ค่มือปฏิบัติงาน ู Therapeutic Plasmapheresis หน่วยงานไตเทียม โรงพยาบาลพระนั่งเกล้า หน่วยงานไตเทียม กล่มงานอายุ ุ รกรรม โรงพยาบาลพระนั่งเกล้า สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดนนทบุ รี สํานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข
สารบัญ หน้า 1. คําจํากดความั 1 2. Manual Plasmapheresis 3 3. Plasmapheresis โดยใช้เครื่อง Aquarius 7 4. การพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการทําPlasmapheresis 17 5. เอกสารอ้างอิง 21
1 Therapeutic Plasmapheresis คําจํากัดความ Apheresis เป็ นภาษากรีก หมายถึง “การเอาออกไป” เช่น plasmapheresis คือ การเอาพลาสมา ออกไปเลือด และ cytapheresis คือการเอาเม็ดเลือดออกไปจากเลือด Plasmapheresis คือ การแยกเอาพลาสมาออกจากเลือดโดยผานขบวนการอา่จเป็ นวิธีปั่ น (centrifugation) หรือ วิธีกรอง (filtration) ผานตัวกรองที่เฉพาะสํา ่ หรับทําplasmapheresis Therapeutic plasma exchange (TPE) อาจเรียกวา ่ plasma exchange (PE) หรือ therapeutic plasmapheresis คือ การกรองแยกเอาพลาสมาที่มีสารก่อโรคออก จากเลือดของผู้ป่ วย ร่วมกบการให้สารนํ ั้ า ทดแทนพลาสมา เช่น แอลบูมิน หรือพลาสมา บริจาค เช่น fresh frozen plasma (FFP) ส่วนใหญ่ให้สารนํ้ า ทดแทนพลาสมาปริมาณ 1-1.5 เท่าของปริมาตรของพลาสมาในร่างกาย (plasma volume) หลักการของการกรองพลาสมา 1. สารก่อโรคที่มีขนาดใหญ่กวา ่ 15,000 ดาลตัน ไม่สามารถขจัดด้วยวิธีฟอกเลือด 2. สารที่ต้องการขจัดมีค่าครึ่ งชีวิตนาน การขจัดออกด้วยการกรองพลาสมาเร็วกวาให้ร ่ ่างกายขจัด เอง (endogenous clearance pathway) 3. สารก่อโรคทําให้เกิดอาการรุนแรง ไม่สามารถรักษาด้วยวิธีอื่นจําเป็ นต้องขจัดออกจากร่างกาย โดยเร็ว หลักการทําการกรองพลาสมา คือ เอาเลือดออกจากร่างกายผานทางหลอดเลือดดํา ่ มายังตัวกรองที่มีรู ขนาดใหญ่พอที่ยอมให้สารก่อโรคออก โดยไม่ยอมให้เม็ดเลือดผาน่ ทําให้เม็ดเลือดกลับคืนผู้ป่ วยและทิ้ ง พลาสมาที่มีเชื้อก่อโรคที่กรองออก ร่วมกบการให้สาร ั นํ้ าทดแทนส่วนใหญ่ใช้เป็ นสารนํ้ าที่มีแอลบูมิน แต่ บางโรคใช้สารนํ้ าชดเชยเป็ น FFP เช่น thrombotic thrombocytopenic purpura (UTP) เป็ นต้น เทคนิคของการทํา plasmapheresis Therapeutic plasma exchange (TPE) เป็ นการแยกเอาพลาสมาออกจากเลือดของผู้ป่ วยโดยใช้ plasma separator และนําพลาสมาที่แยกออกทิ้ งไป ดังนั้นเพื่อเป็ นการป้องกนภาวะขาดนํ ั้ าจึงต้องมีการให้ สารนํ้ าทดแทนปริมาณเท่ากบพลาสมาที่แยกออก ั plasma separator สามารถแยกสารออกได้ทุกขนาดยกเว้น เซลล์เม็ดเลือด ได้แก่ สารที่มีโมเลกุลขนาดเล็ก สารที่โมเลกุลขนาดกลาง เช่น B2-microglobulin (นํ้ าหนัก โมเลกุล 13.7 กิโลดาลตัน) lipopolysaccharide (10 ถึง 20 กิโลดาลตัน) light chain (23 กิโลดาลตัน) สารที่มี
2 โมเลกุลขนาดใหญ่ เช่น แอลบูมิน (66 กิโลดาลตัน) และสารที่มีโมเลกุลขนาดใหญ่มาก เช่น IgG (150 กิโล ดาลตัน) immune complex (>300 กิโลดาลตัน) IgM (950 กิโล ดาลตัน) และ LDL (1,300 กิโลดาลตัน) การ ทํา TPE นอกจากมีวัตถุประสงค์เพื่อกาจัดสารก ํ ่อโรคออกจากพลาสมาแล้ว ยังมีวัตถุประสงค์เพื่อต้องการ เติมสารที่ผู้ป่ วยต้องการ หรือสารที่ช่วยทําให้โรคดีขึ้น เช่น แอลบูมิน ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด (coagulation factor) และ ADAMTS13 เป็ นต้น วงจรของ TPE เริ่มจากเลือดที่ถูกดึงออกจากตัวผู้ป่ วยผาน ่ plasma separator ซึ่งทําหน้าที่ในการแยก พลาสมาออกจากส่วนประกอบอื่นๆของเลือด ปริมาณพลาสมาที่นําออกไปจะขึ้นกบ ั total plasma volume ของผู้ป่ วยโดย The American Society for Apheresis (ASFA) แนะนําให้นําพลาสมาออกไปเท่ากบ ั 1 ถึง 1.5 เท่าของ total plasma volume ต่อการทําTPE แต่ละครั้ง เมื่อมีการแยกพลาสมาทิ้ งไปจะต้องมีการให้สารนํ้ า ทดแทนเพื่อป้องกนการเกั ิดภาวะขาดนํ้ าโดยสารนํ้ าที่ใช้ทดแทนอาจเป็ น FFP แอลบูมินความเข้มข้นร้อยละ 5 หรือ สารผสมระหวางแอลบูมินและสารละลายประเ ่ภทนํ้ าเกลือ โดยแนะนําให้ใช้ FFP ในผู้ป่ วย thrombotic thrombocytopenic purpura เนื่องจากใน FFP มี ADAMTS13 ซึ่งเป็ นเอนไซม์ที่ช่วยยอย ่ von Willebrand factor (vWF) แต่ในโรคหรือภาวะอื่น ๆ สามารถ ใช้ได้ทั้ ง FFP และแอลบูมิน ข้อเสียของการใช้ แอลบูมิน