ค่มือปฏิบัติงาน ู Hemodialysis Work Instruction หน่วยงานไตเทียม โรงพยาบาลพระนั่งเกล้า หน่วยงานไตเทียม กล่มงานอายุรกรรมุ โรงพยาบาลพระนั่งเกล้า สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดนนทบุ รี สํานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข
สารบัญ หน้า 1. การเตรียม Dialyzer reused และ Blood line (new)เพื่อใช้กบผู้ป่ วย ั 1 2. การประเมินผู้ป่ วยและเตรียมผู้ป่ วยก่อนทํา hemodialysis 5 3. การประเมินและใช้ vascular access ( Permanent และ Temporary) 10 4. การเริ่มต้น (Start) Hemodialysis 18 5. การให้การพยาบาลผู้ป่ วยระหวางการทํา ่ Hemodialysis และการเฝ้าระวังวงจรไตทียม 25 6. การยุติ(off ) Hemodialysis และการดูแลผู้ป่ วย ภายหลังการทํา Hemodialysis 39 7. การล้างและอบฆ่าเชื้อ Dialyzer (Reprocessing dialyzer)โดยวิธี Manual 46 8. การทําความสะอาดและ Disinfect เครื่องไตเทียมหลังใช้งาน 52 เอกสารอ้างอิง 57
1 1. การเตรียม Dialyzer reused และ Bloodline (new)เพื่อใช้กับผ้ป่ วยู วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้ผู้ป่ วยได้ใช้ตัวกรองเลือดใช้ซํ้ า (reused dialyzer) ที่มีประสิทธิภาพตามมาตรฐานและ ถูกต้องตามแผนการรักษา 2. เพื่อขจัดสารเคมีที่ใช้ในกระบวนการผลิตและสารเคมีฆ่าเชื้อ (disinfectant) ให้อยูในเกณฑ์ ่ ปลอดภัยต่อผู้ป่ วย และป้องกนการฟุ้งกระจายสู ั ่บรรยากาศ 3. เพื่อป้องกนการปนเปื ั้อนเชื้อโรค 4. เพื่อให้ปราศจากฟองอากาศ อุปกรณ์ 1. Reused dialyzer จํานวน 1 ชุด 2. New bloodline จํานวน 1 ชุด 3. NSS 1,000 มิลลิลิตร จํานวน 2 ขวด 4. IV set จํานวน 1 ชุด 5. Transducer protector 6. ถุงมือสะอาด 7. ผ้าปิ ดปากปิ ดจมูก (mask) 8. Indicator สําหรับตรวจ residual disinfectant ได้แก่peracetic acid strip test 9. ตัวต่อ recirculation ปลอดเชื้อ (sterile connector) 10. 70% alcohol 11. สําลีปลอดเชื้อ 12. ถังนํ้ าทิ้ งที่ผานการฆ่ ่าเชื้อด้วย 0.1% sodium hypochlorite 13. ผ้าสะอาดซับนํ้ า 1 ผืน 14. เครื่องไตเทียมพร้อมใช้ระดับ conductivity อยูในเกณฑ์ 13.5 ่ -14.5 มิลลิซีเมนต์ต่อเซนติเมตร 15. ระบบนํ้ าบริสุทธิ์ (dialysis water) ที่ได้มาตรฐานสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 16. Syring ขนาด 3 มิลลิลิตรและSyring ขนาด 20 มิลลิลิตร 17. Anticoagulant ได้แก่Heparin 1 ขวด ขั้นตอนการปฏิบัติ ขั้นตอนที่ 1 Dialyzer checking:การตรวจสอบ Dialyzer และ Bloodline 1. ล้างมือให้สะอาด ผ้าปิ ดปากปิ ดจมูก (mask)และสวมถุงมือสะอาด 2. ตรวจสอบตัวกรองเลือดใช้ซํ้ า สายส่งเลือดใหม่ก่อนนํามาเตรียม ดังนี้
2 2.1 ตรวจสอบความถูกต้องของผู้ป่ วย โดยใช้ข้อบ่งชี้อยางน้อย 2 ตัว ให้ตรวจสอบ ่ ชื่อ-สกุล เลขประจําตัวผู้ป่ วย (HN) บนตัวกรองเลือดให้ตรงกบแผนการรักษา จํานวนครั ั้งของการใช้ซํ้ าของ ตัวกรองเลือด 2.2 รอยต่อต่างๆ ปิดสนิท ไม่มีชํารุดหรือแตกร้าว 2.3 ผานการฆ่ ่าเชื้ออยางสมบูรณ์ ่ โดยผานการอบ่ Peracetic acid (PAA) 0.16% ต้องฆ่าเชื้อไม่ตํ่า กวา่ 11 ชัวโมง ไม ่่เกิน 1 สัปดาห์ เกบป้องก ็ นแสงที่อุณหภูมิห้อง ั ไม่มีฟองอากาศค้างอยูเป็ นจํานวน ่ มาก 2.4 ผานการตรวจสอบประสิทธิภาพตัวกรองเลือดใช้ซํ ่ ้ า (test total cell volume; TCV) และ test leak โดยมี TCV ไม่ตํ่ากวาร้อยละ ่ 80 ของ priming volume และไม่มีการรั่ วของ membrane มีใบ บันทึกการตรวจสอบและลงลายมือชื่อผู้ปฏิบัติ 2.5 ตรวจสอบ ตัวกรองเลือดใช้ซํ้ าโดยใช้แผนการทดสอบ ่ peracetic acid strip test บริเวณ dialysate port เพื่อให้มันใจว่ามีนํ ่ ้ ายาอบฆ่าเชื้ออยูใน ่ dialyzer เทียบสีและแปลผลดังนี้ •ไม่เปลี่ยนสี =ไม่มี 0.16% peracetic acid •สีเขียวเข้ม ดํา เทา นํ้ าเงิน นํ้ าตาล = มี 0.16% peracetic acid กรณีไม่เปลี่ยนสีไม่ควรใช้ dialyzer 3. ตรวจสายส่งเลือดใหม่ วิธีการทําให้ปราศจากเชื้อ (sterile technique) วันหมดอายุ (expire date) ความสมบูรณ์ของบรรจุภัณฑ์และตรวจสอบ จุกปิ ดปลายสายต่างๆต้องปิ ดสนิท ปิ ดตัวหนีบ (clamp) สายแยกทุกสายให้สนิท ขั้นตอนที่2 Dialysate compartment rinsing: ล้าง Peracetic acid ออกจาก dialysate การล้างด้าน dialysate compartment โดย ล้างด้วย dialysate ของเครื่องไตเทียม 1. ยึดหลัก Aseptic technique 2. เครื่องไตเทียมพร้อมใช้ระดับ conductivity อยูในเกณฑ์ 13.5 ่ -14.5 มิลลิซีเมนต์ต่อเซนติเมตร นํา dialyzer ใส่เข้ากบั dialyzer holder ของเครื่องไตเทียม โดยตั้ งขั้ วด้าน arterial ของ dialyzer ขึ้น และต่อ dialyzer connecting tube ของเครื่องไตเทียมเข้ากบ ั dialysate port ของ dialyzer ใช้ ผ้าสะอาดรองป้องกนนํ ั้ าหยด โดยให้ทิศทางการไหลของนํ้ ายา dialysate สวนทาง กบั ด้าน blood compartment แล้ว fill นํ้ ายา dialysate ให้เต็ม dialysate compartment พยายามไล่ฟองอากาศออก ให้หมด เพื่อให้นํ้ ายาสัมผัสกบผิว ั membrane ได้ทัวทั่ ้ งตัวกรอง และตั้ งอัตราการไหลของนํ้ ายา (dialysate flow rate; DFR) ไม่น้อยกวา ่ 500 มิลลิลิตรต่อนาที
3 ขั้นตอนที่ 3 Blood compartment : ล้าง blood compartment ด้วย NSS ขั้ นตอนการเตรียม Dialyzer และ Bloodline new โดยใช้เครื่องไตเทียม 1. จัดวาง arterial bloodline new โดยวิธี gravity ให้ arterial chamber ควํ่าลง หยอนปลาย ่ arterial bloodlineลงถังนํ้ าทิ้ ง ที่ผานการฆ่ ่าเชื้อด้วย 0.1% sodium hypochlorite 2. นํา IV set ต่อกบ ั NSS ขวดที่ 1 และต่อเข้ากบ ั IV line ของ arterial bloodline new แล้ว เปิ ด clamp IV ทั้ งสอง เริ่ม fill NSS ให้เต็ม bloodsegmentก่อน แล้วfill NSSไปทางด้านปลาย arterial bloodline จํานวน 200 มิลลิลิตร ครบแล้ว clamp ไว้ แล้วนํา blood segment ใส่เข้า rotor blood pump เปิ ด BFR ไม่เกิน 200 มิลลิลิตรต่อนาทีโดยใช้โหมด prime fill NSS ต่อ ให้เต็ม arterial chamber เสร็จแล้วกลับ arterial chamber ตั้ งขึ้น fill NSS ให้เต็มด้าน arterial bloodline จึง ปิ ด blood pump 3. ต่อarterial bloodline เข้ากบ ั dialyzer ด้าน arterialกลับตัวกรองเลือดให้ด้าน venous ของ dialyzer ตั้ งขึ้น ต่อ venous bloodline เข้ากบ ั dialyzer ด้าน venous หยอน่ ปลาย venous bloodlineลง ถังนํ้ าทิ้ ง แล้วเปิ ด clamp ไว้ 4. เปิ ด blood pump โดยใช้ BFR ไม่เกิน 200 มิลลิลิตรต่อนาที เพื่อให้ NSS ชะล้าง sterilant ใน bloodline และ disinfectant ใน dialyzer จาก arterial bloodline ผาน่ dialyzer และ venous bloodline ลงถังนํ้ าทิ้ งตามลําดับ และต้องมี dialysate ผานตลอดเวลาเพื่อ ่ ให้มี diffusion ของ disinfectant สูงสุด เคาะไล่ฟองอากาศใน dialyzer และ venous chamber ออกให้หมด เมื่อขจัด ฟองอากาศหมดแล้ว ติดตั้ ง venous chamber เข้ากบ ั air detector และ line clamp เมื่อ NSS หมด 1,000 มิลลิลิตร แล้วปิ ด blood pump และปิ ด clamp ปลายสาย venous bloodline ขั้นตอนที่ 4 : Recirculation 1. ต่อ NSS 1,000 มิลลิลิตร ขวดที่ 2 2. ปลด connector ปลาย arterial bloodline และปลาย venous bloodline เช็ดปลายสายทั้ งสอง ด้วย 70% alcohol แล้วต่อเข้ากบ ั sterile connector อันใหม่ 3. เปิ ด clamp ปลาย arterial bloodline และ ปลาย venous bloodline เปิ ด BFR 350-400 มิลลิลิตรต่อนาที เพื่อไล่ air ใน blood compartment ของ dialyzer ที่อาจยังมีค้างอยูออกจนหมด่ 5. ตั้ ง UF goal ไว้ที่500 มิลลิลิตรเวลา 10 นาที UFR 3000 มิลลิลิตรต่อชัวโมง่ โดยเปิ ด BFR 400 มิลลิลิตรต่อนาที แล้วจึง On UF เพื่อทํา recirculation กลับ dialyzer ให้ด้าน arterial ตั้ งขึ้น เพื่อให้เกิดการกาจัด ํ Peracetic acid ที่ ตกค้างอยูใน ่ membrane ด้วยวิธี diffusion และ convection 6. เมื่อ UF goal 500 มิลลิลิตรแล้วจึง Off UF และ recirculation ต่อโดยลด BFR 200 มิลลิลิตร ต่อนาทีในระหวางรอเพื่อจะ ่ start HD ให้ recirculate วงจรเลือดอยูตลอดเวลาเพื่อป้องก ่น ั sterilant rebound
4 ขั้นตอนที่ 5 : safety checking : หมายถึงการตรวจเช็ค dialyzer และ bloodline ให้มีความปลอดภัย ก่อนทํา hemodialysis 1. Blood circuit test leak โดย milking bloodline เป็ นช่วงๆ ขณะที่ใช้ BFR 200 มิลลิลิตรต่อ นาทีเพื่อสร้างแรงดันภายใน blood circuit แล้วสังเกตรอยนํ้ ารั่ วจากส่วนของ blood circuit เช่น ที่ฝา potting compound ทั้ งสองด้าน arterial และ venous chamber, connector ต่างๆ 2. Residual disinfectant test ทําการ test residual peracetic acid โดยใช้ Residual peroxide test strip ที่ตําแหน่ง heparin line โดยเปิ ด champ heparin line ไล่ NSS ที่ค้างในสายทิ้ งลงถังนํ้ าทิ้ ง ประมาณ 5 ml ปิ ด IV line แล้วจึงใช้ syringe 3 มิลลิลิตร ดูด NSS จาก blood circuit ประมาณ 1 มิลลิลิตร ปิ ด clamp heparin แล้วหยดลงแผน ่ strip test เทียบสี อ่านและแปลผล ผลการตรวจ ต้องมี ค่าเป็ น Negative ถ้า Positive ต้องทําการ recirculation ใหม่ แล้วตรวจซํ้ าจนแน่ใจวาไม ่ ่มี disinfectant ตกค้าง 3. ตรวจสอบการใส่ venous bloodline เข้า air detector และ line clamp ให้เรียบร้อย 4. Blood pump segment ใน blood pump อยูในตําแหน ่ ่งที่เหมาะสม ไม่หัก พับ งอ 5. ต่อ transducer เข้ากบปลาย ั venous pressure line แล้วจึงต่อเข้ากบเครื่องไตทีย ัม 6. เตรียม heparin ตามแผนการรักษา โดยใช้ syringe 20 มิลลิลิตร จากนั้นต่อ syringe heparinเข้ากบั heparin line และใส่ในช่องของ heparin pumpของเครื่องไตเทียม 7. กลับ dialyzer ให้ด้าน venous ตั้ งขึ้น เพื่อตรวจเช็คฟองอากาศขณะ Start HD คําแนะนําเพิ่มเติม -ใช้สําลีชุบ 70% alcohol เช็ดข้อต่อ ในกระบวนการเตรียมอุปกรณ์ ควรเป็ นชนิด single use ห้าม ใช้ alcohol spray เนื่องจากประสิทธิภาพการฆ่าเชื้อโรคที่พื้ นผิวไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ และอาจ เกิดการปนเปื้อน โดยเฉพาะอุปกรณ์ที่นํามาใช้ซํ้ า ซึ่งไม่ผานการทําให้ปราศจากเชื ่้อในส่วนภายนอก - ทําลายเชื้อถังนํ้ าทิ้ งหลังใช้โดยการแช่ด้วย 0.1% sodium hypochlorite นาน 30 นาที โดยไม่ต้อง ล้าง sodium hypochloriteออก - เปลี่ยนถังนํ้ าทิ้ งทุกรอบ - กรณีที่เตรียม dialyzer และ bloodline เสร็จตามขั้ นตอนมีการ test residual disinfectant ผานตาม่ เกณฑ์ที่กาหนด แตํ ่ยังไม่ได้ใช้งานทันทีและมีการปิ ดเครื่องไตเทียมไว้หรือไม่มีนํ้ ายา dialysate ผาน่ ด้าน dialysate compartment จะทําให้เกิด rebound ของ disinfectant จากส่วน ของ blood compartment ซึ่งยังไม่ทราบกลไกที่แน่ชัด ดังนั้นเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่ วยต้องทํา recirculation ซํ้ าอีกครั้ง โดยต้องให้ dialysate ไหลผานด้าน ่ dialysate compartment เวลาไม่น้อยกวา 5 นาทีก ่ ่อน การฟอกเลือด
5 2.การประเมินผ้ป่ วยูและเตรียมผ้ป่ วยก่อนทํา ู hemodialysis วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้ได้ข้อมูลจากการทํา Predialysis Assessment แล้วนํามาแปลผล วิเคราะห์ผล และ วางแผนในการฟอกเลือดผู้ป่ วย ( hemodialysis planning) ตรงตามปัญหาของผู้ป่ วยและ สามารถจัดการให้บรรลุตามเป้าหมายและมีความปลอดภัย 2. เพื่อเตรียมความพร้อมผู้ป่ วยทั้ งด้านร่างกายและจิตใจในการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม 3. เพื่อดูแลและส่งเสริมให้ผู้ป่ วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี (well-being ) วัสดุ / อุปกรณ์ 1. เครื่องวัดความดันโลหิต 1 เครื่อง 2. Stethoscope 1 อัน 3. เครื่องชังนํ่ ้ าหนัก 1 เครื่อง 4. ปรอทวัดไข้ (Thermometer ) 1 อัน 5. แฟ้มรวบรวมข้อมูลและประวัติการฟอกเลือดผู้ป่ วย 6. สบู่เหลวที่มีฤทธิ์ต้านแบคทีเรีย( Hibiscrub) 7. ผ้าเช็ดมือหรือกระดาษเช็ดมือ วิธีปฏิบัติ 1. ตรวจสอบเอกสาร หนังสือแสดงความยินยอมเพื่อรับการรักษาโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่อง ไตเทียมเมื่อเข้าการรักษา และเซ็นยินยอมทุกครั้งที่เข้าการรักษาโดยการฟอกเลือดในด้านหลังใบ hemowork sheet 2. การประเมินด้านผู้ป่ วย 2.1 ทักทายผู้ป่ วยโดยการเรี ยกชื่อ และนามสกุล พร้อมทั้งสังเกตสี หน้า ท่าทางและการ เคลื่อนไหว 2.2 ซักประวัติ 2.2.1 ด้านร่างกาย - ซักถาม อาการหลังการฟอกเลือดที่ผ่านมาอาการขณะอยู่บ้าน และอาการก่อนมาฟอกเลือด เช่น อ่อนเพลีย หน้ามืด เวียนศีรษะคลื่นไส้อาเจียน นอนไม่หลับ เหนื่อย หายใจลําบาก นอนราบ ไม่ได้ เจ็บหน้าอก ท้องเสีย เบื่ออาหาร ท้องผูก ปวดท้อง มีไข้หนาวสั่ น ปวดกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้อ อ่อนแรง ตะคริว ปวดข้อ ปวดกระดูก คันตามตัว มีเลือดออก เช่น มีประจําเดือน ปัสสาวะปนเลือด ถ่ายอุจจาระเป็ นสีดํา เลือดออกตามไรฟัน conjunctiva hemorrhage และ hemorrhoid เป็ นต้น
