Oświadczenie Pacjenta

Specjalistyczne Centrum Medyczne im. św. Jana Pawła li spółka akcy j na Polanica Zdrój
OŚWIADCZENIE PACJENTA



Imię i Nazwisko: ............................................. PESEL: ................................. .




data
Upoważniam do uzyskiwania informacji o stanie mojego zdrowia i udzielonych
świadczeniach zdrowotnych:

imię nazwisko ,adres ,telefon kontaktowy ·························
podpis pacjenta/opiekuna prawnego
data

Upoważniam do uzyskiwania dokumentacji medycznej:

imię nazwisko ,adres ,telefon kontaktowy .........................
podpis pacjenta/opiekuna prawnego

data
Upoważniam do wglądu do mojej dokumentacji medycznej po śmierci:

imię nazwisko ,adres ,telefon kontaktowy
.........................
podpis pacjenta/opiekuna prawnego

Pacjenci, opiekunowie prawni, osoby wskazane przez pacjenta
mają prawo wglądu do dokumentacji medycznej
dotyczącej stanu zdrowia pacjenta
na zasadach określonych ustawą z dnia 6 listopada 2008 o prawach
pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.







„Administratorem Państwa danych osobowych jest Specjalistyczne Centrum
Medyczne im. św. Jana Pawła II spółka akcyjna z siedzibą w Polanicy-Zdroju
przy ul. Jana Pawła II 2, 57-320 Polanica-Zdrój (dalej zwane Szpital). Spółka
przetwarza Państwa dane osobowe w celach zdrowotnych, zapewnienia
zabezpieczenia społecznego w związku z prowadzoną działalnością leczniczą oraz
w celach dokonania rozliczeń. Przysługuje Państwu: prawo dostępu do danych,
a
prawo do sprostownia i uzupełnienia danych osobowych, prawo do usunięcia
danych po upływie ustawowego okresu przechowywania dokumentacji medycznej
oraz prawo do żądania ograniczenia przetwarzania. Szczegółowe informacje o
przetwarzaniu Państwa danych osobowych przez Spółkę znajdą Państwo pod
adresem https://bip.scm.pl w zakładce Klauzule informacyjne oraz w siedzibie
Spółki na tablicach informacyjnych."















DM/01/19-10-2012 M04/2021-09-30