Zgoda Pacjenta na wykonanie badania Tomografii Komputerowej (TK) / F1-I2-P1-PR9/22.09.2022
Diagnostycznego Badania Radiologicznego (RTG) z kontrastem Strona 1 z 4
Imię : …………………………………………………………… Data …………………
Nazwisko: ……………………………………………………………
Data urodzenia: ……………………………
Osobą odpowiedzialną za decyzję o podaniu kontrastu jest lekarz specjalista radiologii i diagnostyki
obrazowej
Kontrast podawany jest:
-dożylnie przez pielęgniarkę lub lekarza
1 -przez strzykawkę automatyczną w zależności. od rodzaju badania
-doustnie-rozcieńczony wodą
-doodbytniczo -rozcieńczony wodą
W przypadku badania z podaniem kontrastu pacjent w dniu badania zgłasza się na czczo tzn. nie
2 je i nie pije. W przypadku badania jamy brzusznej pacjent na godzinę przed badaniem jest opijany
wodą z kontrastem w ilości od 600-1000 ml
Dożylne podanie środka kontrastowego może wiązać się z wystąpieniem działań niepożądanych
jako uczuleniowych i nie uczuleniowych.
Reakcje uczuleniowe mogą wystąpić do 30 min po podaniu środka kontrastującego. Częstość
występowania działań niepożądanych związanych ze stosowaniem kontrastu określono
następująco. Mogą być łagodne, o średnim nasileniu i groźne.
często od 1 do 10 pacjentów na 100 Do częstych łagodnych objawów odczuwanych w
momencie podawania kontrastu należą między innymi: uczucie ciepła i gorąca, smak metaliczny w
ustach .
niezbyt często od 1do 10 pacjentów na 1000 objawy o średnim nasileniu należą
między innymi: świąd skóry, wysypka, nudności, wymioty ,katar, kaszel, zawroty głowy, bóle głowy,
obrzęk twarzy i lub krtani, niewielki skurcz oskrzeli, duszność, kołatanie serca, nadciśnienie, bóle
brzucha,
rzadko od 1 do 10 na 10 000 pacjentów),zatrzymanie akcji serca
bardzo rzadko (< 1/10 000), arytmie serca, obniżenie ciśnienia krwi, wstrząs anafilaktyczny,
3 napady drgawkowe, zapaść, skurcz oskrzeli, obrzęk krtani, obrzęk płuc,
Objawy późne od 30 min do 7dni od podania kontrastu należą do nich :objawy grypopodobne
nudności ,biegunka, zaparcia, bóle stawów, bóle brzucha , objawy te zwykle ustępują samoistnie i
nie wymagają leczenia.
Opisane powikłania mogą wystąpić niezależnie od wszystkich podjętych środków ostrożności
dlatego też w czasie badania i pobytu w Zakładzie Diagnostyki Obrazowej pacjent jest pod fachową
opieką lekarzy radiologów a w razie potrzeby lekarzy anestezjologów a gabinet jest przystosowany
do natychmiastowego udzielania niezbędnej pomocy.
Powyższa informacja ma uświadomić że pacjenci z wcześniejszymi objawami niepożądanymi przy
podaniu środka kontrastującego z alergiami, astmą ,cukrzyca, niewydolnością nerek, chorobami
serca, astmą, z nadczynnością tarczycy są pacjentami szczególnie narażonymi na wystąpienie
powyższych reakcji niepożądanych i powinni zgłosić ten fakt personelowi wypełniając formularz -
zgoda na badanie F1-I2-P1-PR9
W celu uzyskania dokładniejszych informacji na temat działań ubocznych kontrastu służymy ulotką
dla pacjentów w Pracowni TK
4 Każda ciężarna lub podejrzewająca ciążę pacjentka powinna powiadomić o tym personel medyczny
pracowni.
Po zakończeniu badania w celu łatwiejszego wydalenia środka kontrastowego z organizmu
5 zalecane jest spożycie około 2,5 l wody niegazowanej lub napojów nie słodzonych w ciągu 24
godzin od wykonania badania.
W sytuacji wynaczynienia substancji cieniującej (pęknięcia żyły) zaleca się natychmiastowe
6 usunięcie wenflonu i zabezpieczenie miejsca wkłucia jałowym gazikiem, wykonanie ciepłego
okładu z Altacetu
7 W przypadku utrzymania się obrzęku ,nasilenia bólu tej okolicy, wystąpienia zaczerwienia lub
innych niepokojących objawów pacjent niezwłocznie powinien zgłosić ten fakt lekarzowi
Zgoda Pacjenta na wykonanie badania Tomografii Komputerowej (TK) / F1-I2-P1-PR9/22.09.2022
Diagnostycznego Badania Radiologicznego (RTG) z kontrastem Strona 2 z 4
8 Jeżeli nie ma innych zaleceń wenflon usuwa się pacjentowi po 20 min od podania kontrastu
9 W przypadku pacjentów o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań po podaniu kontrastu czas
obserwacji się wydłuża do 60 min
10 Do badania z kontrastem należy wykonać poziom kreatyniny we krwi -badanie mające na celu
potwierdzenie prawidłowej pracy nerek
11 Jeżeli pacjenci zażywają leki przeciwcukrzycowe zawierające Metforminę należy je odstawić na
48 godz. przed badaniem i 48 godz. po badaniu.