6 -การรับประทานอาหาร ประเมินพฤติกรรมการรับประทานอาหาร เช่น อาคารเค็ม รสจัด หรืออาหารที่มี potassium สูง -การดื่มนํ้ า ประเมินถึง การควบคุมการดื่มนํ้ า การตวง การหลีกเลี่ยงเครื่องดื่มบางชนิดเช่น เครื่องดื่มเกลือแร่ เครื่องดื่มชูกาลัง นํ ํ้ าผลไม้ปั่ น ฯลฯ -ยาที่รับประทานหรือยาที่งดก่อนมาฟอกเลือด เช่น ยาลดความดันโลหิต ยาเบาหวาน ยาต้าน การแข็งตัวของเลือด ( anticoagulant ) เป็ นต้น - ประวัติการได้รับบาดเจ็บ อุบัติเหตุ และการมีเลือดออกผิดปกติ เช่น การหกล้ม มีบาดแผล หรือไม่มีบาดแผล การผาตัด มีประจําเดือน ตาแดง ถ ่ ่ายเป็ นเลือด ปัสสาวะเป็ นเลือด เป็ นต้น - ประวัติการติดเชื้อ อยูในพื ่้ นที่มีการติดเชื้อและการแพร่ระบาดของโรคอุบัติใหม่อุบัติซํ้ า 2.2.1 ด้านจิตสังคม -ความรู้สึกต่อการเจ็บป่ วยและอาการขณะตรวจร่างกาย - สัมพันธภาพต่อครอบครัวและญาติพี่น้อง - สัมพันธภาพต่อเพื่อน และเพื่อนร่วมงาน - เศรษฐานะของผู้ป่ วยและครอบครัว 2.3 การตรวจร่างกาย 2.3.1 ตรวจร่างกายเบื้องต้นในระบบที่สําคัญ - General appearance : โดยสังเกตตั้งแต่ศีรษะจรดปลายเท้า ดูสภาพร่างกายทัวไป ่อาการ บวม ลักษณะการเดิน ลักษณะผิว อาการคัน ซีด เหลือง บาดแผล bleeding ลักษณะการหายใจ อาการเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ กระสับกระส่าย อาการไอ มีเสมหะ อาการมีไข้ หนาวสั่ น อาการปวดศีรษะ คลื่นไส้ และสุขลักษณะทัวไป ่ - HEENT : รู ป ศี รษ ะ ส ภ าพ เส้ น ผ ม รู ป ห น้ า เป ลื อ ก ต า ริ ม ฝี ป าก ลิ้น Neck vein engorgement และ ต่อมนํ้ าเหลืองรอบคอ bleeding per-gum epistaxis - Heart: ฟังอัตราการเต้นของหัวใจ และจังหวะการเต้นของหัวใจ - Lung: ดูลักษณะการหายใจ dyspnea ฟังเสียงลมผานเข้าออกปอดทั ่้ งสองข้างเพื่อประเมิน ว่ามี decrease breath sound หรื อไม่ , crepitation ,rhonchi , wheeze หรื อ respiratory tract dysfunction หรือไม่ - GI tract : คลื่นไส้ อาเจียน, Hemorrhoid (ถ่ายเป็ นเลือดสด), GI blood loss (ถ่ายอุจจาระ ดํา) :การรับประทานอาหารการขับถ่ายปกติหรือไม่ - Abdomen : Ascites ตับ ม้าม โตหรือไม่ คลําพบ mass หรือมีอาการกดเจ็บภายใน ช่องท้องหรือไม่ -Skin : สังเกตความตึงของผิวหน้า การกดบุ๋มของขาหรือหลังเท้าทั้ งสองข้าง เพื่อประเมิน
7 ภาวะนํ้ าเกิน skin lesion เช่น อาการซีด ผื่นคัน จุดจํ้ าเลือด ตัวตาเหลือง (jaundice) บาดแผลและ bleeding ฯลฯ - Extremities : อาก ารช า ป วด ป ลายมื อ ป ลายเท้า, swelling , gangrene , joint and movement , ambulation and gait change , peripheral pulses - Mental status :ความวิตกกงวล ความเครียด อาการซึมเศร้า ั - Neuro–muscular :การพูด กระบวนการคิด อาการชักเกร็ง strength, muscle tone ฯลฯ 2.3.2 ดูแลการชังนํ่ ้ าหนักของผู้ป่ วย บันทึกค่าโดยบุคลากรไตเทียมและคํานวณนํ้ าหนักที่ เพิ่ มขึ้นหรือลดลง เพื่อนํามาประกอบการวางแผนดึงนํ้ าระหวางการฟอกเลือด ่ โดยคํานวณจาก Prebody weight –dry weight= weight gain การตั้ ง target Ultrafiltration ที่ถูกต้อง ต้องปรับ dry weight ให้เหมาะสมโดยประเมิน volume status ให้แม่นยําโดยใช้ข้อมูลที่สะท้อนภาวะนํ้าเกิน (volume overload) หรื อภาวะขาดนํ้า (dehydration) มาประกอบในการปรับหา dry weight ที่เหมาะสม เช่น skin turgor, JVP, edema, ภาวะ HT, dyspnea ,orthopnea, ascites, habit eating และอาการผิดปกติต่างๆ หลังฟอกเลือดครั้ง ก่อน ได้แก่ หลังฟอกเลือดแล้วยังมีอาการบวม มีอาการเหนื่อยก่อนถึงวันฟอกเลือด นอนราบ ไม่ได้ มีอาการอ่อนเพลียหลังฟอกเลือด คลื่นไส้อาเจียนหรือเป็ นลมหลังฟอก ฯลฯ อาการเหล่านี้ เป็ นอาการที่แสดงถึง dry weight มีการเปลี่ยนแปลง จําเป็ นต้องได้รับการปรับใหม่ให้เหมาะสม (proper dry weight) 2.3.2 วัดสัญญาณชีพ (Check vital sign) -วัดอุณหภูมิร่างกาย (body temperature) เป็ นการประเมินเพื่อดูภาวะการติดเชื้อจาก ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ และเป็ นค่าพื้ นฐานในการประเมินผู้ป่ วยระหวางการฟอกเลือด ่ โดยปกติ มีค่า 36.0-37.5องศาเซลเซียส -วัดชีพจร (pulse) เป็ นการประเมินอัตราการเต้นของหัวใจ รวมทั้ งจังหวะการเต้นชีพจร สามารถใช้ประเมินภาวะนํ้ าเกิน ภาวะซีด หรือภาวะโพแทสเซียมเกินได้โดยปกติมีค่า 60-100ครั้ง/ นาที -วัดอัตราการหายใจ (respiration rate) สามารถใช้ประเมินภาวะนํ้ าเกินของผู้ป่ วยและหรือ ภาวะ lung infection ได้โดยปกติมีค่า 16-20 ครั้ง/นาที -วัดความดันโลหิต (blood pressure) ซึ่งมีความสัมพันธ์กบปริมาณนํ ั้ าในร่างกาย ภาวะ โลหิตจาง สารตกค้างในร่างกายของผู้ป่ วย แต่โดยส่วนใหญ่ ภาวะความดันโลหิตสูงมักเก ี่ยวข้องกบั ภาวะนํ้ าเกิน (volume overload)และถ้าความดันโลหิตตํ่า อาจเกี่ยวข้องกบั ภาวะขาดนํ้ า (dehydration) โดยปกติมีค่าอยูระหว่าง ่SBP = 100-130 มิลลิเมตรปรอท DBP = 60- 90 มิลลิเมตร ปรอท พร้อมทําการบันทึกค่า vital sign ลงใน hemodialysis work sheet
8 2.3.3 ประเมินสมดุลของนํ้ าในร่างกาย - Neck vein engorgement - สังเกตลักษณะของการหายใจ และขนาดของทรวงอก ฟังสียงหายใจของปอดทั้ งสองข้าง วามีความผิดปกติหรือไม ่ ่ 2.3.4 ประเมินหัวใจและหลอดเลือด - ฟังเสียงจังหวะการเต้นของหัวใจ และนับอัตราการเต้นของหัวใจ 2.3.5การประเมินเส้นฟอกเลือด (vascular access) • เส้นฟอกเลือดชนิดถาวร (permanent vascular access) AVF หรือ AVG สังเกตสีผิว ลักษณะ เส้นเลือด (ตําแหน่งการตัดต่อ ขนาด และความยาวของเส้น) สังเกตการอักเสบของหลอดเลือด ได้แก่ ปวด บวม แดง ร้อน สังเกตจุดจํ้ าเลือดหรือการมีเลือดออกใต้ผิวหนัง (hematoma) จากการ แทงเข็มครั้งที่แล้ว มีสิ่งคัดหลัง (่ discharge) ซึม ปลายมือปกติไม่ซีดเย็น มีสีคลํ้ าขึ้น และแขนบวม มากขึ้น การคลําแรงสั่ นสะเทือน (thrill) และฟังเสียง (bruit) จากรอยต่อของ anastomosis ออกไป ตามแนวลําเส้นตลอดแนว และคลําบริเวณรอย anastomosis ได้ thill แรงที่สุดแล้วค่อยลดลงอย่าง สมํ่าเสมอเมื่อไกลออกไป ฟังเสียง bruit ได้ชัดเจนมากที่สุดที่รอยต่อanastomosis เสียงเบาลงอยาง่ สมํ่าเสมอเมื่อไกลออกไปตามแนวเส้น ไม่พบเสียง high pitch ตลอดแนวเส้น • สายสวนหลอดเลือด (hemodialysis catheter) ประเมินสภาพผ้าปิ ดแผลลักษณะของการติด เชื้อ หรือเกิดการอักเสบของช่องสายออก (exit site) และ tunnel อาการปวด การหลุดของไหมเย็บ การเลื่อนตําแหน่งของ catheter สายหักพับหรือไม่ 2.4 การประเมินผลทางห้องปฏิบัติการ - ผลการตรวจเลือด Routine lab ได้แก่ CBC , BUN , Creatinine , Electrolyte , Calcium , Phosphorus , Albumin - ผลการตรวจเลือดทุก 3 เดือน เพื่อดู Adequacy of dialysis ได้แก่KT/V , URR - ผลการตรวจเลือดทุก 6 เดือน : viral study (HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV และ Anti HIV) Iron study, PTH ,Lipid profile, LFT - ผลการตรวจพิเศษอื่นๆ เช่น Chest X-Ray , EKG , ฯลฯ (ควรติดตามผลปี ละ 1ครั้ง) พร้อม ทําการบันทึกผล LAB ลงในใบสรุปผลวิเคราะห์ LAB - ประเมินภาวะซีด ติดตามระดับความเข้มข้นเลือด (Hct) , Hbการตรวจร่างกาย การซักถาม อาการสําคัญที่เกี่ยวข้อง เช่น อาการเหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย ฯลฯ และประเมินจากบันทึกการ ประเมินภาวะ Anemia และ การใช้ยา Erythropoietin stimulating agent (ESA)
9 2.5 นําข้อมูลที่ได้จากการซักประวัติ และตรวจร่างกาย รวมทั้งข้อมูลครั้งก่อนๆมาวิเคราะห์ เพื่อวางแผนการฟอกเลือดตามแนวทางการรักษาของทีม โดยคํานึงถึงสิ่งต่างๆ ดังนี้ - Adequacy of dialysis, BFR, ultrafiltration, anticoagulant -ความผิดปกติต่างๆ ของผู้ป่ วย เช่น cardiac arrhythmia, hypotension, hypertension, hyperkalemia, bleeding, fever, chill เป็ นต้น ถ้าพบความผิดปกติควรรายงานแพทย์เพื่อแกไขและ ้ วางแผนการรักษาให้กบผู้ปวยก ั ่อนเริ่มการฟอกเลือด 2.6 บันทึกข้อมูลและแผนการฟอกเลือด 2.7 ให้คําแนะนําผู้ป่ วยทําความสะอาดมือและแขนข้างที่มี vascular access ด้วยสบู่เหลวที่มี ฤทธิ์ด้านแบคทีเรีย และนํ้ าสะอาด 2.8จัดให้ผู้ป่ วยอยูในท ่ ่าที่สุขสบาย เช่น ถ้าผู้ป่ วยมีอาการเหนื่อย หายใจลําบากควรจัดให้ผู้ป่ วย นอนในท่าศีรษะสูงและให้ออกซิเจน จัดวางแขนข้างที่จะแทงเข็มให้เหมาะสม 2.9 ให้ข้อมูลผู้ป่ วย เช่น อธิบายถึงแผนการรักษาในครั้งนี้ การดึงปริมาณนํ้าส่วนเกิน แนะนํา ให้ผู้ป่ วยแจ้งพยาบาลให้ทราบทันทีที่มีอาการผิดปกติ เพื่อให้ผู้ป่ วยเกิดความมันใจและคลายความ่ วิตกกงวลั 3. ด้านเครื่องไตเทียมและวงจรไตเทียม 3.1 ขั้ นตอนในการเตรียมเครื่องไตเทียม ต้องเตรียมความพร้อมของระบบนํ้ าบริสุทธิ์และระบบ ไฟฟ้า ซึ่งปลักไฟต้องเสียบก ๊ บเต้าเสียบให้แน ั ่น แล้วทําการเตรียมเครื่องไตเทียม ตามขั้ นตอนดังนี้ 1) เปิ ด valve นํ้า RO ตรวจเช็คการรั่ วชํารุดของ valve ต้องมีนํ้า RO ไหลสู่เครื่องไตเทียม ตลอดเวลา มิฉะนั้นเครื่องไตเทียมจะไม่สามารถทํางานได้และทําให้เกิดการชํารุด 2) ตรวจเช็คสายนํ้ าทิ้ งจากเครื่องไตเทียมต้องอยูในท ่ ่อนํ้ าทิ้ ง มิฉะนั้นนํ้ าอาจไหลนองพื้ นห้อง 3) เปิ ดเครื่องไตเทียมทําการ rinse เครื่องจนครบโปรแกรม ใช้เวลาประมาณ 16 นาที เพื่อทํา การล้างสารเคมีตกค้างและเชื้อโรคออกจากเครื่องก่อนใช้งาน ควรมีการตรวจสอบสารเคมีตกค้างให้ อยูในเกณฑ์ปลอดภัย ่ 4) จุ่มนํ้ายา bicarbonate concentrateโดยจุ่มนํ้ายา A (acid) และตามด้วยนํ้ายาB (bicarbonate ทําการ test function การทํางานของเครื่องไตเทียม ตามโปรแกรมของเครื่องจนครบ และเครื่องบอก สถานะภาพพร้อมใช้ ต้องมีการตรวจเช็คการทํางานของเครื่องไตเทียมให้สมบูรณ์ก่อนใช้งานทุก ครั้งการจุ่มสายนํ้ ายา dialysate concentrate A , B ต้องจุ่มให้ถูกต้อง ตามชนิดของนํ้ ายาและต้องตรง ตามแผนการรักษา 5) ทําการตรวจสถานะปกติของเครื่อง โดยดูค่าต่างๆ ที่แสดงอยู (่ display) ดังนี้ -ไม่ปรากฎแสงและเสียง alarm ใดๆ - Conductivity อยูที่ 13.5 ่ -14.5 มิลลิซีเมนต์ต่อเซนติเมตร
10 - Temperature อยูที่ 3 ่ 5-37.5องศาเซลเซียส - TMP อยูที่ 0 ่ -50 mmHg (ต้องมีค่าไม่ติดลบ) - Arterial pressure และ venous pressure อยูที่ 0 ่ 3.2 ตรวจสอบตัวกรองเลือดให้ตรงตามแผนการรักษา ตรวจสอบชื่อ นามสกุลของผู้ป่ วย เลข ประจําตัวผู้ป่ วย (HN) ที่ dialyzer ให้ตรงกับผู้ป่ วย พร้อม dialyzer และ bloodline ให้ปฏิบัติตาม คําแนะนําการเตรียมตัวกรองเลือดและสายส่งเลือดก่อนการฟอกเลือด 3.3 ตรวจสอบสายข้อต่อตามจุดต่าง ๆ ของ bloodline ให้แน่น เพื่อป้องกนการเลื่อนหลุด หรือ ั รั่ วซึม ซึ่งอาจทําให้ฟองอากาศเข้าไปในระบบวงจรไตเทียม หรือการรั่ วซึมของเลือดออกนอกวงจร ไตเทียมได้ พร้อมทั้ งใส่venous bloodline เข้าใน line clamp ไว้ตลอดการฟอก 3.การประเมินและใช้ vascular access ( Permanent และ Temporary) วัตถุประสงค์ 1. เพื่อยืดอายุการใช้งานของเส้นฟอกเลือดชนิดถาวร (permanent vascular access) 2. เพื่อป้องกนและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน ั 3. เพื่อแกไขปัญหาได้ถูกต้องเมื่อเก ้ ิดภาวะแทรกซ้อน 4. เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพในการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม 5. เพื่อเป็ นแนวทางในการให้คําแนะนําผู้ป่ วย วัสดุ /อุปกรณ์ 1. Set dressing1 ชุด ประกอบด้วย Dressing Tray บรรจุ- สําลี 6 กอน้ - ผ้ารองแขน 1 ผืน - Tooth forceps 1 อัน - gauze เล็ก สําหรับปิ ดแผลที่แทงเข็ม AVF 4 ชิ้ น - Peanut gauze ขนาด 2x 2เซนติเมตร 2 ชิ้ น - Peanut gauze ขนาด 1 x 1เซนติเมตร 2 ชิ้ น - gauzeขนาด 3 x 4 เซนติเมตร 4 ชิ้ น 2. AVF needle 2 set 3. 2% Chlorhexidine in 70% alcohol 4. Tourniquet 1เส้น 5. Plaster transpore หรือ micropore 1 ม้วน 6. Stethoscope
11 7. นํ้ ายาฆ่าเชื้อสําหรับทําความสะอาดมือ/Alcohol hand rub 8. ถุงมือสะอาด 1 คู่ 9. ผ้าปิ ดปากปิ ดจมูก (Mask) 1 ผืน วิธีปฏิบัติ การประเมินสภาพของเส้นฟอกเลือดชนิดถาวรก่อนการใช้งาน 1.การประเมินความพร้อมเมื่อใช้งานครั้งแรก 1.1 ตรวจสอบข้อมูลของระยะเวลาหลังผาตัดเพื่อรอให้เส้นเลือดโตและผนังเส้นเลือดแข็งแรงไม ่ ่ แตกรั่ วง่ายขณะใช้งาน 1)การใช้ AVF ครั้งแรกควรรออยางน้อย 6 ่ -8 สัปดาห์ 2)การใช้ AVG ครั้งแรก ควรรออยางน้อย 2 ่ -4 สัปดาห์ กรณี standard AVG หรือใช้ได้ทันที กรณีเป็ น early stick graft ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน และยุบบวม ไม่แดง คลําแนวเส้น graft ได้ชัดเจน 1.2 ตรวจสภาพของเส้นเลือด AVF ควรมีขนาดโตและแข็งแรงพร้อมสําหรับการแทงเข็มฟอกเลือด ให้สําเร็จทั้ งสองเข็ม โดยมีหลักเกณฑ์พิจารณาดังนี้ 1) ขนาดเส้นผานศูนย์กลาง ( ่ diameter) อยางน้อย 0.4 ่ -0.6เซนติเมตร 2) ความลึกไม่เกิน 0.6 เซนติเมตรจากผิวหนังและเห็นขอบเขตของเส้นเลือดชัดเจน 3) Access blood flow อยางน้อย 400 ่ -500 มิลลิลิตรต่อนาที 4) สามารถคลําแรงสันสะเทือน ( ่ thrill) และฟังเสียงฟู่ (bruit) ตามแนวเส้นเลือดได้ต่อเนื่อง และชัดเจน 5) ความยาวของเส้นฟอกเลือดสําหรับแทงเข็มควรมีความยาวไม่น้อยกวา 6่ เซนติเมตร 6) ผนังเส้นเลือดมีความหนาและแข็งแรง กรณีเส้นเลือด AVF ไม่ขยายตัวภายใน 4-6 สัปดาห์ ควรรายงานแพทย์พิจารณาส่งตรวจถ่ายภาพทาง รังสีด้วยวิธีfistulogram หรือวิธีอื่นๆ เพื่อหาสาเหตุ 1.3 ตรวจสภาพของเส้นเลือด AVG และทิศทางการไหลเวียนของเลือด (flow direction)โดยเฉพาะ loop graft เพื่อป้องกน ั access recirculation โดยดูจากบันทึกการต่อเส้นเลือดของศัลยแพทย์หรือตรวจโดยใช้ นิ้ วกด (occlude) ตรงกลางของ graft จะทําให้คลํา pulse ด้าน venous ไม่ได้ ส่วน artery ยังคงคลําได้และแรง ขึ้น แต่ถ้าแทงเข็มฟอกเลือดแล้วจะพบวาเลือดด้ ่าน arterial จะ fluctuate แรงกวาด้าน ่ venous 2.การประเมินทุกครั้งก่อนแทงเข็ม 2.1 ตรวจสอบอุณหภูมิร่างกาย สอบถามอาการปวดหรือชาปลายมือสังเกตอาการบวมแดงร้อน สี ของผิวหนัง รอยตีบ โป่ งพอง และรอยเขียวซํ้ าบริเวณเส้นฟอกเลือดชนิดถาวร 2.2 ตรวจประเมิน permanent vascular access โดย
