่ อให ้สามารถแกไ้ ขปั ญหาส ุ ขภาพไดต ้ รง ประเด ็ น โดยพยายามปิ ดช ่ องว ่ างท ี ่ ยง ั คงเป็ นปั ญหาทางส ุ ขภาพ เพ ื ่ อให ้ ผ ู ร ้ั บบร ิ การม ี ภาวะส ุ ขภาพท ี ่ ด ี ข ้ึ น โดยวต ัถุประสงค์การ พยาบาลตอ ้ งม ี ความสอดคลอ ้ งกบ ั ขอ ้ วน ิิ จฉย ั การพยาบาล
4. ก าหนดเกณฑ์การประเมินผล ค ื อ การก าหนดผลล ั พธ ์ ท ี ่ คาดหว ั ง เป็ นการพ ิ จารณาว ่ าการท ี ่ จะ ประเม ิ นผลการพยาบาล หร ื อเก ิ ดผลลพ ั ธ ์ ท ี ่ คาดหวง ั จะประเม ิ นไดจาก ้ ขอ ้ บ ่ งช ้ ี อะไร หร ื อพฤต ิ กรรมใดของผ ู ป้่ วยภายหลง ัให ้ ก ิ จกรรมการ พยาบาลผู้ป่ วยเปลี่ยนแปลงบรรลุวัตถุประสงค์การพยาบาลหรือไม ่ ซ ่ ึ ง เกณฑ์การประเมินต้องครอบคลุมปัญหา และวัตถุประสงค์การพยาบาล โดยใช ้ แนวทางจากแหล ่ งท ี ่ มาของข ้ อม ู ลสน ั บสน ุ นท ้ ั ง 6 ข้อ เป็ น ตว ั กา หนดผลลพ ั ธ ์ ท ี ่ คาดหวง ั ท ี ่ จะใหเ ้ ก ิ ดข ้ึ น
ตัวอย่าง เกณฑ์การประเมินผล
ตัวอย่าง เกณฑ์การประเมินผล
5. ก าหนดกิจกรรมทางการพยาบาล ก ิ จกรรมทางการพยาบาลซ ่ ึ งเป็ นส ิ ่ งท ี ่ ส าคญ ั ท ี ่ สะทอ ้ นบทบาทของพยาบาล ในการท าให ้ ผ ู ป้่ วยฟ ้ ื นค ื นสภาพไดเ ้ ร ็ วหร ื อชา ้ ข ้ึ นอยก ู ่ บ ั ก ิ จกรรมการพยาบาล น ้ ั นม ีประส ิ ทธ ิ สภาพหร ื อไม ่ ด ั งน ้ ั นปั จจ ุ บ ั นพบว ่ าการปฏ ิ บ ั ต ิ ก ิ จกรรมการ พยาบาลที่ส าคัญจ าเป็ นต้องใช้ความรู้จากการวิจัยและหลักฐานเชิงประจักษ์ใน การด ู แลผป ู ้่ วยมากข ้ึ นอน ั จะส ่ งผลใหก ้ ารพฒ ั นาค ุ ณภาพบร ิ การส ุ ขภาพเป็ นไป อยา ่ งม ีประส ิ ทธ ิ ภาพและต ่ อเน ื ่ อง (ร ุ ่ งนภา เข ี ยวชะอ ่า, 2556)
แนวทางการก าหนด กิจกรรมการพยาบาล
แนวทางการก าหนด กิจกรรมการพยาบาล
แนวทางการก าหนด กิจกรรมการพยาบาล
การเรี ยงล าดับของกิจกรรมการ พยาบาลต้องเรียงตามล าดับส าคัญ ของกิจกรรมและเป็ นบทบาทอิสระที่ ท าด้วยพยาบาลเอง ตัวอย่าง กิจกรรมการพยาบาล
ตัวอย่าง กิจกรรมการพยาบาล
6. ก าหนดการประเมินผลทางการพยาบาล การประเม ิ นผลทางการพยาบาลควรสอดคล ้ องก ั บ วต ั ถ ุ ประสงคแ ์ ละเกณฑก ์ ารประเม ิ นผลการพยาบาลท ี ่ ไดก ้ า หนด ไว้ เพื่อให้การประเมินผลครบถ้วน และถูกต้อง
ตัวอย่าง การประเมินผลทางการพยาบาล
ตัวอย่าง การประเมินผลทางการพยาบาล
Any question ?
Thank you for your attention