12 W razie wątpliwości i obaw przed badaniem pacjent ma możliwość rozmowy z lekarzem
radiologiem.
13 Pacjent ma możliwość zapoznania się z przepisami dotyczącymi Praw Pacjenta (ustawa o
Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta)
Ankieta przed wykonaniem badania TK/RTG
1. Czy jest Pan/Pani na czczo /dotyczy badania TK i RTG / TAK NIE
2. Czy kiedykolwiek miał Pan/Pani podawany
środek kontrastujący dożylnie TAK NIE
3. Jeśli TAK to czy wystąpiły reakcje uboczne?
Jakie? TAK NIE
………….…………………………………………………………….
4. Czy wystąpiły u Pana /Pani rekcje uczuleniowe np. na leki, pokarmowe
lub inne TAK NIE
5. Jeśli TAK to jakie?
………………..……………………………………………..………………………...
6. Czy choruje Pan/ Pani na:
,
niewydolność nerek, TAK NIE
choroby tarczycy, TAK NIE
astmę, TAK NIE
cukrzycę TAK NIE
padaczkę ? TAK NIE
7. Pytanie dotyczy kobiet :
Czy jest Pani w ciąży? TAK NIE
………………..…………………………
czytelny podpis pacjenta
* Zakreśl właściwe
Zgoda Pacjenta na wykonanie badania Tomografii Komputerowej (TK) / F1-I2-P1-PR9/22.09.2022
Diagnostycznego Badania Radiologicznego (RTG) z kontrastem Strona 3 z 4
Oświadczenie
Ja, niżej podpisany(a) wyrażam dobrowolnie i w pełni świadomie zgodę na przeprowadzenie badania z
użyciem promieni rentgenowskich TK / Urografia RTG wraz z podaniem środka kontrastującego.
Oświadczam, że nie zataiłam istotnych informacji o stanie mojego zdrowia.
Przeczytałam(em) i zrozumiałam(em informację o mogących wystąpić możliwych skutkach ubocznych po
podania kontrastu.
W przypadku braku zgody na podanie kontrastu jestem świadomy o obniżonej wartości diagnostycznej
badania.
ZGADZAM SIĘ / NIE ZGADZAM SIĘ * na niezbędne do wykonania tego badania:
• założenie wkłucia obwodowego
• dożylne podanie środka kontrastującego
ZGADZAM SIĘ / NIE ZGADZAM SIĘ *na niezbędne do wykonania tego badania:
• Opijanie wodą z kontrastem
ZGADZAM SIĘ / NIE ZGADZAM SIĘ *na niezbędne do wykonania tego badania:
• Wlewkę doodbytniczą
………………………………………………………….………………………..
czytelny podpis pacjenta
*zakreśl właściwe
Zgoda Pacjenta na wykonanie badania Tomografii Komputerowej (TK) / F1-I2-P1-PR9/22.09.2022
Diagnostycznego Badania Radiologicznego (RTG) z kontrastem Strona 4 z 4
Wynik kreatyniny: ......................................................... GFR………………………………… z dnia…………………………
Zlecenie na podanie dożylne kontrastu:……….……………….………………........................ w ilości ………………..ml
nazwa kontrastu
Zlecenie na popijanie kontrastu:……….……………….………………........................ w ilości ………………..ml
nazwa kontrastu
Zlecenie na podanie wlewki doodbytniczej ze środkiem kontrastującym: ……………………...………………………
nazwa
w ilości ………………..ml
Gdynia, dnia __ __ - __ _ - 2 0 __ __…………………………………………………
dzień miesiąc rok pieczątka i podpis lekarza
Założono wkłucie dożylne oraz podano kontrast zgodnie ze zleceniem lekarskim,
do ręki: PRAWEJ / LEWEJ*
do żyły: DŁONIOWEJ / PRZEDRAMIENIA / ŁOKCIOWEJ*
w dniu __ __ — __ __ — 20 __ __ o godzinie __ __ : __ __
dzień miesiąc rok godzina minuty
………………………………………
Podpis i pieczątka pielęgniarki
*zakreśl właściwe