12 การดู : สังเกตการบวมของมือ แขน และใบหน้าข้างที่มีเส้นฟอกเลือดชนิดถาวรและเส้นเลือดดํา โป่ งพอง (superficial vein dilatation) เพื่อประเมินภาวะ central vein stenosis การคลํา :คลํา thill ตามแนวเส้นโดยเริ่มจากบริเวณรอยต่อกบหลอดเลือดแดง ( ั arterial anastomosis) เรื่อยไปจนถึงบริเวณ venous outflow ปกติควรคลําได้ชัดเจนและต่อเนื่อง แต่ถ้าคลําได้ไม่ต่อเนื่อง เบาลง คลําได้ pulse แทน thill แสดงวาผิดปกติ เช ่ ่น inflow stenosis การฟัง : ฟังเสียง bruit ตามแนวเส้น โดยใช้ stethoscope โดยฟังเริ่มจาก anastomosis ไปตาม แนวเส้น สังเกตความดังของเสียงจะคอยๆเบาลง หากพบว่ ามีเสียงดังเบาลงแล้วดังขึ ่้นแสดงวาอาจมี ่ stenosis ในตําแหน่งนั้นๆ การตรวจ : pulse augmentation test และ arm elevation test ⋅ การตรวจ pulse augmentation เพื่อประเมินหลอดเลือดขาเข้า (inflow) โดยทําการกด AV access ขาเข้าเหนือรอยต่อหลอดเลือดแดง แล้วประเมินความแรงของชีพจร เมื่อจุดที่นิ้ วกดมี ชีพจรและ thrill ที่แรงขึ้นแปลผลวา่ inflow ปกติ แต่หากพบวา่ คลําไม่ได้ชีพจรและ thrill แปลผลวา่ ผิดปกติ หลอดเลือดขาเข้าตีบ (inflow stenosis) ⋅การตรวจ arm elevation test การตรวจนี้ทําโดยการยกแขนสูง โดยปกติจะพบวา ่ AV fistula จะยุบ แบนราบ หากผิดปกติจะพบวา ่ fistula ยังคงโป่งตึงเช่นเดิม ไม่ยุบลงบ่งชี้วา ่ AV fistula นี้มีการตีบ บริเวณหลอดเลือด access ขาออก (outflow stenosis) 2.3 บันทึกข้อมูลลงใน hemodialysis work sheet และแบบฟอร์มการประเมิน vascular access หากพบอาการผิดปกติที่สําคัญให้รายงานแพทย์ทราบ เช่นผู้ป่ วยมีไข้ AVF หรือ AVG มีอาการ บวม แดงร้อน เป็ นหนอง คลําไม่พบ thrill หรือฟังไม่พบเสียง bruit (การประเมินตามแบบฟอร์มการประเมิน vascular access ให้ทําการบันทึกการประเมินอยางน้อยทุก ่ 1 เดือน) 3. การแทงเข็ม ใช้หลัก aseptic technique ในการแทงเข็มดังนี้ 1) ก่อนแทงเข็ม ให้ผู้ป่ วยล้างมือและแขนข้างที่มีเส้นฟอกเลือดชนิดถาวรด้วยนํ้ า และสบู่เหลวที่มี ฤทธิ์ต้านเชื้อ bacteria และเช็ดด้วยกระดาษเช็ดมือให้แห้งสนิท 2) พยาบาลผู้ทําการแทงเข็มสวมผ้าปิ ดปากปิ ดจมูก(Mask) ล้างมือด้วยสบู่เหลวฆ่าเชื้อ หรือ Alcohol hand rub 3) จัดท่าผู้ป่ วยให้นอนในท่าที่ผอนคลายที่สุด เพื่อให้ ่ Relax ไม่เกิด Vasoconstriction ทําให้เห็น Blood vessel ชัดเจนและคลําทิศทางของ Blood flow ได้ง่าย 4) แจ้งการแทงเข็มให้ผู้ป่ วยทราบ และพูดคุยกบผู้ป่ วยเพื่อสร้างความไว้วางใจและเพื่อคลายความ ั วิตกกงวลอันเนื่องมาจากการแทงเข็ม ั
13 5) ประเมินชนิดของ Vascular access วาเป็ น ่ AVF หรือ AVG ทิศทางการไหลของเลือดเพื่อกาหนดํ ตําแหน่งของเข็ม พร้อมกาหนดตําแหน ํ ่งที่จะแทงทั้ งเข็ม artery และเข็ม vein โดยพิจารณาตําแหน่งที่จะแทง เข็มดังนี้ • กรณีที่เป็ น AVF ตําแหน่ง artery มักจะอยู ่ distal side ส่วนตําแหน่ง vein มักจะอยู ่ proximal side ทั้ งนี้จะต้องประเมินทิศทางการไหลของเลือดให้ทราบแน่นอนเสียก่อน เพื่อ ป้องกนการแทงสลับก ันระหวั างเข็ม ่ artery กบเข็ม ั vein ซึ่งจะทําให้เกิด access recirculation ส่งผลให้ประสิทธิภาพการฟอกเลือดลดลง • กรณีที่เป็ น AVG จะมีการวาง graft 2 ลักษณะคือ loop grafts และ straight grafts ให้ ทดสอบทิศทางการไหลของเลือด โดยการกดที่บริเวณกึ่ งกลางของความยาวของ AVG แล้ว คลํา pulse ของทั้ งสองด้าน ด้านที่สามารถคลํา pulse ได้จะเป็ นด้านที่เลือดไหลผานเข้า ่ (upstream) ซึ่งจะเป็ นตําแหน่งของ artery ส่วนด้านที่คลําไม่ได้ pulse จะเป็ นด้านที่เลือดไหล ย้อนกลับ (downstream) จะเป็ นตําแหน่งของ vein • กรณีประเมิน vascular access แล้วพบวามีภาวะ ่ vascular access dysfunction หรือมีการ ติดเชื้อรุนแรงให้งดแทงพร้อมรายงานแพทย์ทราบ 6) เปิ ด Set dressing ด้วยหลัก aseptic technique เท 2% Chlorhexidine in 70% alcoholลงใน Set 7) ฉีกซอง AVFneedle จํานวน 2set วางลงใน Set dressing เลือกขนาดของเข็มAVF ให้เหมาะสมกบการเปิ ด ั blood flow rate (BFR) ดังนี้ - BFR< 300 มิลลิลิตรต่อนาที ใช้เข็ม AVF No. 17 - BFR 300-350 มิลลิลิตรต่อนาที ใช้เข็ม AVF No. 16 - BFR 350-450 มิลลิลิตรตอนาที ใช้เข็ม AVF No. 15 - BFR >450 มิลลิลิตรต่อนาที ใช้เข็ม AVF No.14 8) สวมถุงมือสะอาด นําผ้ารองแขน (sterile) ปูรองแขน โดยจับชายและยัง keep sterile อยู่ 9) เช็ดทําความสะอาดบริเวณที่จะแทงเข็มด้วย Antiseptic solution ได้แก่2% Chlorhexidine in 70% alcohol เช็ดถูมีระยะเวลาสัมผัส 30 วินาที ให้มีเส้นผาศูนย์กลางประมาณ ่ 2 นิ้ ว และรอให้แห้ง (ห้ามใช้ spray เพราะจะไม่สามารถกาจัดคราบสกปรกและลดปริมาณเชื ํ้อโรคบนผิวหนังได้เหมือนการเช็ดถูและต้อง รอเวลาเพื่อให้นํ้ ายาออกฤทธิ์เต็มที่ตามคุณสมบัติ) กรณีแพ้ 2% chlorhexidine in 70% alcohol อาจใช้ 70% alcohol ควรแทงเข็มฟอกเลือดภายใน 1 นาที หลังจาก scrub นํ้ ายาเนื่องจาก alcohol มีระยะเวลาออกฤทธิ์ทําลายเชื้อโรคสั้น หรือใช้10% povidoneiodine solution รอประมาณ 2-3 นาที จึงจะออกฤทธิ์ทําลายเชื้อโรคได้เต็มที่และควรรอให้แห้งก่อนจึงแทง เข็มฟอกเลือด 10)กรณีใช้ buttonhole technique ให้แกะสะเกดที่รอยแผลปากร ็ ่องเข็มให้หมดโดยระมัดระวัง
14 มิให้เกิดแผล หรือปากร่องเข็มกว้างขึ้น ดังนั้นจึงไม่ควรใช้เข็มที่มีความคมแกะ หลังจากแกะสะเกดทั ็ ้ งสอง ด้านเรียบร้อยแล้วให้ทําความสะอาดบริเวณทั้ งสองด้วยนํ้ ายาฆ่าเชื้ออีกครั้ง 11) ใช้ tourniquet รัดเหนือบริเวณที่จะแทงเข็ม สําหรับ AV fistula ถ้าเห็นแนวเส้นเลือดไม่ชัดเจน (ในกรณี AV graft ไม่จําเป็ นต้องรัด tourniquet ให้ผู้ป่ วยกามือ) ํ 12) เลือกเทคนิคการแทงเข็ม AVF และ AVG ที่เหมาะสม การแทงเข็มแบบ rope ladder technique ใช้ได้ทั้ ง AVF และ AVG โดยปฏิบัติ ดังนี้ - ถอดปลอกเข็มออก หันปลายเข็ม vein ไปตามทิศทางการไหลของเลือด - จัดเข็มให้หงายปลายตัดขึ้น - การเลือกตําแหน่งที่จะแทงเข็ม • เข็ม A (arterial needle) สามารถแทงได้ทั้ งในทิศตามการไหลเวียนหรือย้อนการไหลเวียน ของเลือด ปลายเข็มต้องห่างจาก anastomosis inflow อยางน้อย ่ 3 เซนติเมตร ซึ่งเป็ นส่วนตันๆ ของ vascular flow ที่จะให้ BFR ได้ตามแผนการรักษา ไม่ควรแทงใกล้รอยต่อมากจนเกินไปจะทํา ให้เกิดการเสียหายได้ • เข็ม V (venous needle) แทงตามการไหลเวียนของเลือดเท่านั้น กรณีแทงบนเส้นเลือด เดียวกน ควรแทงให้ ั ปลายเข็ม V ห่างจากปลายเข็ม A อยางน้อย ่ 5 เซนติเมตร เพื่อป้องกนั recirculation ในกรณีAVG ปลายเข็ม V ควรห่างจาก anastomosis outflow อยางน้อย ่ 3เซนติเมตร • เลื่อนตําแหน่งการแทงเข็มทุกครั้งเพื่อป้องกนการเกั ิด aneurysm โดย AVF ต้องเลื่อนไป จากครั้งก่อนอยางน้อย ่ 2.5เชนติเมตรและ AVG ต้องเลื่อนไปจากครั้งก่อน 1เชนติเมตร • แทงเข็มห่างจากส่วนโค้งของ loop graft อยางน้อย ่ 2.5 เซนติเมตร • ไม่แทงเข็มบริเวณ aneurysm เพราะอาจทําให้เลือดไหลไม่หยุดหลังถอนเข็ม มีโอกาสเสี่ยง ต่อการแตกของ aneurysm • หลีกเลี่ยงแทงเข็มตําแหน่งที่มีรอยตีบ เขียวชํ้ า เลือดคัง่ ใต้ผิวหนัง บริเวณแดงหรือติดเชื้อ • ขณะแทงเข็มควรตรึงเส้นเลือดให้อยูก่ บที่เพื่อป้องก ั นการฉีกขาดของผนังเส้นเลือด โดยดึง ั ผิวหนังให้ตึง ในทิศทางตรงข้ามกบทิศทางการแทงเข็มเพื่อให้การแทงเข็มง ั ่ายขึ้นและเป็ นการ ลดพื้ นที่สัมผัสหน้าตัดของเข็มทําให้เกิดการ trauma น้อยลง - ทิศทางการแทงเข็ม • ตั้ งปลายเข็มทํามุม 25 องศากบผิวหนังสําหรับ ั AVF แล้วแทงเข็มผานผิวหนังและผนัง ่ หลอดเลือดอยางนุ่ ่มนวล การแทงเข็มทํามุมมากเกินไปจะทําให้ปลายเข็มทะลุผนังเส้นเลือดด้านล่าง โดยสังเกตได้จากเมื่อแทงผานผนังหลอดเลือดเข้าไป จะมีเลือดไหลย้อนเข้ามาในเข็ม ให้ปรับลด ่ องศาลงในแนวราบ และดันเข็มเข้าให้สุด กรณีที่เป็ น AVG ให้ตั้ งปลายเข็มทํามุมกบผิวหนัง ั 45 องศา แล้วแทงผานผิวหนังจนถึงผิว ่ graft จะพบวามีแรงต้านมากกว ่ าการแทงเส้น ่ AVF ให้ดัน
15 เข็มเบาๆจนปลายเข็มผานหนัง ่ graft จะพบวามีเลือดไหลย้อนเข้ามาในเข็ม ่ เมื่อเข็มอยูในเส้นเลือด ่ แล้วจึงปรับเอนเข็มลงใกล้ผิวหนังแล้วสอดเข็มไปตามแนวเส้นช้าๆ * กรณีแทงเข็มพลาด เกิดเส้นแตก จะมีอาการบวมบริเวณที่แทงอยางรวดเร็วให้รีบถอนเข็ม ่ ออกแล้วทําการกดห้ามเลือดจนหยุดสนิท แล้วจึงหาตําแหน่งที่เหมาะสมเพื่อแทงใหม่และควรให้ ผู้ ที่มีความชํานาญมากกวาเป็ นผู้แทง ่ * ตรวจสอบการแตก leakของเส้นโดยการกดลงรอบๆ ตําแหน่งที่แทงและสังเกตรอยบวม รอบๆ ตําแหน่งที่แทง หรือใช้ syringe ดูดเลือดเข้า-ออก 2-3 ครั้ง ไม่ควรมีแรงเสียดทานมาก และ สังเกตเส้นฟอกเลือดไม่ปวด ไม่บวม 13) ปลด tourniquet ออก 14)ยึดปี กเข็มกบผิวหนังด้วยพลาสเตอร์ให้แน ั ่น เพื่อป้องกนเข็มฟอกเลือดเลื่อนหลุด ด้วยวิธี ั chevron techniqueโดยปิ ดในลักษณะไขว้ล็อกปี กเข็มกบผิวหนัง ั 15) ปิ ด sterile gauze (gauzeเล็ก) บริเวณรูเข็มและปิ ดพลาสเตอร์ทับ sterile gauzeอีกครั้งหนึ่งเพื่อ ป้องกนการติดเชื ั้อจากผิวหนังเข้าสู่กระแสเลือด 16) ภายหลังจากแทงเข็ม artery และ vein เรียบร้อยแล้วจึงทําการต่อเข้าระบบการฟอกเลือดโดยต่อ ทางด้าน arterial bloodline ก่อนจนเลือดมาถึงปลาย venous chamber จึงต่อเข้ากบสาย ั AVF needle ด้าน vein โดยระมัดระวังไม่ให้มีฟองอากาศ - การแทงเข็มแบบ buttonhole technique ใช้ได้เฉพาะ AVF เท่านั้น เหมาะสําหรับเส้นเลือดที่ อยูตื่้น มีพื้ นที่จํากด แทงเข็มยาก วิธีการปฏิบัติประกอบด้วย ั 2ขั้ นตอนหลัก ได้แก่ ก. ขั้ นตอนการสร้างร่องสําหรับสอดเข็มทู่ ปฏิบัติดังนี้ 1) การเลือกตําแหน่งที่จะสร้างร่องบน AVF ต้องเป็ นตําแหน่งที่ดีที่สุด 2 ตําแหน่ง ที่แนว เส้นตรง ตื้นมองเห็นชัด สามารถแทงได้ง่าย โดยปลายเข็ม A ต้องห่างจาก anastomosis อยางน้อย ่ 3 เซนติเมตร และเข็ม V ต้องอยูเหนือ ่รอยตีบหรือตําแหน่งที่ไม่มีแรงเสียดทานมากขณะเลือดไหลวน กลับสู่ผู้ป่ วย หลีกเลี่ยงบริเวณที่มีรอยตีบ โปงพอง รอยแผลเป็ นที่เคยถูกแทงซํ้ าๆ และแนวโค้ง 2) ผู้สร้างร่องควรเป็ นผู้ที่มีความชํานาญในการแทงเข็มได้อยางแม่ ่นยํา และควรแทงโดย บุคคลคนเดิมอยางต่ ่อเนื่องติดกนไม ั ่ตํ่ากวา ่ 8-12 ครั้ง ในตําแหน่งเดิม มุมเดิม และองศาเดิม ทั้ ง 2 เข็ม เพื่อลดความเคลื่อนของแนวร่อง 3) การแทงในครั้งแรกใช้เข็มแหลมแทงในวิธีการเดียวกบ ั rope ladder techniqueโดยยึด หลัก aseptic technique เช่นเดียวกนั และผู้แทงต้องบันทึกทิศทางและองศาของการแทงเข็มไว้ รวมทั้ งการตรีงเส้นเลือดซึ่งไม่ควรรั้งมากจนเกินไป เพราะหลังปลดเข็มออกร่องที่ผิวหนังและที่เส้น