คือในแอลบูมินไม่มี immunoglobulins และปัจจัยการแข็งตัวของเลือด เนื่องจากปัจจัยการแข็งตัว ของ เลือดจะถูกกาจัดออกจากการทํา ํ TPE โดยแต่ละครั้ง หลังการทํา TPE ค่า prothrombin time (PT) จะ เพิ่ มขึ้นประมาณร้อยละ 30 และค่า activated partial thromboplastin time (aPTT) จะเพิ่ มขึ้นประมาณ 2 เท่า แต่การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้จะกลับมาเป็ นปกติภายในระยะเวลา 4 ชัวโมง่ และปัจจัยการแข็งตัวของเลือดต่าง ๆ ที่ลดลงจะกลับสู่ระดับปกติภายใน 24 ถึง 48 ชัวโมง หากผู้ป่ วยมีการทํา ่ งานของตับปกติ ในขณะที่ข้อเสีย ของการใช้ FFP คือเสี่ยงต่อการได้รับเชื้อไวรัส อาการแพ้ (allergic reaction) เสี่ยงต่อการเกิด transfusionrelated acute lung injury (TRALI) และภาวะแคลเซียมในเลือดตํ่า ดังนั้นหากผู้ป่ วยมีการทํางานของตับปกติ และไม่จําเป็ นต้องทํา TPE ทุกวัน การให้สารนํ้ าทดแทนด้วยแอลบูมินความเข้มข้นร้อยละ 5 น่าจะมีความ เหมาะสมมากที่สุด สําหรับการใช้สารผสมระหวางแอลบูมินและสารละลายประเ ่ภทนํ้ าเกลือจะใช้ในกรณีที่ ต้องการช่วยลดค่าใช้จ่ายจากการใช้แอลบูมิน และใช้ในกรณีที่ต้องการรักษาภาวะ hyperviscosity เนื่องจาก การผสมสารละลายประเภทนํ้ าเกลือ จะช่วยให้ความหนืดของเลือดลดลงได้อยางรวดเร็ว โดยการผสมแอลบู ่ มินความเข้มข้นร้อยละ 5 กบสารละลาย ประเ ัภทนํ้ าเกลือในอัตราส่วน 6 ถึง 8 ส่วน ต่อ 2 ถึง 4 ส่วน จํานวนครั้งของการรักษาขึ้นอยูก่ บการวินิจฉัยและการตอบสนองทางคลีนิคและผลทาง ั ห้องปฏิบัติการต่อการกรองพลาสมา โดยเฉลี่ยประมาณ 5-7 ครั้ง
3 Manual Plasmapheresis วัตถุประสงค์ 1.เพื่อให้เข้าใจหลักการพื้ นฐานของการทําPlasmapheresis 2.เพื่อให้การเตรียมอุปกรณ์ และการดูแลผู้ป่ วยที่ต้องได้รับการรักษาด้วยวิธีManual Plasmapheresis เป็ นไปอยางครบถ้วน ถูกต้อง ่ 3.เพื่อให้เข้าใจปัญหาที่พบบ่อยและวิธีการแกไขปัญหาระหว ้ างการทํา ่ Plasmapheresis 4.เพื่อให้การรักษา ด้วยวิธีPlasmapheresis มีประสิทธิภาพและเกิดความปลอดภัยกบผู้ป่ วย ั รายละเอียดระเบียบปฏิบัติ ส่วนประกอบในการทําPlasmapheresis 1. Vascular Access ส่วนใหญ่ต้องการ blood flow 100 -150 ml/min ถ้าผู้ป่ วยยังไม่มี Permanent Vascular Access นิยมใส่ double lumen catheter เข้าที่ Femoral vein เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่อาจ เกิดขึ ้นจากสารนํ ้าทดแทนที่ให้เข้าไปปริมาณมากๆจะทําให้เกิด hypocalcaemia และarrhythmia ได้ง่ายเพราะอยู่ใกล้ หัวใจ 2. Membrane Plasma filter ปัจจุบันเป็นชนิด Hollow fiber ข้อควรระวังเกี่ยวกับ Plasma filter คือ ตัว เยื่อมีความบอบบาง ฉีกขาดง่าย จําเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องทําหัตถการที่เกี่ยวข้องอย่างถูกต้องและนุ่มนวล คุณสมบัติของ Membrane Plasma filter คือ 2.1 effec�ve surface area ควรมีขนาด 0.5 ตารางเมตร 2.2 ขนาดของ pore size ระหว่าง 0.2 -.0.8 ไมครอน 2.3 ชนิดของ Membrane ควรเป็น biocompa�ble 2.4 ความจุของ Plasma filter ประมาณ 60 ml และความจุของวงจรทั ้งหมด ควรอยู่ระหว่าง 100 – 200 ml (total extracorporeal volume) 3. เครื่องที่จะนํามาทํา Plasmapheresis มีส่วนประกอบของ ปั๊ม(pump)4 ปั๊ม เพื่อการใช้งานดังนี ้ 3.1 blood pump เพื่อดึงเลือดออกจากร่างกายผู้ป่ วย เข้าสู่ระบบการกรอง 3.2 plasma pump (Ultra filtra�on pump) เพื่อใช้ดึงพลาสมาที่ผ่านการกรองจากตัวกรองพลาสมา เพื่อ แยกทิ ้งไป ซึ่งสามารถควบคุมการไหลได้ 1000 - 2000 ml/hr
4 3.3 an�coagula�on pump เพื่อให้ยากันสารแข็งตัวของเลือด นิยมเป็น syringe pump 3.4replacement fluid pump เพื่อให้สารนํ ้าทดแทน ให้เกิดความสมดุลกับปริมาณพลาสมาที่ถูกขจัดทิ ้งไป ซึ่งสามารถควบคุมการไหลได้ 1000 - 2000 ml/hr ข้อควรระวัง ถึงแม้จะใช้เครื่อง Infusion pump ที่สามารถควบคุมการไหลได้แต่อาจ มีความผิดพลาดใน ปริมาณการไหล ดังนั้น พยาบาลผู้ดูแลผู้ป่ วย จึงต้องมีการตวงพลาสมา และสารนํ้ าที่ให้ในจํานวนที่แน่นอน เพื่อให้เกิดความสมดุล ตลอดจนมีการตรวจร่างกายเพื่อประเมินภาวะนํ้ าเกินหรืออาการขาดนํ้ า 4. Anticoagulant ระหวางทํา ่ Plasmapheresis มีความจําเป็ นต้องใช้ยาต้านการเป็ นลิ่ มเลือด ยกเว้น ผู้ป่ วยที่มีภาวะ coagulopathy อยูแล้ว ส ่ ่วนใหญ่มักใช้Heparin ขนาดที่ให้ สูงกวาที่ใช้ใน ่ Hemodialysis เพราะยาถูกขจัดออกไปด้วยในระหวางทํา ่ Plasmapheresis ซึ่งมีวิธีให้ดังนี้ 4.1 Initial dose ให้ Heparin40-60ยูนิต/กิโลกรัม หรือประมาณ 2000-4000 ยูนิต จากนั้นติดตาม Activated PTT ทุก 30 นาที 4.2 Maintenance dose ให้ continuous heparin infusion ประมาณ 1000 ยูนิต/ชัวโมง โดยรักษาระดับ ่ Activated PTT ให้อยูระหว่าง 1.5่ -2.0 เท่า 5. สารนํ้ าทดแทน (Replacement fluid) ส่วนใหญ่จะใช้ที่เป็ น Crystalloid แล้วตามด้วยcolloid 5.1 Albumin เป็ นสารนํ้ าทดแทนที่นิยมมากที่สุด เนื่องจากมีแรงดันoncotic สูง จะช่วยรักษาไม่ให้ เกิดภาวะขาดสารนํ้ าในหลอดเลือด ลดภาวะการเกิดความดันโลหิตตํ่าภายหลังการทํา Plasmapheresisความ เข้มข้นที่ใช้อยูระหว่าง 2.5่ -5% โดยนํา Albumin ผสมกบ 0.9ั % NSS ข้อเสียของการใช้ Albumin มีราคาแพง อาจมีการปนเปื้อนในการผสม ไม่มี clotting factor 5.2 Fresh frozen plasma (FFP) เป็ นสารนํ้ าที่เป็ นส่วนประกอบของเลือดที่แยกออกมาใช้ สําหรับ ผู้ป่ วยที่มีปัญหาเรื่องการแข็งตัวของเลือด(coagulopathy)อาจมีการให้ FFP เป็ นสารนํ้ าทดแทนก่อนเสร็จสิ้ น การทํา เพื่อป้องกนการเกั ิดภาวะเลือดออกภายหลังการทํา Plasmapheresis ข้อเสียของการใช้ FFP คืออาจเกิด อาการแพ้อยางรุนแรงหรือมีการติดเชื ่้อไวรัสที่มากบสั ่วนประกอบของเลือด 5.3 Synthetic plasma expander เช่น Dextran, haemaccel เป็ นต้น 5.4 Crystalloids เช่น Ringer’ lactate solution (RLS) ,0.9% NSS โดยต้องใช้ร่วมกบั Albumin
5 หมายเหตุ 1.ไม่วาจะเลือกใช้สารนํ ่ ้ าทดแทนชนิดใดกตาม ควรให้ ็ calcium gluconate ด้วย เพราะมี citrate ใน ระหวางทํา ่ Plasmapheresis ซึ่งอาจมาจาก Anticoagulant หรือมีอยูใน่ Replacement fluid 2.ปริมาตรของ Replacement fluid มีตั้ งแต่ร้อยละ 80 ถึงร้อยละ 110ของปริมาณพลาสมาที่กรอง ออก ขึ้นกบั Volume status ของผู้ป่ วย แต่ไม่ควรให้ตํ่ากวาร้อยละ 80 เพราะอาจทําให้มีการเปลี่ยนแปลง ่ ปริมาตรนํ้ าในร่างกายเร็วเกินไป อาจทําให้เกิดภาวะความดันโลหิตตํ่าได้ การให้สารนํ้ าทดแทนให้ผาน่ Infusion pumpเวลาที่ใช้ในการทํา Plasmapheresis แต่ละครั้ง ประมาณ 1- 2 ชัวโมง่ ขั้นตอนปฏิบัติการประกอบวงจร Plasmapheresis อุปกรณ์และเครื่องมือ 1. ตัวกรองแยกพลาสมา 1 ชุด 2. Blood line 1 ชุด 3. Holder 1 ชุด 4. Arterial clamp 1 อัน 5. IV Set 3 set 6. 0.9% NSS 1000 ml 2 ขวด 7. 0.9% NSS 1000 ml+ Heparin 5000 unit 1 ขวด 8. Blood pump 1 เครื่อง 9. Infusion pump (อัตราเร็ว 1000-2000 L/hr) 2 เครื่อง 10. ขวดSterile ขนาด1000 ml หรือถุงUrine bag 1-2 ขวด/ใบ 11. แกลลอนสะอาด 1 ใบ
6 ขั้นตอนการปฏิบัติ 1. ยึดหลัก aseptic technique 2. นําตัวกรองพลาสมาออกจากซองบรรจุอยางระมัดระวังป้องก ่ นการกระทบกระเทือนที่รุนแรง ั (เนื่องจากตัวกรองพลาสมาประกอบด้วยเมมเบรนที่เปราะบางมากวาตัวกรองเลือดที่ใช้ก ่ บการทํา ั Hemodialysis) ทําการตรวจสอบโครงสร้างภายนอกวาไม ่ ่มีรอยชํารุดหรือแตกร้าว นําไปใส่ไว้กบ ั Holder ใน แนวตั้ ง ให้Arterial blood compartment อยูด้านบนและปิ ด ่ plasma outlet port ทั้ ง 2 ด้าน นํา blood line ใส่ เข้ากบั Holder ให้ส่วน chamber ทั้ งด้าน Arterial และ Venous อยูในแนวตั ่้ งตามปกติ ปิ ด clamp ไว้ทั้ งหมด 3. นํา0.9% NSS 1000 ml ต่อ IV set แขวนและต่อกบปลาย ั Venous blood line เพื่อไล่ย้อนซึ่งจะ สามารถช่วยลดฟองอากาศตกค้าง โดยเฉพาะบริเวณ filter ของ chamber ได้อยางมีประสิทธิภาพมากกว ่าการ่ เตรียมจากด้าน Arterialblood line 4. เปิ ด 0.9% NSS fill Venous blood line และ Venous chamber จนเต็มโดยไม่มีฟองอากาศ 5. เปิ ด cap ตัวกรองด้าน Venousblood compartment ต่อ Venous blood line เข้ากบั Venous compartment เปิ ดให้0.9% NSS ไหลผานเข้าตัวกรองแยกพลาสมา เปิ ด ่ cap ตัวกรองด้าน Arterial blood compartment ต่อด้วย Arterialblood line ปลายสายต่อแกลลอนนํ้ าทิ้ ง 6. เปิ ดให้Arterial blood line ไหลผาน่ Arterial blood compartment และเติมเต็มในส่วน Arterial chamber จนหมดขวด ไล่ฟองอากาศและสารอบฆ่าเชื้อจนครบ 1000 ml โดยใช้gravity พร้อมทั้ งใช้ความ ระมัดระวังในการกระทบกระแทกเนื่องจากเมมเบรนมีความเปราะบางอาจเป็ นสาเหตุทําให้เกิดการแตกรั่ ว ได้ง่าย 7. ต่อ plasma outlet port ด้านล่าง โดยการดัดแปลงใช้สาย IV set มาทําการตัดในส่วนของ IV chamber (โดยใช้blade หรือกรรไกรที่ผานการฆ่ ่าเชื้อและยึดหลักsterile technique) เพื่อให้ต่อได้พอดีกบั plasma outlet port ใช้เป็ นส่วนของfiltrate line ต่อลงขวดรองรับพลาสมา และปิ ดclamp filtrate line ไว้ก่อน ด้านบนของ plasma outlet port ปิ ดไว้เช่นเดิม 8. นํา 0.9% NSS 1000 ml +Heparin 5000unit (Heparinized saline)ล้างตัวกรองแยกพลาสมาและ blood line โดยใช้gravity ปริมาณ 800 ml 9. เปิ ด filtrate line เพื่อให้Heparinized saline เคลือบด้าน filtrate line ปริมาณ 800 ml
