2022_NILAM 01-Borang Pencalonan Anugerah Nilam

NILAM 01

PENCALONAN
ANUGERAH NILAM PERINGKAT

NEGERI JOHOR 2022

DAERAH : SEGAMAT Gambar

KATEGORI PENCALONAN: Tandakan (√) di ruang yang berkenaan

CALON SEKOLAH SEKOLAH
RENDAH MENENGAH

PESERTA /

A : BUTIRAN CALON

1. Nama : WAN NURANATASYIA BALQIS BINTI WAN MOHD KARMIZAN

2. Tahun / Tingkatan : 5

3. No Sijil Kelahiran / Kad

Pengenalan : 051111-14-0832

4. Alamat Sekolah : SMK CANOSSIAN CONVENT SEGAMAT ,

JALAN BULOH KASAP , 85000 , SEGAMAT , JOHOR

5. Alamat Rumah : NO.15,JALAN INDAH , TAMAN INDAH JAYA 2,

KAMPUNG TENGAH,85000, SEGAMAT , JOHOR

6. Jantina : Lelaki Perempuan /
7. No. Tel. Sekolah :
8. No. Tel. Rumah : 079312130 Faks :
017-3007618
E-mel Murid : [email protected]

1/3

NILAM 01

PENCALONAN
ANUGERAH NILAM PERINGKAT

NEGERI JOHOR 2022

B. MAKLUMAT KESIHATAN
(Tandakan (√ ) pada ruang yang berkaitan)

1. Mengidap sebarang penyakit khusus Tiada / Ada

2. Jika ada, nyatakan jenis penyakit :

3. Jenis darah : O

4. Butiran maklumat keluarga yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan :

5. Nama : WAN MOHD KARMIZAN BIN WAN IBRAHIM

No Telefon : 012-2269611 Hubungan : BAPA

C. KRITERIA KELAYAKAN CALON

(Calon mestilah terdiri daripada murid Tahun 6 / Tingkatan 5 yang menyertai program NILAM)
Tandakan (√ ) pada kotak yang disediakan. Kosongkan jika tiada.

1. BAHAN YANG DIBACA

1.1 Bilangan bahan bacaan yang telah dibaca.
(sekolah rendah minimum 360 bahan / sekolah menengah minimum
513
288 bahan)

Nyatakan jumlah bahan bacaan

1.2 Komposisi minimum bahan bacaan yang dibaca dalam Bahasa /
Melayu (60%) dan Bahasa Inggeris (40%) bagi setiap peserta

sekolah rendah dan sekolah menengah.

(sekolah rendah minimum 216 bahan bacaan / sekolah menengah

minimum 173 bahan bacaan)

2/3

NILAM 01

PENCALONAN
ANUGERAH NILAM PERINGKAT

NEGERI JOHOR 2022

1.4 Pernah membaca buku-buku karya agung oleh penulis-penulis
terkemuka seperti Othman Puteh, Usman Awang, A.Samad
/
Said, Shakespeare dan lain-lain

2. CIRI-CIRI PEMBACAAN BERKUALITI /
2.1 Telah menyertai pelbagai aktiviti galakan membaca /

2.2 Mempunyai ciri-ciri kepimpinan dan minat membaca yang /
terserlah.

2.3 Berkebolehan untuk membimbing dan menarik minat rakan lain
untuk membaca.

PERAKUAN
Dengan ini disahkan bahawa maklumat di atas adalah betul
Tandatangan:

………………………………………….
(Ketua Pegawai Pendidikan Daerah)
Cop:

Tarikh : ……………………….

3/3