16 เลือดจะเกยกน ทําให้ร ั ่องไม่ตรงแทงเข้าเส้นเลือดได้ยากเมื่อใช้เข็มทู่ การรั้งผิวเบาๆ จะทําให้ร่องที่ ผิวและผนังเส้นเลือดตรงกนได้ดีกว ัา่ 4) เพื่อป้องกนการติดเชื ั้อก่อนแทงเข็มในครั้งที่ 2 และครั้งต่อไปจนกระทังเก่ิดร่องต้องสะกิด สะเกดคราบเลือดที่แห้งปิ ดรูเข็มออกก ็ ่อนด้วยวัสดุที่ไม่แหลมคมเพื่อป้องกนการเกั ิดแผลรูเข็มที่ ใหญ่ และเพื่อให้สะเกดหลุดง็ ่ายอาจใช้สําลีชุบ 70% alcohol หรือ NSS วางที่รูเข็มไว้ก่อนหลัง สะเกดหลุดหมดทําลายเชื ็ ้อโรคด้วย antiseptic solution ใช้เข็มแหลมแทงในทิศทางและองศาเดิม ตรึงผิวหนังในลักษณะเดิม ไม่ตํ่ากวา่ 8-12ครั้ง 5) สังเกตลักษณะแผลเป็ นของรูเข็มวาเริ ่่มมีขอบกลมหนาขึ้น แรงต้านขณะแทงเข็มลดลง แสดงวาสามารถใช้เข็มทู ่ ่ได้ ข. ขั้ นตอนการแทงเข็มทู่เข้าร่องที่สร้างไว้ 1) ศึกษาทิศทาง องศาของเข็ม การใช้ tourniquet และการดึงรั้งผิวหนัง 2) ยึดหลักการ aseptic technique 3) สะกิดสะเกดที่ปิ ดปากรูเข็มออกก ็ ่อน แล้วทําความสะอาดและฆ่าเชื้อโรคด้วยนํ้ ายาฆ่า เชื้อตามหลักการ aseptic technique ทุกครั้ง 4) ใช้เข็มชนิดทู่ (AVF blunt needle) หงายหน้าตัดขึ้น แทงเข้ารูเข็มอยางนุ่ ่มนวลพร้อมกบั ค่อยๆ สอดหรือจะหมุนเข็มเข้าร่องในทิศทางและองศาเดิม เมื่อเข็มผานเข้าถึง ่ vascular lumen จะ เห็นเลือดไหลย้อนเข้ามาในเข็ม ค่อยๆสอดเข็มเข้าไปตามแนวเส้น จัดให้ปลายเข็มอยูก่ ึ่ งกลางและ ตรีงปี กด้วยพลาสเตอร์ flush ด้วย NSS ทันที เพื่อกน ั clot เกิดขึ้นที่ปลายเข็ม ไม่ควรสอดเข็มเข้าเส้น เลือดด้วยความรุนแรงถ้ายังไม่เห็นเลือดย้อนเข้ามาในเข็ม ซึ่งแสดงวาทิศทางและองศาไม ่ ่ถูกต้อง เข็มไม่ตรงร่องที่ผนังเส้นเลือด ต้องปรับการดึงรั้งผิว ทิศทางและองศาของเข็มใหม่ ต้องไม่สอดเข็ม ไปมารอบๆ บริเวณรูเข็มจะทําให้ร่องเสียหายได้ไม่ควรใช้แรงดันที่รุนแรงและแทงชํ้ าหาร่องหลาย ครั้ง เพราะเมื่อเข้าร่องแล้วขณะฟอกเลือดอาจมีเลือดรั่ วออกจาครูเข็มได้ 5) การแทงเฉียดร่องแต่ไม่เข้าถึงกลางลําเส้นจะพบมีเลือดออกมาแต่สอดเข็มต่อไม่ได้ ควร ปลดเข็มออกและใช้ก๊อซ กดปากแผลไว้เบาๆ สักครู่เพื่อให้ผนังเส้นเลือดประสานตัวกลับคืนจึงเริ่ม แทงเข็มใหม่ 6) เมื่อใช้เข็มทู่ได้ดีแล้วไม่ควรใช้เข็มแหลมแทงผานร่ ่องจะทําให้แนวร่องเปลี่ยนและใช้ไม่ได้ 7) กรณีผู้ป่ วยเปลี่ยนสถานที่ฟอกเลือด ไม่ควรใช้ buttonhole เดิม ยกเว้นมีบุคลากรที่มี ประสบการณ์การแทง buttonhole และผู้ป่ วยสามารถช่วยแนะองศาและทิศทางได้
17 การให้คําแนะนําแก่ผ้ป่ วยูที่มีเส้นฟอกเลือดชนิดถาวร ผู้ป่ วยที่มีเส้นฟอกเลือดชนิดถาวรทุกรายควรได้รับการสอนให้ตระหนักถึงการดูแลเส้นเลือดให้ แข็งแรง ป้องกนภาวะแทรกซ้อน สามารถใช้งานได้ย ัาวนานและมีประสิทธิภาพในการฟอกเลือด ดังนี้ 1. ภายหลังการผาตัด สังเกตอา ่การผิดปกติ ได้แก่ มีเลือดสดซึมออกที่ผ้าปิ ดแผล อาการเย็น ชา ปวด ปลายมือข้างที่ผาตัดเส้นเลือด สีเขียวคลํ ่ ้ าบวมมากขึ้น เคลื่อนไหวลําบาก หากมีอาการเหล่านี้ให้มาพบแพทย์ แต่โดยทัวไปแพทย์มักจะนัดมาตร ่วจจภายใน 2 สัปดาห์ เพื่อประเมินภาวะแทรกซ้อน 2.ควรบริหารแขนข้างที่ตัดต่อเส้นเลือด AVF ด้วยวิธี whole arm exercise ด้วยการใช้มือบีบอุปกรณ์ แฮนกริบด์ (hand grip) ร่วมกบการใช้มืออีกข้างบีบเบาๆ บริเวณต้นแขนและการยกดัมเบล ั (dumbbell) นํ้ าหนักประมาณ 1-2 กิโลกรัม ควรเริ่มบริหารได้ตั้ งแต่หลังผาตัดเมื่ออาการปวดแผลทุเลาลงและบริห ่าร ติดต่อกนทุกวันอย ั างสมํ่าเสมอโดยเฉพาะอย ่ างยิ ่ งภายใน ่ 2 เดือนแรกหลังการผาตัด ่ 3.ห้ามกดทับบนเส้นฟอกเลือดเป็ นเวลานานจนทําให้หยุดการไหลเวียนและเส้นเลือดอุดตันได้ ดังนี้ 3.1การใช้แขนข้างที่มีเส้นฟอกเลือดยกหรือหิ้ วของหนัก 3.2การใส่เสื้อแขนคับ กาไล ํ หรือนาฬิกาที่จะบีบรัดเส้นฟอกเลือด 3.3การนอนทับหรือใช้แขนข้างที่ตัดต่อเส้นเลือดหนุนศีรษะ 4. ห้ามวัดความดันโลหิตและเจาะเลือดแขนข้างที่ทําผาตัดต ่ ่อเส้นฟอกเลือด 5.ทําความสะอาดผิวบริเวณแขนข้างที่มีเส้นฟอกเลือดชนิดถาวร ด้วยสบู่เหลวที่มีฤทธิ์ต้านแบคทีเรีย และนํ้ าสะอาด เช็ดให้แห้งทุกครั้งก่อนฟอกเลือด 6. สอนให้ผู้ป่ วยเข้าใจและร่วมมือในการเลื่อนตําแหน่งการแทงเข็ม กรณีใช้ rope ladder technique หรือทิศทางการแทงเข็มแบบ buttonhole technique และให้ความร่วมมือขณะแทงเข็ม 7. สอนผู้ป่ วยกดห้ามเลือดด้วยแรงกดที่พอดีหลังการฟอกเลือด 8. เมื่อพบเลือดออกหลังกลับไปบ้าน ให้ใช้ผ้าปิ ดแผลปลอดเชื้อหรือผ้าสะอาด กดด้วยนํ้ าหนักพอดี ให้มีเลือดไหลเวียนได้แต่ไม่มีเลือดซึมออกมา กดไว้นานกวา ่ 10 นาที หากเลือดออกไม่หยุดให้รีบมาพบ แพทย์ 9.แนะนําให้ผู้ป่ วยประเมินอาการผิดปกติและการแกไขเบื ้ ้องต้น ดังนี้ 9.1 คลํา thrill และฟังเสียง bruit โดยแนบที่หูทุกวันและทุกครั้งที่มีความดันโลหิตตํ่า มีอาการ มึนงง ถ้าคลํา thrill หรือฟังเสียง bruit ได้ไม่ชัดเจนให้รีบบริหารเส้นฟอกเลือด แล้วตรวจ
18 ซํ้ าใหม่จนคลํา thill หรือฟังเสียง bruit ได้ชัดเจนหากคลํา thrill ไม่พบหรือฟังเสียง bruit ไม่ได้ยินให้รีบมาพบแพทย์ทันที 9.2 ถ้ามีการอักเสบ ปวด บวม แดง ร้อน มีหนองบริเวณเส้นฟอกเลือดชนิดถาวร มีไข้ ให้รีบ พบแพทย์ 10. ควรมีเอกสารหรือสื่อการสอนในการให้แนะนําความรู้ มีภาพและอักษรที่อ่านได้ชัดเจน เข้าใจ ง่าย ข้อปฏิบัติในการดูแลและการใช้ vascularaccess ชนิด Temporary 1. การให้คําแนะนําผู้ป่ วยในการดูแลสายสวนคาหลอดเลือดดํา 2. รักษาความสะอาด ไม่แกะเกาบริเวณรอบแผลที่ปิ ดไว้ 3. ไม่ใส่เสื้อสวมศีรษะ ควรใส่เสื้อผาหน้า เพื่อไม ่ ่ให้สายพับหักงอ ดึงรั้ง 4. ระวังอยาให้แผลหรือสายสวนหลอดเลือดเปี ยกนํ ่ ้ า แต่หากเกิดการเปี ยกนํ้ า ให้มาเปลี่ยนแผล ภายนอกที่หน่วยไตเทียม คลินิก หรือที่โรงพยาบาลที่ อยูใกล้ทันที ่ 5. หากมีอาการปวดบริเวณสายและมีไข้ ต้องรีบไปพบแพทย์ทันที 6. ถ้าสายเลื่อนหลุดหรือถอยออกมาจากเดิม อยาดันสายเข้าไปเอง ให้ใช้พลาสเตอร์ยึดติดไว้และ ่ ไปพบแพทย์ทันที 7. สายที่ขาหนีบชนิด non-cuff double lumen catheter ห้ามผู้ป่ วยงอขา นัง ยืน เดิน ่ การประเมิน Temporary vascular access Temporary vascular access เป็ นการใส่double lumen catheter หรือ perm catheter เข้าเส้นเลือดดําใน ตําแหน่ง subclavian internal jugular หรือ femoral • ประเมินผิวหนังบริเวณ exit site มีบวม แดง ร้อน กดเจ็บ หรือมีหนองออกมาหรือไม่เพื่อ ประเมิน การติดเชื้อ • ตําแหน่งของ double lumen catheter มีการเลื่อนหลุด หรือไหมเย็บขาดหรือไม่ จุกปิ ดปลายสายและ clamp ปิ ดอยูหรือไม ่ ่ สายหักพับหรือไม่ 4.การเริ่มต้น (Start) Hemodialysis การ Start Hemodialysis ในผ้ป่ วย ู AV Fistular และ AV Graft วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้เกิดความปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนอันเนื่องมาจากการปฏิบัติที่ไม่ถูกต้องตาม ขั้ นตอนและ หรือ จากพยาธิสภาพของตัวผู้ป่ วยเอง 2. เพื่อให้เป็ นไปตามแผนการรักษาของผู้ป่ วยแต่ละราย
19 อุปกรณ์ 1. ถังนํ้ าทิ้ ง 1 ใบ 2. นํ้ ายาฆ่าเชื้อที่ใช้ ได้แก่70% alcohol 1 ขวด 3. สําลีปลอดเชื้อ 4. พลาสเตอร์ transpore 1 ม้วน วิธีปฏิบัติ ขั้นตอนที่1 : ตรวจสอบคําสังการรักษาและแผนการรักษา่ : Special order และ Standing order เตรียม อุปกรณ์ และเวชภัณฑ์ที่ต้องใช้ให้พร้อม เช่น glucose ,antihistamine, oxygen , PRC , blood set ฯลฯ ขั้นตอนที่2 : ตรวจสอบรายชื่อ – สกุลของผู้ป่ วยกบตัวกรองเลือด ัร่วมกบผู้ป่ วย ั ให้ตรงกนั ขั้นตอนที่3 : ตรวจเช็คความถูกต้องของเครื่องไตเทียมและวงจรไตเทียมพร้อมทั้ งปรับตั้ งตามแผนการรักษา ดังนี้ 1. ส่วนหน้าจอเครื่องไตเทียม ด้านบนสุด ตรวจเช็ดความถูกต้องตามลําคับ คือ - ลบข้อมูล Fluid Remove ให้เป็ น 0 เพื่อให้ผู้ป่ วยได้รับการขจัดนํ้ าส่วนเกินได้ถูกต้อง ตามจํานวนที่กาหนดํ - ตั้ งเวลาการฟอกเลือดตามแผนการรักษา4 ชัวโมง หรือ ่ 5 ชัวโมง่ตามแผนการรักษา - ตั้ ง UF Goal ตามแผนการรักษา - ตั้ ง Dialysate flow ตามแผนการรักษา (Standing order) หรือให้มี Adequacy HD - ตั้ งอุณหภูมิเครื่องไตเทียมตามสภาวะของผู้ป่ วย ระหวาง ่ 35.0 - 37.5 องศาเซลเซียส โดยดูอุณหภูมิร่างกายของผู้ป่ วยเป็ นหลัก ผู้ป่ วยที่มีความดันตํ่าจะตั้ งตํ่ากวาอุณหภูมิ ่ ร่างกายเล็กน้อย - ตรวจค่าแรงดันตั้ งต้น : AP = 0, VP = 0, TMP = 20-50 mmHg, UF = 0 2. ส่วนBlood part เป็ นส่วนถัดลงมาใต้จอเครื่อง ตรวจเช็คความถูกต้องตามลําดับ คือ - ปรับ BFR ให้ Circulate ไว้ที่ 150-200 มิลลิลิตรต่อนาที - ตรวจ Clamp IV ให้ปิดสนิททั้ ง 2 ตําแหน่ง ได้แก่IV line และ IV set - ตรวจการต่อสาย Heparin line กบ ั Syringe ให้แน่น และ Set Heparin rate ให้หมด ก่อนเวลา HD 1 ชัวโมง่ - ตรวจสอบรอยรั่ วของ blood circuit - ตรวจสอบ air in blood circuit - ตรวจสอบ dialyzer and blood line ปราศจาก sterilant - ตรวจสอบ blood pump segment ไม่หัก พับ งอ
20 - ตรวจสอบการต่อ Transducer ให้สนิท - ตรวจสอบ Venous bloodline อยูใน ่ air detector และ line clamp เรียบร้อย - ตรวจการกลับขั้ ว Venous ของ Dialyzer ขึ้น เพื่อไล่ฟองอากาศที่ตกค้าง 3. ส่วน Fluid part เป็ นส่วนล่างสุดของเครื่อง - ตรวจชนิดนํ้ ายา Dialysate อีกครั้งให้ถูกต้องตามแผนการรักษา - ตรวจค่า conductivityให้อยูในเกณฑ์ 13.5 ่ -14.5 มิลลิซีเมนต์ต่อเซนติเมตรไม่ควร บวก-ลบเกินร้อยละ 2จากแผนการรักษา ขั้นตอนที่4 : เชื่อมต่อวงจรไตเทียม 1. Stop blood pump พร้อมทั้ ง Clamp ปลาย arterialและvenous bloodline 2. ปลดปลาย artery bloodline ออกจาก Connector โดยให้ connector ยังต่ออยูที่ปลาย ่ venousbloodline 3. หยอนปลาย ่ venous bloodline ลงถังนํ้ าทิ้ ง โดยระวังอยาให้ปลายสายสัมผัสถึงระดับนํ ่ ้ าใน ถัง แล้วเปิ ด Clamp ปลายvenous bloodline 4. ใช้สําลีชุบ 70% alcohol เช็ดที่ปลาย arterial bloodlineรอให้แห้ง 5. ต่อ arterial bloodline เข้ากบั arterial AVF needle โดยเปิ ดจุก cap ปลายสาย extension tube ของ arterial AVF ออกแล้วค่อยๆปล่อยเลือดออกมาช้าๆ จนเต็มสาย ปิ ด clamp แล้ว Connect เข้าหาปลาย arterial bloodline หมุนบิดเกลียวให้สนิท 6. เปิ ด Clamp ปลายสายextension tube ของ arterial AVFneedleและarterial bloodline 7. เปิ ด blood pump ช้าๆ โดยใช้ blood flow rate ประมาณ 100 - 200 มิลลิลิตรต่อนาที เมื่อเลือดมาถึงทางแยกสาย heparin ทําการ bolus heparin loading dose ตามแผนการรักษา และ On Heparin pumpขณะเดียวกนให้สังเกตดู ั pillow ของ arterial bloodlineวา ่ collaps หรือไม่ และสังเกตวา มี ่ air ไหลปนมากบเลือดหรือไม ั ่ถ้ามีแสดงวา ่ connected ไม่แน่น 8. เมื่อเลือดมาถึง venous chamber เป็ นสีแดงจาง ให้ปิ ด blood pump (กรณีผู้ป่ วยที่มีความ เสี่ยงเช่น การเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนของโลหิตไม่คงที่ หรือมีความเสี่ยงต่อการแแพร่ กระจายเชื้อ ควรต่อสาย arterial และvenous พร้อมกน) ั 9. ปิ ด clamp ปลายvenous bloodline 10. นําปลาย venous bloodline ขึ้นจากถึงนํ้ าทิ้ ง ปลด connector ปลายสายออก เช็ดด้วยสําลี ชุบ70% alcohol รอให้แห้ง 11. ต่อสาย venous bloodline เข้ากบั venous AVF needle โดย เปิ ดจุก cap ปลายสาย extension tube ของ venous AVF ออกแล้วค่อยๆปล่อยเลือดออกมาช้าๆ จนเต็มสาย ปิ ด
21 clamp แล้ว Connect เข้าหาปลาย venous bloodline หมุนบิดเกลียวให้สนิท ระวังไม่ให้มี air ในสาย 12. เปิ ด clamp ปลายสาย extension tube ของ venous AVF และ ปลาย venous bloodline พร้อมเปิ ด clamp venous chamber สําหรับวัด venous pressure 13. เปิ ด blood pump ใช้ blood flow rate 150-200 มิลลิลิตรต่อนาที ขณะเดียวกนให้สังเกต ั บริเวณเข็ม vein วามีอาการปวดบวม และ ่ venous pressure สูงขึ้นผิดปกติหรือไม่ ถ้ามี อาการดังกล่าวให้รีบ ปิ ด blood pump ปิ ด clamp venous bloodline แล้วทําการแกไข้ ปัญหาโดยปรับตําแหน่งเข็ม หรือแทงเข็มใหม่ถ้ามีการแตกของเส้นเลือด โดยต้องทําการ ห้ามเลือดจนเส้นเลือดไม่มีอาการบวมตึง จึงเริ่มแทงเข็มใหม่จนแกไข้ เรียบร้อยจึงทํา ขั้ นตอนต่อไป 14. ถ้า Blood flow ดี Pillow โป่ งตึง และเข็ม AVF ไม่ Leak ค่อยๆเพิ่ ม BFR ตาม Hemodialysis prescription กลับ Dialyzerให้ด้าน Arterial ตั้ งขึ้น และกด on UF 15. จัดและ strap สาย arterial และ venous bloodline ให้เรียบร้อย โดยไม่ให้มีการดึงรั้ง AVF needle ทั้ ง 2 สาย และจัดแขนผู้ป่ วยให้อยูในท ่ ่าที่สบาย ไม่เมื่อยล้าขณะฟอกเลือด 16. วัดและบันทึกค่า arterial pressure โดยการเปิ ด clamp สาย pre-pump แล้วประเมิน Effective Blood flow วาได้ตาม ่ dialysis prescription หรือไม่โดยทัวไปจะมีค ่่าแรงดัน ระหวาง ่ -20 ถึง -80 มิลลิเมตรปรอท ถ้า pre-pump pressure เกิดแรงดันเป็ นลบมากเกินไป (มากกวา ่ – 200 มิลลิเมตรปรอท )ให้ตรวจสอบตําแหน่งเข็ม arterial อาจเกิดจาก position ของเข็มไม่ดี ปลายเข็มชนผนัง ควรต้องมีการปรับ position ใหม่ หรืออาจเกิดการ leak เกิดขึ้นกรณีนี้ควรต้องแทงเส้นใหม่ หรือมีการหักพับของ arterial bloodline (ในการ ประเมินค่า AP ควรต้องดู BP ด้วย หากผู้ป่ วยมี BP ตํ่ามาก กอาจเป็ นสาเหตุทําให้ ็ AP ติดลบได้) 17. ตรวจสอบและบันทึกค่า เวลาการเริ่มฟอกเลือด, สัญญาณชีพ พร้อมสังเกตอาการผิดปกติที่ อาจจะเกิดขึ้น เช่น อาการหน้ามืด ใจสัน เวียนศีรษะ เจ็บหน้าอก ปวดแสบร้อนตามตัว ่ และผิวหนัง หายใจติดขัด จุกแน่นหน้าอก ปวดหลัง ถ้าพบอาการผิดปกติให้แกไขตาม ้ clinical practice guideline (CPG) 18. แจ้งผู้ป่ วยทราบทุกครั้งวาหากมีอาการผิดปกติระหว ่ างฟอกเลือดให้รีบแจ้งพยาบาลทราบ ่ โดยทันที ขั้นตอนที่5 : ตรวจสอบความถูกต้องและความเรียบร้อยของเครื่องไตเทียมอีกครั้ง 1) ดูค่าต่างๆหน้าเครื่อง ดังนี้ - dialysate pressure (DP)