7 10. ปลดสายIV setออกจากปลาย Venous blood line และต่อปลาย Venous blood lineลงแกลลอน นํ้ าทิ้ ง 11. นํา0.9% NSS 1000 ml ขวดใหม่ เพื่อเตรียมไว้ไล่เลือด นํา blood line ส่วน blood pump segment เข้าใน blood pump ตามเข็มนาฬิกาโดยต้องเปิ ดปลาย vein ไว้เสมอเพื่อป้องกน ั pressure เข้าสู่ตัว กรอง 12. ลดระดับนํ้ าใน Arterial และVenous chamber ประมาณ ¼ ของ chamberและ clamp ปลาย Venous blood line 13. เตรียมสารนํ้ าทดแทน (Replacement fluid) ใส่ Infusion pump และต่อกบ ั drip chamber ด้าน Venous Replacement fluid ขวดที่ 1 0.9% NSS 1000 ml ขวดที่ 2 และขวดที่ 3 4% albumin เตรียมโดย RLS 800 ml + 20 % human albumin 50 ml 4 ขวด หรือ FFP (ส่วนใหญ่ใช้ในโรค TTPและ HUS) 14. เตรียม Heparin ตามแผนการรักษาของแพทย์ ใส่heparin infusion pump(กรณีแพทย์สังให้ ่ heparin ระหวางการทํา) ่ Plasmapheresis โดยใช้เครื่อง Aquarius วัตถุประสงค์ 1.เพื่อให้เข้าใจหลักการพื้ นฐานของการทําPlasmapheresis 2.เพื่อให้การเตรียมอุปกรณ์ และการดูแลผู้ป่ วยที่ต้องได้รับการรักษาด้วยวิธีPlasmapheresis โดยใช้ เครื่อง Aquarius เป็ นไปอยางครบถ้วน ถูกต้อง ่ 3.เพื่อให้เข้าใจปัญหาที่พบบ่อยและวิธีการแกไขปัญหาระหว ้ างการทํา ่ Plasmapheresis 4.เพื่อให้การรักษา ด้วยวิธีPlasmapheresis มีประสิทธิภาพและเกิดความปลอดภัยกบผู้ป่ วย ั รายละเอียดระเบียบปฏิบัติ ส่วนประกอบในการทําPlasmapheresis
8 1.Vascular access ใส่สายในหลอดเลือดดําขนาดใหญด้วย ่ double lumen catheter บริเวณ internal jugular vein หรือ femoral vein โดยการเปิ ด blood flow 100-150 มล/นาที ใช้เวลาประมาณ 1-3 ชัวโมง่นิยม ใส่double lumen catheter เข้าที่ Femoral vein เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่อาจเกิดขึ้นจากสารนํ้ า ทดแทนที่ให้เข้าไปปริมาณมากๆจะทําให้เกิด hypocalcaemia และarrhythmia ได้ง่ายเพราะอยูใกล้ ่ หัวใจ 2. เครื่อง Aquarius 3.plasmafilter 4. Anticoagulant ระหวางทํา ่ Plasmapheresis มีความจําเป็ นต้องใช้ยาต้านการเป็ นลิ่ มเลือด ยกเว้น ผู้ป่ วยที่มีภาวะ coagulopathy อยูแล้ว ส ่ ่วนใหญ่มักใช้ Heparin ขนาดที่ให้ สูงกวาที่ใช้ใน ่ Hemodialysis เพราะยาถูกขจัดออกไปด้วยในระหวางทํา ่ Plasmapheresis โดยจะผสมใส่Syring 50 cc ซึ่งมีวิธีให้ดังนี้ 4.1 Initial dose ให้ Heparin40-60ยูนิต/กิโลกรัม หรือประมาณ 2000-4000 ยูนิต จากนั้นติดตาม Activated PTT ทุก 30 นาที 4.2 Maintenance dose ให้continuous heparin infusion ประมาณ 1000 ยูนิต/ชัวโมง โดยรักษาระดับ ่ Activated PTT ให้อยูระหว่าง 1.5่ -2.0 เท่า 5. สารนํ้ าทดแทน (Replacement fluid)โดยสารนํ้ าที่ใช้ทดแทนอาจเป็ น FFP แอลบูมินความเข้มข้น ร้อยละ 5 หรือ สารผสมระหวางแอลบูมินและสารละลายประเ ่ภทนํ้ าเกลือข้อเสียของการใช้FFP คืออาจเกิด อาการแพ้อยางรุนแรงหรือมีการติดเชื ่้อไวรัสที่มากบสั ่วนประกอบของเลือด ข้อเสียของการใช้ Albumin มี ราคาแพง อาจมีการปนเปื้อนในการผสม ไม่มี clotting factor ที่นิยมใช้จะเป็ น FFP ไม่วาจะเลือกใช้สารนํ ่ ้ า ทดแทนชนิดใดกตาม ควรให้ ็ calcium gluconate ด้วย เพราะมี citrate ในระหวางทํา ่ Plasmapheresis ซึ่งอาจ มาจาก Anticoagulant หรือมีอยูใน่ Replacement fluid การ set-up และการดูแลผ้ป่ วยู 1.1 การเตรียมอุปกรณ์และเครื่องมือที่ใช้ มีดังนี้ - Aquarius TPE machine - Aqualine tubing set (adult or pediatric) -Filter (plasmafilter) - Manifold set (1set)
