KZ-ONC-001 Epiduralna iniekcja steroidowej w odcinku lędźwiowym (SPECJALISTYCZNE CENTRUM MEDYCZNE)

Imię i nazwisko: - PESEL:

SPECJALISTYCZNE CENTRUM MEDYCZNE im. św. Jana Pawła II spółka akcyjna
ul. Jana Pawła II 2 ● 57-320 Polanica Zdrój ● centrala: 74 86 21 100 ● FAX 74 86 21 102 ● www.scm.pl
NIP: 883-178-85-49 REGON: 020493961 KRS: 0000438391,
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, IX Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
Kapitał zakładowy wpłacony w całości: 36 800 000,00 PLN
I cz. Kod res.000000019866/ V cz. Kod res. 01


FORMULARZ ZGODY
I. Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody
IDENTYFIKATOR PACJENTA
Nazwisko i Imię: ………………… (MIP jeśli nadany)
Data urodzenia: ..Płeć: ……………………………
Adres: . Nr Ks. Gł.:
PESEL: Nr Ks. Oddz.:
Oddział:


w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego
wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania:
Nazwisko i imię:
Adres:

II. Nazwa procedury medycznej lub zabiegu
Epiduralna iniekcja steroidowej w odcinku lędźwiowym

I. Opis przebiegu proponowanej procedury medycznej lub operacji
Rodzaj i sposoby przeprowadzenia zabiegu:
∙ droga interlaminarna.
Igła wprowadzana jest pomiędzy blaszki łuków kręgów (blaszka łuku kręgu to w języku angielskim lamina, stąd
nazwa). Technicznie najprostsza metoda, użycie aparatu rentgenowskiego ułatwia prawidłowe wprowadzenie igły.
∙ droga transforaminalna.
Lek wprowadzany jest za pomocą zakrzywionej igły przez otwór międzykręgowy (ang. foramen). Zabieg
wykonywany jest wyłącznie pod kontrolą aparatu rentgenowskiego, do poprawnego zlokalizowania korzenia
nerwowego konieczne jest użycie środka kontrastowego.
Oczekiwane korzyści : ustąpienie dolegliwości bólowych

II. Opis innych dostępnych metod leczenia
Alternatywne metody postępowania;
∙ leczenie zachowawcze leczenie usprawniające w ramach oddziału/poradni rehabilitacyjnej,

III. Opis powikłań standardowych związanych z proponowaną procedurą medyczną lub operacją
Możliwe powikłania :
1. infekcje:
∙ infekcje powierzchowne ryzyko zwiększa się wraz z wiekiem, przy stosowaniu leków sterydowych,
przy istniejącej otyłości, cukrzycy;
∙ infekcje głębokie,
2. uszkodzenie korzenia nerwowego
3. niezamierzone otwarcie worka oponowego może prowadzić do:
∙ przetoki płynowej,
4. uszkodzenie struktur anatomicznych jamy brzusznej położonych od przodu kręgosłupa:
∙ dużych naczyń (aorta, tętnice biodrowe, żyły biodrowe, żyła główna dolna), częściej żylnych niż
tętniczych, z możliwym krwotokiem lub wystąpieniem przetoki tętniczo-żylnej,
∙ moczowodów,
5. rzadkie zakażenia:
∙ zapalenie opon mózgowo-rdzeniwych,
6. zlepne zapalenie pajęczynówki;
7. reakcja uczuleniowa


Strona 1 z 2

Imię i nazwisko: - PESEL:

Niektóre powikłania mogą spowodować krwiak w kanale kręgowym wymagający interwencji chirurgicznej,
zaburzenia glikemii, niedowład kończyn dolnych,

IV. Opis zwiększonego ryzyka powikłań w związku ze stanem zdrowia pacjenta
(Miejsce w formularzu do indywidualnego wypełnienia przez lekarza opiekującego się pacjentem)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

V. Oświadczenie pacjenta
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a przez lekarza o możliwości wystąpienia bólu po zabiegu
operacyjnym lub w trakcie hospitalizacji, skutecznych metodach jego łagodzenia, systematycznym jego
kontrolowaniu w razie nasilenia a także przyjętym przez szpital sposobie oceny bólu (skala NRS). Zostałem
poinformowany/na o konieczności zwrócenia uwagi personelowi oddziału, w którym przebywam w przypadku
odczuwania bólu, bądź jego nasilenia oraz otrzymaniu skutecznych leków przeciwbólowych. Przyjąłem/am do
wiadomości i rozumiem iż w skutek zabiegu, znieczulenia lub stosowanego leczenia przeciwbólowego mogą
wystąpić działania niepożądane np.: nudności, zawroty głowy. Potwierdzam, że Zapoznałem/am się z ulotką
informacyjną na temat bólu oraz sposobu jego uśmierzania.
Oświadczam, że podczas wywiadu lekarskiego i badania nie zataiłem/am istotnych informacji dotyczących stanu
zdrowia, badań, oraz przebytych chorób.
W pełni zrozumiałem/am informacje w tym formularzu oraz przekazane mi podczas rozmowy z lekarzem.
Oświadczam, że spełnione zostały moje wymagania co do informacji na temat: rozpoznania, metod
diagnostycznych i leczniczych dających się przewidzieć ich następstw, rokowania i powikłań związanych z tym
zabiegiem.
Miałem/am możliwość zadawania pytań dotyczących proponowanego leczenia i otrzymałem/am na nie odpowiedź.


Zostałem poinformowany o obniżeniu odporności przez zabieg w zakresie zakażeń bakteriologicznych,
wirusowych w tym koronawirusem

Bez zastrzeżeń (lub z poniższymi zastrzeżeniami) zgadzam się na przeprowadzenie u mnie zabiegu operacyjnego
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
oraz jego ewentualne zmiany lub rozszerzenia, które okazały się niezbędne w trakcie przeprowadzenia operacji w
razie wystąpienia niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia.

Jeżeli macie Państwo jeszcze jakieś pytania dotyczące proponowanego leczenia prosimy o ich wpisanie poniżej:
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………


………………………………………. ……………………………………………….
Data, pieczątka i podpis lekarza data i podpis pacjenta lub opiekuna prawnego

Nie zgadzam się na proponowany mi zabieg operacyjny, zostałem/am poinformowany/na o możliwych
negatywnych konsekwencjach takiej decyzji dla mojego zdrowia i życia.



………………………………………. ………………………………………
Data, pieczątka i podpis lekarza data i podpis pacjenta lub opiekuna prawnego




Strona 2 z 2

Imię i nazwisko: - PESEL:




Podpisanie formularza przez pacjenta jest niemożliwe z powodu :
………………………………………………………………………………………………………………………
………….……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………
Data, pieczątka i podpis lekarza













































































Strona 3 z 2