KZ-OGI-012 Zabiegi inwazyjne (SPECJALISTYCZNE CENTRUM MEDYCZNE)

SPECJALISTYCZNE CENTRUM MEDYCZNE im. św. Jana Pawła II spółka akcyjna
ul. Jana Pawła II 2 ● 57-320 Polanica Zdrój ● centrala: 74 86 21 100 ● FAX 74 86 21 102 ● www.scm.pl
NIP: 883-178-85-49 REGON: 020493961 KRS: 0000438391,
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, IX Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
Kapitał zakładowy wpłacony w całości: 36 800 000,00 PLN
I cz. Kod res.000000019866/ V cz. Kod res. 01
FORMULARZ ZGODY

I. Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody
IDENTYFIKATOR PACJENTA

Nazwisko i Imię: ………………… (MIP jeśli nadany)

Data urodzenia: ..Płeć: ……………………………
Adres: . Nr Ks. Gł.:

PESEL: Nr Ks. Oddz.:
Oddział:


w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do
świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego
miejsca zamieszkania:
Nazwisko i imię:
Adres:


II. Nazwa procedury medycznej lub zabiegu:
ZABIEGI INWAZYJNE

Indukcja porodu
Kroplówka naskurczowa
Polega na wolnym wlewie dożylnym preparatu naskurczowego z oxytocyny. Ma to na celu nasilenie lub
rozpoczęcie czynności skurczowej macicy w sytuacji gdy własna czynność skurczowa nie powoduje właściwego
postępu porodu.

Wskazania:
⮚ indukcja porodu
⮚ pierwotnie słaba czynność skurczowa
⮚ wtórnie osłabiona czynność skurczowa
⮚ słaby postęp porodu

Możliwe powikłania:
⮚ Nadmierna czynność skurczowa , pękniecie mięśnia macicy
⮚ zaburzenia w czynności serca płodu

W przypadku wystąpienia powikłań kroplówka naskurczowa jest natychmiast odłączona.
Zostałam poinformowana o konsekwencjach takiej decyzji dla mojego zdrowia oraz zdrowia i życia mojego
dziecka.


Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na kroplówkę nas kurczową

*Nieodpowiednie skreślić


…............................................. ….......................................................
Data Podpis pacjentki

CERVIDIL - dopochwowy system terapeutyczny
Wskazania:
⮚ niedojrzała szyjka macicy u ciężarnych w terminie porodu

Możliwe powikłania:
⮚ nadmierna czynność skurczowa
⮚ zaburzenia w czynności serca płodu
⮚ nieprawidłowa akcja porodowa wpływająca na stan płodu

Zostałam poinformowana o konsekwencjach takiej decyzji dla mojego zdrowia oraz zdrowia i życia mojego dziecka

Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody * na podanie taśmy CERVIDIL

*Nieodpowiednie skreślić

…............................................. ….......................................................
Data Podpis pacjentki

_______________________________________________________________________________________

Cewnik Foleya
Wskazania:
⮚ wywołanie dojrzewania szyjki macicy u ciężarnych w terminie porodu

Możliwe powikłania;
⮚ brak

Zostałam poinformowana o konsekwencjach takiej decyzji dla mojego zdrowia oraz zdrowia i życia mojego dziecka

Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody * założenie cewnika Foleya
*Nieodpowiednie skreślić


…............................................. ….......................................................
Data Podpis pacjentki
________________________________________________________________________________________

Amniotomia - przebicie pęcherza płodowego w celu przyspieszenia akcji porodowej i szybszego ukończenia
porodu
Wskazania:
⮚ pierwotnie słaba czynność skurczowa
⮚ nadmierna ilość płynu owodniowego
⮚ przedłużający się poród

Możliwe powikłania:
⮚ wypadnięcie części drobnych i pępowiny
⮚ nieprawidłowa czynność skurczowa
⮚ nieprawidłowe wstawianie się główki

Zostałam poinformowana o konsekwencjach takiej decyzji dla mojego zdrowia oraz zdrowia i życia mojego dziecka

Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przebicie pęcherza płodowego
*Nieodpowiednie skreślić


…............................................. ….......................................................
Data Podpis pacjentki

Nacięcie krocza - nacięcie nożyczkami ściany pochwy, mięśni krocza, a także skóry Celem nacięcia jest ochrona
krocza przed jego pęknięciem, pęknięciem zwieraczy odbytu i odbytu , urazem cewki moczowej
O konieczności nacięcia decyduje położna lub lekarz.
Wskazania;
⮚ Zagrożenie życia płodu,
⮚ zagrożenie pęknięcia tkanek krocza w przypadku braku jego podatności w przypadku braku podatności ,
⮚ poród niedojrzałego płodu
⮚ ciąża wielopłodowa, nieprawidłowe ułożenie główki płodu główki płodu,
⮚ poród zabiegowy( próżnociąg), pomoc ręczna w miednicowym położeniu płodu

Możliwe powikłania
a. wczesne
⮚ zakażenie, ból
⮚ uszkodzenie ściany pochwy, zwieracza odbytu oraz odbytnicy
⮚ krwiaki, krwawienia
b. późne
⮚ rozejście się tkanek , wtórne szycie rany krocza
⮚ endometrioza
⮚ przetoki odbytniczo-pochwowe, wysiłkowe nietrzymanie moczu

Zostałam poinformowana o konsekwencjach takiej decyzji dla mojego zdrowia oraz zdrowia i życia mojego dziecka


Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody * na nacięcie krocza.
*Nieodpowiednie skreślić




…............................................. ….......................................................
Data Podpis pacjentki