9 - 1or 2 liters saline solution (including 5,000 IU heparin in NSS 1,000 ml for adult) -1 saline solution (1,000 ml) - Heparin syringe (50 ml) 1.2 ขั้นตอนวิธีปฏิบัติและรายละเอียด ขั้ นตอนการทํางานของ AQUARIUS มีอยู่8 ขั้ นตอนคือ 1. System test เมื่อเปิ ดเครื่องจะเป็ นขั้ นตอนตรวจสอบการทํางานเองภายในเครื่อง เมื่อเครื่อง ทดสอบเรียบร้อยแล้วจะมีเสียงเตือนบอก และมีไฟสีเขียวและสีเหลืองแสดงอยู ด้านบนของจอภาพ ปั ่๊ มหยุด ในตําแหน่งที่ถูกต้อง หน้าจอภาพให้เลือก Treatment ดังนี้ ให้เลือก Treatment ที่ต้องการ 2. Preparationเป็ นขั้ นตอนการใส่ชุดสายยางและใส่ filter ดังนี้Insert cassette, System and bags, Close pump doors หน้าจอจะแสดง ข้อความวา่ ด้านขวาบนหน้าจอภาพในแถบสีเหลือง แสดงขั้ นตอนการทํางานตามลําดับ SCUF CVVH CVVHD CVVHDF TPE Hemoperfusion Preparation Mode Insert cassette System and bags Close pump doors
10 หมายเหตุ ถ้าต้องการรายละเอียดในการเตรียมแต่ละขั้ นตอน ให้เลือก Zoom graphic ขั้นตอนการประกอบ Aqualine set 1.ประกอบชุดสายยางตามสีของ Pump แต่ละ Pump โดยให้ Color code อยูที่ด้านล ่ ่างด้านนอกของ แต่ละ Pump 2. ประกบ Pressure Dome เข้ากบ ั Pressure Sensor ทั้ ง 4 จุด 3. ใส่ Blood Leak Detector (BLD) ที่ Housing ด้านซ้ายของตัวเครื่อง 4. ใส่ชุดสายยางในส่วนของ Heater plate ที่ด้านขวาของตัวเครื่อง และใส่ชุด Degassing Chamber ใน Housing ที่บริเวณใต้Pump สีเขียว
11 5. ใส่สาย Return line เข้ากบชุด ั Air Detector และ Clamp 6. ต่อตัวกรองเข้ากบชุดสายยางั 7. ต่อสายสีเหลืองสายสั้นที่มาจาก BLD เข้ากบ ั Dialysate port ด้านบน 8. ต่อสาย Free line (สายจาก Pump สีเขียวตัวล่าง) เข้าบริเวณ Pre-dilution หรือ Dialysate port ด้านล่าง ขึ้นกบโหมดที่เลือกใช้ ั 9. ต่อสาย Access line เข้ากบถุง ั Priming bagที่มีClamp สีแดง 10. เปลี่ยนหัวปลายสาย Return line เป็ น Spike Y-connector แล้วต่อเข้ากบขวด ั NSS ที่ผสม Heparin
12 11. นํา Spike ที่เปลี่ยนจากสาย Return line มาต่อที่ปลายสายสีเขียวแล้วต่อเข้ากบขวด ั NSS ไม่ผสม Heparin แล้วแขวนไว้ที่ Scale สีเขียว 12. ต่อสายสีเหลืองเข้ากบถุง ั Filtrate bag ที่มี Clamp สีเหลือง แล้วแขวนถุงไว้ที่ Scale สีเหลือง 3. Priming -ต้องแน่ใจวาได้เปิ ด ่ clamp ทั้ งหมดแล้ว -หมุน selector button เลือก Start Priming -เครื่องจะเริ่ม priming อัตโนมัติ เวลาที่จะใช้ระหวางการ ่ prime ประมาณ 9 นาที โดยอัตราการไหล ของ blood เริ่มจาก 80 ml/minในเวลาประมาณ 5 นาที และหลังจากนั้น จะเพิ่ มเป็ น 150 ml/min เมื่อครบ เวลาเครื่องจะมีเสียงเตือน หลัง จาก priming เสร็จแล้ว เครื่องจะแสดง Priming completed 4. Recirculation สามารถเลือก recirculation ได้หลังจากผาน ่ priming completed แล้ว หรือ ระหวาง ่ treatment เมื่อต้องการจะนําผู้ป่ วยไปทําหัตถการนอก ward ชัวคราวอุปกรณ์ที่ต้องใช้ในการเลือก ่ recirculation mode
13 -NSS 1,000 ml จํานวน 1 ถุง -T-way หรือ Y-connector ก่อนการทํา recirculation mode ต้องไล่เลือดคืนผู้ป่ วยให้หมดจาก blood line ก่อน หลังจาก นั้น ถอดสายสี แดง (access line) และสายสีนํ้ าเงิน (return line) ออกจาก catheter ของผู้ป่ วย แล้วนํามาต่อกบ ั T-way หรือ Y-connector ที่ถุง NSS 1,000 ml แล้วค่อยเริ่ม recirculationโดยเลือก Go to recirculation เพื่อเข้าสู่ recirculation mode แล้ว confirm window กด Yes เพื่อยืนยันการเลือก recirculation หรือ No เพื่อกลับไปสู่หน้าเดิม กด Start Blood pump เพื่อให้สารละลายไหลจากสาย access กลับมายังสาย return ในระหวาง ่ recirculation mode หรือ ระหวาง ่ treatment mode สามารถตั้ ง program การทํางานได้โดยเลือกและยืนยัน Go to programming ใส่ข้อมูลการรักษาของแพทย์โดยใช้ selector button ไป highlight กด และ ใส่ข้อมูล เมื่อใส่ข้อมูลเสร็จแล้ว กด main selector เพื่อยืนยันรายการ 5. Connecting the patient Start connection หน้าจอภาพจะแสดงขั้ นตอนการปฏิบัติตามลําดับ เลือกและยืนยัน ใส่นํ้ าหนักตัวผู้ป่ วยและเลือกรูปแบบการต่อกบผู้ป่ วย ั เลือกต่อแบบ double connection หรือ single connection 6. Treatment เลือก start treatment เพื่อเริ่มการรักษาตาม parameters ที่ตั้ งไว้ หน้าจอจะแสดง Treatment mode และแสดงเวลาที่เหลือของการ treatment กด start blood pump และ balance pump ตามลําดับ Go to connection