22 - venous pressure (VP) - arterial pressure (AP) - transmembrane pressure (TMP) - ultrafiltration rate (UFR) and ultrafiltration profile - blood flow rate (BFR) - dialysate flow rate (DFR) - dialysate temperature (DT) - conductivity (CD) - dialysate sodium (concentrate) and sodium variation - dialysate calcium - dialysate potassium - bicarb variation - duration (dialysis time) 2) ตรวจสอบ Blood circuit อีกครั้งดังนี้ - สายไม่มีการหักพับที่จุดใด ๆ - ตรวจสอบ air leak เข้า blood circuit ตําแหน่งหน้า blood pump - หน้า Blood pump ไม่มี Blood leakage ที่จุดต่าง ๆ ตลอดสาย 3) ตรวจสอบความปลอดภัยอีกครั้ง ดังนี้ - Air detector อยูใน ่ line clamp - All alarms limit set within limits - Heparin pump on - Blood pump properly occluded - Double clamp IV line การ Start Hemodialysis ในผ้ป่ วยูที่มีสายสวนหลอดเลือด (Hemodialysis Catheter ) วัตถุประสงค์ 1.เพื่อป้องกนัและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการทําHemodialysisในผู้ป่ วยที่ใช้สายสวน หลอดเลือด 2.เพื่อแกไขปัญหาได้ถูกต้องเมื่อเก ้ ิดภาวะแทรกซ้อน 3.เพื่อเกิดประสิทธิภาพในการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม 4.เพื่อยืดอายุการใช้งานของสายสวนหลอดเลือด 5.เพื่อเป็ นแนวทางในการให้คําแนะนําผู้ป่ วย
23 อุปกรณ์ 1. Set ทําแผล 1 Set ประกอบด้วย - ถ้วยสแตนเลส 2 ใบ - Non ToothForceps 1 อัน - Tooth Forceps 1 อัน - ผ้าก๊อส 10 ชิ้ น - สําลี 10 กอน้ - Y gauze 1 ชิ้ น - ผ้าสี่เหลี่ยมเจาะกลางขนาด 1 ชิ้ น 2. Syninge ขนาด 5 มิลลิลิตร 2 อัน 3. ถุงมือ Sterile 1 คู่ 4. ถุงมือสะอาด 1 คู่ 5. สําลีปลอดเชื้อ 6. นํ้ ายาฆ่าเชื้อ ได้แก่2% chlorhexidine in 70% alcohol และ 70% alcohol 7. ผ้าปิ ดปากปิ ดจมูก(Mask), หมวกคลุมผมสําหรับผู้หญิง วิธีปฏิบัติ: การ Start Hemodialysis ในผ้ป่ วยู ที่มีสายสวนหลอดเลือด (Hemodialysis Catheter ) 1) แจ้งผู้ป่ วยทราบ และจัดท่านอนให้อยูท่ ่าที่สบาย สะดวกต่อการปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาล 2) สวมผ้าปิ ดปากปิ ดจมูกให้ผู้ป่ วย และสวมหมวกคลุมผม (ผู้ป่ วยหญิง) ให้ผู้ป่ วยเกบผมให้มิดชิด ็ ป้องกน ั contamination จากผู้ป่ วย 3) พยาบาลคนที่1 สวมผ้าปิ ดปากปิ ดจมูก ล้างมือด้วยนํ้ าสบู่ผสมนํ้ ายาฆ่าเชื้อ (hygienic hand washing) หรือใช้ alcohol hand rub 4) เปิ ด Set ทําแผลเตรียมอุปกรณ์ให้พร้อมใช้ ได้แก่ เตรียม Syringe 5 มิลลิลิตร 2 อัน ใส่ลงใน set ทําแผล(keep sterile technique) 5) เท 2% chlorhexidine in 70% alcohol ลงในถ้วยภายใน Set พอประมาณ 6) สวมถุงมือสะอาด ประเมินผ้าปิ ดแผลภายนอก และเปิ ดแผลออกอยางนุ่ ่มนวล ประเมินความ ผิดปกติของ Exit site ได้แก่ การเลื่อนของสาย ไหมเย็บหลุด การอักเสบติดเชื้อ บวมแดง มี discharge เป็ นหนอง หรือภาวะเลือดออก ถ้าพบความผิดปกติ รายงานแพทย์เพื่อพิจารณาให้ การรักษา 7) สวมถุงมือ sterile ทําความสะอาดผิวหนังด้วย 2% chlorhexidine in 70% alcohol เช็ด Exit site โดยเช็ดเป็ นวงโดยรอบ มีเส้นผาศูนย์กลางไม ่ ่ตํ่ากวา ่ 10 เซนติเมตร รอให้นํ้ ายาฆ่าเชื้อแห้งไม่ น้อยกวา ่ 30 วินาทีปิ ดด้วย Y gauzeและ sterile gauze
24 8) ทําความสะอาดสายสวนหลอดเลือดด้วย 2% chlorhexidine in 70% alcohol เริ่มจาก cap ไล่มา ตามแนวสาย ปูผ้าเจาะกลาง sterile วางสายบนผ้า sterile ตรวจดูความเรียบร้อยของ clamp extension tube เปี ด cap ทําความสะอาดปลายเปิ ดของสาย(hub) ทีละข้างด้วย 2% chlorhexidine in 70% alcohol (ขัดถูจนสะอาดไม่มีคราบเลือดโดยมีระยะเวลาสัมผัส 15 วินาที รอให้นํ้ ายาแห้ง (scrub the hub) และเลือกนํ้ าฆ่าเชื้อให้มีความ compatible กบชนิดของสายสวนหลอดเลือด นํา ั syringe ขนาด 5 มิลลิลิตร ต่อกบปลายเปิ ดของสายดูแลไม ั ่ให้ปลายข้อต่อเปิ ดทิ้ งไว้สัมผัสกบั อากาศเป็ นเวลานาน และทําขั้ นตอนนี้กบสายสวนหลอดเลือดอีกข้างหนึ่ง ั 9) ใช้ syringe ดูด anticoagulant ที่ค้างในสายทิ้ งอยางน้อย ่ 2 เท่าของปริมาตร priming volume สังเกตลิ่ มเลือด (blood clot) ที่มีในแต่ละข้างและลงบันทึกเป็ นข้อมูล ประเมินประสิทธิภาพของ สายสวนหลอดเลือดโดยการดูดเลือด เข้า-ออก flow ดีทั้ ง 2 ข้าง เปลี่ยนตําแหน่งของ clamp จาก จุดเดิม และปิ ด clamp 10) พยาบาลคนที่2 Stop blood pump ปิ ด clamp ปลาย Venous bloodline และปลาย arterial bloodline ปลด arterial bloodline ออกจาก connector โดยให้ connector ติดอยูก่ บปลาย ั venous bloodlineแล้วหยอนลงถังนํ ่ ้ าทิ้ ง พร้อมเปิ ด clamp ปลายvenous bloodlineไว้ 11) พยาบาลคนที่ 2 เช็ดทําความสะอาดปลาย arterial bloodline ด้วย สําลีชุบ 70% alcohol รอให้แห้ง แล้วส่งให้ พยาบาลคนที่ 1 ต่อเข้ากบั ปลายสายสวนหลอดเลือดด้าน arterial และหมุนให้แน่น พร้อมเปิ ด clamp ปลายสายสวนหลอดเลือดด้าน arterial 12) พยาบาลคนที่ 2 เปิ ด clamp ปลาย arterial bloodline เปิ ด blood flow rate ประมาณ 100-200 มิลลิลิตรต่อนาทีเมื่อเลือดมาถึงทางแยกสาย heparin พยาบาลคนที่ 2 ทําการ bolus heparin loadingdose ตามแผนการรักษา และ On Heparin pump 13) เมื่อเลือดมาถึง venous chamber เป็ นสีแดงจาง พยาบาลคนที่ 2 stop blood pump ปิ ด clamp venous bloodline ปลด connector ปลาย venous bloodline ออก ทําความสะอาดปลาย venous bloodline ด้วยสําลีชุบ 70% alcohol รอให้แห้ง แล้วส่งให้กบพยาบาลคนที่ ั 1 ต่อปลาย venous bloodline เข้ากบสายั สวนหลอดเลือดด้าน venous พร้อมเปิ ด clamp ของสายสวนหลอดเลือด 14) พยาบาลคนที่ 2 เปิ ด clamp ปลาย Venous bloodline พร้อมเปิ ด clamp venous chamber สําหรับ วัด venous pressure และสาย pre-pump สําหรับวัด arterial pressure เปิ ด blood flow rate 200 มิลลิลิตรต่อนาที 15) พยาบาลคนที่ 1 หุ้มรอยต่อระหวาง่ bloodline กบสายสวนหลอดเลือดให้เรียบร้อย ั ปิ ด exit site และยึดสายส่งเลือดด้วย plaster ป้องกนการดึงรั ั้งและเลื่อนหลุด 16) พยาบาลคนที่ 2 ค่อยๆเพิ่ ม BFR ตาม Hemodialysis prescription กลับ Dialyzerให้ด้าน Arterial ตั้ งขึ้น และกด on UF
25 17) วัดและจดบันทึก vital sign บันทึกลักษณะแผลลิ่ มเลือด การไหลของเลือด ในใบบันทึกการฟอก เลือด 18) ตรวจสอบความถูกต้องและความเรียบร้อยของเครื่องไตเทียมและบันทึกค่าต่างๆ เช่นเดียวกบั การStarthemodialysis ใน ผู้ป่ วย AVFและ AVG 19) แจ้งผู้ป่ วยทราบทุกครั้งวาหากมีอาการผิดปกติระหว ่ างฟอกเลือดให้รีบแจ้งพยาบาลทราบโดย ่ ทันที คําแนะนําเพิ่มเติม :กรณีมีการเกบตัวอย ็ างเลือดก ่ ่อนการฟอกเลือด ให้เกบตัวอย ็ างเลือดก ่ ่อนเริ่มต้นการ ฟอกเลือดและก่อนการให้ anticoagulant ซึ่งไม่ถูกเจือจางด้วยนํ้ าเกลือ หรือสารนํ้ าอื่นๆ แล้วจึงต่อเชื่อมวงจร 5.การให้การพยาบาลผ้ป่ วยระหว่างการทํา ู Hemodialysis และการเฝ้าระวังวงจรไตเทียม วัตถุประสงค์ 1. เพื่อป้องกนและแกั ไขภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเก ้ ิดขึ้นกบผู้ป่ วยขณะทํา ั Hemodialysis 2. เพื่อป้องกนและแกั ไขความผิดปกติที่เก ้ ิดกบเครื่องไตเทียมและวงจรเลือดขณะทํา ั Hemodialysis 3. เพื่อให้การฟอกเลือดสามารถดําเนินไปได้ตามแผนการรักษาสามารถแกไขปัญหาของผู้ป่ วยให้ ้ ลุล่วงไปได้ 4. เพื่อให้เกิดความมันใจ่คลายความวิตกกงวลและเกั ิดความสบายใจในระหวางได้รับการทํา ่ Hemodialysis วัสดุ /อุปกรณ์ 1. แฟ้มประวัติการรักษาของผู้ป่ วย พร้อม Hemodialysis Work Sheet 2. เครื่องวัดความดันโลหิต 3. Stethoscope 4. ปรอทวัดไข้ 5. ชุดอุปกรณ์ช่วยชีวิต (รถ Emergency) วิธีปฏิบัติ 1. การพยาบาลทางด้านผ้ป่ วยระหว่างฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ( ู patient Monitoring) 1.1. วัดสัญญาณชีพ หลังจากเริ่มการฟอกเลือดบันทึกสอบถามอาการ ทุก 30 นาที และตรวจวัดบ่อย ขึ้นตามความจําเป็ นหรือเมื่อผู้ป่ วยมีอาการผิดปกติหรือเกิดภาวะแทรกซ้อน
26 1.2. ตรวจสอบตําแหน่งของเข็มและข้อต่อต่างๆ ของวงจรไตเทียม ทุก 30 นาที เพื่อป้องกนการั เลื่อนหลุด หรือมีการหักงอของเข็มและสายส่งเลือด ตรวจสอบ bleeding บริเวณที่แทงเข็มหรือexit site ของ สายสวนหลอดเลือด ให้คําแนะนําและช่วยเหลือผู้ป่ วยในการเปลี่ยนท่าขณะฟอกเลือด 1.3.จัดท่าผู้ป่ วยให้เหมาะสม เพื่อความสุขสบายของผู้ป่ วย จัดบรรยากาศ และสิ่งแวดล้อมให้สะอาด เรียบร้อย เพื่อให้ผู้ป่ วยผอนคลาย เช่ ่น การดูโทรทัศน์ หรือฟังเพลงเบาๆ 1.4. พูดคุยกบผู้ป่ วยและญาติถึงอาการหรือปัญหาการเจ็บป่ ัวยต่างๆ สังเกตพฤติกรรม เช่น อาการ เบื่อหน่าย ซึมเศร้า วิตกกงวล เพื่อหาสาเหตุของพฤติกรรมดังกล ั ่าวและวางแผนการแกไขปัญหา ้ 1.5. ให้สุขศึกษาและคําปรึกษาแก่ผู้ป่ วย และญาติเปิดโอกาสให้ผู้ป่ วยซักถามเพิ่ มเติมในสิ่งที่ผู้ป่ วย สงสัย หรือวิตกกงวัล 1.6. เฝ้าระวังอาการผิดปกติหรือภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกบผู้ป่ วย เพื่อให้การป้องก ันและแกั ไข้ อาการผิดปกติที่เกิดขึ้น ตามข้อแนะนําการปฏิบัติการเฝ้าระวังเพื่อป้องกนและแกั ไขภาวะแทรกซ้อน ้เช่น ⋅ Hypotension ⋅ Dialysis Disequilibrium Syndrome ⋅ muscle clamps ⋅ Cardiac arrhythmia ⋅ Air embolism ⋅ Hemolysis ⋅ Blood membrane bioincompatibility (first used syndrome) ⋅ Intradialysis hypertension ⋅ Hemorrhage ⋅Seizure ⋅ Cardiac arrest หากมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นให้แกไขตาม ้ Clinical practice guideline และ Cardiac pulmonary Resuccitation guideline ประจําหน่วยไตเทียม พร้อมทําการบันทึก 1.7. เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนระยะยาวที่อาจจะเกิดขึ้นกบผู้ป่ วย เช ั ่น ⋅ malnutrition ⋅ cardiovacular disease เช่น left ventricle hypertrophy, cardiomegaly ⋅ bone disease , hyperparathyroidism ⋅ amyloidosis 1.8. ติดตามผล lab , X-ray , EKG , special investigation
27 1.9. ทําการเขียนบันทึกแผนการพยาบาลระยะยาวให้สอดคล้องกบปัญหาผู้ป่ วยแต ั ่ละราย 2. การดูแลเครื่องไตเทียม และวงจรไตเทียม (Machine and blood circuit Monitoring) 2.1 ตรวจดูให้เครื่องไตเทียมทํางานปกติตลอดเวลา โดยการตรวจเช็คค่าต่างๆ ดังนี้ - Conductivity(CD)ไม่ควรบวก -ลบ เกินร้อยละ 2 จากแผนการรักษา - Dialysate flow rate (DFR)500 –800 มิลลิลิตรต่อนาทีตรงตามแผนการรักษา - Dialysate temperature ควรอยูระหว่าง ่ 35.0 -37.5องศาเซลเซียส - Ultrafiltration rate (UFR), fluid removal และ heparin rate ถูกต้องตรงตามเวลาที่ผานไป ่ - ตรวจดู Blood flow rate ให้ตรงตามแผนการรักษา - การ set safety limit (+50 มิลลิเมตรปรอท) และตรวจดูการเปลี่ยนแปลง รวมทั้ งบันทึกค่า ต่างๆ ดังนี้ 1) Arterial pressure (AP) : เป็ น pressure monitor ที่อยูก่ ่อนถึง Blood pump จะมีค่า แรงดันเป็ นลบเสมอเมื่อเปรียบเทียบกบแรงดันบรรยากาศ ั โดยทัวไปจะมีค ่่าแรงดันระหวาง ่ -20 ถึง -80 มิลลิเมตรปรอท ถ้า pre-pump pressure เกิดแรงดันเป็ นลบมากเกินไปจะมีโอกาส เสี่ยงต่อภาวะต่อไปนี้ ㆍอาจทําให้เกิดเม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) จากแรงเค้นเฉือน (shear stress) ต่อเม็ด เลือดแดง ㆍเกิดฟองอากาศ (microbubble) ขึ้นในสายส่งเลือด เนื่องจากเกิดแรงดึงอากาศจาก ภายนอกเข้ามาในวงจรเลือด หรือเกิดการคายอากาศออกจากเลือด (degassing) ㆍการฟอกเลือดไม่เพียงพอ (inadequate dialysis) จาก blood flow ที่ไปที่ตัวกรองลดลง เนื่องจากสายส่งเลือดแฟบลงทําให้ปริมาตรเลือดต่อการหมุนของปั๊ มเลือดแต่ละครั้งลดลง 2) Venous pressure (VP) : อยูหลังตัวกรองในตําแหน ่ ่ง venous chamber ส่วนนี้จะมี แรงดันสูงกวาแรงดันบรรยากาศ ่ ซึ่งเกิดจากแรงต้านทานตั้ งแต่ venous chamber จนถึง venous vascular access ควรจะมีค่าประมาณ ½ ของ BFR ค่า venous pressure ที่ตํ่า มากกวาค่ ่าเดิม อาจหมายถึง Noneffective blood flow หรือ dialyzer clotting ส่วนค่า venous pressure ที่สูงมากกวาค่ ่าเดิม อาจหมายถึงมีการอุดตันของ venous chamber หรือเข็ม AVF ด้าน vein (ที่ BFR 200 มิลลิลิตรต่อนาที เข็ม No. 16 venous pressure ไม่ควรจะ >150 มิลลิเมตรปรอท) หรือสาย vein หัก พับ งอ 3) Transmembrane pressure (TMP) หรือ Dialysate pressure (DP) : ค่าของ TMP ที่ สูงขึ้นมากกวาค่ ่าเดิมหรือค่า DP ที่ลดลงมากกวาเดิมแสดงถึงมี ่ dialyzer clot เกิดขึ้น ควรตรวจสอบด้วยการ flush NSS เพื่อตรวจสอบ
