e-book akidah akhlak

YAYASAN IZZATUL QUR’AN MUARA ENIM
PONDOK PESANTREN IZZATUL QUR’AN

SK MENKUMHAM Nomor AHU – 0000062.AH.01.04.2018

DESA. SUMBER ASRI-PRABUMENANG, KEC. LUBAI ULU, KAB. MUARA ENIM

Jl. Raya Prabumulih-Baturaja Desa Sumber Asri-Prabumenang Kec. Lubai Ulu Kab. Muara Enim Kode Pos 31173

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU
PONDOK PESANTREN IZZATUL QUR’AN

KEC. LUBAI ULU KAB. MUARA ENIM

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

A. IDENTITAS CALON SISWA

1. Nama Lengkap Calon Siswa

2. Jenis Kelamin Laki – laki / Perempuan ( Coret salah satu )
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Asal Sekolah .(Tenpat Lahi ) ( Tgl ) .( Bulan ) ( Tahun )

5. Agama / Kepercayaan

6 Alamat Tempat Tinggal RT RW Dusun
Desa Kecamatan
7. Tinggal Bersama Kab/Kota
8. Telp yg dapat dihubungi 1) Orang Tua, 2) Wali, 3) Pondok, 4) Panti Asuhan 5)..................................

9. Jumlah Saudara

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Nama Ayah

2. Tempat, Tanggal Lahir .(Tenpat Lahi ) ( Tgl ) .( Bulan ) ( Tahun )
3. Pendidikan Terakhir
4. Pekerjaan 1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana

5. Alamat Lengkap RT RW Dusun
6. Nama Ibu Desa Kecamatan
Kab/Kota

7. Tempat, Tanggal Lahir .(Tenpat Lahi ) ( Tgl ) .( Bulan ) ( Tahun )
8. Pendidikan Terakhir
9. Pekerjaan 1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana

10. Alamat Lengkap RT RW Dusun
Desa Kecamatan
Kab/Kota

C. IDENTITAS WALI

1. Nama Wali

2. Tempat, Tanggal Lahir .(Tenpat Lahi ) ( Tgl ) .( Bulan ) ( Tahun )
3. Pendidikan Terakhir
1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana

4. Pekerjaan

5. Alamat Lengkap RT RW Dusun

Desa Kecamatan

Kab/Kota

D. PERSYARATAN PENDAFTARAN ( Diisi oleh guru )

1 Akta Kelahiran Ada / Tidak Ada

2 Kartu Keluarga Ada / Tidak Ada

3 Raport / Ijazah SD/MI Ada / Tidak Ada

Catatan : Lubai Ulu, ................................ 2019
 Batas pengumpulan formulir dan biaya Orang Tua / Wali
pendaftaran Tanggal 5 Mei 2020
__________________________________
( Nama Jelas )