14 ในระหวาง ่ treatment mode สามารถเลือก Options เครื่องสามารถเกบข้อมูลของการรักษาได้ ็ 3 treatmentโดยแต่ละ Treatment จะมีการเกบข้อมูลดังนี ็ ้ -Pressure parameter -Program parameter -Patient data -Event -Graphic กรณีที่ต้องการหยุด treatment ชัวคราว ่ หน้าจอจะแสดงขั้ นตอนโดยละเอียด และข้อมูลจะถูก เกบบันทึกไว้ ผู้ป่ วยสามารถ ็ treatment จะดําเนินต่อไปได้ เลือกใช้ในกรณีต้องการหยุดการรักษา โดยเลือก Yes เพื่อยืนยัน End Treatment หน้าจอจะแสดงขั้ นตอน disconnect เมื่อต้องการเปลี่ยน syringe หรือหยุดให้ anticoagulant (clamp สาย anticoagulant ก่อนถอดออกจาก anticoagulant pump) สามารถเปลี่ยน treatment ได้ระหวาง ่ SCUF, CWH, CWHD และ CVVHDF โดยไม่ ต้องเปลี่ยน set หรือคืนเลือดผู้ป่ วยระหวางที่ทํา ่ การเปลี่ยน mode 7. Disconnecting the patient -ถอดปลายสาย access (สีแดง) ออกจากตัวผู้ป่ วย และนําไปต่อกบถุงนํ ั้ าเกลือ NSS - เลือก start เพื่อ เพื่อให้เลือดที่เหลืออยูในชุดสายยางปั ่๊ มกลับสู่ร่างกายผู้ป่ วยทางสาย return (สีนํ้ า เงิน) โดยใช้นํ้ าเกลือที่เข้ามาทางสาย access (สีแดง) เป็ นตัวดันกลับ โดยจะปั๊ มกลับจนกวาเซ็นเซอร์ของ ่ air detector พบวามีนํ ่ ้ าเกลือมาทดแทนเลือดแล้ว ปั๊ มจะหยุดทํางาน -กด start เมื่อผู้ใช้ต้องการที่จะปั๊ มเลือดกลับต่อไปด้วยตนเอง History Go to connection Recirculation End treatment Change syringe Change therapy
15 8. End of treatment กดยืนยันการเลือก -ถอดสาย Return (สีนํ้ าเงิน) จากตัวผู้ป่ วย -ถอดสายทั้ งหมดออกจากตัวเครื่อง - นําถุงสารละลายต่าง ๆ ออกจากเครื่องชัง่ - นําเข็มฉีดยาออกจาก anticoagulant pump Switch OFF 1.3 ข้อแนะนําอื่นๆ ระหว่างการดูแลผ้ป่ วยที่ทําู TPE treatment 1.3.1 เมื่อมีการเตรียมอุปกรณ์เรียบร้อยแล้วก่อนการนํา set มาต่อกบผู้ป่ วยมีข้อแนะนําใน การ ั ปฏิบัติ ดังนี้ - ตรวจสอบ program ที่ตั้ งวาถูกต้องหรือไม ่ ่ -การทําแผลเหมือนกบการทําแผลผู้ป่ วย ั HD ใช้ syringe ดูดนํ้ ายา heparin ที่หล่อปลายสายสวน หลอดเลือดออกทิ้ งข้างละ 3 cc และทดสอบดูวา ่ catheter มี flow ที่ดีหรือไม่ - เช็ค degassing และ drip chamber วามีนํ ่ ้ าเต็มดีหรือไม่ - เช็คดูตาม line ต่างๆ วาไม ่ ่มีหัก พับ งอ -อยาลืมเปิ ด ่ clamp ต่าง ใน circuit ออกให้หมด 1.3.2 การต่อเครื่องเข้ากบผู้ป่ วย มี ั 2 วิธี - Double connection (ต่อสายสีแดงและสายสีนํ้ าเงินพร้อมกนที่ ั Catheter ผู้ป่ วย) ใช้ในกรณีที่ผู้ป่ วย ความดันตํ่าและ hemodynamic ไม่คงที่ -Single connection (ต่อสายสีแดงก่อนแล้วค่อยต่อสายสีนํ้ าเงิน) ใช้ในกรณีที่ผู้ป่ วยมีความดันที่ดี และเข้มงวดด้านการเพิ่ ม NSS ให้กบผู้ป่ วย ั Aquarius off
16 1.3.3 เมื่อเริ่มต่อเครื่องกบผู้ป่ วยให้ค ั ่อยๆ เพิม ่ blood flow ทีละ 2-3 step ช้าๆ จนได้ blood flow ที่ ต้องการแล้วจึงกดให้ปุ่ ม balance pump ให้ทํางาน ทั้ งนี้เพื่อป้องกนปลาย สาย ั catheter ไม่ให้ดูดติดกบผนัง ั เส้นเลือดทันทีในตอนเริ่มต้น 1.3.4 ประเมินภาวะของ membrane bio-incompatibility จากเลือดทําปฏิกิริยากบ ั membrane ของ เส้นใยของตัวกรอง อาการเหล่านี้จะเกิดหลังจากเริ่มทําประมาณ 5-15 นาที วัด vital sign หลังจากเริ่มทํา TPE 15 นาที, 30 นาที ตามลําดับ 1.3.5 ประเมิน ควบคุม และบันทึก ประมาณนํ้ าเข้า / ออก จากร่างกาย ประเมินทุกๆ 30 นาที 1.3.6 ใช้หลัก aseptic technique ในการเตรียม replacement fluid ต่างๆ ตามแผนการรักษา 1.3.7ระหวางทํา ่ TPE ควรสังเกตค่า PD (pressure drop) ที่เพิ่ มขึ้นอยาง รวดเร็วซึ่งแสดงถึงการเก ่ ิด clot ในตัวกรอง เราอาจปรับอัตราส่วนระหวาง ่ pre-dilution และ post-dilution เพื่อยืดอายุการใช้งานของตัว กรอง 1.3.8ระหวางทํา ่ TPE ควรสังเกตค่า TMP (transmembrane pressure) ที่เพิ่ มขึ้นอยาง รวดเร็วซึ่ง ่ แสดงถึงการเกิด membrane saturation เราอาจปรับ filtration rate เพื่อยืดอายุการใช้งานของตัวกรอง หรือ เตรียมตัวกรองมาเปลี่ยนใหม่
