SP BELUM PERNAH MENIKAH

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Pada hari ini …………… tanggal ………… Bulan ……………….. tahun …………….
di wilayah hukum Pengadilan Negeri Semarang, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama / Bin / Binti : ………………………………………………………..

Tempat tanggal Lahir : ………………………………………………………..

Agama : ………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..

………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya sampai saat ini benar-benar belum pernah
menikah dengan siapapun, baik menurut peraturan agama maupun peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Kemudian surat pernyataan ini akan saya pergunakan untuk melengkapi persyaratan
penikahan saya dengan :

Nama / Bin / Binti : ………………………………………………………..

Tempat tanggal Lahir : ………………………………………………………..

Agama : ………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..

………………………………………………………..

Apabila kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar dan atau palsu, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dengan tidak
melibatkan aparat pemerintah yang menangani pernikahan saya ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari
pihak lain, dan akan saya pergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, …………………………
Yang membuat pernyataan,

Ketua RT. ….. RW. …… Materai
Kelurahan Wonosari 6000

---------------------------------------

Saksi-saksi :

Ketua RW. ……..
Kelurahan Wonosari

-------------------------- -------------------------

Mengetahui :
LURAH WONOSARI