28 2.2 ตรวจดูความผิดปกติของวงจรไตเทียมเป็ นระยะๆ ดังนี้ 1) Air bubble หรือ Air Embolism 2) Blood leak จาก Bloodline หลัง Bloodpump หรือจาก Membrane 3) Bloodline kinking 2.3 สังเกตลักษณะความผิดปกติของสีเลือดในวงจรไตเทียม และการรั่ วซึมของข้อต่อต่างๆ 2.4 สังเกต และตรวจดูความผิดปกติต่างๆ เก ี่ ยวกบวงจรไตเทียม ความผิดปกติที่พบบ ั ่อย เช่น 1. Dialyzer clot และ Bloodline clot สาเหตุ 1) Inadequate heparin หรือการงด heparin ใน case ที่มีภาวะ bleeding 2) Low blood flow 3) High venous pressure 4) มีฟองอากาศในวงจรเลือด 5) การให้เลือดขณะฟอกเลือด 6) ผู้ป่ วยมีระดับ Hct สูง 7) การตั้ งค่า UFR ที่สูง 8) สายส่งเลือดพับ หัก งอ การแกไข้ 1) ในกรณีที่สามารถคืนเลือดได้ ควรไล่เลือดกลับคืนผู้ป่ วยให้มากที่สุดด้วย NSS โดย ใช้ blood flow rate ตํ่าๆ แต่ในกรณีที่ไม่สามารถคืนเลือดได้ ให้ disconnect A,V needle blood line ได้เลยและ keep A,V needle ด้วย NSS เพื่อป้องกนเข็ม ัA,V clot 2) เปลี่ยน bloodline และหรือ dialyzer โดยยึดหลัก Aseptic technique โดยผู้เปลี่ยน จะต้องผูกผ้าปิ ดปากปิ ดจมูก (mask) สวมถุงมือ และระวังไม่ให้มีการ contamination 3) Bloodline หรือ dialyzer ที่นํามาเปลี่ยนให้ใหม่ ต้องล้างสาร ETO (Ethylene Oxide) ออกด้วย NSS ก่อนทุกครั้งเพื่อป้องกนการแพ้สาร ั ETO ด้วยการทําการ rinsing และ recirculation เช่นเดียวกนกั บการเตรียมตัวกรองเลือดใหม ั ่ 2. Dialyzer rupture (membrane rupture) สาเหตุ 1) เกิดจากการใช้แรงดันที่สูงเกินไปขณะทํา reverse ultrafiltration ในขั้ นตอนการ reused dialyzer 2) การมี clot ใน dialyzer และ high venous pressure
29 3) Membrane มีลักษณะบางมากเกินไป การแกไข้ 1) เครื่องจะสามารถ detected (alarm blood leak) เมื่อมีเลือดใน Dialysate fluid ถ้า เครื่องตรวจสอบพบให้ปิ ด blood flow และปิ ด UF 2) เปลี่ยน bloodline และ dialyzer ใหม่ทั้ งหมด 3) สังเกตการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่ วย เช่น มีไข้ หนาวสัน ที่อาจเก ่ิดขึ้นตามมาได้ 3. High Venous Pressure (VP) สาเหตุ 1) ตําแหน่งเข็มไม่ดี 2) มีการอุดตันหรือหักพับของสายส่งเลือดระหวาง ่ venous pressure monitor กบ ั venous access 3) Spasms, vasoconstriction หรือตีบตันใน venous limb ของ vascular access 4) เปิ ด blood flow rate สูงแต่ใช้เข็มเบอร์เล็ก การแกไข้ 1) ตรวจสอบบริเวณที่แทงเข็ม vein วามีการ ่ leak และหรือมี hematoma หรือไม่ ถ้ามี ให้ทําการแทงเข็ม vein ใหม่แล้ว off เข็ม vein เดิมและ stop bleeding จนหยุด 2) ตรวจสอบสายส่งเลือดวามีการพับ หัก งอ หรือไม ่ ่ 3) ตรวจสอบสายวามีลิ ่่ มเลือดใน venous chamber หรือไม่โดยการ flush NSS ไล่เลือด ประมาณ 200 มิลลิลิตร สังเกตวามี ่ ลิ่ มเลือดอุดตันบริเวณ venous chamber หรือไม่ ถ้ามีให้ทําการเปลี่ยนสาย venous bloodline ใหม่ 4) เลือกขนาดของเข็ม AVF ให้เหมาะสมกบการเปิ ด ั BFR 4. Low Venous Pressure สาเหตุ 1) Dialyzer clot 2) เกิดการเลื่อนหลุดของเข็ม vein หรือเกิด disconnected บริเวณข้อต่อของสาย vein 3) Inadequate blood flow 4) มีการหักพับของสายส่งเลือดในส่วนที่อยูก่ ่อนถึงvenous pressure monitor การแกไข้ 1) ตรวจสอบ dialyzer clot โดย flush NSS ประมาณ 200 มิลลิลิตร ถ้าพบลิ่ มเลือดใน dialyzer ให้ทําการเปลี่ยน dialyzer ใหม่
30 2) ตรวจสอบการเลื่อนหลุดของเข็ม vein และข้อต่อ 3) ตรวจสอบ blood flow ถ้า blood flow ไม่ดีให้ทําการแกไขตําแหน ้ ่งการแทงเข็ม artery ใหม่ 4) ตรวจสอบการพับหักงอของสาย arterial bloodline 5. Low Pre-pump Pressure (negative pressure) สาเหตุ 1) Vascular access ตันมีปัญหาเรื่อง inflow stenosis 2) ตําแหน่งเข็มไม่ดีหรือมี infiltration ของ Arterial needle ทําให้flow ไม่ดี 3) มีการกดทับ หรือหักพับของสายสงเลือดในส่วนที่อยูก่ ่อนถึงpre-pump monitor 4) ภาวะ hypotension การแกไข้ 1) ตรวจสอบ blood flow ถ้า blood flow ไม่ดีให้ทําการแกไขตําแหน ้ ่งการแทงเข็ม artery ใหม่ 2) ตรวจสอบการพับ หัก งอ ของสาย arterial bloodline 3) วัดความดันโลหิต ถ้าพบวามีภาวะ ่ hypotension ให้ทําการแกไขตาม ้ clinical practice guideline 4) ในผู้ป่ วยที่ใช้ double lumen ให้หมุน catheter ถ้าไม่ดีขึ้นให้รายงานแพทย์ทราบ การพยาบาลผ้ป่ วยที่มีภาวะ ู Acute Hemodialysis complication ที่สําคัญ 1) Hypotension อาการแสดง 1) หน้ามืด เวียนศีรษะ 2) เหงื่อออก ตัวเย็น 3) คลื่นไส้อาเจียน 4) ปวดท้องถ่าย 5) เป็ นตะคริว 6) หมดสติ สาเหตุ 1) High ultrafiltration rate 2) Low dilysate sodium (< 135 mmEQ/L) 3) Low dialysate calcium
31 4) High plasma sodium 5) High dialysate temperature 6) Hypoalbumonemia (albumin < 4 mg/dl) 7) Severe anemia (HCT < 25 %) 8) Antihypertensive drug 9) Underlying disease เช่น Heart disease , DM , cardiac calcification 10) Blood membrane reaction 11) รับประทานอาหารระหวางการทํา ่ HD การป้องกนั 1) Restrict oral fluid 2) Restrict salt diet 3) Keep dialysate sodium > plasma sodium 4) Prevention malnutrition : keep plasma (albumin >4 mg/dl) 5) Subtemperature dialysate 6) งด Antihypertensive drug ก่อน HD 7) Corect anemia 8) งดรับประทานอาหารระหวาง ่ HD 9) Regular dialysis การแกไข้ 1) Stop ultrafiltration 2) Reduce BFR < 200 มิลลิลิตรต่อนาที 3) Trendelenburg position 4) Replace NSS 100-200 มิลลิลิตร 5) 50% glucose 50 มิลลิลิตร 6) Oxygen canular 3-5 ลิตรต่อนาที 7) Recheck V/S และอาการทุก 5-10 นาที 8) รายงานแพทย์ทราบหากอาการไม่ดีขึ้น หากอาการดีขึ้นให้ทํา HD ต่อ 9) ให้ health education ในประเด็นที่เกี่ยวข้องกบสาเหตุของ ั hypotension เช่น restrict oral fluid, salt, regular dialysis ฯลฯ
32 2) Dialysis disequilibrium syndrome (DDS) อาการ 1) ปวดศีรษะ 2) คลื่นไส้ อาเจียน 3) Intradialytic HT 4) Confuse 5) Conscious ลดลง 6) Coma สาเหตุ 1) High plasma BUN : loss HD or first start HD in CKD 2) High flux dialysis or high efficiency dialysis เกิดเนื่องจากเกิดการลดลงของ plasma BUN อยางรวดเร็วจากการทํา ่ HD ด้วย mode High flux dialysis หรือ high efficiency dialysis ทําให้เกิด concentration gradient ระหวาง ่ intravascular กบ ั intracellular โดย intracellular จะมี osmolarity สูงกวา ่ เพราะเนื่องจาก intracellular มีอัตราการลดลงของ BUN ที่ช้ากวา จึงมีผลทําให้นํ ่ ้ า เคลื่อนที่จาก intravascular เข้าสู่ intracellular จึงทําให้เกิด cellular edema โดยเฉพาะ brain cells จึงทําให้เกิดอาการทางสมอง การป้องกนั 1) Regular hemodialysis 2) Keep plasma osmolarity > intracellular osmolarity โดยการใช้ dialysate sodium หรือ 50% glucose ระหวาง ่ HD เป็ น high osmotic agent 3) กรณีผู้ป่ วยขาด HD ควรหลีกเลี่ยงการทํา HD ด้วย mode high flux หรือ high efficiency เพราะจะทําให้ plasma BUN ลดลงอยางรวดเร็ว ่ 4) ในผู้ป่ วยที่ first start HD ควรใช้ dialyzer ที่มี surface area ตํ่า BFR ตํ่า DFR ตํ่า dialysis time ที่สั้น 2-3 ชัวโมง่ 5) การ keep plasma albumin ให้ > 4 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร จะช่วยป้องกน ั DDS ได้ 6) Restrict salt diet การแกไข้ 1) Reduce BFR 100-200 มิลลิลิตรต่อนาที 2) ให้ high osmotic agent เพื่อ keep plasma osmolarity ให้สูงวา ่ intracellular osmolarity เช่น 50% glucose, dialysate sodium, 25% human albumin
33 3) ให้ oxygen cannular 3-5 ลิตรต่อนาที 4) ประเมิน neuro sign 5) Stop HD หากอาการไม่ดีขึ้น 6) กรณีหยุดหายใจ ให้ทํา CPR ตาม CPG guideline 3) Acute allergic reaction Type A (Anaphylactic type) อาการจะเกิดภายใน 2-3 นาทีแรกเข้าเครื่อง อาการ 1) ปวดแสบร้อนบริเวณที่แทงเข็ม 2) เจ็บหน้าอก 3) ปวดหลัง 4) เหงื่อออก ตัวเย็น หน้ามืด ความดันโลหิตตํ่า 5) มีผื่นขึ้น บวมที่ตา หรือใบหน้า 6) หายใจไม่ออก มี bronchospasm ฟังปอดได้ยินเสียง wheezing เกิดภาวะ hypoxia 7) หัวใจเต้นช้า และอาจเสียชีวิตได้ สาเหตุ 1) แพ้ hydroxyl group ของ cellulose membrane เช่น cuprophan 2) แพ้ ethylene oxide (ETO) ที่ใช้ฆ่าเชื้อ dialyzer และ bloodline การป้องกนั 1) หลีกเลี่ยงการใช้ cellulose membrane 2) ล้าง ethylene oxide (ETO) ที่ใช้ฆ่าเชื้อ dialyzer และ blood lines ออกให้หมดก่อนใช้ ด้วยการ rinse และ recirculation ด้วย NSSจนหมด 3) หลีกเลี่ยงการใช้ polyacrylonitrile membrane ในผู้ป่ วยที่ได้รับยา ACEI 4) ในกรณีที่ผู้ป่ วยมีอาการแพ้ ทุกครั้งที่ต้องใช้ new dialyzer แนะนําให้นํา dialyzer นั้นไป อบฆ่าเชื้อในลักษณะเดียวกนกับ ั dialyzer reused ก่อน ซึ่งจะช่วยลดอาการแพ้ได้ การแกไข้ 1) ยุติการทํา hemodialysis โดยไม่ turn เลือดกลับ 2) ให้ oxygen 3) ให้ antihistamine และ steroid ตาม protocol 4) รายงานแพทย์ทราบ 5) กรณีหยุดหายใจหรือหัวใจหยุดเต้น ให้ปฏิบัติตาม CPR guideline
34 Type B (first used syndrome) อาการ 1) มักเกิดหลังเข้าเครื่องไปได้ประมาณ 15-30 นาที 2) มีอาการเจ็บหน้าอก 3) ความดันโลหิตตํ่า 4) Dyspnea หรือ shortness of breath 5) อาจมีอาการปวดหลัง 6) อาจมีผื่นขึ้น สาเหตุ เกิดจากสาเหตุเดียวกนกับ ั type A การป้องกนั ปฏิบัติเช่นเดียวกบ ั type A การแกไข้ ให้การรักษาตามอาการแบบประคับประคอง เช่น 1) ให้ oxygen 2) ลด BFR และ UFR นอนศีรษะตํ่า 3) ให้ antihistamine และ steroid ตาม protocol 4) ให้ NSS replacement หรือ hyperosmotic agent 5) ติดตาม V/S ทุก 5-10 นาที 6) หากอาการไม่ดีขึ้นให้รายงานแพทย์ทราบและยุติการทํา hemodialysis 4) Cardiac arrhythmia อาการ 1) คลํา pulse พบ arrhythmia 2) EKG พบ ventricular arrhythmia 3) อาจมี hypotension หรืออาการแน่นหน้าอก สาเหตุ 1) ผู้ป่ วยมีโรคหัวใจขาดเลือด (MI) อยูเดิม ่ 2) ผู้ป่ วยมี severe LVH or cardiomegaly 3) อาจมีที่มีภาวะ pericarditis 4) Hypokalemia
35 5) การใช้ acetate เป็ น dialysate 6) ผู้ป่ วยที่ได้รับยา digitalis อยู่ การป้องกนั 1) หลีกเลี่ยงการทํา hemodialysis ในผู้ป่ วยที่มี heart disease หากมีความจําเป็ นควร หลีกเลี่ยงการใช้ ultrafiltration rate ที่สูง และควรทํา hemodialysis 3-4 ครั้งต่อสัปดาห์ 2) Correct anemia : keep Hct 35% - 40% 3) หลีกเลี่ยงการใช้ low dialysate potassium โดยเฉพาะผู้ป่ วยที่ได้รับยา digitalis ในผู้ป่ วย ที่ได้รับยา digitalis อยูหากจําเป็ นต้องทํา ่ hemodialysis ควร keep dialysate potassium ประมาณ 3.5-4.0 mEq/L 4) ในผู้ป่ วยที่ได้รับยา digitalis ควรให้งดถ้าไม่จําเป็ น 5) ผู้ป่ วยควรงดอาหารที่มี potassium สูงทุกชนิด 6) ควรหลีกเลี่ยงการใช้นํ้ ายาที่มี bicarb สูงเกินไปในการทํา dialysis (ไม่ควรเกิน 35 mEq/L) 7) Keep adequate dialysis เพื่อป้องกนภาวะ ั uremic cardiomyopathy 8) Control HT และ volume เพื่อป้องกนภาวะ ั LVH and cardiomegaly การแกไข้ 1) ยุติการทํา hemodialysis รีบ turn เลือดกลับคืนสู่ตัวผู้ป่ วย 2) ให้ oxygen 3) กรณีมีภาวะ hypotension ให้แกไขภาวะ ้ hypotension ตาม protocol 4) รายงานแพทย์ทราบ 5) Chest pain/angina อาการ 1) เจ็บแน่นหน้าอก 2) มี refer pain ไปที่ หลัง ไหล่ แขน กราม สาเหตุ 1) ภาวะซีด 2) เนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน 3) โรคหลอดเลือดหัวใจ 4) Severe hypovolemia 5) Hemolysis 6) Type B dialyzer reaction
36 การป้องกนแกั ไข้ 1) ป้องกนและแกั ไขภาวะความดันโลหิตตํ่า ้ 2) หยุดหรือลดการดึงนํ้ าให้ตํ่าที่สุด และลด BFR 3) ให้ออกซิเจน 4) ในกรณีที่เจ็บหน้าอกร่วมกบความดันโลหิตตํ่า ควรจัดท ั ่าให้ผู้ป่ วยอยูในท ่ ่า trendelenburg 5) ให้สารนํ้ าทดแทนในกรณีที่จําเป็ น เมื่อผู้ป่ วยมีภาวะความดันโลหิตตํ่า 6) ให้อม nitroglycerin เมื่อความดันโลหิตอยูในระดับที่ยอมรับได้ ่ 7) วัด V/S และ EKG เพื่อประเมินความผิดปกติของหัวใจ 8) หยุดการฟอกเลือดเมื่ออาการไม่ดีขึ้น 9) ประเมินนํ้ าหนักแห้งและการดึงนํ้ าใหม่ 10) แกไขภาวะซีด ้ 11) รายงานแพทย์ทราบเพื่อร่วมแกไขปัญหา ้ 6) Fever/Chill อาการ 1) ผู้ป่ วยมีไข้ หนาวสันหลังเริ่ ่มการฟอกเลือด 2) ไข้ที่เกิดจาก endotoxin หรือ pyrogen ส่วนใหญ่เกิดภายใน 30-45 นาทีแรก หลังเริ่ม ฟอกเลือด เมื่อผู้ป่ วยไม่มีไข้มาก่อน 3) ระบบไหลเวียนไม่สมดุล 4) ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน สาเหตุ 1) การติดเชื้อในร่างกาย หรือ vascular access 2) มีการปนเปื้อนของเชื้อ (pyrogen) หรือ ในระบบนํ้ าบริสุทธิ์ที่ใช้ในกระบวนการฟอกเลือด และล้างตัวกรองเลือด (dialyzer reprocessing) 3) มี contamination ในขั้ นตอนการเตรียมและใช้เครื่องมือ 4) กระบวนการล้างและอบฆ่าเชื้อตัวกรองเลือดไม่สมบูรณ์ โดยโมเลกุลของ endotoxin จะ ไหลผานไปก ่ บนํ ั้ ายา dialysate และลอดผาน ่ membrane ของตัวกรองเลือดเข้าสู่ ระบบ ไหลเวียนผู้ป่ วย เข้าไปกระตุ้นการหลัง ่ cytokine จากเม็ดเลือดขาว และ macrophage ทํา ให้เกิดอาการหนาวสัน่ 5) การปรับใช้อุณหภูมินํ้ ายา dialysate สูงกวาอุณหภูมิร ่ ่างกายของผู้ป่ วย ทําให้ร่างกาย พยายามปรับให้ core temperature ของร่างกายผู้ป่ วยให้สูงขึ้น และการที่ร่างกายพยายาม ที่จะปรับให้มีอุณหภูมิสูงขึ้นได้นั้ นจะทําให้มัดกล้ามเนื้อหดเกร็ง สันเพื่อเพิ ่ ่ มอุณหภูมิ