17 1.3.9 ระหวางที่มีการพยาบาลผู้ป่ วยทํา ่ ให้ผู้ป่ วยเคลื่อนไหวควรมีการลด blood flow ลง ประมาณ 10 ถึง 20 เปอร์เซ็นต์ เพื่อลดการเกิด alarm จากเครื่อง หรือ กดให้ปุ่ ม balance pump หยุดทํางานก่อน 1.3.10 หลังจากคืนเลือดเสร็จทําแผลเหมือนกบการทํา ั HD การดูแลรักษาเครื่อง Aquarius 1. ทําความสะอาดตัวเครื่อง Aquarius ทุกครั้งหลังการใช้งานกบผู้ป่ วย โดยการใช้นํ ั้ าสะอาด หรือนํ้ า สบู่อ่อนๆเช็ดในกรณีที่มีเลือดผู้ป่ วย สําหรับหน้าจอเครื่อง Aquarius ห้ามใช้นํ้ ายาฆ่าเชื้ออื่นๆ หรือ สเปรย์ พนในการทํา ่ ความสะอาด ให้ใช้ผ้าชุบนํ้ าสะอาดเท่านั้ น หมายเหตุการทําความสะอาดภายในเครื่อง Aquarius ไม่มีความจําเป็ นเนื่องจากอุปกรณ์ภายใน เครื่อง ไม่ได้สัมผัสกบเลือดผู้ป่ วยโดยตรง ชุดสายยางหมุนเวียนโลหิตนอกร ั ่างกาย (Aqualine) และ ตัวกรอง (Aquamax) เท่านั้นที่มีการสัมผัสกบเลือดผู้ป่ วย ดังนั ั้นจําเป็ นที่จะต้องเปลี่ยนชุดสายยางและตัวกรอง ทุกครั้ง เท่านั้น 2. การเกบรักษาเครื่องเมื่อไม ็ ่ได้ใช้งาน ควรเกบเครื่อง ็ Aquarius ไว้ในห้องที่มีอุณหภูมิตํ่ากวา ่ 30 องศาเซลเซียส ถ้าห้องที่เกบรักษาไม ็ ่ได้อยูในหน ่ ่วยงานเดียวกบที่ต้องการใช้เครื่อง ก ั ่อนการใช้งานให้ ตั้ ง เครื่องทิ้ งไว้ประมาณ 15-30 นาทีก่อนเปิ ดระบบเครื่อง เพื่อให้ตัววัดแรงดันปรับสภาพ 3. ในกรณีที่ไม่ได้ใช้งานกบผู้ป่ วยนานเก ั ิน 1 สัปดาห์ ควรมีการชาร์จไฟเครื่องเพื่อให้แบตเตอรี่ สํารอง มีการทํางานที่ดี การชาร์จไฟควรเสียบปลักไฟทิ ๊ ้ งไว้ประมาณ 8-10 ชัวโมง่ 4. ในกรณีที่ไม่ได้ใช้งานกบผู้ป่ วยนานเก ั ิน 1 เดือน ควรมีการเปิ ดเครื่องเพื่อทําการ System-Test เมื่อ เครื่องผานการทดสอบแล้วให้ปิ ดเครื่องได้ ่ 5. ควรมีการตรวจสอบสภาพเครื่องอยางน้อยทุกๆ ่ 6 เดือน โดยวิศวกรเทคนิคผู้ชํานาญจากทาง บริษัท การพยาบาลผ้ป่ วยที่ได้รับการทําู Plasmapheresis 1. ระยะก่อนการทํา Plasmapheresis 1. การเตรียมความพร้อมด้านจิตใจและการให้ข้อมูลให้คําแนะนํา เพื่อให้ผู้ป่ วยและญาติได้ทราบถึง 1.1 สภาวะการดําเนินของโรค 1.2 แผนการรักษาของแพทย์
18 1.3การทําหัตถการต่างๆที่เกี่ยวข้อง เช่น การใส่double lumen catheter ขั้ นตอนการทํา Plasmapheresis ตลอดจนเครื่องมือและอุปกรณ์ต่างๆที่ใช้กบผู้ป่ วย ั 1.4 ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ในการทําหัตถการแต่ละชนิด เช่น อาการเลือดออก การเกิดภาวะ ความดันโลหิตตํ่า การติดเชื้อ อาการของการเกิดภาวะความไม่สมดุลของสารนํ้ าและเกลือแร่ 1.5ระยะเวลาในการทําหัตถการแต่ละชนิด 1.6การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น CBC, electrolyte, PT, APTT, Albumin เป็ นต้น 1.7ค่าใช้จ่ายในการรักษา 1.8ให้คําแนะนําในการปฏิบัติตัวก่อนทํา ขณะทํา และหลังทําในเรื่องการทํากิจกรรมต่างๆ เนื่องจากผู้ป่ วยมีความเสี่ยงจากภาวะเลือดออกง่าย ระมัดระวังการเกิดอุบัติเหตุ การพลัดตกหกล้ม มีโอกาส เกิดการติดเชื้อได้ง่ายจากโรคที่เป็ นและจากการรักษา เนื่องจากภูมิต้านทานในร่างกายผู้ป่ วยลดลง ญาติที่มา เยี่ยมไม่ควรเป็ นหวัด มีไข้หรือมีการติดเชื้ออื่นๆ 1.9 ให้ผู้ป่ วยและญาติเซ็นชื่อในใบยินยอมรับการทําหัตถการ(Inform consent) 2. การเตรียมความพร้อมด้านร่างกาย 2.1การเตรียม Vascular Access ในผู้ป่ วยที่ไม่มีVascular Access ที่ใช้ทํา Hemodialysis แพทย์ จะต้องเตรียม Vascular Access เพื่อทําPlasmapheresis ตามตําแหน่งที่กล่าวมาแล้ว โดยใช้ aseptic technique 2.2 ตรวจร่างกายผู้ป่ วยโดยละเอียดทุกระบบ และควรทราบถึงการวินิจฉัยของโรคของผู้ป่ วยเพื่อวาง แผนการพยาบาลอยางถูกต้อง เพื่อป้องก ่ นภาวะแทรกซ้อนและอาการผิดปกติที่มีสาเหตุจากโรคนั ั้ นๆ เช่น โรคหัวใจ โรคไต โรคที่เกี่ ยวกบระบบประสาทและกล้ามเนื ั้อ เป็ นต้น ตลอดจนบริเวณ accessที่ใช้วามีความ ่ ผิดปกติหรือมีอาการ อาการแสดงของการติดเชื้อ 2.3 ตรวจวัดสัญญาณชีพ 2.4 ในผู้ป่ วยที่อยูในภาวะวิกฤต ต้องมีการตรวจ ่ Hemodynamic ของผู้ป่ วย เช่น วัด CVP, oxygen saturation เป็ นต้น 2.5 ตรวจดูผลทางห้องปฏิบัติการ ถ้ามีความผิดปกติต้องรายงานแพทย์ เพื่อให้ได้รับการแกไขความ ้ ผิดปกติก่อนการทําPlasmapheresis เช่น CBC, electrolyte, PT, APTT, Albumin เป็ นต้น
