BORANG PENILAIAN PERTAMA PENJAGAAN PRA-KEHAMILAN Sejarah O&G Masalah perubatan Ubat-ubatan 1. ……………………… 2. ……………………… 3. ………………………. 4. ………………………. 5. ………………………. Risiko Psikososial Menarche :………… DM Merokok Kitaran haid:……….. HPT Alkohol Para :…………. Asthma Obesiti LCB :………….. CVD Dadah /bahan terlarang Imunisasi :………….. Mental Lain-lain :………………….. Seksual Sosioekonomi Perancang keluarga OCP Suntika n IUCD Implan Kondom Tradision al Tiada Pemeriksaan Fizikal Ketinggian (m) : … … … Berat (kg) : … … … BMI (kg/m²) : … … … BP (mmHg) :……….. PR (bpm) :………. Pallor … … … … … CVS : ………….. Resp :……………. Thyroid: ………… Lain-lain: ……………. Ujian makmal Hb (g/dL) : ………… Pap-smear : ……….. Lain-lain: …………………………………… …………………………………… ……………………………………. Keinginan untuk hamil :Ya / Tidak Kesesuaian untuk hamil :Ya / Tidak Pengurusan kes: 1. 2. 3. Temujanji susulan:
BORANG PENILAIAN TAHUNAN PERKHIDMATAN PRA-KEHAMILAN Tarikh Komponen PPC Ulasan Perancang keluarga Kaedah : Modifikasi cara hidup Pemakanan sihat Senaman danpengurusan berat badan Pengurusan tekanan Kawalan penyakit optima Ya / tidak Rujukan Ya / tidak Unit / jabatan : Keinginan untuk hamil Ya / tidak Kesesuaian untuk hamil Ya / tidak Asid Folik Ya / tidak