KZ-ZDO-003 II. Radiogram określonej okolicy anatomicznej (SPECJALISTYCZNE CENTRUM MEDYCZNE)

SPECJALISTYCZNE CENTRUM MEDYCZNE im. św. Jana Pawła II spółka akcyjna
ul. Jana Pawła II 2 ● 57-320 Polanica Zdrój ● centrala: 74 86 21 100 ● FAX 74 86 21 102 ● www.scm.pl
NIP: 883-178-85-49 REGON: 020493961 KRS: 0000438391,
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, IX Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
Kapitał zakładowy wpłacony w całości: 36 800 000,00 PLN
I cz. Kod res.000000019866/ V cz. Kod res. 01
FORMULARZ ZGODY
I. Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody

Nazwisko i Imię: ………………… .................................................................
PESEL: .........................................................

(jeśli PESEL nie nadany): Data urodzenia: …………………....Płeć:……………
ID pacjenta: ………………………………………………………..


w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela
ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania:

Nazwisko i imię: ............................................................................................................................................
Adres zamieszkania: ......................................................................................................................................

II. Radiogram określonej okolicy anatomicznej
Badanie radiologiczne jest badaniem obrazowym, które wykonuje się z użyciem promieniowania
rentgenowskiego. Promieniowanie może mieć niekorzystny wpływ na organizm ludzki, dlatego jego
dawka podczas badania jest zredukowana do najmniejszego poziomu zapewniającego uzyskanie
poprawnych technicznie obrazów.
Pacjent powinien być nieruchomy w trakcie badania i wykonywać polecenia technika elektroradiologii.
Badanie jest bezbolesne. Do badania należy zdjąć biżuterię, okulary, aparat słuchowy, protezy ruchowe
oraz części garderoby okolicy badanej.
Szczególnie istotne jest zapewnienie ochrony przed promieniowaniem kobiet w ciąży i dzieci.Terminowe
badania u kobiet w wieku rozrodczym zaleca się wykonywać w 1-10 dniu cyklu. Ciąża jest
przeciwskazaniem do badania radiologicznego. Jego wykonanie ogranicza się do niezbędnych
przypadków, jeżeli badanie nie może być przeprowadzone po rozwiązaniu ciąży (po wyczerpaniu innych
metod diagnostycznych oraz w przypadkach zagrożenia życia matki lub płodu). Wszystkie kobiety
powinny zgłaszać fakt podejrzenia lub bycia w ciąży przed wykonaniem badania.
III. Oświadczenie pacjenta

Wyrażam zgodę na wykonanie badania z użyciem promieniowania rentgenowskiego.


………………………………………………..
data i podpis pacjenta lub przedstawiciela ustawowego
(+ ew. pacjenta małoletniego > 16 rż)


ANKIETA PRZED BADANIEM RADIOGRAFII

1. Proszę podać aktualne: waga [kg] ...................... wzrost [cm]..............................
2. Dotyczy kobiet: Czy jest Pani w ciąży? (proszę zaznaczyć właściwe) TAK NIE



………………………………………………..
data i podpis pacjenta lub przedstawiciela ustawowego
(+ ew. pacjenta małoletniego > 16 rż)


Pomiar: waga [kg] ...................... wzrost [cm] .........................

………………………………………………..
data i podpis osoby dokonującej pomiaru
KZ-ZDO-003/A-DO1 (wersja 5 17-03-2022 r.) 1/1