19 2.6 ตรวจความสมดุลของนํ้ าที่ผู้ป่ วยได้รับและที่สูญเสียไป ผู้ป่ วยต้องไม่อยูในภาวะขาดนํ ่ ้ า เพราะ ในขณะที่ผู้ป่ วยทําPlasmapheresisถ้ามีการสูญเสีย plasma ไปมากวาสารนํ ่ ้ าที่ทดแทนให้ ผู้ป่ วยอาจเกิด ภาวะ hypoalbuminemia และภาวะ shock ได้ 3. บุคลากรที่จะทํา Membrane separate plasmapheresis ควรมีความรู้ความ ชํานาญเกี่ ยวกบการใช้ ั เครื่องไตเทียม โดยมีอัตราส่วนพยาบาล เท่ากบ 1ั : 1 เช่นเดียวกบการดูแลผู้ป่ วย ั acute hemodialysis 2.การดูแลผ้ป่ วยขณะทํา ู Membrane separate plasmapheresis 1. ใช้ aseptic technique ทุกขั้ นตอนในการทํา เช่นเดียวกบการทํา ั hemodialysis 2. ดูแลให้ได้ BFR ตามคําสังการรักษา ซึ่งอยู ่ระหว่าง ่ 60-100 ml/min 3. ตรวจวัดสัญญาณชีพทันทีเมื่อต่อครบวงจร เพื่อประเมินภาวะของผู้ป่ วยและควรวัด สัญญาณชีพ ทุก 10 –15 นาที และจดบันทึกลงในใบ Record 4. ผู้ป่ วยที่ไม่สามารถให้ยากนการแข็งตัวของเลือดได้ ให้ใช้ ั 0.9% NSS 1000 ml drip Rate 100 – 200 ml/hr 5. ควบคุมการไหลของพลาสมาที่ไหลออกไปอยางใกล้ชิด อัตราการไหลควรอยู ่ระหว่าง 20 ่ –50 ml/min หรือร้อยละ 30 –40 ของอัตราการไหลของเลือด (blood flow rate) * blood flow rate = 80ml/min เปิ ด filtrate rate ได้ไม่เกิน 1440 ml/hr * blood flow rate = 60ml/min เปิ ด filtrate rate ได้ไม่เกิน 1080 ml/hr 6. ต้องมีการตวงและจดบันทึกจํานวนพลาสมาที่เสียไปและสารนํ้ าที่ให้ทดแทนให้อยูในภาวะ ่ สมดุลอยูเสมอ ทุก 10่ -15 นาที ปริมาตรของสารนํ้ าทดแทนอยางน้อยไม ่ ่ควรตํ่ากวาร้อยละ 80 ของปริมาตร ่ พลาสมาที่กรองออก 7. ไม่ควรให้ยาใดๆ ขณะที่ทํา plasmapheresis เพราะจะถูกขจัดออกไปพร้อมกบพลาสมา ยกเว้นยา ั ที่จําเป็ น เช่น ยาลดความดันโลหิต ยาระงับความเจ็บปวด แคลเซี่ยม (calcium supplement) 8. ซักถามอาการผิดปกติระหวางทํา จดบันทึกเพื่อเป็ นข้อมูล และวางแผนการพยาบาลผู้ป่ วย ่ 9. ทุกครั้งที่ตรวจวัดสัญญาณชีพ หรือมีการเปลี่ยนท่า ของผู้ป่ วยต้องตรวจบริเวณข้อต่อต่างๆ ของ วงจรให้สนิท ไม่มีรอยรั่ วซึมหรือปี นเกลียว สายไม่หักพับงอ รวมถึงบริเวณ access ของผู้ป่ วย
20 3.การดูแลผ้ป่ วยภายหลังการทํา ู Plasmapheresis 1. เมื่อเสร็จสิ้ นการทําPlasmapheresis ปฏิบัติเช่นเดียวกบการสิ ั้ นสุดทํา Hemodialysis 2. ตรวจวัดสัญญาณชีพ หลังสิ้ นสุดการทําซํ้ าอีกครั้ง 3. ตรวจร่างกาย ซักถามอาการ และความผิดปกติต่างๆที่เกิดขึ้น ในขณะทําและสิ้ นสุดการทําและจด บันทึกไว้ 4.อุปกรณ์ต่างๆที่ใช้ในการทํา Plasmapheresis เช่น plasma filter, set ต่างๆ ตลอดจนพลาสมาที่ขจัด ออกจากตัวผู้ป่ วย จะต้องยึดหลัก universal precaution ในการกาจัด ํ 5. บริเวณ Vascular access ต้องได้รับการดูแลอยางถูกต้อง เช ่ ่นเดียวกบการทํา ั Hemodialysis คือใน AVF, AVG ต้องกดห้ามเลือดนานอยางน้อย 15 นาที ใน ่ Double lumen catheter กต้องได้รับการหล ็ อสายไว้ ่ ด้วย Heparin ในอัตราส่วนที่ถูกต้องตามที่กาหนดํ ข้อควรระวัง 1.การแตกรั่ วของตัวกรองแยกพลาสมา ระมัดระวังแลละป้องกนการแตกรั ั่ วของตัวกรองแยกพลาสมา ทั้ งในขั้ นตอนการเตรียม และขณะ ใช้งานกบผู้ป่ วยเนื่องจากตัวกรองแยกพลาสมามีความเปราะบาง ไม ั ่สามารถทนแรงดันหรือแรงกระทบ กระแทกรุนแรงจากภายนอก ไม่ควรใช้การตบ เคาะ หรือใช้วัตถุของแข็งทุกชนิด ให้ใช้การจับหมุนเบาๆ หากมีฟองอากาศ 2. ตัวกรองแยกพลาสมาอุดตัน ศึกษาข้อมูลเกี่ ยวกบโรคของผู้ป่ วยและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อประเมินการให้สารก ันั เลือดแข็งตัว ประเมินอัตราของ blood flow rate เป็ นต้น หรือการเปิ ด blood flow rateได้ไม่สมํ่าเสมอ เช่น ปัญหาจาก vascular accesss ผู้ป่ วยมีภาวะความดันโลหิตไม่สมํ่าเสมอ 3. การเกิดฟองอากาศในวงจรเดินเลือด ปฏิบัติตามขั้ นตอนการเตรียมตามวิธีข้างต้น โดยใช้การ fill ไล่ย้อนจากปลาย Venous blood lineจะ ช่วยลดปัญหาการเกิดฟองอากาศได้อยางมีประสิทธิภาพ ทําการตรวจสอบการปิ ดแน ่ ่นของข้อต่อต่างๆ ของ วงจรเดินเลือด เพื่อป้องกนการรั ั่ วหลุดหรือการรั่ วซึมของฟองอากาศ ทําการตรวจสอบ ตลอดเวลาของการ ปฏิบัติ
21 เอกสารอ้างอิง 1.ขจรศักดิ์ นพคุณ Plasmapheresis ใน อาคม นงนุช,ขจร ตีรณธนากุล,คงกระพัน ศรีสุวรรณ,วุฒิเดช โอภาศ เจริญสุข,บรรณาธิการ Essentials in Hemodialysis. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ:เท็กซ์ แอนด์เจอร์นัล พับลิเคชัน่ ; 2562.หน้า598-628. 2.เนาวนิตย์ นาทา Therapeutic Plasmapheresis ในบัญชา สถิระพจน์, เนาวนิตย์ นาทา, ปรมัตถ์ ธิมาไชย, พา มิลา ทรรศนะวิภาส , อุปถัมภ์ ศุภ-สินธุ์, บรรณาธิการโครงการตําราวิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า. Pocket Dialysis ปี2565.กรุงเทพฯ:นําอักษรการพิมพ์; 2565. หน้า281-299.