37 การป้องกนั 1) ตรวจสอบระบบผลิตนํ้ าบริสุทธิ์ให้ผานมาตรฐาน ่ AAMI และในกรณีที่มีผู้ป่ วยทํา on-line HDFระบบนํ้ าต้องผานมาตรฐานระดับ ่ ultrapure 2) กระบวนการล้างและอบฆ่าเชื้อตัวกรองเลือดและวงจรเลือดต้องปฏิบัติให้ถูกต้องและ เป็ นไปตามมาตรฐาน 3) เครื่องไตเทียมต้องผานการ ่ disinfection 4) ระมัดระวังในการเตรียมอุปกรณ์เครื่องใช้ให้สะอาดปราศจากเชื้อ ใช้ aseptic technique ในการทําหัตถการต่างๆ เพื่อป้องกนการปนเปื ั้อนของเชื้อ 5) ระมัดระวังการปนเปื้อนเชื้อของนํ้ ายา bicarbonate และหากนํ้ ายาเหลือ ควรทิ้ งและนํ้ ายาที่ เปิ ดใช้แล้วไม่เกบไว้ข้ามคืน ็ 6) ต้องทําการตรวจเพาะเชื้อ bacteria ในนํ้ า RO ทุก 1 เดือนและ endotoxin ทุก 3 เดือน เพื่อเฝ้าระวังการปนเปื้อนของเชื้อและ endotoxin ในนํ้ า RO เกินค่ามาตรฐาน 7) ต้องทําการอบฆ่าเชื้อระบบจ่ายนํ้ าบริสุทธิ์เป็ นประจําอยางน้อยทุก ่ 3 เดือน และหรือค่า bacteria culture ≥ 50 CFU/ml หรือค่า Endotoxin ≥ 0.125 EU/ml 7) Air embolism อาการ 1) ท่านัง ่ : เกิด cerebral air embolism ผู้ป่ วยจะมีอาการชัก หมดสติ และเสียชีวิตได้ 2) ท่านอน : เกิด coronary air from embolism ทําให้หัวใจขาดเลือดไปเลี้ยงเฉียบพลัน และเกิด pulmonary embolism มีอาการเหนื่อย แน่นหน้าอก ไอ พร่องออกซิเจน และ เสียชีวิตได้ สาเหตุ 1) IV fluid rundry หรือลืม clamp สาย IV-fluid 2) ข้อต่อของปลาย arterial bloodline กบ ั arterial AVF ไม่แน่น 3) Arterial needle เลื่อนหลุด 4) Arterial blood line ส่วนหน้าต่อ blood pump รั่ ว เช่น arterial sampling port แตก ร้าว 5) การเจาะเลือดหรือให้ยาทาง arterial sampling port โดยไม่ระมัดระวัง 6) การเปิ ด clamp สายสวนหลอเลือด โดยไม่ระมัดระวัง การป้องกนั 1) ตรวจสอบและปิ ด IV-fluid ทุกครั้งก่อน hemodialysis 2) กรณีให้สารนํ้ าระหวาง ่ hemodialysis ต้องคอยระมัดระวังสารนํ้ าหมด อาจป้องกนโดย ั การใช้ infusion pump
38 3) Stap plaster ที่เข็ม AVF ให้แน่น 4) ตรวจสอบการใส่ line clamp ทุกครั้งก่อน start hemodialysis 5) สังเกตและทดสอบการทํางานของ air detector ก่อน hemodialysis ทุกครั้ง 6) Test circuit leak ทุกครั้งก่อน hemodialysisโดยเฉพาะบริเวณ per-pump part of blood line 7) เจาะเลือดและฉีดยาบริเวณ arterial sampling port ด้วยความระมัดระวัง การแกไข้ 1) ยุติการทํา hemodialysis ทันที โดยไม่ turn เลือดกลับคืนผู้ป่ วย 2) จัด position ผู้ป่ วยให้ตะแคงไปทางด้านซ้าย ศีรษะตํ่า 3) ประเมิน V/S 4) ประเมิน neuro sign 5) ประเมินการหายใจ 6) ให้ oxygen mask 100% 7) รายงานแพทย์ทราบ 8) เตรียมอุปกรณ์ในการทํา CPR 9) หากผู้ป่ วยหยุดหายใจและหรือหัวใจหยุดเต้นให้ปฏิบัติตาม CPR guideline 8) Hemolysis อาการ 1) แน่นหน้าอก ใจสัน เนื่องจากภาวะ ่ hyperkalemia ปวดหลัง 2) Dyspnea 3) ระดับ HCT ลดลง (acute anemia) เมื่อนําเลือดมาปั่ น hematocrit ด้านบนจะเป็ นสีชมพู 4) ภายใน venous blood line มีสีม่วงคลํ้ า (cherry red color) 5) EKG abnormal 6) อาจเกิด cardiac arrest จากภาวะ hyperkalemia ได้ กรณีมี massive hemolysis สาเหตุ 1) เกิดจาก chemical 6) Residual disinfectant ที่ใช้อบฆ่าเชื้อวงจรเลือด 7) มีสารปนเปื้อนในนํ้ า RO เช่น chlorine, copper , nitrate 8) Hypoosmolarity dialysate (dialysate sodium sodium <135 mEq/L) 2) Dialysate temperature > 42 องศาเซลเซียส 3) เกิดจาก mechanical 9) Blood pump segment in roller pump occlusion
39 10) High VP 11) Low AP (> - 220 mmHg) 12) ใช้ BFR ไม่สัมพันธ์กบขนาดเข็ม เช ั ่น เข็มเบอร์ 16 ใช้ BFR > 350 มิลลิลิตรต่อนาที การป้องกนั 1) เตรียมวงจรเลือดให้ปราศจาก residual chemical 2) ดูแลและควบคุมคุณภาพนํ้ า RO ให้เป็ นไปตามมาตรฐาน AAMI 3) ใช้ dialysate solution ที่เหมาะสมในการทํา hemodialysis โดยใช้นํ้ ายาที่ได้มาตรฐาน และทําการตรวจค่า dialysate electrolyte ทุก 1-2 เดือน โดยใช้ NSS เป็ นตัว control 4) ตรวจสอบและใช้ dialysate temperature ที่เหมาะสม โดยควบคุมให้อยูในช ่ ่วง 35 -37.5 องศาเซลเซียส 4) ตรวจสอบวงจรเลือดไม่ให้มีการ หัก พับ งอ โดยเฉพาะบริเวณ blood pump segment 5) เปิ ด BFR ให้เหมาะสมกบ ั Access flow ตรวจสอบ AP และ VP ให้อยูในเกณฑ์ปกติ ่ หากพบมีความผิดปกติให้รีบแกไข ค ้ ่า AP ไม่ควรจะเกิน -250 mmHg การแกไข้ 1) ยุติการทํา hemodialysis โดยไม่ Turn เลือดกลับคืนผู้ป่ วย 2) ประเมิน V/S และ EKG 3) ประเมินภาวะ hyperkalemia ส่งตรวจ emergency electrolyte 4) ให้ oxygen 5) Check HCT 6) ส่งตรวจค่า dialysate electrolyte 7) ตรวจหา residual chlorine ในนํ้ า RO 8) หากมีภาวะ severe anemia ให้จอง PRC ไว้ตาม protocol 9) รายงานแพทย์ทราบ 10) รีบแกไขภาวะ ้ hyperkalemia โดย restart hemodialysis 11) ให้ PRC ตามคําสังการรักษา่ 12) เตรียมอุปกรณ์ CPR กรณีผู้ป่ วยเกิด arrest 6.การหยุดทํา Hemodialysis และการดูแลผ้ป่ วยภายหลังการทํา ู Hemodialysis วัตถุประสงค์ 1. เพื่อป้องกนภาวะแทรกซ้อนที่อาจเก ั ิดขึ้นกบผู้ป่ วยขณะหยุดการทํา ั Hemodialysis เพื่อให้ผู้ป่ วย กลับบ้านอยางปลอดภัย ่
40 2. เพื่อนําผู้ป่ วยออกจากวงจรไตเทียมได้อยางถูกต้องปลอดภัย ่ 3. เพื่อรักษา Hemodynamic stability 4. เพื่อป้องกนและลดภาวะเสี่ยงของการติดเชื ั้อจากการทํา Hemodialysis 5. เพื่อรวบรวมปัญหาและวางแผนแกไขปัญหาในการทํา ้ Hemodialysis ครั้งต่อไป วัสดุ /อุปกรณ์ 1. ถุงมือสะอาด 1 คู่ 2. Syringe 3 มิลลิลิตร 1 อัน 3. ผ้าปิ ดปากปิ ดจมูก(Mask) 4. ถังที่มีฝาปิ ดมิดชิด 1 ใบ 5. ผ้าสะอาดซับนํ้ า 1 ผืน 6. ถังนํ้ า ใส่นํ้ า RO 7. อุปกรณ์สําหรับผู้ป่ วยที่ใช้สายสวนหลอดเลือด (ในกรณีที่ผู้ป่ วยใช้ HD-catheter) ประกอบด้วย • Set ทําแผล(set ใหม่) ประกอบด้วย - ถ้วยสแตนเลส 2 ใบ - Non Tooth Forceps 1 อัน - Tooth Forceps 1 อัน - ผ้าก๊อส 10 ชิ้ น - Syring ขนาด 3 มิลลิตร 2 อัน - Syring ขนาด 10 มิลลิตร 2 อัน - Needle No.21 4 อัน 8. Sterile cap 2 อัน 9. ถุงมือ Sterile 1 คู่ 10. NSS 11. นํ้ ายาฆ่าเชื้อ ได้แก่2% chlorhexidine in 70% alcohol 12. Anticoagulant ได้แก่Heparin ขนาด 5,000ยูนิตต่อมิลลิลิตร1 ขวด 13. Fixomullขนาด 10 x 12 เซนติเมตร 2แผน่ วิธีปฏิบัติ การหยุดการทํา Hemodialysis ในผ้ป่ วย ู AV Fistular และ AV graft 1. แจ้งให้ผู้ป่ วยทราบ พร้อมกบจัดท ั ่าให้เหมาะสมก่อนหมดเวลา Hemodialysis ประมาณ 5 นาที
41 2. ประเมินอาการผู้ป่ วยก่อน off Hemodialysis โดยการวัดสัญญาณชีพและซักถามอาการผิดปกติ ต่างๆ พร้อมบันทึกก่อนทําการหยุดฟอกเลือด 3. ตรวจสอบความพร้อมของอุปกรณ์และปริมาตร NSS สําหรับการคืนเลือด ควรมีมากกวา ่ 300 มิลลิลิตร 4. พยาบาลสวมผ้าปิ ดปากและจมูก ล้างมือด้วยนํ้ าสบู่ผสมนํ้ ายาฆ่าเชื้อ หรือใช้ alcohol hand rub เช็ดให้แห้ง สวมถุงมือสะอาด 5. เตรียมความพร้อมโดย clamp สาย venous pressure และเปิ ด Roller clamp IV ไว้ 1 ตัว ปลด พลาสเตอร์ที่ strapสายออก และจัดสาย arterial bloodlineไว้เหนือสาย venous bloodline เพื่อ การปลดออกได้สะดวก 6. เมื่อครบเวลาฟอกเลือด UF Goal ทําการคืนเลือดกลับผู้ป่ วยโดยใช้โปรแกรม Reinfusion 7. ลด Blood flow rate เหลือ 150-200 มิลลิลิตรต่อนาทีเพื่อคืนเลือดอยางช้าๆ ลด ่ resistance ใน Blood circuit 8. เตรียม Syringe 3 มิลลิลิตร1 อัน 9. Clamp สาย Extension tube ของ Arterial AVF needle พร้อมกบปลดปลาย ัสาย arterial bloodlineออกจากarterial AVF needle นํา Syringe 3 มิลลิลิตร ต่อที่ปลาย Extension tube ของ arterial AVF needleคืนเลือดใน Extension tube ของ arterial AVF needleกลับผู้ป่ วยโดยระวัง ฟองอากาศเข้าถึงผู้ป่ วย ปิ ดปลายสายด้วยจุก cap 10. ทําการคืนเลือดกลับผู้ป่ วยโดยใช้ air return ที่ blood flow 150-200 มิลลิลิตรต่อนาทียกปลาย arterial bloodlineให้สูงขึ้นพอสมควร เพื่อไม่ให้เลือดตกค้างในสายส่งเลือดด้านมากเกินไป 11. เมื่อเลือด Turn มาถึง IV line ให้ Clamp ปลายarterial bloodlineและเปิ ด Clamp IV line เพื่อให้ NSS ไหลเข้าแทนที่เลือดใน Blood circuit แล้วปิ ดปลาย arterial bloodline ด้วย connecter แล้ว นําแขวนไว้กบที่บริเวณ ั Holder ของเครื่องไตเทียม ขณะคืนเลือดกลับ ไม่ควรเคาะตี หรือ Milk สาย Blood line อาจจะทําให้ Clotted blood ที่อยูหลัง ่ Filter ของ venous chamber หลุดเข้าตัว ผู้ป่ วย หรืออุดตันในตัววงจรได้ 12. เมื่อ NSS ไหลมาถึง venous chamber และปลาย venous bloodline เริ่มเป็ นสีแดงจางๆเกือบใส จึงปิ ด blood pump ปิ ดClamp ปลาย venous bloodline และ Extension tube ของ venous AVF needle 13. วัดสัญญาณชีพและประเมินอาการผิดปกติต่างๆ เช่น เวียนศีรษะ หน้ามืด ใจสัน เจ็บหน้าอก ่ ตะคริว เป็ นต้น หากสัญญาณชีพปกติ และไม่มีอาการผิดปกติใดๆ ให้ปลดปลาย venous bloodline ออกจาก venous AVF needle และปิ ดปลาย Extension tube ของ venous AVF needle ด้วยจุก cap
42 14. นําปลายvenous bloodline ต่อกบั Connector ปลาย arterial bloodline 15. ปิด clamp IV line ของ blood line และ Clamp IV set 16. ทําการ By Pass Dialysate และปลด Dialysate line ออกจาก Dialyzer เกบคืนตัวเครื่องไตเทียม ็ โดยใช้ผ้าสะอาดรองป้องกนนํ ั้ าหยด ล้าง dialysate coupling ด้วยนํ้ า RO เช็ดรอบๆ connector ให้สะอาดก่อนเกบคืน ็ 17. ทําการเกบ็ Dialysate concentrate line กลับคืนเครื่องไตเทียม ดังนี้ (1) เกบสายนํ ็ ้ ายา B (bicarbonate)ขึ้นก่อนโดยล้างสายนํ้ ายาด้วยนํ้ า RO ให้สะอาด และทําความ สะอาด Filter ที่ปลายสายแล้วจึงเกบสายนํ ็ ้ ายาเข้าตัวเครื่อง (2) รอให้ Conductivity เริ่มลดระดับลง จึงเกบสายนํ ็ ้ ายา A (acid) โดยล้างทําความสะอาด เช่นเดียวกบสายนํ ั้ ายา B ก่อนเกบเข้าตัวเครื่อง เช ็ ่นกนั 18. ทําการปลด Dialyzer และ bloodline ตรวจสอบ clamp ของ side line วา ปิ ดแล้วทุกสายปลด ่ bloodline และ dialyzer ออกจากเครื่องไตเทียม อยางนุ่ ่มนวล (ห้ามดึงหรือกระชากสายออก จากเครื่อง) นํา Dialyzer และ Bloodline ทั้ งหมดลงถังรองรับนําไป reuse ให้เร็วที่สุดไม่ควร ปล่อยไว้นานเพราะจะทําให้ clean dialyzer ยากขึ้น ซึ่งจะมีผลทําให้ performance ของ dialyzer ลดลงมากในการใช้ครั้งต่อๆไป 19. เกบทําความสะอาดเครื่องตามขั ็ ้ นตอนการเกบรักษาเครื่องไตเทียม ็ 20. บันทึกรายงาน - สัญญาณชีพก่อน และ หลัง off HD - Net UF - อาการผิดปกติของผู้ป่ วยขณะoff HD เช่น อาการเจ็บหน้าอก ปวดศีรษะ เป็ นต้น - ความผิดปกติของวงจรเครื่องไตเทียมขณะoff HD เช่นไม่สามารถคืนเลือดได้ เป็ นต้น การหยุดการทํา Hemodialysis ในผ้ป่ วยที่ใชู้ สายสวนหลอดเลือด ( HD-catheter ) 1. เมื่อสิ้ นสุดการฟอกเลือด แจ้งให้ผู้ป่ วยทราบ และสวมผ้าปิ ดปากและจมูกให้ผู้ป่ วย 2. ประเมินอาการผู้ป่ วยก่อน off Hemodialysis ทุกครั้งโดยการวัดสัญญาณชีพและซักถามอาการ ผิดปกติต่างๆ พร้อมบันทึกก่อนทําการหยุดฟอกเลือด 6. พยาบาลคนที่1 สวมผ้าปิ ดปากและจมูก ล้างมือด้วยนํ้ าสบู่ผสมนํ้ ายาฆ่าเชื้อ หรือใช้ alcohol hand rubเช็ดให้แห้ง 7. เปิด set ทําแผล (set ใหม่) เตรียม Syringe 10 มิลลิลิตร จํานวน 2 อัน Syringe 3 มิลลิลิตร จํานวน 2 อัน เข็ม No.21 จํานวน 4 อัน จุกcap Sterile 2 อัน เท 2% Chlorhexidine 70% Alcohol
43 ใส่ลงในถ้วยนํ้ ายา เปิ ดผ้ารองสายสวนหลอดเลือดออก สวมถุงมือ Sterile เปิ ด gauze ที่หุ้ม รอยต่อของ catheter ทั้ งสองสายออก 8. พยาบาลคนที่ 1 ใช้ syringe 10 มิลลิลิตร 2 อัน ดูด NSS จํานวน 10 มิลลิลิตร และใช้ syringe 3 มิลลิลิตร 2 อัน ดูด heparin จํานวน 2500 unit แล้ว dilute กบ ั NSS เท่ากบ ั priming volume ที่กาหนดไว้ข้างสาย ํ สวนหลอดเลือด แต่ละสาย ปิ ดปลาย syringe ทั้ งหมด ด้วยเข็ม sterile NO. 21 9. พยาบาลคนที่2 เตรียมความพร้อมโดย clamp สาย Venous pressure เปิ ด Roller clamp IV ไว้ 1 ตัว เมื่อครบเวลาฟอกเลือด UF Goal ทําการคืนเลือดกลับผู้ป่ วยโดยใช้โปรแกรม Reinfusion ลด Blood flow rate เหลือ 150 –200 มิลลิลิตรต่อนาที รอไว้ 10. พยาบาลคนที่1 เช็ดรอยต่อระหวางสายส่ ่งเลือดกบสายสวนหลอดเลือด ั ด้วย 2% Chlorhexidine in 70% alcohol ปิ ดClamp ที่สายสวนหลอดเลือดด้านArtery ปลดปลาย Arterial bloodline ส่งให้พยาบาลคนที่ 2 เพื่อทําการคืนเลือดสู่ผู้ป่ วย 11. พยาบาลคนที่ 2 ทําการคืนเลือดกลับผู้ป่ วยโดยใช้ Air return ที่ blood flow 150-200 มิลลิลิตร ต่อนาทียกปลาย Arterial bloodline ให้สูงขึ้นพอสมควร เพื่อไม่ให้เลือดตกค้างใน Arterial bloodline มากเกินไป เมื่อเลือด Turn มาถึง IV line ให้ Clamp ปลาย Arterial bloodline และ เปิ ด Clamp IV line เพื่อให้ NSS ไหลเข้าแทนที่เลือดใน Blood circuit แล้วปิ ดปลาย Arterial bloodline ด้วย connecter แล้วนําแขวนไว้กบที่บริเวณ ั Holderของเครื่องไตเทียม 12. พยาบาลคนที่ 1 ทําความสะอาดปลายเปิ ดของสายสวนหลอดเลือดด้าน Artery ด้วย 2% Chlorhexidine in 70% alcohol ขัดถูจนสะอาดไม่มีคราบเลือดโดยระยะเวลาสัมผัส 15 วินาที รอให้นํ้ ายาแห้ง (scrub the hub) นํา syringeที่บรรจุ NSS 10 มิลลิลิตร ต่อเข้ากบั ปลายเปิ ดของ สายสวนหลอดเลือดด้านArtery ดันเลือดที่อยูในสายสวนหลอดเลือดด้วย ่ NSS 10 มิลลิลิตร โดยใช้เทคนิค push and pause และปิ ด clamp ทันที เพื่อป้องกนการไหลย้อนกลับของเลือด ั หลังจากนั้น นํา syringe 3 มิลลิลิตร ที่บรรจุ Heparin ทําการ push เข้าสายสวนหลอดเลือดด้าน Artery เท่ากบั priming volume โดยเร็ว และปิ ด clamp ทันทีนําจุก cap sterile ปิ ดปลายสาย สวนหลอดเลือดด้าน Artery ให้แน่นสนิท 13. เมื่อ NSS ไหลมาถึง Venous chamber และปลายสายส่งเลือดด้าน Venous เริ่มเป็ นสีแดงจางๆ เกือบใส พยาบาลคนที่2 จึงปิ ด blood pump ปิ ดClamp ปลาย Venousbloodline และปิ ดclamp IV ทั้ ง 2 clamp 14. วัดสัญญาณชีพและประเมินอาการผิดปกติต่างๆ เช่น เวียนศีรษะ หน้ามืด ใจสัน เจ็บหน้าอก ่ ตะคริว เป็ นต้น หากสัญญาณชีพปกติและไม่มีอาการผิดปกติใดๆ พยาบาลคนที่1 เช็ดรอยต่อ ระหวางสายสวนหลอดเลือด ่กบั ปลาย Venous bloodline ด้วย 2% Chlorhexidine in 70%
44 alcohol ปิ ดClamp ปลายสายสวนหลอดเลือดด้านVenous ปลดปลาย Venous bloodline ส่งให้ พยาบาลคนที่ 2 เพื่อconnect กบ ั connector ที่อยูปลาย ่ Arterial bloodline 15. พยาบาลคนที่ 2 ทําการ By Pass Dialysate และปลด Dialysate line ออกจาก Dialyzer เกบคืน ็ ตัวเครื่องไตเทียม โดยใช้ผ้าสะอาดรองป้องกนนํ ั้ าหยด ล้าง dialysate coupling ด้วยนํ้ า RO เช็ด รอบๆ connector ให้สะอาดก่อนเกบคืน ็ 16. พยาบาลคนที่ 2 ทําการเกบ็ Dialysate concentrate line กลับคืนเครื่องไตเทียม ดังนี้ 17. ทําการเกบ็ Dialysate concentrate line กลับคืนเครื่องไตเทียม ดังนี้ (1) เกบสายนํ ็ ้ ายา B (bicarbonate)ขึ้นก่อน โดยล้างสายนํ้ ายาด้วยนํ้ า RO ให้สะอาด และทําความ สะอาด Filter ที่ปลายสายแล้วจึงเกบสายนํ ็ ้ ายาเข้าตัวเครื่อง (2) รอให้ Conductivity เริ่มลดระดับลง จึงเกบสายนํ ็ ้ ายา A (acid) โดยล้างทําความสะอาด เช่นเดียวกบสายนํ ั้ ายา B ก่อนเกบเข้าตัวเครื่อง เช ็ ่นกนั 18. พยาบาลคนที่ 2 ทําการปลด Dialyzer และ Blood line ตรวจสอบ clamp ของ side line วา ่ ปิ ดแล้วทุกสายปลด bloodline และ dialyzer ออกจากเครื่องไตเทียม อยางนุ่ ่มนวล (ห้ามดึง หรือกระชากสายออกจากเครื่อง) นํา Dialyzer และBloodline ทั้ งหมดลงถังรองรับนําไป reuse ให้เร็วที่สุดไม่ควรปล่อยไว้นานเพราะจะทําให้ clean dialyzer ยากขึ้น ซึ่งจะมีผลทําให้ performance ของ dialyzer ลดลงมากในการใช้ครั้งต่อๆไป 19. เกบทําความสะอาดเครื่องตามขั ็ ้ นตอนการเกบรักษาเครื่องไตเทียม ็ 20. พยาบาลคนที่ 1 ทําความสะอาดปลายเปิ ดของสายสวนหลอดเลือดด้าน Venous ด้วย 2% Chlorhexidine in 70% alcohol นํา syringeที่บรรจุ NSS 10 มิลลิลิตร ต่อเข้ากบั ปลายเปิ ดของ สายสวนหลอดเลือดด้าน Venous ดันเลือดที่อยูในสายสวนหลอดเลือดด้วย ่ NSS 10 มิลลิลิตร แล้วนํา syringe 3 มิลลิลิตร ที่บรรจุ Heparin ทําการ push เข้าสายสวนหลอดเลือดด้านนํา syringe 3 มิลลิลิตร ที่บรรจุ Heparin ทําการ push เข้าสายสวนหลอดเลือดด้าน Venous โดยใช้ เทคนิคเช่นเดียวกบด้าน ั Arterial นําจุก cap sterile ปิ ดปลายสายสวนหลอดเลือดด้าน Venous ให้แน่นสนิท 21. หุ้มสายสวนหลอดเลือด ทั้ งสองด้วย sterile gauze พันปิ ดด้วย plaster ปิ ดหุ้ม สายสวน หลอดเลือด ด้วย fixumull ให้มิดชิด ต้องระวังไม่ให้ผู้ป่ วยรู้สึกรั้งตึงจนเกินไป 22. เกบอุปกรณ์ทําความสะอาดให้เรียบร้อย ็ การดูแลผ้ป่ วยภายหลังการทํา ู Hemodialysis วัตถุประสงค์ 1. เพื่อประเมินอาการผู้ป่ วยและผลการรักษา
45 2. เพื่อป้องกนภาวะแทรกซ้อน ั เมื่อกลับออกจากหน่วยไตเทียม 3. เพื่ออธิบายและสอนให้ผู้ป่ วยสามารถดูแลตนเองในปัญหาที่พบขณะอยูที่บ้าน ่ อุปกรณ์ 1. Set dressing (set เดิมที่ยัง keep sterile) ประกอบด้วย - Tooth forceps 1 อัน - Peanut gauze (กอน้ ใหญ่) 2 ชิ้ น - Peanut gauze (กอน้ เล็ก) 2 ชิ้ น - gauzeขนาด 3 x 4 เซนติเมตร 2 ชิ้ น - สําลี 2. ถุงมือสะอาด 1 คู่ 3. นํ้ ายาฆ่าเชื้อ ได้แก่2% chlorhexidine in 70% alcohol 4. Transpore 1 ม้วน 5. Fixumullขนาด 2.5 x 3.5 เซนติเมตร 2 แผน่ 6. เครื่องวัดความดันโลหิตพร้อมหูฟัง 7. ถังทิ้ งเข็ม ขั้นตอนการปฏิบัติ 1. หลังจาก Off Hemodialysis และปลดวงจรไตเทียมแล้ว ให้ทําการวัดและบันทึกสัญญาณชีพ 2. ประเมินความรู้สึกตัว สังเกต และซักถามอาการที่บอกถึงภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ได้แก่ - Hypotensionเวียนศีรษะ, หน้ามืด , ตาลาย , หูอื้อ , เสียงแหบ ,อ่อนเพลียมาก , ตะคริว การ แกไข้ ให้ผู้ป่ วยนอนราบ ดื่มนํ้ าหวาน บีบนวดคลายกล้ามเนื้อ ติดตามอาการใกล้ชิด ถ้า รุนแรงอาจให้ออกซิเจน ให้ NSS ทาง Venous AVF needle ที่ยังคงอยู่ถ้าไม่ดีขึ้นรายงาน แพทย์ - Hypertension ปวดศีรษะคลื่นไส้ อาเจียน มึนงง หงุดหงิด สับสน ซึมลง แขน-ขาอ่อนแรง หนังตาตก พูดไม่ชัด - เจ็บหน้าอกใจสัน่ - ไข้สูง หนาวสัน่อุณหภูมิ> 38.5 องศาเซลเซียส 3. ถ้าพบภาวะแทรกซ้อนดังกล่าว ต้องทําการแกปัญหาให้ผู้ป่ วยอาการดีขึ ้ ้นก่อน จึงทําการปลด AVFneedle เนื่องจากอาจจะต้องทําการให้ NSS หรือฉีดยาตามคําสังแพทย์ ่ 4. เมื่อผู้ป่ วยอาการปกติหรือได้รับการแกปัญหาแทรกซ้อนจนดี แล้วจึงทําการปลด ้ AVF needle 5. เช็ดรอบรูเข็มด้วย นํ้ ายาฆ่าเชื้อ2% chlorhexidine in 70% alcohol
46 6. ใช้ Peanut gauze(กอน้ ใหญ่)วางทาบบน Exit site Venous AVF needleและทําการดึงเข็มหลุด จาก skin ก่อน จึงกด Peanut gauzeลงที่ Exit site ทับกนทันทีโดยไม ั ่มีเลือดซึม วางเข็มในท่าที่ ปลอดภัย (ไม่ควรกด Peanut gauze พร้อมกบดึงเข็ม จะทําให้ปวดมาก) ั 7. ทําการ Stop bleeding โดยกด Peanut gauze ด้วยแรงกดที่พอดี คือไม่มีเลือดซึมออกมาที่ Peanut gauzeและยังคงคลําพบ thill เหนือจุดห้ามเลือดได้ และแรงกดที่กว้างพอจะไม่เกิดเลือดออก จากรูที่ผนังเส้นเลือดใต้ผิวหนัง ซึ่งทําให้เกิดการบวมตึงขึ้น จนเป็ น hematoma ได้ 8. ใช้เวลากดนาน 3-5 นาที ใน AVF ส่วนใน AVG นาน 10 –15 นาที แล้วจึงค่อย ๆ ผอน่แรงกด และเปิ ดดูรูแผลถ้ายังมีเลือดซึมและนูนขึ้นต้องกดต่อจนหยุดและผิวเรียบไม่บวมตึง จึงปิ ดด้วย Peanut gauze (กอน้ เล็ก) และปิ ดทับด้วยFixumullขนาด 2.5 x 3.5 เซนติเมตร 9. นําneedle AVF ทิ้ งลงถังทิ้ งเข็ม 10. ทําการ Off Arteryneedle AVFเช่นเดียวกบั Venous AVF needle 11. ทําการประเมิน Vascular access โดย - คลํา Thrill ฟัง Bruit ยังคงชัดเจนดี - ไม่มีอาการบวมตึงของเนื้อเยื่อรอบ ๆ รูเข็ม หรือHematoma รอบ Exit site ถ้าพบต้องให้ ผู้ป่ วย รอ Observe และทําการกดแผลต่อเบา ๆ จนพบวานุ่ ่มขึ้นไม่บวม ตึงมากขึ้น ถือวา่ ปลอดภัย 12. ให้ผู้ป่ วยชังนํ่ ้ าหนักและประเมินผลการรักษา 13. บันทึกนํ้ าหนัก Vital signs และอาการต่างๆ ในใบ Hemodialysis Chart เพื่อเป็ นข้อมูลในการ แกปัญหาครั ้ ้งต่อไป 14. ให้คําแนะนําเกี่ ยวกบการปฏิบัติตัวขณะอยู ั บ้าน ่ ได้แก่ - การดูแล Vascular access - การควบคุมนํ้ าดื่ม - การรับประทานยาตามแผนการรักษา - การรับประทานอาหาร 7. การล้างและอบฆ่าเชื้อ Dialyzer (Reprocessing dialyzer) โดยวิธี Manual วัตถุประสงค์ 1. เพื่อสามารถนําตัวกรองกลับมาใช้ซํ้ าได้อยางมีประสิทธิภาพและปลอดภัยตามมาตรฐาน ่ 2. เพื่อลดโอกาสปนเปื้อนสารเคมีที่ตกค้างจากผลิตภัณฑ์ที่ใช้ผลิตตัวกรองเลือดใหม่ 3. เพื่อลดค่าใช้จ่ายในการใช้ตัวกรองใหม่ 4. เพื่อลดปริมาณขยะติดเชื้อและค่าใช้จ่ายในการกาจัดขยะติดเชื ํ้อ
47 อุปกรณ์ 1. อุปกรณ์ป้องกนการติดเชื ั้อตามหลัก standard precautions ได้แก่หมวก ผ้าปิ ดปากและจมูก แวนตา่กนเลือดกระเด็น เสื ั้อกาวน์พลาสติกแขนยาว ถุงมือสะอาด 2. ตัวกรองเลือด (dialyzer) หลังการใช้ฟอกเลือด 3. อ่างสําหรับล้าง dialyzer อ่างล้างลึกพอที่จะไม่ให้เลือดกระเด็นออกมาภายนอกได้และอยูใน่ ระดับที่ไม่ต้องกมมาก้ 4. นํ้ าบริสุทธิ์ (dialysis water) ตามมาตรฐานสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย พร้อมท่อ (UPVC) ส่งนํ้ า RO โดยมีทาง แยก 1 ตําแหน่ง ต่อ 1 อ่าง หลังสามทางจะมี check valve สําหรับ ป้องกนการไหลย้อนของนํ ั้ าเข้าเส้นท่อ และมี ball valve สําหรับปิ ด – เปิ ดควบคุมการไหล ของนํ้ า RO ต่อจาก ball valve จะมี pressure gauge สําหรับวัด แรงดันนํ้ า RO ขณะล้างตัว กรองไตเทียมและสายส่งเลือด 5. สายยางต่อจาก ball valve ของท่อนํ้ า RO 2 สาย ต่อ 1 อ่าง โดยใช้สามทางต่อจาก ball valve แยกเป็ น 2 สาย -สายที่ 1 : เป็ นสายยางที่มีปลายด้านหนึ่งต่อกบ ั valve นํ้ า RO และปลายด้านหนึ่งเป็ น connector สําหรับต่อกบ ั blood port ของ dialyzer -สายที่ 2 : เป็ นสายยางที่มีปลายด้านหนึ่งต่อกบ ั valve นํ้ า RO และปลายอีกด้านหนึ่งเป็ น connector สําหรับต่อกบ ั dialysateport ของ dialyzer 6. สาย drain ต่อกบั Dialysate port ยาวประมาณ 80 เซนติเมตรใช้สําหรับ fill นํ้ า RO และนํ้ ายา อบฆ่าเชื้อ 7. สาย Connector ระหวาง่ blood port ของ dialyzerกบ ั Dialysate port ยาวประมาณ 60 เซนติเมตรใช้สําหรับ fill นํ้ า RO และนํ้ ายาอบฆ่าเชื้อ 8. สายยางต่อพร้อมลูกบอลยาง ปลายด้านหนึ่งมีconnector สําหรับต่อกบด้าน ั blood port ใช้ สําหรับบีบไล่นํ้ า เพื่อวัด TCV 9. กระบอกตวง (cylinder) ขนาด 200 มิลลิลิตร จํานวน 1 กระบอก 10. มาตรวัดแรงดันต่อติดกบสายยางสําหรับทํา ั pressure leak test 11. นํ้ ายากาจัดเชื ํ้อ (disinfectant) ได้แก่0.16 % Peracetic acid (PAA) 12. จุกปิ ดด้าน dialysate port และด้าน blood port 13. นาฬิกาจับเวลามีเข็มวินาที 1 เรือน 14. Arterial clamps หุ้มยาง 15. 0.05% Sodium hypochlorite ใส่ภาชนะปากกว้างมีฝาปิ ด สําหรับจุ่มล้างด้านนอกของ Dialyzer หลังเสร็จขบวนการ
48 16. ตู้เกบตัวกรองเลือด ็ ขั้นตอนหลักในการปฏิบัติการนําตัวกรองเลือดกลับมาใช้ชํ้า มี 4 ขั้นตอน ดังนี้ 1. การล้างคราบเลือดออกจาก dialyzer (flushing) 2. การทําความสะอาด (cleaning) และการล้างย้อนกลับจากการดึงนํ้ า (reverse ultrafiltration) 3. Dialyzer testing 4. การทําลายเชื้อด้วยสารเคมี (disinfection) การนําdialyzer กลับมาใช้ซํ้าด้วยวิธี manual 1. การล้างคราบเลือดออกจาก dialyzer (flushing) 1.1 ปลด dialyzer และ bloodline ออกจากเครื่องไตเทียม ใส่ลงในภาชนะรองรับมีฝาปิ ด ตรวจสอบ การปิ ดสนิทของข้อต่อ ปิ ด clamp สายปิ ดจุกปลายสายทุกสาย ไม่แตกรั่ วขณะเคลื่อนย้าย ป้องกนั การปนเปื้อน 1.2 ใส่อุปกรณ์ป้องกน ( ั personal protective equipment: PPE) ได้แก่ สวมแวนตาป้องก ่นั เลือดกระเด็น ผูกผ้าปิ ดปากและจมูก สวมหมวก ใส่เสื้อกาวน์พลาสติกแขนยาว 1.3 ปลด blood line ออกจาก dialyzer นํา dialyzer วางลงในอ่างสําหรับล้าง dialyzer โดยแยกอ่าง ล้างสําหรับผู้ป่ วยติดเชื้อ ไวรัสตับอักเสบ B (HBV)และ ไวรัสตับอักเสบ C (HCV) เพื่อป้องกนการั เกิด cross contamination 1.4 ตรวจสอบ dialyzer ที่นํากลับมาใช้ซํ้ าด้วยสายตาวามี ่ โครงสร้างปกติ ไม่แตกรั่ วจุกต่างๆปิ ดอยู่ ตามตําแหน่ง ป้ายบ่งชี้ผู้ป่ วยติดไว้ที่dialyzer อยางถูกต้องครบถ้วน ชัดเจนและไม ่ ่หลุดลอก 1.5 ทําการชะล้างคราบเลือด (flushing) ใช้นํ้ า RO ล้างด้าน blood compartment โดยต่อ arterial blood port ของ dialyzer เข้ากบ ัสายยาง ของนํ้ า RO และต่อสาย drain กบั venous blood port เปิ ด valve นํ้ า RO เบาๆ ใช้ pressure ประมาณ 10 psi (0.6 bar) โดยนํ้ า RO จะชะล้างเลือด บริเวณ blood compartment ของ dialyzer แล้วจึงผานลงสู่ ่ท่อ drain (ขณะ flushing นํ้ า RO ผาน ่ blood compartment ของ dialyzer ให้ปิ ด dialysate compartment port ไว้ทั้ งสองด้าน) สลับล้าง จากด้าน vein ไปยังด้าน artery โดยทําเช่นเดียวกนั อีก 3-4 ครั้ง จนไม่มีลิ่ มเลือดตกค้างในเส้นใย ตัวกรองเลือดหรือมีน้อยที่สุด 2. การทําความสะอาด (cleaning) และการล้างย้อนกลับจากการดึงนํ้า (reverse ultrafiltration) 2.1 ทํา reverse ultrafiltration โดยต่อสายยางของนํ้ า RO กบ ั dialysate port ด้าน vein เปิ ดนํ้ าไล่ ฟองอากาศจนหมดแล้วปิ ด dialysate port ด้าน artery เพื่อสร้างแรงดันนํ้ าจากด้าน dialysate compartment ไปยังด้าน blood compartment นานประมาณ 3 - 10 นาที ใช้แรงดันนํ้ าไม่เกิน 10 psi (0.6 bar) จะทําให้มีแรงดันนํ้ าจาก dialysate compartment ไปยัง blood compartment ซึ่งจะสวน